DISTORZIJA PERCEPCIJE I DO@IVLJAJA PROSTORA I VREMENA U SHIZOFRENIJI

Aleksandar Damjanovi}

Kratak sadr`aj: Kategorije prostora i vremena odredjuju dimenzije normalnosti, individuacije strukturne zrelosti li~nosti, dok se vremensko-prostorna distorzija izra`ava kroz poreme}aj anticipacije i planiranja, integracije kognitivnih i afektivnih komponenti, kao i nepravilnom interpretacijom subjektivnog do`ivljaja, ali i objektivnog dogadjanja. Fenomenolo{ka ekspresija pojedinih aspekata klini~ke slike shizofrenije (depersonalizacija, derealizacija, autizam, poreme}aj telesne {eme) ukazuje na poreme}aj percepcije i do`ivljaja prostorno-vremenske kategorije. U radu se kroz psiholo{ke, biolo{ke, neurofiziolo{ke i neuropsiholo{ke parametre analizira temporo-spacijalna dimenzija shizofrenog poreme}aja. Klju~ne re~i: shizofrenija, vreme, distorzija. prostor,

Institut za psihijatriju Klini~ki centar Srbije, Beograd

UVOD
Pojmovne kategorije prostora i vremena uklju~uju unutar sopstvenih defini{u}ih okvira elemente fenomenolo{kog, filozofsko-metafizi~kog, psiholo{kog, biolo{kog pa i pragmati~nog. Prostor i vreme defini{u normalnost, proces individuacije, strukturnu zrelost li~nosti, dok se distorzija neposredno izra`ava u okvirima psihopatolo{ke fenomenologije. Kompleksnost shizofrenog poreme}aja name}e vi{edimenzionalno prou~avanje ovog nozolo{kog entiteta. Fenomenologija pojedinih aspekata klini~ke slike shizofrenije (autizam, depersonalizacija, derealizacija, sindrom reduplikativne paramnezije...) ukazuje na postojanje

EGZISTENCIJALNO-FENOMENOLO[KA ANALIZA PROSTORA I VREMENA: OD NORMALNOG KA PATOLO[KOM

Po Jaspersu (1) prostor i vreme su forme posmatranja, oni nisu primarni predmeti, ve} pro`imaju svaku pred-

51

Engrami vol. 27 jul-decembar 2005. br. 3-4

spacio-temporalne distorzije u shizofreniji. Analiza vremensko-prostorne dimenzije do`ivljaja u shizofreniji podrazumeva slo`enu integraciju psihobiolo{kog i organoklini~kog metodolo{kog pristupa. Otuda sledi i poku{aj da se u ovom radu uka`e na biolo{ke, psiholo{ke, neurofiziolo{ke i neuropsiholo{ke dimenzije shizofrenije kroz analizu kategorija vremena i prostora.

metnost. Izvan vremena i prostora nema ~ulnog predmeta niti predstave. Celokupnost saznajnog postojanja defini{e se prostorom i vremenom. Huserl smatra da je vreme op{ta koegzistencija svih stvari, ono ima univerzalni kauzalitet. Telesnost je bitan ~inilac sveta u vremenu. Smisao se upravo i sti~e unutar prostornog vremena (2). Po Bergsonu vreme je srce egzistencije. Osnovna karakteristika egzistencije je da se ona pojavljuje i nestaje. Budu}nost je u takvoj konstelaciji dominantni oblik postojanja. Pro{lost i dogadjaji koji su se u njoj odigrali zna~ajni su jedino kroz dimenzije sada{njosti i budu}nosti. Lewin smatra da su opa`aj i do`ivljaj sopstvene li~nosti mogu}i kroz vremensku perspektivu `ivotnog prostora, pri ~emu vremenske perspektive pojedinaca odredjuju i njegove motivacione sadr`aje. U egzistencijalisti~koj filozofiji ~ovek se shvata u celini njegovog bi}a ovde-i-sada-i-u-budu}nosti, te u odnosu na ljude i okolinu. MerloPonty (3) stavlja telesnu {emu u centar egzistencije, kao slo`enu cenestetsku celinu. Komunikacija se pri tom ostvaruje u sferi prostornosti (`ivotni prostor, unutra{nji prostor), vremenitosti, tela (organske sfere), kreativnosti (4). Frankl, Jaspers, Boss smatraju da je u osnovi psihoti~nog raspada organski supstra (t) koji dovodi do egzistencije bez unutra{njeg smisla (5). Po Jovanovi}u (6) struktura svakog do`ivljaja sadr`i senzomotorni psihi~ki i egzistencijalni sloj koji

se prostiru u tri dimenzije: prostornoj, vremenskoj, intencionalnoj. Mo`dani organski poreme}aji (gde pomenuti egzistencijalisti ubrajaju i shizofreniju) funkcionalno naru{avaju ove hijerahijske strukture manifestuju}i se prostorno-vremenskom disolucijom, ograni~enjem pokreta, gubitkom referentnih odrednica Tu-bi}a. Binswanger (7) u svom kapitalnom delu o shizofreniji autizam shvata kao nali~je egzistencije, prazninu, neprijatnost, usahlost bi}a. Tellenbach (5) smatra da je stupor restrikcija `ivotnog prostora kao posledica gu{e}e blizine drugog ~oveka. Autizam tako postaje skloni{te od svega drugog. Minkowski (8) smatra da kod shizofrene psihoze postoji su`ena vremenska perspektiva, kao i evidentna restrikcija prostornog polja. Shizofrena manirovanost predstavlja maskiranje `ivotne slabosti putem prenagla{ene adaptacije. Telesna {ema predstavlja osnovu egzistencijalnog bivstvovanja. Referentni okvir za orijentaciju u prostornim relacijama daje upravo telesna {ema. Njen poreme}aj vodi ka naru{avanju subjektivno-objektivnih odnosa, pri ~emu usled gubitka strukture prethodno dobro definisanih telesno-prostornih odnosa, dolazi do uspostavljanja maladaptivnih obrazaca pona{anja. Binswanger (7) smatra da je do`ivljaj sopstvenog tela za odr`avanje ravnote`e i orijentacije u prostoru klju~na referentna ta~ka. ^esta pojava vestibularne disfunkcije vertiga kod shizofreni~ara je rezultanta pre-

Engrami vol. 27 januar-jun 2005. br. 3-4 52

plavljenosti CNS proprioceptivnim dra`ima koje pri tom menjaju referentnu ta~ku. Na nivou simbolizacije poljuljana fizi~ka ravnote`a budi strah od gubitka podloge, oslonca. Kao {to je ve} pomenuto telesna celovitost i integrisanost pru`a referentni okvir za odnose sa elementima prostora (`ivotnog ali i internog, subjektivnog prostora). Otuda je kod jednog na{eg pacijenta naru{ena percepcija i do`ivljaj sopstvene telesnosti inicirala te`ak ~in automutilantnog odsecanja prstiju {ake. Ovo je protuma~eno kao poku{aj uspostvaljanja kakve-takve ravnote`e izmedju distorzirane percepcije spoljne realnosti i nesigurno-konfuznog do`ivljaja sopstvene telesnosti (simboli~na patolo{ka komplementarnost). Poro i Siter (9) jezik biologije i pozitivizma de{ifruju fenomenolo{kom semantikom upravo posredstvom koncepta telesne {eme. Po ovim autorima slika tela zavisi od vizuelnih, vestibularnih i somestezijskih informacija. Integracija aferentnih stimulusa vr{i se posredstvom talamo-subtalami~no-parijetalnih releja. U shizofreniji postoji ose}aj fragmentarnosti, diskontinuiteta i raspar~anosti delova tela u sklopu poreme}aja do`ivljenog prostora i slike tela. Kod shizofrenih bolesnika izmenjena je struktura neposrednog ~ulnog iskustva, dok su izvedeni poreme}aji govora i mi{ljenja manifestacije destrukturacije svesti i prevrata neposrednog temporo-spacijalnog iskustva. Dislokacija pojma vremena

prebojena je preovladjivanjem pro{losti. Postoji zasi}enje misli unutra{njim prostorom (~esta je upotreba priloga za prostor umesto za vreme) kao i restrikcija psihotemporalnog polja. Autisti~na osoba gubi sposobnost anticipacije. Ona nije u stanju da povu~e granice izme|u sada{njosti, pro{losti, budu}nosti. Ovo je karakteristi~no za period primarnog narcisizma, pri ~emu shizofreni pacijent ne dosti`e vi{e nivoe razvoja i mogu}nost odlaganja gratifikacije, odnosno dominiranje principa realnosti (10). U iskustvu depersonalizacije postoji do`ivljaj transformacije sopstvenog bi}a. Iradijacija ose}anja depersonalizacije po Robertsu (11) ~esto pokazuje tendenciju {irenja na spoljne objekte (derealizacija) i oboga}uje iskustvo depersonalizacije mno{tvom odstupanja i difuzijom temporo-spacijalnih {ema. Svet je izgubio svoju masu... ja prolazim kao neka senka... telo nije formirano, ja sam daleko od sebe. Depersonalizacija shizofrenih je patolo{ka simbioza snova, cenestezije, poreme}ene telesne {eme. Ona ne mo`e biti shva}ena druga~ije nego kao destrukturacija svesti i naro~ito do`ivljavanje strukture prostora. Po Ra{kovi}u (12) u depersonalizaciji se javlja gubitak do`ivljaja i ose}aja promene, temporalni blok, stvari i ljudi gube na vrednosti, javlja se jedna mentalno-prostorna dezorijentacija. Po Nunbergu (13) depersonalizacija je narcisoidna regresija celog tela. Meyer (14) posmatra

53

Engrami vol. 27 jul-decembar 2005. br. 3-4

depersonalizaciju i derealizaciju kao poreme}aj odnosa Ja i okoline, dok ve} pomenuti Roberts diferencira depersonalizacioni sindrom koji obuhvata i derealizaciju, desomatizaciju, gubitak vizuelizacije i usporenje subjektivnog vremena.

NEUROFIZIOLO[KO RAZMATRANJE VREMENSKO-PROSTORNE (DEZ)ORGANIZACIJE

^injenica je da akutne psihoti~ne reakcije remete vremenske serije u bazi~nom psihomotilitetu (reverberacijski neuronalni krugovi u bazalnim ganglijama) pri ~emu se javljaju kognitivne, perceptivne i orijentacione smetnje funkcionisanja zbog poreme}aja vremenske osnove u radu CNS (15). Posledica cerebelarne patologije u shizofreniji su poreme}aj kinestetskovestibularne (senzo-motorne) integracije koja je ishodi{te vremenske dimenzije motornih i kognitivnih procesa kao i osnov prostorne orijentacije. Otuda se psihoti~ni (izgubljeni) bolesnik tretira antivertiginoznim medikamentima koji stabilizuju vestibularnu disfunkciju (15). Psihoti~ni nivo anksioznosti kao posledica septo-hipokampalnog overloda onemogu}ava adekvatnu komparaciju, programiranje i anticipaciju novih informacija {to konsekutivno dovodi do nemogu}nosti kontrole spolja{nih zbivanja (16). Brzina reakcije na signifikantne stimuluse kod shizofreni~ara ukazuje na produ`enje latence verovatno zbog konfuznosti i visoke egzistencijalne strepnje u

poku{aju odlaganja susreta sa realno{}u. Neadekvatnost vremenskog sekvenciranja relevantnih stimulusa kao i nesenzibilnost na signifikantnost istih je u osnovi autisti~ke obrade elemenata spolja{njeg sveta (patogena integracija prostorno-vremenske dimenzije). Po Franz Alexander-u (9) fiziologija prilazi funkcijama CNS u pojmovima vremena i prostora, dok im psihologija pristupa u pojmovima jednog reda subjektivnih fenomena koji su refleksija fiziolo{kih procesa. U skladu sa ovim Curtis (17) smatra da je potencijal za psihofiziolo{ko i psihopatolo{ko ispoljavanje u neposrednoj vezi sa desinhronizacijom brojnih biolo{kih ritmova. Proces spavanja sa svojim fazama (REM, NREM) predstavlja paradigmu cirkadijalne biolo{ke organizacije. Po nekim hipotetskim razmatranjima desinhronizacija (poreme}aj uvremenjavanja) ovih faza u shizofreniji dovodi do iznenadnih intruzija REM faze u svest, {to bi zapravo bio ekvivalent halucinatornih do`ivljavanja. Primena egzogenih evociranih potencijala (vizuelnih, auditivnih, somatosenzornih) odra`ava stepen funkcionalnog integriteta struktura i sistema anga`ovanih u primarnoj obradi stimulusa (pre nego {to dobiju karakter informacije). Kognitivni evocirani potencijali (KEP) zavise od stanja svesti, pa`nje, kao i signifikantnosti stimulusa, odnosno njegove informativne vrednosti za ispitanika. Kako su ovi potencijali rezultantna endogene aktivnosti CNS (temporoparijetalne ili hipokampalne aktivnosti) i

Engrami vol. 27 januar-jun 2005. br. 3-4 54

kako se mogu registrovati i u odsustvu spoljnog stimulusa oni se nazivaju endogeni evocirani potencijali (18). Kombinovanom primenom stimulus zavisnih i nezavisnih evociranih potencijala omogu}ena je procena senzori~ke funkcije kao i kompleksne kognitivne integracije. Studije evociranih potencijala kod shizofrenije ukazuju na poreme}aj selektivne pa`nje ali i kortikalnih psihosenzorijalnih zona, nemogu}nost stimulusnog uvremenjavanja i sekvenciranja, nedostatak diskriminacije prostornih odnosa, kao i procene signifikatnosti stimulusa. Ova distorzija pogadja i slo`ene kognitivne funkcije anticipacije, interpretacije, adaptacije, redukuje univerzalnost do`ivljajne komponente u okvire psihopatolo{kog i maladaptivnog.

Prelivanje dra`i iz primarnih i sekundarnih kortikalnih areala ka tercijernim oblastima mozga obele`ena je kvalitetom vremena. U nespecifi~nim tercijernim predelima dra`i se javljaju kao oblici koji defini{u redosled, klase, korespondenciju i permanentnost pojava u prostorno-vremenskim koordinatama. I senzorne dra`i koje dolaze iz spolja{njeg sveta ili struktura tela, kao i emocionalni misaoni kompleksi inicirani fantazmatskim do`ivljajima, postaju specifi~ni entiteti tek onda kada se defini{u u prostorno-vremenskim dimenzijama (19). Piaget (20) smatra

55

Engrami vol. 27 jul-decembar 2005. br. 3-4

NEUROPSIHOLO[KI ASPEKT SHIZOFRENOG DO@IVLJAJA VREMENA I PROSTORA

da su temporo-spacijalne kategorije posledica odnosa li~nosti prema svetu. Dok zakonomernost prostora predstavlja logiku odnosa, dotle vreme aktuelizuje koordinaciju i dinamiku odnosa. Na{e postojanje se odvija kao celovita jedinica u prostoru, kroz do`ivljaj prostora tela, tek od 8. meseca `ivota, kada o`ive tercijerne zone kore, odnosno prakti~no-gnosti~ke oblasti (21). Vreme je potka na{eg postojanja. Na{e delanje, opa`anje, do`ivljaji na toj osnovici dobijaju svoju strukturu. Ispitivanje motorike (specifi~ne za odredjene frontalne funkcije), praksije, psihomotorne brzine, ukazala je na te{ko}e shizofrenih bolesnika pri vremenskom sekvenciranju motornih radnji kao posledica ometaju}ih signala i odlaganja odgovora (22). Analiza ovakvog test profila ukazuje na temporo-frontalnu disfunkciju. Primenom Wisconsin card sort (WCS) testa uz istovremeno pra}enje regionalnog protoka krvotoka u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu u toku realizacije WCS, registrovana je hipometaboli~ka aktivnost frontalne regije. Ova kortikalna disfunkcija je korelirala sa kognitivnim deficitom na WCS testu (23). Poreme}aj konceptualnih sposobnosti ozna~ava mentalnu nefleksibilnost, te{ko}e u koncentraciji i pam}enju, inerciju psihomotilitetne aktivnosti. Povezanost prefrontalnog korteksa sa talamusom i ostalim delovima CNS omogu}ava interoceptivnu i eksteroceptivnu obradu stimulusa kao i modifikovanje kortikalnog arousal-a. Poreme}aj temporalne integracije man-

ifestuje se kroz deficit kratkotrajne memorije, planiranja i kontrole interferencije, kao i kroz redukciju inicijacije i bihejvioralnih modaliteta koji se usmeravaju ka cilju. Shizofreni bolesnici se zato krajnje te{ko adaptiraju na novonastalu situaciju (neofobija) uz dominantnu bihejvioralnu stereotipiju. Kao posledica disfunkcije frontalnog re`nja kod shizofrenih se javlja i poreme}aj do`ivljavanja 4 dimenzija (trajanja), kao i serijskog organizovanja stimulusnih percepcija (aserijalnost) (17) Kod paranoidnog tipa shizofrenije postoji superiornost desnog uha pri ispitivanju dihoti~nog sluha {to je indikator dominacije leve hemisfere (24). Sli~ni rezultati su dobijeni i na zadacima grafestezije kao i tahiskopske stimulacije vidnog polja. Verbalna i vizuospacijalna obrada informacija u studiji Gur-ove (15) ukazala je na predominaciju pokreta o~iju u desno (hiperaktivacija leve hemisfere). Ipak, neke novije studije demonstriraju deficit verbalne i vizuelne memorije kao posledicu bilateralne mo`dane disfunkcije (17). Izvesno je da horizontalna interhemisferi~na diskonekcija naru{ava i vertikalnu strukturno-funkcionalnu organizaciju CNS. Rezultat je interkortikalna kao i kortiko-subkortikalna disfunkcija uz poreme}aj adekvatne recepcije, obrade i sinteze informacija. Studija Paunovi}a i sar. (25) pokazuje da je kod pojedinih pacijenata obolelih od paranoidnog subtipa shizofrenje izra`en neglect (zanemarivanje) fenomen u neuropsiholo{kim testovi-

ma senzorne nepa`nje, kao i poreme}aj bimanuelne praksije koja mo`e nedvosmisleno da ukazuje na tzv. Geshwindov sindrom kalozne diskonekcije. Ovakav prostorni defekt telesne {eme se realizuje kroz gubitak referentnih i relacionih odnosa telesnog ja i okru`uju}eg prostora. Mogu}e je da se u paranoidnoj konstelaciji do`ivljaja na osnovni poreme}aj telesne {eme superponira i kognitivna paranoidna interpretacija (geneza nesigurne paranoidne strukture iz nesavr{enog i nedovr{enog telesnog ge{talta).

UMESTO ZAKLJU^KA
Prostorno-vremenska kategorija ~ini osnovu oko koje se organizuje dinami~ko jezgro percepcije, mi{ljenja i psihomotiliteta. Slom ove dimenzije `ivljenja dovodi do razgradnje psihi~kih struktura i funkcija i tematizovanja (u na{em konceptu shizofrenih) psihopatolo{kih fenomena. Vremensko-prostorna distorzija prati poreme}aj anticipacije i planiranja integracije kognitivnih i afektivnih komponenti, dovodi do poreme}aja mnesti~kih funkcija, kao i nepravilne intrpretacije subjektivnog do`ivljaja vremena i prostora koje se kre}e u okvirima izolovanih fenomena. Izvesno je da klini~ki ubikvitet prostorno-vremenske dezintegracije u shizofreniji name}e neophodnost daljeg prou~avanja kao i egzaktnije definisanje kako fenomenolo{ko-psiholo{ke tako i strukturno-biolo{ke prirode ovog patolo{kog segmenta shizofrenije.

Engrami vol. 27 januar-jun 2005. br. 3-4 56

DISTORTION OF PERCEPTION AND EXPERIENCE OF SPACE AND TIME IN SCHIZOPHRENIA

Aleksandar Damjanovi}

Institute of psychiatry Clinical Center of Serbia, Belgrade

Summary: Category of space and time determine the dimension of normality, individuation of personal and structural maturity, till the time and space distorsion express trough the distrubed of anticipation and planing, integration of cognitive and afective components, and trough the irregulare intrepretation of subjective experience and also of objective occurence. Phenomenological expression of some clinical aspects of schizophrenia (depersonalization, derelaziation, autism, disturbation of somatic scheme) showes on distorsion of perception and experience of time-space category. This paper analysed trough the biological, psychological, neurophysiologycal and neuropsychological parameters temporo-spatial distorsion in schizophrenia Key words: schizophrenia, space, time, distorsion.

Literatura
1. Jaspers K. Op{ta psihopatologija, Karijatide, 1918. 2. Huserl E. Kartezijanske meditacije II, Izvori i Tokovi, Zagreb, 1976. 3. Merlo-Ponty M. Struktura pona{anja, Nolit, Beograd, 1984. 4. Wyss D. Biographie: Zuftall oder fugeng, Daseinanalyse, 4,1987. 5. Opali} P. Egzistencijalisti~ka psihoterapija, Nolit, 1988. 6. Jovanovi} R.Struktura epilepti~nog do`ivljaja. Doktorska disertacija. Beograd, 1974. 7. Binswanger L. Schizofrenie, G.Neske, 1957. 8. Minkowski E. Le temps vecu: Delachaux et Niestle, Paris, 1968. 9. Poro A. Enciklopedija Psihijatrije, Nolit, Beograd, 1990 10. Damjanovi} A, Paunovi} VR. Struktura psihoti~nog mi{ljenjaPsiholingvisti~ki okviri. U: Paunovi} VR (urednik): Shizofrenija na razme|u milenijuma. Medicinski fakultet u Beogradu, 2004. 11. Roberts W. Normal and abnormal depersonalization. J N Ment Sci, 106,1960. 12. Ra{kovi} J. Depersonalizacija, Nau~na knjiga, Beograd, 1990. 13. Nunberg H. Principles of Psychoanalysis. Int. Univers. Press. New York,1955. 14. Meyer E. Studien zur depersonalisation. Psychiatrie und Neurologie, 133,1957. Engrami vol. 27 jul-decembar 2005. br. 3-4 57

15. Ilankovi} N, Ja{ovi}-Ga{i} M, Bugarski D. Cerebelarna patologija i psihoze, Engrami, 1-2, 1988. 16. Paunovi} V. i sar. Biolo{ki korelati paranoidnosti. Engrami, 3-4, 1986. 17. Fuster M. Prefrontal cortex, Penguin book, London, 1991. 18. Filipovi} S. Neurofiziolo{ka istra`ivanja demencije i drugih kognitivnih poreme}aja, U: Kosti} V, Mr{ulja B, Nenadovi} M. Neurobiologija kognitivnih poreme}aja, Medicinski Fakultet, Beograd, 1993. 19. Bojanin S. Razvoj do`ivljaja vremena i pojma vremena, Psihijatrija Danas, 1, 1986. 20. Piaget J. Le developpment de la notion de temps chez lenfant. PUF, Paris, 1973.

21. Bojanin S. Neuropsihologija razvojnog doba i op{ti reedukativni metod, Zavod za ud`benike i nastavna sredstva, Beograd, 1985. 22. Benson D, Stuss D. Motor abilities after frontal leukotomy, Neurology, 32, 1982. 23. Weinberger D. Physiological dysunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia. Arch Gen Psych 3,1981. 24. Lishman,M. Organic Psychiatry. Blackwell Public, 1978. 25. Paunovi} VR. Biolo{ka podloga psihi~kog funkcionisanja. U: Kecmanovi}, D. Psihijatrija, Tom I, Med.knjiga, Beograd-Zagreb., 1989.

Engrami vol. 27 januar-jun 2005. br. 3-4 58