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Enfoque diagnstico del nio hipotnico

Jos M Prats Vias Seccin de Neurologa Peditrica Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo (Vizcaya)

l nio con tono disminuido siempre constituye un reto diagnstico. El intervalo de edad que debe considerarse es fundamentalmente el primer ao de vida; si aparece ms adelante, el enfoque ir ms bien dirigido al estudio de una parlisis adquirida. Su patologa debe enfocarse por ello, dependiendo de la edad en que esta hipotona se presenta.

imiento, puede ser una pista vlida) y encefalopatas con afectacin o no del nervio perifrico, como es el caso de la enfermedad de Tay-Sachs o de la Distrofia Neuroaxonal.

HIPOTONA SUPRANUCLEAR Su presencia presupone una alteracin difusa enceflica y a menudo se acompaa de sntomas asociados que permiten identificar su origen. As, en las anomalas cromosmicas, como es el caso del sndrome de Down y la lisencefalia, las peculiaridades fenotpicas son altamente sugestivas, dato que tambin es vlido en algunas anomalas metablicas como la hiperglicinemia no cetsica, el hipotiroidismo y las perisixomopatas (sndrome cerebro-hepato-renal y sus variantes, como la adrenoleucodistrofia congnita). Tambin dan hipotona la encefalopata hipxico-isqumica es sus fases iniciales y las infecciones del Sistema Nervioso. Una causa de hipotona aislada severa es el sndrome de Willi-Prader o Sndrome H3O (Hipotona, Hipomencia, Hipogonadismo y Obesidad). Estos nios presentan hiporreflexia y anomalas severas de la deglucin. Se trata de una anomala por deleccin intersticial del cromosoma 15 q12, que se puede demostrar en la mayora de los casos con tcnica FISH. Se trata de un fenmeno de imprinting genmico mediante el cual este sndrome se manifiesta si la anomala citogentica proviene del gameto paterno. Su reco-

Hipotona neonatal: Cuando el tono muscular aparece disminuido, hablamos de hipotona muscular. Si esta hipotona est asociada a un dficit de la vigilancia, se tratar de un coma. En la practica podremos distinguir entre hipotona paraltica y no paraltica; en este ltimo caso, se tratara de un hipotona supranuclear, por estar afectado el sistema nervioso por encima de la motoneurona del asta anterior. La semiologa de estos trastornos durante las fases iniciales de la vida es poco expresiva. Cualquiera que sea su etiologa, los reflejos osteotendinosos son difciles de obtener, por lo que su ausencia aislada, no es decisoria para diferenciar de forma absoluta entre uno u otro tipo fisiopatolgico. Hipotona del lactante: Una vez superada la etapa perinatal, los cuadros hipotnicos son ms fcilmente reconocibles. Muchas veces, una patologa congnita slo se pone de de manifiesto tras unas semanas de evolucin. Adems otros procesos pueden ponerse en evidencia, especialmente, parlisis adquiridas como el botulismo (atencin con el estre-

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nocimiento no tiene un inters nicamente acadmico, ya que la administracin de hormona somatotropa da lugar a una mejora sustancial en el pronstico. Otra causa excepcional de hipotona central sera la lesin obsttrica de la mdula espinal a nivel cervical o dorsal alto, que durante la fase inicial de sideracin medular puede plantear muchas dudas diagnsticas. Un dato muy orientativo es constatar retencin urinaria.

los 6 meses de edad. Para su diagnstico, adems de los signos EMG de asta anterior, es de ayuda inestimable el aspecto anatmico de la fosa posterior obtenible mediante RNM.

2. ANOMALIAS PRIMARIAS DE LA FIBRA MUSCULAR Son mltiples y de origen gentico diverso.

HIPOTONA CON PARLISIS Las alteraciones de la unidad motora a cualquier nivel dan lugar a hipotona. Cuando la parlisis afecta al feto severamente en el interior del tero, aparecen fijaciones articulares (artrogriposis) y a veces secuencia de hipomotilidad con cordn umbilical corto (sndrome de Pena-Sockeir).

1. ANOMALIAS DE LA MOTONEURONA Ocurre la paulatina desaparicin de las motoneuronas por la falta de una protena que protege la motoneurona de la apoptosis (muerte celular fisiolgica). Atrofia muscular espinal tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffman): Se encuentra tratada en el apartado de amiotrofias espinales de estos protocolos, a los que nos referimos. Atrofia ponto-cerebelosa tipo I: Es una atrofia muscular espinal con atrofia del cerebelo, de la protuberancia, del tlamo y del nervio perifrico junto a microcefalia. Al nacimiento hay artrogriposis y dificultades deglutorias y respiratorias. Debido a la gravedad del proceso, rara vez sobrepasan

Forma neonatal de la enfermedad de Steinert: Su frecuencia en la poblacin es de 1:7500. Es la distrofia muscular hereditaria ms frecuente en edad adulta. En la edad neonatal es la distrofia muscular ms frecuente, con caractersticas peculiares y alta mortalidad. La madre es portadora obligada del problema (hay formas oligosintomticas en el 10%) y la expresin del proceso en poca perinatal se debe a un fenmeno de anticipacin. Su locus gentico se localiza en 19p 13.3 y la inestabilidad del gen se relaciona con la repeticin de tripletes GCT de 100 a 1000 veces (normal de 5 a 37), siendo mximo en las formas de expresin neonatal. Son nios que nacen deprimidos, con dificultades respiratorias mayores y diplejia facial. La EMG no es til para el diagnstico inicial, que se hace habitualmente visitando a su madre (buscar miotona al estecharle la mano). Es sorprendente el nmero de personas que no saben la enfermedad que padecen.El retraso mental es muy frecuente, por lo que los esfuerzos de reanimacin deben realizarse teniendo en cuenta el dato. Miopatas congnitas: Trastornos congnitos y no progresivos presentes desde el nacimiento, con cambios estructurales del msculo que permiten su identificacin. Clnicamente, adems de la debilidad mus-

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cular, es notoria la poca firmeza del msculo a la palpacin y anomalas morfolgicas como facies alargada, paladar ojival y pectus carinatus. El EMG y la CPK son normales. La mayora se transmiten de forma mendeliana dominante o recesiva. La ms frecuente es la miopata nemalnica, con anomala gnica identificada en el cromosoma 1q21-q23. La enfermedad de ncleos centrales y distintas entidades menos frecuentes con inclusiones intrafibrilares, que definen morfolgicamente el proceso (agregados tubulares, inclusiones en huella dactilar, etc.). Otras presentan fibras musculares de aspecto embrionario, denominadas miopatas dismadurativas. La ms frecuente es la miopata centronuclear o miotubular, que plantea aspectos diagnsticossimilares a la enfermedad de WerdnigHoffmann. Ocasionalmente con herencia ligada al sexo y con locus en Xq27-q28. Otras presentan desproporcin congnitade las fibras musculares. Todas las formas dismadurativas deben contemplarse con cierta reserva, ya que las peculiaridades anatmicas son transitorias o pertenecen a otras entidades nosolgicas. Distrofias musculares congnitas: Es un grupo heterogneo de entidades transmitidas generalmente de forma mendeliana recesiva. Se expresan desde el nacimiento por cambios distrficos en la fibras musculares, con gran afectacin del tejido perimisial y del colgeno. Frecuentemente presentan artrogriposis, EMG mioptico y aumento de CPK ( 10 veces cifras normales). Existen casos con afectacion cerebral, conocidas como formas tipo Fukuyama, relacionada hasta cierto punto con la lisencefalia tipo II (Sndrome de Walker-Warburg) y con localizacin cromosmica 9q31-q32. Las formas de tipo europeo no presentan trastornos de la mi-

gracin pero si una leucoencefalopata peculiar que afecta la mielina del centro oval. El gen anmalo se localiza en el cromosoma 6q22-23 y el dficit parece residir en la ausencia de una protena, conocida como merosina, que puede reconocerse por mtodos inmunohistoqumicos. Otras formas merosin-positivas, con contracturas articulares y escoliosis severa presente desde el nacimiento, se asocian con hiperlaxitud distal y aspecto marfanoide o forma hipotnico-esclertica de Ulrich. Las formas sin trastornos de la migracin tienen inteligencia normal, pero las de tipo europeo suelen cursar con convulsiones en la niez y en las de tipo Ulrich se observa severa insuficiencia respiratoria que provoca la muerte. Miopatas metablicas: En la poca perinatal son poco frecuentes. Las miopatas mitocondriales son entidades en las que est afectada de forma primaria la cadena de electrones. En el perodo neonatal una entidad predominantemente hipotnica, es la deficiencia del complejo IV (citocromo C oxidasa). Tiene dos formas clnicas, ambas con extrema hipotona y siempre acompaada de acidosis lctica. La forma maligna se asocia con una tubulopata tipo Toni-Debr-Fanconi, es progresiva y suelen fallecer hacia el fin del primer ao. La forma benigna, pese a suponer una alta morbilidad neonatal, remite espontneamente en el segundo ao. El diagnstico se hace mediante tincin muscular especfica de la COX. El dficit de maltasa cida (enfermedad de Pompe). Puede presentarse como un beb hipotnico con lengua fibrilante, la lengua es grande y se asocia a miocardiopata por acumulo de glucgeno, con

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EKG sugestivo (P-R corto, R elevada, T invertida y ritmo que recuerda un W-PW) hay respuesta miotnica muy caracterstica en el EMG y masas musculares resistentes a la palpacin. El pronstico es malo y suelen fallecer antes del ao. Hipotona congnita benigna: Hay nios con ms hipotona que parlisis, en los que, tanto las pruebas neurofisiolgicas como la biopsia, son normales. Esta ltima puede presentar anormalidades no especficas o cambios mnimos. No todos tienen un curso benigno, pero algunos estn afectos de procesos dismadurativos que tienden a mejorar a medida que el tiempo pasa. El trmino de hipotona benigna debe usarse con cautela, ya que ms que un diagnstico es un sistema para clasificar nuestra ignorancia.

slo se han reconocido en muy pocos pacientes. En el neonato puede reconocerse tres tipos, autosmicos recesivos: Anomalas presinpticas: La forma usualmente presente en el perodo neonatal es la deficiencia en colina-acetiltransferasa. Se ha descrito fundamentalmente con el acrnimo de miastenia familiar infantil (MFI). Llama la atencin al nacimiento, aparte de la debilidad muscular, la presencia de una insuficiencia respiratoria mayor que obliga a ventilacin asistida. Una vez recuperados de la fase aguda, tienden a presentar en ocasin de infeccin intercurrente recaidas con tendencia a las apneas que pone en grave riesgo su supervivencia, a no ser que se proceda a colocarlos en respiracin asistida. Tienen un grado de afectacin muscular variable y responden bien a los anticolinestersicos. El EMG en los msculos afectados muestra la tpica respuesta decremental, que no es reproducible cuando el brote est superado. La administracin de frmacos es til si la debilidad muscular es significativa. Anomalas en la hendidura sinptica: Est causado por dficit de acetilcolinesterasa de la placa motora. Se presentan con debilidad muscular permanente que empeora con el esfuerzo y altera incluso la deglucin en las primeras pocas. A lo largo de la infancia existe riesgo de escoliosis mayor. No mejoran con anticolinestersicos y su administracin puede provocar aumento de secreciones importante que puede poner en riesgo la integridad del nio. El EMG es muy sugestivo al observar respuesta decremental miastnica con potencial de accin mltiple a cada estmulo aportado.

3. ANOMALAS DE LA PLACA MOTORA Consisten en diversos sndromes miastnicos, que pueden ser permanentes o transitorios. Miastenia gravis neonatal: Son hijos de madres afectas de miastenia autoinmune, a los que el paso de anticuerpos de origen materno, da lugar a un dficit muscular fluctuante que se acenta con el esfuerzo (succin, llanto), mejora con anticolinestersicos y desaparece a lo largo de unas semanas. La determinacin de anticuerpos antirreceptor colinrgico est aumentada en madre e hijo. Miastenia congnita: En estos casos no existe miastenia materna ni anticuerpos antirreceptor. El dficit motor puede fluctuar pero es persistente. Se han descrito diversos cuadros, de los cuales algunos

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Anomalas postsinpticas: La mas frecuente es la asociada con el dficit de rapsina, protena que condiciona la presencia del receptor colinrgico en la placa postsinptica. Clnicamente un 25% presentan al nacimiento fijaciones articulares que no condicionan el pronstico. Existe tendencia a la recurrencia de brotes de descompensacin con insuficiencia respiratoria durante la lactancia que responde bien a los anticolinestersicos. En la segunda dcada de la vida presentan debilidad muscular de grado moderado que responde bien al tratamiento farmacolgico.

Un problema mayor a tener en cuenta es la rara presentacin de botulismo del lactante. En esta situacin, el bloqueo de la placa neuromuscular es subsiguiente a la administracin de alimentos contaminados con esporas de Clostridium botulinum, que se desarrollan en un intestino con pocas defensas por flora intestinal todava no establecida. Hemos visto el cuadro en lactantes jvenes a los que les administraban miel como endulzante. El diagnstico es difcil a no ser que crezca el clostridium en el cultivo de heces. A veces obliga a ventilacin asistida prolongada. El estreimiento es un dato a tener en cuenta. Desconfiad de los padres naturistas!. En la lactancia avanzada pueden aparecer hipotonas en encefalopatas de origen conocido (gangliosidosis, como la enfermedad de Tay-Sachs) o desconocido, como es la Degeneracin Neuroaxonal. Dentro de su hiporreflexia, deben buscarse signos larvados de liberacin piramidal, como la dorsiflexin del dedo grueso del pie o la aparicin de signo de Rossolimo. Algunas formas menos agresivas de miopata congnita o de distrofia muscular congnita pueden hacerse evidentes slo a medida que avanza el primer ao de la vida.

4. ANOMALAS DEL NERVIO PERIFRICO En el neonato puede observarse ocasionalmente hipotona por polineuropata hipomielinizante congenita, con falta casi completa de mielinizacin perifrica y tendencia a clulas de Schwann redundantes en bulbo de cebolla. La velocidad de conduccin nerviosa est severamente enlentecida, a veces por debajo de los 5 m/seg., el LCR muestra hiperproteinorraquia. Son cuadros complejos que no quedan reducidos a neuropata, sino que muestran en los supervivientes tendencia a la presentacin de problemas auditivos e leo peritoneal, relacionados en ocasiones con mutaciones SOX10. Muchas de las entidades aqu expuestas no son evidentes en el perodo neonatal inmediato y llegan a valoracin neuropeditrica ya avanzada la lactancia, caso frecuente en la atrofia espinal, tanto en la forma grave Werdnig-Hoffman como en las formas intermedias, en las que la vida no peligra de forma inmediata.

CONDUCTA A SEGUIR A veces es extremadamente difcil precisar la causa de una hipotona durante el perodo neonatal. Debemos intentar concretar si el problema es paraltico o supranuclear (ver algoritmos anejos). Es de ayuda la exploracin del tono muscular mediante suspensin del beb sujetado por el abdomen y por los riones: as se definen pseudohipotonas con hipertona extensora e hipotona de la raz de los miembros, muy sugerente de un dao ce-

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rebral activo. Se descartarn problemas metablicos evidentes y convulsiones. Se valorarn posibles dismorfias como en los casos de Peroxisomopatas, Aciduria Glutrica de tipo II, Sndrome de Miller-Dieker o cromosomopatas. Es preciso valorar la postura de las manos y la musculatura de la cara (dedos en posicin de pistola y cara normal, sin fibrilacin de la lengua en lesiones traumticas o de otro tipo de la mdula espinal alta), as como los esfnteres. La aparicin de saliva espumosa y afectacin oculomotora, signos de afectacin bulbar, pueden sugerir las secuelas de una encefalopata hipxico-isqumica si estamos estudiando a un neonato. Cuando el proceso es netamente paraltico, debemos descartar desde una lesin del asta anterior hasta una distrofia miotnica, una miopata congnita o una distrofia muscular congnita. La valoracin de la CK es poca perinatal inmediata debe tomarse con cautela, ya que suele ser alta en el neonato. La realizacin de una biopsia muscular en la poca neonatal debe postponerse en los posible excepto si el peligro de xitus es evidente, ya que en ocasiones

es poco especfica y en ella intervienen fenmenos de maduracin transitorios (p ej.: aspecto de miotbulos de algunas fibras musculares en la enfermedad de Steinert congnita). En lo posible se recurrir a los estudios de gentica molecular en los casos sospechosos de ser una Atrofia Espinal Infantil. Las miastenias congnitas son especialmente complicadas de demostrar en el perodo neonatal, a excepcin de la prctica de anticuerpos antirreceptor en las formas transitorias de origen materno y en las deficiencias de rapsina. En general, los hallazgos EMG durante las dos primeras semanas de vida son poco esclarecedores, al menos en el medio en que nos desenvolvemos. En el caso de hipotona no paraltica debe descartarse un problema metablico y realizar un estudio de neuroimagen, por lo general suele ser suficiente una ecografa cerebral de calidad, a no ser que existan datos clnicos que sugieran un problema para el cual, una RM pueda ser imprescindible (S. de Joubert, p. ej.). La RM de mdula en el caso de una lesin perinatal de la misma, no es de fcil interpretacin en el neonato. En nuestra expe-

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Tabla I. Lactante Hipotnico

NO PARLISIS

PARLISIS

Dismorfias

Fluctuante
Miastenia

Parcial
Distal: N. Perifrico Disociada: Mdula

Global
Respira mal

SI: lisencefalia Peroxisomas Gangliosidosis Cromosomopatas SI NO: Willi-Prader Benigna? Conectivopatas Retraso Mental Inespecfico? Steinert (RN) W-Hoffman Botulismo Medula espin. NO Miop. Cong D.M.C Pompe Atrofia esp.

Tabla II. Lactante Hipotnico

EXPLORACIN

FSICA Dismorfias Seno drmico Artogriposis Fasciculaciones

REFLEJOS OT (difciles) Plantar

TONO MUSCULAR Activo: suspensin ventral, dorsal y Pull to sit Pasivo: Palpacin msculo

MOTILIDAD ESPONTANEA MADRE Facial Steinert Msculos respiratorios Miastenia Gravis Lengua Pares craneales CONCLUSIONES: Hipotona Paraltica vs. No Paraltica

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Tabla III. Procedimiento ante el nio hipotnico A. Hipotona sin parlisis Con dismorfias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neuroimagen: ECO y/o RNM Lactato/Piruvato sangre-LCR Ac. grasos cadena muy larga Ferritina carbohidrato deficiente Enzimas lisosomiales Cariotipo

Sin dismorfias: 7. Willi-Prader cromosoma 15 B. Hipotona con parlisis EMG neuroptico: Gen SMN cromosoma 5 EMG normal +/- mioptico: Ver madre (Steinert) Neuroimagen cerebral o medular Biopsia muscular completa con tinciones merosina, distrofina y sarcoglicanes EMG decremental: Anticuerpos receptor Ach y prueba del tensiln VCN alterada: LCR/ biopsia nervio sural?

riencia, en ocasiones hemos tenido que esperar a la lactancia avanzada para ponerla de manifiesto satisfactoriamente.

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