Vous êtes sur la page 1sur 32

ASMA

Koass interna

DEFINISI
Flipsen & Janssen (1979) Penyakit yang ditandai dengan serangan-serangan sesak atas dasar obstruksi jalan napas perifer diselingi interval-interval bebas keluhan. Daniele (1982) Penyakit saluran napas dengan obstruksi yang bersifat reversible.

Clark (1992)
Penyakit yang ditandai dengan resistensi terhadap aliran udara intrapulmonal yang variable dalam jangka waktu yang pendek.

SEARS (1991) Kombinasi keluhan sesak napas, rasa dada yang terhimpit, suara napas ngik-ngik (wheezing) dan batuk, ditambah dengan sifat hilang timbul.

Unit Kerja Koordinasi (UKK) Respirologi IDAI (2004)

mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam / dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktifitas fisik serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya.

E P I D E M I O L O G I

Berdasarkan laporan National Center for Health Statistics atau NCHS (2003), prevalensi serangan asma pada anak usia 0-17 tahun adalah 57 per 1000 anak (jumlah anak 4,2 juta) dan pada dewasa > 18 tahun, 38 per 1000 (jumlah dewasa 7,8

juta). Jumlah wanita yang mengalami serangan lebih banyak


daripada lelaki. WHO memperkirakan terdapat sekitar 250.000 kematian akibat asma. Sedangkan berdasarkan laporan NCHS (2000) terdapat 4487 kematian akibat asma atau 1,6 per 100 ribu populasi.

Etiologi dan Faktor resiko


Secara umum faktor risiko asma dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
Hiperreaktivitas Atopi/Alergi bronkus Faktor yang memodifikasi penyakit genetik Jenis Kelamin Ras/Etnik

Faktor lingkungan

Faktor genetik

Alergen (tungau, debu rumah, kucing,alternaria/jamur, tepung sari) Makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan, kacang,makanan laut, susu sapi, telur) Obat-obatan tertentu (misalnya golongan aspirin, NSAID, beta- blocker dll) Bahan yang mengiritasi (misalnya parfum, household spray, dll)

Ekspresi/ emosi berlebih


Asap rokok dari perokok aktif dan pasif Polusi udara di luar dan di dalam ruangan Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas tertentu Perubahan cuaca

Hiperaktivitas bronkus

Obstruksi

Faktor genetik
Sensitisasi Inflamasi Gejala asma

Faktor lingkungan

Pemicu (inducer)

Pemacu (enhancer)

Pencetus (trigger)

Patogenesis
Asma merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel dan ditandai oleh serangan batuk, mengi dan dispnea pada individu dengan jalan napas hiperreaktif. Tidak semua asma memiliki dasar alergi, dan tidak semua orang dengan penyakit atopik mengidap asma. Asma mungkin bermula pada semua usia tetapi paling

sering muncul pertama kali dalam 5 tahun pertama kehidupan.Mereka yang


asmanya muncul dalam 2 dekade pertama kehidupan lebih besar kemungkinannya mengidap asma yang diperantarai oleh IgE dan memiliki penyakit atopi terkait lainnya, terutama rinitis alergika dan dermatitis atopik.

Patofisiologi
Obstruksi saluran pernapasan Hipereaktivitas saluran pernapasan Otot polos saluran pernapasan Hipersekresi mukus

D I A G N O S I S

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Anamnesis
Gejala : batuk dan/atau mengi yang memburuk dengan progresif

sesak nafas dari ringan sampai berat

Pada serangan ringan : gejala yang timbul tidak terlalu berat. Pasien masih lancar berbicara dan aktifitasnya tidak terganggu Pada serangan sedang : gejala bertambah berat, pasien sulit mengungkapkan kalimat

Pada serangan asma berat : gejala sesak dan sianosis dapat dijumpai, pasien berbicara terputus-putus saat mengucapkan kata-kata

Pemeriksaan fisik
Serangan ringan : tidak dijumpai adanya retraksi baik di sela iga maupun epigastrium. Frekuensi nafas masih dalam batas normal. Pada serangan sedang dan berat : dapat dijumpai adanya wheezing terutama pada saat ekspirasi, retraksi, dan peningkatan frekuensi nafas dan denyut nadi bahkan dapat dijumpai sianosis. Berbagai tanda atau manifestasi alergi,seperti dermatitis atopi dapat ditemukan.

Dapat terdengar ronkhi basah kasar dan mengi. Pada saat serangan dapat dijumpai anak yang sesak dengan komponen ekspiratori yang lebih menonjol

Pemeriksaan penunjang
Analisa gas darah (AGD) dapat dijumpai adanya peningkatan PCO2 dan rendahnya PO2(hipoksemia). Foto rontgen thoraks proyeksi antero-posterior. Uji fungsi paru dapat ditemukan adanya penurunan FEV1 yang mencapai <70% nilai normal Pemeriksaan IgE dan eusinofil total Uji provokasi dengan histamin atau metakolin Bila uji provokasi positif, maka diagnosis asma secara definitive dapat ditegakkan

Klasifikasi derajat asma


Parameter klinis Kebutuhan obat,dan faal paru 1. Frekuensi serangan 2. Lama serangan Asma episodik jarang (asma ringan) 3-4x/1tahun Kurang dari 1minggu Asma episodik sering (asma sedang) 1x perbulan 1minggu Asma perisiten(asma berat) 1/bulan hampir sepanjang tahun tidak ada remisi

3. Inensitas serangan
4. Diantara serangan 5. Tidur dan aktifitas 6. Pemeriksaan fisik diluar serangan

Ringan
Tanpa gejala Tidak terganggu < 3xseminggu Normal tidaj ditemukannkelaian Tidak perlu

Sedang
Sering ada gejala Seringbterganggu >3x/minggu Mungkin terganggu(ditemukan kelainan) Perlu, Non steroid /steroid inhalasi dosis 100200mg/hari PEF/FEV1 60-80%

Berat
Gejala siang dan malam Sangat terganggu Tidak ernah normal

7. Obat pengendali

Perlu, steroid inhalasi dosis 400mg/hari PEF/FEV1 < 60%

8. Uji faal paru (diluar serangan)

PEF >80%

9. Varibialitas faal paru

20%

30%

50%

Penetuan Derajat Serangan Asma


Parameter klinis, laboratium Sesak Ringan Berjalan Bayi: menangis keras Bisa berbaring Kalimat Mungkin irritable Tidak ada Dangkal, retraksi intercosta Sedang, hanya sering pada akhir ekspirasi Biasanya tidak Takipnoe Sedang Berbicara Bayi : tangis pendek& lemah, kesulitan menetek dan makan Lebih suka duduk Penggal kalimat Biasanya irritable Tidak ada Sedang, ditambah retraksi supra sternal Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi Biasanya iya Takipnoe Berat Istirahat Bayi: tidak mau minum atau makan Duduk bertopang lengan Kata-kata Biasanya irritable Ada Dalam, ditambah nafas cuping hidung Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Iya Takipnoe Kebingungan Nyata Dangkal Sulit/ tidak terdengar Ancaman henti nafas Posisi Bicara Kesadaran Sianosis Retraksi Wheezing

Penggunaan otot bantu respirasi Frekuensi nafas

Gerakan paradok abdominal Bradikpnoe

Pedoman nilai baku frekuensi nafas pada anak sadar Usia: frekuensi nafas normal <2 bulan <60x/menit 2-12 bulan <50x/menit 1-5 tahun <40x/menit 6-8 tahun <30x/menit Ferekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak Usia frekuensi nadi nafas: 2-12bulan < 160x/menit 1-2tahun <120x/menit 3-8tahun < 110x/menit

Pulsus paradoksus

Tidak ada <10mmHg (%nilai dugaan/ >60% >80% >95% Normal <45mmHg

Ada 10-20mmHg Nilai terbaik) 40-60% 60-80% 91-95% >60mmHg <45mmHg

Ada >20mmHg

Tidak ada, Tanda kelelahan otot respiratori

PEFR atau FEV1 prabronkodilator pascabronkodilator SaO2% PaO2 PaCO2

<40% <60% Respon kurang dari 2jam


90% <60mmHg >45mmHg

Penatalaksanaan
Target pengobatan asma meliputi:
Menjaga saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi Membebaskan obstruksi saluran pernafasan dengan pemberian bronkodilatot inhalasi kerja cepat (2 agonis dan antikolinergik) Mengurangi inflamasi saluran pernafasan serta mencegah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik yang lebih awal

Tujuan khusus (pada anak)


1. Pasien dapat menjalani aktivitas normal, termasuk bermain dan berolah raga 2. Sedikit mungkin angka absensi aktifitas 3. Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari (tidur tidak terganggu) 4. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang mencolok pada PEF 5. Kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan 6. Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sedikit mungkin timbul

Medikamentosa
Obat pereda (reliever) Bronkodilator Short acting 2 agonist Methyl xantine Anticholinergics Kortikosteroid Obat pengontrol Inhalasi glukokortikosteroid Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA) Long acting 2 agonist (LABA) Teofilin

Obat-obat pereda (reliever)


I. Bronkodilator i. Short acting 2 agonist merupakan bronkodilator terbaik Terpilih untuk terapi asma akut Reseptor berada di epitel jalan napas, otot pernapasan, alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot lurik, hepar dan pankreas. menstimulasi reseptor 2 adrenergik menyebabkan perubahan ATP menjadi cyclic-AMP sehingga timbul relaksasi otot polos jalan napas yang menyebabkan terjadinya bronkodilatasi. Efek lain: peningkatan klirens mukosilier, penurunan permeabilitas vaskuler, dan berkurangnya pelepasan mediator sel mast. Contoh: 1. epinefrin/adrenalin , efek samping: sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, hipertensi 2. 2 agonist selektif obat yang dipakai: salbutamol, terbutalin, fenoterol, efek samping: tremor otot skeletal, sakit kepala, agitasi, palpitasi dan takikardia.

ii.

Methyl xantine

Diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi 2 agonist dan


anticholinergic. cepat diabsorbsi setelah pemberian oral, rectal, atau parenteral. Efek samping: mual, muntah, sakit kepala. Pada konsentrasi yang lebih tinggi dapat timbul kejang, takikardi dan aritmia.

II.

Anticholinergic

Obat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida


Kombinasi dengan nebulisasi 2 agonist menghasilkan efek

bronkodilatasi yang lebih baik


Dosis anjuran 0, 1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam

Efek samping: kekeringan atau rasa tidak enak dimulut.


Antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi

asma jangka panjang pada anak.

III.

Kortikosteroid
Preparat kortikosteroid oral yang di pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon, dosis: 1 -2 mg/kgBB/hari diberikan 2 -3x sehari selama 3 -5x sehari Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan: Terapi inisial inhalasi 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama.

Serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan
sebagai kontroler.

Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya.

Kortikosteroid tidak secara langsung berefek sebagai bronkodilator. Obat ini bekerja sekaligus
menghambat produksi sitokin dan kemokin, menghambat sintesis eikosainoid, menghambat peningkatan basofil, eosinofil dan leukosit lain di jaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular.

Metil prednisolon merupakan pilihan utama, dosis : 1mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam.

Obat-obat pengontrol
I. Inhalasi glukokortikosteroid merupakan obat pengontrol yang palingefektif dan direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. mencegah penebalan lamina retikularis, mencegah terjadinya neoangiogenesis, dan mencegah atau mengurangi terjadinya down regulation receptor 2 agonist. Dosis yang dapat digunakan sampai 400ug/hari Efek samping: gangguan pertumbuhan, katarak,gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan mulut.

II.

Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA)


Keuntungan: LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan cystenil leukotriane Mempunyai efek bronkodilator dan perlindungan terhadap bronkokonstriktor Mencegah early asma reaction dan late asthma reaction Dapat diberikan per oral, bahkan montelukast hanya diberikan sekali per hari., penggunaannya aman, dan tidak mengganggu fungsi hati Mungkin juga mempunyai efek menjaga integritas epitel Preparat: Montelukast dan Zafirlukast Efek samping: dapat mengganggu fungsi hati (meningkatkan transaminase) sehingga perlu pemantauan fungsi hati.

III.

Long acting 2 Agonist (LABA) Preparat: salmeterol dan formoterol Teofilin Teofilin efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid yang bertujuan untuk mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid Efek samping: anoreksia, mual, muntah, dan sakit kepala, stimulasiringan SSP, palpitasi, takikardi, aritmia, sakit perut, diare, dan jarang, perdarahan lambung. Efek samping muncul pada dosis lebih dari 10mg/kgBB/hari, oleh karena itu terapi dimulai pada dosis inisial 5mg/kgBB/hari dan secara bertahapdiingkatkan sampai 10mg/kgBB/hari.

IV.

I.

Terapi suportif

Terapi oksigen Oksigen diberikan pada serangan sedang dan berat melalui kanula hidung, masker atau headbox. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen,sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry (nilai normal > 95%). Campuran Helium dan oksigen (Helioks) Inhalasi Helioks (80% helium dan 20% oksigen) selama 15 menit sebagai tambahan pemberian oksigen (dengan kanula hidung), bersama dengan nebulisasi salbutamol dan metilprednisolon IV, secara bermakna menurunkan pulsus paradoksus, meningkatkan peakflow dan mengurangi sesak. Terapi cairan Pemberian cairan harus hati-hati kareana pada asma berat terjadi peningkatan sekresi Antidiuretik Hormone (ADH) yang memudahkan terjadinya retensi cairan dan tekanan pleura negatif tinggi pada puncak inspirasi yang memudahkan terjadinya edema paru. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1-1,5 kali kebutuhan rumatan.

II.

III.

Adanya mengi yang nyata

Penggunaan otot bantu pernapasan

Indikasi rawat inap

Masih perlu oksigen untuk menjaga Sp02 92 %

Fungsi paru yang belum membaik (FEV1 atau PEF 40 %


Prediksi). Adanya faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya kematian oleh karena asma (tidak ada akses pengobatan ke rumah sakit, kondisi rumah yang menyulitkan, sulit transportasi ke rs, bila terjadi perburukan gejala)

Distress pernapasan

Indikasi ICU

Tingginya pulsus paradoksus atau hilang denyut nadi


pada pasien dengan fatigue atau pasien secara subjektiv merasakan adanya ancaman gagal napas Gagal napas Status mental berubah SpO2 <90% meskipun sudah mendapatkan oksigen dan kenaikan PaCO2

Disertai keadaan klinis yang tidak mengalami perbaikan

Cara pemberian obat


UMUR < 2 tahun 2-4 tahun 5-8 tahun ALAT INHALASI Nebuliser, Aerochamber, babyhaler Nebuliser, Aerochamber, baby haler Alat Hirupan (MDI/ Metered Dose Inhaler) dengan alat perenggang (spacer) Nebuliser MDI dengan spacer Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler) Nebuliser MDI (metered dose inhaler) Alat Hirupan Bubuk Autohaler

> 8 tahun

Prevensi dan intervensi dini

Pengendalian lingkungan : menghindari

pencetus seperti asap rokok,


tidak memelihara hewan berbulu,

memperbaiki ventilasi ruangan, mengurangi


kelembaban kamar untuk anak yang sensitif

terhadap debu rumah dan tungau.


Pemberian ASI ekslusif minimal 4 bulan

Menghindari makanan berpotensi alergen