PRAKTEK KEPERAWATAN DEWASA 1

NamaMahasiswa TempatPraktek TanggalPraktek I. PENGKAJIAN Hari/Tanggal Jam Oleh Sumber data

: Arikha Novfrianto : RSUD Kebumen : 18-24 juni 2012 di bangsal DAHLIA

: 19 juni 2012 : 13:00 WIB : Arikha Novfrianto : Keluarga, Pasien

A. Identitas klien 1. Pasien Nama : Tn. M Umur : 60 tahun JenisKelamin : laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : petani Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia Tgl. Masuk RS : 19 juni 2012 DiagnosaMedis : hepatitis No. CM : 842854 Alamat : kebumen 2. Penanggung jawab Nama : Ny.S Umur : 35 thn Jenis kelamin : perempuan Agama : islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : kebumen Hub. Dengan pasien : anak

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan pasien Klien datang ke UGD dengan keluhan lemas sejak 2 minggu yang lalu kulit kuning sejak 3 bulan yang lalu klien mengeluh mual dan muntah BAK seperti the (hitam), klien sudah 2 minggu hanya makan bubur 2. Riwayat keluarga Klien mengatakan kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama GENOGRAM
: perempuan : laki-laki : pasien

: garis keturunan

: saudara

: suami istri

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Aspek fisik- biologis 1. Pola nutrisi - Antropometri

Frekuensi makan : 3x sehari Berat badan/tinggi badan : 47 kg/160 cm IMT: 20,4 (normal) - Clinical sign : baik, sadar, koopratif - Diet BKTP: Nafsu makan : habis satu porsi makan di RS Diit RS : BKTP di berikan 3x sehari Kebutuhan pemenuhan ADL makan: dilakukan mandiri 2. Kebutuhan oksigen Sepontan : tidak RR : 21x/ mnt Sesak : tidak 3. Cairan elektrolit TD: 100/80x/mnt Capillary refil: 2 dtk Turgor kulit: elastis Mukosa bibir: lembap Jumlah minum atau cairan yang di konsusmsi: 1500 cc/ hari terpasangan infuse di tangan kanan klien, cairan RL Jumlah tetesan 20 tpm 4. Pola eliminasi - Eliminasi bowel/fecal Klien BAB 4 kali sehari pada pagi hari warna kuning dan lembek, klien BAB mandiri Eliminasi bladder Frekuensi : 200 cc dengan warna kuning seperti teh hitam pekat 5. Pola aktifitas dan latihan - Klien bekerja sebagai petani setiap hari kesawah dan itu di anngap klien sebagai olah raga, Rom aktif dengan kekuatan otot tanagn ka 5/ki5, kaki ka 5/ ki 5 6. Kebutuhan keamanan - Risiko infeksi: prosedur invasi terpasang infus 7. Pola tidur dan istirahat - Lama tidur: 12 jam selama di RS klien tidak kesulitan tidur. 8. Pola kebersihan diri - Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari Setelah sakit 1 hari sekali di seka dan ganti baju 1 hari sekalidilakukan sendiri.. 2. Aspek intlektual-psikososial-spiritual a. Pola persepsi kesehatan keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya klien setahu keluarga hanya penyakiti kuning (hepatitis). b. Aspek mental

keluarga mengatakan khawatir tentang penyakitnya klien yang tidak dapat sembuh dan akan tanbah parah.. c. Aspek peran dalam berhubungan keluarga mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tetangga sangat baik, ketika klien sakit banyak tetangga sekitar rumah dan keluarga yang menjenguk di RS untuk mengetahui keadaan klien. d. Aspek sepiritual keluarga mengatakan klien selalu beribadah, semenjak sakit klien tidak beribadah karena tidak berdaya. e. Pola nilai dan keyakinan Keluarga dan klien jika sakit maka segera di bawa ke rumah sakit atau ke pelayanan kesehatan lainnya missal dokter dan bidan f. Koping dan toleransi Keluarga mengatakan jika ada masalah maka akan di selesaikan dengan cara kekeluargaan atau musyawarah keluarga untuk mengambil jalan keluar masalah. g. Pola kognitif dan persepsi Pengelihatan jelas, Pendengaran jelas,Penciuman jelas, tapi klien susah untuk berbicara karena mengalami kelemahan. 3. Aspek Lingkungan Fisik Keluarga mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih dan dekat dengan persawahan. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum: sadar, baik 2. TTV :TD: 150/100 mmHg N : 80x/ menit S : 37C RR:21x/mnt 3. Pemeriksaan sistemik 1. Kepala : bentuk : simetris, kotor, tidak ada lesi, rambut kummel dan bau 2. Mata : ukuran pupil 3 mm isikor, bentuk simetris, kotor Reaksi cahaya mengecil konjungtiva tidak animis fungsi pengelihatannya jelas 3. Telinga :bentuk telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran jelas 4. Hidung : tidak ada reaksi alergi fungsi penciuman baik 5. Mulut dan tenggorokan: klien mengalami kesulitan / gangguan bicara, kesulitan menelan mukosa bibir kering, gigi kotor dan bau nafas. 6. Leher : tidak ada pembesaran venajugularis 7. Dada Pulmon inspeksi: warna kulit sama, bentuk simetris, pengembngan paru sama Palpasi: tidak ada nyeri dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi: sonor Auskultasi: fesikuler Cardio inspeksi: ituscordis terlihat Palpasi: itus cordis teraba Perkusi: terdenga suara redup Auskultasi: terdengar suara lup dup 8. Abdomen :inspeksi : tidak ada lesi warna kulit sama dengan kulit sekitar Auskultasi: bising usus 11x/ mnit Perkusi: lambung: timpani,hati: redup Palpasi: tidak ada nyeri pada bagian abdomen 9. Ekstermitas : atas :5 3 Bawah : 5 4 10. Kulit : warna : coklat Integritas : lembap E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Rongsen thorak : kesan pulmo dan great cor normal 2. Hasil LAB tanggal 05-06-2012 jam 10:31 Test item Result Unit Ref. range WBC 4.49 10^3/uL 3.60-11.0 L 46.5 % 50.0-70.0 Neu% Lym% Mon% Eos% Bas HGB HCT PLT H 41.6 4.6 H 6.9 0,4 13.8 41.0 270 % % % % g/dl % 10^3/ul 25.0-40.0 2.0-8.0 2.0-4.0 0.0-1.0 11.7-17.3 35.0-52.0 150-450

F. TERAPI - Ceptriaxon 2 amp x 1 injeksi intra vena perbolus - Cifro infus 125cc x 1 injeksi vena perbolus - Rantin 3x1 injeksi vena perbolus - Infus RL tanfusi 20 tetes/menit - Citicolin 3x1 injeksi vena perbolus - Intervasi 3x1 injeksi vena perbolus