NICARAGUA

UNIN EUROPEA

Programa Regional de Reconstruccin para Amrica Central (PRRAC) Unidad de Gestin (UG) Proyecto Rehabilitacin de Servicios de Atencin Primaria y Fortalecimiento del SILAIS de Managua (FORSIMA) Contrato No. PRRAC/N/SE/02/046

FACTORES ASOCIADOS A SEPSIS NEONATAL EN NACIMIENTOS OCURRIDOS EN EL HOSPITAL BERTHA CALDERON, PRODUCTOS DE MADRES PROCEDENTES DEL MUNICIPIO DE MANAGUA, EN EL PERIODO DE JULIO A SEPTIEMBRE DE 2003

Equipo Investigador: Dra. Belkis Alvarenga Molina Dra. Sugey Bravo Cabrera Dr. Freddy Surez Zelaya Lic. Amy Leytn Arana. Lic. Antonia Moradel Tllez. Lic. Isabel Morales Snchez Tutores: Dra. Nieves Snchez Bojorge Dr. Emilio Perea Dr. Emilio Snchez Cantalejos

Managua 2003

En todo el mundo la gente celebra el nacimiento de un nuevo ser, pero en la mayor parte del planeta, el embarazo y el parto son procesos peligrosos sobre todo en la atencin del nio por nacer si este, no es atendido en condiciones seguras.

Revista Population Reference Bureau Julio, 2002

INTRODUCCIN Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este perodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas nicas. Estas varan segn el semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo neonatal, las caractersticas propias de la inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y evolucin caracterstica. Las muertes neonatales, constituyen una proporcin importante de la mortalidad infantil; segn la organizacin mundial de la salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen casi 500,000 recin nacidos anualmente y que el 93% ocurre en pases, en desarrollo. Las principales causas de muertes neonatales; son las infecciones, representados por el 30-40% seguido de la asfixia neonatal y la prematurez. En Nicaragua la mortalidad neonatal en los ltimos tres aos a representado ms del 60% de las muertes infantiles, ms del 75% ocurri en etapas tempranas. La sepsis neonatal precoz generalmente se presenta como una enfermedad fulminante y multisistmica ms frecuente durante los primeros tres das de vida. Estos recin nacidos han tenido historia de uno o ms factores de riesgo perinatales (prenatales, la inadecuada atencin del parto y del recin nacido), y/o enfermedades Nosocomiales adquiridas en unidades hospitalarias por procedimientos invasivos y en otros casos puede ocurrir por infecciones adquiridas en la comunidad (parto domiciliar o egresos tempranos. El presente estudio nos permite conocer y analizar los factores de riesgo que se asocian a sepsis neonatal en nacimientos ocurridos en el Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque, productos de madres procedentes del municipio de Managua.

ANTECEDENTES

Sepsis neonatal se refiere a infecciones bacterianas invasivas que implican principalmente al torrente sanguneo de los lactantes durante el primer mes de vida. Como husped comprometido, el neonato no localiza bien la infeccin y en aproximadamente un 25% de los recin nacidos con Bacteriemia hay invasin de las meninges. La incidencia de la sepsis en los Estados Unidos vara de 1 a 10 de cada 1000 nacidos vivos, aunque son relativamente poco comunes, pueden estar asociadas con las tasas de casos fatales del 20% al 50% y morbilidad sustancial de los recin nacidos sobrevivientes. La Sepsis Neonatal constituye la segunda causa de muerte y tiene una tasa de mortalidad del 24.2 x 1,000 NVR en el ao 2002; duplicndose con relacin al ao 2000, e incrementndose a partir de la fecha. ( Tasa de mortalidad para el SILAIS MANAGUA ao 2000, fue de 11.6 x 1,000 NVR, 2001 el 18.1 x NVR y para el 2002 de 24.2 x 1,000 NVR.) Datos epidemiolgicos nacionales de los ltimos tres aos reportan aumento constantes de casos de hospitalizaciones por sepsis, as como tambin de defunciones por esta causa; en monitoreo realizado el Proyecto Mejoramiento Atencin Perinatal (2002 y 2003), el 87% de las muertes neonatales procedan del Departamento de Managua, siendo la Sepsis Neonatal Temprana la segunda causa de muerte de este periodo.

JUSTIFICACIN

Dentro de las muertes perinatales en el mbito nacional y del SILAIS Managua la Sepsis Neonatal Temprana ocupa un segundo lugar tanto en morbilidad como mortalidad; dato de gran valor epidemiolgico reflejado el informe del monitoreo sobre mortalidad perinatal es que 87% de muertes por esta causa ocurridas en el Hospital Bertha Caldern procedan del casco Urbano de Managua. Por lo antes expuesto es que el SILAIS Managua se plantea la necesidad de realizar el presente estudio que le a permitido el conocimiento y anlisis de los factores que se asocian a la presencia de Sepsis Neonatal, el que adquiere gran valor por que nos permitir incidir en la disminucin de las tasas de mortalidad por esta causa a travs de la prevencin en la atencin primaria (sepsis temprana) y en atencin de segundo nivel (sepsis Intrahospitalaria); adems de no existir estudios de tipo analtico en el pas que demuestren a travs de pruebas estadsticas, en casos y controles la presencia del riesgo perinatal asociados a sepsis neonatal.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar los factores asociados a Sepsis Neonatal en nios (as) nacidos en el Hospital Bertha Caldern Roque productos de madres originarias de la cuidad de Managua, en el periodo de Julio a Septiembre del 2003. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. 2. Identificar factores que se asocian a la presencia de sepsis neonatal. Establecer la asociacin entre los factores de riesgo presentes en el grupo de casos que pudieran ser determinante en la sepsis neonatal.

MARCO TEORICO Factores de riesgo: Maternos: Ruptura prematura de membranas amniticas (RPM), Tiempo de latencia prolongado mayor de 18 horas, Corioamnionitis, Infeccin de vas urinarias, infecciones vaginales, infecciones del tracto respiratorio ( neumona, tuberculosis pulmonar), Oligoamnios secundario a RPM (ndice de lquido amnitico < de 5), Infecciones periodontales. Asociados al nacimiento: Trabajo de parto prematuro, Taquicardia fetal sin fiebre materna, sin prdidas hemticas, sin hipotensin o taquicardia inducida por medicamentos. Nacimiento traumtico o sptico. Asociados al RN: Prematuridad, los RNPr tienen 120 veces ms riesgo de fallecer que un RNT y la prevalencia de sepsis neonatal es 5 veces mayor en este grupo que en los RNT. Peso Bajo al nacer: Los nios con peso entre 1000-1500 g. Tienen 2 veces ms sepsis que los que pesan entre 1500-2000 g. y 8 veces ms que los > de 2000 g. Asfixia del nacimiento que amerite reanimacin neonatal, cateterizacin de vasos umbilicales. Neutropenia neonatal. Anomalas congnitas que cursen con ruptura de barreras anatmicas para infeccin (Meningocele, onfalocele, etc.) Patognesis. Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto. Al producirse la infeccin intrauterina, los grmenes pueden alcanzar la cavidad amnitica y al feto por diferente vas: 1. Va ascendente, grmenes del canal vaginal y crvix, es la mas frecuente. 2. Por va hematgena, diseminndose a travs de la placenta (transplacentaria. 3. Va retrgrada de la cavidad peritoneal, a travs de las trompas de Falopio. 4. Contaminacin accidental al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordn, toma de biopsias de vellosidades crinicas, etc.

Los agentes que provocan infeccin en el perodo neonatal varan segn la epidemiologa local de cada hospital y han variado tambin a travs del tiempo. Al momento del nacimiento y en el perodo neonatal inmediato el RN es colonizado por distintos tipos de organismos que incluyen bacterias aerbicas y anaerbicas, virus, hongos y protozoos para establecer su flora normal. Presentacin clnica: La sepsis neonatal precoz se presenta generalmente como una enfermedad fulminante y multisistmica durante los primeros tres das de vida. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, muchos de estos nios son pretrminos o de bajo peso al nacer. Los grmenes patgenos responsables se adquieren del canal del parto. La mortalidad es alta, entre 15 y 50%. La infeccin del lquido amnitico puede dar lugar a infeccin fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina. Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tarda varan segn se trate de un recin nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante sern los familiares, o se trate de un recin nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estar expuesto a los riesgos de infeccin nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que est sometido, la enfermedad se desarrolla en forma ms larvada, presentndose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este perodo la morbilidad es menor variando entre 10-20%. Manifestaciones clnicas: Los sntomas de sepsis pueden ser sutiles e inespecficos y de inicio lento, depende de un alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son: mala tolerancia, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia etc., la sintomatologa ms frecuente es el distrs respiratorio grave que con frecuencia precisa ventilacin mecnica, acompaado de hipotensin arterial y acidosis metablica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock sptico y fallo multiorgnico. El diagnstico de sepsis neonatal es difcil de establecer, es necesario tomar en consideracin los factores asociados a su presentacin, y criterios clnicos, ya que en nuestro medio no contamos con medios de cultivos ptimos para el aislamiento bacteriano, por lo que con frecuencia se llega a sobretratamiento. Se estima que por cada recin nacido infectado, 11 a 23 recin nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: CUALES SON LOS FACTORES ASOCIADOS A SEPSIS NEONATAL EN NACIMIENTOS OCURRIDOS EN EL HOSPITAL BERTHA CALDERON, PRODUCTOS DE MADRES PROCEDENTES DEL MUNICIPIO DE MANAGUA, EN EL PERIODO DE JULIO A SEPTIEMBRE DEL 2003.

MATERIAL Y METODO: Diseo: estudio de casos y controles, prospectivo mbito geogrfico: Municipio de Managua Universo: Lo constituyeron por todos los nios (as) nacidos en el Hospital Bertha Caldern en el perodo de Julio a Septiembre 2003. Tamao de la muestra: Para un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80%, una razn controles /caso de 2:1, una proporcin de controles expuestos del 35%, y una OR mnima a detectar como significativa de 2, la muestra prevista fue de 80 casos y 160 controles, logrando una meta durante el proceso del estudio de 99casos y 195 controles. Unidad de anlisis: 1. Nios nacidos que presentaron signos de infeccin a su ingreso a neonatologa o en el trascurso de estancia hospitalaria. 2. Mujeres procedentes de Managua urbano que parieron en el Hospital Bertha Caldern. DEFINICIN CASO: Todo recin nacido vivo que por datos clnicos y/ o hemograma alterado fue clasificado en su expediente clnico como sepsis neonatal. CONTROL: Todo recin nacido vivo en cuyo expediente no aparezca el diagnstico de sepsis. RIESGO: se define como la probabilidad que tiene un individuo de sufrir un dao. FACTOR DE RIESGO: aquella caracterstica o atributo que cuando este presente en un individuo se asocia con un aumento de la probabilidad de sufrir un dao. La probabilidad que tienen dos grupos de poblaciones, uno con factor de riesgo y otro sin ese factor nos permite medir el riesgo en base de dos conceptos como son riesgo relativo y riesgo atribuible. RIESGO RELATIVO: se define como la magnitud del exceso de riesgo para un dao especfico en personas expuestas al factor de riesgo y el dao. CRITERIOS DE INCLUSIN: Recin nacidos vivos con diagnstico de sepsis neonatal y/ o que presentaron riesgo o sospecha de sepsis, y en el transcurso de su estancia fueron diagnosticados como sepsis neonatal. Nio (a) producto de madre procedente del Municipio de Managua. Nio (a) que nace en el Hospital Bertha Caldern.

CRITERIOS DE EXCLUSIN Mujeres que se negaron o no se les pudo realizar la entrevista Recin nacido obitado Partos extrahospitalarios Procedencia de la madre no fuera del Municipio de Managua. TCNICA DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Se aplic una encuesta ya diseada (v. anexo 2) la que fue llenada por el equipo investigador previa coordinacin de la Direccin del SILAIS Managua con la Direccin del Hospital Bertha Caldern R, tomando en cuenta un horario distribuido de tres horas por la maana ( 10am 1pm) diariamente incluyendo sbados y Domingos. Se realiz previamente un monitoreo de los diagnsticos de riesgo y /o sospechoso de sepsis segn lo definido en los casos durante una semana. Se revis un total de 294 expedientes de madres y neonatos, de cada expediente revisado se evalu; nota de ingreso, hoja de historia clnica diseada para recin nacidos, notas evolutivas diarias del recin nacido, notas de altas, libro de registro de ingresos y egresos, adems de entrevista con las madres y/o el personal de atencin directa al paciente. La informacin obtenida fue procesada en una base de datos a travs del sistema computarizado SPSS (Statiscal Package for the Social Sciences) y los resultados presentados a travs de tablas y grficos estadsticos. Limitantes: Dificultades de unificacin de criterios para l diagnostico de sepsis neonatal. Medio de cultivo no abarca todos los posibles grmenes para sepsis neonatal, por lo que no tenemos la certeza del diagnostico.

VARIABLES: Se midieron caractersticas relacionadas con: La madre El embarazo El parto El producto

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES CONCEPTO Edad Materna INDICADOR Nmero de aos cumplidos de la madre al momento del estudio. Lugar de origen de la paciente Nmero de gestaciones al momento del estudio Nivel acadmico de la madre al momento del registro. Enfermedad materna antes del embarazo. existente ESCALA Menor a 20 Aos. De 20 a 35 Aos. Mayor de 35 Aos. Distrito del II al VI. Menos de 4. 4 o ms. Primaria. Secundaria. Universitaria Hipertensin Arterial. Diabetes Materna. Asma. Anemia. Preeclampsia. APP. Hemorragia. DCP. Cervicovaginitis. IVU Otras. Menos de 4. 4 o ms. S No Espontneo. Conduccin/ induccin. 12 horas o menos. Mas de 12 horas. Normal Alterado 7am- 7 pm 7pm- 7am Medico Obstetra Residente Otros Menos de 2500g Mas de 2500g Menos de 37 semanas Entre 37 y 42 semanas
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Procedencia Gesta. Escolaridad

Antecedente de Patologa materna

Patologa durante el embarazo Alteraciones presente en la madre durante el embarazo y /o parto.

CPN

Nmero de controles prenatales realizados al momento del ingreso Manipulacin al ingreso en el Procedimiento realizados antes de Hospital su ingreso al Hospital Trabajo de parto Forma de conclusin del parto Duracin del parto Lquido amnitico Tiempo en horas que dura el parto.

Caractersticas de lquido amnitico. Horario de Nacimiento Horario del da en que ocurre el nacimiento. Persona que atendi el parto Personal de salud que atiende el parto. Peso Edad gestacional Peso en gramos del producto al nacimiento. Semanas de embarazo calculada por FUM, US, CAPURRO O Ballard.

CONCEPTO Maniobras invasivas Momento del diagnostico de sepsis Condicin al egreso

INDICADOR Procedimiento mdicos que incluyen intubacin, cateterismo, etc. Momento despus del nacimiento en que se realiza el diagnstico de sepsis. La condicin de salud del bebe al salir del hospital. S No

ESCALA

Menos de 72 horas (sepsis temprana. Mayor de 72 horas (Sepsis tarda. Alta Fallecido

RESULTADOS En el presente estudio de casos y controles se encuestaron un total de 294 madres purperas, cuyos partos fueron atendidos en el Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque procedentes de Managua urbana, de este total de madres 99 casos (34%) y 195 controles (66%), cuadro #1. En el cuadro #2, se presentan datos bsicos que corresponden a las caractersticas sociodemogrficas, junto a los resultados de prueba de chi cuadrada para determinar el grado de independencia entre los casos y controles de cada variable. Se analizo la procedencia de las pacientes en estudios por distritos, excluyndose el distrito 1 por estar fuera del casco urbano, mas sin embarazo no hubo diferencia significativa entre casos y controles p 0.51. La edad materna promedio estuvo en los 22 aos de edad para ambos grupos, se observo no haba diferencia significativa desde el punto de vista estadstico. No encontramos diferencia estadsticas significativa entre casos y controles en las mujeres con escolaridad primaria y secundaria. El riesgo encontrado fue en la mujer con educacin universitaria, 9% casos, 3.1% para los controles. Tener menor o mayor de cuatro embarazos previa a la gestacin no tuvo significado estadstico entre los casos y los controles ( p 0.097. En el cuadro # 3, nos presenta patologas maternos que son consideradas como sustrato negativo para el inicio de un embarazo. La enfermedad de transmisin sexual (ITS), Cervicovaginitis y la infeccin de vas urinarias que al ser comparado casos y sus controles tuvieron valor significativo desde el punto de vista estadstico, con valores p 0.03, OR = 5.2 (ITS), p 0.02. OR= 2.9 (Cervicovaginitis), p < 0.001, OR= 2.5 (IVU). Cuadro # 4, nos presenta factores de riesgos prenatales que influyeron en la presencia de sepsis en el recin nacido. La infeccin de vas urinarias y la cervicovaginitis estuvo presente tanto durante el embarazo como el parto con valores estadsticos muy significativos, p < 0.001, OR =7.1 (IVU), p 0.006, OR = 2.9 ( cervicovaginitis. Otros factores de gran importancia lo constituyo el control prenatal y la manipulacin previas a su ingreso hospitalario. Se comparo los controles prenatales entre casos (6.8%) y controles ( 16.8%) con un valor estadstico de p 0.11, OR = 0.36, las mujeres que se realizaron menos 4 CPN no se encontr diferencia entre los casos y sus controles. La manipulacin previa a su ingreso aumenta mas la posibilidad de influir en la presencia de sepsis en el recin nacido ( p 0.001, OR = 3.1. Cuadro #5, Analizamos los factores de riesgo que incidieron en la presencia de sepsis en el neonato. Las caractersticas de lquido amnitico juega un papel importante en bienestar del producto de la concepcin
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la alteracin del mismo nos conlleva a la presencia de sepsis en el recin nacido, 26.3% casos y 15.9% controles presentaron lquido amnitico alterado ( p <0.001, OR = 5. El trabajo de parto, el parto inducido / conducido constituyo un factor de riesgo de gran valor pronostico para predecir la aparicin de sepsis en el recin nacido al comparar los casos / controles encontramos 47.5% (casos) y 12.9% (controles), p 0.001, OR 6.2. Encontramos 23.2% casos y 15.9 % de controles con duracin de parto mayor de 12 horas) p 0.12, OR = 1.6. Se pretenda conocer en cual de los horarios de turno del personal se presentaba los casos de sepsis para poder hacer alguna intervencin encontramos 51.5% casos y 36.4% controles ( p 0.13, OR = 1.89. De la misma forma nos interesaba conocer que tipo de personal esta realizado la atencin directa la mujer embarazada independiente del riesgo de su embarazo, encontramos 2% casos y 8 % controles fue atendido por personal no entrenado ( p 0.022, OR = 0.18); otra observacin que es importante mencionar es que la atencin de los casos fueron atendidos 50.5% obstetra, 47% medico residente, estamos bien mayor integracin de personal entrenado en embarazos con riesgos. Cuadro # 6, se describe datos propios para el recin nacido. Analizamos el tipo de personal que esta realizando la atencin directa al recin nacido con el fin de valorar el cumplimiento de los indicadores de atencin, encontramos 8% casos y 28.7 % controles fueron atendidos por personal sin entrenamiento en recin nacidos ( p < 0.001, OR = 0.14), 60.5% casos y los controles 43.6% fueron atendidos por mdicos pediatras y mdicos generales. Con relacin al peso al nacer 40% casos y 11% controles tenan menos de 37 semanas de edad gestacional ( p 0.001, OR 0.19), Peso al nacer 45.5% casos y 12.3% controles presentaron peso menor a 2500 g ( p < 0.001, OR = 4.7. Al menos 1 maniobras invasivas ( venopuncin, venodiseccin, onfaliclisis, intubacin, toma de muestras) al momento de su nacimiento y/o su hospitalizacin en el 67.7% casos y 3.1% controles ( P < 0.001, OR 6.7. Del total de casos el 92% presentaron sepsis temprana (antes de las 72 horas de vida) y 8% sepsis nosocomial ( despus de las 72 horas de vida) y con relacin a su condicin al egreso se presento 9% de defuncin. ANLISIS Y DISCUSIN El presente estudio sobre los factores asociados a sepsis neonatal nos a permitido identificar los diferentes momentos en que la madre puede trasmitir un proceso infeccioso a su producto (recin nacido. Factores epidemiolgicos: La edad materna promedio fue de 22 aos de edad, periodo de fertilidad optima, con escolaridad primaria y secundaria, se logr comprobar que la edad materna y la escolaridad no guardan ninguna relacin para la presentacin del cuadro de Sepsis en los Recin Nacidos. El estado nutricional materno y el nivel socioeconmico 2 factores riesgos importantes desde el punto de vista epidemiolgicos por falta de informacin el control prenatal que no fue valorado en el estudio. An que es bien conocido que el estado nutricional de la mujer no solo reviste importancia durante el embarazo, sino adems el estado nutricional previo a la gestacin para el futuro del producto de la concepcin las tarjetas de controles prenatales no reflejan que se tome en cuenta este factor. Diversos estudios han demostrado la asociacin entre nutricin materna y crecimiento fetal esta claramente establecida, como se observo durante la hambruna de la segunda guerra mundial, anlisis
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cientficos posteriores demostraron que la reduccin de la ingesta de alimentos por la poblacin y por ende las embarazadas resultaron en una marcada disminucin de los promedios de peso neonatal de dichas poblaciones. Otro factor epidemiolgico muy conocido es la baja condicin social, la presencia de este factor duplica el riesgo ( se asocia a un menor nmero de consultas prenatales, a familias ms numerosas, a hacinamiento, mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo fsico, al mantenimiento de la actividad laboral hasta pocas mas avanzadas del embarazo, menor nivel de instruccin y a mayor frecuencia de gestantes en uniones inestables) de enfermar y morir. Factores preconcepcionales: No existe educacin en personal de salud y en la poblacin en general sobre la importancia de la realizacin del control preconcepcional, la mujer en edad frtil puede presentar patologas que pueden interferir en vida reproductiva, entre ellas se mencionan aquellas con origen infeccioso como las enfermedades de transmisin sexual, cervicovaginitis e infeccin de vas urinarias o la presencia de una patologa crnica como la diabetes y la hipertensin arterial constituyendo un terreno desfavorable para un futuro el producto de la concepcin, traducindose en recin nacidos con peso bajo al nacer. Factores prenatales: Se ha demostrado que las infecciones maternas durante el embarazo frecuentemente culminan en trabajo de parto antes de trmino, ruptura temprana de las membranas y nacimientos espontneo antes de trmino, lo que frecuentemente va acompaado con productos de bajo peso al nacer. La cervicovaginitis y la infeccin de vas urinarias son factores predictivos de sepsis neonatal y que al asociarse a ruptura prematura de membranas y ha manipulaciones frecuentes previas al nacimiento potencializa el proceso sptico. Cuando la rotura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido desarrollar septicemia temprana. La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) se relaciona directamente con la infeccin neonatal. Se le da importancia al factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, estableciendo una relacin directamente proporcional entre la mayor duracin de la RPM y la infeccin neonatal. Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas ovulares y la infeccin neonatal, este riesgo aumenta proporcionalmente con la duracin del perodo de latencia, pasadas las 24 horas de rotura de membranas las cifras oscilan entre el 5 y 25% de los casos. Daz del Castillo afirma que la diseminacin de bacterias en el parto y el neonato se facilita por situaciones de exploracin vaginal frecuente y sin respetar las tcnicas de Asepsia y Antisepsia al momento de este procedimiento. Este argumento tiene asociacin con nuestro medio ya que en su mayora las madres de los casos fueron manipuladas previamente en establecimientos de salud de donde fueron referidas. El control prenatal fue creado como una herramienta de utilidad para predecir riesgo materno y perinatal, se ha puesto en evidencia, los estudios que reflejan que la realizacin de un adecuado CPN en cantidad y calidad, ha llevado a una importante disminucin de la morbimortalidad perinatal y mortalidad materna.
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El cumplimiento de la normativa de al menos cuatro controles parece ser protector contra la sepsis neonatal y otras patologas perinatales, esto nos permite identificar problemas infecciosos tempranamente y disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Se hace necesario verificar su cumplimiento, evaluar sus protocolos clnicos y de teraputica para garantizar que el producto de la concepcin pueda nacer en optimas condiciones. El trabajo de parto espontneo dentro de las primeras 12 horas constituye un factor protector para la presencia de sepsis temprana, como era de esperarse el mayor nmero de nuestra casustica, el parto fue inducido/ conducido dado que el hospital Bertha Caldern presta servicio a embarazadas de alto riesgo, a consecuencia de esto la mujer embarazadas se ve sometida a manipulaciones constantes (tactos vaginales con utilizacin de guantes reesterilidados e insuficiente dotacin de sustancia bacteridas) para vigilar el progreso de su trabajo de parto. Como parte de la vigilancia de los estndares de atencin, se evalu el tipo de personal de atendi el parto y del mismo modo al recin nacido, que posteriormente se les diagnostico sepsis neonatal, recordando que este es un hospital de alto riesgo, encontramos que un porcentaje del 2% fue atendido por personal sin entrenamiento y en el caso de recin nacido fue del 8%. El cumplimiento de los estndares de atencin, con relacin al parto 50% fue por personal entrenado y el 60% del cumplimiento en la atencin neonatal. Del mismo modo quisimos observar en que horario se presentaba casos positivos de sepsis, encontramos que el nacer en horario de 7 pm 7 am el mayor nmero de casos, la capacidad de resolucin disminuye en este horario, no hay medico y/o personal capacitado en atencin de embarazo de alto riesgo y reanimacin neonatal, con frecuencia hay mayor dficit de ropa estril, y sustancias bactericidas, adems de la alteracin del ritmo circadiano, todo esto es un sustrato desfavorable para la atencin de pacientes que ya traen factores de riesgos asociados a sepsis, por lo que se hace necesario mejorar los indicadores de atencin. Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad. El Dr. Walter Cohen refiere que la evidencia encontrada lleva a sugerir que existe relacin estrecha entre nacimientos de productos de bajo peso con la infeccin materna durante el embarazo (vaginosis) lo que puede acarrear una inflamacin de las membranas corioamniticas es posible se produzca rotura de membranas haciendo del proceso infeccioso y desencadenante del parto, de productos Pretrmino y de bajo peso al nacer. Se mencionan en diversos estudios realizados en Sur Amrica, que los principales factores de riesgos asociados a RN de muy bajo peso al nacer estn las infecciones bacterianas y la HTA. Se registro que esos RN se asociaron con el 43.9% de las muertes perinatales. Los nacidos de bajo peso tienen graves problemas para la adaptacin a la vida extrauterina y en tanto los prematuros presentan 11 veces riesgo ms depresin al nacer que los RN a trmino. La poblacin de nacidos con bajo peso al nacer tiene un riesgo significativamente mayor de morir en un perodo neonatal. La adquisicin postnatal de los microorganismos puede producirse en el hospital (nosocomial), o despus del alta (infeccin adquirida en la comunidad). La practica de una o ms maniobras invasivas (la Venoclisis, intubacin y el cateterismo umbilical o yugular) fue un factor predisponente en el estudio para la presentacin de sepsis en el recin nacido lo que tambin lo comenta Dra. Picado estudio realizado en el HBCR (2000), las practicas de maniobras
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invasivas realizadas en los neonatos en este servicio es un factor importante que se asocia a la presentacin del cuadro infeccioso sobre todo cuando con frecuencia no se medidas adecuadas de asepsia y antisepsia por causas diversas. Aunque se realizaron maniobras invasivas al 68% de los casos, nicamente 8% del total de casos presento sepsis nosocomial basado en manifestaciones clinicas (Sepsis Tardia), el 92% de la sepsis tuvieron su origen en factores prenatales y perinatales principalmente. Aunque el ndice de mortalidad infantil ha disminuido significativamente, todava es comn en los lactantes nacidos antes de trmino con bajo peso, esto se verifica a pesar de proporciones mas y mejores cuidados prenatales a las madres. Resulta obvia la necesidad imperante de identificar los factores asociados antenatales, prenatales, perinatales, al nacimiento y post natales que estn incidiendo en la aparicin de sepsis en el periodo neonatal. CONCLUSIONES: Los factores sociodemogrficos que incrementan el riesgo perinatal fueron: El que las universitarias tengan un mayor riesgo de tener hijos con sepsis es que ellas trabajen y estudien o debido a un bajo nivel econmico. No se encontraron diferencias en edad entre los casos y los controles. Los factores del preconcepciones que se asocian a riesgo perinatal fueron: Las enfermedades de transmisin sexual, la Cervicovaginitis y la infeccin de vas urinarias son claros factores predictivos de recin nacidos prematuros y/o peso bajo y sepsis neonatal Los factores del anteparto y parto que se asocian a riesgo perinatal fueron: El control del embarazo parece con proteger contra la sepsis neonatal. La induccin del trabajo de parto y lquido amnitico alterado riesgo de 6.2 y 5 veces respectivamente. Manipulaciones previas al ingreso en el hospital, el parto inducido / conducido, el nmero de tactos, la mayor duracin del parto y las maniobras invasivas son claros factores de riesgo. La ruptura prematura de membranas asociado con Cervicovaginitis y/ o IVU son factores predictivos de gravedad en Sepsis. Los partos durante la noche tienen mas riesgo de sepsis, lo que podra evidenciar algn problema organizativo para la atencin del parto y del recin nacido. Que la atencin al parto sea realizada por un obstetra o al recin nacido lo sea por un pediatra se puede explicar por la mayor gravedad del caso. Los factores de riesgo del recin nacido: El tipo de sepsis ms frecuente fue la temprana ( menor a 72 horas) con 92%. El recin nacido Pretrmino y el producto con bajo peso al nacer es un factor que debe alertar sobre el riesgo de sepsis. Maniobras invasivas ( venopuncin, venodiseccin, onfaliclisis, intubacin, toma de muestras) al momento de su nacimiento y/ o su hospitalizacin son factores predictivos para sepsis nosocomial (mayor de 72 horas) 8%. RECOMENDACIONES

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1. Establecer normas de control del llenado adecuado del expediente clnico y de la HCPS, para el anlisis de los factores de riesgo. 2. Realizar normas de atencin (Protocolos de Atencin con procedimientos definidos para el primer y segundo nivel que permita la integralidad de la atencin), especfica de cada patologa materna (con nfasis en IVU, Cervicovaginitis, nutricin) que incrementen el riesgo de muerte perinatal. 3. Elaborar un plan de capacitacin continua al personal de salud (desarrollando conocimientos y habilidades), tanto en el mbito primario y secundario basado en el enfoque de riesgo reproductivo. 4. Promover y enfatizar en la mujer en edad frtil y en el personal de salud, la importancia de control preconcepcional y de la captacin precoz de la mujer embarazada. 5. Promover calidad en la realizacin del Control prenatal que permita la deteccin temprana de factores de riesgo de mortalidad materno y perinatal. 6. Mejorar en la red de servicios (primer y segundo nivel) el sistema de referencia y principalmente la contrarreferencia, para el adecuado manejo de los grupos de riesgo en base a los protocolos de atencin propuestos en el item 2. 7. Dotar de equipo y material necesario a las unidades de salud del primero y segundo nivel para mejorar la atencin del embarazo, parto, puerperio y neonato. 8. Fomentar a travs de los medios de comunicacin local programas orientados a la salud sexual y reproductiva, con el fin de reducir los factores de riesgo de muerte materno y perinatal

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BIBLIOGRAFA
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ANEXOS

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MINISTERIO DE SALUD REPUBLICA DE NICARAGUA SILAIS MANAGUA FICHA PARA RECOLECTAR LA INFORMACIN FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A SEPSIS NEONATAL EN NIOS (AS) NACIDOS EN EL HOSPITAL BERTHA CALDERON PRODUCTO DE MADRES PROCEDENTES DE LA CIUDAD DE MANAGUA. JULIO-SEPTIEMBRE 2003. I. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) II. DATOS GENERALES DE LA MADRE Nombre de la madre: Edad: Procedencia (Barrio): Escolaridad: -Analfabeta: ----- -Alfabetizada: ----- Primaria Incompleta: --Primaria completa: --- Secundaria incompleta--- Secundaria Completa: --Universitario: -----Ocupacin------------Lugar de trabajo--------Horario de trabajo--------Religin: Catlica------- evanglica-------- Testigo de Jehov----- Otra: ------Estado civil: Soltera____ Acompaada___ Casada__ Divorciada ----Viuda: __ No. De dependientes econmicos: __ DATOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO:

1 Embarazo deseado: S__ NO__ Por qu? _______________ 2- Se realizo CPN: S__ NO__ Por qu? _______________ 2a Captacin a CPN: I Trim. :___ II Trim. :___ III Trim.:___ 2b Numero de CPN:________ 2c Quien lo realizo: Medico Obstetra__ Medico Residente:__ Medico general:__ Medico interno:__ Enfermera:__ Auxiliar de enfermera:__ 2d Inmunizacin con toxoide tetnica: SI:__ NO:__ Por qu?_______________ 2f Control odontolgico: Inflamacin de encas SI:__ NO:___ Periodontitis SI:__ NO:__ Caries dental SI:__ NO:__ 2g Hbitos de fumado: SI:___ NO___ No. De cigarrillos al da_______ 2h Uso de medicamentos: SI:__ NO:___ Especifique:_________ 3-Antecedentes gineco-obsttricos: 3.a No. De compaeros sexuales:______3.b Cervicovaginitis SI___NO___ 3.c Recibi Tratamiento SI______NO______ 3d gesta___ Para:_____ Cesrea:_____ Aborto:____ Legrado:_____ 3e Hemorragia: SI:__ NO:__ 3f Leucorrea :SI:___ NO:____ 3h Papanicolao: SI:____NO:___Fecha:______por qu?____________ Antecedentes de enfermedades no relacionadas al embarazo:
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4.a Anemia: SI:__ NO:__ 4.b-: Diabetes: SI:__ NO:__ 4.c Infeccin de Vas Urinarias: SI:__ NO:__ 4.d-: Tuberculosis Pulmonar: SI:__ NO:__ 4.e-: Infeccin de transmisin sexual: SI:__ NO:___ Especifique:_________ 4.f-: Hipertensin arterial: SI:___ NO:____ 4.g Cervicovaginitis SI:___ NO:____ Otros___ Especifique:__________ 5- Antecedentes de enfermedades relacionadas con el embarazo: 5a-: Anemia: SI:__ NO:__ 5b- Diabetes; SI;__ NO:__ 5c Infeccin de Vas Urinarias: SI:__ NO:__ 5d Tuberculosis Pulmonar: SI:__ NO:__ 5e-: Infeccin de transmisin sexual SI__ No__Especifique:_________ 5.f-: Cervicovaginitis: SI:__ NO:__ 5.g-:Hipertensin arterial: SI:___ NO:____ 5.h.-:Otros:__ Especifique:__________ 6-Hospitalizaciones durante el embarazo: SI:__ NO:___ Causa:_______________ 7-Antecedentes de hijos muertos antes de los 28 das de vida : SI:__ NO:___ Causa:________________ III-DATOS RELACIONADOS AL PARTO: 1-Madre referida: SI:__ NO:___ De donde:__________ Diagnostico:_______ 2-Manipulacin previa a la atencin hospitalaria: SI:__ NO:___ Quien:_________ No. De manipulaciones:____ NO:_______ 3-Trabajo de parto: Espontneo:______ Inducido:______ Conducido:______ 4-Cervicovaginitis: SI:__ NO:___ 5-Infeccin de vas urinarias: SI:__ NO:___ 6-Fiebre materna > de 38oC:_______ 7-No. de tactos desde su ingreso al hospital: 7a: 1-4_____7b: 5 -10:___ 7c: 10 a mas:____ 8- Aumento de calor local vaginal: Si____ No___ 9-Duracin del parto: 9a-:8-12 hrs.:____ 9b-:13-18hrs.:___ 9c-:19-24 hrs.:____ 9d-:24 a Mas hrs.:____ 10 Personal que atendi el parto: 10a-:Medico Obstetra:___ 10b-Medico Residente:___ 10c-:Medico Interno:____ 10d-:Estudiante de V ao de medicina:_____ 10e-:Enfermera Obstetra:___ 10f-:Enfermera General:___ 11- Ruptura prematura de membranas: SI:__ NO___ 11a-:<12 hrs.:___ 11b-:12-18 hrs.:____ 11c-:19-24hrs.:_____ 11d-:24-48hrs._____ 11e-:>48hrs.:______ 12-Liquido amnitico: 12a-:Normal:___ 12b-:Aumentado:____ 12c-:Disminuido:____ 12d-:Meconial:_____ 12:Ftido:______ 13-Va del parto: Vaginal:____ Cesrea:_______ Causa:_______ 14-Presentacin: Ceflico:______ Plvico:____ Transverso:____ 15-Edad gestacional: FUM____US___ 16a-:Menor de 28 sem.:_______ 16b-29-32 sem.:_____ 16c-33-36 sem.:____ 16-37-42 sem.:____ 16e-Mas de 42 sem.:____ 17-:Da de nacimiento: 17.a Lunes- Viernes:_____17.b Sbado-Domingo:______ 18-Horario de nacimiento:
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18.a-:7am-1pm:_______ 18.b-:1pm-7pm:_______ 18.c-:7pm-7am:________ 19-Lugar de nacimiento en el hospital: 19.a-:Emergencia:_____ 19.b-:Labor y parto:___ 19.c-:Sala de operaciones:____ 19.d-:Otros:_______ Especifique:__________ IVDATOS RELACIONADOS CON EL RECIEN NACIDO:

1-Personal que recibe y brinda los cuidados inmediatos al recin nacido: 1.a-:Pediatra:____ 1.b-:Residente de pediatra:___ 1.c-:Medico general:____ 1.d-:Medico interno:____ 1.e-:Enfermera:___ 1.f-:Auxiliar de enfermera:____1.g:Otros:______ 2-Sexo: 2a Masculino:___ 2b Femenino:____ 3-Edad Gestacional 3a Capurro____ 3b Ballard____ 3C NINGUNA--------4-Peso: 4.a-:<1000grs.:____ 4.b-:1000-1499grs.:____ 4.c-:1500-1999grs.:____ 4.d-:2000-2499grs.:____ 4.e-:2500-3499grs.:_____ 4.f-:3500-4000gr:________ 4g.>4000grs---------5-Apgar: 5.a-:0-3ptos.:_____ 5.b-:4-6ptos.:____ 54.c-:7-10ptos.:_____ 6-Reanimacin: SI:____ NO:______ 5.a-:Oxigeno indirecto:______ VDATOS RELACIONADOS AL DIAGNSTICO

1. Como se estableci el diagnostico : 1a Clnico____ 1b Confirmado por Bacteriologa______1c Clnica mas BHC alterada---------2- Recibi reanimacin: 2a Presin positiva con mascarilla: SI ___NO___ 2b Presin positiva con tubo endotraqueal: SI ___ No ___ 2c Laringoscopia: SI _____NO___ 2d Aplicacin de catter: SI _____ No___ 2e Cateterismo umbilical: SI ___NO___2f Ventilacin mecnica: SI ___ No___ 3-Temperatura al nacimiento: 3a-:<37.5oC:_____ 3b-:37.5oC:___ 3c-:>37.5oC:______ 4 Das de hospitalizacin: 4.a-:1-4d:_____ 4.b-:5-10d:___ 4.c-:10d a mas:____ 5 En que momento se hizo el diagnstico de sepsis: Si el Dx fue Clx.________________ 5.a-:Primeras 8 hrs. del nacimiento.:_____ 5.b-:9-24hrs del nacimiento:____ 5.c-:24-48 hrs. del nacimiento:_____ 5.d-:48-72 hrs. del nacimiento:_____ 5.e-:72 a mas hrs. del nacimiento:____ 6-Condicin del egreso: 6.a-:Alta:__ 6.b-:Fallecido:____ 6.c-:Abandono:___ 7. Diagnostico del egreso:__________ Fecha y hora del llenado de la ficha:_________________________________ Nombre de la persona que lleno la ficha:______________________________

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Distribucin de casos y controles.

Casos Controles Total Frecuencia 99 195 294 Porcentaje 33.7 66.3 100

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Factores Epidemiolgicos
Variable Procedencia Distrito 2 3 4 5 6 Estudios: Universitaria Secundaria Primaria Gestaciones previas: Menos de 4 4 o mas Casos (%) 8(8.2) 25(25.5) 25(25.5) 14(14.3) 26(26.5) 9(9) 53(53.5) 37(37.5) 91(91.9) 8(8.1) Controles(%) 21(10.8) 62(38.8) 38(19.5) 32(16.4) 42(21.5) 6(3.1) 114(58,1) 135(69.2) 166(85.1) 29(14.9) 1 0.31 0.33 1 0.5 OR p 0.51

0.03 0.04 0.097

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Factores Preconcepcionales
Variable Infeccin transmisin sexual No S Crvicovaginitis No S Infeccin vas urinarias No S Casos (%) 94 (94.9) 5 (5.1) 88 (88.9) 11 (11.1) 34 (34.3) 65 (65.7) Controles (%) 193 (99) 2 (1) 187 (95.9) 8 (4.1) 108 (55.4) 87 (44.6) OR 1 5.2 1 2.9 1 2.5 p

0.03 0.02

< 0.001

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

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Factores Prenatales
Variable Cervicovaginitis No Si Infeccin vas urinarias No Si Controles prenatales Menos de 4 4 o mas Casos(%) 83(83.8) 16(16.2) 78(78.8) 21(21.2) 41(93.2) 3(6.8) Controles(%) 183(93,8) 12(6.2) 188(96.4) 7(3.6) 84(83.2) 17(3.6) OR 1 2.9 1 7.1 1 0.36 p 0.006 <0.001 0.11

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Factores del Parto

Variable Manipulacin al ingreso en el hospital No Si Trabajo de parto Espontneo Inducido / conducido Duracin del trabajo de parto 12 horas o menos mas de 12 horas Casos(%) Controles(%)

OR
1 3.1 1 6.2 1 1.6

72(75.8) 23(24.2) 52(52.5) 47(47.5) 78(78.6) 23(23.2)

176(90.7) 18(9.3) 169(87,1) 25(12.9) 164(84.1) 31(15.9)

0.001 0.001

0.12

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Factores del Parto

Variable Hora del parto 7 am - 7 pm 7 pm 7 am Lquido amnitico Normal Alterado Personal que atendi el parto Obstetra Residente Otros
Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Casos(%) 48(48.5) 51(51.5) 73(73.7) 26(26.3) 50(50.5) 47(47.5) 2(2)

Controles(%) 124(63.6) 71(36.4) 182(93.3) 13(6.7) 36(18.5) 151(77.4) 8(4.1)

OR 1 1.89 1 5

p 0.13 <0.001

0.18

0.022

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Factores del recin nacido

Variable Persona que lo atendi Pediatra Residente Medico General Otros Edad Gestacional Menos de 37 semanas Entre 37 y 42 semanas Peso al nacer Menos de 2500g Mas de 2500g Maniobras invasivas No Si Casos (%) 41(41.4) 31(31.3) 19(19.2) 8(8.1) 40(40.4) 59(59.6) 45(45.5) 54(54.5) 32(32.3) 67(67.7) Controles (%) 40(20.5) 54(27.7) 45(23.1) 56(28.7) 22(11.3) 173(88.7) 24(12.3) 171(87.7) 189(96.9) 6(3.1) OR p

0.14 0.19 1 0.21 1 1 6.7

<0.001 <0.001 <0.001

<0.001

Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Consecuencia de los factores asociados a sepsis

Variable Momento del diagnostico Antes 72 horas (Sepsis Temprana) Despus 72 horas (Sepsis Tarda) Condicin al egreso Alta Fallecido
Fuente: Base de Datos Estudio Sepsis Neonatal.

Frecuencia 270 24 268 26

Porcentaje 92 8 91 9

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