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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DIVISION DE LA FORMATION DE BASE INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES

DE SANTE CASABLANCA

SECTION : ANESTHESIE - REANIMATION

MEMOIRE DE FIN DETUDES POUR LOBTENTION DE : DIPLOME DETAT EN ANESTHESIE-REANIMATION PROMOTION 2009-2012

MONITORAGE DE LA PROFONDEUR DANESTHESIE

INDEX BISPECTRAL

TRAVAIL DIRIGER PAR :


PR .WAFAA HADDAD PROFESSEUR ASSISTANTE DANESTHESIEREANIMATION REANIMATION CHIRURGICALE 17

ELABORE PAR :
Mdm SHERADJ DRISSI NADIA MR FAREH younes MR TAKHSAITI khalid

CHU ibn rochd Casablanca

ANNEE UNIVERSITAIRE 2011-2012

ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DIVISION DE LA FORMATION DE BASE INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE CASABLANCA

SECTION : ANESTHESIE - REANIMATION

MEMOIRE DE FIN DETUDES POUR LOBTENTION DE : DIPLOME DETAT EN ANESTHESIE-REANIMATION PROMOTION 2009-2012

MONITORAGE DE LA PROFONDEUR DANESTHESIE

INDEX BISPECTRAL

TRAVAIL DIRIGER PAR :


PR .WAFAA HADDAD PROFESSEUR ASSISTANTE DANESTHESIEREANIMATION REANIMATION CHIRURGICALE 17

ELABORE PAR :
Mdm SHERADJ DRISSI NADIA MR FAREH younes MR TAKHSAITI khalid

CHU ibn rochd Casablanca

ANNEE UNIVERSITAIRE 2011-2012

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour.... Le respect, la reconnaissance

Aussi, c'est tout simplement que

A NOS CHERS PERES

Aucune

ddicace ne saurait exprimer nos respects, nos

considrations et nos attachements pour les sacrifices que vous avez consentis pour notre ducation et notre bien tre.

Votre bont et votre gnrosit sont sans limites. Nous esprons


raliser ce jour un de vos rves et tre digne de votre nom, de votre ducation, de votre confiance et des hautes valeurs que vous nous avez inculques.

Veuillez trouver dans ce travail, le fruit de votre dvouement et


vos sacrifices ainsi que l'expression de notre gratitude et notre profond amour

A NOS ADORABLES MERES

Aucun mot, aucune ddicace ne saurait exprimer notre amour,


notre respect et notre considration pour les sacrifices que vous avez consentis pour notre ducation et notre bien tre.

Vos prires ont t pour nous dun grand soutien tout au long de
nos tudes.

En ce jour, nous esprons


nous avez donn et fait pour nous.

raliser un de vos rves sachant que

tout ce que nous pourrons faire ou dire ne pourrait galer ce que vous

Puisse Dieu, tout puissant vous prserver du mal, vous combler de


sant, de bonheur et vous procurer longue vie afin qu'on puisse vous combler notre tour

A NOS FRERES ET NOS SOEURS

En

tmoignage de notre affection la plus profonde, notre

attachement et notre amour fraternel et de nos sincres sentiments.

Puisse

Dieu vous prserver de tout mal et vous accorder une

longue vie..

A toute la famille:

Avec nos respects et sincres sentiments.


A TOUS NOS AMIS

Engage

de notre amiti fraternelle, avec tous nos vux de

bonheur de russite et de sant

A TOUS CEUX QUE NOUS AVONS OMIS DE CITER

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE MEMOIRE MADAME LE PROFESSEUR W.HADDAD


Professeur dAnesthsie-Ranimation CHU Ibn Rochd - Casablanca

Vous nous avez inspir le sujet de ce mmoire a laquelle vous avez


contribu en nous guidant, en nous conseillant et en nous consacrant une part de votre temps prcieux, nous tenons a vous exprimer nos vifs remerciements et notre profonde gratitude..

Vous nous avez accueillis avec simplicit, bont et gentillesse. Votre comptence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualits
humaines ont suscit en nous une grande admiration et sont pour vos tudiants un exemple suivre.

Veuillez

accepter, cher Matre, l'assurance de notre estime et

notre profond respect.

A NOS MAITRES ET JURY DE MEMOIRE

Nous sommes trs touchs par la spontanit avec laquelle vous


avez accept de juger notre travail.

Nous sommes trs honors de votre prsence aujourdhui pour


juger notre mmoire.

Veuillez trouvez ici, chers Matres, le tmoignage de notre vive


gratitude et de nos remerciements.

A notre maitre L.BARROU

Chef de dpartement danesthsie ranimation

CHU Ibn Rochd-Casablanca

Permettez nous de vous exprimer notre gratitude davoir accepter de juger et dvaluer ce travail et de vous exprimer notre haute considration et notre respect.

A Mme A.RAZIK

Coordinatrice de la section danesthsie ranimation

IFCS Casablanca

Nous avons bnfici de votre enseignement clair et prcis, de vos conseils judicieux et de votre soutien durant toutes nos annes dtudes.

Permettez nous de vous exprimez notre haute considration, notre reconnaissance et notre respect le plus profond.

AUX RESPONSABLE DE L'IFCS (Anesthsie-Ranimation) A NOS ENSEIGNATES

Vous avez toujours fait preuve de patiente, de comprhension et


de gentillesse.

Ce travail doit sa valeur grce votre assistance. Veuillez croire en lexpression de notre grande considration et
notre profond respect.

Mme. MALIKI Mr. ESSASSI Mr. HATHOUT Mr. SERHANE Mr. BOUNAHI Mr. BELLAQ Mr. SERHALI

AEP index : index des potentiels voqus auditifs ALR : anesthsie locorgionale AMM : autorisation de mise sur le march BIS : index bispectral BZD : benzodiazpines EC50 : concentration qui induit 50 % de leffet maximal possible ECG : lectrocardiogramme EEG : lectroencphalogramme FC : frquence cardiaque FFS : front de frquence spectrale ( Spectral edge ou SE95 en anglais) FFT : transforme de Fourier rapide
( Fast Fourier Transform )

FM ou MPF ou SE50 : frquence mdiane


( Median Power Frequency )

HTA : hypertension artrielle MAC : concentration alvolaire minimale ORL : otorhinolaryngologie PA : pression artrielle PE : potentiels voqus PEA : potentiels voqus auditifs PES : potentiels voqus somesthsiques PET Scan : tomographie mission de positrons PRST : blood Pressure, heart Rate, Sweating,Tears (score) RR : priode cardiaque AAH
: agents anesthsiques halogns

AAIV : agents anesthsiques intraveineux AIVOC


: anesthsie intraveineuse objectif de concentration

ASA : American Society of Anesthesiologistes BSR : burst suppression ratio

EMG

: lectromyogramme

EtCO 2 : concentration tl-expiratoire de CO 2 Fe : fraction tl-expiratoire FFT : transforme de Fourier rapide Fi : fraction inspire IQS : index de qualit du signal N 2O : protoxyde dazote OB : ouvre-bouche PANI : pression artrielle non invasive PEALM
: potentiels voqus auditifs de latence moyenne

PEV : potentiels voqus visuels PRC : perte du rflexe ciliaire PSI : Patient State Index RDP : rflexe de dilatation pupillaire RE : entropie ractionnelle (response entropy) SE : entropie basale (state entropy) SIO : sphincter infrieur de loesophage SNA : systme nerveux autonome SNC : systme nerveux central SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle SSPT : syndrome de stress post-traumatique TIVA : anesthsie intraveineuse totale XP : eXtended Performance
MAR : Mdecin anesthsiste ranimateur IAR : Infirmier anesthsiste ranimateur

INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE 1. Prsentation de l'outil de recherche 2. Les objectifs RESULTAT DISCUSSION

GENERALITES
IRAPPEL DE CONNAISSANCES SUR LA NARCOSE 1-Dfinitions 2-Mcanismes d'actions des hypnotiques 3-Historique et rglementations a .La clinique b. Le monitorage IIPOURQUOI EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ? 1-Les consquences d'un surdosage en agents anesthsiques 2-Les consquences d'un sous dosage en agents anesthsiques a. La mmorisation per-opratoire b- L'lvation de la pression artrielle et tachycardie b. Le laryngospasme et le bronchospasme IIICOMMENT EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ? 1-Evaluation clinique a. Perte de conscience - absence de mmorisation B .Mouvements et manifestations neurovgtatives en rponse un stimulus douloureux 2- Evaluation pharmacologique 3-Evaluation neurophysiologique

a- Variabilit du rythme cardiaque et de la pression artrielle b-Contractilit du sphincter infrieur de lsophage (SIO) c-Electromyogramme (EMG) du muscle frontal d-Tomographie par mission de positrons (PET Scan) e-Pupillomtrie : f- Potentiels voqus (visuels, somesthsiques, auditifs) : g-BIS : 1-Prsentation du BIS 2-Principe 3-Limites du BIS a- Problmes de recueil du signal b-Temps ncessaire au calcul c-Artefacts d-Nature de la relation entre la concentration des agents anesthsiques et le BIS e-Chevauchement des valeurs du BIS f- Stimulations nociceptives g-situations physiopathologiques 4-Les indications CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE

La mmorisation per-opratoire se dfinit par un phnomne situ au niveau du systme nerveux central, qui permet de transformer un son, une image ou une odeur venant des organes sensoriels en un souvenir. Elle dsigne la capacit retrouver des expriences passes. La mmoire stocke les informations et elle les divise en deux types : la mmoire explicite et la mmoire implicite. Cest une complication frquente avec une incidence de 0,1 a 0,2 % dans la population gnrale des oprs (soit pour 6,5 millions danesthsies gnrales par an en France, 6500 13 000 cas potentiels ! ) . Une tude franaise rcente a retrouv 0,6 % mais sur un petit effectif (n = 343) . La mconnaissance de cette complication ou bien le sous-estime par lanesthsiste reste la principale cause. Le monitorage de la mmorisation reste une solution efficace pour le dpistage et la prvention de la mmorisation per-opratoire. Le BIS reste un des moyens utiles pour monitorer la mmorisation cependant il nest pas trs utilis au bloc opratoire soit pour non disponibilit de machine ou bien dfaut de formation du personnel. Notre objectif : Evaluer les connaissances du personnel anesthsiste concernant le BIS comme moyen de monitorage de la profondeur danesthsie. Revue de littrature sur le diffrent moyen disponible pour valuer la profondeur danesthsie.

1. Prsentation de l'outil de recherche : Un questionnaire s'est avr un outil de choix afin de s'adresser un chantillon large de professionnels (IADE et MAR) En effet, celui-ci permettra de comparer aisment les diffrentes pratiques et expriences, en transformant les donnes en chiffres, ce qui facilite le traitement des rponses. Ce questionnaire est individuel, anonyme et identique quelle que soit la fonction de la personne sonde ;de cette faon, que les volontaires rpondent librement et puissent exposer leurs connaissances sans crainte d'un jugement. Il comporte quatorze questions, sous diffrentes formes : semi-ouvertes, fermes et ouvertes. Aprs validation du support par PR HADDAD 100 questionnaires ont t distribus au cours du 25eme congres nationale danesthsie ranimation a Marrakech, seulement 60 t rcuprs,80 ont t distribus nominativement dans les diffrents blocs opratoires du Centre Hospitalier Universitaire IBN ROCHD,60 rcuprs ,20 fiches exclus(non remplis ) Les statistiques ont t ralises a laide de IBM SPSS Statistics 20,la qualit des graphiques a t amlior a laide de Microsoft office Excel 2007 2. Les objectifs L'intrt de cette tude est de mettre en vidence les notions sur ce monitorage et non pas de porter un jugement sur les pratiques. A postriori elle pourra peut tre permettre d'optimiser la prise en charge de nos patients. Par le biais de ce questionnaire, on a cherch valuer: 1. la fonction des personnes questionnes 2. leur exprience en anesthsie 3. leur connaissances thoriques sur ce type de monitorage 4. leurs pratiques quotidiennes pour valuer la profondeur de la narcose 5. leurs souhaits d'voluer dans leurs pratiques.

IFCS-Casablanca

Monitorage de la profondeur danesthsie par lindex bispectral

BIS

Vous tes : MAR IDE Depuis combien de temps exercez-vous votre profession? .............................. Le monitorage de la profondeur de l'anesthsie est-il obligatoire? Oui Non Dans votre pratique quotidienne, comment valuez-vous la profondeur de l'anesthsie d'un
patient sous anesthsie gnrale? BIS Hmodynamie Temps chirurgicales Mouvements PAW Score PRST Autre :...................................................................... ........................ Connaissez-vous le moniteur BIS ? : Non Si oui : 1. par vos collgues 2. lors de votre formation 3. par les publications officielles 4. par internet 5. autre : Utilisez- vous le BIS? Si non : 1. je ne le connais pas 2. il n'est pas prsent dans la salle ou je travaille 3. il n'est pas prsent dans le bloc o je travaille 4. je ne sais pas o il est rang 5. les consommables sont trop chers 6. ce monitorage n'a pas d'intrt 7. je le connais mais je ne suis pas form son utilisation Si oui: Vous l'utilisez pour toutes les interventions?

Oui Si non ; pourquoi ? - le cot des consommables qui est trop important - l'absence d'lectrodes dans le bloc - le manque d'intrt utiliser le BIS chaque intervention

Quelle est la valeur BIS dune bonne sdation ? .............................. Quelle est la valeur BIS dun surdosage ? .................................... Citez une limite dutilisation du BIS Citez quelques patients risque de mmorisation (BIS est indiqu) - - Est-ce que le BIS assure une meilleure performance diagnostic y compris rapidit que la clinique : Oui Non Est-ce que le bis change la conduite de lanesthsie (algorithmes de prise en charge) : Oui Non Quel est lintrt du BIS : 1. aucun 2. je ne sais pas 3. diminution des doses d'hypnotiques 4. diminution des doses des morphiniques 5. rveil plus rapide et diminution du temps en SSPI 6. diminution de la morbidit/mortalit pri opratoire 7. diminution des NVPO 8. diminution des mmorisations per opratoires 9. stabilit hmodynamique 10. autre : Si on vous propose une formation sur le BIS seriez-vous intresss :Oui Non

Fig 1 : Rpartition des professionnels interrogs en fonction de leur profession.

58% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MAR IAR 42%

Fig 2 : Taux d'expriences.

de

participation

en

fonction

des

annes

Fig 3 :le monitorage obligatoire.

de

la

profondeur

danesthsie

est

Fig 4 : moyens quotidiens de monitorage de la profondeur d'anesthsie.

Fig 5 : rpartition des interrogs selon la connaissance du BIS.

Fig 6 : la plus importante professionnels de l'anesthsie.

source

d'information

pour

les

Fig 7 :utilisation du bis.

Fig 8 : motifs de non utilisation du BIS.

1-je ne le connais pas. 2-il nest pas prsent dans la salle ou je travaille. 3-il nest pas prsent dans le bloc o je travaille. 4-je ne sais pas o il est rang. 5-les consommables sont trop chers. 6-ce monitorage na pas dintrt. 7-je le connais mais je ne suis pas form son utilisation.

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Fig 9 : motifs de non utilisation du bis pour toutes interventions :

5% 5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% 4% 3%

le cot des l'absence le manque d'intrt consommables qui d'lectrodes dans le utiliser le BIS est trop important bloc chaque intervention

TABLEAU 1 : valeur BIS dune bonne sdation et dun surdosage.


Bonne sdation 40-60 (16%) surdosage <40(16%)

Tableau 2 : les limites du BIS.


Limites Arrt cardiaque Bistouri lectrique hypocapnie hypercapnie Hypoglycmie hypo perfusion crbrale Hypothermie Neurochirurgie pacemaker synchronisation des valeurs pourcentage 2% 4% 3% 1% 5% 4% 4% 1% 1%

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Tableau 3 : rpartition des patients a risque de mmorisation (BIS indiqu) :


Patients antcdent de mmorisation Bronchoscopie rigide Csarienne Chirurgie cardiaque Chirurgie lourde Ethylique FEVG<30% Insuffisance hpatique terminale Polytraumatis Prise poly-mdicamenteuse Sujet g pourcentages 2% 1% 5% 8% 4% 1% 1% 4% 1% 1% 1%

Fig 10 : le bis assure une meilleure performance diagnostic y compris rapidit que la clinique.

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Fig 11 : le bis change la conduite de lanesthsie (algorithmes de prise en charge).

Tableau 4 : Rpartition de l'intrt du monitorage de la profondeur de l'anesthsie par BIS.


Intrts Diminution des doses d'hypnotiques diminution des doses des morphiniques rveil plus rapide et diminution du temps en SSPI diminution de la morbidit /mortalit pri opratoire diminution des NVPO diminution des mmorisations per opratoires stabilit hmodynamique pourcentages 34% 2% 20% 1% 6% 33% 4%

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Fig 12 :intrt dune formation portant sur BIS :

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GENERALITES
IRAPPEL DE CONNAISSANCES SUR LA NARCOSE 1-Dfinitions : Le terme de narcose est issu du grec narcosis assoupissement. De faon gnrale, ce terme dsigne le sommeil. Mdicalement, il s'agit du sommeil artificiel obtenu par l'administration d'une substance chimique, le plus souvent au cours d'une anesthsie gnrale. La narcose dfinit le sommeil anesthsique. C'est un sommeil artificiel pharmacologiquement induit. Les agents mdicamenteux capables de provoquer ce sommeil anesthsique sont les hypnotiques. Il existe les hypnotiques injectables et volatiles. Ils ont en commun une action dpressive sur le systme nerveux central qui, selon la dose utilise, entrane un effet sdatif, un sommeil narcotique ou un coma. 2-Mcanismes d'actions des hypnotiques : Selon le site PHARMACOmdicale.org: Les anesthsiques provoquent une perte de conscience et une absence de ractivit lors des stimulations douloureuses. Ils agissent au niveau du cerveau, en particulier de certaines rgions corticales, du thalamus, de la formation rticule, mais aussi sur la moelle pinire. Bien que les mcanismes d'action des anesthsiques gnraux ne soient encore que partiellement lucids, plusieurs cibles molculaires ont t identifies. Il s'agit de canaux ioniques, situes au niveau post-synaptique, dont le rle physiologique est de moduler la rponse aux neurotransmetteurs. Schmatiquement, les anesthsiques potentialisent l'activit des canaux de type inhibiteur (rcepteurs l'acide gamma-amino-butyrique (GABA) de type A et rcepteurs la glycine) et dpriment l'activit des canaux excitateurs (rcepteurs l'actylcholine de type nicotinique, la srotonine et au glutamate). Les rcepteurs au GABA sont les rcepteurs de type inhibiteur les plus abondants dans le cerveau. La fixation du GABA son rcepteur post-synaptique entrane l'ouverture d'un pore permable au chlore, d'o hyperpolarisation membranaire, et une diminution de l'excitabilit cellulaire. L'amnsie, la perte de conscience, l'immobilit lors de stimulations douloureuses rpondent probablement des mcanismes d'action (type de canal ionique

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impliqu) diffrents les uns des autres. Les effets indsirables des anesthsiques gnraux passent aussi essentiellement par ces mcanismes. Par exemple, les effets cardiaques sont la consquence d'interactions avec les canaux ioniques, en particulier calciques et potassiques. Les mdicaments utiliss pour provoquer la narcose et l'entretenir, ont des effets sur l'lectroencphalogramme (EEG). Ils entranent une diminution de l'activit crbrale. Les effets lectroencphalographiques des agents anesthsiques sont proches de ceux observs lors du sommeil lent physiologique et des tats neurovgtatifs, except ceux observs en anesthsie profonde. Seuls des agents anesthsiques, comme la ktamine et le protoxyde d'azote sont capables d'altrer le contenu de la conscience tout en prservant un tat clinique d'apparent veil (yeux ouverts, respiration spontane, etc). Ils modifient l'activit crbrale d'une faon diffrente. Les myorelaxants n'entranent pas de modifications propres de l'EEG. Les morphiniques aux doses habituellement utilises en anesthsie balance entranent peu de modifications du trac, par contre pour des concentrations leves on peut retrouver un ralentissement de l'EEG. 3-Historique et rglementations a .La clinique C'est durant le XX me sicle que l'anesthsie va le plus progresser et aboutir ce que nous connaissons actuellement. La dcouverte de l'anesthsie fut perue comme une vritable rvolution dans la pratique mdicale. Durant la Premire Guerre mondiale, Arthur E. Guedel (mdecin anesthsiste amricain 1883-1956) fait partie des forces expditionnaires amricaines en France, o il pratique et enseigne l'anesthsie, notamment aux infirmiers. Pour permettre ces professionnels d'valuer exactement la profondeur de l'anesthsie, M. Guedel identifie, partir de constatations cliniques, quatre stades distincts lors de l'induction d'une anesthsie gnrale l'ther. Ce guide est tabli en fonction des variations des paramtres ventilatoires, circulatoires, des signes neurovgtatifs, des mouvements oculaires et du diamtre pupillaire. Nombre de ces signes cliniques, dcrits par Mr Guedel, interviennent encore aujourd'hui pour apprcier la profondeur d'une anesthsie. Mais ces signes cliniques sont devenus obsoltes l'introduction des curares, puis de l'anesthsie balance. Le caractre imprcis de l'apprciation clinique de la profondeur de l'anesthsie a motiv les chercheurs vers le dveloppement d'un appareil qui analyse les modifications de l'lectroencphalogramme

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provoques par les hypnotiques. Les transformations du signal dpendent de l'agent anesthsique et de la dose utiliss. L'apprciation visuelle de ces modifications est complique pour une personne n'ayant pas reu une formation en lectrophysiologie. Par consquent, les chercheurs ont cr un index driv de l'EEG facile interprter. C'est le dbut du monitorage de la profondeur de l'anesthsie. b.Le monitorage L'apparition des dispositifs mdicaux tels que l'lectrocardiogramme, la tension artrielle non invasive et le saturomtre de pouls vont amliorer la scurit en anesthsie. Les progrs accomplis dans le dveloppement du monitorage ont permis une meilleure gestion des mdicaments d'anesthsie. En France, des textes rglementaires existent depuis 1974. Mais l'tude de mortalit/ morbidit pri-opratoire de 1978 1982 ralise par l'INSERM conclu une mortalit anesthsique d'un dcs sur un peu moins de huit mille anesthsies. Les pouvoirs publics ont alors jug ncessaire de faire des rappels en 1982 et en 1985. En 1988, le conseil d'administration de la SFAR dcide de crer un groupe de travail pour la rdaction de recommandations de surveillance des patients en cours d'anesthsie. Ce document sur la scurit pri anesthsique concerne les comptences des professionnels, la surveillance du patient et les quipements d'anesthsie. Parmi ceux-ci, l'oxymtre de pouls, nouveau l'poque, est dcrit comme indispensable pour l'valuation de l'oxygnation du malade. Le capnographe est recommand. Il est aussi prconis que les appareils d'anesthsie (l'analyseur d'oxygne, le dbit mtre mlangeur, le respirateur) prsentent des alarmes type de dbranchement et de limite de pression haute. Aprs adoption par le conseil d'administration de la SFAR le 22 juin 1989, le texte des recommandations est prsent aux membres de la socit. Il sera rvis en 1994 et publi au journal officiel le 8 dcembre 1994. Ces premires recommandations de la SFAR auront un retentissement important et seront l'origine du dcret n 94-105 0 du 5 dcembre 1994 sur la pratique de l'anesthsie en France. Ce dcret impose des conditions de fonctionnement des sites d'anesthsie et organise la prise en charge d'un patient devant subir une anesthsie. Le patient doit obligatoirement bnficier, selon l'article D. 712-43 d'une surveillance continue et d'un matriel d'anesthsie et de supplance adapt au

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protocole anesthsique retenu . Et selon l'article D. 712-44 la surveillance continue du patient consiste en un contrle: - du dbit de l'oxygne administr et de la teneur en oxygne du mlange gazeux inhal; - de la saturation du sang en oxygne; - des pressions et des dbits ventilatoires ainsi que la concentration en gaz carbonique expir, lorsque le patient est intub. En conclusion, le dcret du 5 dcembre 1994 dfinit le monitorage respiratoire et cardiovasculaire minimum indispensable pour tout patient anesthsi. Ces contraintes rglementaires sont compltes par les recommandations de la SFAR. Elles sont rgulirement mises jour. Une nouvelle enqute sur la mortalit/morbidit pri anesthsique a t ralise en 2007 par la SFAR-CpiDC-INSERM. Cette enqute a conclu que le taux de dcs lis l'anesthsie, depuis la prcdente tude de 1978-1982, a t rduit par un facteur dix. Ces mesures ont amlior de toute vidence la scurit anesthsique. Il ressort aussi de cette tude que les principales causes des dcs restantes sont les pneumopathies d'inhalation, l'anmie associe l'ischmie myocardique mais aussi l'hypotension artrielle per opratoire.6 Cette enqute peut nous permettre de cibler de nouveaux objectifs pour amliorer la prise en charge des patients. L'utilisation du monitorage de la profondeur de l'anesthsie est apparue suffisamment innovante pour faire l'objet d'une Task Force de L'American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2006, d'une mta-analyse de la Cochrane Library en 2007 et d'une recommandation formalise d'experts de la SFAR 2009. Voici la recommandation formalise d'experts de la SFAR 2009 sur le monitorage de l'adquation de l'anesthsie partir de l'analyse de l'EEG cortical : - Les valeurs des index estiment la variabilit des besoins anesthsiques entre les patients et au cours du temps chez le mme patient. Cette information complte les paramtres statistiques de population (concentrations prdites de propofol) ou les concentrations tl-expiratoires d'halogns. - Les moniteurs de profondeur d'anesthsie pourraient permettre de dtecter un sous ou surdosage anesthsique (avis d'experts), notamment lorsque les signes cliniques d'anesthsie sont modifis par les traitements comme les curares et possiblement par les comorbidits ou instabilit hmodynamique peropratoire. Voyons ensemble pourquoi il est intressant d'valuer la profondeur de la narcose des patients pendant une anesthsie gnrale.

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II-

POURQUOI EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ?

La rponse aux agents anesthsiques est diffrente selon chaque individu. L'ge, le sexe, le terrain et le type de chirurgie sont autant d'lments prendre en compte. Les doses d'agents anesthsiques ncessaires peuvent donc varier de faon importante d'un patient un autre. La dose qui convient un patient peut tre excessive chez un autre et insuffisante chez un troisime et gnrer dans les deux cas une morbidit supplmentaire. La quantit d'hypnotique ncessaire pour obtenir les effets souhaits repose initialement sur des doses thoriques rsultant d'tudes pharmacodynamiques (MAC, De50), puis sur des signes cliniques lis leurs effets (en gnral dltres). Tous ces lments exposent un risque de surdosage ou de sous dosage des hypnotiques. Les outils actuels notre disposition en terme d'valuation de la profondeur de l'anesthsie sont : - l'valuation clinique base sur l'observation - la mesure ou le calcul des concentrations des agents anesthsiques - le monitorage neurophysiologique. Le monitorage de la profondeur d'anesthsie, bien qu'ayant des limites importantes, peut tre intressant pour viter la morbidit induite par ces sur ou sous dosages. Le BIS est aujourd'hui le monitorage lectrophysiologique le plus utilis. 1-Les consquences d'un surdosage en agents anesthsiques : Les consquences les plus visibles du surdosage en agents anesthsiques sont l'hypotension artrielle et le retard de rveil avec une dure accrue de sjour en SSPI. Une autre tude dmontre que la diminution des doses cumulatives des agents anesthsiques permettrait une diminution de l'incidence des nauses et vomissements postopratoires. Ces diffrents rsultats d'tude ncessitent plusieurs commentaires. Tout d'abord, le surdosage en agents anesthsiques se traduit par des effets secondaires comme l'hypotension artrielle. Nous avons vu prcdemment que l'hypotension artrielle per-opratoire est l'une des causes de dcs li l'anesthsie, tabli par l'enqute sur la mortalit/morbidit pri-anesthsique de 2007 ralis par la SFAR. Un temps prolong d'anesthsie trop profonde peut constituer un facteur de risque quant la morbidit un an. Mais l'heure actuelle il n'existe pas de donnes publies qui permettent d'affirmer avec certitude le bnfice d'un monitoring de profondeur de l'anesthsie sur le devenir long terme ou les complications tardives aprs une anesthsie gnrale.

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Puis en l'absence d'effet secondaire, un sur-dosage en hypnotique peut passer inaperu. Dans ce cas, les consquences du surdosage sont une augmentation inutile de la consommation d'agents, un retard de rveil et l'allongement de la dure de sjour en SSPI. Il survient surtout lorsque les besoins en agents anesthsiques sont diminus (diminution de la stimulation chirurgicale sans ajustement de l'anesthsie par exemple). Les nauses et vomissements postopratoires (NVPO) restent l'un des effets indsirables les plus frquents et les plus dsagrables pour le patient, observs en salle de rveil. Les NVPO sont influencs par les agents anesthsiques utiliss et leurs quantits. Plusieurs tudes ont prouv que l'utilisation du monitorage BIS s'accompagne d'une diminution des doses d'hypnotique consommes (10% 40%) et diminue l'incidence des NVPO.

2-Les consquences d'un sous dosage en agents anesthsiques : L'anesthsie est une balance dynamique entre l'hypnose, l'analgsie et l'amnsie. Une dose insuffisante d'hypnotique associe l'utilisation de myorelaxant en quantit suffisante peut tre l'origine d'un pisode de rveil per opratoire sans prsence de mouvements de la part du patient. Le patient peut prsenter une rsistance aux effets des hypnotiques d une consommation abusive et chronique d'alcool, de somnifres ou d'autres agents psychotropes. Une insuffisance de dose d'anesthsique peut tre intentionnelle (Chez les polytraumatiss) ou accidentelle (vaporisateur vide ou dfectueux, blocage ou dconnexion de la tubulure de l'anesthsique intraveineux, etc.). Le patient prend alors conscience de son environnement : la salle d'opration. Les consquences de ces pisodes de rveil per-opratoire accidentels peuvent entraner une mmorisation explicite ou implicite de cet vnement et tre responsable de squelles psychologiques graves et durables. La mmorisation pri opratoire est un vnement rare (un deux cas pour mille anesthsies) mais elle reprsente une cause majeure d'insatisfaction des patients ayant bnfici d'une anesthsie gnrale selon D. Longrois. Ce problme ne doit pas tre nglig et son incidence est probablement sous-value. Lors du 51e Congrs national(franais) d'anesthsie et de ranimation de 2009, le Dr V. Billard a dbut sa prsentation sur la mmorisation per opratoire par une lettre d'un patient relatant son vcu lors de ses rveils per opratoires : Durant l'intervention, je me suis veill plusieurs fois, une dizaine je pense.

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Un temps trs court, 15 secondes peut-tre davantage, pendant lequel j'tais lucide, entendant tout, percevant la douleur attnue par l'anesthsie mais cuisante tout de mme. J'ai essay d'avertir en criant mais aucun son ne sortait, en remuant un membre mais rien ne bougeait et je m'en rendais compte. Avec le mme veil, j'ai vcu les instants o l'on m'a sci le sternum. La douleur s'est traduite par une brlure atroce, le bruit et les vibrations taient intenses. Il m'est impossible de traduire l'angoisse et le dsespoir qu'il m'a fallu endurer a. La mmorisation per-opratoire : La mmoire est un phnomne situ au niveau du systme nerveux central, qui permet de transformer un son, une image ou une odeur venant des organes sensoriels en un souvenir. Elle dsigne la capacit retrouver des expriences passes. La mmoire stocke les informations et elle les divise en deux types : la mmoire explicite et la mmoire implicite. - La mmoire explicite (dclarative) : Il s'agit d'vnements mmorisables par le patient durant l'anesthsie qu'il peut dcrire ultrieurement, si la narcose est insuffisante. Lors de mmorisation explicite avre, le patient est conscient d'avoir mmoris et peut exposer les vnements vcus qui aboutissent des troubles psychologiques. Ces troubles s'accompagnent des symptmes suivants : anxit, irritabilit, cauchemars rcurrents, ressenti d'une crainte de mourir et refus de parler de l'pisode de peur de paratre fou. - La mmoire implicite (non dclarative) : Les mmorisations implicites sortent du champ de la conscience, c'est--dire que le patient n'a pas conscience d'acqurir ce souvenir. Elles donnent lieu des troubles nvrotiques graves, car n'tant pas conscient du souvenir, le patient ne peut les exprimer, par contre elles peuvent tre misent en vidence sous hypnose. Ces complications surviennent lorsque la profondeur de l'anesthsie n'est pas suffisante. Il suffit probablement de priodes courtes (quelques minutes) d'anesthsie inadquate associe un stimulus douloureux (comme l'intubation trachale ou l'incision chirurgicale) pour entraner un pisode de mmorisation. Le Dr V. Billard explique, lors de sa confrence sur la mmorisation peropratoire de 2009 , en s 'appuyant sur l'tude de Ghoneim de 2009 sur la

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mmorisation, que les patients victimes de ces rveils ne sont pas des malades qui ont des besoins augments mais a des malades qui ont des besoins normaux, mais qu'il ne les reoivent pas. Plusieurs autres tudes analyses dans le document crit par D. Longrois, E. Junke et C. Meistelman en 2005 montrent: quil existe des preuves convaincantes que l'utilisation du monitorage instrumental de la profondeur de l'anesthsie avec le moniteur BIS permet de diminuer de manire statistiquement et cliniquement significative l'incidence de la mmorisation explicite. Nous avons vu prcdemment que chaque patient n'a pas la mme tolrance une anesthsie gnrale et une liste de situations cliniques risque de mmorisation pri opratoire a t tablie: Csarienne. Chirurgie cardiaque (FEVG < 30%, index cardiaque<2,1L.min-1.m-2) Stnose aortique svre. Hypertension artrielle pulmonaire. Revascularisation myocardique cur battant. Polytraumatologie avec hypovolmie. Bronchoscopie rigide. Diminution de la rserve cardiovasculaire. Hypotension artrielle peropratoire ncessitant un traitement. Insuffisance hpatique terminale. ATCD de mmorisation. Intubation difficile anticipe (sans intubation vigile programme) Intoxication alcoolique chronique documente ou prsume. Traitement chronique par benzodiazpines ou morphiniques. Traitement avec inhibiteurs des protases. En pratique, le BIS peut faire partie des techniques prventives des mmorisations per-opratoires. Il peut dpister certains pisodes de mmorisation en particulier dans les populations risque, mais ne les supprime pas totalement. b- L'lvation de la pression artrielle et tachycardie : Les paramtres hmodynamiques sont des lments importants de surveillance dans la conduite d'une anesthsie; mais certaines situations ne permettent pas d'apprcier de manire objective s'il s'agit d'une inadquation de la profondeur de l'anesthsie, d'un dfaut d'analgsie ou d'autres facteurs (les tats de chocs, la coeliochirurgie, certaines tumeurs endocrines comme le phochromocytome, etc.).

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De plus les variations hmodynamiques peuvent tre dltres au cours d'une chirurgie, d'autant plus si le patient est fragilis par une ou plusieurs pathologies. On admet que la pression artrielle moyenne lors d'une anesthsie gnrale doit rester entre 20 et 30 % des valeurs mesures en propratoires.16 On sait qu'un sous-dosage d'hypnotique peut entrainer une tachycardie et on comprend facilement qu'une augmentation de la frquence cardiaque chez un coronarien aura de graves consquences. Tout autant qu'un accs hypertensif sur un systme cardiovasculaire prcaire. La stabilit hmodynamique per-opratoire est un facteur de qualit de l'anesthsie. En effet, moins de variations hmodynamiques per-opratoire donc moins de morbidit per et post-opratoire. Une tude franaise concernant l'intrt du monitorage par le BIS dans la prise en charge des hypertensions au cours de la coeliochirurgie confirme les limites de l'utilisation des paramtres hmodynamiques comme moyen de dpistage d'une anesthsie inadquate au cours de la coeliochirugie. Le BIS est un monitorage complmentaire l'valuation clinique de la profondeur de l'anesthsie. Il permet d'optimiser au mieux les choix thrapeutiques. c. Le laryngospasme et le bronchospasme : Le bronchospasme per-opratoire est une complication potentiellement grave pouvant parfois engager le pronostic vital. Le mcanisme du bronchospasme peropratoire est souvent multifactoriel. Une inadquation profondeur d'anesthsie/intensit de la stimulation nociceptive est souvent l'origine d'une augmentation du rflexe du tonus bronchoconstricteur parasympathique. Une stimulation mcanique (laryngoscopie, sonde d'intubation) ou chimique (gaz respiratoires secs et froids) et les stimuli nociceptifs chirurgicaux peuvent induire une rponse rflexe respiratoire de type bronchospastique. L'anesthsie gnrale doit tre suffisamment profonde ds l'induction en cas d'hyperractivit bronchique. Devant un spasme bronchique l'approfondissement de l'anesthsie est toujours indiqu.Si plus de 80 % des laryngospasmes per-anesthsiques surviennent au cours de l'induction, il peut galement survenir durant la priode opratoire. Comme pour le bronchospasme, le laryngospasme se lve grce l'approfondissement de l'anesthsie. Le moniteur BIS peut peut-tre utilis comme une technique prventive chez les patients risques comme les asthmatiques instables. III- COMMENT EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ?

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Le principe dun monitorage est de surveiller une activit physiologique dont lintensit est module par leffet des agents anesthsiques. La technique de monitorage idal , qui reste encore dcouvrir, doit rpondre un cahier des charges prcis. Elle doit tre de mise en uvre aise, facile dapprentissage (ne ncessitant pas, par exemple, des connaissances de neurophysiologiste), continue ( linverse des paramtres hmodynamiques), non invasive, robuste (dans le milieu lectriquement perturb du bloc opratoire ou de la ranimation), quantitative (afin de diffrencier sous dosage, anesthsie adquate et surdosage), fiable (cet indice doit pouvoir dpister la perte et le retour de la conscience ainsi que le risque de mmorisation ; il doit tre sensible aux variations dintensit du stimulus ; les modifications observes doivent tre corrles la concentration dagent anesthsique), reproductible (la valeur mesure doit tre identique pour un mme niveau danesthsie et pour des protocoles danesthsie diffrents, cest--dire indpendante des agents ou des associations utiliss) et dun cot raisonnable . En pratique courante, diffrents moyens de monitorer la profondeur danesthsie soffrent au praticien. Nous allons voir successivement des mthodes cliniques, pharmacologiques et neurophysiologiques. 1-Evaluation clinique Les deux composantes rsultant, idalement, de lanesthsie gnrale sont la perte de conscience (et labsence de mmorisation) et la perte de ractivit aux stimulations douloureuses. a. Perte de conscience - absence de mmorisation : La perte de conscience est recherche par la perte de la rponse verbale et de la rponse motrice aux ordres simples . Diffrents scores ont t proposs, aussi bien en anesthsie quen ranimation. Le plus ancien est celui de Gudel, qui fut un des premiers, en 1937, tablir une chelle dfinissant quatre stades danesthsie lther (analgsie,agitation, anesthsie chirurgicale, paralysie respiratoire), base sur le tonus musculaire, les mouvements respiratoires et les signes oculaires. Cette chelle a rapidement t rendue caduque par lintroduction des curares dans les annes 1940. Le score de Ramsay , quant lui, est actuellement considr comme un score de sdation en ranimation. La plupart de ces scores sont peu voire pas utiliss en pratique quotidienne. La mmorisation est un diagnostic fait en postopratoire et donc rtrospectif. Sil existe un doute quant une ventuelle mmorisation peropratoire (plaintes

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du patient, modifications de lattitude...), la mmorisation explicite peut tre recherche par un interrogatoire simple alors quil faudra utiliser des tests spcifiques voire lhypnose pour mettre en vidence une mmorisation implicite. En pratique clinique, en peropratoire, on utilise essentiellement labsence de rponse motrice aux ordres simples comme tmoin de labsence de mmorisation car il semble tabli que la perte de rponse motrice aux ordres survient pour un niveau danesthsie plus profond que mmorisation (au moins explicite), en dehors de toute curarisation. En dautres termes, un patient qui ne rpond pas aux ordres a de trs grandes chances de ne pas avoir de mmorisation explicite. Malheureusement, lvaluation clinique du sommeil anesthsique nest pas satisfaisante puisque : - les rponses verbales et motrices sont abolies par la curarisation ; - lorsque la perte de conscience et labsence de mmorisation sont assures, un surdosage est possible avec ses propres consquences. Rappelons, titre anecdotique, la technique de lavant-bras isol ( isolated forearm ), propose par Tunstall en 1977, pour pallier au problme de la curarisation, par gonflage dun garrot artriel pneumatique au bras pour interrompre la vascularisation de lavant-bras avant linjection de curare et conserver ainsi sa motricit . Cette technique a rapidement t abandonne du fait du risque dischmie de membre, dinterfrence des mouvements avec lacte chirurgical et limpossibilit de toute perfusion ou de tout monitorage sur le membre isol. B .Mouvements et manifestations neurovgtatives en rponse un stimulus douloureux : Une stimulation nociceptive (intubation, incision, traction sur des structures anatomiques...) peut tre lorigine de mouvements involontaires et de manifestations neurovgtatives. Les mouvements en rponse une stimulation douloureuse sont secondaires des arcs rflexes mdullaires passant par les voies de la douleur et peuvent mme sobserver chez des sujets en tat de mort crbrale. Leur survenue peut tre lorigine dune gne pour le chirurgien. Ils sont inhibs par les agents anesthsiques de faon concentration-dpendante (notion de MAC et dEC ). La raction neurovgtative, quant elle, est essentiellement dordre sympathique. Une insuffisance danesthsie aura pour consquence une tachycardie, une hypertension artrielle, des troubles du rythme cardiaque, un

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laryngospasme, un bronchospasme (qui se traduit, chez le patient intub, par une augmentation des pressions des voies ariennes ou un effondrement du volume courant), une tachypne (chez le sujet en ventilation spontane), une hypersudation, un larmoiement, une dilatation pupillaire. Ces manifestations peuvent aggraver la morbidit cardio-vasculaire (ischmie myocardique, majoration du saignement,) et respiratoire. Cependant, la stimulation du systme sympathique en rponse un stimulus nociceptif nest pas toujours le cas : par exemple, les nerfs vagaux affrents participant la perception de la douleur viscrale, une stimulation parasympathique peut survenir et les signes cliniques sont alors ceux opposs . A linverse, des manifestations telles quune bradycardie, une hypotension artrielle, une hypoventilation (chez le sujet en ventilation spontane) signent une dpression du SNA pouvant tmoigner dun surdosage en agents anesthsiques. L aussi, plusieurs scores ont t proposs afin de tenter de quantifier ces manifestations neurovgtatives dans le but de dterminer un seuil devant faire approfondir lanesthsie. Le plus connu, mais peu voire pas utilis, est le PRST (blood Pressure, heart,Rate, Sweating, Tears) tabli par Evans et indpendant du degr de myorelaxation. Bien quelle soit la plus couramment employe en pratique quotidienne, lvaluation clinique de la ractivit un stimulus douloureux nest pas entirement satisfaisante car peu sensible et peu spcifique. En effet, il existe de nombreuses variations physiopathologiques pharmacologiques du tonus sympathique : la rponse motrice, comme nous lavons dj vu, est abolie par la curarisation

- la tachycardie peut tre masque par diffrents traitements (bta bloquants,...) - lhypertension artrielle peut tre masque, elle aussi, par les traitements anti-hypertenseurs - il existe dautres causes dhypertension artrielle peropratoire que la stimulation douloureuse (hypertension artrielle antrieure mal quilibre, chirurgie coelioscopique, toxmie, chirurgie des tumeurs neuroendocrines

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- ces signes neurovgtatifs peuvent aussi tre la consquence de complications peropratoires (hypoxie, hypercapnie, variations volmiques) - diverses situations pathologiques peuvent influencer ltat hmodynamique du patient (tat de choc, dysautonomie diabtique) Enfin, toutes ces manifestations sont des indicateurs indirects de la profondeur danesthsie puisquelles surviennent a posteriori et ne permettent donc quune adaptation par correction et non par anticipation. 2- Evaluation pharmacologique :

Les agents anesthsiques, que ce soient les agents intraveineux (AAIV) ou inhals (AAH), agissent au niveau du systme nerveux central (SNC). Une certaine concentration de ces agents sur leur site daction est ncessaire afin de produire leffet recherch, savoir lhypnose. En connaissant ces concentrations-cibles ainsi que les lois pharmacocintiques rgissant le devenir dun mdicament dans lorganisme de son site dadministration son site daction, il serait alors possible de dterminer la dose dagent anesthsique administrer. Malheureusement, il nest pas possible, lheure actuelle, davoir accs ces concentrations relles au site daction et il faut alors se contenter destimations. Pour les AAH, cette estimation est obtenue par la mesure de la fraction tlexpiratoire(Fe) aprs une priode dquilibration de quelques minutes. La concentration alvolaire minimum de gaz halogn (CAM ou MAC) a t dfinie comme tant la concentration tl-expiratoire pour laquelle 50% des patients ne prsentent pas de raction motrice une incision chirurgicale . Pour les AAIV, cette estimation est obtenue par des modles de simulations pharmacocintiques. LEC est la concentration qui bloque la rponse lincision chez 50% des patients . Ladministration intraveineuse objectif de concentration (AIVOC), utilise de faon quotidienne dans de nombreux blocs opratoires, est lapplication pratique de ce principe Ces notions de MAC et dEC sous entendent que tous les patients nont pas les mmes besoins en agents anesthsiques pour atteindre un stade comparable danesthsie (variabilit interindividuelle pharmacocintique (volume de distribution, capacits dlimination hpatique ou rnale,) et pharmacodynamique).

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En effet, administrer comme nous le faisons tous les jours une dose qui assure l'anesthsie de la plupart des patients (95%) correspond pour certains un surdosage et pour d'autres (5%) un sous dosage. La surveillance pharmacologique est donc statistique, base sur la probabilit de prsenter un effet . Cest lassociation des mthodes cliniques aux mthodes pharmacologiques de lvaluation de la profondeur danesthsie qui est utilise au bloc opratoire, en pratique quotidienne, depuis de nombreuses annes. Mais, devant les insuffisances de ce type de monitorage (faible valeur prdictive des signes cliniques, grande variabilit interindividuelle des besoins en agents anesthsiques), ce sont dveloppes rcemment des nouvelles techniques, neurophysiologiques. 3-Evaluation neurophysiologique :

Les diffrentes techniques neurophysiologiques qui ont vu le jour ces dernires annes ont pour principal avantage de recueillir un signal tmoignant des effets directs des agents anesthsiques sur les structures anatomiques cibles, cest-dire le systme nerveux central. Nous allons passer en revue la plupart de ces techniques qui ont vu le jour mais dont lutilisation, pour certaines, ne sest pas rpandue, et nous insisterons davantage sur celles drives de llectroencphalogramme (EEG) qui semblent, quant elles, promises un bel avenir. a- Variabilit du rythme cardiaque et de la pression artrielle : La variabilit du rythme cardiaque et de la PA est un tmoin de la balance entre SNA sympathique et parasympathique. Lanalyse spectrale de cette variabilit, mthode de mesure la plus tudie, permet une analyse continue, non invasive et quantitative du SNA. Lanalyse de la variation de lintervalle RR de llectrocardiogramme (tude de la variabilit de lespace RR entre 2 battements cardiaques, plus utilise que celle de la PA) a montr une modification de cette variabilit en fonction de la profondeur danesthsie (diminution de la variabilit au fur et mesure de lapprofondissement de lanesthsie). Cependant, si presque tous les agents anesthsiques inhibent, de faon dose-dpendante, la composante sympathique de la variabilit de la Fc, leur action sur la composante parasympathique varie

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selon les produits (inhibition par le svoflurane, lisoflurane et le desflurane mais prservation voire augmentation par le propofol, lhalothane et les morphiniques). Ainsi, la lourdeur et la complexit de cette mthode, le manque de reproductibilit pour des protocoles danesthsie diffrents et le manque de spcificit pour diffrencier les causes anesthsiques des causes extraanesthsiques (ge, diabte, insuffisance cardiaque,insuffisance rnale chronique, tats septiques svres, hypovolmie, bta-bloquants,atropine...) de ces variations expliquent la difficult de son utilisation en pratique quotidienne comme monitorage de la profondeur danesthsie et la cantonnent pour linstant une utilisation dans le cadre de protocoles de recherche . b-Contractilit du sphincter infrieur de lsophage (SIO) : Lanesthsie diminue les contractions du SIO, quelles soient spontanes ou provoques (par le gonflement dun ballonnet, par exemple) . Evans et al. mirent en vidence une corrlation entre les signes cliniques de rveil, les concentrations dhalothane et lactivit du SIO . Malheureusement, limportance de cette dpression connat des variations interindividuelles majeures pour un mme niveau danesthsie et dpend des drogues anesthsiques utilises, rendant donc cette technique peu utilisable en pratique . c-Electromyogramme (EMG) du muscle frontal : Harmel et al., en 1978, avaient mis lide dassocier lanalyse de lEEG celle de lEMG comme indicateur dune anesthsie-analgsie inadquate mais aucune relation dose-effet navait pu tre mise en vidence et il existait une trop grande variabilit interindividuelle des tracs lectromyographiques . De plus, cette technique ne peut tre utilise en cas de curarisation. d-Tomographie par mission de positrons (PET Scan) : La tomographie par mission de positrons value lactivit fonctionnelle crbrale par la consommation de glucose marqu. Lactivit mtabolique du cerveau est rduite au cours de lanesthsie gnrale avec une bonne corrlation entre le trac EEG et le mtabolisme crbral (4) mais la lourdeur de cette technique la faite abandonne comme outil de monitorage quotidien.

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e-Pupillomtrie : La taille de la surface pupillaire reflte les interactions entre le SNA sympathique et parasympathique. Des tudes ralises chez ladulte anesthsi montrent quune stimulation nociceptive intense dclenche un rflexe de dilatation pupillaire (RDP), sous le contrle du SNA et que les antalgiques (alfentanil) bloquent ce rflexe . Il semblerait galement que la pupillomtrie soit plus sensible que lindex bispectral (BIS) et les paramtres hmodynamiques pour exprimer un dfaut danalgsie . Enfin, le monitorage de la surface pupillaire permettrait une pargne morphinique peropratoire . La pupillomtrie serait donc intressante comme monitorage de la profondeur danalgsie seule, en renseignant sur le niveau danalgsie aprs lapplication du stimulus douloureux. f- Potentiels voqus (visuels, somesthsiques, auditifs) : Les potentiels voqus (PE) sont la rponse lectrophysiologique une stimulationnerveuse sensorielle standardise qui peut tre visuelle, auditive ou somesthsique. Leur utilisation ncessite donc lintgrit fonctionnelle des voies de conduction sensitive. Cette rponse voque, enregistre au niveau de la rgion corticale correspondante (par des lectrodes de surface ou des aiguilles places en des endroits dfinis du scalp), se prsente,comme le trac EEG, sous la forme dune onde reprsente par un graphique dont lordonne correspond au voltage exprim en microvolt ( V) et labscisse au temps exprim en milliseconde. Du fait de difficults lies lacquisition du signal, il est ncessaire de raliser plusieurs centaines de mesures (100 1000 stimuli) qui seront ensuite moyennes pour obtenir un signal adquat en liminant tous les autres signaux parasites tels que lactivit musculaire ou le signal EEG spontan. Pour chaque onde recueillie, sont tudis sa polarit (positive ou ngative) et surtout son amplitude et son temps de latence. Les potentiels voqus visuels (PEV) explorent les voies optiques comprises entre la rtine et le cortex visuel. Ils sont faciles recueillir, amples mais connaissent des variations interindividuelles et entre les diffrents agents anesthsiques majeures, les rendant peu intressant pour une utilisation comme monitorage de la profondeur danesthsie. Ils ont t prconiss pour les interventions prsentant un risque pour le systme visuel, particulirement celles intressant le chiasma optique. Les PEV sont les potentiels voqus ayant suscit le moins

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denthousiasme parmi les diffrents potentiels voqus utilisables en peropratoire. Les potentiels voqus somesthsiques (PES) explorent le fonctionnement des voies sensitives dans le nerf priphrique, la moelle pinire, le tronc crbral, les radiations thalamo-corticales et le cortex sensori-moteur. Ils sont plus difficiles recueillir. Les PES sont surtout utiliss comme moyen de surveillance peropratoire de lintgrit mdullaire dans la chirurgie du rachis. Lors dune anesthsie stable, un amortissement du signal devra faire voquer une lsion de la moelle. Les potentiels voqus auditifs (PEA) explorent les voies auditives priphriques et centrales. Ils ont t proposs initialement pour le monitorage de lintgrit des voies auditives lors dinterventions portant sur celles-ci ou proches delles . Ce sont les PE les plus utiliss en anesthsie comme monitorage de la profondeur danesthsie car les plus faciles monitorer en peropratoire. Les stimuli auditifs, appliqus au niveau du conduit auditif externe par lintermdiaire dun casque ou dcouteurs mouls, sont facilement standardiss en termes de forme, dintensit, de dure et de frquence de rptitions. Les PEA sont sensibles aux mmes signaux parasites que le BIS : bistouri lectrique, EMG, etc... Il existe enfin un certain nombre de facteurs indpendants de lanesthsie pouvant modifier les PEA : ge, sexe, sommeil naturel, alcool, hypo- ou hyperthermie, hypoxie, hypercapnie, hypotension artrielle, lsions crbrales... On distingue trois types de PEA en fonction de leur temps dapparition aprs la stimulation auditive : - les PEA prcoces (PEAP ou BAEP : Brainstem Auditory Evoked Potentials) : il explorent le nerf cochlaire et les premiers relais au niveau du tronc crbral, et apparaissent trs prcocement, dans les 10 premires msec aprs la stimulation auditive. Ils varient peu avec les agents anesthsiques (augmentation modre de la latence sans altration de lamplitude) mais sont classiquement utiliss par les ORL pour valuer la fonction auditive - les PEA de latence moyenne (PEALM ou MLAEP : Middle Latency Auditory Evoked Potentials) : ils explorent le cortex auditif primaire et apparaissent entre 10 et 80 msec aprs la stimulation auditive. Ils sont galement appels rponse corticale prcoce . Les PEALM sont les plus sensibles aux agents anesthsiques hypnotiques qui augmentent la latence et diminuent lamplitude jusqu disparition complte du

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signal, de manire dose-dpendante et paralllement lendormissement. Ils sont, par contre, peu modifis par les benzodiazpines, la ktamine et les morphiniques. Ltude des PEALM a dmontr une meilleure discrimination des phases de transition entre perte et retour de conscience comparativement au BIS et, de la mme faon, une meilleure valeur prdictive de la rponse une stimulation douloureuse que le BIS . Ceci peut sexpliquer par le fait que les PEA refltent la fois lactivit corticale et sous-corticale alors que le BIS, comme on le verra plus loin, semble un tmoin plus spcifique des phnomnes corticaux. Les rsultats des tudes sont contradictoires et, bien quils ne semblent pas capables de prdire la survenue de ractions neurovgtatives (mouvements et ractions hmodynamiques), ils peuvent estimer rtrospectivement lefficacit de lanalgsie puisque lapplication de stimulations nociceptives, telles que lintubation orotrachale et lincision chirurgicale, entrane des modifications (augmentation de lamplitude, diminution du temps de latence) . Plusieurs techniques danalyse automatique des PEA ont t proposes pour fournir au clinicien des paramtres numriques interprtables en temps rel. LAEP index est une valeur sans unit, obtenue en analysant les modifications damplitude et de frquence des PEALM. Elle se distribue autour de 80 chez le sujet veill et autour de 40 chez le sujet inconscient. Il nest, pour linstant, disponible sur aucun appareil commercialis. Le moniteur Alaris-AEP , commercialis en 2001, permet une extraction rapide des PEA par modlisation autorgressive et ncessite un temps de rponse de quelques secondes permettant de dlivrer un index AAI (A-line Autoregressive Index) variant de 0 100 avec des valeurs autour de 85 chez le sujet veill et infrieures 35 pour une anesthsie chirurgicale . Cest le seul monitorage des PEA disponible en pratique quotidienne, en anesthsie. Malheureusement, pour beaucoup dauteurs, la large variabilit interindividuelle est un handicap important pour son utilisation . - les PEA tardifs (LLAEP : Late Latency Auditory Evoked Potentials) : ils explorent les aires corticales auditives associatives et sont corrls, chez le sujet conscient, aux facults dattention et dorientation un stimulus auditif. Ils apparaissent entre 80 et 500 msec aprs la stimulation auditive. Ils sont galement appels rponse corticale tardive . Ils sont modifis par les agents anesthsiques mais connaissent des variations inter- et intra individuelles importantes. Les PEA tardifs pourraient correspondre la perception du son par lindividu et son intgration. La persistance et la rapparition de ces ondes auraient un intrt dans la dtection du risque de mmorisation peropratoire (163). Ils sont dprims, mme ltat de veille, selon le degr dattention de lindividu.

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-Les PE de rponse auditive soutenue (ASSR : Auditory Steady State Response) sont des PEA de forme sinusodale, provoqus par une stimulation auditive fixe une frquence de40 Hz. Cette technique est base sur le fait que lamplitude de la rponse est maximale 40 Hz chez le sujet veill . Ils apparaissent tre corrls au niveau de conscience pendant lanesthsie et sont diminus par les agents anesthsiques intraveineux et halogns. Ils pourraient, comme les PEA tardifs, permettre de dpister un risque de mmorisation peropratoire. Le monitorage des PEA est en thorie trs intressant car il explore galement une activit sous-corticale donc potentiellement meilleure reflet de la composante analgsique que lactivit corticale EEG. Ces qualits initialement suggres nont malheureusement pas t confirmes lheure actuelle. Malheureusement, les difficults techniques lies la gnration et lenregistrement des rponses voques ne sont pas ngligeables et sont considrablement plus importantes que celles lies lenregistrement de lEEG spontan . g-BIS : 1-Prsentation du BIS Le BIS ou l'index bispectral est un appareil qui estime le niveau de veille ou de sommeil du patient. C'est un paramtre obtenu de manire non invasive par le traitement du signal EEG. Il faut un minimum de 15 secondes dEEG au moniteur pour calculer une valeur de l'index bispectral. Le dlai total d'affichage de la valeur numrique est d'environ 30 secondes. Il permet de mesurer le niveau de sdation en analysant les effets des agents hypnotiques sur l'organe cible, le cerveau. Il est le rsultat d'un calcul mathmatique et statistique complexe, partir de l'EEG des lobes frontaux. Les dtails du calcul constituent un brevet industriel. Dvelopp dans les annes 1990 par une PME amricaine (Aspect Mdical) et mis sur le march europen en 1996, il a fait l'objet de plus de mille articles dcrivant ses performances et ses limites. Depuis, plusieurs concurrents ont t commercialiss, avec des performances cliniques plus ou moins quivalentes, mais donnant lieu moins de publications. Le BIS se prsente soit sous la forme d'un moniteur de faible poids et volume et facilement transportable, soit sous forme de module. Il est compos de plusieurs lments: L'cran du moniteur prsente plusieurs zones d'affichage. Une valeur chiffre entre 0 (absence d'activit crbrale ou anesthsie trop profonde) et 100 (activit crbrale normale ou veil).

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Un index de qualit du signal (I.Q.S) permet de valider la qualit de ces valeurs chiffres. Un I.Q.S infrieur 50 %, la valeur du BIS clignote et apparat comme peu fiable. La valeur du BIS ne s'affiche plus quand l'I.Q.S est infrieur 20% Le signal EMG est affich en permanence sur l'cran du moniteur. Les signaux de haute frquence (70-110 Hz) dfinis par le moniteur Aspect comprennent, en partie, une activit lectro-myographique (EMG) vraie (30-300Hz). Le fabricant a appel ces signaux hautes frquence signal EMG pour des raisons de simplicit. Les interfrences entre l'index bispectral et l'activit EMG vraie sont complexes. Les hypnotiques tels que le propofol diminuent l'activit EMG. En principe, lorsque le signal EMG est important, l'index bispectral est diminu. En pratique, le signal EMG peut faussement augmenter les valeurs de l'index bispectral sans baisse des valeurs de l'IQS et l'administration de curares peut abolir le signal EMG et faire baisser artificiellement les valeurs de l'index bispectral. Selon le modle du BIS il peut aussi y avoir: Une zone de courbe reprsentant les tendances du BIS en fonction du temps (sur une heure). Un cordon relie le moniteur une lectrode. Une lectrode autocollante usage unique est dispose sur le front du patient aprs dgraissage de la peau. Il faut maintenir une pression ferme de 5 secondes sur chaque lectrode pour garantir un contact optimum. Un convertisseur analogique numrique (ou Digital Signal Converter ou D.S.C) faisant la jonction entre le moniteur et l'lectrode, il permet d'amplifier, filtrer, analyser rapidement et convertir un signal E.E.G en un signal numrique. Le D.S.C doit tre plac au plus prs de la tte du patient. Le temps de mise en route (placement des lectrodes + mise en route de l'appareil et auto check-list) est de l'ordre de 3 minutes. 2-Principe Le signal EEG rsulte de lactivit lectrique spontane produite par les neurones corticaux et sous-corticaux et recueillie la surface du scalp par des lectrodes autocollantes ou implantes en sous-cutan. Pour la surveillance de lanesthsie, la position des lectrodes importe peu car les modifications EEG sont diffuses sur tout le cortex. Il suffit que les lectrodes soient en regard dune zone de cortex crbral et le plus loin possible des yeux et des muscles temporaux, gnrateurs dartefacts. On teste la qualit du signal EEG recueilli en mesurant limpdance de lensemble form par chaque lectrode et son cble. Celle-ci doit tre < 10 kOhms. Le signal EEG est de trs faible amplitude (5 10 V chez le sujet veill, soit 100 fois moins quun ECG). Il doit tre amplifi, mesur intervalles rguliers (chantillonn), converti en valeurs chiffres (numris), avant dtre reconstitu

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pour tre visualis sur un scope ou imprim sur papier . Dans un moniteur, toutes ces tapes sont automatises. Un moniteur performant peut aussi comporter des algorithmes permettant de dpister ou de rejeter les artefacts de haute frquence (bistouri lectrique, lectromyogramme), ou de soustraire le signal ECG. Parce quil est la somme de lactivit de milliers de neurones se dpolarisant de faon indpendante, lEEG est un signal complexe et non priodique ; son analyse visuelle donne des renseignements imprcis et il faut utiliser une analyse automatique. Dans le cadre de la surveillance de lanesthsie, cette analyse commence en gnral par la dcomposition de petits fragments de signal EEG (quelques secondes) en une somme de fonctions simples (sinusodes), de frquence et de voltage diffrents, telles que la sommation de toutes ces sinusodes redonne le signal EEG initial. Le procd mathmatique utilis est la transforme de Fourier rapide ou FFT. La transforme de Fourier fournit, pour chaque fragment dEEG, deux sortes dinformations, le spectre de frquences et le pourcentage de sinusodes synchronises entre elles . Spectre de frquences : Le spectre de frquences est la rpartition de lactivit lectrique selon la frquence de chaque sinusode. partir de ce spectre, on peut calculer plusieurs paramtres numriques, dont les plus utiliss sont : le front de frquence spectrale ou FFS ( spectral edge ou SE95 ), frquence en dessous de laquelle se trouve concentre 95 % de la puissance lectrique totale du trac EEG la frquence mdiane (FM ou MPF ou SE50), frquence en dessous de laquelle se trouve concentre 50 % de la puissance lectrique totale du trac EEG ; le pourcentage de la puissance totale dont les frquences sont > 13 Hz (bta ratio) le pourcentage de la puissance totale dont les frquences sont < 4 Hz (delta ratio). Au cours dune anesthsie gnrale profonde, FFS, FM, bta ratio diminuent, alors que le delta ratio augmente. Toutefois, pour une sdation lgre ou au cours dune induction lente, la plupart des agents hypnotiques activent initialement les frquences rapides (avec augmentation de FFS, FM et bta ratio) (Figure 2). Les frquences de lEEG ont donc une volution globalement bi-phasique au cours de lanesthsie gnrale, ce qui empche de dfinir des valeurs seuils pour les niveaux danesthsie lgre. Pourcentage de sinusodes synchronises entre elles : Le pourcentage de sinusodes synchronises entre elles constitue la base de lanalyse bispectral. Le principe de calcul est connu depuis des annes et a t appliqu dautres signaux que lEEG.

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Il a t repris dans les annes 1990 par une socit amricaine pour mettre au point un moniteur commercial destin surveiller la profondeur de lanesthsie. Le premier algorithme de calcul a t labor partir de lanalyse rtrospective dune base de donnes concernant 388 volontaires et patients inclus dans des tudes de recherche clinique dans cinq grands centres hospitalo-universitaires amricains. Le seul degr de synchronisation sest avr insuffisant pour reflter la fois la sdation lgre et le sommeil profond, et lalgorithme a d tre modifi en le combinant avec deux autres paramtres EEG : le pourcentage de frquences rapides (lev au cours de la sdation lgre) et le pourcentage de trac plat (qui augmente au cours du sommeil trs profond). Cette combinaison a t tablie par rgression multi-varie, afin que le paramtre final soit le plus troitement corrl aux scores cliniques de sommeil. Elle a ensuite t valide par des tudes cliniques sur des volontaires (n = 110) et des patients (n > 600). Le paramtre final unique ainsi obtenu est appel index bispectral ou BIS. Cest un nombre sans dimension qui varie de 100 (sujet veill, trac EEG asynchrone et sans aucun fragment de trac plat) 0 (sommeil trs profond, trac EEG plat et totalement synchronis). Rsultats : Corrlation avec le degr de sdation ou la probabilit de perte de conscience Chez des volontaires ou des patients recevant un hypnotique (thiopental, propofol, isoflurane ou svoflurane) ou une benzodiazpine (BZD), le BIS est bien corrl au score de sdation ou la probabilit de perte de conscience. La probabilit de mmoriser est de moins de 5 % quand le BIS est infrieur 60, et il en est de mme pour la probabilit de rpondre aux ordres quand le BIS est infrieur 50 . Une bonne corrlation (r) a galement t observe entre le BIS et la concentration de propofol (Cpropofol) : BIS = 93,6 12,8*Cpropofol r = 0,734 La corrlation entre le BIS et le degr de sdation est peu modifie par ladjonction de morphinique ou de N2O , mais elle disparat en prsence de ktamine, cest--dire que les patients peuvent ne rpondre aucun ordre alors que leur EEG et la valeur du BIS ont un aspect dveil . Prdiction de la ractivit une stimulation douloureuse A posteriori, on a constat dans plusieurs tudes que le BIS avant stimulation douloureuse tait significativement plus bas chez les patients qui navaient pas

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ragi que chez ceux qui avaient ragi, que ce soit lintubation ou lincision , et avec ou sans morphinique. Mais aucune valeur seuil na pu tre dfinie car les valeurs de BIS taient trs variables dun patient et dun protocole danesthsie lautre. De plus, les valeurs de BIS dans les groupes ractif et non ractif taient largement superposes entre les tudes. Cela peut sexpliquer par le fait que le BIS avant stimulation nest modifi que par la concentration de lhypnotique mais non par la concentration de morphinique. Ce rsultat est logique car les concentrations de morphinique utilises en anesthsie balance sont beaucoup plus faibles que les concentrations ayant des effets EEG propres. Pour un mme niveau danalgsie, un BIS bas tmoigne dune plus forte concentration dhypnotique, et il est logique que la raction au stimulus douloureux soit alors plus faible, en raison de la synergie entre morphinique et hypnotique. Mais lorsque le niveau danalgsie est inconnu ou variable, la valeur de BIS avant la stimulation ne permet pas de diffrencier une analgsie suffisante dune analgsie insuffisante voire inexistante, ce qui explique les mauvaises performances du BIS dans ce contexte. En revanche, le BIS permet a posteriori (aprs la stimulation) destimer le niveau danalgsie car sa variation en rponse cette stimulation semble parallle la concentration de morphinique. Cette proprit peut permettre dajuster le niveau danesthsie et/ou danalgsie au cours de lentretien de lanesthsie. Les premires tudes ralises chez des patients ASA I ou II (donc tolrant bien un surdosage anesthsique) ont permis de raliser des conomies de propofol ou dhalogn de 25 40 % par rapport un groupe contrle ou les doses ntaient ajustes que sur les seuls paramtres hmodynamiques.

3-Limites du BIS Plusieurs limites existent dans lutilisation du BIS et ncessitent dtre connues par le praticien. a- Problmes de recueil du signal : Le recueil du signal peut tre perturb par un dfaut de conduction (qui se traduira par une augmentation de limpdance) d des lectrodes sches ou

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dcolles, une peau non ou mal nettoye, une sudation excessive, des changements de position lors de lanesthsie. b-Temps ncessaire au calcul : Lorsque le niveau danesthsie varie rapidement (notamment linduction ou au rveil), le temps ncessaire au calcul du BIS tant incompressible (priode dacquisition + priode de calcul = 15 30 secondes environ selon les versions), celui-ci est en retard de quelques dizaines de secondes par rapport la clinique. Au moment du rveil, les signes cliniques peuvent donc prcder l'augmentation du BIS. c-Artefacts : Les artefacts peuvent provenir de lenvironnement : bistouri lectrique, couverture chauffante applique sur la tte du patient , pompe de circulation extracorporelle en chirurgie cardiaque, moniteur de curarisation, fils lectriques du rseau de distribution du courant alternatif (50 Hz), ou du patient lui-mme : mouvements de la tte lis un rthisme cardio-vasculaire intense, activit musculaire du front, des yeux ou des tempes , frissons,tremblements, pacemaker . Il sagit dactivits lectriques de haute frquence, parfois non filtres par lalgorithme de calcul, car interprtes comme une activit EEG, et simulant ainsi le rveil. Ces artefacts sont dautant plus visibles que lactivit crbrale est faible ou nulle ce moment-l. Concernant les artefacts musculaires, qui sont incontestablement lun des artefacts les plus courants, plusieurs tudes ont montr que le BIS pouvait, en effet, tre modifi par une activit musculaire. Cette interfrence s'explique par le fait quil existe un chevauchement des frquences prises en compte pour le calcul du BIS et celles lies l'activit musculaire. En effet, le BIS tient compte des frquences allant de 0 jusqu' 47 Hz alors que lEMG stend de 30 300 Hz. Ainsi, les frquences hautes de lEEG et les frquences basses de l'EMG se trouvent dans lintervalle 30-47 Hz, correspondant au bta ratio de lalgorithme de calcul du BIS. Une activit musculaire pourra donc tre interprte par le BIS comme une activit EEG dveil. Il a t dmontr que linterfrence de lactivit musculaire sur le calcul du BIS tait dautant plus importante que cette activit musculaire tait leve (frisson, rveil), que le rapport signal/bruit tait bas (faible activit EEG) et que le niveau dhypnose tait lger. En effet, alors que la rpercussion de lactivit musculaire est significative en labsence de sdation ou au cours dune sdation modre , elle est pratiquement inexistante aucours de lhypnose profonde .

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Ainsi, lassociation dune augmentation inattendue du BIS (valeur plus haute que ne le laisserait supposer la clinique) une augmentation du signal EMG (visible sous forme de bar-graph sur lcran du moniteur) doit permettre de suspecter une contamination musculaire et rendre prudent dans lanalyse de lindex fourni . Notamment, il est probable que certaines valeurs leves du BIS recueillies au rveil soient faussement augmentes par linterfrence avec le signal EMG , habituellement lev en phase de rveil. La version la plus rcente du moniteur, BIS XP (eXtended Performance), ne permet pas de supprimer compltement ces artefacts dorigine musculaire, mme si cette dernire version est beaucoup moins sensible aux interfrences avec le signal EMG . De la mme faon, ladministration de curares diminue les valeurs du BIS et expose ainsi une erreur dans linterprtation du niveau dhypnose. 4 Effets pharmacologiques diffrents sur lEEG selon les agents anesthsiques : Les effets pharmacologiques des agents anesthsiques sur lEEG et, donc sur le BIS, diffrent quelque peu en fonction de lagent considr. Ainsi, il a t montr que le BIS tait plus lev sous halothane que sous svoflurane, Fe quipotentes . Ceci a galement t not entre lhalothane et dautres AAH, chez ladulte comme chez lenfant, et peut sexpliquer par un trac EEG plus riche en oscillations rapides sous halothane. Ce dernier navait pas t pris en compte comme agent anesthsique dans la base de donnes, lors du calcul de lalgorithme du BIS. Le N2 O nentrane pas de diminution du BIS alors que la ktamine est lorigine dune augmentation de celui-ci . d-Nature de la relation entre la concentration des agents anesthsiques et le BIS : La relation entre le BIS et la concentration de svoflurane tait de forme sigmode. Pour de faibles concentrations de svoflurane, son administration tait accompagne dune diminution de la valeur du BIS mais laugmentation des concentrations tl-expiratoires de svoflurane entre 1,4 et 2,4 % ne saccompagnait pas dune diminution supplmentaire des valeurs du BIS. Cette tude indique que lEEG nest pas modifi entre certaines plages de concentration du svoflurane et que le BIS, puisque calcul partir de lEEG, suit le mme phnomne. Les mmes rsultats ont t retrouvs par Morito et al. avec la mme valeur de fraction expire de svoflurane (1,4%) partir de

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laquelle le BIS ne diminue plus (146). Olofsen et al. arrivrent aux mmes rsultats avec une courbe sigmode quasi horizontale au-del de 1% pour lisoflurane . A linverse, la relation entre la concentration de propofol et le BIS semble tre linaire . e-Chevauchement des valeurs du BIS : Certaines tudes ont mis en vidence lexistence dun chevauchement des valeurs du BIS pour diffrents niveaux dhypnose ( overlap) . En effet, Sleigh et al, comparant chez 37 patients le BIS, le SEF 95 et lentropie approximative, au cours de lanesthsie gnrale,ont montr que six patients sur 37 avec un BIS infrieur 60 taient capables de rpondre la commande. Ceci pouvait s'expliquer par le dlai ncessaire l'actualisation des valeurs du BIS puisque, dans la plupart de ces cas, celui-ci augmentait rapidement plus de 95 dans les 20 30 secondes. Inversement, quatre patients ne rpondaient plus la commande avec un BIS suprieur 95. De mme, Schmidt et al. ont retrouv chez 25 patients un chevauchement des valeurs du BIS entre la priode danesthsie stable et lapparition de la premire raction du patient, lors d'une anesthsie associant propofol et rmifentanil. Par contre, aucun chevauchement des valeurs de BIS na t mis en vidence entre ltat dveil et lanesthsie stable. Ces deux tudes utilisaient la version A1000 du moniteur Aspect qui a, depuis, bnfici de plusieurs amliorations. f- Stimulations nociceptives : Comme nous lavons vu, les morphiniques, aux doses utilises en anesthsie balance,ne modifient pas lEEG, ni le BIS. Ce dernier ne permet pas de prdire si lanalgsie est suffisante ou non et ne tmoigne du niveau danalgsie qua posteriori. Or, le monitorage neurophysiologique idal devrait permettre dvaluer le degr de blocage neurovgtatif sans avoir appliquer de stimulus douloureux. Dans certaines tudes, loccasion dune stimulation chirurgicale, il a t dcrit des diminutions paradoxales du BIS . Ce phnomne serait d une majoration de lactivit EEG dans la plage 0,5-3 Hz (ondes delta) au moment du stimulus nociceptif, ce que le BIS interprte comme un approfondissement de lanesthsie. g-situations physiopathologiques :

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Plusieurs situations physiologiques ou pathologiques, ainsi que des mdicaments, peuvent entraner des modifications du BIS. Dans certains cas, il ne sagit plus dune limite du BIS mais dun potentiel rle diagnostic de celui-ci : - diffrences hommes-femmes : une tude rcente (33) montre que les valeurs de BIS,pour des posologies anesthsiques similaires, sont significativement plus leves chez les femmes que chez les hommes (46,4 6,6 versus 44,6 7,1 ; p = 0,005). Cependant, limpact clinique de cette faible diffrence semble limit et des diffrences dordre pharmacocintique(demi-vie) et pharmacodynamique (sensibilit aux mdicaments anesthsiques) pourraient expliquer ces rsultats ; - faible voltage constitutionnel de lEEG : on estime que 5 10% de la population prsente cette variante physiologique, dorigine gntique, dfinie comme une amplitude de lEEG infrieure 20 V, mais associe aucune anomalie fonctionnelle . On comprend alors quil est essentiel de connatre le chiffre du BIS avant le dbut de linduction anesthsique ; - hypothermie : au cours dune hypothermie profonde (<32C), le BIS diminue (de 1,12 point par C), probablement par diminution du mtabolisme crbral et du mtabolisme des agents anesthsiques mais les valeurs du BIS peuvent connatre une grande variabilit interindividuelle pour un niveau danesthsie semblable . Lhyperthermie, quant elle, ne semble pas avoir deffet sur lEEG ; - hypoglycmie : en prsence dune hypoglycmie, les valeurs de BIS diminuent (secondairement une augmentation des ondes thta et delta de lEEG) et remontent paralllement la reprise de conscience lors de la correction de lhypoglycmie ; - hypocapnie - hypercapnie : lhyperventilation est largement utilise dans les laboratoires de neurophysiologie comme facteur dclanchant danomalies EEG voire dpisodes convulsifs chez des sujets prdisposs . Alors que lhypocapnie, rsultant dune hyperventilation, provoque, chez des sujets veills, un ralentissement de lEEG (avec apparition dondes delta synchrones et bilatrales, associes une diminution de lactivit rapide alpha et bta) probablement d une ischmie par baisse du dbit sanguin crbral secondaire la vasoconstriction des artres crbrales, une tude rcente a mis en vidence une augmentation du BIS lors dune hypocapnie provoque chez des enfants anesthsis au svoflurane (Fe de 3%) et mise sur le compte de possibles manifestations EEG pileptode ; - arrt cardiaque : England rapporte une diminution du BIS associe une diminution de la PA lors dun arrt cardiaque . De plus en plus dtudes de faisabilit sur lutilisation du BIS lors darrts cardiaques prhospitaliers sont

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actuellement en cours. Dans certaines tudes, il est intressant de noter quau dcours dun arrt cardiaque accidentel, la remonte du BIS aurait une valeur pronostique vis--vis de la rcupration neurologique ; - hypoperfusion crbrale : plusieurs observations de diminution du BIS chez des patients ayant prsent un accident vasculaire crbral ischmique peropratoire sont rapportes dans la littrature. Comme on vient de le voir, le BIS est aussi capable de dtecter une ischmie crbrale globale secondaire une asystolie ; - embolie gazeuse : dans deux cas de coelioscopie, une diminution du BIS a t dcrite, associe la survenue dune embolie gazeuse et a permis son diagnostic ; - existence dune pathologie crbrale : lalgorithme de calcul du BIS a t dvelopp partir dune base de donnes de tracs EEG dits normaux . Lexistence dune pathologie crbrale sous-jacente avec ou sans souffrance crbrale (traumatisme crnien, maladie dAlzheimer...) peut entraner des anomalies EEG et donc affecter le BIS. Certaines de ces pathologies, accompagnes dune souffrance crbrale, miment les effets des agents de la sdation sur lEEG (ralentissement de la frquence, augmentation de lamplitude des ondes) ; - mdicaments : ladministration dadrnaline chez des patients sdats provoque une remonte du BIS . De la mme faon, ladministration dphdrine chez des patients anesthsis par propofol et fentanyl augmente le BIS sans diminuer les concentrations de propofol et sans modifier le dbit cardiaque . Ceci pourrait sexpliquer par une amlioration du dbit sanguin crbral secondaire une augmentation de lactivit sympathique. Les neuroleptiques, quant eux, agissent sur le trac EEG et diminuent le BIS. Malgr ces limites du BIS, lavenir est probablement ladministration en boucle ferme des agents anesthsiques asservie au monitorage de la profondeur danesthsie (BIS ou autre...), tel le pilotage automatique dun avion, permettant ainsi de court-circuiter le facteur humain, cest--dire lanesthsiste ! La premire dmonstration dune anesthsie en boucle ferme a t dcrite par Bickford en 1950 . Depuis, de nombreuses tudes se sont intresses au sujet et semblent confirmer la faisabilit ainsi que les avantages de cette technique totalement automatise 4-Les indications : En l'absence de contraintes mdico-conomiques, tous les patients qui reoivent une anesthsie gnrale devraient bnficier d'un monitorage de la profondeur de l'anesthsie. Mais ces contraintes existent et sont bien relles. Il
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faut alors cibler les populations et les situations o ce type de monitorage apporte un bnfice indiscutable. Et ce sera dans ces cas prcis o l'on pourra accepter le surcot des consommables. En rsum, voici des situations o l'valuation conjointe des variations du BIS, de la clinique et de la mesure des concentrations des agents anesthsiques permettent d'optimiser les choix thrapeutiques afin de diminuer les mmorisations per opratoire: terrain prcaire (pathologie lourde, sujet g) hmodynamie instable (chirurgie cardiaque, polytraumatis) obsttrique prise poly-mdicamenteuse avec tolrance et interaction ncessit de conservation d'une ventilation spontane (endoscopie, etc.) Parfois, les paramtres hmodynamiques ne permettent pas d'apprcier de manire objective la profondeur de l'anesthsie, ainsi les variations du BIS donnent l encore une indication sur le niveau de sdation du patient : - les tats de chocs provoquent une baisse de la pression artrielle, mme si le niveau d'anesthsie est adquat - la coeliochirurgie provoque une boucle rflexe sympathique et une scrtion de vasopressine - la chirurgie cardiaque provoque des activations sympathiques rflexes - certaines tumeurs endocrines entranent une scrtion hormonale sans lien avec la profondeur de l'anesthsie. Les limites de ce monitorage et les contraintes mdico-conomiques sont autant d'arguments en faveur d'une utilisation rationnelle de cet outil.

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Estimer la profondeur de lanesthsie constitue une de nos proccupations quotidiennes, surtout dans certaines situations haut risque o il faut imprativement viter tout surdosage. En pratique, on se contente gnralement des moyens cliniques de surveillance, tout en sachant quils sont le plus souvent insuffisants, en particulier chez le sujet curaris ou en prsence de perturbations hmodynamiques dues dautres facteurs que le niveau danesthsie. La matrise de la pharmacologie des agents anesthsiques permet sinon dapprcier avec prcision un niveau danesthsie instantan,du moins de contrler son volution au cours du temps. Parmi les techniques de monitorage neurophysiologiques, lindex bispectral de lEEG est lheure actuelle le seul examen suffisamment maniable et reproductible pour tre utilis en routine. Il est avant tout orient vers la perte de conscience mais peut aussi tre utilis pendant une stimulation douloureuse pour ajuster une anesthsiebalance. Dautres techniques de monitorage restent dvelopper,en particulier,un monitorage qui permettrait destimer le niveau danalgsie avant dappliquer le stimulus douloureux constituerait un complmentutile aux outils actuels.

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La premire composante de lanesthsie est le sommeil, cest--dire la perte de conscience et des capacits de mmorisation. Cest cette composante hypnotique qui tient le plus cur aux patients qui ne veulent ni voir, ni entendre, ni se souvenir de la priode stressante de lacte chirurgicale. Les professionnels de l'anesthsie sont garants de la scurit du patient et ils se doivent d'actualiser leurs connaissances et d'utiliser le matriel appropri afin d'optimiser la prise en charge du patient. Les objectifs de cet crit sont les suivants:
Evaluer les connaissances du personnel anesthsiste concernant le BIS comme moyen de monitorage de la profondeur danesthsie. Revue de littrature sur le diffrent moyen disponible pour valuer la profondeur danesthsie.

Dans ce sens, nous avons men une tude bas sur un questionnaire qui a t distribus au cours du 25eme congres nationale danesthsie ranimation a Marrakech, seulement 60 t rcuprs, 80 ont t distribus nominativement dans les diffrents blocs opratoires du Centre Hospitalier Universitaire IBN ROCHD,60 rcuprs ,20 fiches exclus(non remplis ). Sur les 100 questionnaires remplis, 42% l'ont t par des MAR et 58% par des IAR. La moyenne dexpriences est de 5,36 avec un cart type de 5,651. le monitorage de la profondeur danesthsie est obligatoire ?64% des participants ont rpondu oui ,36% ont rpondu non . 33% des participants connaissent le moniteur BIS 9% lutilisent. Lutilisation limit du BIS se justifie par le cot des consommables qui est trop important (5 %) l'absence d'lectrodes dans le bloc (4 %) et le manque d'intrt utiliser le BIS chaque intervention (3 %). La source dinformation la plus utiliser la formation 37% et internet 30%. 12% ont de bonne connaissance sur le BIS. Selon les interrogs le BIS change la conduite danesthsie, performant et diminue les doses des hypnotiques (34 %), diminue la mmorisation propratoire (33 %) et garanti un rveil plus rapide avec un temps de prsence en salle de rveil diminu (20 %).Tous les interrogs de notre srie sont intress dune formation portant sur BIS.

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INTERNET www.vulgaris-medical.com /.../narcose-3180.html neurobranches.chez-alice.fr/hypnotiques/introhypno.html http://sofia.medicalistes.org/spip/spip.php ? article155 Histoire des premires recommandations de la Socit Franaise d' Anesthsie et de Ranimations. http://www.histanestreafrance.org/SITE/Histoire-des premieres.htm http://www.adrenaline112.org/urgences/DUrge/DPneu/desaturation. html http://www.anesthesie-foch.org/s/article.php3?id_article=271 www.sfar.org www.pharmacomedicale.org/ Longrois D. Monitorage de la profondeur de l'anesthsie 2009. Novembre 2009. www.reanesth.org/reanesth/.../05DiapoLongrois.pdf REVUES Billard V.- Monitorage de la profondeur de l'anesthsie. A quoi sert le BIS? LE QUOTIDIEN DU MEDECIN- N8651- jeudi 5 novembre 2009 - Disponible sur le site www.quotimed.com OUVRAGES CONSULTES Lefebvre C. Cellier E. Colas A.-E. Monitorage de la profondeur de l'anesthsie. Jepu2006.Livre I. Page 55-67 Billard V, Severin F, Molliex S. Surveillance de la profondeur de l'anesthsie gnrale. EMC anesthsie ranimation 2005: 36-388-A10 Cardouat T, Sztark F. BIS: pour quels patients? JARCA 2006 Page 2-12 Jeanmaire L, Junke E, Meistelman C, Longrois D. Utilisation du moniteur Bis pour l'estimation de la profondeur de l'anesthsie. Jepu 2007. Livre II. Page 61-71

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