REVISIN SOBRE LOS EFECTOS DEL METILFENIDATO SOBRE EL PERFIL NEUROPSICOLGICO DE NIOS DFICIT DE ATENCIN

RESUMEN

Objetivo: Conocer los efectos que produce el metilfenidato sobre el perfil neuropsicolgico de nios con dficit de atencin. Mtodo: anlisis de estudios en ingls y espaol desde el 2006 en adelante, centrados en nios con TDAH diagnosticados a travs de DSM-IV, con diseo de grupo control no equivalente y/o revisin terica, inclusin de estudios con presencia de comorbilidad y estudios comparativos entre el metilfenidato y otros medicamentos. Discusin: En la mayor parte de los estudios se considera el metilfenidato como el primer frmaco para mejorar los sntomas del TDAH. Los efectos secundarios ms notables producidos por el metilfenidato son: disminucin del apetito, insomnio y dolor de cabeza. El TDAH presenta una alta comorbilidad tanto en trastornos psiquitricos como en trastornos del aprendizaje. alteracin de los procesos psicolgicos bsicos con la presencia del TDAH. Alternativas al tratamiento con metilfenidato.

PALABRAS CLAVE: TDAH, nios, metilfenidato, efectos

INTRODUCCIN

En el DSM-IV y en su revisin actual (DSM-IV-TR), el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad est incluido en el apartado de trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador, junto con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante. El TDAH presenta tres caractersticas bsicas: Dficit de atencin, interpretado como un estilo conductual de cambio frecuente en las actividades; Hiperactividad, entendida como exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma; y

Impulsividad, que hace referencia a un estilo de conducta demasiado rpido y precipitado. Coinciden tambin en la exigencia de mantenimiento de las conductas a travs del tiempo y de distintas situaciones con desajustes clnicamente significativos en por lo menos dos contextos distintos, tales como la escuela, el hogar, el trabajo o el grupo de compaeros.

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurocognitivo con una alta prevalencia a nivel mundial. (Stephen & Faraone, 2010). Es el trastorno crnico mas prevalente en pediatra, interfiere con el desarrollo normal del nio en los aspectos mdicos, psicolgicos y psiquitricos, y su repercusin trasciende la infancia para estar presente en la adolescencia y en la vida adulta. Adems de su prevalencia (comparable a la del asma y muy superior a otras enfermedades, como la diabetes mellitus), su importancia en el plano individual depende de su mal pronstico en ausencia de tratamiento y de su vulnerabilidad a ste, es decir, que identificar y tratar adecuadamente a los pacientes condiciona en gran medida su futuro en todos sus mbitos (ACINDES, 2009).

La farmacoterapia es la intervencin ms recomendada para el tratamiento del TDAH (Mohammad-Reza et al., 2010). La eficacia de los medicamentos estimulantes ha sido reconocida clnicamente en anteriores investigaciones (Karabekiroglu, Yazgan & Dedeoglu, 2008). Durante dcadas, el medicamento estimulante, metilfenidato, ha sido el frmaco ms utilizado en el tratamiento del TDAH. (Grizenko, Bhat, Schwartz, TerStepanian, Joober, 2006) (Ramos-Quiroga, Casas, Bosch, Nogueira, Roncero, Castells, Martnez, Gmez, Trasovares , 2007), (Karabekiroglu, Yazgan & Dedeoglu, 2008) (Stephen & Faraone, 2010), (Corkum, McGonnell & Schachar, 2010), (Hanwella, Senanayake, De Silva, 2011), (Lee, Grizenko, Bhat, Segupta, Polotskaia, Joober, 2011).

Los estudios incluidos en la investigacin de Faraone & Buitelaar (2009) establece que todos las medicaciones estimulantes tienen efectos estadsticamente significantes. Por ello, a continuacin se describirn de forma breve los efectos teraputicos y los efectos secundarios que produce el metilfenidato. A grandes rasgos, los efectos teraputicos de los estimulantes incluyen una reduccin de la hiperactividad, impulsividad e inatencin, incluyendo el desarrollo de tareas,

rendimiento acadmico y habilidades sociales (Stephen & Faraone, 2010). En el siguiente cuadro se presenta los efectos teraputicos ms especficos (Daz, 2006): 1. Efectos conductuales. Disminucin de la hiperactividad. Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y escuela. Disminucin de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas. 2. Efectos cognitivos. Mejora en la atencin. Aumento del nivel de autocontrol y autorregulacin. Mejora en la resolucin de problemas y procesamiento de la informacin. 3. Efectos acadmicos. Mejora del rendimiento acadmico. Sin efecto directo sobre el aprendizaje. 4. Efectos sobre habilidades sociales. Mejora en la interaccin con los padres, hermanos y compaeros de clase y profesores. Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas. Modulacin de la intensidad de las conductas, mejora de la comunicacin y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el nmero de interacciones negativas. No se observan efectos en la conducta prosocial. La revisin de la mayor parte de los estudios contemplan con mayor incidencia los siguientes efectos secundarios: cefalea, prdida apetito, insomnio, dolor de estmago e inquietud. En algunas investigaciones se incluye la escala de valoracin de efectos secundarios de estimulantes de Barkley. : retraso de la hora de dormir, prdida de apetito, irritabilidad, propensin a llorar, ansiendad, tristeza, dolor de cabeza, dolor de estmago, pesadillas, ensoacin (estar en las nubes), hablar menos, somnolencia, comer uas, euforia, mareos, tics. (Lee et al, 2011) (Karabekiroglu et al, 2008), (Daz, 2006).

Una variedad de estudios han mostrado que los estimulantes mejoran los procesos cognitivos/neuropsicolgicos considerados importantes para el aprendizaje (Corkum, McGonnell & Schachar, 2010). La presencia del TDAH produce alteraciones en proceso psicolgico bsico de la atencin. Segn Fernndez-Abascal, Martn y Domnguez (2001), la atencin ejerce una funcin de control de actividad mental y 3

conductual. Su funcionamiento influye sobre los sistemas sensoriales a travs de los cuales obtenemos informacin del mundo exterior e interior. La seleccin de informacin es una de las principales manifestaciones de la atencin, pero tambin est la reduccin del tiempo necesario para responder ante un evento inesperado y el control de la actividad cognitiva y conductual que permite alcanzar un objetivo o una meta. Tambin la atencin, est ntimamente relacionada con otros procesos cognitivos: percepcin, memoria, pensamiento y resolucin de problemas. Por todo ello la alteracin de los procesos psicolgicos bsicos en nios con TDAH generan normalmente una amplia gama de caractersticas y problemas, incluyendo bajo rendimiento y dificultades del aprendizaje. De hecho, se ha estimado que aproximadamente el 80% de los nios con TDAH presentan bajo rendimiento y un tercio de los nios con TDAH presentan dificultades de aprendizaje especficas. (Corkum, McGonnell & Schachar, 2010). En la investigacin de Garca, Marbn e IPDDA (2007) se especifica la evolucin de las dificultades de aprendizaje en relacin con el TDAH, de tal modo que las tareas escolares a medida que avanzan los cursos, exigen ms atencin concentrada y los alumnos que tienen desatencin van a fracasar con ms probabilidades.

Se han incluido en este trabajo algunos estudios sobre TDAH con presencia de comorbilidad por varias razones: a) Los sntomas de la comorbilidad puede ser confundidos con los efectos secundarios del metilfenidato b) Los sntomas de la comorbilidad se pueden agravar con el metilfenidato c) El metilfenidato ms efectos en pacientes con rasgos psiquitricos especiales Por ello, a continuacin se detallarn algunos aspectos sobre determinados estudios con presencia de comorbilidad con trastornos psiquitricos, aunque en la investigacin realizada por Mohammad-Reza et al. (2010) se ha expuesto que el uso del metilfenidato es la opcin ms ptima para aquellos casos en los que no existen comorbilidad: Ansiedad: El tratamiento de nios con TDAH con alta ansiedad y elevado CI responden mejor con una combinacin de metilfenidato y terapia cognitivoconductual. (Van der Oord, Prins, Oosterlaan, Emmerlkamp, 2008). Trastorno por abuso de sustancias (TUS): La presencia de un trastorno de conducta incrementa el riesgo largo plazo de drogodependencias en los pacientes con TDAH

que se mantiene en la edad adulta. El riesgo de abuso de sustancias en los pacientes con TDAH es menor que en los no tratados. (Ramos Quiroga et al, 2007).

Se presenta a continuacin un cuadro resumen especificando los problemas comrbidos psiquitricos ms relevantes que se asocian al TDAH (ACINDES, 2009):

La comorbilidad del TDAH con Dificultades de Aprendizaje se refiere al solapamiento el TDAH con dificultades especficas del aprendizaje (DEA), lectura, escritura, y matemticas. (Garca, Marbn e IPDDA, 2007), (Grizenko, 2006). Los nios con TDAH y dificultades de aprendizaje comrbidas tienden a responder peor al metilfenidato, en particular, los nios con dificultades en matemticas responden

menos an al metilfenidato que aquellos nios sin dificultades en aritemticas. (Grizenko , 2006), (Rubinsten, Bedard & Tannock, 2008). 5

Se presenta una tabla con los distintos trastornos del aprendizaje se pueden asociar con el TDAH.

Durante la revisin terica de los diferentes estudios contemplados en este trabajo, se Se han hallado investigaciones comparativos entre el metilfenidato y otros medicamentos: Anfetaminas: las anfetaminas pueden ser ligeramente ms eficaces que el metilfenidato. Esta diferencia en el tamao del efecto puede ser debido a las diferencias entre la anfetamina y el metilfenidato en los mecanismos moleculares implicados en la facilitacin de la neurotransmisin dopaminrgica. (Faraone & Buitelaar, 2009). Amantadine: medicacin no estimulante. Mejora significativamente los sntomas del TDAH y es mejor tolerada. (Mohammad-Reza et al, 2010) Atomoxetina: medicamento no estimulante. La atomoxetina y el metilfenidato tienen una eficacia y aceptabilidad similar en el tratamiento del TDAH en nios. Sin embargo, el metilfenidato es ms efectivo que la atomoxetina y puede ser considerado como la primera lnea de tratamiento del TDAH. (Raaven, Madhri, & De Silva, 2011).

Los medicamentos no estimulantes como el amantadine y la atomoxetina mejoran los sntomas del TDAH en nios, aunque el nivel de respuesta es ms bajo que los medicamentos estimulantes. (Mohammad-Reza et al, 2010), (Hanwella, Senanayake & De Silva, 2011).

MTODO

La bsqueda de informacin se ha orientado a identificar artculos en relacin con el metilfenidato y el dficit de atencin en nios publicados a partir del 2006. La

informacin se ha obtenido de dos bases de datos: EBSCOHOS y PUBMED. No se han obtenido resultados exclusivos sobre el dficit atencin y por ello se ha incluido en este trabajo investigaciones sobre el TDAH. Los estudios adquiridos de las bases de datos presentan varias caractersticas en comn: 1. Efectos del metilfenidato en nios con TDAH 2. Publicacin en ingls y espaol despus del 2006 3. Revisiones tericas y diseos de grupo control no equivalente. 4. Duracin del tratamiento de 2 a 6 semanas. Se aporta un trabajo de 12 meses. 5. Diagnstico del TDAH con el DSM-IV 6. Inclusin de estudios con presencia de comorbilidad 7. Estudios comparativos entre el metilfenidato y otros medicamentos

DISCUSIN

Los estudios citados a lo largo de este trabajo definen el TDAH usando los criterios diagnsticos del DSM-IV, por lo que no hay ambigedades y adems, la mayor parte de las investigaciones coinciden en que el metilfenidato es el frmaco ms utilizado en el tratamiento del TDAH, produciendo los siguientes efectos secundarios: disminucin del apetito, insomnio y dolor de cabeza. Los efectos secundarios no se deben considerar exclusivamente a la hora de elegir una medicacin para el TDAH, sin embargo, pueden facilitar la planificacin de los tratamientos del TDAH. (Faraone & Buitelaar, 2009). De tal modo se advierte que, para la planificacin del tratamiento, a parte de la medicacin, los autores sugieren realizar un abordaje psicolgico de tipo cognitivo-conductual. La terapia combinada con psicoterapia y medicacin proporciona mejores resultados que la medicacin sola. Por 7

ello, se debe realizar un tratamiento multidisciplinar: entrenamiento a los padres (psicoeducacin sobre el TDAH y entrenamiento en tcnicas cognitivo-conductuales), intervencin acadmica en el colegio y en casa, y la propia medicacin. (RamosQuiroga et al, 2007), (Van der Oord et al, 2008). Respecto a los efectos teraputicos y secundarios del metilfenidato, es importante sealar que apenas se ha encontrado investigaciones sobre los efectos que produce el metilfenidato en la diferencia de gnero, nios y nias. Esta posible investigacin sera interesante por sus implicaciones en el desarrollo psicofisiolgico durante la adolescencia. An as, se puede arrojar un poco de luz con una investigacin realizada por Mikami, Cox, Davis, Wilson, Merkel & Burket (2009), en la que se detalla que la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos estimulares es equivalente para hombres y mujeres adolescentes con TDAH.

Tambin cabe destacar, que los estudios mencionan poco o nada sobre el anlisis del contexto familiar de los nios con TDAH. Este anlisis puede aportar, igualmente, datos relevantes que facilitarn la comprensin de las caractersticas especficas y diferenciales de diversos tipos de problemas del desarrollo y del aprendizaje (Garca y Marbn, 2007).

El TDAH tiene una alta comorbilidad con trastornos psiquitricos y trastornos del aprendizaje y el metilfenidato ayudara a mejorar determinados sntomas comrbidos. Los nios con TDAH y dificultades de aprendizaje comrbidas tienden a responder peor al metilfenidato, en particular, los nios con dificultades en matemticas.

Tambin se hace referencia en este trabajo a investigaciones comparativas del metilfenidato con otros frmacos. Se propone que las anfetaminas, pueden ser

ligeramente ms eficaces que el metilfenidato por ser tambin medicamentos estimulantes, sin embargo, existe la opcin de frmacos no estimulantes, que pueden servir de alternativa al tratamiento con metilfenidato, aunque su nivel de respuesta es ms bajo.

REFERENCIAS

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