Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (1) huruf a Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN

: KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92.5.13/.../.../2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : SRIAMAH : Sidoarjo, 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang : AHMAD SIMIN : Sidoarjo, 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Keboguyang, 05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah ...............

ANDIK DWINARTO *) nama terang

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 7 ayat (2) huruf c Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Calon Suami : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal II. Calon Istri : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : TRISNA SANTI : SUTRISNO : Pasuruan, 07 Januari 1990 : Indonesia : Islam : Swasta : Jl. Kauman Baru Gempol Pasuruan : AMIRUL MUKMININ : AHMAD SIMIN : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Keboguyang, .......................20 II. Calon Istri

I. Calon Suami

AMIRUL MUKMININ

TRISNA SANTI

Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN

: KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92.5.13/.../.../2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AHMAD SIMIN : Sidoarjo, 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang : SRIAMAH : Sidoarjo, 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

II. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Jenis Kelamin 5. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Laki-laki : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Keboguyang,05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah ...............

ANDIK DWINARTO *) nama terang

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 5 ayat (1) Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN

: KEBOGUYANG : JABON : SIDOARJO

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 450/92.5.13/.../.../2010 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Bin/binti 9. Status perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda. 10. Nama istri/suami terdahulu : AMIRUL MUKMININ : Laki-laki : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang : AHMAD SIMIN : : Jejaka : :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Keboguyang,05 Oktober 2010 Kepala Desa/Lurah ...............

ANDIK DWINARTO *) nama terang

Lampiran II PMA No. 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (2) huruf d Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini: I. 1. Nama Lengkap dan alias 2.Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal 1. Nama Lengkap dan alias 2.Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AHMAD SIMIN : Sidoarjo, 01 Februari 1956 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang : SRIAMAH : Sidoarjo, 24 Januari 1961 : Indonesia : Islam : Swasta : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

II.

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan alias 2.Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : AMIRUL MUKMININ : Sidoarjo, 29 Agustus 1984 : Indonesia : Islam : TNI : Buaran RT. 01 RW. 08 Keboguyang

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama Lengkap dan alias 2.Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : TRISNA SANTI : Pasuruan, 07 Januari 1990 : Indonesia : Islam : Swasta : Jl. Kauman Baru Gempol Pasuruan

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. I. Ayah Keboguyang, 05 Oktober 2010 II. Ibu

AHMAD SIMIN

SRIAMAH