Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-020

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Nefrectoma simple y nefrectoma ampliada por cncer

T Dujardin F Salom P Perrin

Resumen. La nefrectoma est indicada en numerosas patologas renales. Esquemticamente pueden diferenciarse tres tipos de nefrectomas: nefrectoma extracapsular; nefrectoma ampliada; nefrectoma subcapsular. Para cada una de ellas, existen numerosas modalidades tcnicas segn la naturaleza de la afeccin, la disposicin anatmica y la antigedad de la lesin. La nefrectoma subcapsular se utiliza con menor frecuencia y no se describe en este fascculo. Conserva, sin embargo, indicaciones en ciruga de destrasplante. La nefrectoma total ampliada se reserva, en la mayora de los casos, para la ciruga de tumores malignos renales y para las pionefrosis. En todos los dems casos, es obligada la nefrectoma denominada extracapsular. Se describe la tcnica de nefrectoma extracapsular, denominada simple; luego la tcnica de la nefrectoma total ampliada.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Nefrectoma simple
Se toma como ejemplo tipo la nefrectoma izquierda efectuada sobre un rin hidronefrtico no infectado, fcil de desprender. Su nombre procede del procedimiento que se realiza para desprenderlo entre la cpsula limpia y la grasa de la cavidad y suele utilizarse para retirar un rin muy daado. Esta nefrectoma se considera ideal. La ablacin debe hacerse suavemente sin manipulacin o traccin sobre el pedculo. La hemostasia debe controlarse durante toda la intervencin para dejar una cavidad seca y evitar el menor riesgo de complicacin local.
OBJETIVOS QUIRRGICOS

ELECCIN DE UNA VA DE ACCESO

Debe adaptarse en funcin de la enfermedad renal as como de la morfologa y el estado general del paciente. Existen numerosas variedades, con vas anteriores, posteriores y anterolaterales. La exposicin debe ser mxima.
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Vas anterolaterales

El principio de la nefrectoma reside en la ablacin del rin, liberado de sus adherencias. El urter se identifica al comienzo de la intervencin al igual que el pedculo vascular que se liga despus de separar la vena y la arteria. Se trata de una intervencin programada y la cronologa de los distintos tiempos operatorios es modulable.

Las vas anterolaterales son las que se utilizan con mayor frecuencia. Las ventajas de esa incisin son la facilidad de diseccin y la posibilidad de empujar el peritoneo hacia adelante, permitiendo el acceso rpido al retroperitoneo. En caso de desgarro, la pleura o el peritoneo pueden repararse fcilmente. Aunque a veces la exposicin puede ser limitada, es posible aumentarla realizando una reseccin costal. El principal inconveniente se encuentra en el hecho de que se debe disecar el rin y movilizarlo antes de aislar y ligar los vasos.
I

Vas posteriores

Thierry Dujardin : Chef de clinique, assistant des Hpitaux. Franck Salom : Interne des Hpitaux. Paul Perrin : Professeur des Universits durologie, chirurgien des Hpitaux, chef de service. Service durologie, hpital de lAntiquaille, 1, rue de lAntiquaille, 69321 Lyon cedex 05.

El acceso por va posterior parece insuficiente en muchas ocasiones aunque preserva mejor los msculos y los nervios y asegura una cicatrizacin ms rpida y menos dolorosa. El principal inconveniente es la calidad de la exposicin. La incisin es baja, posterior y expone sobre todo el polo inferior del rin. Sin embargo, esa incisin parece ideal para realizar biopsias renales y en los tratamientos de las uniones pieloureterales. Esta incisin se utiliza especialmente en nios.

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Nefrectoma simple y nefrectoma ampliada por cncer

Ciruga general

Vas anteriores

Las vas anteriores, extraperitoneales, permiten un acceso ms difcil que las transperitoneales. Se trata de una incisin anterior subcostal o en V invertida. Las incisiones anteriores permiten explorar los rganos abdominales y aseguran un mejor control de los vasos grandes, especficamente en caso de lesin. Las complicaciones principales son el acceso limitado en los pacientes obesos y la creacin de bridas peritoneales.
TCNICA OPERATORIA

1 Instalacin del paciente.

Se describe una intervencin por va anterolateral clsica.

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2 Liberacin de la cavidad renal.

Posicin del paciente

El paciente se coloca en decbito lateral (fig. 1). La mesa se abre para ampliar el espacio situado entre la cresta ilaca y el borde inferior de la 12 costilla. La rodilla derecha del paciente est flexionada 90 por debajo de la pierna izquierda, que se mantiene en hiperextensin. Se sujeta al paciente y se le mantiene con soportes anteriores y posteriores. Antes de abrir la mesa, se protegen todos los puntos de presin.

3 Abertura de la cavidad renal.

I

Incisin

La incisin clsica se hace a nivel de la 11 o 12 costilla, o el 11 espacio intercostal. El trazado desciende oblicuamente sobre la pared anterolateral del abdomen en la prolongacin de la costilla elegida y en direccin al ombligo. Se trata de una incisin que presenta un segmento torcico y otro abdominal [9]. Despus de hacer una incisin en la piel y el tejido subcutneo, se diseca el msculo oblicuo mayor con el bistur elctrico, marcando la punta de la costilla elegida. Se hacen incisiones verticales respecto de la extremidad costal, sobre el oblicuo menor y el transverso. La extremidad costal puede resecarse o no, segn la indicacin. En caso de reseccin, se seccionan el msculo dorsal ancho y el serrato menor para descubrir la costilla. sta se raspa despus de incidir el periostio con bistur elctrico. Entonces se corta la costilla lo ms posteriormente posible, efectuando una coagulacin de la seccin. Se trata de una reseccin subperistica extrapleural. Durante toda esa maniobra se debe tratar de no lesionar el paquete vasculonervioso a nivel del borde inferior de la costilla superior del espacio intercostal afectado. Sin embargo, es posible lesionar una arteria intercostal, complicacin menor que no plantea un grave problema de hemostasia. Tras haber incidido el msculo transverso y hasta que aparezca la grasa perirrenal, el dedo empuja hacia arriba el fondo de saco pleural y el peritoneo hacia dentro. Se coloca en ese instante un separador autoesttico.
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Movilizacin del rin

El desprendimiento del rin se hace suavemente y la manipulacin se puede facilitar colocando una o varias pinzas de corazn a nivel de la laminilla anterior de esta cavidad. Esa traccin permite una diseccin minuciosa de la cara anterior del rin cuyo plano de corte pasa a nivel de la cpsula renal. El polo inferior del rin se diseca a continuacin con el dedo, ms o menos fcilmente, teniendo en cuenta el estado de la grasa perirrenal. Suele ser necesario efectuar hemostasia del tracto fibroso durante ese tiempo operatorio. Se termina esta digitoclasia por el polo superior que suele ser el ms delicado (fig. 4). Una vez liberado el rin de esas adherencias fibrosas, se vuelve a colocar el separador autoesttico, incorporando en la valva las hojas de la cavidad renal disecada. Una valva de Leriche, mantenida por un ayudante, permite empujar el peritoneo sobre la lnea media.
I

Abertura de la cavidad renal

Identificacin del urter (fig. 5)

Una vez realizada la incisin y con el separador autoesttico colocado en su sitio, la cavidad renal aparece cerrada (fig. 2). Se abrir muy fcilmente incidiendo en la fascia de Zuckerkandl que corresponde a la hoja posterior de la cavidad. Esa abertura puede ampliarse con las tijeras o con el dedo y dejar salir la grasa perirrenal. Se debe tratar de abrir esa cavidad hacia atrs con el fin de evitar cualquier herida peritoneal (fig. 3). 2

Esta identificacin es muy importante ya que servir de hilo conductor en direccin al pedculo vascular renal [6]. El urter se identifica fcilmente a nivel de la cara interna del polo inferior renal. Este urter se diseca tratando de no lesionar los elementos vasculares perifricos y nutricios. En caso de dificultad, su peristaltismo servir de ayuda. El urter se asla y se coloca sobre lazos. Despus se lleva la diseccin hacia arriba en direccin de la pelvis renal y del pedculo vascular renal.

Ciruga general

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4 Movilizacin del rin en su celda.

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5 Identificacin del urter.

C D

6 Ligadura selectiva del pedculo.

A. Sobre pasahilos. B. Entre dos pinzas hemostticas. C. Doble ligadura con aguja montada. D. Sutura apretada.

Identificacin del pedculo vascular

Este pedculo vascular se encuentra a nivel de la cara anterior de la pelvis renal. La vena es el primer elemento identificado. La diseccin es fina y cuidadosa, evitando lesionar este pedculo. La diseccin se dirige hacia la lnea media para descubrir las venas suprarrenales y ovricas o testiculares. Entonces se aslan, ligan y seccionan la vena genital y la vena lumbar ascendente izquierda abajo, y la vena suprarrenal arriba. La vena renal, una vez liberada de todos esos afluentes (dependientes del sistema cigos), se dobla por medio de los separadores de Gil Vernet lo que permite identificar, a nivel de su cara posterior, la arteria renal izquierda [7]. sta se diseca, ponindola en contacto directo con la pared arterial despus de haber incidido el tejido celular que la rodea. Ese tejido contiene los ganglios linfticos prerrenales que drenan hacia el tronco lumbar izquierdo detrs de la aorta y las fibras simpticas surgidas de los ganglios celaco y mesentrico superior, as como las fibras parasimpticas; esas fibras vegetativas son muy adherentes a la parte distal de la arteria. Una vez disecados los elementos del pedculo vascular y marcados con pequeos lazos, se vuelve la atencin a la diseccin de la cara posterior del rin.
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Por otra parte es importante efectuar una ligadura arterial inicial para evitar el riesgo de turgencia renal por bloqueo del retorno venoso. Esta diseccin, ms anatmica y elegante, es preferible a la ligadura en masa del pedculo. Las ligaduras arteriales y venosas se realizan segn un protocolo operatorio idntico tratando de conservar un mun vascular suficiente para evitar el riesgo de que se deslice la ligadura. Esta ligadura se efecta con hilo no reabsorbible por paso directo sobre un pasahilos. Esta ligadura puede ser doble o asegurarse con un clip. Este clip permite disminuir la presin sangunea ejercida directamente sobre la ligadura. Es posible ligar selectivamente el pedculo renal izquierdo utilizando pinzas vasculares. Para pinzar la arteria renal se utilizan dos pinzas vasculares y la seccin se hace entre esas pinzas. La misma maniobra se realiza con las venas y permite la ablacin de la pieza. La arteria renal puede anudarse con un hilo no reabsorbible reforzado con un segundo hilo. La vena puede anudarse del mismo modo y ligarse como indica el esquema o por medio de una sutura apretada. Obviamente es preferible la ligadura selectiva del pedculo por paso directo sobre un pasahilos.
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Ligadura en masa del pedculo renal izquierdo

Ligadura selectiva del pedculo renal izquierdo

El urter, previamente identificado con un lazo, se diseca hacia abajo en direccin al cruce de los vasos (fig. 6). ste se liga y se secciona. Se procede a la ligadura separada del pedculo vascular empezando por la arteria. Es importante realizar esa ligadura selectivamente ya que asegura un mximo de seguridad y obliga a una diseccin cuidadosa que permite evidenciar las colaterales venosas posteriores que podran ser fuente de hemorragias difcilmente controlables, una vez seccionada la vena renal.

Es un mtodo simple especialmente utilizado cuando la diseccin del pedculo es delicada [5]. Esta intervencin presenta algunos riesgos y entre los ms importantes se encuentra la lesin del duodeno y la creacin de una fstula arteriovenosa. Cuando sea posible, deben utilizarse pinzas cortas y dentadas, para evitar que el duodeno se deslice sobre el pedculo. ste debe tomarse entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda en el caso de una persona diestra. Esos dos dedos permiten guiar la pinza y asegurar una buena sujecin (fig. 7). Esta tcnica permite tambin asegurar una buena colocacin de la pinza, situando su punta ms all del pedculo (fig. 8). Esa pinza se cierra de forma segura e inmediatamente se coloca encima una segunda pinza, dejando un espacio libre. Se secciona la masa entre las dos pinzas, lo que permite la ablacin de la pieza. 3

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7 Identificacin en masa del pedculo.

Ciruga general

B A

8 Pinzamiento del pedculo asegurado por el posicionamiento de una doble toma respecto al eje aortocavo.

9 Ligadura en masa del pedculo. A. Ablacin de la primera pinza despus de ligadura sobre pasahilos. B. Ligadura apretada. C. Ablacin de la segunda pinza.

En funcin de la morfologa del paciente, puede ser necesario considerar una sutura subcutnea que permita acercar los bordes de la incisin. Entonces puede efectuarse el cierre cutneo con hilo para piel o por medio de grapas. La ligadura de la arteria y de la vena es sencilla y se realiza con una sutura apretada. Esta ligadura puede asegurarse con una doble ligadura o con un clip (fig. 9).
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INCIDENTES

Liberacin del rin

Una vez seccionado el pedculo vascular y liberado el urter, se extrae el rin de su cavidad. Se hace una comprobacin cuidadosa de la hemostasia despus de haber efectuado un lavado abundante con suero antisptico. Se debe completar al mximo la hemostasia y drenar a continuacin la celda renal. La cavidad renal puede drenarse colocando una lmina de Delbet o un dren aspirativo. El drenaje sale por una contraincisin abdominal situada debajo de la herida operatoria.
I

Cierre

El cierre debe ser cuidadoso ya que condiciona el postoperatorio. El cierre torcico se efecta generalmente en un plano que aproxima el conjunto de la pared muscular con puntos separados, cuando se ha realizado una reseccin de lado a lado; en el caso inverso, el cierre es simple y se sujeta en la 11 o 12 costilla, segn la intervencin. Este cierre se hace con hilos de resorcin lenta. Si la cavidad pleural no se ha abierto, no es necesario drenarla. El cierre abdominal se efecta generalmente en dos planos. Uno profundo que toma en monobloque el msculo transverso y el oblicuo menor y otro superficial que toma el oblicuo mayor y su aponeurosis. Con el fin de efectuar un buen cierre es necesario poner al paciente en un plano, con la mesa operatoria horizontal. 4

Son raros durante la nefrectoma extracapsular. La abertura del peritoneo conduce a un simple cierre de la brecha despus de comprobar la integridad del colon o del parnquima heptico a la derecha y del esplnico a la izquierda. Se debe cuidar de no incluir en la sutura el epiplon, lo que puede ser el origen una posible brida. La abertura de la pleura es un incidente frecuente y casi siempre sin consecuencias. Ocurre en el momento de abrir la pared. Lo ms sencillo es proteger la brecha pleural con una compresa y cerrar al final de la intervencin, despus de retirar los separadores, salvo cuando el rin est infectado. En esa situacin es preferible volver a cerrar la pleura inmediatamente con puntos separados, pidiendo al anestesista que expanda los pulmones para que lleguen hasta la pared. Como estudio de rutina, se hace una radiografa pulmonar al final de la intervencin. No es til dejar un dren torcico aspirativo salvo en caso de que la brecha sea muy importante. Puede observarse tambin una recuperacin tarda del trnsito digestivo despus de ese tipo de intervencin. La complicacin principal es la hemorragia. Estrategia ante una hemorragia brusca La causa principal de hemorragia postoperatoria es el sangrado de una arteria intercostal que se controlar con un punto en X. En caso de hemorragia masiva que inunde el campo operatorio, muy a menudo consecuencia de un desgarro de la vena cava o una rotura del pedculo arterial, cuyas paredes pueden ser ateromatosas y frgiles, se debe obliterar la herida vascular con la yema del dedo ndice, aclarar el campo operatorio con un aspirador y, mientras el anestesista pasa la sangre, preparar el material de sutura vascular que permita reparar la causa. Cuando esa intervencin no baste, no debe dudarse en realizar un taponamiento compresivo, mantenido durante unos minutos. Tomarse el tiempo necesario para

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OBJETIVOS QUIRRGICOS

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conseguir un segundo aspirador, pinzas vasculares e hilo vascular. Se debe evitar tomar en masa la zona sangrante con pinzas vasculares gruesas, para localizar mejor el origen de la hemorragia y marcarlo. Con el fin de evitar ese tipo de complicaciones, la mejor solucin es la ligadura selectiva inicial del pedculo renal.

CASOS PARTICULARES DE LA NEFRECTOMA EXTRACAPSULAR SIMPLE DERECHA

Esta intervencin obedece a las mismas reglas generales citadas anteriormente con algunas particularidades, teniendo en cuenta la anatoma del pedculo vascular. La colocacin del paciente, la incisin y la abertura de la cavidad renal no suponen dificultades especiales. La identificacin del pedculo vascular obedece a reglas diferentes. El mejor medio es dirigirse directamente a la cara anterior de la vena cava despus de haber empujado el duodeno hacia dentro. La cara anterior de la cava se diseca hasta la terminacin de la cara anterior de la vena renal derecha, que siempre se marca fcilmente. Esta vena se diseca cuidadosamente, disecando en un primer tiempo el borde superior y en un segundo tiempo el borde inferior. Se coloca una lazada vascular en su sitio. Las colaterales venosas son menos importantes pero es necesario disecar la vena renal para identificarlas. Esta maniobra se facilita utilizando pequeas vlvulas de Gil Vernet situadas a nivel de la zona cavorrenal. La utilizacin de esos separadores permite tambin encontrar la arteria renal derecha, detrs, por encima o por debajo de la vena renal derecha, cuando sta se separa. La arteria se diseca y se sigue lo ms lejos posible desde fuera hacia dentro. En general, se debe tratar de identificar los elementos del pedculo vascular lo ms cerca posible de su origen. Eso permite seguirlos hasta el hilo, sin el riesgo de lesionar o seccionar indebidamente una de sus ramas. Se debe tener siempre presente la posible existencia de arterias polares superiores o inferiores que nacen muy cerca del origen de la aorta. La ligadura arterial renal derecha es sencilla debido a su gran longitud. Se efecta como antes por paso directo de los hilos sobre un pasahilos, doblando la ligadura o asegurndola con un clip. Si se considera la corta longitud de la vena renal derecha, sta puede retirarse con un collarete de vena cava. La sutura se refuerza con hilo de polipropileno 4/0 despus de haber utilizado una pinza de Satinsky para pinzar lateralmente la vena cava. Una vez retirado el rin, las tcnicas de hemostasia, lavado y cierre son idnticas.

Para realizar esta intervencin es precisa la ligadura inicial del pedculo antes de cualquier manipulacin o movilizacin del tumor para evitar una diseminacin neoplsica. El valor teraputico de la linfadenectoma regional no se ha establecido todava de forma inequvoca aunque se efecta muy a menudo [3, 10]. Las tcnicas de nefrectoma ampliada en el cncer difieren segn el modo de exposicin de la lesin y de las vas de acceso, pero todas obedecen a las mismas reglas de ciruga oncolgica.

ELECCIN DE LA INCISIN

Esta intervencin requiere la eleccin de una va de acceso adaptada. La incisin debe ofrecer una exposicin perfecta de la lesin y permitir una exploracin adecuada de los rganos intraperitoneales en busca de metstasis. Debe adaptarse tambin a la morfologa y al estado general del paciente as como al volumen y localizacin del tumor. Existen numerosas variedades. Las vas anteriores abdominales puras, transperitoneales [4] (fig. 10) y las toracofrenolaparotomas parecen las ms utilizadas. Para volmenes tumorales importantes o situados a expensas de los polos superiores del rin, parece que una toracofrenolaparotoma permite una mejor exposicin de las lesiones [8]. En todos los dems casos, es suficiente la va anterior (especialmente la subcostal).

INDICACIONES

La nefrectoma total ampliada representa el nico tratamiento eficaz de los cnceres renales en una fase locorregional (fase I a III de Robson). Puede proponerse igualmente en pacientes seleccionados, portadores de una o dos metstasis accesibles a una ciruga simultnea.

TCNICA OPERATORIA
I

Tumor renal derecho

Se describe la tcnica operatoria de la nefrectoma total ampliada por toracofrenolaparotoma derecha. Posicin del paciente La instalacin del paciente es primordial y realiza una posicin intermedia entre el decbito dorsal y el lateral estricto (fig. 11). Una cua se sita inmediatamente debajo del costado del paciente. Se eleva su brazo derecho y se flexiona sobre un soporte. La rodilla izquierda se flexiona 90 sobre la rodilla derecha que permanece extendida cerca del borde de la mesa. Las caderas estn planas pero el trax se ha girado 30 aproximadamente. Todos los puntos de presin estn protegidos y se sujeta al paciente antes de abrir el espacio costoilaco. Incisin La incisin comienza a lo largo de la 9 o la 10 costilla (fig. 12) en la lnea axilar media y se dirige sobre la unin condroesternal en direccin al epigastrio y finalmente desciende segn una incisin medial o paramedial. La reseccin subperistica de la costilla permite una mejor exposicin sin riesgo de fractura de las costillas adyacentes. El peritoneo est abierto, la pleura incidida y el diafragma dividido en el sentido de sus fibras de modo de no lesionar el nervio frnico. 5

Nefrectoma ampliada en el cncer

DEFINICIN

El objetivo de la nefrectoma ampliada en el cncer es la ablacin en un solo bloque del rin, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota y los ganglios linfticos regionales dependientes de los grandes vasos. Eso conduce a disecar la totalidad de la celda renal para dejar solamente: por delante el peritoneo o las vsceras intraperitoneales pegadas al peritoneo parietal posterior; por detrs, el plano muscular formado por los msculos psoas y cuadrados lumbares; por encima, el diafragma; por dentro, los grandes vasos paravertebrales.

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10 Va de acceso anterior por
incisin subcostal.

Ciruga general

13 Acceso del pedculo derecho. A. Incisin de la fascia de Toldt derecha. B. Movilizacin del bloque duodenopancretico.

11 Posicin del paciente y delineamiento de la incisin con vistas a una toracofrenolaparotoma.

12 Incisin de los msculos relacionados a nivel de la 9 o la 10 costilla.

La unin condroesternal se secciona con tijeras de Mayo, los msculos oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso anterior as como el msculo recto anterior se abren con su aponeurosis. Colocacin de un separador autoesttico. Exposicin de la celda renal, con el hgado disecado y desprendido del diafragma. El hgado y el diafragma estn suficientemente separados lo que permite distinguir el lmite superior de la celda renal; esto facilitar posteriormente la linfadenectoma. Se realiza el desprendimiento clico derecho con movilizacin del ciego sobre la lnea vascular de Toldt, seccionando tambin las fijaciones peritoneales del intestino delgado en direccin del ligamento de Treitz. Durante esa manipulacin el bloque duodenopancretico se moviliza y empuja hacia dentro. Esta movilizacin permite visualizar la cara anterior y el borde izquierdo de la aorta [1]. Entonces el tumor se sita entre el hgado por arriba, el ngulo clico derecho por debajo y el bloque duodenopancretico por dentro (fig. 13). Identificacin de los vasos arteriales El tejido conjuntivo que contiene el paquete ganglionar preartico se secciona de abajo hacia arriba, subiendo en direccin a la vena renal izquierda que cruza la aorta por delante. Es importante utilizar clips para evitar el riesgo de linfocele. La arteria ovrica o testicular derecha se identifica fcilmente, se asla y se liga. Inmediatamente encima de ella, la vena renal izquierda desemboca en la vena cava inferior. 6

En ese nivel es importante marcar la vena suprarrenal izquierda y la lumbar adyacente; esta ltima se liga y secciona para facilitar la diseccin. Un separador de Gil Vernet permite bajar la vena renal izquierda para realizar la diseccin hasta la arteria mesentrica superior, cuya identificacin es necesaria antes de aislar, ligar y seccionar la arteria renal derecha. Esta ltima est situada en el espacio interaortocavo, detrs de la vena renal izquierda. La arteria debe ligarse y seccionarse en ese instante (fig. 14). La diseccin se realiza a lo largo de la aorta distal hacia la arteria mesentrica inferior y sigue hacia la arteria ilaca comn derecha que representa el lmite distal de la diseccin. Aislamiento de los elementos venosos El tejido conjuntivo situado a nivel de la cara anterior de la vena cava inferior se secciona entre dos clips, aislando y ligando la vena ovrica o testicular derecha. Se aisla la vena renal derecha, a condicin de que est libre y ligera, sin extensin tumoral, en la vena cava inferior. Luego, la vena se liga y secciona (fig. 15). La diseccin se empuja lo ms arriba posible de forma que se evidencie la vena suprarrenal, situada sobre la cara posterior de la vena cava. El urter y los vasos gonadales se ligan en ese lugar, en el cruce de los vasos ilacos, y se incide el peritoneo parietal posterior (fig. 16).

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14 Aislamiento de los vasos arteriales en el espacio aortocavo. A. Identificacin de la arteria renal derecha despus de empujar la vena cava inferior y la vena renal izquierda con separadores de Gil Vernet. B. Ligadura selectiva de la arteria con pasahilos.

16 Liberacin del rin derecho, con ligadura y seccin del urter y de los vasos genitales e incisin del peritoneo parietal posterior.
Se realiza un lavado abundante con suero antisptico. El drenaje torcico est asegurado por la aplicacin de un dren torcico situado a nivel del polo superior de la cavidad pleural abierta. Se trata de un dren torcico de dimetro amplio que se deja colocado durante 24 a 48 horas. El drenaje de la cavidad abdominal se asegura colocando un dren aspirativo situado a nivel de la cavidad renal. Este dren sale por una contraincisin abdominal situada debajo de la incisin. Se puede cerrar el diafragma con una sutura de ida y vuelta con hilo de vicryl n 0, suspendiendo el diafragma sobre la lnea media. El cierre torcico se efecta en un plano con puntos separados de vicryl 0, incorporando la pleura y los msculos intercostales. El cierre de la pared abdominal se efecta igualmente en un plano con puntos separados. Puede realizarse un cierre subcutneo segn la morfologa del paciente. El cierre cutneo se asegura con hilos no reabsorbibles o aplicando grapas cutneas. Si el tumor renal derecho es pequeo, slo puede realizarse una nefrectoma ampliada por va extraperitoneal; el plano de incisin se encuentra entre el fascia de Gerota y el peritoneo parietal posterior. El inters primordial de esta incisin es la ausencia de brida peritoneal, lo que permite una recuperacin precoz del trnsito digestivo.
I

15

Aislamiento, ligadura y seccin del pedculo.

Aislamiento de la suprarrenal La atencin se dirige hacia el lmite proximal de la diseccin. Se empuja el hgado sobre la lnea media. Esta maniobra permite visualizar la suprarrenal y separar la fascia de Gerota del diafragma, del psoas y del cuadrado lumbar. La vena suprarrenal se expone entonces, ligada y luego seccionada, con lo que queda expuesto el pilar derecho del diafragma (fig. 17). Puede realizarse entonces la exresis tumoral en monobloque. En ese momento es posible efectuar una escisin ganglionar interaortocava partiendo por arriba de la vena renal izquierda y descendiendo ms all de la arteria mesentrica inferior (fig. 18). Esa escisin se ayudar con la ligadura y la seccin de las venas lumbares que permiten desprender los grandes vasos. Cierre Es necesaria una inspeccin rigurosa para controlar la hemostasia. La exploracin de la cavidad renal debe efectuarse minuciosamente, incluyendo una atencin excesiva a la inspeccin de los pedculos renales.

Caso particular de un tumor renal izquierdo

La nefrectoma ampliada izquierda obedece a las mismas reglas de diseccin y hemostasia pedicular. La incisin es idntica. Se trata de una nefrectoma por toracofrenolaparotoma izquierda. Primero se realiza un desprendimiento parietoclico izquierdo, despus de incisin del fascia de Toldt. El duodeno se moviliza a nivel del ligamento de Treitz, lo que permite identificar precozmente la vena mesentrica inferior (fig. 19). Se identifica el tronco esplenomesentrico. Se encuentra inmediatamente encima del tronco de la arteria mesentrica superior. 7

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Ciruga general

C B

17 Exresis en monobloque de la celda renal. A. Movilizacin del polo inferior.

B. Liberacin de la suprarrenal. C. Aislamiento y ligadura de la vena suprarrenal con clips.

18 Escisin ganglionar: A. Exresis entre la aorta y la vena cava inferior. B. Lmite inferior situado a nivel de la bifurcacin artica con conservacin de la arteria mesentrica inferior.

A B

19 Acceso del pedculo renal izquierdo. A. Incisin de la fascia de Toldt izquierda. B. Incisin del ligamento de Treitz e identificacin de la vena mesentrica inferior.

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20 Aislamiento del pedculo vascular.

22 Movilizacin de la fascia de Gerota.

21 Seccin del urter despus de haber ligado y seccionado el pedculo renal izquierdo.
La vena renal izquierda se encuentra inmediatamente debajo del nacimiento de la arteria mesentrica superior. Se diseca entonces la vena renal izquierda; se moviliza despus de haber ligado la vena ovrica o testicular izquierda, la vena ascendente lumbar izquierda y las venas suprarrenales (fig. 20). Esas ligaduras sucesivas permiten el acceso a la arteria renal izquierda, situada en el borde superior y en la cara

23 Exresis de la suprarrenal izquierda.

posterior de la vena renal izquierda. Esta arteria se asla y se liga entre dos hilos de sutura. La vena renal izquierda se liga, a su vez, cerca de la vena cava inferior. El tejido conjuntivo linftico se diseca sobre la cara anterior de la vena cava. La diseccin se lleva hacia arriba y luego hacia abajo hasta el nivel de la arteria ilaca externa derecha. 9

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Ciruga general

Los vasos gonadales se ligan otra vez, al igual que el urter (fig. 21). Se moviliza la fascia de Gerota del msculo cuadrado lumbar, del psoas por detrs. Las comunicaciones vasculares situadas entre la suprarrenal y los vasos frnicos se pinzan y se dividen (fig. 22). Se desinserta la suprarrenal utilizando el mismo procedimiento que en la nefrectoma derecha (fig. 23). Se realiza entonces la exresis tumoral en monobloque. El ganglio celaco se pinza tambin y permite exponer los pilares del diafragma en caso de que se decida una linfadenectoma.

La aorta se diseca cuidadosamente entre clips. En la mayora de los tumores renales izquierdos, la arteria mesentrica inferior debe ligarse y seccionarse. La mayor parte de las veces no es necesario ligar los vasos lumbares ms all del nacimiento de la arteria mesentrica inferior, excepto que el paciente no sea joven y precise un tratamiento ms agresivo; en ese caso, debe liberarse la aorta hasta visualizar el ligamento intervertebral posterior [2]. Las tcnicas de cerrado y drenaje obedecen a las mismas reglas citadas anteriormente.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dujardin T, Salom F et Perrin P. Nphrectomie simple et nphrectomie largie pour cancer. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Urologie-Gyncologie, 41-020, 1993, 10 p.

Bibliografa

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