MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE

CANDIDATURE A LADMISSION EN NOM : __________________________

2e anne Prnoms : ____________________________ PHOTO coller

Nationalit : ________________________________________________________________ Sexe : F M Date et lieu de naissance : ___________________________________________________________________________

Adresse personnelle : _____________________________________________________ Tlphone : ___________________ _______________________________________________________________________________________________________ Adresse courriel :_____________________________________________________@____________________________ Adresse des parents : ____________________________________________________ Tlphone :___________________ ______________________________________________________________________________________________________

Profession des parents : Pre : __________________________________________ Mre : ____________________________________

Situation de famille : clibataire mari(e) nombre denfants : ______

Situation militaire : __________________________________________________ Numro de scurit sociale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ / __ __

Diplmes obtenus : (Baccalaurat compris) par ordre chronologique Niveau requit Master 1er anne. TITRES LYCEE/UNIVERSITE LIEU DATE CLASSEMENT ET MENTION

Diplme en prparation : Veuillez communiquer ds que possible au service scolarit de lENSPS la date dobtention du diplme, le classement et la mention. TITRES LIEU DATE DOBTENTION CLASSEMENT

Connaissances linguistiques : Le cursus ingnieur de lENSPS comporte deux langues obligatoires dont une doit tre langlais avec un niveau non dbutant. De plus pour les candidats ladmission en seconde anne, la deuxime langue doit galement tre dun niveau non dbutant. Prciser ci-dessous le nombre dannes de pratique (parl, crit et lu) pour chaque langue. Anglais Allemand Espagnol Autre langue ( prciser) : Quelles ont t les matires les plus intressantes pour vous pendant vos tudes ? Etes-vous boursier ? Si oui, depuis quand ? Avez-vous occup un emploi salari pendant vos tudes. Si oui, lequel, date ? Avez-vous dpos une candidature dans dautres coles dingnieurs ou tablissements ? Si oui, lesquels ? Avez-vous eu une activit associative. Si oui, laquelle ? Je soussign(e) __________________________________________ certifie lexactitude des renseignements donns cidessus. Fait __________________________ le _________________________ 2012 SIGNATURE :

Remarques : Aprs examen des dossiers par un jury de l'cole les candidats retenus dans cette premire slection seront convoqus pour une audition qui aura lieu dbut juillet 2011. Le jury tablira mi-juillet les listes principales et complmentaires des candidats retenus. Ladmission dfinitive ou le rejet de la candidature seront notifis par courrier. Pices joindre pour la constitution du dossier :

Un curriculum vitae dtaill.

Une photocopie de la carte nationale didentit ou du passeport ou du livret de famille Photocopies des diplmes depuis le baccalaurat, baccalaurat compris (prciser la srie) Un relev de notes obtenues lors des deux dernires annes dtudes Une petite enveloppe avec vos nom et adresse (timbre 20g) pour la rponse En plus pour les demandes dadmission en seconde anne : Deux lettres dapprciation, du responsable de master 1 et dun enseignant. Lensemble du dossier doit tre retourn au plus tard le 10 juin 2012 (cachet de la poste faisant foi) ladresse suivante : Tlcom Physique Strasbourg Scolarit Admission sur Titre TIC-Sant Boulevard Sbastien Brant BP 10413 67412 ILLKIRCH CEDEX Tl : 03 68 85 44 12 Fax : 03 68 85 43 56 Ne seront examins que les dossiers complets, ventuellement hors rsultats finaux de lanne en cours. Ces derniers doivent nous parvenir ds que possible. Un accus de rception du dossier vous sera renvoy par mail.