SINDROME CORONARIO AGUDO

Dellacasa, Valeria

SINDROME CORONARIO AGUDO

Disminucin aguda o subaguda de aporte de O2, mediante sbito deterioro del flujo sanguneo (isquemia), como consecuencia de la ruptura de una placa aterosclertica de alguna arteria coronaria, o espasmos coronarios secundarios a factores extrnsecos o intrnsecos. Esto implica fenmenos de inflamacin, trombosis, vasoconstriccin, y microembolizacin.

Clasificacin
Angina Inestable SCA sin elevacin del segmento S-T SCA con elevacin del segmento S-T

Angina inestable
(ANGOR DOLOR TORACICO) La angina generalmente se produce cuando el corazn tiene una mayor necesidad de sangre rica en oxgeno, por ejemplo, durante el ejercicio fsico. Otras causas de angina de pecho, son las situaciones de estrs, las temperaturas extremas, las comidas pesadas, el alcohol y el tabaco.

Angina Inestable
La angina de pecho, en los hombres, generalmente se produce despus de los 30 aos de edad y casi siempre son ocasionados por una enfermedad arterial coronaria (EAC). En las mujeres, la angina suele aparecer a mayor edad y puede ser causada por muchos factores diferentes. Aparte de la EAC, la angina puede ser causada por el estrechamiento de la vlvula artica en el corazn (estenosis artica), un nivel bajo de glbulos rojos en la corriente sangunea (anemia) o una glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo).

Otros tipos de angina

Angina de Prinzmetal
Es un tipo de angina poco comn causada por lo que se denomina *espasmo coronario* (vasoespasmo). El espasmo estrecha momentneamente la arteria coronaria impidiendo que el corazn reciba suficiente sangre. Puede producirse en pacientes que tienen adems una acumulacin significativa de placa grasa (aterosclerosis) en por lo menos un vaso sanguneo importante. A diferencia de la angina tpica, la angina variante generalmente aparece en momentos de reposo. Estos ataques pueden ser muy dolorosos y suelen sobrevenir principalmente entre la medianoche y las 8 de la maana. A menudo se producen cada da a la misma hora.

 Angina Microvascular
Es un tipo de angina en la que el paciente, siente dolor en el pecho pero no parece tener ninguna obstruccin en las arterias coronarias. El dolor en el pecho se debe a que los pequeos vasos sanguneos que alimentan el corazn, los brazos y las piernas no funcionan de manera normal. Los pacientes suelen sobrellevar bien este tipo de angina y tienen en general muy pocos efectos secundarios a largo plazo.

Clnica
La angina suele comenzar en el centro del pecho, (retroesternal) pero el dolor puede extenderse al brazo izquierdo, al cuello, mandbula, espalda o epigastrio. *Es posible sufrir entumecimiento o prdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muecas. *Sensacin sofocante *Los episodios generalmente duran slo unos minutos. Si el dolor dura ms de unos minutos, puede tratarse de una repentina obstruccin total de una arteria coronaria o de un IAM

Clnica
La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necrsis miocrdica hablamos de infarto agudo de miocardio. Los datos que podemos obtener de la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma, con frecuencia nos permiten diferenciar entre angina inestable e infarto agudo de miocardio.

Teraputica
Los medicamentos y los cambios en el estilo de vida son los medios ms comnmente utilizados para controlar la angina. En los casos ms graves, puede ser necesaria una revascularizacin.

Control estricto de factores de riesgo de EAC (tpicamente la aterosclerosis) HTA, tabaquismo, niveles elevados de LDL y TAG, sobrepeso (si el paciente es mujer, menopasica, evaluar posibilidad de terapia estrognica Medicacin nitroglicerina (vasodilatador), mejora el flujo de sangre y hace posible que llegue al msculo cardaco ms sangre rica en oxgeno. En general, se pide al paciente que se acueste, y se indica goteo de NTG. 1 ampolla de NTG: (25 mg / 5 ml). 1 amp (25 mg) en 250 ML de dextrosa al 5%: 5 cc / hora . ANTES Y DURANTE la administracin, chequear: T.A y F.C

Teraputica
Otros medicamentos utilizados para controlar la angina tpica y la angina microvascular son los betabloqueantes y los bloqueantes clcicos. Estos reducen la demanda de oxgeno por parte del corazn porque reducen la frecuencia cardaca o la tensin arterial. Los bloqueantes clcicos y los nitratos tambin pueden utilizarse para evitar los espasmos que originan la angina variante. Terapia antiplaquetaria: AAS (aspirina) (contraindic: enf. heptica, renal, plipos, lcera gstrica, coagulopatas).. tal como la heparina. *Cese de actividades fsicas *Si el paciente est internado, se suele administrar Enoxaparin (Heparina de BPM), y laxantes, para evitar valsalva)

Infarto Agudo de Miocardio

IAM
Causado por una obstruccin total de alguna arteria coronaria. La obstruccin de la arteria coronaria impide que llegue sangre rica en oxgeno y nutrientes a una seccin del corazn. Si la sangre no puede llegar al msculo cardaco, muere. Si se obtiene tratamiento mdico inmediatamente, puede reducirse el dao, pero si una seccin del msculo cardaco ya est afectada, el dao es irreversible.

Dolor
CONSTRICTIVO OPRESIVO SENSACION PESADA SENSACION DE MUERTE DOLOR QUE NO CEDE ANTE NADA, EXCEPTO TTO INMEDIATO

Localizacin de dolor
SUBESTERNAL HEMITORAX IZQ ANTERIOR AMBOS M. SUP, ZONA DELTOIDEA (gralmente mas comn lado izq) CUELLO, MAXILAR INFERIOR, DIENTES ENTUMECIMIENTO EN ANTEBRAZO Y REGION PALMAR MANO IZQ REGION INTERESCAPULAR

Factores que provocan el dolor

Ejercicio fsico Excitabilidad Estrs Hipotermia (por vasoconstriccin) Situacin postprandial (por redistribucin de flujo)

Clnica
Tener en cuenta si esta presente alguno de los cuatro siguientes gestos (Imagen): A) signo de Levine (apretando el puo sobre el pecho), B) signo de la palma (la palma de la mano apoyada sobre el pecho, C) signo del brazo (tocarse el brazo izquierdo), y como indicador de inquietud (no-isqumico gralmente) el signo del punto (apuntar con un dedo en zona del dolor).

Clnica

Clnica
Leucocitosis (Neutrofilia gralmente) La elevacin de marcadores de dao miocrdico como la CPK -MB o la troponina, (LDH1, y TGO tambin ayudan al diagnstico) (identifican una necrsis miocrdica) y, por lo tanto un IAM. Es por este motivo que, actualmente, tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el trmino de sndrome coronario agudo. Segn la presentacin electrocardiogrfica, al sndrome coronario agudo (SCA) podemos dividirlo en SCA con elevacin del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevacin del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminologa es la que actualmente se utiliza porque tiene la ventaja de clasificar el cuadro clnico del paciente a partir de datos clnicos y electrocardiogrficos que pueden obtenerse de manera rpida y sencilla.

INTERPRETACIN ECG

Segmento S-T
Desde el "final" del QRS hasta el inicio de la onda T .

Si hay anomalas en la repolarizacin ventricular, puede observarse una elevacin o descenso del segmento ST. El segmento ST es habitualmente isoelctrico (donde S y T tienen las mismas caractersticas elctricas), aunque se pueden ver desplazamientos leves de la lnea isoelctrica sin significado patolgico. En las derivaciones de los miembros (aVR, aVL y aVF) la elevacin o descenso del ST de hasta 1 mm no es necesariamente anormal. Una desviacin de 2 mm se considera normal en las derivaciones precordiales izquierdas (excepto en la repolarizacin precoz tpica del adolescente, en que se consideran dentro de la normalidad desviaciones de hasta 4 mm )

Elevacin del segmento ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J, en dos o ms derivaciones contiguas, > 2 en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo

ONDA Q
La onda Q suele estar presente en DI-DII -DIII y avF y casi siempre en V5-V6. La amplitud de la Q en aVF, V 5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm. La duracin de la onda Q es de 0,01 - 0,02 seg. no supera normalmente 0,03 seg.

ONDA Q PATOLOGICA Indica necrsis miocrdica si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) si son muy profundas si son mayores de 1/4 de la siguiente R si aparecen en derivaciones congruentes (si tienen la misma forma y tamao) anatmicamente (II,III,VF) si existe clnica de IAM pasado.

Onda Q

Sectores de Isquemia/Necrsis
Es conveniente recordar todo el territorio vascularizado por las Art. Coronarias, ya que se suelen olvidar datos que ofrece el ECG en TODAS las derivaciones, para diagnstico de IAM

Diagnstico Diferencial
Angina de esfuerzo (duracin: 5 a 15 min) CEDE Prolapso de Valv. Mitral (1 min a 1 hora) DOLOR ESPONTANEO Reflujo Gastroesofgico (MAS COMUN) Cede con inhib. Bomba de H+, o bloq. Recept. Histam.) Espasmo Esofgico (5 min a 1 hora) Cede con vasodilatacin Ulcera Pptica Patologas Biliares Costocondritis Alteraciones Musculoesquelticas varias Patologas pulmonares Patologas psiquitricas (Crisis de Pnico, trast. Ansiedad) (Terapia ansioltica) Crisis emocional

Teraputica
Evaluacin inmediata (<10 minutos) Control de signos vitales INMEDIATAMENTE: T.A, F.C, F.R, T Medir la SATO2 (Sin mscara) Monitoreo electrocardiogrfico contnuo en Shockroom ECG de 12 derivaciones habituales + V7 + V8 + V3R + V4R (Para evaluar zonas no habituales que puedan estar injuriandose) Va perifrica con dextrosa al 5% (7 x ) Interrogatorio y examen fsico breve dirigido

Teraputica
Pedir minirutina (Hemograma, urea, creatinina, glucemia) Eritrosedimentacin Ionograma Coagulograma (TP, KPTT) EAB (Evaluar presiones, pH y HCO3-) Enzimas Sricas (CPK total, CPK Mb, LDH) Troponina Rx trax porttil (en lo posible dentro de los 30 min de ingresado y evaluado el paciente)

Terapetica
Tratamiento general inmediato
O2 a 4 lt/min. La SATO2 se debe mantener por encima del 92% AAS 1 comp 500 mg, va oral, masticado, despus deglutido. NTG 1 AMP (si 25 mg/ 5 ml) EN 250 CC DEXTROSA al 5%. 6 ml/hr (es conveniente empezar a 6 ml/hr e ir subiendo acorde a respuesta) CONTRAINDICACION P/ NITRATOS: TA sistlica < 90 mmHg / Bradicardia, Taquicardia severa, uso de Sildenafil 24 hrs antes / Infarto de VD ) Analgesia Sedacin: Diazepam 5 mg/8 hrs Monitoreo Electrocardiogrfico constante Control de T.A Evolucionar: a las 2, 6 Y 12 hrs (12 hrs= pico de CPK) Aumento de TGO Pico de LDH, disminuye CPK Troponina (pico a las 6 hrs)

Teraputica IAM V-D (complicacin secundaria a IAM de cara diafragmtica II-III- aVF)
Administracin de O2 ECG con derivaciones habituales, mas V2R , V3R, V4R (generalmene se ve supradesnivel mnimo RX trax (no hay redistribucin de sangre a los pulmones) AAS Tto dolor: Dipirona, (si alrgico-----Nubana) EVITAR AINES /Sedacin: Diazepam 5 mg c/8 hrs, si no se administr nubana. Mantener altas presiones de llenado de VD Terapia de fluidos. Perfundir (PARA REGULAR FRANK STARLING) Evitar sobredistensin del VD que comprometa Vol. Sist. del VI Evitar descenso de la precarga ventricular: Disminuir Hipertensin Pulmonar No diurticos No vasodilatadores De no lograr mejora adicional del gasto cardaco con volumen: Inotrpicos (Dopamina: goteo 2 amp de 100 en 250 ml SF (200 mg a microgoteo) Control ESTRICTO de T.A reiteradamente y BIAC (Baln contrapulsin intra artico p/ + perfusin miocrdica) Preservar contraccin auricular: tratar FA y bloqueos a-v ( en caso de haber) Sonsa Vesical Control Diuresis (Controlar si anuria por hipovolemia)

A: rx trax AP, Paciente con hipertensin pulmonar idioptica, cardiomegalia, dilatacin de la aurcula derecha (flecha negra), arterias pulmonares centrales dilatadas (arteria pulmonar derecha, flecha blanca) y reduccin de la vascularizacin perifrica. B: rx trax lateral, mismo paciente, que muestra crecimiento del ventrculo derecho (puntas de flecha negras).

IAM Criterios para tto fibrinoltico

CPK + 1000 LEUCOCITOSIS PACIENTES SIN CIRUGAS PREVIAS DENTRO DE LOS 30/60 DAS NO MAYORES DE 80 AOS ANTECEDENTES ACV

COAGULOPATIAS
HEPATOPATAS CRNICAS ST EN SUPRADESNIVEL

NO PACIENTES EMBARAZADAS
NO EN ENFERMEDADES SISTEMICAS

Tratamiento ambulatorio
Control por cardiologa En caso de IAM: IECAS, Antitrombticos, betabloqueantes, Estatinas Angina: Estatinas, Antitrombticos

Sindrome Coronario Agudo

OBJETIVOS Dignostico inmediato Tratamiento adecuado Evitar ritmos caticos (TV FV BAVC) Evitar fallo de bomba Mantener buena SATO2 (+ 96%) Aliviar el dolor Evitar el uso de Lidocana, exceptuando TV/FV (preferible amiodarona) Las bradiarritmias sintomticas debern tratarse con atropina 0,5 a 1 mg v/i.v. (Contraindicada en px con BAV 2 y 3 grado QRS ancho ya que pocas veces acelera frecuencia sinusal y conduccin de nodo AV ) Buscar un centro adecuado de derivacin ( en caso de requerirlo) Limitar la zona de infarto ( tratamiento primario, si no responde, terapia fibrinoltica, si no responde, angioplasta de rescate, colocacin de STENT, bypass) La reperfusin coronaria, es el tratamiento con sustento fisiopatolgico y de evidencia slida

Bibliografa
Principios de Medicina Interna - Harrison 17ma edicin Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva 4ta edicin Federacin Argentina de Cardiologa Sndromes Coronarios Agudos con Elevacin del Segmento ST

http://www.texasheartinstitute.org