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Antecedentes personales
Nombre:.
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo: F M. Rut:
Estado civil:.
Direccin:.
Con quien vive:
Ocupacin actual:..
Fecha Evaluacin:..
Diagnostico Medico Actual:
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...............
.
Peso
Talla
IMC
Historia Clnica
Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos:
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Si presenta patologa concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:
Medico (Farmacolgico):
.
Quirrgico:
.
Ortsico:
.
Kinsico: .
Anamnesis Prxima
Motivo de consulta:
..
Objetivo del paciente para asistir a terapia:
Otras terapias:
Fonoaudiologa
TO
Psiclogo
Kinesiologa
Siente dolor?
S..
No.
Frecuencia:
Intensidad
Escala de EVA
0 .. 1..
2..
3 4 5 6..7..8.910
No
Tipo de tratamiento:
Hbitos
Tabaquismo
si..
Alcohol
si..
no..
Cantidad.
no.
Cantidad
Otros:
AVD-B / AVD I
..
Examen Fsico
Inspeccion
Piel.
Color
Volumen(edema?)
Aspecto general (fina/gruesa)
Secreciones: sudor/grasa
Faneras: uas quebradizas/pelo quebradizo
Observacion Estatica
Postural
Anterior
Posterior
Lat D
Lat I
Observacion Dinamica
Screening
Palpacion
Temperatura
Trofismo muscular
ROM
1.- Activo
2.- Pasivo
Segn Palmer
Fuerza
Segn Medical Research Council
M5 Fuerza normal contra resistencia completa
M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Msculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Msculo no vence la gravedad, pero efecta algo de movimiento si anula
o descompone la gravedad
M1 Ligera contraccin muscular (visible, palpable pero sin movimiento
articular).
M0 Ausencia Contraccin muscular
EESS
Flx
Hombro
Ext
Hombro
Abd
Hombro
Add
Hombro
Rot Int
Hombro
Rot Ext
Hombro
Flex Codo
Ext Codo
M0
M1
M2
M3
M4
M5
Der
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Pronacion
Supinacion
Flex
Mueca
Ext
mueca
EEII
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx
rodilla
Ext
rodilla
Flx
dorsal
pie
Flx
plantar
pie
Der
Der
Der
Der
Der
Der
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
Izq
ROTs
Pruebas especiales
Adams
Dismetria MMII
Prueba de los Pulgares ascendidos
Test del Cuadrante
Lasegue
TEPE
Marcha
Marcha de Ebrio
Marcha Pesada
Marcha en Stepagge
Marcha de pato
Marcha Festinante
Marcha Parkinsoniana
Marcha Trendelemburg
Marcha antialgica
Equilibrio y Propiocepcion
Test de Romberg
Test de Tinetti
Otros Examenes