Febrero de 2012 Complejo Hospitalario de Navarra

Cul es el motivo de esta sesin?

LA REALIDAD ACTUAL DE LA BRONQUIOLITIS

LA REALIDAD ACTUAL DE LA BRONQUIOLITIS

ELEVADA PREVALENCIA

PROXIMIDAD TEMPORAL DE LA EPIDEMIA POR VRS

DIVERSIDAD DE CRITERIOS DIAGNSTICOS

BRONQUIOLITIS

CONFUSIN CONCEPTUAL DE LA ENTIDAD VARIABILIDAD EN LA PRCTICA CLNICA

GRAN CONSUMO DE RECURSOS

Gua Prctica Clnica 2010 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

1. CONCEPTO:
Infeccin del tracto respiratorio inferior (bronquios y

bronquiolos) ms frecuente en los lactantes. Etiologa presumiblemente viral. Carcter epidmico sobre todo otoo e invierno. Supone una importante demanda asistencial (atencin primaria, hospital, urgencias o incluso UCI). Incidencia en aumento. Incidencia acumulada de ingreso:
Frecuencia global de ingreso: 1-3% PERO En prematuros de <32 semanas: 10.6% En prematuros de 33-35 semanas: 8% En la Displasia Broncopulmonar: 25-42% En las Cardiopatas Congnitas: 2-10% En la Enfermedad Pulmonar Crnica: 6-12%
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 Criterios clnicos que la definen:

PRIMER episodio de inflamacin de vas respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos). Presumiblemente inducida por VIRUS. En MENORES DE 24 MESES.

Gua Prctica Clnica 2010 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcomp leta.pdf

2.FISIOPATOLOGA:
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Respuesta inmunitaria frente al VRS Otros factores (ambientales, Husped) Activacin CPA

CPA presentan Ag a CD4

CD4 Th1

Inmunidad Celular (IL2 e INF gamma)

CD4 Th2

Inmunidad Humoral (IL varias) Infiltrado Linfocitario peribronquiolar

Necrosis epitelial y ciliar

Edema de mucosa bronquiolar

Creacin de tapones de moco

Tratado de Neumologa Infantil 2 Ed. Ergon (2009)

SINTOMATOLOGA

3. ETIOLOGA
Presumiblemente viral con mltiples agentes.

Virus Respiratorio Sincitial (VRS):

-

Provoca el 50-80% de los casos (1 causa) y hasta el 70% de los ingresos por bronquiolitis. Provoca brotes epidmicos de octubre a marzo en nuestro medio. No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera) Transmisin directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fmites y manos).

Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus, Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis. A menudo se dan coinfecciones con ms de un virus (10-30% de casos), mayora de veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente evidencia cientfica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro. Sera posible que evolucin y gravedad dependieran de virus causante pero no hay evidencia suficiente al respecto en la actualidad.

Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management Pediatrics Jan2010; 125;342

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4. DIAGNSTICO: CLNICO
2.1. Criterios clnicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A (Se recomienda desobstruccin de VRA antes de valorar gravedad) Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%. Letargia o afectacin del estado general. Historia de apnea. Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.) Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido. Saturacin basal de oxgeno <92-94% y/o cianosis. 2.2. Factores de riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B <3mes (12 semanas), Comorbilidades cardiopata congnita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica y prematuridad NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, sndrome de Down

2.3. Escalas de valoracin de gravedad:

- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS. - DESOBSTRUCCIN VA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD.

2.4. Pruebas complementarias:

Nios con VRS positivo menor incidencia de infeccin bacteriana potencialmente grave (IBPG) salvo nio <28 das. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34

I. II.

III.

IV. V.

Hemograma: no de rutina, slo si se sospecha de IBPG <28 das. Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en nios VRS positivo y todas ellas por ITU, as se recomienda en <3 meses con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Radiografa trax: no de rutina salvo dudas diagnsticas, clnica atpica, gravedad, mala evolucin, patologa asociada o ingreso. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B Gasometra: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la clnica, slo uso si dificultad respiratoria grave. Test virolgicos: uso en poca epidmica test de deteccin rpida (baratos, fciles de usar, muy disponibles,) para VRS, tiles para cohortes hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales. El resultado del test de deteccin no cambia el manejo diagnsticoteraputico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
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5. TRATAMIENTO:
a) Oxigenoterapia Se recomienda utilizar si:
Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturacin de O2 medida con pulsioximetro menor de 92%.

Se recomienda retirar si:

Saturacin de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de forma constante. Valorar si saturacin menor pero en aumento y ya resueltas dificultades con alimentacin. Efecto de la suplementacin con O2 sobre la estancia de los
lactantes hospitalizados con bronquiolitis viral aguda Pediatrics.2008;65(3):131-5

OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO

Cnulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un

importante porcentaje de nios con insuficiencia respiratoria moderada:

Utilizacin de cnulas nasales de alto flujo para la ventilacin no invasiva en nios An Pediatr 2011;75(3):182-187
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b) Broncodilatadores
I. Anticolinrgicos:

RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGN TIPO DE BRONCODILATADOR

NIVEL EVIDENCIA TIPO C Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis. II. Adrenalina: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis. III.Agonistas beta2 adrenrgicos: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina ni de forma sistmica para el tratamiento de la bronquiolitis.
Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento. Para utilizar broncodilatadores valorar prueba teraputica y slo utilizar si existe respuesta clnica en la escala disminuye 2 o ms puntos la gravedad: NIVEL DE

EVIDENCIA TIPO B:
Bronchodilators for bronchiolitis Cochrane Database Syst Rev 2010 Dec8; (12)

Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2 adrenrgicos. Nunca de forma sistmica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o

Salbutamol oral o IV.

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c) Suero salino hipertnico 3% nebulizado NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A: Tendencia actual es usar hipertnico 3%, til para reducir estancia hospitalaria y se recomienda su utilizacin por 3 motivos teraputicos: 1. Disminuye el edema de mucosa. 2. Facilita movilizacin de secreciones. 3. No efectos secundarios.
Estudios actuales revelan que hipertnico 5% nebulizado es seguro y podra ser

superior al hipertnico 3% a la hora de mejorar la clnica de la bronquiolitis:

Nebulized 5% or 3% hypertonic or 09% saline for treating acute bronchiolitis in infants JPediatr 2010;157:630-4

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Preparacin de medicacin:

Preparacin SSH3%: de 100 mL de SSF 09% extraer 11 mL y sustituirlos por 11mL de ClNa 20%. Del total coger unos 3-5 mL. Caduca a 48h.

<3 MESES: Adrenalina 1:1000 (0,1 mg/kg/dosis). Mnimo 1 ml, Mximo 3 ml cada 4-6 horas. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.
EN CARDIPATAS CONSULTAR CON CARDILOGO!!

>3 MESES: Salbutamol (0,15 mg/kg/dosis). Mnimo 1,5 mg, Mximo 5 mg, con SSH 3%. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.

Protocolo de Grupo de Vas Respiratorias. Bronquiolitis: Diagnstico y tratamiento en Atencin Primaria.

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d) Mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos, descongestionantes nasales y otros: No se recomienda el uso ni de mucolticos, ni antitusgenos ni descongestionantes nasales, ni humificadores para el tratamiento de bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B S se recomienda utilizar lavados nasales con suero fisiolgico como descongestionante nasal. No se recomienda el uso ni de antihistamnicos, ni vasoconstrictores nasales, vapores u otras terapias alternativas (homeopata) en la bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D Evidencia cientfica insuficiente para el uso de surfactante NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A El uso de todos estos tratamientos no se aconseja incluso algunos podran ser perjudiciales.

e) Fisioterapia respiratoria fisioterapia tipo vibracin o percusin no se recomienda por no obtener resultados beneficiosos (gravedad clnica, saturacin, duracin del ingreso,) NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

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f) Antibiticos (ATBs): No uso de forma rutinaria (su necesidad se determinar segn signos clnicos, hemograma, PCR y PCT) NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
Azitromicina y otros macrlidos tampoco se recomienda su uso EVIDENCIA TIPO B:

NIVEL DE

Randomized placebo-controlled trial on azithromycin to reduce the morbidity of bronchiolitis in indigenous Australian infants: rationale and protocol Trials 2011 Apr 14;12:94

Antibiotics for bronchiolitis in children Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD005189.

Si infeccin bacteriana acompaante (ITU la ms frecuente, OMA,) usar ATBs como si no hubiera bronquiolitis.

Pacientes con bronquiolitis aguda grave que requieren ventilacin mecnica, alto porcentaje de coinfeccin bacteriana. Se recomienda valorar uso antibitico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D

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g) Glucocorticoides: No se recomiendan y no deberan usarse para el tratamiento en ninguna de sus formas de administracin en el momento actual NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A:
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10)

Lneas de investigacin (todava insuficientes): combinacin de adrenalina y dexametasona podra ser eficaz en la mejora clnica de la bronquiolitis aguda por SU EFECTO SINRGICO:
Plint A.C. Epinephine and dexamethasone in children with bronchiolitis N Engl J Med 2009; 360 (20): 2079-2089

h) Antivirales no se aconseja el uso de ribavirina en la bronquiolitis aguda de nios sanos NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B La ribavirina podra tener papel en pacientes inmunodeprimidos graves con bronquiolitis por VRS:
Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD000181.

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i) Montelukast No se utiliza en la actualidad en la bronquiolitis aguda NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B Lneas de investigacin (todava insuficientes): el Montelukast podra ser beneficioso como modificador del episodio de bronquiolitis aguda viral:
Montelukast as an episodic modifier for acute viral bronchiolitis: a randomized trial Allergy Asthma Proc 2010 Mar-Apr; 31(2): 147-53

j) Otras medidas teraputicas (tratamiento de soporte): Medidas posturales (elevacin cabecero de la cuna 30). Fraccionar y/o espesar tomas si dificultad de la ingesta. Aspirar secreciones y lavados nasales con suero fisiolgico. Valorar estado de hidratacin y si fuera necesario hidratar por va oral o enteral (SNG). Rehidratacin endovenosa en pacientes graves.

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Manejo en el Centro de Salud

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BRONQUIOLITIS
Anamnesis EF Escala clnica (aspirar secreciones) SatO2

Episodios recurrentes Manejar como asma

Bronquiolitis leve Bronquiolitis grave

Mal estado general SatO2<92% FR<60 rpm Alimentacin <50% Gran trabajo respiratorio Cianosis

Bronquiolitis moderada
Aceptable estado general SatO2 92-95% FR 45-60 rpm Alimentacin 50-70%

Buen estado general SatO2>95% FR<45 rpm Alimentacin >70%

En cardiopatas cosultar con cardiologo

< 3 meses: SSH3% + ADRENALINA

Ensayo terapetico
ALTA con: -Hoja de instrucciones que explique a padres cuadro y signos de alarma. -Tratamiento de soporte: *Lavados nasales con SSF *Fraccionar tomas y/o espesar *Elevar cabecera cuna 30 *Evitar humo tabaco -Control peditrico en 24-48 h

>3 meses: SSH3% + SALBUTAMOL

DERIVACIN A HOSPITAL

Escala clnica Buena respuesta Mantenida 2-3 h NO SI

Salbutamol en cmara y

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CRITERIOS DE DERIVACIN DE ATENCIN PRIMARIA AL HOSPITAL:

Si menor de 3 meses. Si criterios clnicos de gravedad (letargia, deshidratacin, desaturacin, trabajo respiratorio,). Si factores de riesgo de evolucin grave (comorbilidad). Si inicio de sintomatologa <72 horas (riesgo de empeoramiento). Si ambiente familiar poco favorable.

SI ALGUNO DE ELLOS DERIVAR AL HOSPITAL

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Manejo en el Hospital
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BRONQUIOLITIS
INGRESO DIRECTO <4-6 sem PAT. DE BASE: cardiopatas, DBP, IMD, prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%, Apnea Problemas de alimentacin mantenidos (tomas <50% ) Deshidratacin Letargia

1 episodio infec. v. resp bajas presumiblemente producida por virus <24 m

Anamnesis EF Escala clnica (aspirar secreciones) SatO2

Episodios recurrentes

Moderada Severa

Leve
SatO2>95% FR<45 rpm Alimentacin>70%

Ensayo terapetico
>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3% AF/AP atopia <3-6 Meses: Adren neb+SSH3%

INGRESO DIRECTO

Escala clnica Buena resp Mantenida 2-3 h

En cardiopatas cosultar con cardiologo

SI

NO INGRESO

ALTA con hoja de instrucciones Control peditrico en 24 h

<6 meses

>6 meses

Hoja de instrucciones Tto. de soporte Valorar tto broncodilatador

PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactos PREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab

Hoja de instrucciones Tto de soporte: -Aspirac sec y lavados nasal SSF -Fraccionar tomas y/o espesar -Elevar cabecera cuna 30 -Evitar humo tabaco

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Recomendaciones que se entregan en Urgencias de pediatra sobre la bronquiolitis:

1.- Mantener permeable la va area Mediante lavados con suero fisiolgico y aspiracin de las secreciones, antes de las tomas o a demanda Posicionndole con la cabeza algo elevada (30) para que pueda respirar mejor 2.- Alimentacin Tomas fraccionadas (poco y a menudo) 3.- Medidas ambientales Evitar el humo del tabaco, temperatura 20 4.- Signos de alarma (acudir al mdico) Si presenta mal estado general, irritable o adormilado Si el nio se fatiga mucho con las tomas, casi no come o vomita con frecuencia Si se pone morado o plido Si respira peor: cada vez ms deprisa, se le marcan las costillas con cada respiracin, mueve mucho la tripa al respirar, se le hunde el pecho o deja de respirar durante segundos. Si presenta fiebre elevada (en axila 39 C o ms) persistentemente 5.- Control en las prximas horas, segn lo indicado por su pediatra
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6. PREVENCIN:
- Lavado de manos: medida ms importante para evitar transmisin nosocomial del
VRS, debe hacerse antes y despus del contacto con el nio. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B. - Aislar a paciente o establecer cohortes segn etiologa. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infeccin del tracto respiratorio inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A. - Promover lactancia materna durante ms de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A. - Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un dficit de vitamina D podra incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:
Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncityal virus bronchiolitis Pediatrics.2011 Jun; 127(6)
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- Palivizumab:
o Reduce nmero hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo pero no disminuye incidencia de enfermedad, duracin de hospitalizacin, de oxigenoterapia o mortalidad- NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A o Indicada profilaxis en pacientes con riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

<2 aos con displasia broncopulmonar que ha requerido tratamiento 6 meses antes de epidemia de VRS. <2 aos con cardiopata congnita en tratamiento. Nios prematuros:

<28 semanas: si tienen <12meses durante epidemia del VRS 29-32 semanas; si tienen <6 meses durante epidemia del VRS 32-35 semanas: si tienen <6meses durante epidemia del VRS y 2 o ms FR de hospitalizacin.

Recomendaciones para la prevencin de la infeccin por VRS. An Pediatr 2005;63 (4):357-362 Recomendaciones del uso de palivizumab para la prevencin de VRS en prematuros de 32-35 sem de gestacin. Figueras Aloy. An Pediatr 2010;73(2):98.e1-98.e4

o Dosis nica mensual IM en temporada epidmica: 15 mgr/kg o El Palivizumab no ha demostrado eficacia como tratamiento de la infeccin ya establecida de VRS- NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
Treatment of respiratory syncytial virus with palivizumab: a systematic review WorldJPediatr.2010 Nov;6(4):296-300. Epub 2010 Nov 16.
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7. EVOLUCIN:
1. A corto plazo: Duracin de los sntomas 12 das (aunque un 9% puede seguir con sintomatologa tras 28 das). 2. A largo plazo: Sibilancias recurrentes son ms frecuentes hasta los 5 aos y van disminuyendo con el tiempo. Se desconoce si por efecto citoptico del virus o predisposicin gentica.

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Algunos profesionales sanitarios NO tienen claro el concepto de bronquiolitis. II. Se siguen utilizando tratamientos para la bronquiolitis que NO son efectivos probablemente por desconocimiento III. Slo se considera bronquiolitis al PRIMER episodio de infeccin del tracto respiratorio inferior en un nio <2 aos. IV. Diagnstico CLNICO, las pruebas complementarias NO son necesarias por lo general salvo casos concretos. V. Importante la prevencin de la transmisin del VRS (LAVADO DE MANOS medida ms importante de evitar transmisin nosocomial). VI. Palivizumab eficaz en prevencin del VRS en nios con riesgo no eficaz como tratamiento del episodio ya establecido. VII. Tratamiento: Nebulizacin con salino hipertnico al 3% la parte MS IMPORTANTE. Cnulas de alto flujo como NOVEDAD en la oxigenoterapia. Broncodilatadores tipo b2adrenrgicos y adrenalina EFICACIA CONTROVERTIDA. Anticolinrgicos NUNCA deben usarse. Mucolticos, descongestionantes, antibiticos, fisioterapia respiratoria y corticoides NO tienen eficacia demostrada.
I.

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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

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