SOLICITUD DE REQUERIMIENTOS CANAL DE VENTAS: TIPO DE CLIENTE: * RIF: * Direccin de Envo de Factura: (Urb/Sector, Calle/Av, Edificio, Local, Piso)

*Ciudad: Representante Legal: *PERSONA DE CONTACTO Nombre: *Correo Electrnico: Telfonos: Cdula Celular REQUERIMIENTOS ___ ___ ___ ___ ___ ___ Creacin cuenta nueva Solicitud de Lnea Crdito Solicitud de lnea prepago Cesin de lnea Cambio de plan o paquete Compra de equipo ___ Suspensin Voluntaria ___ Desbloqueo ___ Multitexto ___ Servicios Inteligentes ___ Cambio de nmero ___ Restauracin de lnea ___ Bloqueo de Llamadas ___ Kit Movilasist ___ Servicios Especiales ___ Cancelacin de Lnea ___ Movilasist reposin ___ Cambio de serial electronico Cargo: Fax *Estado: Cdigo Postal: Cdula: V E Cliente nuevo Razn Social: DATOS DEL SOLICITANTE Cliente existente Caso ARC: Proveniente de la competencia

*Fijo

* DETALLES DE REQUERIMIENTOS Numero de Cuenta:(si ya tiene cuenta) Numero de Cantidad de Serial del Equipo (si lo Modelo de Equipo a Solicitar Lineas Suscriptor tiene el cliente)

Tipo de Plan

Servicios especiales

DETALLES DE PAGO Forma de Pago: Nombre del Titular: Numero de TDC Cargo a factura Cdula Fecha de Venc: RECAUDOS (Tildar los recaudos) V E Banco: Limite de TDC (BS): Tarjeta de crdito

Solicitud de requerimiento, debidamente firmada Contrato de Afiliacin, debidamente Firmado Copia del Registro Mercantil Copia de Tarjeta de Crdito (ambos lados, si solicita domiciliacion) Copia de RIF

Referencia Bancaria 3 Ultimos Estados de Cta Carta de aceptacin promocin vigente Copia de la Ultima Declaracin de ISLR (opcional) Copia de la C.I. del Representante Legal Copia de la C.I. de la Persona de Contacto (Autorizada por representante)

SOLICITAR FORMATOS DE CESIN DE LNEAS Y ANEXAR DOCUMENTOS De Natural a Jurdico De Juridico a Jurdico Solicitud de Cesin del Contrato Solicitud de Cesin del Contrato Cesin del Contrato de Afiliacin Cesin del Contrato de Afiliacin Copia de la C.I. del Cesionario Copia de la C.I. del Cesionario Copia C.I del Cedente Copia C.I del Cedente Providencia Copia de Tarjeta de Crdito o Referencia Bancaria Carta de Aceptacin de ambas Empresas Observaciones: Precios y modelos de equipos varan de acuerdo a la disponibilidad (*) Informacin Obligatoria _________________________ Nombre y dealer del Canal

Lugar y fecha

Firma y Sello del Cliente

Sello del canal

Servicios especiales

Tarjeta de crdito

orizada por representante)

______________ e y dealer del Canal