El ININ hoy

Eficacia del trasplante de membrana amnitica radioesterilizada en ciruga de pterigin

Por Yunun Lon Tllez 1 , Mara Esther Martnez Pardo 2 (mariaesther.martinez@inin.gob.mx), Leticia Vzquez Maya3

RESUMEN El pterigin es la patologa de superficie ocular ms frecuente, cuyo manejo quirrgico presenta la reaparicin de un tumor maligno tras un periodo ms o menos largo de ausencia de enfermedad (conocida como recidiva) que oscila entre el 3.5 y el 80%, en virtud de las mltiples tcnicas quirrgicas que existen para su correccin. Se realiz un ensayo clnico controlado doble ciego para demostrar la eficacia del uso alternativo de Membrana Amnitica Radioesterilizada (MAR) y Mitomicina C intraoperatoria para la reduccin de la recidiva. Los resultados preliminares muestran recidiva inferior a la reportada en la literatura. INTRODUCCIN. El pterigin es la patologa quirrgica ms frecuente a nivel de superficie ocular y es la principal causa de ingreso a ciruga ambulatoria en el medio oftalmolgico. Se define como un proceso degenerativo lmbico-corneal, visto comnmente a nivel de la conjuntiva hacia la superficie de la crnea, que en el 90% de los casos es nasal(1).

Aunque las causas y mecanismos por los que se produce este padecimiento (etiopatogenia) estn en estudio, se propone que se debe a una excesiva exposicin a la luz ultravioleta y a factores climticos, agravado por microtraumas e inflamacin crnica, e incluso herencia autosmica dominante(2). El principal cambio histopatolgico en el pterigin primario es la elastodisplasia y la elastodistrofia en el tejido conectivo subepitelial(3). Dependiendo de la severidad de la invasin, la sintomatologa vara, pudiendo presentarse GLOSARIO Antimetabolito: Sustancia que impide el metabolismo. Autosmico dominante es un tipo de herencia, en la que un alelo de un gen (que determina un carcter biolgico) se ubica en uno de los autosomas (cromosoma no determinante del sexo) proveniente de uno de los dos padres y adems tiene la caracterstica de dominancia gentica. Elastodisplasia. Sntesis de sustancias precursoras de fibras elsticas y forma anormal y maduracin de estas. Elastodistrofia. Degeneracin secundaria de la elastodisplsia Pterigion. Crecimiento anormal de tejido sobre la crnea., Recidiva. Reaparicin del tumor maligno tras un periodo ms o menos largo de ausencia de enfermedad. Sistema lmbico. Sistema formado por varias estructuras cerebrales que gestiona respuestas fisiolgicas ante estmulos emocionales.

Becaria Tesis de Maestra en Investigacin Clnica, UAEM; 2 Responsable Sanitario del Banco de Tejidos Radioesterilizados, ININ; 3 Jefa Departamento de Crnea, Hospital General de Mxico, SS.
1

2 6 Contacto

Nuclear

sensacin de cuerpo extrao, irritacin o congestin ocular, fotofobia, lagrimeo, dolor, diplopa (visin doble) por restriccin de los movimientos oculares, o dficit visual secundario a invasin, por obstruccin del eje visual o por cambios refractivos inducidos por compresin corneal. La diversidad de tratamientos quirrgicos que existen para la correccin del pterigin, as como los resultados obtenidos, demuestra la bsqueda constante de una tcnica segura y eficaz para la reduccin de la recidiva de este padecimiento(4). Entre las alternativas actuales se encuentra la Membrana Amnitica Radioesterilizada (MAR), la cual es un apsito quirrgico estril que le confiere propiedades inmunolgicas al lecho quirrgico creado, lo que permite pronta epitelizacin del defecto. Estos tejidos se han procesado en el Banco de Tejidos Radioesterilizados del Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares. En Mxico, la MAR tiene aplicaciones clnicas diversas. En oftalmologa, varios hospitales como el Hospital General de Mxico la han utilizado con buenos resultados funcionales y cosmticos(5). La Mitomicina C es un antibitico antineoplsico que inhibe selectivamente la sntesis de los cidos nucleicos DNA y RNA y de las protenas en clulas de crecimiento rpido. Este medicamento se utiliza en oncologa, principalmente para tratar cncer de mama, pero tambin es utilizado en oftalmologa para reducir la fibrosis del sitio de incisin quirrgica, a dosis de

0.05% por tiempos cortos de aplicacin tpica(6,7). La combinacin de MAR y Mitomicina C ha sido poco explorada por la posibilidad de lesin al tejido por el efecto del antimetabolito. En particular, no se reporta su uso para la reseccin del pterigin primario, por considerarse ste una patologa de baja complejidad, por lo que la atencin ha sido centrada a otras enfermedades de mayor riesgo de prdida de integridad y funcin. DESARROLLO Se realiz un ensayo clnico controlado doble ciego del periodo de diciembre de 2008 a diciembre 2009, en la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria 231 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Metepec, Estado de Mxico. Se incluyeron pacientes con diagnstico de pterigin nasal primario en uno o ambos ojos, adultos de ambos gneros, con un rango de edad de 20 a 60 aos. No se incluyeron pacientes con pterigin recurrente o en la zona externa (temporal), mujeres embarazadas, ni pacientes con historia de glaucoma o hipertensin ocular secundaria a uso de esteroides. Los pacientes fueron reclutados en forma secuencial y asignados a la maniobra en forma aleatoria simple. Se dividieron en 3 grupos, con un clculo de muestra por EPIDAT3.0 de 120 en total: Grupo A: Trasplante de MAR con uso de Mitomicina C intraoperatoria

La imagen de la derecha muestra el uso de membrana amnitica despus de la operacin

Contacto Nuclear 2 7

Grupo B: Trasplante de MAR sin uso de Mitomicina C Grupo C: Injerto autlogo conjuntival con uso de Mitomicina C intraoperatoria. El pterigin se clasific de acuerdo a los siguientes grados: Grado I: Invasin corneal menor a 1 mm Grado II: Invasin corneal de 1 a 3 mm Grado III: Invasin corneal superior a 3 mm. Las cirugas fueron realizadas por un solo cirujano con la misma tcnica ya estandarizada. Se utiliz Mitomicina C tpica en una concentracin de 0.05% por 1 minuto. El postoperatorio fue manejado con Tobramicina tpica cada 4 horas, Prednisolona en dosis reductivas, Hipromelosa 0.5% tpica cada 4 horas y Nafazolina tpica por razn necesaria. La recidiva postoperatoria fue calificada por observador externo por medio de registro fotogrfico digital, al 1, 3 y 6 mes, graduada con base en los criterios de Solomon A. y col.(8), a saber: Grado I: Ausencia de vasos epiesclerales, apariencia normal Grado II: Vasos epiesclerales limitados a conjuntiva sin tejido fibrtico en sitio de incisin Grado III: Tejido fibrtico sin invasin corneal (recidiva conjuntival) Grado IV: Tejido fibrovascular invadiendo cornea (recidiva corneal). La recidiva fue categorizada como ausente para los grados I y II, y presente en grados III y IV. Los datos fueron captados y procesados en el programa SPSS versin 17.0 para Windows XP. Se utiliz estadstica descriptiva para los datos demogrficos; se realiz prueba de Chi cuadrada para variables no paramtricas y significancia estadstica.

RESULTADOS Se reclutaron 207 pacientes, de los cuales fueron incluidos 117 que cumplieron con los criterios. El grupo B fue suspendido con 9 ojos operados, debido a que present recurrencia temprana al primer mes con 44%, lo cual es superior a lo reportado en la literatura, por lo que ticamente no fue conveniente continuar. Con base en la suspensin de este grupo se hizo un nuevo clculo de la muestra, siendo de 60 ojos para cada grupo, por EPIDAT 3.0. El grupo A incluy 54 ojos de 51 pacientes, con un promedio de edad de 44.4 aos, y de los cuales 76% fueron mujeres. No hubo diferencia significativamente estadstica entre los grupos con una P de 0.03. En este grupo se presentaron los siguientes efectos adversos: 2 ojos cursaron con prdida temprana de trasplante, sin repercusin en la epitelizacin posterior. Sin embargo, en uno de ellos hubo recurrencia grado III al 5 mes y el otro caso present inflamacin corneal posterior al periodo de vigilancia, que amerit manejo intensivo con esteroides tpicos y cedi el cuadro sin repercusin en la cicatrizacin. La recidiva actual del grupo es de 1.8%, al cierre parcial. El grupo B incluy 54 ojos de 49 pacientes, con un promedio de edad de 41.1 aos, y de los cuales el 72.3% fueron mujeres. En este grupo, los efectos adversos que ocurrieron fueron: granuloma (lesin) superior en el sitio de toma de injerto conjuntival 2 casos, granuloma en sitio de aposicin del injerto 1, caso que amerit reoperacin para su correccin. Un caso curs prdida de suturas, secundario a vmito postoperatorio por cuadro gastroenteral sin repercusin hasta el momento. No se ha presentado recurrencia con significado estadstico. Las fotografas siguientes ilustran el uso de la MAR en el tratamiento del pterigin.

2 8 Contacto

Nuclear

DISCUSION El grupo A presenta recurrencia de 1.8% hasta el momento, inferior a lo reportado en la literatura, y est en relacin a la prdida temprana de la MAR. El grupo B no presenta recurrencia con significado estadstico, pero ha presentado 1.8% de reoperacin por presencia de granuloma secundario. Nakamura et al. en 2006 evalu el uso de membrana esterilizada y desecada en una serie de 13 ojos, con 6 meses de seguimiento. Reporta completa epitelizacin dentro de la primera y segunda semana, resolucin temprana de la inflamacin ocular y no recurrencia del pterigin sin complicaciones oculares. Esta serie de casos es pequea, sin embargo, los resultados son similares a los hallados hasta el momento en este ensayo y por el tamao de nuestra muestra podrn ser significativos y reproducibles.
(9)

tendr mayores posibilidades de ser operado sin complicaciones a nivel conjuntival. Aun no se completa el seguimiento en todos los casos por tratarse de reclutamiento secuencial; se espera concluir para febrero de 2010. CONCLUSIONES El reporte preliminar de este ensayo clnico controlado muestra la eficacia de la MAR; sin embargo deber cumplir con el periodo de vigilancia establecido para poder reportar sus conclusiones y hacerlas reproducibles.
REFERENCIAS 1.- Guerra Daros Castellano, Antonio Malfatti et al. Trasplante de membrana amnitica associado ao trasplante de conjuntiva autlogo no tratamento do ptergio primrio. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68 (5):657-60 2.- Mackenzie FD, Hirst LW, Battistuta D y col. Risk analysis in the development of pterygia. Ophthalmology 1992; 99:105. 3.- Austin P, Jakobiec FA, Iwamoto T. Elastodysplasia and elastodystrophy as the pathologic bases of ocular pterygia and pinguecula. Ophthalmology 1983; 90:96119. 4.- Ibez-Hernndez, Ramos-Espinoza, Ciruga de pterigin: membrana amnitica vs autoinjerto de conjuntiva, Rev Mex Oftalmol; 2006; 80 (1):9-11 5.- Leticia Vzquez-Maya, Marco Antonio Salazar-Escamilla, Mara Esther Martnez-Pardo, Use of amniotic membrana radiosterilized with cobalt-60 for reconstruction of ocular surface, Revista Mdica del Hospital General de Mxico, S.S., 2009; 72 (1), 7-15. 6.- Ma DH, See LC, Hwang YS, Wang SF. Comparison of amniotic membrane graft alone or combined with intraoperative mitomycin C to prevent recurrence after excision of recurrent pterygia. Cornea. 2005; 24 (2):141-50. 7.- Keklikci U, Celik Y, Cakmak SS, Unlu MK, Bilek B. Conjunctivallimbal autograft, amniotic membrane transplantation, and intraoperative mitomycin C for primary pterygium. Ann Ophthalmol (Skokie). 2007 39(4):296-301. 8.- Solomon A y col. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001; 108:449-60. 9.- Nakamura Takahiro, et al. Novel clinical application of esterilized, freeze-dried amniotic membrane to treat patients whit pterygium. Acta Ophthalmol Scan 2006; 84 (3) 401-405. 10.- Martnez Pardo ME & Reyes Fras ML. The tissue bank at the National Nuclear Research Institute in Mexico. Cell and Tissue Banking, 4, 163-168, 2003. 11.- Martnez Pardo ME, Mariano Magaa D, The tissue bank at the Instituto Nacional de Investigaciones Nucleares: ISO 9001:2000 CERTIFICATION OF ITS QUALITY MANAGEMENT SYSTEM, Cell and Tissue Banking, 8; 221-231, 2007.

Son mltiples las publicaciones respecto a las aplicaciones de la membrana amnitica, sin embargo, pocas respecto a la radioesterilizada, que por su procesamiento y forma de presentacin tiene ventajas sobre la criopreservada. La MAR no requiere refrigeracin ni cuidados excesivos para su transportacin y almacenamiento, lo que la hace accesible en cualquier medio hospitalario. Sus estrictos procesos de preparacin garantizan la esterilidad del producto(10,11), no as la criopreservada, que depende de una solucin autloga y refrigeracin para su esterilidad. El uso de la MAR permite que el resto de la conjuntiva del ojo operado permanezca sana, por lo cual no hay presencia de granuloma; as mismo, cuando el paciente requiera ciruga por otras causas a nivel ocular, como extraccin extracapsular de catarata o filtrante de glaucoma,

Contacto Nuclear 2 9