VENTILACION PULMONAR SELECTIVA

Dra. Sara Paulina Miranda Brambila R2 Anestesiologa

Ventilacin pulmonar selectiva

DEFINICION
Es la preparacin de la vas respiratorias , que permite que cada pulmn pueda funcionar de manera independiente

Indicaciones para la separacin de ambos pulmones

Absolutas 1. Aislamiento de los pulmones entre s para evitar el derrame o la contaminacin A. Infeccin B. Hemorragia masiva

Ventilacin pulmonar selectiva

INDICACIONES

2. Control de la distribucin de la ventilacin

A. Fistula broncopleural B. Fistula cutnea broncopleural C. Abertura quirrgica de una va respiratoria de conduccin mayor D. Quiste o bulla pulmonar unilateral gigante

E. Alteracin del rbol traqueobronquial

F. Hipoxemia potencialmente mortal por afectacin pulmonar unilateral 3. Lavado broncopulmonar unilateral Relativas 1. Exposicin quirrgica prioridad alta A. Aneurisma artico torcico B. Neumonectoma C. Lobectoma superior

D. Exposicin del mediastino

E. Toracoscopa 2. Exposicin quirrgica, prioridad intermedia A. Lobectoma y reseccin subsegmentaria media o baja B. Reseccin esofgica

C. Procedimiento sobre la columna torcica

3. Cortocircuito poscardiopulmonar tras la eliminacion de un embolo pulmonar unilateral 4. Hipoxemia grave por enfermedad pulmonar unilateral

Ventilacin pulmonar selectiva

TECNICAS SEPARACION PULMONAR

En general, hay tres tipos de dispositivos que permiten la ventilacin pulmonar unilateral durante la anestesia:
Las sondas endotraqueales de luz doble. Los bloqueadores bronquiales. Las sondas endobronquiales.

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Tubos endotraqueales doble lumen

Existen muchos tipos de tubos doble lumen: tipo Carlens, White, Bryce, Robert Shaw. Todos tienen doble lumen; uno termina en la traquea y el otro en el bronquio derecho o izquierdo segn sea el caso.

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Tubos endotraqueales doble lumen

El tubo tipo Robert Shaw moderno, tubo plstico

desechable versiones derecha e izquierda. El tubo se encuentra en las siguientes medidas: 41,39, 37, 35, y 28 french, lo que corresponde al diamtro interno de 6.5,6, 5.5, 5 y 4.5 mm, respectivamente. Seleccin Del Calibre Apropiado. Calibre 41 para varones. Calibre 35-37 para mujeres

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Tubos endotraqueales doble lumen

El tubo de doble lumen izquierdo, puede ser usado en la mayora de los procedimientos torcicos que requieren ventilacin de un solo pulmn. Las contraindicaciones para colocar un tubo de doble lumen izquierdo son : lesiones de la carina y bronquio principal izquierdo.

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Tcnica colocacin tubo endotraqueal doble lumen

La trquea del adulto tiene aprox. 11-13cm de longitud,

comienza a nivel de C6 y se bifurca a nivel de T5

Bronquio principal derecho es mas ancho se separa de la

trquea a unos 25 , tiene ramas lobares superior, medio e inferior, el bronquio principal derecho se ramifica a 2.1 a 2.3 cm de su inicio
El bronquio izquierdo es mas angosto se separa de la trquea

a aprox. 45, tiene solo dos ramas lobares superior e inferior. El orificio lobar superior izquierdo se localiza a 5cm de la Carina.

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Tcnica colocacin tubo endotraqueal doble lumen

Ventilacin pulmonar selectiva

Tcnica colocacin tubos endotraqueal doble lumen

Conocer historia clnica. Examinar al paciente, condiciones que puedan requerir tcnicas especiales de intubacin.
Verificar la integridad de ambos globos( el globo bronquial usualmente requiere menos de 3ml de aire). La hoja curva Macintosh se prefiere porque se adapta a la curvatura natural de los tubos.

El tubo, se pasa a travs de la laringe con la curvatura distal cncava colocada anteriormente.
Una vez pasado las cuerdas vocales, se retira el estilete y el tubo se rota 90 hacia el lado apropiado.

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Colocacin tubo doble lumen

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Ventilacin pulmonar selectiva

Verificacin de la colocacin correcta del tubo endotraquel doble lumen

Inflar el manguito traqueal ( 5m-10ml de aire) Comprobar la presencia de ruidos respiratorios

bilaterales, los ruidos respiratorios unilaterales indican que el tubo esta demasiado abajo. Inflar el manguito bronquial ( 1-2 ml) Cerrar con pinza la luz traqueal. Verificar los ruidos unilaterales del lado selectivo. Retirar la pinza de la luz traqueal y colocarla en la luz bronquial. Se verifican los ruidos del pulmn no selectivo

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Verificacin de la colocacin correcta del tubo endotraquel doble lumen

Ventilacin pulmonar selectiva

Complicaciones
Mala posicin, con consecuente hipoxemia.
Laringitis traumtica. Sutura del tubo de doble lumen a una estructura intratoracica. Ruptura Traqueo bronquial por inflacin excesiva del manguito bronquial.

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Bloqueadores bronquiales (Sondas

endotraqueales con luz unica)

La separacin pulmonar se puede realizar de manera efectiva con una sonda endotraqueal de luz nica. Es la tcnica mas empleada en nios debido que el TEDL es demasiado grande para su tamao. El bloqueador bronquial ms utilizado en los adultos es el bloqueador bronquial mvil, del sistema de sonda luz nica univent.

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Sonda Univent
Es un tubo con forma de tubo endotraqueal, de silicn que incluye un conducto fino, en el cual existe un bloqueador endobronquial

mvil de 2mm de dimetro, con el que se puede colapsar de manera selectiva un lbulo o todo el pulmn. Mide 6-9mm Se utiliza para pacientes en los que la intubacin con TEDL resulta difcil.

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Introduccin Sonda Univent y colocacin bloqueador bronquial

Se introduce la sonda luz nica en la traqueal junto con el bloqueador bronquial. Se infla el manguito de la luz endotraqueal principal y se realiza ventilacin y oxigenacin del paciente. Se introduce broncoscopio fibra ptica a travs del codo conector luz nica Se identifican bronquios principal derecho e izquierdo y se localiza el bloqueador bronquial. El bloqueador bronquial se introduce casi siempre en el bronquio principal derecho cuando se empuja de manera directa. Si se quiere bloquear el bronquio principal izquierdo, la sonda de luz nica se gira 90 hacia la izquierda. El baln se infla hasta que la superficie superior del mismo queda justo por debajo de la Carina traqueal. Se retira fibroscopio.

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Introduccin Sonda Univent y colocacin bloqueador bronquial

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Bloqueadores bronquiales independientes

Se introduce un catter de Fogarty a travs de un tubo endotraqueal
Los catteres de Fogarty ms utilizados para

bloqueo bronquial son calibres 6, 8/14, 8/22 Fr. El catter de Fogarty incluye un estilete de manera que es posible realizar una curvatura en la punta distal del mismo para facilitar su paso por la laringe y su introduccin en el bronquio principal.

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Bloqueadores bronquiales independientes

Ventilacin pulmonar selectiva

Fisiologa ventilacin de un pulmn

Equilibrio V/Q en trax abierto en decbito lateral.
Bien ventilado Trax abierto Relajacin Efecto gravitacional

Pulmn superior Mal per fundido

Pulmn inferior Bien perfundido

Mal ventilado

Perdida de volumen pulmonar por anestesia general Compresin por mediastino y contenido abdominal Posicin inadecuada

Ventilacin pulmonar selectiva

Ventilacin a un pulmn efecto sobre PaCO2 y PaO2

El pulmn ventilado puede eliminar el CO2 compensando al pulmn no ventilado y la PCO2 disminuye
El pulmn ventilado no puede captar

suficiente O2 para compensar el pulmn no ventilado.

Ventilacin pulmonar selectiva

Manejo de la ventilacin de un solo pulmn

Basado en la distribucin del flujo sanguneo

durante el acto quirrgico.

Ventilacin de un solo pulmn alto riesgo de

hipoxia sistmica.
Importante ventilacin del pulmn inferior

de manera optima empleando FiO2, volumen corriente, frecuencia respiratoria y PEEP.

Ventilacin pulmonar selectiva

Fraccin inspirada de Oxgeno

Los beneficios de ventilar el pulmn inferior con O2 al 100% superan los riesgos. Una FiO2 alta en el pulmn inferior causara vasodilatacin, incrementara la capacidad del pulmn inferior de aceptar la

redistribucin del flujo sanguneo debido a la VPH del pulmn superior.

Ventilacin pulmonar selectiva

Volumen corriente
El pulmn inferior debe ser ventilado con un VC de 10ml/kg. El uso de VC menor puede promover atelectasias.
El uso de VC mayor puede aumentar

excesivamente la presin en la va area del pulmn inferior.

Ventilacin pulmonar selectiva

Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria debe prefijarse de tal forma que la PaCO2 permanezca en 40mmHg. La frecuencia respiratoria usualmente necesitara aumentarse un 20% para mantener homeostasis del CO2. La hipocapnia debe evitarse debido a que cuando es excesiva puede aumentar las RVP en el pulmn inferior.

Ventilacin pulmonar selectiva

PEEP selectivo al pulmn inferior

Un efecto positivo del PEEP es que la CFR se aumenta en el pulmn

inferior.

Un efecto negativo es debido a que se incrementan las RVP del

mismo pulmn, el cual origina un flujo sanguneo de cortocircuito al pulmn no ventilado.

Ventilacin pulmonar selectiva

CPAP(Presin positiva continua) selectiva al pulmn superior

Efecto benfico de 5-10 cm H2O de CPAP al pulmn superior,

aumenta la superficie de intercambio de oxgeno.

Deriva volumen sanguneo de sitios no oxigenados del pulmn

superior al pulmn inferior que esta siendo ventilado.

Ventilacin pulmonar selectiva

Uso de PEEP y CPAP combinado

Mecanismo para mejorar oxigenacin durante la ventilacin de un

pulmn.
El pulmn ventilado (inferior) recibe PEEP mejorando el volumen

pulmonar y la relacin V/Q.

El pulmn no ventilado superior recibe CPAP mejorando el

intercambio de oxigeno a travs de los alveolos distendidos.

Manejo Habitual de la ventilacin de un solo pulmn

Ventilacin de dos pulmones se mantiene lo ms posible (usualmente hasta que la pleura se abre) VC 10ml/Kg
Inicio ventilacin de un solo pulmn

FR ajustar para que PaCO2 40mmHg

Mala posicin tubo doble lumen Descartar Mal estado hemodinmico

FiO2 alta 80-100% Monitorizacin gases arteriales forma seriada

Hipoxemia

Hipoxemia continua

Reajustar VC y FR CPAP selectivo pulmn superior. Hipoxemia continua PEEP pulmn inferior 5cm H2o Ligadura temprana de la arteria pulmonar del pulmn no ventilado Pulmn superior ventilado intermitentemente con presin positiva con oxigeno 100%