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EXAMEN MEDICO

ANEXO 7 - C

PRE-OCUPACIONAL ANUAL RETIRO

FICHA MEDICA OCUPACIONAL


Empresa Contratista Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m EDAD M SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL Soltero Conviviente Viudo AOS F Casado Divorciado Analfabeto prim comp prim incom

N de Ficha o Registro
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS ALTURA DE LA LABOR 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m ms de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIN

Sec comp Sec incom

Tcnico Universirtario

AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL Ruido Polvo Vib segmentaria vib total Cancergenos Mutagnicos Solventes Metales pesados Temperaturas Biolgicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. Otros PUESTO AL QUE POSTULA PUESTO ACTUAL REUBICACION SI TIEMPO NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL) ANTECEDENTES PERSONALES ( Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

SIN HIJOS

NUMERO DE HIJOS VIVOS MUERTOS

HABITOS No Poco Regular Excesivo

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA:

PESO:

FUNCION RESPIRATORIA Abs Espirometria:

TEMPERATURA

m. IMC Diferencia de peso con respecto al ao anterior: Normal Anormal

kg. Conclusion Cintura Cadera ICC

CABEZA

CUELLO

Normal

Anormal

NARIZ

Normal

Anormal

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

Normal

Anormal

DENTADURA

Piezas en mal estado Piezas que faltan

Sin corregir OJOS VISION DE CERCA VISION DE LEJOS VISION DE COLORES OIDOS Audiometria: Diagnostico OD: O.D O.I O.D

Corregida O.I ENFERMEDADES OCULARES

REFLEJOS PUPILARES

Diagnostico OI:

Mtodo de clasifisicacin Audiomtrica:

OTOSCOPIA: TORAX

OD: CORAZON Pulso x 1 min. Sistlica mm Hg PRESION SISTEMICA Diastlica

OI EN REPOSO Respiraciones x 1 min. % de saturacion de oxgeno

mm Hg

PULMONES

Normal

Anormal

Miembro Superiores Miembro Inferiores Reflejos Osteotendinosos Columna Vertebral Abdomen Tacto Rectal No se hizo Normal Hernias Ganglios Vrices Marcha

Anormal Describir en Observac.

Anillos Inguinales Organos Genitales

Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

Vrtices Campos pulmonares Hilios Senos N Rx Fecha: Calidad: Simbolos: Conclusiones radiogrficas Mediastinos Silueta cardiovascular

0/0 CERO

1/0 1/0

1/1 , 1/2 UNO

2/1, 2/2 , 2/3 DOS

3/2 , 3/3 , 3/+ TRES Con NEUMOCONIOSIS

A, B, C CUATRO

St

Reacciones serolgicas a Lues Negativo

Sin neumoconiosis

Imagen Radiogrfica de Exposicin a Polvo "SOSPECHA "

Positivo

Otros exmenes:

"NORMAL "

Grupo Sanguineo O A Orina Apto para Trabajar Si No Observaciones

Hemoglobina / Hematocrito B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %

Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N Firma y Sello Firma del examinado

Huella digital ndice derecho declaro que toda la informacin es verdadera

HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: Lugar de Nacimiento: Profesin: _____________________________________________ N Registro: ______________ Fecha Nacimiento: ______________ Sexo: ____

_____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________

________________________________________________________ Actividades de la Empresa Area de Trabajo Ocupacin Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Subsuelo Superficie Ocupacionales Uso EPP Tipo EPP

Fecha de Inicio

Empresas

Altitud

Ao

Mes

Da

________________________________ Firma del Trabajador

_______________________ p. Mdico del Trabajo