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Guide pratique des CERTIFICATS MEDICAUX

Dr Michel Caloni

BMS
49 certificats choisis

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CERTIFICAT DE PRESEMPTION DE GROSSESSE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que Madame (ou Mademoiselle) , demeurant prsente des signes de prsomption de grossesse. La date prsume du dbut de celle-ci se situe aux environs du / / Remise en main propre, la demande de lintresse, pour lui valoir ce que de droit. A le / / CERTIFICAT DINTERRUPTION DE GROSSESSE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que la grossesse de Madame (ou Mademoiselle) , demeurant doit tre considre comme interrompue depuis le / / Fait , le / / , la demande de lintresse et remise en main propre, pour tre communiqu aux caisses dAllocation familiales et de Scurit sociale. A le / / CERTIFICAT DE GROSSESSE Je soussign, , Docteur en mdecine, dclare, aprs avoir examin Madame (ou Mademoiselle) , demeurant , que celle-ci prsente les signes dune grossesse volutive dont le terme est prvu le / / Ce certificat est tabli la demande de lintresse et remise en main propre pour lui valoir ce que de droit. A le / / CERTIFICAT DE NAISSANCE le / / heures et minutes est n(e), rue n du sexe prnomm(e) fils (ou filles) de (prnom et nom du pre) n le / / (profession) et de (prnom et nom de la mre) ne le / / (profession ou, dfaut, sans profession ), son pouse, domicilis (si le pre est dcd, ajouter le lieu et la date du dcs la place de la profession). CERTIFICAT DALLAITEMENT
Je soussign, Mademoiselle) , Docteur en mdecine, certifie que Madame (ou , allaite actuellement son enfant, n(e) le /

le

CERTIFICAT POUR DEVENIR ASSISTANTE MATERNELLE


Je soussign, Madame (ou Mademoiselle) devenir assistante maternelle. , Docteur en mdecine, certifie avoir examin ce jour , demeurant , qui dsire

Aprs examen clinique, et aprs avoir pris connaissance des rsultats de lexamen radiologique pulmonaire effectu le , je la dclare apte remplir les fonctions dassistante maternelle.

le

CERTIFICAT POUR POUVOIR ADOPTER UN ENFANT


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir examin ce jour Madame (ou Mademoiselle) , demeurant , qui dsire adopter un enfant. Ils ne prsentent aucune affection susceptible de nuire celui-ci. Il ne parat pas exister dinconvnient dordre psychologique la ralisation de leur projet dadoption..

le

CERTIFICAT DEXEMPTION DE GYMNASTIQUE SCOLAIRE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examin lenfant n le / / , demeurant que son tat de sant ne lui permet pas de faire de la gymnastique (ou de la natation, ou dautres activits physiques) pendant jours, semaines ou mois.. Fait , le / / CERTIFICAT DE NON-CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE EN COMPETITION DACTIVITE SPORTIVE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir examin le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant n(e) le Il (ou elle) ne prsente pas de contre-indication la pratique dactivits sportives en comptition. A , le / / CERTIFICAT POUR PERMETTRE LE RETOUR EN CLASSE APRES UNE MALADIE CONTAGIEUSE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir examin ce jour, lenfant (nom et prnom) demeurant , n(e) le / / et avoir constat quil ne prsente plus pour les enfants qui lapprocheraient, de risques de contagion. A , le / / CERTIFICAT POUR ETRE ADMIS(E) DANS CERTAINS ETABLISSMENTS SCOLAIRES Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir examin le / / , lenfant (nom et prnom) demeurant , n(e) le / / , qui ne parat atteint(e) daucun signe de maladies transmissibles, ni daucune affection susceptible de contre-indiquer son admission (nom de ltablissement demandeur). Fait , le / /

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CERTIFICAT DE NON-CONTAGION DEMANDE AVANT UN DEPART EN COLONIE DE VACANCES Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examin ce jour, lenfant (nom et prnom) n(e) le / / demeurant , , navoir constat aucun signe de maladie transmissible actuellement dcelable ni daffection cutane pouvant prsenter un danger de contamination. Lenfant ne parat pas porteur dune parasitose.. A , le / / CERTIFICATS NATIONAUX DE VACCINATION Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir pratiqu la vaccination (ou la revaccination) (mettre le nom de la vaccination) sur la personne de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant .. A , le / / CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION DE VACCINATION Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examin Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , que son tat de sant contre-indique dune faon dfinitive (ou temporairement) toute vaccination (ou la vaccination contre ) Fait , le / / pour (le destinataire du certificat) CERTIFICAT DE BONNE SANTE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examin le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) Celui-ci ne prsente aucun signe daffection cliniquement dcelable ; il semble, ce jour, en bonne sant. Fait , le / / CERTIFICAT DHOSPITALISATION Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , numro de scurit sociale demeurant , ncessite son hospitalisation (durgence) dans un service de , de lhpital de A , le / / CERTIFICAT MEDICAL INITIAL DE CONSTATION DE COUPS ET/OU BLESSURES Je soussign, , Docteur en mdecine,(ajouter ici les titres universitaires et la qualification ventuelle), demeurant certifie avoir examin le / / sa demande, une personne (1) qui dclare tre : Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (2),n(e) , le / / qui dit demeurer et exercer la

profession de inscrit la scurit sociale sous le numro , et qui dclare avoir t victime (3) , le / / Il (ou elle) prsente : (4) Ces blessures entraine une incapacit totale personnelle (5) (ou nentranent pas dI.T) de X jours, sauf complications. Certificat tabli la demande de lintress(e) et remis en main propre, le / / (6)
(1) (2) (3) (4) On est pas qualifi pour vrifier lidentit de ses patients Pour les femmes maries, mettre le nom de jeune fille Dun accident, dune agression, en indiquant lieu et heure Description trs prcise des lsions, en les localisant par rapport des repres anatomiques, avec leurs dimensions, leurs couleurs et leurs profondeurs. Si lexamen laisse suspecter des lsions profondes, celles-ci devront tre mentionnes par la phrase : confirmer par des examens complmentaires Tout ce qui ne pourra tre constat par le mdecin et qui est allgu par la victime doit tre mis entre guillemets et attribu la victime (5) I.T. en abrg (6) Date de la remise du certificat, qui ne concide pas toujours avec celle de lexamen

CERTIFICAT DE CONSOLIDATION SANS EVALUATION DE PREJUDICE Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , victime d(1) , le / / peut tre considr comme consolid la date du , / / (ventuellement) avec soins dentretien. A , le / /
(1) Dun accident, dune chute, dune brlure, dune morsure, dune hmorragie crbrale, etc

CERTIFICAT DE CONSOLIDATION APRES COUPS ET/OU BLESSURES (AVEC DESCRIPTION DES PREJUDICES) / / , sa demande une personne qui dclare tre (2) Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (3) n(e) , le / / qui dit demeurer et exercer la profession (ou sans profession) de , inscrit la Scurit sociale sous le numro , et qui dclare avoir t victime (4), le / / A la suite de cet accident (ou de cette agression) il (ou elle) a prsent :
dcrire daprs les documents quon a en sa possession ou fournis par la victime, les lsions causes par laccident ou lagression, en prcisant les auteurs et les dates des diffrents certificats, comptes redus opratoires, radios, et autres examens importants. faire un rsum de lvolution des blessure ; noter la date de reprise effective du travail, ventuellement temps partiel, puis temps complet. noter les dolances actuelles de la victime examiner celle-ci et dcrire minutieusement les squelles : cicatrices (5), les limitations des jeux articulaires (6), les pertes, sil y a lieu, des diffrentes fonctions. faire un examen neurologique complet en notant les rsultats ngatifs. conclure en prcisant : la dure de lincapacit totale personnelle (sil y en eu une)

Je soussign, , certifie avoir examin , le

, Docteur en mdecine (1) demeurant

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(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) lventuelle dure de lincapacit temporaire partielle ; les dates de reprise du travail temps partiel (ventuellement) et temps complet ; la date de consolidation (8) ; les risques ventuels daggravation dans lavenir (rserves) ; un taux dincapacit permanente partielle ; le quantum doloris (10) et le prjudice esthtique.

Certificat tablie la demande de lintress(e) et remis en main propre , le

Ajouter les titres universitaires et la qualification ventuelle. Le mdecin nest pas qualifi de vrifier lidentit de ses patients Pour les femmes maries, mettre le nom de jeune fille Dun accident, dune agression, une indiquant le lieu et lheure Leurs aspects, couleurs et dimensions en les localisant par rapport des repres anatomiques Si possible exprims en degrs Par exemple : pas de nystagmus, pas de Romberg, pas de Babinski Date du jour o le mdecin estime que les squelles ne sont plus susceptibles damlioration par des thrapeutiques appropries (9) I.P.P. en abrg (10) Le mdecin doit simplement valuer le quantit de douleur ressentie par la victime. Syn. Souffrances endures

CERTIFICAT DE CONSTATION DE VIOLANCES SEXUELLE / (1) (2), une personne qui ma dclar se nommer et demeurant Elle (ou il !) (3) ma dclar avoir subi des violences sexuelles : , le / / , (4) A lexamen, jai constat Ces lsions entranent une incapacit temporaire totale (ou partielle) de jours. (5) Certificat tablie la demande de lintresse (6) pour faire et valoir ce que de droit A , le / /
(1) (2) (3) (4) (5) (6) Date du jour de lexamen, qui ne correspond pas forcment la date de la rdaction du certificat Heure de lexamen Ou ses parents mont dclar Heure de lagression Ou nentraine pas dI.P.P. Ou la demande des parents de la victime

Je soussign, examin , le

, Docteur en mdecine, certifie avoir

CERTIFICAT DE DEFLORATION CHIRURGICALE (IATRIOGENE)


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir procd la dfloration chirurgicale de Mademoiselle (ou Madame) , demeurant , le / / Ce certificat est tablie la demande de lintresse pour lui valoir ce que de droit. A , le / /

CERTIFICAT DE TRAVAIL POUR UN ORGANISME DE CREDIT


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , a ncessit un arrt de travail (1) (2) Il nest pas actuellement en tat de reprendre son travail (OU) / / , sauf complications La reprise du travail peut tre envisager, le

entranant une nouvelle prolongation de larrt de travail. Fait la demande de lintress(e), pour tre adress (3)

, le

(1) Mettre suivant les circonstances, dater du ou du au (2) Suivant ltat de sant, terminer le certificat par lune des deux formules suivantes (voir le certificat) (3) Mettre ici le nom de lorganisme de prt qui demande le certificat

CERTIFICAT POUR POUVOIR VOTER PAR PERSONNE INTERPOSEE


Je soussign, , docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant actuellement ne lui permet pas de se rendre , le / /

(date du scrutin) dans le bureau de vote o il (elle) est inscrit(e) pour accomplir son devoir lectoral. Etabli la demande de lintress(e) pour avoir voter par procuration (ou par correspondance !) Fait , le / / CERTIFICAT DLIVRE A UN JURE NE POUVANT, POUR RAISON MEDICALE, ETRE PRESENT A UNE SESSION DE COURS DASSISES
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examiner le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant quil (ou elle) ne peut en raison de son tat de sant (3), dfrer la citation qui lui a t notifie pour remplir les fonctions de jur la session du / / (1) de la cour dAssises de (2-3) A , le / /

(1) Indiquer la date de la session (2) Indiquer le lieu du sige de la Cour (3) Si lincapacit survient en cours de session, remplacer la phrase suivante par : poursuivre ses
fonctions de jur auprs de la Cour dAssises de

CERTIFICAT DUN TEMOIN NE POUVANT SE RENDRE A UNE CITATION A COMPARAITRE DEVANT UNE JURIDICTION DINSTRUCTION
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examiner le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant cit(e) comparatre devant (1) ne peut, en raison de son tat de sant, dfrer la citation qui lui a t notifie(2) Lincapacit actuelle de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) se prolongera encore jours, sauf complications. A , le / /
(1) Indiquer lorigine de la citation comparatre

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(2) Il peut tre utile dans les cas trs graves, de prciser limpossibilit dans laquelle se trouve le tmoin de rpondre aux questions qui pourraient lui tre poses par commission rogatoire.

CERTIFICAT POUR LA MISE SOUS PROTECTION DE LA JUSTICE DUN MAJEUR INCAPABLE


Monsieur le procureur, Jai lhonneur de porter votre connaissance que je donne actuellement mes soins monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant n(e) le / / Il (ou elle) prsente des altrations physiques et/ou psychiques telles quil conviendrait quil (ou elle) soit protg(e) selon les dispositions inscrites dans la loi Fait , le / /

CERTIFICAT DEMANDE POUR UNE AUTORITE


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir (1) Monsieur , demeurant , la suite dun Il prsente actuellement les squelles suivantes (3) Ce certificat est tabli la demande de lintress pour tre prsent lautorit militaire. Fait , le / /
(1) Soit donn des soins , ou simplement examin (2) Indiquer la maladie ou la nature de laccident (3) Dcrire minutieusement les squelles prsentes

(2)

CERTIFICAT DAGGRAVATION POUR UN PENSIONNE MILTAIRE


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie examin, le / / Monsieur (1) demeurant , titulaire du carnet de soins gratuits N (2) et qui prsente actuellement (3) Son tat de sant sest dgrad par rapport celui qui est dcrit sur son carnet de soins. Cette aggravation part en relation avec ltat antrieur et justifie une rvision de son taux de pension. Fait , le / / pour la Commission de rvision des Pensions.
(1) Plus rarement Madame ou Mademoiselle (2) Sur ce carnet sont portes les raisons mdicales de lattribution de la pension (3) Dcrire minutieusement ltat actuel du pensionn

CERTIFICAT POUR LOBTENTION DUN REFERE ORDONNANT UNE AUTOPSIE A TITRE CONSERVATOIRE
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir assist aux derniers jours (2) de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) qui demeurait . A la suite dun accident survenu (3) le / / Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) a prsent (4). Le dcs est survenu le / / pour certains raisons (5), jestime quil y a relation entre laccident (6) et le dcs, et je conseille la famille du dfunt de demander une autopsie pour vrifier lexactitude de mes affirmations. Etabli la demande de la famille (7) et remis celle-ci pour lobtention dune ordonnance de rfr demandant lautopsie de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) titre conservatoire. Fait , le / /

(1) Ncessaire pour pouvoir obtenir un jugement du tribunal des rfrs ordonnant une autopsie titre de mesures conservatoires (2) Ou heures (3) Sur la voie publique, (ou) au cours de son travail, (ou) la suite dune maladie professionnelle (4) Dcrire les symptmes et lvolution (5) Si le dcs est conscutif un accident du travail ou une MP, il ny a pas de secret professionnel : le mdecin peut donner les raisons qui le poussent demander lautopsie (6) Ou la maladie (7) Ecrire le nom de celle-ci

CERTIFICAT DE DECES POUR LE MINISTERE DES ANCIENS COMBATTANTS


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que Monsieur , qui demeurait , est dcd le / des suites des blessures (ou affections) pour lesquelles il tait pensionn. Etabli la demande de , pour lui ouvrir les droits une pension. Fait a , le / / /

CERTIFICAT POUR LEMBAUMEMENT DUN CORPS


Je soussign, , Docteur en mdecine, dclare que la mort de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) survenu le / / , tait due une cause naturelle. Dlivr la demande de la famille , pour permettre lembaumement du corps de M. (ou Mme, ou Mlle) . A , le / /

CERTIFICAT POUR LE TRANSFERT DUN CORPS DUNE COMMUNE A UNE AUTRE COMMUNE
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , dcd(e) le / / est mort(e) dune affection non pidmique et non contagieuse. Le transfert de son corps peut donc tre autoris sans danger pour la sant publique. Dlivr la demande de la famille du dfunt sa demande, pour permettre le transport de la dpouille sur le lieu de son inhumation. Fait , le / /

CERTIFICAT DE REPRISE DE TRAVAIL APRES ARRET POUR UNE MALADIE AUTRE QUUNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , lui permet de reprendre son travail la date le / / A , le / /

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CERTIFICAT DARRET DE TRAVAIL POUR UNE MERE OU UN PERE DONT LETAT DE SANTE DE LENFANT EXIGE SA PRESENCE AUPRES DE LUI
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de lenfant , g de ans (1), ncessite la prsence de lun de ses deux parents (Monsieur ou Madame) (2), demeurant , auprs de lui, pour une priode de jours, dater du / / A , le / /
(1) N de lassur (pre ou mre) sous le chef duquel est pris en charge (2) N dimmatriculation de la mre si lenfant est pris en charge au nom du pre

CERTFICAT DE CHANGEMENT DE POSTE DE TRAVAIL


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) justifie un changement de poste de travail (indiquer si possible la nature du changement) A , le / /

CERTIFICAT DAPTITUDE A UN EMPLOI


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie aprs avoir examin le / / Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant quil (ou quelle) ne prsente aucun signe actuellement dcelable de maladie en volution, et semble possder les aptitude physiques (2) compatible avec un emploi de Fait , le / / et remis lintress pour tre transmis son futur employeur.
(1) Date du jour de lexamen qui nest pas forcment celle de la rdaction du certificat (2) Se renseigner sur lemploi envisag et les qualits physiques requises pour le remplir. En cas de doute, ne pas hsiter entrer en contact avec le mdecin du travail de lentreprise qui est le correspondant naturel du mdecin praticien

CERTFICAT DE DEMANDE DE RECLASSEMENT PROFESSIONNEL


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , numro de SS , ne lui permet plus dexercer son mtier. En consquence, il devrait pouvoir bnficier dun reclassement professionnel. A , le / /

CERTIFICAT DE DEMANDE DEXONERATION DE TICKET MODERATEUR


Ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (NSS ) prsent une poly pathologie qui ncessite des soins continus. Il (ou elle) devrait bnficier de lexonration du ticket modrateur. A , le / /

CERTIFICAT DE DEMANDE DE MISE EN INVALIDITE POUR LA SECURITE SOCIALE


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle)

, demeurant numro de SS lobtention dune pension dinvalidit catgorie A , le / /

, justifie

CERTIFICAT DE DEPART HORS CIRCOSCRIPTION (A LA CAMPAGNE, A LETRANGER)


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , numro SS , ncessite un repos hors circonscription (lieu et pays de villgiature), de jours, partir du / / A , le / /

CERTIFICAT DAGGRAVATION DU TAUX DINVALIDITE (EN DEHORS DES A.T. ET M.P.)


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , numro de SS , actuellement bnficiaire dune invalidit catgorie 1 (ou 2) sest aggrav depuis le / / (dans le cas dune invalidit catgorie 1) : Il ne parat pas capable dexercer une activit professionnelle et devrait, en consquence, pouvoir bnficier du passage la catgorie 2 (ou la catgorie 3, assistance dune tierce personne) (dans le cas dune invalidit catgorie 2) : En consquence, il devrait pouvoir bnficier du passage en catgorie 3 (assistance dune tierce personne) A , le / /

CERTIFICAT POUR UNE PERSONNE NE POUVANT SE DEPLACER ET SE RENDRE A UN CONTROLE MEDICAL


Je soussign, , Docteur en Mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) assur(e) social(e) n , demeurant , lui interdit actuellement de se dplacer. Cette impossibilit devrait durer jours, sauf complications. A , le / /

CERTIFICAT POUR UN MALADE NAYANT PU ACCOMPLIR LES FORMALITES POUR LA SS


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , numro de SS , en arrt de travail depuis le / / , ne lui a permis daccomplir en temps utile les formalits ncessaires lattribution des prestations autrement dues lui. A , le / /

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CERTIFICAT POUR UN ENFANT DE PLUS DE 16 ANS INCAPABLE DE TRAVAILLER, DE SUIVRE UNE SCOLARITE NORMALE
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que lenfant (+prnom), demeurant , la charge de ses parents (ou de sa mre, ou de son pre) (1), est atteint dune infirmit (ou dune affection chronique) le mettant dans limpossibilit permanente de se livrer un travail salari, ou de poursuivre une scolarit normale. A , le / /
(1) Mettre le n dimmatriculation de lassur (pre ou mre) sous le chef duquel lenfant est pris en charge

CERTIFICAT DALLOCATION SPECIALISEE POUR ENFANTS INFIRMES


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de lenfant (+prnom), n(e) le / / , demeurant ,qui prsente une infirmit a besoin dtre admis dans ltablissement . Les frais de sjour ntant pas pris en charge au titre de lAssurance maladie, son cas me parat relever de lattribution de lallocation spcialise pour infirmes. A , le / /

CERTIFICAT POUR BENEFICIER DE LASSISTANCE DUNE TIERCE PERSONNE (OU AIDE A DOMICILE)
Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie que ltat de sant de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant ,numro de SS , ncessite le recours lassistance dune tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. A , le / /

CERTIFICAT DAGGRAVATION DUN ACCIDENT DE TRAVAIL


Je soussign, , Docteur en mdecine, certifie avoir examiner, ce jour Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , victime dun AT, le / / , N de SS , demeurant . Il prsente (dcrire les signes daggravation de son tat de sant). Ceux-ci semblent tre la suite de son A.T. et commandent une rvision de son taux de rente. A , le / /

CERTIFICAT DE DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE EN VUE DE LEXTENSION DES TABLEAUX DE M.P. RECONNUES
Je soussign, M. (ou Mme, ou Mlle) au service de (dsignation et adresse) est atteint(e) de causal prsum (1) t contracte (1) A , le /
(1) Indications aussi prcise que possible

, Docteur en mdecine, dclare que : demeurant travaillant en qualit de symptmes observs (1) . Agent Conditions dans lesquelles la maladie a . /