KONSEP PENYAKIT PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKLETAL: FRAKTUR A. KONSEP PENYAKIT 1.

DEFINISI FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (R. Sjamsuhidajat; 1997). Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. 2. PATOFISIOLOGI TRAUMA Trauma langsung Trauma tidak langsung

FRAKTUR Incomplete Complete Simple/tertutup Rasa nyeri shock Fungsiolesa fisik Deformitas perawatan diri Krepitasi kerusakan Edema setempat jaringan Emboli Ischemik paralis (kontraktur) Osteomyelitis ( Barbara C. Long; 1996) 3. KLASIFIKASI DAN PENATALAKSANAAN FRAKTUR KLASIFIKASI FRAKTUR PENATALAKSANAAN Menurut bentuk patah tulang: Terapi primer: a. Fraktur complete: a. Menangani tujuan. pemisahan komplit dari tulang b. Mereduksi yang patah. menjadi dua fragmen. c. Maintenance fragmen kepada letak yang b. Fraktur incomplete: patah seharusnya. sebagian dari tulang tanpa d. Mencegah tidak mampunya gerakan sendi pemisahan. dan tonus otot. c. Fraktur simple/tertutup: tulang patah, kulit utuh. Penanganan segera: d. Fraktur a. Sedia bidai sebelum memindahkan pasien atau compound/terbuka: tulang pertahankan penahan di bawah tempat yang integritas Resiko Defisit Compound/terbuka Patologis

Nyeri Gangguan mobilitas

e.

f. g. h.

patah dan terdapat luka pada kulit, tulang yang patah terlihat. Fraktur patologis/ tulang collaps: patah tulang karena metastase kanker atau osteoporosis. Fraktur complikata: tulang yang patah menusuk kulit, tulang terlihat. Fraktur tanpa perubahan posisi: tulang patah, posisi pada tempatnya yang normal. Fraktur commuited: tulang patah menjadi beberapa fragmen. Fraktur impacted (telescoped): salah satu ujung tulang yang patah menancap pada yang lain.

b. c. d. e. f. g.

patah sampai pasien dipindahkan harus immobilisasi dengan bidai bila ditransportasi. Tinggikan ekstremitas untuk membatasi edema. Kirimkan pasien untuk pertolongan darurat. Pantau bagian yang cedera agak sering untuk mengetahui warna, sensasi, suhu. Pemberian imunisasi terhadap tetanus bila patah terbuka. Kompres dingin dipakai untuk mengurangi perdarahan, edema, sakit. Pengobatan untuk nyeri (aspirin atau narkotik) bisa diberikan.

i.

Menurut garis patah tulang: a. Greenstick: retak pada sebelah sisi tulang (sering trejadi pada aka dnegan tulang yang lembek). b. Tranverse: patah tulang menyilang. c. Oblique: garis patah miring. d. Spiral: patah tulang melingkari tulang.

Terapi skunder: a. Fraktur simple/tertutup: 1) Reduksi optimal (membetulkan kembali tulang kepada posisi anatomi): a) Manipulasi manual: menggeserkan fragmen tulang kepada posisinya dengan menggunakan distrksi dan tekanan pada distal fragmen. b) Traksi c) Reduksi terbuka: intervensi pembedahan yang dapat menggunakan alat fiksasi internal. 2) Immobilisasi: a) Fiksasi eksternal cast/gips, bidai. b) Traksi. c) Fiksasi internal, paku, pelat sekrup, kawat, protesa. d) Kombinasi dari tersebut di atas. b. Fraktur compound/terbuka: 1) Debridement luka untuk membuang kotoran, benda asing, jarinagn yang rusak, tulang yang nekrose. 2) Memberikan toksoid tetanus. 3) Membiakkan jaringan. 4) Membungkus luka. 5) Pengobatan dnegan antibiotika. 6) Memantau gejala osteomyelitis, tetanus, gangren gas. 7) Menutup luka bila tidak ada gejala infeksi. 8) Reduksi fraktur. 9) Immobilisasi fraktur.

4.

PENYEMBUHAN FRAKTUR a. Hematoma formation (pembentukan hematoma): Karena pembuluh darah cedera, maka terjadi perdarahan pada daerah fraktur. Darah menumpuk dan mengeratkan ujung-ujung tulang yang patah. b. Fibrin meskwork (pembentukan fibrin):

Hematoma menjadi terorganisir karena fibroblast masuk lokasi cedera, membentuk fibrin meskwork (gumpalan fibrin). Berdinding sel darah putih pada lokasi, melokalisisr radang. c. Inflasi osteoblast: Osteoblast masuk ke daerah fibrosis untuk mempertahankan penyambungan tulang. Pembuluh darah berkembang mengalirkan nutrisi untuk membentuk kolagen (collagen). Untaian kolagen terus disatukan dengan kalsium. d. Callus formation (pembentukan callus): 1) Osteoblast terus membuat jala untuk membangun tulang. 2) Osteoblast merusakkan tulang mati dan membantu mensintesa tulang baru. 3) Collagen menjadi kuat dan terus menyatu dengan deposit kalsium. e. Remodeling: Pada langkah terakhir ini callus yang berlebihan diabsorbsi dan tulang trabecular terbentuk pada garis cedera. Faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan kalus: a. Penyembuhan yang lamban atau union yang lamban: bila patah tulang tidak sembuh pada waktu penyembuhan. 1) Penyebab: a) Kalus terputus atau remuk karena aktifitas berlebihan. b) Edema pada lokasi fraktur, menahan penyaluran nutrisi ke lokasi. c) Immobilisasi yang tidak efisien. d) Infeksi terjadi pada lokasi. e) Kondisi gizi pasien buruk. 2) Koreksi: a) Reduksi terbuka yang lebih lengkap untuk immobilisasi melalui tindakan bedah. b. Non union: bila penyembuhan tulang tidak terjadi walaupun telah memakan waktu yang lama. 1) Penyebab: a) terlalu banyak tulang yang rusak pada cedera sehingga tidak ada yang menjembatani fragmen. b) Terjadi nekrose tulang karena tidak ada aliran darah. c) Anemi, endocrine imbalance (ketidakseimbangan endokrin) atau penyebab sistemik lain. 2) Koreksi: a) Tongkat sampai ketiak (kruk). b) Dapat dipakai brace untuk membantu anggota badan. c) Tindakan bedah dapat dilaksankan utnuk menyatukan fragmen tulang dengan bonegraft (pencangkokan). 5. KOMPLIKASI FRAKTUR a. Komplikasi patah tulang menurut waktu terjadi: Jenis komplikasi Sifat komplikasi Lokal Umum Komplikasi segera Kulit: abrasi, laserasi, Rudakpaksa multipel. penetrasi. Shock: hemoragik, Pembuluh darah: robek. neurogenik. Sistem saraf: sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik. -

Otot Organ dalam: jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), kandung kemih (pada fraktur pelvis). Komplikasi dini - ARDS, emboli paru, tetanus. Nekrosis kulit, gangren, sindrom kompartemen, trombosis vena, infeksi sendi, osteomielitis. Batu ginjal (akibat Sendi: ankilosis fibrosa, immobilisasi lama di temapt ankilosis osal. tidur). Tulang: gagal taut/taut lama/salah taut; distrofi refleks; osteoporosis pascatrauma; gangguan pertumbuhan; osteomielitis; patah tulang ulang. Otot/tendon: penulangan otot; ruptur tendon. Saraf: kelumpuhan saraf lambat.

Komplikasi lama

b. Jenis Emboli

Jenis komplikasi patah tulang: Mekanis Gejala Serangan Perubahan tekanan Sakit dada, 2-3 hari pada fraktur pucat, dyspnea, setelah menyebabkan putus asa, cedera. molekul lemak bingung, terdorong dari perdarahan sumsum ke dalam petechiare pada peredaran darah kulit dan sistemik berakibat conjuntiva. gangguan pada resporatori dan SSP.

Ischemik paralis (kontaktur)

Aliran darah arteri terputus kepada daerah trauma atau daerah yang

Pengobatan Tindakan yang menunjang: sikap fowler, pemberian oksigen, transfusi darah untuk mengatasi shock hipovolemik, digitalis bila terjadi kegagalan jantung, diuretik, bronkhodilator, corticosteroid, immobilisasi yang baik dan penanganan yang cermat dapat mencegah terulanginya masalah. Dingin, pucat, Pada saat Pertolongan sianotik, nyeri, terjadi patah tulang, bengkak distal cedera atau melepas gips dari cedera setelah atau pembalut

Osteomyelitis

tertekan. Kuman masuk ke dalam atau dari daerah lain tubuh (contoh parotitis). Infeski bagianbagian sumsum saluran havar dan subperiosteal yang berakibat merusak tulang oleh enzim proteolitik.

atau gips. pakai gips. Hiperemi, -edema, nyeri, terdapat pus.

yang menjepit. Kultur dan tes sensitivitas, antibiotika, drainage, debridement, pencegahan, terapkan teknik aseptis pada waktu pembalut terbuka.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Data Dasar Pengkajian Pasien. 1) Aktifitas / istirahat. Tanda: Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara skunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri). 2) Sirkulasi Tanda: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respons terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah); takikardia (respons stres, hipovolemi); penurunan/tak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena); pembengakakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera. 3) Neurosensori Gejala: hilang gerakan/sensasi, spasme otot; kebas/kesemutan (parestesi). Tanda: deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi; agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain). 4) Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang pada immobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf; spasme/kram otot (setelah immobilisasi). 5) Keamanan Tanda: laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba). b. Pemeriksaan Diagnostik. 1) Pemeriksaan rontgen: menetukan lokasi/luasnya fraktur/trauma. 2) Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI: memeprlihatkan fraktur, juga dapat digunakan unutuk mengidentifikasi kerusakan jarinagn lunak. 3) Arteriogram: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. 4) Hitung darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma. 5) Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. 6) Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel atau cedera hati.

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri b/d spasme otot; gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jarinagn lunak; alat traksi/immobilisasi; stress, ansietas.

b. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskular, nyeri/ketidaknyamanan; terapi restriktif (immobilisasi tungkai). c. Resiko gangguan integritas jaringan b/d cedera tusuk; fraktur terbuka; bedah perbaikan; pemasangan traksi pen, kawat, sekrup; perubahan sensasi, sirkulasi; akumulasi ekskresi/sekret; immobilisasi fisik. d. Defisit perawatan diri b/d traksi atau gips pada ekstremitas. 3. RENCANA INTERVENSI DAN RASIONAL

Diagnosa Keperawatan Tujuan a. Nye Pasien mendemontrasikan ri b/d spasme otot; bebas dari nyeri. gerakan fragmen tulang, Kriteria hasil: edema dan cedera pada jarinagn lunak; alat Menyangkal nyeri. traksi/immobilisasi; stress, ansietas. Ekspresi wajah rileks. Tidak merintih.

Rasional Pantau: Mengenal indikasi kemajuan atau Tekanan darah, penyimpangan dari hasil yang diharapkan. nadi dan pernafasan setiap 4 jam. Intensitas nyeri. Nyeri dan spasme otot dikontrol oleh Tingkat immobilisasi. kesadaran. Pertahankan tirah baring sampai fraktur Mengimmobilisasi fraktur ekstremitas dan menurunkan nyeri. berkurang. Pertahankan tarksi yang diprogramkan dan alat- Penempatan tubuh pada posisi yang nyaman alat penyokong seperti: bebat, alat fiksasi dapat mengurangi penekanan dan mencegah otot-otot tegnag serta membantu menurunkan eksternal, gips. Bantu pasien mengambil posisi yang nyaman. rasa tidak nyaman. Distraksi memngganggu stimulus nyeri dengan Tinggikan ekstremitas yang terasa sakit. mengurangi rasa nyeri. Distraksi tidak mengubah intensitas nyeri. Plaing baik Ajarkan pasien teknik bernafas dalam untuk nyeri digunakan untuk periode pendek pada nyeri yang ringan sampai sedang (instruksikan pasien ringan sampai sedang. untuk memelihara kontak mata pada suatu objek sambil merik nafas perlahan melalui mulut dan Istirahat menurunkan pengeluaran energi. mengeluarkan nafas melalui bibir yang Vasokontriksi perifer terjadi pada nyeri hebat dan menyebabkan pasien merasa dingin. dikerutkan). Beriakn istirahat sampai nyeri hilang. Kurangi Biasanya rangsangan lingkungan yang kuat, kebisingan dan sinar yang terang. Jaga kehangatan memperhebat persepsi nyeri. Pasien yang paling dapat meniali intensitas pasien dengan selimut ekstra. nyeri, sebab nyeri adalah pengalaman yang subyektif. Analgesik yang kuat diperlukan Beriakn obat anlgesik jika dibutuhkan dan untuk nyeri yang lebih hebat. evaluasi keefektifannya. Beriakn analgesik sesuai neyri yang diarsaakn pasien dan sesuai dengan pesanan: Nyeri ringan:

Rencana Intervensi

analgesik oral non narkotik. Nyeris edang: analgesik oarl narkotik atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) seperti toradol. Nyeri hebat: analgesik narkotik secara parenteral. b. Ker Pasien mendemonstrasikan Pantau keadaan umum setiap 8 jam. Mengidentifikasi kemajuan atau penyimapnagn usakan mobilitas fisik tidak adanya komplikasi yang dari hasil yang diharapkan. b/d kerusakan rangka berhubungan dnegan Beriakn latihan rentang gerak sendi pasif setiap 2 Rentang gerak pasif membantu memelihara neuromuskular, immobilisasi. jam, jika pasien tidak mampu melakukan rentang fleksibilitas sendi. Rentang gerak aktif nyeri/ketidaknyamanan; Kriteria hasil: gerak aktif. Anjurkan pasien untuk melatih membantu memelihaa fleksibilitas sendi dan terapi restriktif ekstremitas yang tidak dipakai untuk dapat kekuatan otot. (immobilisasi tungkai). Kulit utuh dipergunakan. Lepaskan ikatan setiap 2 jam untuk emaltih tungkai dna lengan serta untuk memeriska Bunyi paru jelas. tanda-tanda iritasi kulit. Anjurkan pasien utnuk melakukan banyak latihan Menyangkal kelelahan otot untuk dirinya. Melakukan perawatan sendiri membantu dan kekauan sendi. melatih sendi, otot dan perasaan tidak Rujuk pasien ke terapi fisik utnuk latohan berjalan tergantung pada orang lain. BAB dengan feses lunak. atau latihan sesuia pesanan. Ahli terapi fisik adalah ahli rehabilitasi dalam kelemahan muskuloskletal dan dapat merencanakn program latihan sesuia dengan Bila pasien dianjurkan utnuk berjalan, berikan potensi pasien untuk kesembuhan. bantuan yang dibutuhkan. Jika pasien Tulang membutuhkan tekanan dan tegangan diperintahkan turun dari tempat tidur, yakinkan untuk menahan berta badan untuk merangsnag pasien dapat turun dari tempat tidur. pembentukan kalsium. Demineralisasi tulang terjadi karena tidak digunakan, yang merupakan predisposisi tulang yang fraktur. Penambahan kalsium dalam diet atau suplemen kalsium tidak dapat mencegah demineralisasi Jaga ekstremitas pada posisi yang tepat. Gunakan tulang karena immobilitas. splin sesuai kebutuhan. Gunakan papan kaki untuk Ketegangan otot menurun, bila bagian tubuh -

mencegah footdrop, terutama kalau paralisis atau dipasang traksi pada ekstremitas bawah. Beriakn obat analgesik sebelum melakukan aktifitas sesuia kebutuhan. Rencanakan masa istirahat sepanjang hari jika kelemahan kronis membatasi gerakan. Pada saat aktifitas diperbolehkan, tempatkan pasien pada falls protocol sesuai dneganfasilitas protokol. c. Resi Pasien mendemontstrasikan ko gangguan integritas perfusi jarinagn yang adekuat. jaringan b/d cedera Kriteria hasil: tusuk; fraktur terbuka; bedah perbaikan; Tidak adanya manifestasi pemasangan traksi pen, emboli lemak sindrom kawat, sekrup; perubahan kompartemen dan infeksi. sensasi, sirkulasi; akumulasi ekskresi/sekret; immobilisasi fisik. Evaluasi kondisi kulit terutama pada tulang yang menonjol. Tentukan tahap kerusakan kulit tersebut jika ada, sesuia dengan peraturan dan prosedurnya: Tahap I: area kemerahan. Tahap II: lepuh, kulit rusak. Tahap III: kerusakan kulit mencapai jarinagn subkutan. Tahap IV: kerusakan kulit mencapai otot dan tulang. Laksakan perawatan sesuai peraturan dan prosedur untuk mencegah kerusakan kulit meliputi: Ganti posisi dan berikan latihan rentang gerak setiap 2 jam. Masase pada daerah yang kemerahan dan gunakan pelindung kulit (bantal ekstra). Gunakan kasur yang dapat mengurangi tekanan pada tempat

dipelihara dalam postur yang tepat. Tidak digunakannya otot-otot karena terlalu lemah menambah kelemahan pada otot. Nyeri akan memebatasi gerakan. Istirahat dibutuhkan untuk menambah energi yang disimpan. Salah satu fungsi utama dari sistem skletal adalah mobilitas. Resiko jatuh meningkat apabila terdapat gangguan sistem skletal. Kemerahan indikasi terjadinya gangguan sirkulasi. Tekanan yang terus menerus pada kulit akan menekan pembuluh darah, diamna dapat menyebabkan jarngan hpoksia. Pada tulang yang menonjol mengalami lebih banyak tekanan. Cara perawatan kulit tergantung pada tahap keruskaan kulit. Perubahan posisi mengurangi tekanan pada daerah yang trekena. Latihan dan masase meningkatkan sirkulasi. Tekanan uatma berkurang karena pemakaian kasur yang tepat, sehingga berat badan pasien terdistribusi.

Protein dan vitamin C penting untuk perbaikan jaringan.

tidur (kasur air, kasur udara), atau menggunakan tempat tidur yang bergelombang yang bisa ditiup atau dikempeskan terutama untuk paralisis ekstremitas bawah. Beriakn diet adekuat, makanan tinggi protein dan vitamin. Jaga kebersihan dan kekeringan kulit. Beriakn pelembab untuk daerah kulit yang keringnya berlebihan. Sindrom kompartemen: Monitor status neurovaskular dari ekstremitas yang skait setiap 2 jam selama 24 jam pertama, kemudian setiap 4 jam. Konsultasi dengan doketr untuk: Nyeri menetap yang tak hilang dengan analgesik narkotik (hasil paling bermakna) disertai dnegan pembengkakan, kebas dan kesemutan. Sianosis pada dasar kuku. Kulit dingin dengan pengisian kapiler buruk. Hilangnya sensasi. Menurunnya denyut nadi. Menurunnya kemampuan utnuk menggerakkan ibu jari, jari-jari atau keduanya. Pertahankan ekstremitas yang fraktur tinggi dan berikan kompres es.

Kulit bersih, kering dan lunak adalah dapat mengurangi kerusakan kulit. Mendeteksi manifestasi dini dari sindrom kompartemen. Meningkatnya rasa nyeri pada kondisi ekstensi pasif dari ibu jari atau jari-jari lain pada ekstremitas yang sakit.

Mengurangi pembengkakan. Sindrom kompartemen dapat menimbulkan keruskaan jaringan dan saraf berat.

Jika manifestasi sindrom kompartemen terjadi, ambilah tindakan yang sesuai untuk mengurangi penyebab: Tinggikan anggota gerak di atas ketinggian jantung dan berikan es. Turunkan beban traksi sesuai program. Longgarkan balutan yang kencang. Hubungi teknisi ortopedis untuk membelat gips sesuai program. Bnatu dokter dalam tindakan fasiotomi (membelat fasia unutk menguarngi tekanan edema). Infeksi: Pantau: laporan JDL, suhu tiap 4 jam, kondisi luka selama setiap penggantian balutan. Konsul doketr ntuk tanda-tanda infeksi (demam, kemerahan, drainase, peningkatan nyeri). Ambil spesimen luka untuk kultur dan tes sensifitas. Berikan antibiotika sesuai program. Jika terjadi fraktur terbuka (tulang menmbus jaringan kulit), berikan toksoid tetanus jika tidak diberi dosis booster dalam 10 tahun yang lalu, atau imun globulin tetanus manusia (IGTM) jika luka berat atau lebih 24 jam. Patuhi kewaspadaan umum (teknik mencuci tangan sebelumdan sesudah perawatan apsien dan menggunakan sarung tangan sebelum kontak dengan darah dan caiarn tubuh) pada prosedur

Mendeteksi tanda dini infeksi. Terapi antibiotika dibutuhkan untuk mengatasi infeksi. Kultur luka membantu mengidentifikasi organisme penyebab sehingga terapi antibiotika yang efektif dapat diberikan. Luka terbuka terjadi dari trauma yang cenderung tetanus.

Pemberi perawatan merupakan sumber infeksi nosokomial yang paling umum. Luka terbuak merupakan media kultur yang baik untuk perumbuhan bakteri.

kontak pasien langsung. Perahankan teknik aseptik yangs eksama dalam perawatan luka. d. Defi Pasien mendemonstrasikan sit perawatan diri b/d tak ada defisit perawatan diri. traksi atau gips pada Kriteria hasil: ekstremitas. Melaporkan bahwa AKS terpenuhi. Tak ada bau badan. Mukosa mulut lembab. Kulit utuh. Beriakn bantuan pada AKS sesuai kebutuhan. AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang Ijinkan pasien untukmerawat diri sesuai dengan normal melakukannya tiap hari untuk kemampuannya. emmenuhi kebutuhan dasar. Merawat untuk kebutuhan dasar orang lain membantu Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas mempertahankan harga diri. ekstremitas yang sakit untuk memeprtahankan Kantung plastik meliindungi alat-alat dari gips/belat/fiksasi eksternal tetap kering pada saat eklembaban yang berlebihan yang dapat mandi. Rujuk pada bagian terapi fisik sesuia menimbulkan infeksi dan menyebabkan pesanan untuk instruksi berjalan dengan kruk dan menulaknya gips. Juga hal ini menyiapkan latihan-latihan. Yakinkan pasien menggunakan pasien untuk menolong dirinya sendiri setalh kruk untuk ambulasi dna dapat mengguankannya dia pulang. Ahli terapi fisik adalah spesialis secara tepat. latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi mobilitas.

DAFTAR PUSTAKA 1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA. 2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia. 4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta 5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. 6. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. 7. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 8. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta