FIEBRE EN PEDIATRIA

DANIEL LANDEO DE LA CRUZ RESIDENTE DE PEDIATRIA

1.

Julio 1993

2.
Annals of Emergency Medicine. Dec-2000 Management of Fever Without Source. Larry Baraff.

DEFINICIONES

PATOFISIOLOGIA: Elevacin DEL PUNTO DE AJUSTE del centro termorregulador hipotalamico por interleucina-1 (IL-1). Mec. reduciendo al mnimo la prdida de calor con vasoconstriccin y por la produccin de calor con estremecimientos. CLINICA: Fiebre es una temperatura corporal de 1 C (1,8 F) o mayor por encima de la media en el sitio de registro de la temperatura. Por ejemplo, el rango de la temperatura corporal en la axila es 34.7-37.4 C, con una media de 36,5 C; 1 C por encima de la media es de 37,5 C.

DEFINICIONES

La temperatura corporal vara 0.5 C respecto a la media, siendo ms bajo en la maana (entre las 4:00 am y 8:00 am) y alcanzando el mximo por la tarde (16:0018:00 ).
La temperatura corporal mayor precisin en la AP, aproximacin se puede determinar en otros puntos del tejido profundo, como el esfago inferior o la nasofaringe

La temperatura rectal aceptado como estndar de oro de la medicin indirecta porque hay menos desviacin por factores Pediatrics in Review .Vol.30 No.1 January 2009 ambientales

DEFINICIONES
Axilar: 97.5F (36.4C) (range, 94.5 to 99.1F) [34.7 to 37.3C]) Oral: 97.9F (36.6C) (range, 95.9 to 99.5F [35.5 to 37.5C]) Rectal: 98.6F (37.0C) (range, 97.9 to 100.2F [36.6 to 37.9C]) Infrared tympanic: 97.9F (36.6C) (range, 96.3 to 99.5F [35.7 to 37.5C])

Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009

FIEBRE EN PEDIATRA
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes que motivan la consulta peditrica: 20% de los nios que acuden a emergencia Es una respuesta adaptativa compleja frente a la infeccin y se define como la elevacin de la temperatura por encima del rango normal: Temperatura oral < 37.2 temprano por la maana y < 37.7 el resto del da Mackowiak P. Fever basic mechanism. 1997

TOMA DE TEMPERATURA. IESN. N=206

Rectal por 2 min tiene una sensibilidad del 98% respecto a 3 min rectal La tmperatura axilar por 5 min tuvo una sensibilidad de 91% respecto al estndar rectal para determinar fiebre En cuanto a determinar fiebre alta, la rectal por 2 min (sen 87%, esp 93%) y axilar por 5 min (sens 75%, esp 91%)

Chaparro Aida. Tesis UPCH. 1996

QUE FOCO EXPLICA FIEBRE ?

DIAGNOSTICO CON HC Y EXAMEN
1. .
2. . 3. . 4. . 5. .

6. .
7. . 8. .

FOCO?
IRA, RFA (RESFRIO), GRIPE, SOBA 2. Complicaciones de IRA: OMA, SINUSITIS Y NEUMONIA 3. DAI ACUOSA o DISENTERIA 4. MEC 5. ADENITIS 6. CELULITIS 7. ERUPTIVA Si no tiene nada de esto entonces Qu tiene?
1.

T > 38 C
FIEBRE SIN FOCO EN NIOS < DE 3 MESES

IDENTIFICACIN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO PARA IBS (EXAMEN Y LAB)

Criterios de Baskin (29-89 das): < 20,000

Leu, < 10 leu LCR, estear orina neg, todos Ceftriax IM, 27/503 alto riesgo con SBI, todos OK Criterios CHOP (29-56 dias): < 15,000 leuco, < 10 leu en orina, < 8 leu LCR, Rx torax neg. 64/65 SBI-alto riesgo (sen 98%, 92-100). 286/287 no SBI-bajo riesgo (VPN 99.7%, 98-100) Criterios de Rochester ( 0-60 das): NO PL. Tres estudios prospectivos VPN de 98.7% (97.299.6) para IBS y 99.5% (98.2-99.9) para bacteremia

IDENTIFICACIN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO PARA IBS

AAP 1993 (Nio de Bajo Riesgo): Previamente sano No luce txico Sin focalizacin al examen Laboratorio normal: 5-15,000 leucocitos, < 1500 abastonados, < 5 leuc/campo en orina y en heces.

PROBABILIDAD DE INFECCIN BACTERIANA EN LACTANTES < 90 DAS DE VIDA Lactante < 90 das Bajo Riesgo No-txico Txico SBI (%) 1.4 8.6 17.3 Bacteremia 1.1 2.0 10.7 Meningitis 0.5 1.0 3.9 Baraff L . Meta-anlisis. PIDJ. 1992

VER RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DAS DE VIDA

Si Temperatura rectal > de 38.0 Usar criterios de Rochester para identificar grupo de bajo riesgo La PL en todos los casos de alto riesgo y en aquellos de bajo riesgo en los que el mdico decide iniciar tratamiento presuntivo Todos hemocultivo (Baraff 2000)

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DAS DE VIDA

Nios con seguimiento confiable pueden ser enviados a casa si tienen un examen clnico normal y lab normal: leucocitos entre 5000 y 15000 con < de 1500 abastonados, orina normal con < de 10 leuc /c, < de 5 leuc/c en heces Usar el protocolo como gua e individualizar cada caso AAP. Pediatrics 1993

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO 28-90 DAS DE VIDA

El seguimiento de estos pacientes debe ser a las 24 horas para evaluar la fiebre y la evolucin de la infeccin Es razonable dejar al mdico la opcin de tratar a estos nios de bajo riesgo En caso de tratamiento TOMAR cultivos

CASO CLNICO DE FIEBRE

Maria de 6 meses de edad con un da de fiebre de 39 C en casa. Por lo dems ha sido sana y luce bien. Con fiebre esta llorosa y fastidiada, pero se le ve mejor luego de recibir paracetamol. Si al examen no luce en distress, luce bien y no se evidencia un foco que explique la fiebre, La mandara usted a casa?

FIEBRE (T>39) SIN FOCO EN EL NIO DE 3 MESES A 36 MESES

Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda en la que no es posible esclarecer la etiologa luego de anamnesis y examen clnico completo (20%) La mayora de episodios son debidos a infecciones vricas benignas y autolimitadas Es un reto diagnstico y teraputico por la posibilidad de una infeccin bacteriana seria subyacente ( IBS) Cules?

INFECCIN BACTERIANA SERIA ( IBS) CULES EN FIEBRE SIN FOCO 3 M A 3 A?

1. .

2. .
3. . 4. . 5. .

INFECCIN BACTERIANA SERIA ( IBS) CULES EN FIEBRE SIN FOCO 3 M A 3 A?

1. ITU

2. NEUMONIA (OCULTA)
3. MEC (OCULTA) 4. BACTEREMIA (OCULTA) 5. OTRAS

PREGUNTAS
1. Cules son las chances que Maria tenga: ITU, neumona oculta, MEC, Bacteremia? 2. Cules son las pruebas auxiliares que necesita? 3. OMA o disentera descarta Bacteremia? 4. Cul es el rol de los antibiticos?

FIEBRE SIN FOCO VARIABILIDAD EN EL MANEJO

Green et al 1981: Observ grandes diferencias en el manejo de casos entre residentes y asistentes De Angelis et al 1983 : Hospitalizacin vs tratamiento ambulatorio de lactantes febriles Baraff et al 1991 Manejo ambulatorio vs hospitalizacin en nios 1 a 3 meses

FIEBRE SIN FOCO

Si se sospecha sepsis se realizan todas la pruebas necesarias y se toman todos los cultivos e inmediatamente se inician antibiticos IM o EV IBS en infantes febriles incluye: ITU, bacteriemia oculta, MEC bacteriana, neumona oculta, enteritis bacteriana, infecciones seas y articulaciones

CUL ES LA PREVALENCIA DE IBS EN INFANTES FEBRILES: ITU, BACTERIEMIA OCULTA, MEC BACTERIANA, NEUMONA OCULTA, ENTERITIS, INFECCIONES SEAS Y ARTICULACIONES?

SER CIERTO QUE:

Hay una alta prevalencia de IBS en lactantes febriles El examen fsico y exmenes auxiliares no identifican a todos los casos de IBS Infecciones bacteriana no detectadas son probablemente de resultados catastrficos El tratamiento ambulatorio con antibiticos no es seguro

Qu hacer?

ETIOLOGA DE FIEBRE EN INFANTES

Desconocido Enterovirus VSR Influenza Otros virus

29% 33% 15% 6% 7%

Bacterias 10% ( ITU 41% , GE 19%. Bacteremia 17%, MEC 13%, celulitis 9%)

J Pediatr 1989;115: 351 / NEJM 1993; 329:1437

FRECUENCIA DE INFECCIONES BACTERIANAS SERIAS EN FIEBRE SIN FOCO Autor/ao N IBS(%) MEC Roberts 1977 61 14.8 3.3 Caspe 1983 305 8 0.7 Baker 1993 747 8.7 1.2 Baker 1999 422 10.2 1.2 BacOc 11.5 3 1.6 2.1

Neumococo, H. influenza, meningococo, salmonella, Staph aureus

FIEBRE SIN FOCO EN NIOS DE 3 MESES A 3 AOS

T > 39 C

Y EN NIOS MAYORES? EDAD COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS Pacientes con bacteremia (%)
Edad Mc Gowan (meses) (N=708) Edad Bass (meses) (N=519)

<6 7-12 13-24 25-48 > 48

1.4 9.5 3.8 1.9 2.5

3-12 10.2 13-24 11.8 25-36 15.6

GRADO DE FIEBRE COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS

Pacientes con bacteremia (%)
Temp ( C ) < 38.9 38.9-39.4 39.4-39.9 Mc Gowan (N=708) Teele (N=600) Bass (N=519)

> 40

1.3 4.0 8.1 6.2

0.9 4.1 8.7 8.0

N/A N/A 11.2 17.0

RECUENTO DE LEUCOCITOS COMO FACTOR DE RIESGO PARA IBS

Pacientes con bacteremia (%)
Leucoc (cel/mm3) < 10,000 10-20,000 > 20,000 Mc Gowan (N=708) Teele (N=600) Bass (N=519)

1.2 6.7 23.9

0.5 6.3 9.8

0.0 12.7 26.4

COMBINANDO GRADO DE FIEBRE Y RECUENTO DE LEUCOCITOS COMO RIESGO PARA CULTIVOS POSITIVOS

Temp
(C) > 39.5

Leucoc
(1,000/mm3)

Tasa de pos(%)

Tasa(+/-)

>15, >20, >25, 9/ 21 (42.9)

>40 <10, <15, >15, >20, >25,

55/330 (16.7) 1 en 6.0 39/148 (26.4) 1 en 3.8 18/ 58 (31.0) 1 en 3.2 >30, 1 en 2.3
0/ 99 (0.0) > 1 en 99 5/182 (2.7) 1 en 37 34/161 (21.1) 1 en 4.7 20/ 76 (26.3) 1 en 3.8 13/ 33 (39.4) 1 en 2.4

Bass et al

>30,

5/ 12 (41.7) 1 en 2.4

1 VERSUS 2 HEMOCULTIVOS
Estudio prospectivo evala el efecto del volumen vs nmero de cultivos en detectar bacteriemias en 300 nios Incrementar de 1 a 3 ml. de sangre por botella incrementa la sensibilidad sin necesitar mas de 1 hemocultivo Isaccman et al. Pediatric Infectious Diseases Journal 1996

CEFTRIAXONA PROFILAXIS ES DECIR POR SIACA - DESVENTAJAS

Tratamiento innecesario en la mayora de casos Selecciona resistencia a antibiticos Efecto rpido en la flora intestinal Enturbia el agua en caso los cultivos iniciales no son diagnsticos Tratamiento parcial hace que el examen de seguimiento no sea confiable

RIESGO DE MEC EN BACTEREMIA POR H. INFLUENZA Y USO DE ANTIBIOTICOS

Todos los 20 casos de MEC bacteriana ocurridos en nios con bacteremia oculta tratados con antibioticos orales fueron por H. influenza. Ninguno de los 135 nios con bacteremia por Neumococo tratados con antibioticos orales desarrollo subsecuente MEC (0-1.8%)
Baraff L. et al. Effect of ATB on the risk of MEC in occult bacteremia. Pediatrics 1993.

RIESGO DE MEC EN BACTEREMIA POR NEUMOCOCO

Streptococcus pneumoniae Meningitis Bacteremia No Antibiticos 10 253 4% (1.9-7.1) Antib. Orales 4 489 Antib. IM 1 (cult neg) 259 Antib. Oral/IM 5 748 0.7% (0.1-1.5) Meta-anlisis de 12 estudios. Baraff 2000.

RECOMENDACIONES DEL PANEL DE CONSENSO EN NIOS DE 3 M-36M

Baraff 1993 vs Baraff 2000 Deficiencias de la gua del 93?

DEFICIENCIAS DE LA GUA DEL 93

No pediatras no universitarios en el panel de expertos Poco caso a la gua por ser cara y muy conservadora En caso de faltar informacin se adivin El factor de seguimiento no se considera Preferencias de los padres no se considera Comparemos las guas ...

FIEBRE MEDLINEPLUS ENCICLOPEDIA MDICA.MHT

INSTITUTOS NACIONALES DE LA SALUD (NIH)

La enfermedad probablemente NO ES SERIA si su hijo(a): Todava est interesado en jugar Est comiendo y bebiendo bien Est despierto y le sonre Tiene un color de piel normal Luce bien cuando le baja la temperatura

FIEBRE MEDLINEPLUS ENCICLOPEDIA MDICA.MHT

INSTITUTOS NACIONALES DE LA SALUD (NIH)

Al intentar bajar la fiebre: NO envuelva a alguien que tenga escalofros. Quite el exceso de ropa o de frazadas. El cuarto debe estar cmodo, ni caluroso ni fro. Un bao tibio o un bao de esponja es eficaz despus de suministrar antipiretico No use baos fros, hielo que empeoran la situacin causando estremecimiento o escalofros, lo cual eleva la temperatura No use fricciones alcohol porque se absorve

PREGUNTAS?
MUCHAS GRACIAS