Autorizacin de Campamento y Ficha Mdica Autorizacin paterna para Campamento de Verano

(Rellenar con letra clara)

D./D________________________________________________, con DNI n ____________ , Padre/madre del alumno, ____________________________________, del curso _________ ,
(Tchese lo que no proceda)

autorizo a mi hijo/a para que participe en el Campamento de Verano, que organiza el Colegio San Jos, y en todas sus actividades programadas, y que se realizar en el paraje conocido como El baldo, en la localidad de Hoyos del Espino (vila), a 3 Km en direccin a la Plataforma de Gredos, en las fechas del 2 al 14 de julio de 2012.
Igualmente autorizo a que pueda ser trasladado en coche en caso de necesidad, y autorizo adems al responsable de la actividad para que en caso de urgencia, y si no he podido ser localizado/a, y bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o intervenciones quirrgicas que fuesen necesarias realizar. Firma del padre/madre

Firmado en Villafranca de los Barros, a ______ de junio de 2012

Ficha mdica del acampado

(Rellenar con letra clara)

NOMBRE DEL NIO/A:______________________________________________________________ EDAD:______ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ Tipo de Seguro mdico: ___________________
(Indicar Seguridad Social u otro)

DOMICILIO:__________________________________ N_____ ; Poblacin:___________________ NOMBRE Padre/Madre: _________________________________ TELFONO: _________________ 1.- Indicar alergias: (Marque con una X, y en caso afirmativo, presentar justificante mdico) Comidas: Medicamentos: Insectos: Vegetacin: Otros: NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI CUL? CUL? CUL? CUL? CUL? SI: SI: CUL? ____________________________ CUL?_____________________________

2.- Medicamentos contraindicados: NO: 3.- Tiene algn tratamiento mdico: NO: En caso de urgencia comunicarse con: NOMBRE
1. 2. 3.

TELFONO 1

TELFONO 2

TELFONO 3