ABORTUS dr.

Bambang Widjanarko, SpOG Fak Kedokteran UMJ Jakarta Angka kejadian abortus sekitar 25% dari seluruh kehamilan. Kejadian ini sangat memprihatinkan bagi penderita dan suaminya. Penatalaksanaan klinik dilakukan atas dasar 2 buah prinsip utama: 1. Evakuasi uterus tidak selalu harus dikerjakan pada setiap peristiwa perdarahan pada kehamilan muda mengingat kemungkinan viabilitas janin atau embrio 2. Harus diingat kemungkinan adanya kehamilan ektopik pada kasus kehamilan muda dengan riwayat perdarahan per vaginam DASAR PENEGAKAN DIAGNOSA 1. Nyeri suprapubik, kejang uterus dan atau nyeri punggung 2. Perdarahan pervaginam 3. Dilatasi servik dan teraba jaringan keluar dari kanalis servikalis 4. Gejala dan tanda kehamilan menghilang 5. Tes kehamilan negatif atau peningkatan kadar hCG yang tak sesuai 6. Hasil pemeriksaan ultrasonografi yang tidak normal

ANGKA KEJADIAN 15% kehamilan klinis dan 60% kehamilan kimiawi berakhir dengan abortus spontan. 8% abortus spontan terjadi pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Angka kejadian abortus dipengaruhi oleh berbagai faktor :

Usia ibu Faktor yang berkaitan dengan kehamilan : Jumlah kehamilan dengan janin aterm sebelumnya Kejadian abortus sebelumnya Kejadian lahir mati sebelumnya Riwayat hamil dengan janin yang mengalami kelainan kongenital atau defek genetik Pengaruh orang tua : Kelainan genetik orang tua Komplikasi medis

ETIOLOGI

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu : Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu:

Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22: Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam. DIAGNOSA BANDING 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : 1. Kehamilan ektopik 2. Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau erosi 3. Polip endoservik 4. Mola hidatidosa 5. (jarang) Karsinoma servik uteri 6. Pedunculated submucous myoma

GEJALA KLINIK Abortus iminen - threatened abortion 20% wanita hamil mengalami perdarahan pervaginam pada trimester I. Pada sebagian besar kasus hal tersebut disebabkan oleh perdarahan akibat adanya implantasi. Servik tertutup , perdarahan minimal dan dapat atau tanpa disertai rasa nyeri. Abortus insipien - inevitable abortion Ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri punggung, perdarahan pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau terjadi pecahnya selaput ketuban. Abortus inkompletus Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri. Pada kehamilan <>abortus completus) Pada kehamilan> 10 minggu, keluarnya janin dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih tertahan didalam uterus.(abortus incompletus) yang biasanya disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi. Perdarahan umumnya persisten dan seringkali sangat banyak.

Abortus inkompletus Pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang keluar pada abortus inkompletus Abortus kompletus

Ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi. Perdarahan pervaginam ringan terus berlanjut sampai beberapa waktu lamanya. Umumnya pasien datang dengan rasa nyeri abdomen yang sudah hilang.

Abortus kompletus Pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar pada abortus kompletus

Misssed abortion Setelah kematian janin, janin tidak segera dikeluarkan. Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan dalam waktu lebih dari 8 minggu. Blighted ovum Blighted Ovum atau anembryonic pregnancy adalah perkembangan embrio yang gagal sehingga yang ditemukan hanya kantung kehamilan dengan atau tanpa disertai yolk sac. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Laboratorium

Darah lengkap Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik. LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi. Tes kehamilan Penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG adalah prediktif. terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik).

Ultrasonografi USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 5 minggu. Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 6 minggu). Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel. Pada abortus imimnen, mungkin terlihat adanya kantung kehamilan (gestational sac GS) dan embrio yang normal. Prognosis buruk bila dijumpai adanya :

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin. Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% ukuran kantung kehamilan). Frekuensi DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ). Pada abortus inkompletus, kantung kehamilan umumnya pipih dan iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang echogenik dalam cavum uteri. Pada abortus kompletus, endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi. Pada missed abortion, terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada detik jantung janin. Pada blighted ovum, terlihat adanya kantung kehamilan abnormal tanpa yolk sac atau embrio

Kehamilan ektopik dapat menunjukkan gejala yang menyerupai abortus, gangguan haid biasa, nyeri abdomen atau nyeri panggul. Kadang ditemukan masa adneksa. Pemeriksaan USG dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik bila ditemukan adanya kantung

kehamilan dalam uterus, namun perlu diingat (meski sangat jarang) adanya peristiwa kehamilan heterotopik (kehamilan ektopik dan kehamilan intrauterine yang terjadi secara bersamaan).

Mola Hidatidosa Umumnya mengalami abortus sebelum kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan USG kadang dapat memperlihatkan adanya kista theca lutein yang dapat menyebabkan pembesaran ovarium bilateral. Perdarahan pervaginam yang terjadi sering memperlihatkan adanya gelembung mola (gelembung mola adalah villi chorialis yang mengalami degenerasi hidropik) dan tanda ini merupakan diagnosa pasti dari MH.

KOMPLIKASI

Perdarahan yang menyebabkan haemorrhagic shock Infeksi Sepsis pasca abortus provokatus Sinechia intrauterine (Ashermans syndroma) Infertilitas Perforasi, cedera vesika urinaria atau usus akibat tindakan kuretase Pembentukan fistula

TERAPI Keberhasilan penatalaksanaan abortus tergantung pada diagnosa dini. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, golongan darah. Kultur servik dikerjakan pada pasien abortus septik. Pada Abortus iminen : Tirah baring. Prognosis baik bila perdarahan berhenti dan keluhan nyeri hilang. D & C diperlukan bila perdarahan terus berlangsung dan banyak. Pada abortus insipien dan inkompletus Kuretase Perbaikan keadaan umum ibu Prognosis baik bila hasil konsepsi dapat dikeluarkan secara lengkap Pada abortus kompletus : Observasi perdarahan. Abortus pada trimester II memerlukan perawatan di rumah sakit . Pemberian obat uterotonik dapat menghentikan perdarahan dan membantu pengeluaran hasil konsepsi yang masih ada. Pada abortus septik : kuretase harus dilakukan paling lama 24 jam setelah pemberian antibiotika spektrum luas dan kortiskosteroid. ABORTUS HABITUALIS Abortus berulang (recurrent abortion) adalah abortus yang terjadi 3 kali secara berturut-turut. Angka kejadian 0.4 1%.

Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%

INKOMPETENSIA SERVIK 20% penderita abortus berulang pada trimester II menderita inkompetensia servik. DASAR DIAGNOSA INKOMPETENSIA SERVIK : 1. Riwayat abortus berulang yang terjadi pada kehamilan > 12 minggu dan biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban tanpa rasa nyeri. 2. Ostium uteri eksternum mudah dilalui dengan dilator 9 mm pada saat tak ada kehamilan 3. Selama kehamilan terjadi dilatasi servik secara gradual yang diperiksa melalui TVS atau VT. Bila diagnosa inkompetensia servik sudah ditegakkan maka dilakukancervical cerclage dengan memasang benang unabsorable lunak yang khusus