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AS DOENAS E OS DOENTES - A APREENSO DAS PRTICAS MDICAS NO MODO DE PRODUO CAPITALISTA

Cleuza P. Ornellas*

ORNELLAS, C.P. As doenas e os doentes - a apreenso das prticas mdicas no modo de produo capitalista. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 7, n. 1, p. 19-26, janeiro 1999.
Este artigo discute as doenas e os doentes e o processo atravs do qual o cuidar dos doentes e o tratar das doenas tornou-se objeto das prticas mdicas. Baseado nas contribuies de Donnangelo & Pereira e Gonalves discute o processo que explica a apropriao das prticas mdicas no modo de produo capitalista. UNITERMOS: sade e doena, prticas mdicas, modo de produo capitalista

INTRODUO
As doenas: a construo do conhecimento Tal como se diz correntemente: Esculpio lhe prescreveu a equitao, os banhos frios, a marcha de ps descalos, dever-se-ia dizer: A natureza do Todo lhe prescreveu uma doena, uma mutilao, a perda dos pais e outras provaes semelhantes. Com efeito, prescreveu significa mais ou menos no primeiro caso: determinoulhe como mais conveniente sua sade, e, no segundo: o que se encontra na vida de cada um lhe foi de algum modo conveniente ao seu destino...(MARCO AURLIO10, 1957, p.68). Analisar a evoluo ou o desdobramento histrico dos modos de cuidar dos doentes significa colocar em evidncia a questo da evoluo da prtica mdica, como instituio que detm a legitimidade hegemnica do domnio desse cuidado e dos saberes relativos doena e sade. A compreenso e a elaborao dos modos de ver a sade e a doena, - sentimentos, crenas e valores que configuram as representaes que o homem tem de si mesmo e dos males que o acometem, bem como a estruturao dos saberes que mediatizam as formas de lidar com ambos - formas de proteger a sade e prevenir e tratar as doenas, nas quais esses saberes se concretizam - ocorrem no mesmo processo em que vai

se dando a organizao dos modos de produo e a reproduo, biolgica e social. Nessa perspectiva, as explicaes sobre doena e sade so estruturadas no mesmo movimento em que se estruturam os saberes sobre a natureza, o homem e a relao entre ambos. Compreenso do processo enquanto histrico que incorpora, freqentemente, uma idia de determinismo, que se pretende entender no contexto do materialismo histrico. A construo dos saberes e prticas mdicas e a inveno dos meios de cuidar dos doentes - meios materiais e imateriais atravs dos quais as aes de cuidar se efetivam ocorrem em um processo, durante o qual a medicina emerge como instituio encarregada de assistir os doentes e detentora legtima do domnio relativo doena, como objeto de conhecimento e de interveno. Esse processo inclui a inveno do hospital e da clnica, assim como, a constituio e a posterior substituio das prticas mdicas excludentes** por outras formas de assistncia. Os elementos mais significativos da institucionalizao da medicina foram, sem dvida, a organizao discursiva e sistemtica dos saberes e prticas mdicas, a delimitao de seu objeto de trabalho e a apropriao e legitimao do domnio*** sobre esse objeto e sobre o espao onde ele se insere. esse o entendimento de QUEVEDO13 (1989, p.2), quando afirma que: [...] conceptualizaciones que el hombre elabora sobre la realidad son el resultado de un

* Doutora em Sade Coletiva. UNICAMP. Professora Universidade do Rio de Janeiro ** Entende-se por prticas mdicas excludentes as formas de asilamento e recluso compulsria que atingiram durante sculos os leprosos, tuberculosos e loucos. Essas prticas esto hoje sendo substitudas pelos tratamentos ambulatoriais e domiciliares *** O termo domnio foi utilizado no sentido de mbito de uma arte ou cincia, sentido que lhe atribudo por FERREIRA, A.B.de H. Pequeno Dicionrio da Lingua Portuguesa. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, s/d

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proceso de producin, que hay que compreender como haciendo parte del proceso de producin general y que, por lo tanto, estn demarcadas en el contexto de reproducin socio-cultural de las cuales son produtos. A ruptura com a estrutura conceitual e metodolgica da antigidade clssica de explicao da doena e do adoecer, somente vai ocorrer, no espao do saber mdico, no sculo XVII, com T. Sydenham 13 (QUEVEDO , 1989, p. 1). 6 As doenas, segundo FOUCAULT (1977, p.167), de Sydenham a Pinel, originavam-se e configuravam-se em uma estrutura geral de racionalidade em que se tratava da natureza e da ordem das coisas. Do incio do Renascimento at o final do sculo XVIII, o saber da verdade fazia parte do crculo da vida, que se volta sobre si mesma e se observa; a partir de Bichat, ele deslocado com relao vida, e dela separado pelo intransponvel limite da morte, no espelho da qual ela a contempla. A idia do equilbrio interno, como uma expresso do equilbrio externo, idia sobre a qual se baseava a concepo de doena da antigidade clssica - e da medicina hipocrtica - prevaleceu no modelo conceitual que explicava a doena durante a Antigidade e a Idade Mdia, esgotando-se, paulatinamente, no mesmo processo em que se deterioram as formas de organizao social que caracterizaram aquele perodo. Segundo 13 QUEVEDO (1989, p. 1 e p. 6), Sydenhan, diante da incapacidade da medicina galnica para dar conta das grandes pestes que assolaram a Europa ao final da Idade Mdia, apoiando-se nas obras dos empiristas, especialmente Bacon e Locke, inicia um novo modo de conceber a doena, atravs de dois elementos importantes: o empirismo clnico, que se apoia na observao e uma nova classificao das doenas, - agudas e crnicas, ainda hoje utilizada. Visto desse modo, o que se d nos sculos XVII e XVIII a emergncia de um novo olhar que observa e analisa, como princpio metodolgico da estruturao dos saberes. A observao, que o empirismo resgata, sistematizada agora pela interpretao do sinal fsico, prolonga e especializa os sentidos e continuar sendo o ponto de partida do conhecimento da doena, tendo a razo como segundo passo. Razo que experimenta e intervm, ampliando as possibilidades do conhecimento. A observao, descrio e classificao delimitam o paradigma da cincia moderna, e as idias da experincia e da interveno incorporam-se ao pensamento moderno. 9 13 LUZ (1988) e QUEVEDO (1989) concordam que o movimento tpico do conhecimento cientfico moderno prtico, transformador da realidade. A experincia e a razo se fundem para permitir ao homem transformar e dominar o mundo. A concepo antomo-clnica fruto da

observao: a doena identificada e localizada no rgo lesado ou doente. O estabelecimento da relao entre leses anatmicas e sintomatologia clnica, estruturada com os subsdios da observao sistemtica - quando razo e experincia tornam-se aliadas - desenvolve-se em um novo saber patolgico. Saber que ir utilizar a anatomia como ponto de referncia para a classificao das doenas e delimitar o espao da doena, localizado no corpo. Esta atitude metodolgica, que se consolida como um grande avano, identifica a doena em uma realidade visvel, palpvel e mensurvel: a leso. Leso orgnica, evidncia emprica da doena, cuja importncia se estabelece com o desenvolvimento da anatomia patolgica. A confiana na observao, como mtodo de conhecimento da estrutura e de suas alteraes, ser a base de toda a medicina organicista, que se insere na 13 mentalidade anatomopatolgica (QUEVEDO , 1989, p. 11). A trajetria histrica da razo cientfica moderna, assim como sua origem e bases sociais, so reconhecidas 9 por LUZ (1988, p. 86), que entende que o deslocamento epistemolgico da medicina - de uma arte de curar indivduos (uma prtica), para uma disciplina das doenas, (quando o saber que a prtica contm organizado e sistematizado) - supe uma passagem histrica que se inicia no Renascimento, do final do sculo XV ao incio do sculo XVI. At o sculo XVIII, diz a autora, a temtica prevalente da medicina ser, cada vez mais, as entidades mrbidas, construdas como um sistema classificatrio das morbidades, sistema elaborado com base na observao das doenas - sistemtica, ordenatria, emprica - e em um modo particular de pensar as doenas, classificando-as por analogias e metforas de similaridade com as disciplinas da botnica e da histria. E, no leito do doente ou no microscpio do sculo XVII, sero procuradas as evidncias que apontam para esta ou aquela doena. Obtm-se, desta forma, acrescenta a autora, uma dupla objetivao: a do corpo humano, que se torna sede das doenas e das doenas que se tornam entidades patolgicas. O paradigma clnico - concepo biolgica da doena nos limites do organismo humano - verso dominante para a explicao da doena, instala-se ento. E, nesse modelo, a concepo da doena materialmente 9 objetivada (LUZ , 1988, p. 58 e segs.). Do sculo XVII ao sculo XIX a filosofia social e a medicina ocidental incorporam um conjunto de novas categorias e conceitos que vo adquirir fora de norma. Vrios aspectos da vida social sero regulados e normatizados pela medicina, cujo poder se estabelece na constituio de sujeitos individuais, objetos de sua prtica, e nas instituies e prticas sociais que tais conceitos,

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expressos em enunciados cientficos, do forma e 9 materialidade ao longo de todo o perodo(LUZ ,1988, p.7). A cincia que se engendra dentro da racionalidade moderna tem sua sntese epistemolgica mediatizada a linguagem da razo, no mtodo cientfico. A clnica vai incorporar novas formas de aquisio do saber e novas regras de formao da percepo. Novos objetos vo se dar ao saber mdico, na medida e ao mesmo tempo em que o sujeito cognoscente se reorganiza, modifica-se, passa a funcionar de uma nova forma 6 (FOUCAULT , 1977, p. 53-57 e 101). E ali, onde a clnica se configura, a experincia e o olhar se integram, um novo saber se constri e toda a codificao dos objetos em que intervm se reformula. Mas a estrutura dessa nova definio da clnica mais sutil e complexa: ela estava vinculada a uma reorganizao do domnio hospitalar. preciso encontrar, para a manuteno dos hospitais, como, tambm, para os privilgios da medicina, uma estrutura compatvel com os princpios do liberalismo e a necessidade de proteo social, entendida, de modo ambguo, como a proteo da riqueza pela pobreza e a proteo dos ricos contra os 6 pobres (FOUCAULT , 1977, p. 93). Com o nascimento da clnica, a realidade positiva, visvel, a espcie patolgica, deixa de ser uma realidade clnica com uma leso aderida para converter-se em uma 13 realidade anatmica (Entralgo, apud QUEVEDO , 1989, p.9). As rupturas tericas dos diferentes modos de perceber a doena, que assinalam formas diferenciadas de conceituar a enfermidade e o locus institucional de abord-las, em termos de saber e prtica clinicas entronizados no hospital, configurado como o espao de eleio para o tratamento dos doentes - no obscurecem a continuidade da medicina moderna na construo de uma crena das doenas, tomando como campo laboratorial o corpo do doente. Na primeira metade do sculo XIX, o positivismo de Comte estabelece um novo marco para o mtodo cientfico: a imaginao se subordina observao e objetividade; e a construo do conhecimento submetida ao princpio da neutralidade do sujeito. Todos os fenmenos so sujeitos a leis naturais invariveis, cujo descobrimento preciso constitui a finalidade da cincia. No h, nesse pressuposto, uma preocupao explcita com as causas geradoras dos fenmenos observados e identificados, mas as circunstncias em que foram produzidos e as relaes de sucesso e semelhana 3 decorrentes so examinadas (COMTE , 1978, p. 4-39). Engendra-se, ento, um novo paradigma da cincia, e, no mbito dele, uma nova concepo de doena e sade. um processo que ocorre, dentro dos marcos da construo da cincia moderna, do empirismo que,

reafirmando a importncia da impresso sensorial, resgata a objetividade e a exterioridade da natureza, da observao, como prtica sistemtica de descoberta e de inveno que mediatiza o conhecimento, ao racionalismo que supe ambos subordinados razo. A verso organicista permear a idia de uma doena que se inicia antes dos sintomas e da leso anatomopatologia, isto de uma alterao funcional. A sade se expressar pela ausncia de sintomas e dos signos perceptveis de uma patologia. A cura ser substituda pela cessao de sintomas. E a idia da cura como da eliminao da doena no corpo dos indivduos incorpora-se medicina moderna. Eliminao que se dar pela interveno da medicina no corpo dos indivduos, interveno que se estende ao corpo social, sobre as condutas e sobre as prticas sociais. A mudana mais significativa vem a ser o fato de que, sem abandonar o paradigma clnico baseado na observao dos sintomas, do mesmo modo que muitas concepes hipocrticas no haviam sido abandonadas, a medicina ir incorporar, via a filosofia positivista e a adoo do conceito de funo, a fisiopatologia, a partir da qual ser desenvolvida a concepo de sade como um processo. A sntese do modelo explicativo mecanicista, o corpo humano, morfologicamente visto como um grande engenho, do mtodo experimentalista e da linguagem matematizante converte-se em um dos fundamentos da 9 racionalidade moderna (LUZ , 1988, p.84). E, estendendose aos fenmenos sociais - a racionalizao do social envolve, tambm, segundo a autora, a criao de instituies e a organizao de polticas e prticas sociais, que tm por caracterstica a objetivao dos corpos humanos. Polticas e prticas que ficam evidentes com a criao de tcnicas e de instituies de controle - asilos psiquitricos, prises, escolas, hospitais - em que os sujeitos da racionalizao moral so sujeitos construdos. E os sujeitos que povoam essas instituies so os que habitam as cidades recm povoadas - soldados, prostitutas, loucos, aleijados de guerra e da paz, mendigos e doentes de doenas infames como a sfilis, a lepra, a varola, que devem ser tratados moral e fisicamente. 16 TELLES et al. (1993), discutem a doena em uma abordagem antropolgica, e, ultrapassando o sentido da prpria expresso lingstica da racionalidade cientfica, utiliza em sua reflexo as categorias de espao e tempo. Emergem de sua anlise conotaes novas, de um saber filosfico antes que histrico, que materializa o fenmeno, tornando-o visvel e observvel. Visibilidade que se encontra com a retomada do princpio da etiologia natural das doenas, dentro dos marcos do empirismo, e abre o caminho para o desenvolvimento da medicina cientfica moderna. Assim, enquanto os paradigmas so substitudos,

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as formas de interveno vo sendo elaboradas e a organizao das prticas adquire consistncia. Aos modos de compreender a sade e a doena sucedem-se os diferentes modos de lidar com ambos: a elaborao de prticas e saberes, consubstanciados em um trabalho, de que o corpo dos indivduos consiste no primeiro objeto, e a criao e organizao de formas institucionalizadas de interveno coletiva concretiza sua articulao social. E a medicina consolida-se enquanto instituio de tratamentos dos doentes e, ao mesmo tempo, enquanto instituio de poder em relao s questes de sade e doena e s relaes sociais delas derivadas.

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ALVES2 (1993), que utiliza, assim como TELLES 16 et al. (1993), concepes buscadas na antropologia, inicia seu artigo A Experincia da Enfermidade: Consideraes Tericas afirmando que as crenas e os valores constituem respostas socialmente organizadas para a doena. Refletem o complexo interativo entre grupos sociais, instituies, padres de relacionamento e um corpo 2 especfico de conhecimentos (ALVES , 1993, p.269). O autor utiliza como categoria analtica a experincia da enfermidade, isto , a experincia vivenciada pelo sujeito da enfermidade, como objeto privilegiado de seu interesse, afirmando pretender compreender as dimenses cognitivas e sociais incorporadas nas representaes individuais. Segundo o autor o carter intersubjetivo da enfermidade implica na existncia de certos parmetros ou quadros de referncia graas aos quais construdo o significado experincia mdica. O texto, que contm elementos analticos que ultrapassam os objetivos deste trabalho, no se adianta em direo ao questionamento das prticas mdicas e suas articulaes. , ainda, no quadro da antropologia mdica, que 14 SEVALHO (1993) desenvolve seu artigo sobre as representaes sociais de sade e doena, numa abordagem histrica que insere o tema na concepo histrica atual e na categoria tempo. O autor descreve as diferentes concepes de doena que se sucederam ao longo da histria, do sobrenatural ao natural e deste ao social, adiantando-se em direo ao domnio do ambiente social pelo conhecimento mdico e emergncia da medicina social, a partir dos movimentos revolucionrios dos meados do sculo XIX, que, no entanto, no consegue assistir as pessoas doentes com seus pressupostos. Os doentes continuaram a necessitar de assistncia. Numa abordagem que busca o suporte da sociologia para analisar a doena e a medicina, ADAM

& HERZLICH1 (1994) pretendem estudar as grandes linhas da transformao do estatuto dos doentes e os tipos de relaes sociais que se instauram em torno das doenas e de seus determinantes sociais. Os autores analisam a evoluo da medicina de Hipcrates ao desenvolvimento da medicina cientfica ocidental e ao nascimento da clnica. A profisso mdica e o conceito de profisso so objetos de uma reflexo especial de 1 ADAM & HERZLICH que colocam em discusso a ascenso da medicina como instituio hegemnica no cuidado e assistncia dos doentes e analisam o conceito de profisso, entendendo que os profissionais se distinguem pelo nvel de formao abstrata e especializada, uma orientao de servio, (que se traduziria por um compromisso) e, autonomia no exerccio de sua profisso, pelo qual respondem a seus pares e destacam a relao da importncia da profisso mdica ao valor atribudo sade. Algumas questes assinaladas por ADAM e 1 HERZLICH (1994) constituem indicadores da perspectiva adotada pelos mesmos ao discutir esse tema. o caso da dupla evoluo da medicina e da proteo social, que, ao colocar em evidncia a doena e a condio de doente, atribui profisso mdica uma tarefa normativa e ao saber mdico um valor prescritivo e, conseqentemente, um poder. Poder que se revela na afirmao dos autores de que a sade hoje um dos principais setores dos pases desenvolvidos. 1 O texto de ADAM & HERZLICH (1994), que se apoia em parmetros sociolgicos atuais e coloca em evidncia temas que esto sendo objetos de reflexo hoje, aproxima-se, com freqncia, das categorias analticas da Antropologia Social, especificamente das representaes sociais, informaes e crenas, como suporte das aes dos sujeitos da doena e, dessa maneira, atribui uma importncia especial aos aspectos subjetivos que estas expressam. Ao tratar da relao mdico-doente e discutir o lugar da medicina na sociedade moderna, os autores chegam ao Hospital como o lugar da produo do trabalho mdico, de onde pode-se retomar a perspectiva deste trabalho, que est voltado, especialmente, para a articulao das prticas mdicas aos modos de produo capitalista. Para atender esta perspectiva retoma-se as 4 contribuies de DONNANGELO & PEREIRA (1976) 7 e GONALVES (1984), cujos obras so voltados para a relao entre a medicina e o capitalismo. Esses autores entendem a necessidade de abrir espaos de discusso dentro das relaes entre a prtica mdica e a histria, bem como a compreenso das funes dessa prtica em suas relaes com as dimenses constitutivas de cada tipo macro-histrico de organizao social. A anlise de 4 DONNANGELO & PEREIRA , sobre a relao da

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prtica mdica com as demais praticas sociais, estendese aos meios de trabalho empregados pela medicina que, segundo a autora, tendem a ser compreendidos como um conjunto de recursos tecnolgicos mais ou menos complexos cuja historicidade se perde tanto no seu carter cientfico, como no obscurecimento de tal carter cientfico e na instaurao de uma relao particular entre o mdico e o objeto de sua prtica. Como entendem os autores, a articulao da medicina com as demais praticas sociais constitui, o ponto estratgico de que melhor se pode apreender o seu carter histrico 4 (DONNANGELO & PEREIRA , 1976, p. 26 e p.15). 4 DONNANGELO & PEREIRA (1976), ao analisarem a evoluo histrica da prtica mdica, levam em conta, um duplo sentido: Historicidade dos meios e a historicidade dos objetivos, objetivos que segundo ela se encontram dados fora dela (da medicina), na estrutura econmica e poltico-ideolgica das sociedades nas quais se integra. E sintetiza o carter dessa histria cronolgica em termos de aprendizagem progressiva por parte da humanidade dos meios idneos para curar a 4 enfermeidade (DONNANGELO & PEREIRA , 1976, p. 16, 22 e 25). Em outras palavras, entende-se que, no sentido referido pelos autores, os modos de conhecer as doenas e de lidar com elas- saberes e prticas que constituem a prtica mdica, assim como os aparatos tecnolgicos que viablizam as prticas- conquanto conformados pela histria incorporam em seus objetivos, valores que transcendem a histria. Os meios de produo, [e os servios de sade constituem meios de produo de servios], no se sucedem meramente, 4 afirmam DONNANGELO & PEREIRA (1976, p.18), correspondem e fundamentam modalidades de articulao entre o trabalho, seu objeto, seus produtos e a forma de seu consumo. Foi esse o pressuposto que fundamentou o desenvolvimento da clnica, como meio de trabalho, cuja emergncia coincide com uma nova articulao entre a medicina e a sociedade, o que s se d pela modificao de todo o campo da prtica e da funo social do mdico. Garantindo sua competncia, atribuindo-lhe a tarefa de limitar as epidemias, controlar o contgio, preservar regies inteiras, a burguesia lhe atribui um territrio e um modo de exerccios novos 4 (DONNANGELO & PEREIRA , 1976, p. 19). A incorporao da medicina ao modo de produo capitalista, consolida-se, segundo 4 DONNANGELO & PEREIRA , medida que a produo de servios mdicos torna-se cada vez mais apropriada produo de mais valia. A prtica mdica articula-se produo de mais valia, em particular da mais valia relativa, atravs do aumento de produtividade 4 do trabalho. (DONNANGELO & PEREIRA , 1976, p.35). Essa a tica encontrada em Pollack, citado pela autora (p. 35 e 36) que entende que, ...dirigindo-se

fora de trabalho, o ato teraputico eleva seu nvel ou contribui para sua manuteno no quadro de uma reproduo [...] a medicina visa a definio permanente de um nvel de produtividade[...]. E esse , tambm, o sentido encontrado por FOUCAULT, para quem convergncia espontnea e profundamente arraigada entre as exigncias da ideologia, da poltica e as da tecnologia mdica [...]. Com um s movimento, mdicos e homens de Estado reclamam, em vocabulrio diferente, porm por razes essencialmente idnticas, a supresso de tudo o que possa ser obstculo para constituio deste 5 novo espao: os hospitais,[...] (FOUCAULT , 1966, p. 63 e 64). Tomando por referncia as categorias de trabalho e classe social, no sentido que a ambas atribudo pelo marxismo, e, entendendo ser a classe social, em ltima 7 instncia, o objeto do trabalho mdico, GONALVES (1984), analisa a prtica mdica enquanto prtica social, no modo de produo capitalista. Para o autor a medicina aparece como prtica reiterada das sociedades humanas, como ato humano, como atividade de uma parte dos membros de uma sociedade [...]. A medicina aparece pois, em primeiro lugar como trabalho 7 (GONALVES ,1984, p.21). E a categoria trabalho como atividade institucionalizada, validada, fixada e regulada normativamente, ou seja, integrada a um sistema social, atua como fonte de obteno, por quem a desempenha, dos meios naturais de existncia produzidos e indispensveis para a satisfao das necessidades que so historicamente conformadas e produzidas (L. 7 PEREIRA, apud GONALVES 1984, p. 22). Qualquer que seja o sentido que lhe atribudo, ao cuidado e assistncia aos doentes inerente uma idia de doena e de sade e um pressuposto de carncia e de necessidade nas quais se conforma o objeto da prtica mdica. No entanto, essa carncia, atributo do indivduo ou coletivo de indivduos, no de quem define e determina a prtica que a satisfaz. a medicina que a identifica, define e, atravs de seus agentes e aparatos institucionais, determina a prtica adequada para sua satisfao. Desse modo, o objeto da prtica e a necessidade que a inspira no se distinguem: o objeto da prtica a prpria necessidade. A medicina no se prope na prtica lidar com outra coisa do que as prprias 7 necessidades que levam o doente a ela (GONALVES 1984, p. 36). De fato tanto a categoria prtica mdica, 4 desenvolvida por DONNANGELO & PEREIRA (1976), como a de trabalho mdico e sua relao com a 7 classe social, formulada por GONALVES (1984), apontam ambas para o mesmo sentido: a idia que, partindo do pressuposto de uma historicidade do conjunto da sociedade, as prticas e o trabalho mdico esto contidos nessa historicidade e apreendidos em sus movimento de mudana.

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Prtica articulada s demais prticas sociais, trabalho ou servio que atende a necessidades e carncias previamente definidas, porque h homens que se sentem doentes, os saberes que constituem a prtica mdica dizem respeito aos homens, s suas doenas e aos modos de lidar com elas. Os modos atravs dos quais as prticas mdicas se estruturam, suas formas de organizao, suas instituies, refletem no s os significados que, em cada poca, o homem atribui a si mesmo e sua doena, como, tambm, os mecanismos que viabilizam a articulao dessas prticas ao sistema de produo e reproduo social. A histria das instituies mdicas, sejam incorporadas no iderio das pessoas e coletividades, ou consolidadas em condutas e prticas, est permeada por determinaes econmicas e polticas. O significado de suas articulaes com as demais prticas sociais tornase evidente nos objetivos que lhe so atribudos. nesse sentido que a medicina se vincula ao Estado, instncia do domnio poltico que promove a mobilizao dos recursos ideolgicos capazes de aglutinar provisoriamente classes 4 e camadas sociais (DONNAGELO & PEREIRA , 1976). A incorporao das prticas mdicas e de suas instituies ao modo de produo capitalista coloca em evidncia o corpo, objeto do saber e da prtica mdica,corpo dos indivduos e dos coletivos de indivduos. Esse corpo que tambm , no modo de produo capitalista, mais que tudo, agente de trabalho. Nesse entendimento, o objeto de trabalho mdico se constitui na fora de trabalho que esse corpo representa, cuja necessidade basicamente econmica de reproduo permeia em todos os momentos a organizao do trabalho mdico. E esse corpo, objeto de uma prtica e agente de um trabalho, portador de uma fora de trabalho, adquire os significados particulares que lhe so atribudos em cada estrutura de produo social, significados que se definem no domnio 7 do poltico, do cultural e do econmico. GONALVES (1984), ressalva que a utilizao de um referencial histrico para situar a prtica social, no eqivale a limitar o significado das determinaes sociais e estruturais ao dos condicionamentos que se lhe anexaram. Tampouco significa compreender o processo como uma prtica delimitada, transfigurada, por sua existncia contingente no mbito de situaes concretas histricas inevitveis 7 (GONALVES ,1984, p. 11). Situar a prtica social por sua historicidade, no equivale, portanto, reduzi-la, exclusiva e restritamente aos elementos significativos que podem ser deduzidos daquelas determinaes. O movimento dialtico em que os saberes cientficos se desenvolvem, saberes sobre o corpo humano normal e doente, atende necessidade formulada pela existncia de uma prtica que procurava dar conta das situaes, historicamente variveis, designadas como

modo de viver a vida, socialmente desacreditados. Essa 7 a interpretao de GONALVES (1984,p.63-64), que reconhece a subordinao da cincia prtica de cada momento histrico e uma forma de organizao social que corresponde a um momento histrico em sua prpria estruturao. Em outros termos, a estrutura do conhecimento, os objetos que ela deve conhecer, os mtodos e tcnicas de investigao, se conjugam em forma histrica mais ou menos individualizveis e que correspondem a outras tantas formas histricas assumidas pela prtica. Nessa perspectiva identifica-se, segundo o autor, duas linhas de interpretao, a primeira das quais privilegia a essncia supra histrica da prtica mdica, sua determinao imperiosa das condies sociais que atuam sobre a mesma. Essa interpretao, se entendermos as atitudes sobre o corpo e a valorizao da sade e da doena como parte das condies sociais, pode ser encontrada em (SIGERIST15 1974, p. 19) que, de outra perspectiva, afirma que ...Os traos caractersticos da profisso mdica em cada poca esto determinados, em um amplo grau pela atitude da sociedade ante o corpo humano e sua valorizao da sade e da doena. O propsito da medicina foi sempre o mesmo: curar a doena e, eventualmente, preveni-la. A medicina sempre significou servio e, portanto, em todos os tempos, se requererem dos mdicos certas qualidades: pronta disposio para ajudar, conhecimento sobre a natureza da doena e destreza para cur-la. A segunda linha de interpretao, indica uma posio metodolgica em que se observa uma diversificao dos enfoques, desde os dominantes na sociologia americana at os inspirados no materialismo histrico. Nesse enfoque as funes do setor sade so determinadas pelas mesmas foras econmicas que determinam as estruturas das classes sociais. a interpretao de NAVARRO para quem o sistema de servios de sade est determinado primariamente, ainda que no exclusivamente, pelas mesmas foras que determinam o conjunto da formao social. [...] Considero a medicina como o resultado dialtico das foras que existem tanto fora como dentro dela mesma 11 (NAVARRO , 1979, p. 19-20). Esta concepo 12 reafirmada pelo autor em outro texto (NAVARRO , 1986, p. 31 e segs.). Partindo de um novo enfoque, HERZLICH & 8 PIERRET (1984, p. 212), introduzem na anlise dos servios de sade a noo do valor do capital biolgico, representado pelo corpo, capaz de produzir e reproduzir valores e capital, conceito que retorna a DONNANGELO 4 & PEREIRA (1976), em sua referncia fora de trabalho como objeto da medicina, atravs da qual se articula com a produo econmica. E com essa noo

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de valor articula-se um novo protocolo da relao entre a sociedade e o indivduo doente, um novo pacto. A doena socializada, torna-se atribuio do Estado e, por conseguinte da sociedade, e essa socializao da doena, ou de seus custos, delimita o aparecimento e o reconhecimento de um personagem, o doente, face ao qual a sociedade tem deveres e obrigaes. E atravs das suas relaes com a ordem social, a doena, que daqui em diante pensada como tal, transcende o indivduo para se tornar um fato social. A assistncia pblica, posta em funcionamento pelas autoridades polticas, teria a finalidade de remediar a insegurana que representariam, para o conjunto social, certas categorias de excludos, assim como, a proteo desse valor que recm fora atribudo ao indivduo. Desse modo explica-se que ela (a assistncia pblica) tenha se revestido, em sua origem, de um significado mais poltico que social, por se encontrar ligada a defesa e a consolidao das coletividades polticas 8 em vias de formao (HERZLICH & PIERRET ,1984, p. 213.). Com efeito, os grupos particulares, tais como comunidades religiosas, as confrarias e associaes de operrios, assumiram o encargo de beneficncia e de socorro, enquanto o poder pblico se afirmava progressivamente na manuteno da ordem e consagrao dos valores comuns da sociedade global. O Estado Moderno formula, alm de uma nova cincia, um novo conceito da relao do Estado com o cidado, categoria recm estatuda. Na Declarao dos direitos do Homens de 24 de junho de 1793, est afirmado o dever da sociedade em relao aos cidados desgraados, desafortunados, atravs da ligao subsistncia - trabalho- socorro. Os socorros pblicos

so uma dvida sagrada. A sociedade deve a subsistncia dos cidados desafortunados, seja em sua procura de trabalho, seja assegurando os meios de existir queles que esto fora das condies de trabalhar (G. Perin 8 apud HERZLICH & PIERRET , 1984 p. 212). Verificase, assim, que o reconhecimento da obrigao do Estado de cuidar da sade dos cidados postulado h pelo menos dois sculos. 8 HERZLICH & PIERRET (1984), entendem que a ligao do direito de trabalho e direito assistncia, que aparece no iderio do sculo XVIII, expressa uma idia de organizao social em que est contida uma nova concepo de relao entre a sociedade e seus membros. A doena, assimilada incapacidade de trabalho, reconhecida pela medicina - os mdicos participam da socializao da doena, conferem-lhe identidade e a denominam - transformada e se inscreve nos novos laos que definem a ordem social. Ser doente torna-se um direito: o direito de parar de trabalhar e de receber cuidados. E o doente aparece como um novo personagem na cena social. Os progressos da patologia contribuem para a emergncia de uma figura individualizada do doente, a quem, ser reconhecido um estatuto de indivduo inativo, - liberado dos deveres da produo e aceito como tal. Os novos deveres e direitos e um modo original de se relacionar com o conjunto social vo se definir. Mas esse doente a quem se reconhece, tambm, o direito ao tratamento de sua doena, no garantido o acesso aos servios de sade. Por fora de sua apreenso no modo capitalista de produo as prticas mdicas so entronizadas no mercado e os servios de sade tornaramse mercadoria.

THE DISEASES AND THE SICK - THE UNDERSTANDING OF MEDICAL PRACTICES IN CAPITALISM
This article discusses the diseases and the sick as well as how the process from which to take care of them became object of medical practices. Based on Donnagelo and Gonalves contributions, the author discusses the process that explains medical practices appropriation by the capitalism. KEY WORDS: health and diseases, medical practices, capitalism

LAS ENFERMEDADES Y LOS ENFERMOS - LA APREHENSIN DE LAS PRCTICAS MDICAS EN EL MODO DE PRODUCCIN CAPITALISTA
Este artculo discute las enfermedades y los enfermos y el processo hacia el cual el cuidar de los enfermos y el tratar las enfermedades se convirtieron en objeto de las prcticas mdicas. Basado en las contribuiciones de Donnagelo e Gonalves discute el proceso que explica la apropriacin de las prcticas mdicas en el modo de produccin capitalista. TRMINOS CLAVES: salud y enfermedad, prcticas mdicas, modo de producin capitalista

As doenas e os doentes...

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Recebido em: 13.5.97 Aprovado em: 25.5.98