GOVERNO DO ESTADO DO PAR SECRETARIA DE ESTADO DE SADE PBLICA SISTEMA NICO DE SADE DIRETORIA TCNICA / DEPARTAMENTO DE ATENO SADE

E COORDENAO ESTADUAL DE DERMATOLOGIA SANITRIA

FORMULRIO PARA AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA N Pronturio:________________ Unidade: ________________________________ Municpio/UF:_______________________ Data___/___/_____
NOME: _________________________________________________________________ Sexo:___ Data Nasc.___/___/____ Ocupao :____________________________________________ Procedncia(Munic./UF): ______________________________ Data Alta PQT ___/____/______ Classificao Operacional: PB ____ MB____ Data Incio PQT ___/____/_____

FACE Nariz Queixa principal Ressecamento (S/N) Ferida (S/N) Perfurao de septo (S/N) Olhos Queixa principal Fecha olhos sem fora (mm) Fecha olhos com fora (mm) Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N) Dimin. Sensibilidade da Crnea (S/N) Opacidade da crnea (S/N) Catarata (S/N) Acuidade Visual

1a
D

/
E

2a
D

/
E

3a
D

/
E

Legenda: 1- Exame da Face - S Sim

N No

2 - Avaliao de fenda nos olhos: Anotar em mm o tamanho da fenda encontrada;

Em caso de ausncia de fenda anotar zero ( 0)

Membros Superiores

1a
D

/
E

2a
D

/
E

3a
D

/
E

Qu Queixa principal
Palpao de nervos Uln Ulnar Md Mediano Radial Legenda: N = Normal 1a

E = Espessado / / 2a /

D = Dor /

C = Choque 3a E

/ / D E D E D Avaliao da Fora Abrir dedo mnimo Abduo do 5o dedo (nervo ulnar) Elevar o polegar Abduo do polegar (nervo mediano) Elevar o punho Extenso de punho (nervo radial) Legenda: F =Forte D= Diminuda P= Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3= Movimento Completo, 2=Movimento Parcial, 1= Contrao, 0 = Paralisado
INSPEO E AVALIAO SENSITIVA

1a D

/ E

2a D

/ E

3a D

/ E

Legenda:

Monofilamento Lils(2g): Sente (Assinalar em Azul) Monofilamentos: seguir cores Garra mvel: M Garra rgida: R Reabsoro:

No sente X (Assinalar em Vermelho) Ferida:

ou

MEMBROS INFERIORES Queixa principal

1a
D

/
E

2a
D

/
E

3a
D

/
E

Palpao de nervos
Fibular Tibial posterior Legenda: N = Normal

E = Espessado

D = Dor

C = Choque

Avaliao da Fora

1a
D

/
E

2a
D

/
E

3a
D

/
E

Elevar o hlux Extenso de hlux (nervo fibular) Elevar o p Dorsiflexo de p (nervo fibular) Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado

ou

5=Forte, 4 =Resistncia Parcial, 3= Movimento Completo,

INSPEO E AVALIAO SENSITIVA

1a
D

/
E

2a
D

/
E

3a
D

/
E

Legenda: Monofilamento Lils(2g): Sente

(Assinalar em Azul) ou Monofilamentos: seguir cores Garra Mvel: M Garra rgida: R Reabsoro:

No sente X (Assinalar em Vermelho) Ferida:

CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE (OMS) DATA DA AVALIAO

No Diagnstico Metade do Tratamento Na ALTA / / / / / / OLHOS D E MOS D E PS D E SOMA MAIOR GRAU ASSINATURA

LEGENDA PARA PREENCHIMENTO DO GRAU DE INCAPACIDADES

GRAU

CARACTERSTICAS
Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase.
Verde Azul Lils

MONOFILAMENTOS
COR X GRAMAS 0,05 0,2 2,0 4,0 10,0 300,0 S/ Resposta

Diminuio ou perda da sensibilidade protetora nos olhos. Perda da sensibilidade protetora nas mos e/ ou ps (no sente 2g). Olhos: Lagoftalmo e / ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central, acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6 metros.

Vermelho Fechado Vermelho Cruzado Vermelho Aberto Preto OBS:

Reao durante PQT (S/N): ______ Tipo________ Tempo: ___________ Reao aps a alta (S/N): ___Tipo____ Encaminhamento__________________

II

Mos: Ps:

Leses trficas e / ou traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Leses trficas e / ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

Ateno:
1 - Considera-se Grau Zero de incapacidade a presena de resposta positiva aos filamentos 0,05g(verde) ou 0,2g (azul) ou ainda 2,0g (Lils). 2 - Considera-se grau 1 de incapacidade ausncia de resposta aos filamentos igual ou maior a 2,0 g (Lils).