RADIOLOGIA . HUESOS _ ARTICULACIONES Adam Greenspan, ™.D.. F.A.c.R. Professor, Departments of Radiology and Orthopedic Surgery University of California, Davis School of Medicine Chief, Section of Musculoskeletal Imaging University of California, Davis Medical Ce Sacramento, California Consultant, Shriners Hospital for Children Sacramento, California a Prélogo de Michael W. Chapman, M.D. Ilustraciones de Laura Pardi DupreyTeese 9 et et ratoge en oroed Gr apt Timorese Faracon yeemsata del hue s ‘Sieur ital mutes y mano eaten Saou. enn “hagata commen © Sega theo aoa oer’ Ciara pts yt pron ‘Smet yoo ome to 23Conrenioo ‘bio ie 23 A mre} sn isn are 8 por aes a en IS ee Solas qd cmt = = 2 =a eed ——s. eee a. es pean. on ie =e ere SORE ree a oe ae Son. wae tS mc 0 Nerd woe gee aed te em.carp tenn ==" ee ae See Contenioo led oun trodes Rrohisctias a crear po ee Dap fon 0 i es aan 0 Sips psa sr a umores» seudorumones Ea =. Sai ol = ee een oes y udoamorsbenigos ‘ns Sadr deh sn saContenioo ri ie, ieee pres dt ms ee ‘rots deos malls obs mares ae “onc te 4 wemierana pata emmpeeccuioneyrgosrams, 1 tears ct ap ci as 8 “nicone amea vee 8 isn pages aca eenreh ETT Yenoo ‘run radia de a aracoes egret ax Sno to pen ign 71 Fac ated ers eee reece ae SeeCapito 29, Enfermedad de Paget 33 Fsiopatologia, 843 Evaliacén radiolgica, 843 Diagnéstico diferencia, 850 ‘Complicaciones, 852 Fractures espontaneas, 852 ‘Aropatia degenerativa, 852 Complicacones neuogics, 852 Complicacionesneoplsias, 852 Tratamiento ortopécico, 852 opto 30 Otros trastornos metabélicos y endocrinolégicos 859 Hiperosfatasia familar iiopatica, 859 Evaluacin radiologic, 859 Diagnéstio diferencia, 859 ‘Acromegalia, 859 Evalicion radiolgic, 859 Enfermedad de Gaucher, 862 ‘lasificacén, 862 Evaluacion radiologic, 853 Complicaciones, 864 Tratamiento, 864 Calcionoss tumoral, 865 Fisiopatlogia, 865 Evaluacionradolgica, 855 “atamiento, 865, Hipotroidismo, 865 Fisiopatlogi, 865 Evaluacén adolgica, 868 Complicaciones, 868 Escorbuto, 868 Fisiopatlogi, 968 Evauacionraioléica, 868 Diagnéstco eiferencial, 88 Ta Ae DESARROLLO zee no Y¥ Cpu 3 Evaluacion radiolégica " eléticas 85 Deficiencia focal dl fémur proximal, 902 ‘Claefaln y evaucion adlgea, 2 Tratamiento, 903 Enfermedad de Legg-CalvéPerthes, 304 aul ag, 904 asic 805 Diagn deen 806 Titan 806 Epis femoral proximal, 907, vali adaligc, 08 Teton y compares, 811 ‘Anamalias de los miembros infriores, 911 ‘bia vara congénita, 911 aac ace 1 dagnstn tren 314 sian 914 Tatar 915 Displasaepifisiariahemiméica, 915, alc ail y rtarint, 915 Pie equinovaro, 915 Meciones y vou alc, 916 Tatami, 916 ‘Astrilago vertical congénito, 916 Erland, 916 ‘samen, 923 Coalicibn tasiana, 973 ‘oon cleanecescafldes, 823 oan asrapsloescbides 523 Coan ataploaicines, 973, copie 3 Escoliasis y anomalias ‘con afectacién general del esqueleto 927 Clasificaci6n, 875 Modalidades radiologica, 875 AAnomallas de las extremidades ‘superiores e inferiores 891 “anomalias de Ta cntura escapurar los miembros superiores, 891 Elevacién congénita dela escdpula, 891 Deformidad de Madelung, 891 ‘Anomalias de la cintura pélvicay la cadera, 893 Luxacién congénita de cadere (displasia del desarrollo dela cadera), 891 val aga, 291 Mecione, 693 “aragat y tomegratiacempurarzads, 685 copra 886 Casta 901 ‘etait 301 Camplcaciones 902 vii scoliosis, S27 Excoliasis idiopatica, 927 scoliosis congenita, 927 scoliosis miscelaness, 927, Evaluacion radiolégic, 927 Mascon, 27 Tratamiento, 933 ‘Anomalias con afectacion general del esqueleto, 936 Neurofibromatoss 936 Osteogénesis imperfecta, 939 cain, 980 laconic, 9 Dlagréstie eee 841 Tatar, 93 ‘Acondroplasia, 943 Mucopolisacaridosis 943 Fibrodisplasiaosficante progresiva (most osificante progresiva), 947 onl racic, 948 Hitoptlogi, 918 Displasas esclerosantes del hueso, 949 Oseopesis 33 Prost, 953 Enostss osteoporosis stad 955 Dipl pogresva dato, $57 Melareess 959 ‘as dsl ecerorartes tas 360INTRODUCCION ALA RADIOLOGIA EN ORTOPEDIA PAPEL DEL RADIOLOGO EN ORTOPEDIA LTECNICAS RADIOLOGICAS EN ORTOPEDIA FORMAGION Y CRECIMIENTO DEL HUESOPAPEL DEL RADIOLOGO EN ORTOPEDIA En el campo del diagnéstico radiol6gico por imagen han tenido lugar y to davia estn por hacerse espectaculares progresos, Laintroluccién y las cons- tantes mejoras de nuevas modalidaces de imagen ~tomogralia computari- zada (TC) y sus variantesespiral(helicoidaD y tridimensional (3D), madiografla digital (computarizada; DR, CR) y sus variants, radiografla de sustraccin digital (DSR) y angiografia de sustraccion digital (DSA), ecografia tridi- ‘mensional, angiografia mediante radiomiiclidos y gammagrafia de perfusisn, tomografia por emisién de positrones (PET, tomografia computarizada de {fotdn tinico (SPECT), resonancia magnética (RM), entre otras— han am- piliado el arsenal del radilogo, faciltando el a veces dificil procedimienta iagndstico. Estos nuevos desarrollos tecnoligicos también han traido con- sigo algunas desventajas. Han conuribuido a un incremento espectacular en los costes de Ia atencién sanitara y a menudo han levado a los méel- os, en un imtento de no retrasarse de las nuevas tecnologia, a indicar con demasiada frecuencia exploraciones radiolégicas innecesarias, fa situacién ha permitido remarcar la crucial importancia del papel el radilogo ortopédico y del lugar que ocupa la radiologia convericional El radislogo no sélo debe cumplir con los requisites previos de las diver- «sas exploraciones, sino que también, ylo que es mas importante, debe fi trarlas para escoger tnicamemte aquellas técnicas que le conduciran al diag- ndstico y evaluacién comectos de un trastomo determinado. Con este fin, Jos madidlogos deberian tener en cuenta los siguientes objetivos en el de- sempefio de su funcién 1, Para diagnestcar un proceso desconecido, es preferible emplear las pro= yecciones esténdar junto con algunas proyecciones especiales y tée- nicas disponibles con la radiografia convencional antes de utilizar as modalidadles mis sofisticadas disponibles actualmente. Realizar las exploraciones en el orden aprapiado y saber cudl deberia efectuarse a continuacién en el curso de la investigacién radiologica. 3. Roner de manifiesto las caracteristicas radioldgicas determinantes de un trastorno conocido, la distibucidn esquelética de una lesién y su lca lizacidn en el hueso 4. Monitorizar el progreso det tratamiento y las posibles complicaciones. 5. Tener conciencia de qué informacidn especfica resulta importance para €1 cirujano onopédice, Reconocer los limites de la investiga radiolégica no invasiva y saber ceusindo proceder-a realizar téencas imvasivas 7. Identificar las lesiones que requieren biopsia y aquellas que no (e- siones «para no tocar»), 6 8, Asumir un papel més activo en el tratamiento terapéurtico, como la realizacién de una técnica de embolizacion, administrar medicacién quimioterdpica mediante cateterizaciin selectiva 0 realizar ablacién térmica por radiofrecuencia (generalmente asistida por TC) de lesio- nes dseas (como el osteoma osteoide), El diagnéstico radiologico de muchos trastornos éseos y articulates no le efectuanse basdndase tinicamente en los patrones radiokigicas e5- pecificos identificables. Los datos clnicos, tales como la edad del pacien- te, sexo, sintomas, historia y datos de laboratorio, son también importan- tes para el radiélogo para interpretar correctamente un estudio de imagen En ocasiones, la informacién clinica resulta tan caracteistica de un deter- ‘minado trastomo que por si misma puede ser suficiente para basar el diag- niéstico, El dolor dseo en una persona joven que es tipicamente més in tenso durante la noche y se aliviaripidamente con salicilatos, por ejemplo, cs tan altamente sugestivo de un osteoma asteoide que a menudo el tnt ‘co cometido del radislogo es encontrar la lesin, Sin embargo, en muchos «casos los datos clinicos no son suficientes ¢ incluso pueden resultar engt- Cuando en un paciente la causa de sus sintomas es desconacida (Fig, 1.1) 0 se sospecha en base a los datos clinicos (Fig, 1.2), el radislogo debe riaevitar, como punto de partida de la exploracign, las modalidades de ima gen mas técnicamente solisticadas en favor de hacer un diagnéstico, cuan do sea posible, basado en las radiografias simples convencionales. Este albordaje es esencial, no sélo para conservar la relacién coste-efectividad, sino también para reducir la cantidad de radiacién a que se expone al pa- Cente, El realizar primero una técnica convencional también tiene in sli do fundamnento en la quimica yfsiologia del hueso. El cristal de apatita ca ica, uno de los minerals consttuyentes cel hueso, es un agente intrinseco de contraste que proporciona a la radiologia esquelética una gran ventaja sobre ottas subespecialidades radiolbgicas y hace ficilmente accesible lain- formacién sobre la formacidn y destruccién ésea por medio de la radiogra fia convencional. La simple observacién de los cambios en la forma 0 kt densidad del hueso normal, por ejemplo en lasvértebras, puede ser um fac: tar decisivo para llegara um ciagndstico especttico (Figs. 13 y 4). Para ayudar al radi6logo en el anlisis de los patrones y signos radio- srlicos, algunos de los cuales pueden ser patognomdnicos y ottes inespe ificos, estin disponibles diversas opciones dentro de los limites. de kt ni iogratia convencional. Ciertas formas de colocar al paciente curante ka obtencidn de las radiografias dan al adidlogo la oportunidad de evaluarlu- 3Introduccién a ta radiologia en ortopedia 4 Ser ges anatémicos de otra forma ocultos y de poner de maniiesto més ade cuadamente una anomalia particular. La proyeccién lateral de tana de la ca deta, por ejemplo, es mejor que la vision anteroposterior para mostrar los signas de una suptesta osteonecrosis de la cabeza femoral al demostrar més apropiadamente el signo de la media hina, rasgo radiografico precoz de este proceso (véanse Figs. 4.58 y 4.598). La proyeecisn lateral de rana también facilta especialmente el diagndstico precoe de la epifsiliss femoral pro- ‘ximal (véase Fig, 32.30B). De forma similar, la aplicaciém de téenicas espe- diales puede ayudar a identificar una lesion dificil de detectar en bs radio- gruflas ordinarias. Las fracturas de estructuras complejas, como el codo, la ruheca, el rabillo y el pie, no siempre son evidentes en las proyecciones cesténdar, Debido a la superposicién de los huesos en la visién lateral del codo, por ejemplo, detectar una fractura minimamente © no desplazada de la cabeza del radio nequiere en ocasiones una visién especial en un Angulo dde 45° (a llamada proyeccién de cabeza radial-céndilo humeral) que mues- tua la cabeza radial libre de estructuras adyacentes, haciendo evidente una HISTORIA ___EXPLORACION CLINICA —— ——, | a | CONVENCIONAL E Signos q @ rediogrificos 7 A tipicos | CO) TECNICAS AUXILIARES DE IMAGEN lesin de otra forma inadlvertida (véanse Figs. 6.12 y 6.28). Las placas ra- dogrificas en estnés son igualmente iiles, en particular para valorartotu- ras de diversos ligamentos de las articulaciones de la rodllay el tobillo (eéanse Figs. 9.16, 9.71B, 10.10, 10.11). Un diagnéstico preciso depende de las observaciones finas del radi. logo y del analisis cuidadoso, ala luz dela informacién clinica, de los ha: Ilazgos radiolégicos con independencia del tama, forma, configuracién y densidad de una lesién, su localizacién en el hueso y su distibucién cn el sistema esquelético, Hasta que el método convencional con st di- versidad de opeiones no sea capaz de proporcionatr los hallazgos radio- srificos necesarios para el correcto diagndstico y la evaluacién precisa de una anomalia, el radi6logo no necesitaré recurrir a procedimientos mas costasos, El conocimiento de la secuencia apropiada de procedimientos en la in- vestigacién radiologica depende, en gran medida, de la informacién clini- a pertinente suministrada por el medico solicitante. La eleccién de una Figura 1.1 Causa de los sintomas desconocida. {A)y (B). La historia del paciente los resultados de ) fa exploracion clinica, aportados al radiologo por el | facultativo consuitante, no son suficientes paca es- tablecer un diagnéstico (2). Basandose en los estu- dios radiograficos convencionales, (a) se establece ‘un diagnostico (Dx) 0 (b) ios estudios pueden su- ‘err posibilidades de diagnostico diferencia (DD). En este ultimo caso, se recurrea las técnicas aux res de imagen, como la tomogratia, a artrografia, a ‘gammagrafa, la tomografia computarizada o late Ssonancia magnética, entre otras, para confirmar 0 descartar una de las opciones. (continua) 0x? |Papel del radidlogo en ortapedia 5 Capt DOLOR DE RODILLA. MOVILIDAD ARTICULAR COMPLETA 2 Radiografias AP yllateral de rodilla > ®) Tomogratia computarizada Lesién radiotransparente ‘oxcéntrica on diafisis tibial proximal con zona. pperiferica de esclerosis ns Lesion radiotransparente ‘en epifisis tibial proximal con calcificaciones y borde esclerotico \ -—— Condroblastoma Osteoma ostecide? Absceso 6se0? oide serpenteante que se extiende desde Ja lesién hasta la placa Figura |) Causa de los sintomas descon © varias modalidades para el estudio por imagen de una lesiin o la inves- tigacién de un proceso patolégico viene impuesta por la presentacién cli- nia, asi como por el equipamiento, la disponibilidad, la experiencia del médico, el cose y las restrieciones individuales del paciente, Conocer din de empeaar y qué hacer « continuactén, por simple que parezca, es ee capi- tal Importancia para lograr un diagndstico correcta por el camino mas cor- to posible, con el menor coste y el mentor perjuicio para el paciente. Se unforme (vertebra de marl Lntoma, metastasis “Estaciones vertialas {en tela de pana}. Hemangioma Metabélicas Figure 1.4 Densidad y textura del hueso. Las cambios en la densidad y la textura de un Patron on jorsoy Vertobra en marco do jugador de rugy Y abeculacién grosora. Hiporparatroidisma Enfermedad de Paget do se detecta una lesion en un hnueso asta y se sospecha que forma par- te de un trastorno multifocal o sistémico, como la displasia fibrosa po- liostética o la enfermedad metastésica, De modo similar, si se sospecta que un paciente tiene un osteoma osteoide en la articulacibn de la cade- ray las radiografias estindar no han evidenciado el nidus, se deberta re lizara continuacién un rastreo éseo con radionticlitos para determimar la localizacién de la lesidn. Sin embargo, si la exploracién habitual demues- tra el nidus, se puede omitir la ealizacion de una gammagrafia y de una tomografia convencional en la secuencia de exploraciones. En este punto, s6lo se requiere una TC para determinar la localizaciin exacta de la lesin en el hueso y obtener mediciones especificas del nidus (Fig. 1.5; véase también Fig. 17.11), Ante la sospecha de una osteonectosis (ON) de la cabeza femoral con radiografias normales, se dcberiaindicar una RM como siguiente procedimiento diagndstico, pues es una técnica mas sensible que 1a tomografia convencional, la TC ola gammagrafia. El texto que sigue pi senta muchas situaciones similares en las cuales la secuencia apropiada de ‘técnicas de imagen puede abreviar espectacularmente la investigacién diag: nostic Conseguir un correcto diagnéstico no culmina el proceso radiol6gico de investigacién, pues a menudo el curso del tratamiento depende de la fdemificacn de los rasgos cavacerstcos de un trastorne particular (Fig, 1.6) Teclndlica Con aspecio de cuerpo vertebral en las radiografias conven “hue dent det eso ‘conales pueden proporconer datos tiles para Csteopetois| legar a un diagnastica For ejemplo, el diagndstico de un sarcoma de Ewing mediante la radiogra- fia convencional es slo el comienzo del estuctio radiolégico del paciente Se deben identiticar las caracterstcas decsivas de este tumor, como la ex- tension intradsea y en las partes blandas (medliante TC 0 RMD y la vascula- rizacién de lalesi6n (mediante arteriografia convencional o arteriogafia de resonancia magnética [ARM]. De forma similar, un diagnstico de osteo- sarcoma debe seguirse de la determinacién de la extension exacta de la le- sidn en el hueso y de lasituacién de la médula dsea en la vecindad del tu- ‘mor. Esto puede conseguirse mediante mediciones previsas de la densidad de la médula 6sea empleando nameros de Hounsfield durante a explora- cién por TC (véase Fig, 2.10) 0 mediante el empleo de imigenes de RM realzadas 0 na con contraste, Fl diagnéstico de una enfermeclad de Paget puede ser un logro importante de la investigacién de un trastomo desco nnocido, pero es incluso mas importante la blisqueda posterior de una res puesta a un interrogante crucial: éexiste algiin signo de malignizacin? (eéase Fig, 29.18). La localizncin de una lesién en el esqueleto oen un hue so en particular puede ser frecuentemente mas importante que el diagnds tico en si mismo. El mejor ejemplo de esto es, de nuevo, la localzacién pre- cisa del nidus de un esteoma osteoide, pues la eseccisn incompleta de esta lesién conduce indefectiblemente a su recidiva. La determinacign de la dis: tribucion de una lest en el esqueleto es itl para planear el tratamiento de di