ABORTUS

Pendahuluan Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan ialah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik. Frekuensi Frekuensi abortus sukar ditentukan karena abortus buatan banyak tidak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi; juga karena sebagian abortus spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga pertolongan medik tidak diperlukan dan kejadian ini dianggap sebagai haid terlambat. Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar 10 15%.

Etiologi Pada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului dengan kematian mudigah, sebaliknya, pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup. Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut. 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat. Kelainan berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil-hamil muda. Faktorfaktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah sebagai berikut. a) Kelainan kromosom. Kelainan yang sering ditemukan pada abortus spontan ialah trisomi, poliploidi dan mungkin pula kelainan kromosom seks. b) Lingkungan kurang sempurna. Bila lingkunan di endometrium di sekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. c) Pengaruh dari luar. Radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus.pengaruh ini umumnya dinamakan pengaruh teratogen. 2. Kelainan pada plasenta

Endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini bias terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun. 3. Penyakit ibu Penyakit mendadak, seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain dapat menyebabkan abortus. Toksin, bakteri, virus, atau plasmodium dapat melalui plasenta masuk ke janin, sehingga menyebabkan kematian janin, dan kemudian terjadilah abortus. Anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis, infeksiosa, toksoplasmosis, juga dapat menyebabkan abortus walaupun lebih jarang. 4. Kelainan traktus ganitalis Retroversio uteri, miomata uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Tetapi harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain abortus dalam trimester ke 2 ialah servik inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan-bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks luas yang tidak dijahit.

Diagnosis dan penanganan Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan per vaginam setelah mengalami haid terlambat; sering terdapat pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologi (Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan; pembukaan serviks dan adanya jaringa dalam kavum uteri atau vagina. Sebagai kemungkinan diagnosis lain harus difikirkan (1) kehamilan ektofik yang terganggu; (2) mola hidatidosa; (3) kehamilan dengan kelainan pada serviks. Kehamilan ektopik-tergangu dengan hematokel retrouterina kadang-kadang agak sukar dibedakan dari abortus dengan uterus dalam posisi retroversi. Dalam kedua keadaan tersebut ditemukan amenorea disertai perdarahan pervaginam, rasa nyeri di perut bagian bawah, dan tumor di belakang uterus. Tetapi, keluhan nyeri biasanya lebih hebat pada kehamilan ektropik. Apabila gejala-gejala menunjukkan kehamilan ektropik-terganggu, dapat dilakukan kudosentesis dan bila darah-tua dapat dikeluar-kan dengan tindakan ini, diagnosis kelainan dapat dipastikan. Pada mola hidatidosa uterus biasanya lebih besar daripada lamanya

amenorea dan muntah lebih sering. Apabila ada kecurigaan terhadap mola hidatidosa, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Karsinoma servisis uteri, polipus serviks dan sebagainya dapat menyertai kehamilan. Perdarahan dari kelainan tersebut dapat menyerupai abortus. Pemeriksaan dengan spekulum, pemeriksaan sitologik dan biopsi dapat menentukan dengan pasti. Secara klinik dapat dibedakan antara abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkompletus, dan abortus kompletus. Selanjutnya, dikenal pula abortus servikalis, missed abortion, abortus habitualis, abortus infeksiosus, dan abortus septik. Abortus imminens Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koriales ke dalam desidua, pada saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit, warnanya merah, dan cepat berhenti, tidak disertai mules- mules. Penanganan abortus imminens terdiri atas : 1. Istirahat-baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. 2. Tentang pemberian hormon progesteron pada abortus imminens belum ada persesuaian faham. Sebagian besar ahli tidak menyetujuinya, dan mereka yang menyetujui menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan hormon progesteron. Apabila difikirkan bahwa sebagian besar abortus didahului oleh kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, maka pemberian hormon progesteron memang tidak banyak manfaatnya.

3. Pemeriksaan ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup. Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules-mules yang disertai pendataran serta pembukaan serviks.

Abortus insipiens Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosi. Apabila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, sebaiknya pengeluaran plasenta dikerjakan secara digital yang dapat disusul dengan kerokan bila masih ada sisa plasenta yang tertinggal. Bahaya perforasi pada hal yang terakhir ini tidak

seberapa besar karena dinding uterus menjadi tebal disebabkan sebagian hasil konsepsi telah keluar. Abortus inkompletus Abortus inkompletus ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan pada abortus inkompletus dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Dalam penanganannya, apabila abortus inkompletus disertai syok karena perdarahan, segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau cairan ringer yang disusul dengan transfuse. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikkan intramuskulus ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus.

Abortus kompletus Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengacil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila menderita anemia perlu diberi sulfas ferrosus atau transfusi.

Abortus servikalis Pada abortus servikalis keluarnya hasil konsepsi dari uterus dihalangi oleh ostium uteri eksternum yang tidak membuka, sehingga semuanya terkumpul dalam kanalis servikalis dan serviks uteri menjadi besar, kurang-lebih bundar, dengan dinding menipis. Pada pemeriksaan ditemukan serviks membesar dan di atas ostium uteri eksternum teraba jaringan. Terapi terdiri atas dilatasi serviks dengan busi Hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis servikalis.

Missed abortion Missed abortin ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu ata lebih. Etiologi missed abortion tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hormon progesteron. Pemakaian hormon progesteron pada abortus imminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion.

Diagnosis. Dahulu diagnosis biasanya tidak dapat ditentukan dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda-tanda tidak tumbuhnya malahan mengecilnya uterus. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mamma agak mengen-dor lagi, uterus tidak membesar lagi malah mengecil, tes kehamilan menjadi negatif. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah jain sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Perlu diketahui pula bahwa missed abortion kadang-kadang disertai oleh gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia, sehingga pemeriksaan ke arah ini perlu dilakukan.

Abortus habitualis Definisi. Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Kelainan ini sering kali akibat trauma pada serviks, misalnya karena usaha pembukaan serviks yang berlebihan, robekan serviks yang luas dan sebagainya.

Diagnosis. Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensia menunjukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam kehamilan triwulan kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai mules, ketuban menonjol dan pada suatu saat pecah. Kemudian timbul mules yang selanjutnya diikuti oleh pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Apabila penderita

datang dalam triwulan pertama, maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan vaginal tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir vagina. Di luar kehamilan penentuan serviks inkompeten dilakukan dengan histerosalpingografi yaitu ostium internum uteri melebar lebih dari 8 mm.

Penanganan. Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh Karena itu, penanganannya terdiri atas : memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olahraga. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid, dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis karena penderita mendapat kesan bahwa ia diobati.

Abortus infeksiosus, abortus septik Definisi. Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedang absortus septik ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya pada abortus infeksiosus infeksi terbatas infeksi terbatas pada desisua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba, parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.

Diagnosis. Diagnosis abortus infeksiosus ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakitberat, kadang-kadang menggigil, demam tinggi dan tekanan darah menurun. Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri. Penanganan. Kepada penderita dengan abortus infeksiosus yang telah mengalami banyak perdarahan hendaknya diberikan infus dan transfusi darah. Pasien segera diberi antibiotika (pilihan) a. Gentamycin 3 x 80 mg dan Penicillin 4 x 1,2 juta; b. Chloromycetin 4 x 500 mg; c. Cephalosporin 3 x 1 gram; d. sulbenicillin 3 x 1 2 gram. Kuretase dilakukan dalam 6 jam dan penanganan demikian dapat diper-tanggungjawabkan karena pengeluaran sisa-sisa abortus mencegah perdarahan dan menghilangkan jaringan yang nekrotis., yang bertindak

sebagai medium pembiakan bagi jasad renik. Pemberian antibiotika diteruskan sampai febris tidak ada lagi selama 2 hari atau ditukar bila tak ada perubahan dalam 2 hari. Pada abortus septik diperlukan pemberian antibiotika dalam dosis yang lebih tinggi. Sambil menunggu hasil pembiakan supaya dapat diberikan antibiotika yang tepat, dapat diberikan sulbenicillin 3 x 2 gram. Antibiotika ini terbukti masih ampuh dan berspektrum luas untuk aerob dan anaerob. Pada kasus dengan tetanus maka selain pengobatan di atas perlu dibrikan ATS, irigasi dengan peroksida (H2O2) dan histerektomi total secepatnya.

Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok. 1. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sia-sia hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamat-amati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas; mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. 3. Infeksi 4. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).