Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
C.
B.
C.
D.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
IKATAN DINAS
L.
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012
tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T.A. 2012, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos
:
:
:
:
:
Pekerjaan
...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Brimob dan Dalmas T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1.
Indonesia
2.
Anggota Polri.
3.
2A.
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
...........................................
...........................................
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali
MATERAI
6.000,-
...........................................
...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
: ...............................
: ...............................
Pria/Wanita *)
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ..........................cm
: ..........................kg
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
Agama
: ...............................
Kawin/Belum kawin
: ...............................
Jenis Kelamin
Alamat
: ...............................
Tempat Lahir
........................................................................
Tanggal Lahir
........................................................................
Suku
........................................................................
Tinggi Badan
KECAKAPAN
Berat badan
Bahasa
Menulis
Rambut
...............................
...............................
Mata
...............................
...............................
Ciri lain
...............................
...............................
Golongan Darah
...............................
...............................
Pendidikan Umum
Kursus-kursus :
SD
: ...............................
........................................................................
SMP
: ...............................
........................................................................
SMA
: ...............................
........................................................................
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ ... ........................................................................
.....................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
:
:
:
:
2.
Nama ibu kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
3.
Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
4.
Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
1.
5.
No
6.
No
7.
No
Saudara
Nama Lengkap
P/W
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
Usia/Thn
Kandung/Tiri/Angkat
Pekerjaan
Alamat
P/W
P/W
Lain-lain :
1.
Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
d.
3.
a.
b.
c.
d.
4.
Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
........................................
Tanda tangan
Pas foto
4x6
(warna)
........................................
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas
T.A.
2012.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
.........................................................................
............
Tempat/Tanggal Lahir
: .....................................................................................
Pendidikan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar
Pasal 3
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*
PIHAK PERTAMA
MATERAI
6.000,...................................................................
...................................................................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1.
MENYATAKAN
2.
Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3.
Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan
Polri.
4.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa
MATERAI
6.000,-
...........................................
Camat ................................
...........................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................