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Trouble des conduites chez l'enfant et l'adolescent

Cet ouvrage prsente les travaux du groupe dexperts runis par lInserm dans le cadre de la procdure dexpertise collective, pour rpondre aux questions poses par la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs indpendants (Canam) sur le dpistage, la prise en charge et la prvention et du trouble des conduites chez lenfant et ladolescent. Il sappuie sur les donnes scientifiques disponibles en date du premier semestre 2005. Plus de 1 000 articles et documents ont constitu la base documentaire de cette expertise. Le Centre dexpertise collective de lInserm a assur la coordination de cette expertise collective avec le Dpartement animation et partenariat scientifique (Daps) pour linstruction du dossier, et avec le service de documentation du Dpartement de linformation scientifique et de la communication (Disc) pour la recherche bibliographique.

Expertise Collective

Inserm
Les ditions Inserm, 2005 101 rue de Tolbiac 75013 PARIS ISBN 2 85598-845-4 ISSN 1264-1782

Groupe dexperts et auteurs Charles COHEN-SALMON, Vulnrabilit, adaptation et psychopathologie, CNRS UMR 7593, Centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, Paris Sylvana CT, cole de psychoducation, Universit de Montral, Canada Pierre FOURNERET, Institut des Sciences Cognitives, UMR5015, CNRS, UCBL1, Bron Isabelle GASQUET, Troubles du comportement alimentaire des adolescents, Inserm U669 et Direction de la Politique Mdicale, AP-HP, Paris Antoine GUEDENEY, Pdopsychiatrie, Centre hospitalier universitaire Bichat-Claude Bernard, AP-HP Paris VII, Paris Michel HAMON, Neuropsychopharmacologie, Inserm U677, Centre hospitalier universitaire Piti-Salptrire, Paris Batrice LAMBOY, Institut national de prvention et dducation pour la sant, Saint-Denis Marie-France LE HEUZEY, Psychopathologie de lenfant et de ladolescent, Hpital Robert Debr, Paris Grgory MICHEL, Dpartement de psychologie, Universit Franois Rabelais, Tours et Psychopathologie de lenfant et de ladolescent, Hpital Robert Debr, Paris Jean-Philippe RENERIC, Service universitaire de psychiatrie de lenfant et de ladolescent, Centre hospitalier Charles Perrens, Bordeaux Richard E TREMBLAY, Chaire de recherche du Canada sur le dveloppement de lenfant, Universit de Montral, Canada et Facult des sciences sociales, Universit dUtrecht, Pays-Bas Mathias WOHL, Analyse phnotypique, dveloppementale et gntique des comportements addictifs, Inserm U675 et Hpital Louis Mourier, AP-HP Paris VII, Colombes Ont t auditionns Catherine Grenoble
BLATIER,

Psychologie clinique et pathologique, Universit de

Michel BORN, Psychologie de la dlinquance et du dveloppement psychosocial, Universit de Lige, Belgique Marie CHOQUET, Troubles du comportement alimentaire des adolescents, Inserm U669, Maison des Adolescents, Hpital Cochin, Paris
VII

Jacques FORTIN, Service dpidmiologie et de sant publique, Hpital Calmette, Lille Laurent MUCCHIELLI, UMR 2190, Centre de recherches sociologiques sur le droit et les institutions pnales, Guyancourt Nadine NEULAT-BILLARD, Direction de lenseignement scolaire, Ministre de lducation nationale, de lenseignement suprieur et de la recherche, Paris Bernard RIBIOLET, Dlgation interministrielle la ville et au dveloppement social urbain, Saint-Denis La Plaine Coordination scientifique et ditoriale Fabienne BONNIN, attache scientifique, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Catherine CHENU, attache scientifique, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Jean-Luc DAVAL, charg dexpertise, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Jeanne TIEMBLE, directrice, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Anne-Laure PELLIER, attache scientifique, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Assistance bibliographique Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste, Centre dexpertise collective de lInserm, Facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris

VIII

Note de lecture

Le rapport rsultant de lexpertise collective Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent constitue un document clair, trs bien construit, informatif et nuanc. En se concentrant sur les problmes de lenfant et de ladolescent, les travaux dexpertise ont su trouver une manire de surmonter la difficult que crent dans ce domaine de la pathologie les limites entre lapproche nosologique et mdicale et une perspective prenant en compte un large champ de la pathologie sociale individuelle et collective. Lhypothse de base, qui nest pas clairement mentionne, me semble-t-il, est quune pathologie mdicalement reprable chez lenfant et ladolescent permet des mesures de traitement, de prvention et dintervention utiles. Cette approche nosologique est mene dans une perspective catgorielle prenant en compte les classifications proposes dans les manuels internationaux actuellement existants. Ceci constitue un choix stratgique qui comporte des avantages et des dsavantages. En prenant en compte les entits morbides dcrites dans ces classifications, le rapport peut constituer un dbut de validation par lusage de larbitraire nosographique. On notera toutefois que la question des limites entre le normal et le pathologique nest pas clairement envisage. Elle se rvlerait sans doute dune trs grande difficult, sauf sen tenir prcisment un pur arbitraire classificatoire. Le principal intrt de cette dmarche est bien entendu de maintenir clairement cette pathologie dans le champ du soin mdico-psychologique. La question du sexe mriterait dtre approfondie dans la mesure o il est possible que lincidence des facteurs de risque psychologiques et sociaux ait des effets importants sur une discrimination syndromique des troubles, au moins ladolescence. Parmi les donnes trs informatives, je noterai les recherches de comorbidit, lintrt pour les formes de dbut et le lien entre pathologie de lenfant et de ladolescent. La perspective dveloppementale demeure trs descriptive. On regrette ici labsence dune perspective plus dynamique, permettant didentifier plus prcisment les facteurs de renforcement et les facteurs de rsilience des troubles. Quant aux travaux neuro-anatomiques et neuro-physiologiques, ils demeurent pour linstant trs embryonnaires dans la mesure o les aires fonctionnelles repres sont le support de fonctions mnsiques cognitives, affectives et instrumentales extrmement gnrales. Sil faut attendre une meilleure connaissance dans ce domaine des dysfonctionnements fonctionnels, voire des anomalies causales, il faudra sans doute un approfondissement des recherches particulirement dlicat. Le bilan des tudes gntiques est trs bien prsent et trs informatif.

IX

Un choix stratgique radical a t marqu ds le dpart en faveur de lapproche catgorielle. Est-elle en mesure de rpondre toutes les questions poses ? La multiplicit des facteurs de risque est-elle lie une discrimination catgorielle simple ? Quentend-on dailleurs par lopposition entre facteur tiologique et facteurs de risque ? Sur quels paramtres sont-ils efficients ? La multiplicit des traits cliniques et la multiplicit des facteurs de risque nexposent-elles pas une vue globale, non sans intrt pragmatique mais trs simplificatrice ? Dailleurs, plusieurs reprises, le texte du rapport tmoigne dun embarras ne pas pouvoir assez prendre en compte cette perspective dimensionnelle. Il faut souligner le grand intrt du rapport au niveau des recommandations. Celles-ci sont ouvertes et tmoignent bien dune grande expertise clinique. noter lintrt des mesures dinformation pour lesquelles le rapport sera particulirement bien venu. On aurait aim une analyse critique plus approfondie sur ce qui est dcrit comme thrapie psychosociale . Si lon sen tient aux mthodes dintervention qui peuvent tre actuellement statistiquement valides, on risque de se limiter des programmes squelettiques. Il serait dommage doublier des pratiques empiriques, mme si celles-ci nont pas encore pu faire la preuve de leur validit quantitative. En rfrence mon exprience clinique, je souhaiterai insister sur la ncessit dune rflexion collective des professionnels de sant sur le choix des mthodes psychothrapiques (prescriptives ou psychodynamiques, individuelles ou collectives). Mais, rptons-le, cest surtout dans le domaine de la prvention que le rapport apporte des informations trs utiles. Dans le domaine de la recherche enfin, on ne peut qutre daccord avec la large dfinition des objectifs, en sachant que ceux-ci rpondent des questions diverses en pidmiologie, neurologie, sciences cognitives, psychologie et psychiatrie. Daniel Widlcher Professeur Honoraire, Universit Pierre et Marie Curie

Sommaire
Avant-propos .................................................................................... XIII Analyse
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Dfinitions et classifications ........................................................... Donnes de prvalence ................................................................... Comorbidits ................................................................................... Trajectoires dveloppementales ...................................................... Facteurs prinatals .......................................................................... Facteurs familiaux et environnementaux ....................................... Impact des mdias ........................................................................... Attachement et pratiques ducatives parentales ............................ Facteurs tempramentaux et de personnalit ................................. Dficits neurocognitifs .................................................................... Facteurs gntiques ......................................................................... Conduite dagression chez lanimal de laboratoire ......................... Mcanismes neurobiologiques ........................................................ valuation en pratique mdicale .................................................... Prise en charge psychosociale ......................................................... Traitement pharmacologique .......................................................... Programmes de prvention ............................................................. 1 19 33 51 71 87 105 115 133 159 175 215 237 263 273 285 305 327

Synthse et Recommandations ................................................... Communications


Enqute sur les comportements agressifs et violents chez les enfants de 8 11 ans .......................................................... Donnes de lenqute ESPAD 2003 ............................................... Recensement des actes de violence lcole .................................. volution de la dlinquance juvnile en France au cours des vingt dernires annes ................................................ Prvention de la dlinquance dans les zones urbaines sensibles ......

385 395 411 417 425


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Avant-propos

Le trouble des conduites sexprime chez lenfant et ladolescent par une palette de comportements trs divers qui vont des crises de colre et de dsobissance rptes de lenfant difficile aux agressions graves comme le viol, les coups et blessures et le vol du dlinquant. Sa caractristique majeure est une atteinte aux droits dautrui et aux normes sociales. La question se pose donc de savoir comment se situe le trouble des conduites au sein du phnomne social quest la dlinquance. Le concept de dlinquance est un concept lgal dont les limites dpendent en grande partie des changements dans les pratiques policires ou judiciaires. Lapproche clinique qui est choisie dans cette expertise ne traite pas de la dlinquance mme si le comportement antisocial qui caractrise le trouble des conduites peut signifier acte de dlinquance. La manire la plus lgitime doprer une liaison entre le trouble des conduites et la dlinquance est de considrer ce trouble comme un facteur de risque de dlinquance qui peut jouer en complmentarit avec dautres facteurs. Cependant, tout adolescent coupable selon la loi dactes de violence ou de vandalisme nest pas ncessairement atteint dun trouble des conduites. Labord clinique du trouble volue en fonction des recherches scientifiques dans le domaine de la sant mentale. Il y a peu de temps encore, les psychiatres considraient le trouble des conduites comme un trouble mental difficile voire impossible traiter. Bien que de nombreuses questions demeurent propos de sa dfinition, de son tiologie, des facteurs de risques, des mcanismes sous-tendant sa survenue, il est aujourdhui possible denvisager sa prise en charge dans le cadre dune pratique clinique mieux dfinie et pluridisciplinaire. Afin de complter lexpertise collective sur les troubles mentaux publie en 2002, la Canam (Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes) a sollicit lInserm pour une analyse approfondie des connaissances sur le trouble des conduites chez lenfant avec lobjectif den amliorer le dpistage, la prvention et la prise en charge mais aussi didentifier les recherches ncessaires une meilleure comprhension des facteurs tiologiques et des mcanismes sous-tendant lexpression de ce trouble. LInserm a mis en place un groupe pluridisciplinaire dexperts rassemblant des comptences dans les domaines de la psychiatrie, psychologie, pidmiologie, sciences cognitives, gntique, neurobiologie, thologie pour effectuer une analyse critique des donnes internationales des diffrents champs disciplinaires selon la grille de questions suivantes :

XIII

Au sein de lentit des troubles du comportement, comment se dfinissent le trouble des conduites, le trouble dficit de lattention/hyperactivit, le trouble oppositionnel avec provocation ? Le trouble des conduites dbutant durant lenfance et le trouble dbutant ladolescence sont-ils de nature diffrente ? Y a-t-il des spcificits selon le sexe ? Quelle est lvolution vers le trouble de la personnalit antisociale ? Quelle est la prvalence du trouble des conduites en population gnrale et dans les populations de jeunes dlinquants ? Quelle est la frquence des troubles associs ? Quelles sont les donnes disponibles sur les facteurs de risques prinatals et sur limpact de lattachement aux parents ? Comment interagissent les susceptibilits gntiques, le temprament, la personnalit avec lenvironnement familial et social ? Quel est le lien entre le trouble des conduites et les diffrents dficits neurocognitifs identifis ? Quelles sont les trajectoires dveloppementales des symptmes du trouble des conduites et leurs facteurs de risque ? Comment reprer les facteurs de risque et prvenir le trouble des conduites ? Quels sont les programmes de prvention valids ? Comment traiter le trouble des conduites et les troubles associs ? Quelles sont les thrapies efficaces ? Quelles sont les recherches sur les fondements neurobiologiques du trouble des conduites permettant de mieux circonscrire ses mcanismes thiopathogniques et susceptibles de dboucher sur de nouveaux traitements ? Quels sont les apports des modles animaux pour comprendre ce trouble ? Au cours de huit sances de travail, le groupe dexperts a fait le point sur la littrature mdicale et scientifique internationale permettant de rpondre aux questions poses et il a propos diffrentes actions de sensibilisation et dinformation sur le trouble des conduites, la prvention, le dpistage et le traitement. Il a galement dfini quelques axes de recherche pour approfondir les connaissances sur ltiologie et les mcanismes sous-tendant ce trouble et amliorer sa prise en charge.

XIV

Dfinitions et classifications
Du latin conducere (conduire), une conduite est une manire dagir, de se comporter. Dans le Manuel alphabtique de psychiatrie dAntoine Porot, paru en 1955, la signification du terme de conduite nest pas diffrente de celle du comportement, bien quy soient plus frquentes des connotations morales . Cette seule phrase rsume toute la difficult de dfinir, et donc danalyser et traiter le trouble des conduites , non seulement linterface mais lintersection de la psychiatrie et de la justice, entre soin et rparation, entre lhpital et la prison. En effet, le trouble des conduites est considr comme un ensemble de conduites dans lesquelles sont bafous soit les droits fondamentaux des autres, soit les normes ou les rgles sociales correspondant lge du sujet . En regard, la dlinquance correspond lensemble des comportements conduisant commettre des infractions, considres dans leur dimension sociale. Ainsi se pose la question de la diffrenciation et de la limite entre trouble des conduites (diagnostic individuel psychiatrique) et dlinquance (phnomne social). Cest par lapproche dveloppementale et clinique que le trouble des conduites peut tre reli la dlinquance ; cette dernire est par ailleurs aborde selon des perspectives psychosociales et criminologiques dans dautres contextes (Born, 2003).

Apport de lhistorique du concept dans la comprhension du trouble des conduites


Les troubles du comportement de lenfant ont toujours questionn entre responsabilit et culpabilit, entre loi et mdecine, entre criminologie et psychiatrie. Certains ont dfendu limportance de labord psychologique du phnomne, pendant que dautres sappuyaient sur la morale. De fait, les modes de prise en charge proposs ont toujours oscill entre soin et punition ; en se rfrant la terminologie anglo-saxonne, sagit-il de mad boys ou de bad boys ? Les difficults de dfinition ont t abordes depuis des dcennies avec, en parallle, une succession de tentatives de comprhension de ces manifestations : sont-elles innes ou acquises ?

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Nous disposons aujourdhui de nombreuses descriptions dauteurs travers lEurope du XIXe et XXe sicle o laccent est mis sur une anomalie congnitale de linstinct : cest, selon les auteurs, le criminel-n de Lombroso (1876), la manie sans dlire de Pinel (1801), la monomanie instinctive ou impulsive dEsquirol (1838), la folie des dgnrs de Morel (1857), la moral insanity de Pritchard (1835), les moralische krankheiten des auteurs allemands, ou encore la folie des instincts de Maudsley (1888). Ce courant dides constitutionnalistes, combattu par Falret (1864) en France, sest poursuivi longtemps : Magnan et Legrain, en 1895, puis Dupr (1912) et dautres ont dcrit les pervers constitutionnels , et cest dans le mme esprit que Kraepelin cre le terme de personnalit psychopathique que Schneider a ensuite dvelopp (1955). Dans la classification de ce dernier, retenons les psychopathes apathiques faisant rfrence des individus sans compassion, sans pudeur, sans honneur, sans repentir, sans conscience, qui sont souvent par nature sombres, froids, grognons et brutaux dans leur comportement social . Ce sont finalement les courants psychanalytiques qui ont pris le contre-pied de ces thories constitutionnalistes en valorisant le rle de lenvironnement dans la gense des troubles. Datant de la premire partie du XXe sicle, les travaux dAugust Aichhorn, lve de Freud et directeur dun tablissement pour dlinquants en Autriche, paraissent aujourdhui dune remarquable actualit : Chaque enfant est dabord un tre asocial qui recherche avant tout la satisfaction immdiate de ses besoins instinctuels, sans considration pour le monde alentour. Ce comportement, normal pour un jeune enfant, est considr comme asocial ou dyssocial chez un adulte. Cest aux adultes dapprendre aux enfants, qui sont tous dyssociaux de naissance, sadapter aux demandes de la socit (Aichhorn, 1925). August Aichhorn est lorigine de ce qui est devenu la psycho-ducation. Les courants de recherche portant sur le rle de lenvironnement et sur les facteurs constitutionnels se sont ensuite poursuivis, et se poursuivent encore, en intgrant les diffrents lments susceptibles de prsider aux troubles du comportement de lenfant. Mais les terminologies sont jusque l bien hsitantes. En France, Lon Michaux traite de lenfant pervers (Michaux, 1950 et 1952), le terme dsignant Le contraste du dsordre des actes rsultant de la viciation instinctive avec la lucidit intellectuelle . Dans cette dfinition, lenfant pervers est proche de lenfant atteint de trouble des conduites ; et Il y a peu de pervers instinctifs qui ne versent pas tt ou tard dans la dlinquance englobe tous les actes antisociaux des mineurs, de linfraction simple au crime. Mais, ajoute lauteur, dlinquance infantile ne prjuge pas ncessairement de perversit . Michaux pose bien les questions des facteurs tiologiques, mais aussi la question sanction/ducation de lenfance coupable : Les auteurs les plus avertis sont tous daccord sur limportance considrable de lhrdit, des

Dfinitions et classifications

antcdents pathologiques personnels, du milieu familial et social, des dficiences intellectuelles et des troubles caractriels et Autrefois, la dlinquance infantile tait juge en soi et sanctionne par une peine ; aujourdhui, elle nest sanctionne que par des mesures ducatives que lon tche dapproprier chaque cas dtermin . Entre les annes 1970 et 1990, en France, les principaux ouvrages de psychiatrie de lenfant et de ladolescent abordent gnralement de faon transversale les passages lacte, les tendances lagir, les conduites agressives, la dlinquance, et sous forme d entit les personnalits psychopathiques. Pourtant, de Ajuriaguerra (1977) rcusait le terme de psychopathie parce quil nest pas toujours prcis, quil est souvent utilis comme jugement plutt que comme diagnostic, quil est devenu pjoratif pour la personne qui en est qualifie, quil est insatisfaisant pour les psychiatres et que, comme la dit Kanner avec humour et clairvoyance : Un psychopathe est quelquun quon naime pas .

Classifications internationales
Cest larrive et lutilisation des grandes classifications internationales qui vont permettre de prciser les tableaux symptomatiques des troubles du comportement de lenfant, en dehors des conceptions psychopathologiques, morales et juridiques. Classifications successives de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) En 1938, la CIM-5 (Classification internationale des maladies ou ICD en anglais) inclut pour la premire fois les maladies des systmes nerveux et des organes sensoriels. La CIM-6 introduit, en 1948, une section pour les troubles mentaux. La CIM-8, en 1965, cre une catgorie spcifique intitule troubles du comportement de lenfance . Puis la CIM-9 (1977-1978), au sein de 10 catgories consacres aux troubles mentaux, sintresse aux troubles du comportement travers plusieurs types de troubles : le trouble des conduites avec diffrents sous-types : type socialis, non socialis, compulsif, mixte, avec hyperkinsie, sans trouble de la personnalit ; le trouble hyperkintique ; les troubles de ladaptation ; les personnalits amorales, antisociales, asociales ; le comportement dyssocial sans trouble psychiatrique (code V). Enfin, la CIM-10 (1992) rorganise la classification afin dtablir sa cohrence avec la classification amricaine en faisant apparatre le chapitre F90-F98 inti3

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tul troubles du comportement et troubles motionnels apparaissant habituellement durant lenfance ou ladolescence . La catgorie F91 dfinit le trouble des conduites comme un ensemble de conduites rptitives et persistantes dans lesquelles sont bafous soit les droits fondamentaux des autres, soit les normes ou les rgles sociales correspondant lge de lenfant . Une notion de dure ncessaire de 6 mois au moins est introduite, et une liste de 23 symptmes est propose, sans hirarchie ni regroupement (tableau 1.I) (OMS, 1994). Les diagnostics dexclusion sont la schizophrnie, la manie, la dpression, le trouble envahissant du dveloppement, le trouble hyperkintique. Il est par ailleurs recommand de spcifier lge de dbut dapparition des troubles, avant ou aprs 10 ans.
Tableau 1.I : Symptmes du trouble des conduites selon la CIM-10
1. A des accs de colre anormalement frquents et violents, compte tenu du niveau de dveloppement 2. Discute souvent ce que lui disent les adultes 3. Soppose souvent activement aux demandes des adultes ou dsobit 4. Fait souvent, apparemment de faon dlibre, des choses qui contrarient les autres 5. Accuse souvent autrui dtre responsable de ses fautes ou de sa mauvaise conduite 6. Est souvent susceptible ou contrari par les autres 7. Est souvent fch ou rancunier 8. Est souvent mchant ou vindicatif 9. Ment souvent ou ne tient pas ses promesses, pour obtenir des objets ou des faveurs ou pour viter des obligations 10. Commence souvent les bagarres (ne pas tenir compte des bagarres entre frres et surs) 11. A utilis une arme qui peut srieusement blesser autrui (par exemple un bton, une brique, une bouteille casse, un couteau, une arme feu) 12. Reste souvent dehors aprs la tombe du jour, malgr linterdiction de ses parents (ds lage de 13 ans ou avant) 13. A t physiquement cruel envers des personnes (par exemple ligote, coupe, ou brle sa victime) 14. A t physiquement cruel envers les animaux 15. A dlibrment dtruit les biens dautrui (autrement quen y mettant le feu) 16. A dlibrment mis le feu pouvant provoquer, ou pour provoquer des dgts importants 17. Vole des objets dune certaine valeur, sans affronter la victime, la maison ou ailleurs qu la maison (par exemple vol ltalage, cambriolage, contrefaon de documents) 18. Fait souvent lcole buissonnire, ds lge de 13 ans ou avant 19. A fugu au moins deux reprises ou au moins une fois sans retour le lendemain, alors quil vivait avec ses parents ou dans un placement familial (ne pas tenir compte des fugues ayant pour but dviter des svices physiques ou sexuels) 20. A commis un dlit en affrontant la victime (par exemple vol de porte-monnaie, extorsion dargent, vol main arme) 21. A contraint quelquun avoir une activit sexuelle 22. Malmne souvent dautres personnes (cest--dire les blesse ou les fait souffrir, par exemple en les intimidant, en les tourmentant ou en les molestant)

23. Est entr par effraction dans la maison, limmeuble, ou la voiture dautrui

Dfinitions et classifications

Les diffrents sous-types sont dfinis par le degr de svrit (lger, moyen, svre), par lexistence dune comorbidit motionnelle ou dhyperactivit associe, et surtout par le mode de regroupement des symptmes. Ce dernier point est important car laccent est mis sur laspect de socialisation et la CIM-10 fait la distinction entre diffrents types de troubles des conduites : les types socialis versus type mal socialis, qui se dfinissent respectivement par la prsence versus labsence de relations amicales durables dans le groupe dge ; le type limit au milieu familial, dans lequel les troubles ne sexpriment que dans le cadre de lhabitat familial ; le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) qui, en dehors des catgories non spcifies, est individualis par la CIM-10 au sein mme des troubles des conduites et qui est caractris par 4 symptmes ou plus parmi la liste propose, mais pas plus de 2 au sein des symptmes numrots de 9 23. La catgorie F90 concerne les troubles hyperkintiques, au sein desquels un groupe fait rfrence la comorbidit trouble hyperkintique et des conduites. Classification de lAmerican Psychiatric Association, le DSM Cest dans la seconde version du DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), le DSM-II, que le trouble des conduites a t cit pour la premire fois, en 1968, sous la forme de quatre catgories : trouble transitoire situationnel de lenfance ou de ladolescence ; raction agressive antisociale de lenfance ou de ladolescence ; raction dlinquante de groupe de lenfance ou de ladolescence ; comportement dyssocial. Dans le DSM-III (1980), les comportements antisociaux ont t scinds en deux catgories distinctes : le trouble oppositionnel et le trouble des conduites, avec diffrents sous-types en fonction de la socialisation et de lexistence ou non dagressivit (mal socialis agressif/non agressif ; socialis agressif/non agressif). Comme dans les versions suivantes, certains troubles des conduites sont situationnels et sont donc inclus dans les catgories troubles de ladaptation de lenfance ou de ladolescence : avec perturbation de la conduite ; avec perturbation mixte ; sajoute un Code V pour le comportement antisocial de lenfant ou de ladolescent, non d un trouble mental. partir du DSM-III-R (rvis), le trouble oppositionnel devient trouble oppositionnel avec provocation dont la caractristique essentielle consiste en un ensemble de comportements ngativistes, hostiles et provocants, sans

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

quil y ait violation plus grave des droits fondamentaux des autres, telle quon la rencontre dans le trouble des conduites. Ainsi, au sein du chapitre Comportements perturbateurs du DSM-III-R, trois catgories sont distingues : lhyperactivit avec dficit de lattention, le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites, avec deux sous-types (en groupe et solitaire agressif) et un type indiffrenci. Dans cette classification, laccent est donc mis sur les aspects sociaux et moraux (Earls et Mezzacappa, 2002), mais cette classification ne parat pas adapte toutes les populations, en particulier au diagnostic des filles dans les formes dbut prcoce (Zoccolillo et coll., 1996). Cest en 1994 que le DSM-IV restructure la catgorie du trouble des conduites, tout en conservant le mme type de dcoupage, dans un chapitre qui sintitule Dficit de lattention et comportements perturbateurs , avec quatre grandes catgories : le trouble des conduites, lhyperactivit qui change de nom pour devenir trouble dficit de lattention/hyperactivit , le trouble oppositionnel avec provocation, et le trouble du comportement perturbateur non spcifi. Selon le DSM-IV, le trouble est dfini comme un ensemble de conduites rptitives et persistantes, dans lequel sont bafous les droits fondamentaux dautrui ou les normes et rgles sociales correspondant lge du sujet, comme en tmoignent au moins trois critres au cours des 12 derniers mois et au moins un au cours des 6 derniers mois ( critre A ). La dure de 12 mois est une nouveaut, et surtout il y a un regroupement des symptmes en quatre catgories (tableau 1.II). Le trouble entrane une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel ( critre B ). Si le sujet est g de 18 ans ou plus, le trouble ne rpond pas aux critres de la personnalit antisociale ( critre C ). Le sujet doit avoir manifest un trouble des conduites avant 15 ans pour rpondre au critre de personnalit antisociale. Les comportements caractristiques se produisent habituellement dans des contextes varis, lcole, la maison, lextrieur. Les sujets atteints ont tendance minimiser leurs problmes de comportement, et il faut donc se renseigner auprs de lentourage ; mais la famille peut elle-mme avoir une connaissance limite des problmes, du fait dun manque de surveillance ou parce que lenfant lui dissimule ses actes. Les sujets atteints dclenchent souvent les hostilits ou ragissent agressivement envers les autres. En fonction de lge, la violence physique peut aller jusquau viol, aux coups et blessures, et lhomicide. La destruction dlibre de biens appartenant autrui est un autre trait caractristique (incendie volontaire, vandalisme). La catgorie des actes frauduleux et des vols concerne les mensonges, les fraudes, les contrefaons, les arnaques. Enfin, la violation des rgles correspond lcole buissonnire, labsentisme au travail, le

Dfinitions et classifications

Tableau 1.II : Critres diagnostiques A du trouble des conduites selon le DSM-IV


Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blesss ou menacs dans leur intgrit physique (critres 1-7) 1. Brutalise, menace ou intimide souvent dautres personnes 2. Commence souvent les bagarres 3. A utilis une arme pouvant blesser srieusement autrui (par exemple un bton, une brique, une bouteille casse, un couteau, une arme feu) 4. A fait preuve de cruaut physique envers des personnes 5. A fait preuve de cruaut physique envers des animaux 6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac main, extorsion dargent, vol main arme) 7. A contraint quelquun avoir des relations sexuelles Conduites o des biens matriels sont endommags ou dtruits, sans agression physique (critres 8-9) 8. A dlibrment mis le feu avec lintention de provoquer des dgts importants 9. A dlibrment dtruit le bien dautrui (autrement quen y mettant le feu) Fraudes ou vols (critres 10-12) 10. A pntr par effraction dans une maison, un btiment ou une voiture appartenant autrui 11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour chapper des obligations (par exemple arnaque les autres) 12. A vol des objets dune certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol ltalage sans destruction ou effraction, contrefaon) Violations graves des rgles tablies (critres 13-15) 13. Reste dehors tard la nuit en dpit des interdictions de ses parents, et cela a commenc avant lge de 13 ans 14. A fugu et pass la nuit dehors au moins deux reprises alors quil vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugu une seule fois sans rentrer la maison pendant une longue priode) 15. Fait souvent lcole buissonnire, et cela a commenc avant lge de 13 ans

Les sujets manifestent en gnral peu dempathie et peu de sollicitude envers autrui. Dans les situations ambigus, ils interprtent souvent tort les intentions des autres comme hostiles et menaantes et ragissent avec une agressivit quils considrent justifie. Ils peuvent tre durs, sans remords ni culpabilit. Ils dnoncent facilement les autres ou essayent dattribuer leurs mfaits dautres. On note souvent galement une faible tolrance la frustration, une irascibilit, des accs de colre, des imprudences avec des conduites dangereuses, risque daccidents. Deux sous-types sont distingus en fonction de lge de dbut, soit avant lge de 10 ans (type dbut pendant lenfance) ou partir de 10 ans (type dbut pendant ladolescence). Lorsque lge de dbut nest pas connu, le trouble est dbut non spcifi.

ANALYSE

fait de ne pas rentrer chez soi le soir, et les fugues condition que celles-ci ne soient pas la consquence directe dune situation de maltraitance intrafamiliale.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Par ailleurs, trois niveaux de svrit sont distingus : lger, pour lequel il nexiste que peu ou pas de problmes de conduite dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic ; de plus, les problmes de conduite noccasionnent que peu de mal autrui ; moyen, pour lequel le nombre de problmes de conduite, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermdiaires entre lger et svre ; svre, pour lequel il existe de nombreux problmes de conduite dpassant en nombre ceux requis pour le diagnostic ; ou bien, les problmes de conduite occasionnant un dommage considrable autrui. Dans le DSM-IV-TR (Texte rvis, 2000), les critres diagnostiques, les dfinitions de svrit et les sous-types ont t repris de faon identique. Validit du diagnostic Les tudes sur le terrain ont montr la validit du diagnostic pour lenfant dge scolaire et pour les adolescents, ainsi que sa stabilit (Lahey et coll., 1994). La validit pour les individus prscolaires a t ultrieurement dmontre ; la revue de littrature de Keenan et Wakschlag (2002) montre la validit des diagnostics de trouble oppositionnel et de trouble des conduites chez des enfants dge prscolaire. En particulier, sur un chantillon de 79 enfants rfrs pour colres, agressions et dsobissance, les scores sur les facteurs externaliss la Child behavior check list (CBCL) sont levs pour le trouble oppositionnel et pour le trouble des conduites, mais les enfants avec un diagnostic de trouble des conduites se diffrencient de ceux ayant un trouble oppositionnel par un plus mauvais fonctionnement, et sont plus destructeurs, et plus dsobissants. La publication de Keenan et Wakschlag (2004) confirme cette validit en comparant un chantillon de 86 enfants entre 2,5 et 5,5 ans adresss en service spcialis et 50 enfants dun service de pdiatrie. Un seul enfant (2 %) du groupe tmoin rpond aux critres du TOP contre 47 (59,5 %) dans le groupe rfr. Un enfant du groupe tmoin a les critres du trouble des conduites pour 33 (41 %) dans le groupe rfr. De leur ct, Wakefield et coll. (2002) insistent sur le manque de validit de la catgorie diagnostique trouble des conduites si le sujet vit en environnement dfavorable. En effet, selon ces auteurs, le port darme, les conduites illgales ou violentes peuvent tre justifis et/ou encourags par la pression du milieu, les ncessits de se dfendre et de survivre dans un environnement hostile. Intrt et validit de la distinction entre dbut pendant lenfance et dbut ladolescence Un consensus semblait avoir t tabli sur la validit de ces deux groupes, ceci en particulier pour les garons, grce aux travaux de Moffitt (1993), Robins et coll. (1991), Tolan et Thomas (1995) et confirm par Lahey et coll. (1998 et 1999).

Dfinitions et classifications

Les formes du type dbut pendant lenfance seraient les plus agressives, essentiellement masculines et accompagnes de mauvaises relations avec les pairs, avec une frquente comorbidit de trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH). Elles seraient associes un quotient intellectuel plus faible, un environnement familial plus perturb, un risque important dvolution vers la personnalit antisociale, et prcdes dun trouble oppositionnel avec provocation (TOP). De plus, elles auraient une volution plus chronique. Les formes du type dbut pendant ladolescence auraient un ratio garons/filles moins lev ; elles seraient moins agressives, caractrises par de meilleures relations avec les pairs et de meilleur pronostic. Cependant, ltude prospective de Sanford et coll. (1999) remet en question la validit de cette distinction et souligne la ncessit dune valuation par dautres tudes. En effet, les auteurs confirment dans la forme prcoce limportante comorbidit de TDAH avec des perturbations familiales plus accentues. Cependant, ils relvent que si le niveau des symptmes agressifs est plus lev dans la forme prcoce, il en est de mme pour les symptmes non agressifs. Ils notent aussi quil ny a pas plus de garons concerns, que les quotients intellectuels ne sont pas plus faibles et, enfin, que lge de dbut na pas de valeur prdictive de svrit. Comparaison entre DSM-IV et CIM-10 Comme nous lavons voqu prcdemment, lOMS a rorganis la CIM-10 pour se rapprocher de la classification DSM. En effet, les deux classifications voquent la distinction dbut prcoce/dbut tardif. Toutefois, la classification CIM-10 prsente davantage de ressemblance avec le DSM-III-R quavec le DSM-IV, dans la mesure o elle met en avant laspect socialisation et ne regroupe pas les symptmes. Lautre diffrence essentielle rside dans le fait que le trouble oppositionnel est une catgorie distincte dans le DSM et un sous-groupe du trouble des conduites dans la CIM. Classification franaise En 1988, la Classification franaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent (CFTMEA, Mises et coll., 1988) diffre des classifications internationales car elle ne veut pas se limiter une description de symptmes juxtaposs ; elle sadresse aux psychiatres intresss par la comprhension des troubles et par le reprage de leur dimension processuelle , le diagnostic ncessitant donc une analyse psychopathologique approfondie. Les comportements sont analyss la lumire du fonctionnement psychique du sujet nvrotique, psychotique ou psychopathique. On peut faire lhypothse quau trouble des conduites correspondent, au sein des pathologies de la

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

personnalit, les deux catgories suivantes se rfrant la psychopathie et la perversion : 3.02 Organisations de type psychopathique : troubles domins par la tendance lagir, la violence, le dni des normes sociales (exclure les troubles des conduites et du comportement de type nvrotique ou psychotique) ; 3.03 Organisations de type pervers : pratiques sexuelles dviantes et/ou comportements fonds sur la destructivit sans prise en considration dautrui. En 2002, la suite de travaux avec une quipe de lOMS, une version rvise de la CFTMEA est publie (Mises et coll., 2002), prsentant davantage dquivalences avec la CIM-10, pour une meilleure communication internationale. Dans le chapitre 7 intitul Troubles des conduites et des comportements , sont distingus les troubles prsents dans le tableau 1.III.
Tableau 1.III : Troubles des conduites et des comportements daprs la CFTMEA
7.0 Troubles hyperkintiques 7.7 Autres troubles caractriss des conduites 7.70 Pyromanie 7.71 Kleptomanie 7.72 Trichotillomanie 7.73 Fugues 7.74 Violence contre les personnes 7.75 Conduites risques 7.76 Errance 7.78 Autres troubles caractriss des conduites (non secondaires un syndrome psychiatrique avr)

Les catgories fugues, violences et autres correspondent en partie au trouble des conduites de la CIM-10. Au sein du chapitre 3, consacr aux pathologies limites, la catgorie 3.3 pathologie limite dominante comportementale correspond la catgorie F91 trouble des conduites et F60.2 personnalit dyssociale de la CIM-10, sans leur tre entirement assimilables. Ce groupe concerne les troubles domins par la tendance lagir, le trouble des conduites dans les changes avec autrui, le dfaut de contrle, le dni des rgles sociales, la rptition des checs, le dfaut dinfluence des sanctions. Le trouble des conduites peut tre cod en une catgorie complmentaire qui inclut : les troubles caractriels lis une pathologie limite, les dsquilibres caractriels graves, lvolution vers la psychopathie. Cette catgorie exclut : les autres pathologies limites, le trouble des conduites de type nvrotique, le trouble des conduites de type psychotique, les troubles ractionnels.

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Dfinitions et classifications

La plupart des tudes portent sur les garons, probablement parce que les consquences conomiques sont plus lourdes chez ceux-ci, et aussi du fait que les critres diagnostiques ont t tablis partir des garons (Mezzacappa et Earls, 1998 ; Keenan et coll., 1999). Mais lapparition au cours des dernires annes de gangs de filles et laugmentation de la dlinquance fminine ont suscit un intrt pour le trouble des conduites fminin. Sur la distinction dbut prcoce/dbut tardif, les donnes sont htrognes, dautant que le pronostic parat aussi mauvais quel que soit lge de dbut. Certains auteurs proposent pour les filles de ne pas utiliser lge de 10 ans mais plutt le statut pubertaire (Keenan et coll., 1999). Les particularits symptomatiques chez les filles sont domines par les troubles du comportement sexuel, la prostitution, la recherche de partenaires antisociaux, les grossesses prcoces, le comportement de mauvaises mres et par des comorbidits anxieuses et dpressives (Loeber et coll., 1998, 2000). Au niveau symptomatologique, les filles prsentent moins de comportements dagression et davantage de comportements de manipulation (Harden et Zoccolillo, 1997). Par ailleurs, les filles manifesteraient plus de culpabilit et dempathie. Les prcurseurs seraient diffrents, avec en particulier moins de trouble oppositionnel chez les filles (Keenan et coll., 1999). Au niveau de lvolution, le pic se situe la mi-adolescence (15-16 ans) pour les filles comme pour les garons ; la stabilit des symptmes au niveau individuel est la mme dans les deux sexes. Mais, globalement, les garons manifestent plus de troubles des conduites la fois ladolescence et au dbut de lge adulte (Storvoll et Wichstrom, 2003). Limites et recoupements de catgories Diffrents troubles prsentent des recoupements ou apparaissent en lien avec le trouble des conduites.
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)

Dans la CIM-10, le TOP est inclus dans le trouble des conduites. A contrario, il apparat comme une entit spare dans le DSM-IV. Toutefois, le TOP prcde souvent lapparition du trouble des conduites et cest un facteur de risque de trouble des conduites chez les garons. Lorsquun sujet remplit les critres de trouble des conduites selon le DSM-IV, il remplit aussi les critres du TOP. On peut donc sinterroger quant savoir sil sagit de deux troubles diffrents ou de deux variants dun mme trouble, avec ventuellement un support gntique commun (Lahey et coll., 1992 et 1994 ; Rutter, 2001 ; Rowe et coll., 2002).

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ANALYSE

Diffrences entre filles et garons

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH)

Le TDAH est un trouble identifi dans la CIM-10 et dans le DSM-IV, mais il peut tre prcurseur du trouble des conduites. Dans lvolution dun trouble vers lautre, peuvent intervenir des facteurs gntiques communs, un environnement ngatif commun aux deux troubles. Certains auteurs (Mc Kay et Halperin, 2001) soulignent le rle ngatif des difficults cognitives du TDAH dans cette volution vers le trouble des conduites. La vulnrabilit des sujets TDAH la consommation de substances psychoactives les rend dautant plus exposs des comportements illgaux et donc la violation des rgles.
Trouble bipolaire prcoce

Le trouble bipolaire prcoce et le trouble des conduites sont des entits spares. Cependant, les patients souffrant de manie prcoce dveloppent davantage de troubles du comportement que les sujets dont la manie dbute lge adulte. On peut considrer que le trouble associant trouble bipolaire et trouble des conduites pourrait constituer un sous-type particulier (Wozniak et coll., 2001). Certains comportements sont communs au trouble bipolaire et au trouble des conduites ; cest notamment le cas de la dsinhibition, du comportement sexuel inappropri, et des troubles du comportement impliquant par exemple lutilisation frauduleuse de la carte de crdit des parents. Les traitements du trouble bipolaire et du trouble des conduites peuvent tous deux faire appel aux thymorgulateurs. De nouvelles tudes prospectives semblent ncessaires pour apprcier le diagnostic diffrentiel et les interpntrations entre TDAH, trouble des conduites et trouble bipolaire (Kim et Miklowitz, 2002).
Trouble explosif intermittent

Le trouble explosif intermittent se dfinit par la prsence de plusieurs pisodes distincts dincapacit rsister des impulsions agressives, aboutissant des voies de faits graves ou la destruction de biens. Le degr dagressivit est disproportionn vis--vis du facteur dclenchant (Mc Elroy et coll., 1998 ; Mc Elroy, 1999 ; Coccaro, 2000 ; Olvera, 2002). Le trouble explosif intermittent prsente donc lui aussi une potentialit agressive importante, mais il est trs diffrent du trouble des conduites o le facteur principal est une transgression des rgles.
Situation particulire de la personnalit antisociale

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Selon le DSM-IV, la personnalit antisociale se dfinit par un mode gnral de mpris et de transgression des droits dautrui qui survient partir de lge de 15 ans. Ceci inclut : lincapacit se conformer aux normes socia-

Dfinitions et classifications

Le sujet doit tre g dau moins 18 ans et, dans ses antcdents, on retrouve un diagnostic de trouble des conduites ayant dbut avant 15 ans. Selon le DSM-IV, la distinction diagnostique entre les deux troubles est claire : le diagnostic de personnalit antisociale ne peut tre pos quaprs lge de 18 ans et ncessite que le sujet ait rempli les critres de diagnostic de trouble des conduites avant lge de 15 ans. Bien que lon puisse sinterroger sur le fait que lon considre la personnalit antisociale comme un trouble mental alors quil ny a pas de traitement et que porter ce diagnostic peut dresponsabiliser le sujet en cas de procs, le choix fait par le DSM-IV de formaliser le continuum trouble des conduites/personnalit antisociale permet de bien placer la personnalit antisociale au sein des troubles mentaux. Le maintien de ce diagnostic au sein des troubles mentaux sappuie de plus sur la tradition historique (voisinage avec la psychopathie), et les importantes comorbidits telles que dpressions, risque suicidaire, usage de toxiques.
Trouble des conduites isol

Il y a tellement de comorbidits associes que certains auteurs avancent lhypothse que le trouble des conduites isol nexisterait pas (van Lier et coll., 2003). De ce fait, nous en arrivons une question essentielle : lapproche catgorielle trouble des conduites, trouble oppositionnel, personnalit antisociale a-t-elle un sens ? Certains auteurs proposent dautres modles de classifications du trouble des conduites. Ainsi, Frick et coll. (1993) dterminent quatre clusters sur deux dimensions : conduites manifestes (overt) : destructrices (agression), non destructrices (opposition) ; conduites caches (covert) : destructrices (violation de proprits), non destructrices (fugues). Brown et coll. (1996) proposent une classification selon le type des agressions : proactive versus ractive. Lagression ractive est perue comme une raction dfensive, alors que la proactive est gnralement spontane et est utilise pour obtenir quelque chose ou pour influencer et dominer les autres. Certains enfants ne prsentent que des comportements dagression ractive, mais la plupart de ceux qui prsentent des comportements dagression proactive prsentent en parallle de nombreux comportements dagression ractive. Frick et Ellis (1999) proposent une diffrenciation selon lexistence ou non de traits CU (callous unemotional) que lon pourrait traduire par froid et sans cur ; lexistence de ces traits pourrait dsigner une forme svre de trouble des conduites dbut prcoce.

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ANALYSE

les des comportements lgaux (arrestations rptes), la tromperie par profit ou par plaisir, limpulsivit, lirritabilit et/ou lagressivit, le mpris pour sa scurit et celle dautrui, lirresponsabilit permanente, labsence de remords.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

En conclusion, les classifications internationales actuelles (CIM-10 et DSM-IV-R) sont concordantes dans leurs descriptions de symptmes de trouble des conduites dont le point commun est la violation des rgles tablies. Le regroupement des symptmes en clusters agressifs et non agressifs tel que le propose le DSM parat plus intressant compte-tenu des donnes volutives. Lintgration du trouble oppositionnel avec provocation au sein du trouble des conduites dans la CIM-10, alors que ce trouble constitue une entit part dans le DSM-IV reste une question irrsolue : le trouble oppositionnel avec provocation est-il dj un trouble des conduites ou est-il un prcurseur ?

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ANALYSE

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Donnes de prvalence

Les tudes pidmiologiques sur le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation en population gnrale ou dlinquante sont nombreuses et apportent des informations riches sur la prvalence et le profil des sujets prsentant ce type de troubles. Ces tudes rpondent aux critres de qualit attendus dans le champ de lpidmiologie : des chantillons de grande taille ayant une bonne reprsentativit, des outils diagnostiques valids et fiables, des taux de participation levs pour les tudes transversales et des taux de rtention forts pour les tudes prospectives. Elles fournissent notamment des donnes sur les diffrentes formes cliniques des comportements perturbateurs : trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites, selon lge dapparition du trouble (prcoce ou tardif), la dure du trouble (persistance ou non) et le genre du sujet atteint. Lassociation avec dautres troubles mentaux tels que le trouble dficit de lattention/hyperactivit, les troubles anxieux ou dpressifs, ou encore lusage de substances psychoactives a galement t tudie. Enfin, il existe quelques donnes sur lvolution du trouble des conduites et du trouble oppositionnel avec provocation vers le trouble de la personnalit antisociale lge adulte.

Donnes et mthodes
Il existe de nombreuses tudes, dont plusieurs menes sur des cohortes importantes et sur de longs suivis ; ces tudes fournissent des donnes de qualit sur la prvalence en population gnrale denfants et dadolescents prsentant un trouble des conduites ou un trouble oppositionnel (tableaux 2.I et 2.II). Les tudes de prvalence en milieu carcral ou auprs de jeunes placs en centre dducation spcialis sont moins nombreuses (tableau 2.III). Enfin, les tudes prospectives sur la violence juvnile sont plthores ; elles ont apport des donnes dtailles sur les facteurs associs la dlinquance,
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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Tableau 2.I : Principales tudes longitudinales de prvalence en population gnrale


tudes/Pays Christchurch psychiatric epidemiological study Nouvelle-Zlande Rfrences Fergusson et coll., 1993 ; Fergusson et Horwood, 1998 ; Fergusson et coll., 2000; Fergusson et Woodward, 2000 ; Fergusson et Horwood, 2001 Population Enfants ns en 19771 265 sujets inclus Suivi sur 21 ans valuation 0, 4 mois, 1 an puis tous les ans jusqu 16 ans, 18 ans et 21 ans Tous les enfants ns dans une maternit de Dunedin en 1971-1972 1 037 inclus et suivi sur 21 ans valuation 11 ans, 15 ans, 18 ans et 21 ans 4-16 ans inclus en 1983 puis suivis sur 14 ans jusqu 1830 ans (1997), 2 valuations en 1983 puis 1997 Enfants inclus 9-10 ans 2 194 sujets (dont 294 ont eu une valuation intensive) sur 5 ans valuation linclusion et 4 ans plus tard Enfants ns en 1970 369 sujets inclus et suivis valuation 8 ans et 13 ans Recrutement sur 3 ans (1987-1989) de lycens de classes 9 12 (4me-terminale) 1 508 inclus et suivi sur 1 an valuation linclusion et 1 an plus tard Outils diagnostiques DISC-C DIS RBPC Echelles de Rutter A et B

Dunedin study Nouvelle-Zlande

Anderson et coll., 1987 ; Mcgee et coll., 1990 ; Mcgee et coll., 1992 ; Feehan et coll., 1994 ; Bardone et coll., 1998 ; Arseneault et coll., 2000 Hofstra et coll., 2002

DISC DIS Echelles de Rutter A et B RBPC

Dutch epidemiological study Hollande

CBCL CIDI

Ile de Wright study Grande-Bretagne

Rutter et coll., 1976

Entretien de Rutter et Graham Echelles de Rutter A et B

Mannheim study Allemagne Oregon study tats-Unis

Esser et coll., 1990

Entretien de Rutter et Graham K-SADS

Rohde et coll., 1991 ; Lewinsohn et coll., 1993

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les facteurs de svrit et pronostiques, le rle des caractristiques individuelles, familiales et environnementales sur le dveloppement de comportements antisociaux ou dlinquants chez les enfants et les adolescents (Farrington et Loeber, 2000 ; Loeber et coll., 2000 ; Rutter, 2001).

Donnes de prvalence

tudes/Pays British child adolescent mental health survey Grande-Bretagne Chartres study France Colombia study tats-Unis Dutch national epidemiological study Hollande

Rfrences Ford et coll., 2003

Population 5-15 ans 10 438 sujets inclus 6-11 ans recruts en cole primaire en 1887 2 441 sujets inclus 14-16 ans scolariss 150 sujets inclus 13-18 ans inclus en 1993 790 sujets inclus et valus Enfants de 4 16 ans 386 sujets inclus Enfants de 10 ans vivant Valence 396 sujets inclus

Outils diagnostiques DAWBA

Fombonne, 1994

CBCL Echelle de Rutter B Entretien de Rutter et Graham DICA DISC CBCL TRF DISC CBCL TRF K-SADS

Kashani et coll., 1987 Verhulst et coll., 1997

Puerto Rico child psychiatry Bird et coll., 1993 epidemiology study Puerto Rico Valencia study Espagne Andres et coll., 1999

Tableau 2.III : Principales tudes de prvalence en population dlinquante ou psychiatrique


Rfrences/Pays/Type dtude Dimond et Misch, 2002 Grande-Bretagne tude transversale Pliszka et coll., 2000 tats-Unis tude transversale Randall et coll., 1999 tats-Unis tude prospective Ruchkin et coll., 2003 Russie tude transversale Silverthorn et coll., 2001 tats-Unis tude transversale Teplin et coll., 2002 tats-Unis tude transversale (1995-1998) Vreugdenhil et coll., 2004 Hollande tude transversale Population Jeunes en institution pour dlinquants 19 sujets inclus Jeunes dtenus de 15 ans en moyenne 50 sujets inclus Jeunes de 12-17 ans non incarcrs suivis sur 16 mois par le dpartement de justice juvnile prsentant un problme dabus-dpendance de produit 118 sujets inclus Jeunes dtenus de 14-19 ans 370 sujets inclus Jeunes dtenus de 13-18 ans 72 sujets inclus Jeunes de 10-18 ans incarcrs pour une dure maximale de 30 jours en centre de dtention provisoire 2 275 sujets slectionns Garons de 12-18 ans incarcrs dans 6 des 9 centres de dtention pour jeunes de Hollande 313 sujets inclus Outils diagnostiques K-SADS

DISC

DISC-

K-SADS

Adolescent Symptom Inventory-4 (liste des symptmes DSM-IV) DISC

DISC

21

ANALYSE

Tableau 2.II : Principales tudes transversales de prvalence en population gnrale

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Outils diagnostiques La grande majorit des tudes slectionnes a utilis des outils de diagnostic valids sur les critres nosographiques du DSM et permettant de mesurer deux troubles diffrents : le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et le trouble des conduites (TC). Pour ce dernier, certains auteurs ont distingu deux sous-types : le trouble des conduites agressif et le trouble des conduites non agressif selon le type de symptmes DSM prsents par le sujet (Mcgee et coll., 1990 ; Mcgee et coll., 1992 ; Loeber et coll., 2000 ; Romano et coll., 2004). La plupart des tudes rapportent des calculs daccord intercotateurs (coefficients kappa) satisfaisants. La liste des questionnaires de diagnostic valids utiliss pour mesurer le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites dans les tudes de prvalence est donne dans le tableau 2.IV. Sources dinformation Pour les enfants, le diagnostic ne peut tre tabli partir dune source unique. Il fait donc appel lenfant lui-mme, ses parents ou aux enseignants. Selon les auteurs, les enfants constitueraient une mauvaise source dinformation pour le trouble oppositionnel avec provocation et une bonne source dinformation pour le trouble des conduites svre (Loeber et coll., 2000). Si les parents reprsentent une source trs spcifique (les cas reprs sont trs souvent malades ), ils nen demeurent pas moins une source peu sensible (beaucoup de malades non reprs) (Mcgee et coll., 1992 ; Romano et coll., 2004 ; Rutter et Graham 1966). En particulier, dans les familles prsentant plusieurs enfants avec des troubles, les parents ne reprent comme malade que lenfant prsentant le plus de symptmes (Rutter et Graham, 1966). Enfin, les parents confirment plus souvent le diagnostic des filles que celui des garons (Mcgee et coll., 1992). Par ailleurs, la prvalence des troubles serait sous-estime si on ninclut pas une interrogation des enseignants. Ces derniers sont des sources trs sensibles mais peu spcifiques (Fombonne, 1994 ; Ford et coll., 2003). Ils surestiment les symptmes quand la distance culturelle avec lenfant est grande (Dion et coll., 1998). Compte tenu de ces lments, la plupart des tudes interroge la fois les enfants (entretien), les parents (entretien le plus souvent et autoquestionnaire parfois) et les enseignants (autoquestionnaire le plus souvent). ladolescence, lapport des parents et des enseignants pour le diagnostic est plus faible. Ainsi, il y a un dsaccord sujet-parent dans la moiti des cas (Mcgee et coll., 1992 ; Verhulst et coll., 1997). Le plus souvent, cest ladolescent lui-mme qui est la source principale du diagnostic.

22

Donnes de prvalence

Source dinformation

Intitul de loutil

Classification diagnostique DSM DSM-III et III-R DSM-III DSM-IV DSM-III-R et IV DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-III-R DSM-III et III-R DSM-III-R DSM-III DSM-IV -

Sujet

Enfant

DISC-C DICA DAWBA K-SADS DICA

Diagnostic interview schedule- child version for child Diagnostic interview for children and adolescents Development and well-being assessment Schedule of affective disorder and schizophrenia for school age children Diagnostic interview for children and adolescents Diagnostic interview schedule Composite International Diagnostic Interview Structured clinical interview for DSM Diagnostic interview schedule- child version for parent Schedule of affective disorder and schizophrenia Child behaviour checklist Behaviour problem checklist Revised behaviour problem checklist chelle de Rutter A (auto-questionnaire) Entretien de Rutter et Graham Diagnostic interview for children and adolescents parent version Development and well-being assessment-parent version Echelle de Rutter B (auto-questionnaire)

Adolescent

Adulte

DIS CIDI SCID

Parent

DISC-P SASD CBCL BCP RBPC DICA DAWBA

Enseignant TRF DAWBA

Teacher Report Form (auto-questionnaire) Development and well-being assessment (auto-questionnaire - version courte)

Prvalence du trouble des conduites et du trouble oppositionnel avec provocation


Il convient de distinguer les tudes ralises en population gnrale des tudes ciblant des populations spcifiques.

En population gnrale Ltendue des prvalences ponctuelles du trouble des conduites et du trouble oppositionnel avec provocation observe dans les principales tudes est prsente dans les tableaux 2.V et 2.VI.

23

ANALYSE

Tableau 2.IV : Principaux outils diagnostiques utiliss pour identifier le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Tableau 2.V : Prvalence en population gnrale du trouble des conduites et oppositionnel chez lenfant et ladolescent jusqu 13 ans
Prvalences tude/Pays Rfrences ge Fille (%) TC : 0 TC : 5 TC : 0,5 TOP : 2,5 Garon (%) TC : 1,9 TC : 6 TC : 3,2 TOP : 4,9 Total (%) TC : 0,9 TC : 5,8 TC : 1,8 TOP : 3,6

Mannheim study Esser et coll., 1990 8 ans Allemagne 13 ans Valencia study Espagne Chartres study France Dunedin study NouvelleZlande Andres et coll., 1999 10 ans Fombonne, 1994 6-11 ans

TC+HA : 3,2 TC+HA : 9,3 TC+ hyperactivit 6-11 ans : 6,5 TC+ hyperactivit 8-9 ans : 7,4 TC+ hyperactivit 10-11 ans : 5,3 TC agressif : 1,6 TC non agressif : 0,4 TOP : 1,3

Mcgee et coll., 1992 11 ans

TC : trouble des conduites ; TOP : trouble oppositionnel avec provocation ; HA : hyperactivit

Concernant le trouble oppositionnel avec provocation, la prvalence pendant lenfance se situe autour de 3 4 % ; elle est plus leve chez les garons (4-5 %) que chez les filles (2-3 %). ladolescence, la prvalence varie de 1 3 % ; elle est galement plus leve chez les garons (2-4 %) que chez les filles (1-2 %). Un pic de prvalence du trouble oppositionnel avec provocation a t mis en vidence autour de 8-10 ans pour les deux genres. linverse, la prvalence du trouble des conduites savre plus leve ladolescence (3-9 %) que pendant lenfance (2 %). Une diffrence entre les genres est galement observe. Pour les garons, les taux sont de 1-2 % pendant lenfance et de 5-9 % pendant ladolescence ; pour les filles, les taux sont de 0-3 % pendant lenfance et de 2-5 % pendant ladolescence. La prvalence augmente jusqu lge de 15 ans environ quel que soit le genre ; puis elle reste stable pour les garons et diminue pour les filles. Chez lenfant, la forme agressive du trouble des conduites est rare (<1 %) et la forme non agressive reprsente environ 1 2 %. ladolescence, la prvalence totale des formes agressives est de 1-2 %. Les filles manifestant un trouble des conduites agressif sont trs rares (Romano et coll., 2004), alors que la prvalence chez les garons se situe autour de 4 %. cette mme priode, les formes non agressives sont estimes entre 4 et 6 %. Il existe une forte stabilit du diagnostic dans le temps : en moyenne les deux-tiers des sujets porteurs du diagnostic pendant lenfance (trouble dbut prcoce) le sont toujours ladolescence (Graham et Rutter, 1973 ; Rutter

24

Donnes de prvalence

Prvalences tude/Pays Rfrences ge 7-15 ans Fille (%) TC : 0,8 TOP : 1,4 Garon (%) TC : 2,1 TOP : 3,2 Total (%) TC 5-15 ans :1,5 TC 5-7 ans : 0,6 TC 8-10 ans : 0,8 TC 11-12 ans :1,3 TC 13-15 ans : 3,3 TOP 5-15 ans : 2,3 TOP 5-7 ans : 2,7 TOP 8-10 ans : 2,8 TOP 11-12 ans : 2,3 TOP 13-15 ans : 1,4 TC : 2,1

Ford et coll., 2003 British child adolescent mental health survey Grande-Bretagne

Rutter et coll., 1976 Ile de wright study Grande-Bretagne

14-15 ans -

Dunedin study Bardone et coll., 1998 15 ans Nouvelle-Zlande Mcgee et coll., 1992 Mcgee et coll., 1990 Feehan et coll., 1994 Colombia study tats-Unis Oregon tats-Unis Dutch national epidemiological study Hollande Kashani et coll., 1987 18 ans

TC agressif : TC agressif : 3,7 TC agressif : 1,3-1,6 TC+TOP : 0,9 TC non agressif : 4,4-5,7 TOP : 1,7-2 TOP+TC : 9 TC : 2,2 TC : 8,6 TC : 9,3 TO : 8 TC : 0,9 TOP : 1,5 TC : 5,5 ; IC 95% [4,1-7,2] TC : 8,7 ; IC95% [5-15] TO : 6 ; IC95% [3-11] TC : 0,7 TOP : 1 TC : 5,6 TOP : 0,7

14-16 ans TC : 8 TOP : 4

Lewinsohn et coll., 1993 14-17 ans TC : 0,4 TOP : 0,5 Verhulst et coll., 1997 13-18 ans -

Hofstra et coll., 2002 Fergusson Christchurch et Horwood, 2001 study Nouvelle-Zlande

18-30 ans TDHA TDHA +TC+TOP=1,2 +TC+TOP=6,2 18 ans TC+TOP : 1,7 TC+TOP : 7,9 TC+TOP : 4,8

TC : trouble des conduites ; TOP : trouble oppositionnel avec provocation ; TDAH : trouble dficit de lattention/hyperactivit

et coll., 1976 ; Esser et coll., 1990 ; Farrington et Loeber, 2000 ; Loeber et coll., 2000). Cette continuit est un phnomne peu retrouv pour les troubles motionnels de lenfant (Graham et Rutter 1973 ; Esser et coll., 1990).

25

ANALYSE

Tableau 2.VI : Prvalence en population gnrale du trouble des conduites et oppositionnel chez lenfant et ladolescent de 13-14 ans jusqu lge adulte

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Rutter note quaucun des sujets de ses diffrents travaux prsentant un trouble motionnel dix ans ne rpondait aux critres diagnostiques de trouble des conduites ou trouble oppositionnel avec provocation quatre ans plus tard (Rutter et coll., 1976). La persistance des troubles externaliss (mais aussi internaliss) de lenfant est une caractristique plus masculine que fminine (Rutter et coll., 1976 ; Esser et coll., 1990 ; Mcgee et coll., 1992 ; Rutter 2001). Le trouble dbut prcoce constitue ainsi un facteur de risque majeur de trouble ladolescence (Fergusson et Horwood, 2001). En population dlinquante Le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation reprsentent les diagnostics les plus frquents dans la population dlinquante avec celui dusage de drogue, ce dernier tant plus frquent que lusage dalcool (Teplin et coll., 2002). Selon les tudes, la prvalence du trouble des conduites se situe chez les garons entre 29 % et 95 %, celle du trouble oppositionnel avec provocation tant de 8 % 24 % (tableau 2.VII).
Tableau 2.VII : Prvalence en population dlinquante du trouble des conduites et oppositionnel chez lenfant et ladolescent
Prvalences Rfrences/Pays Dimond et Misch, 2002 Grande-Bretagne Pliszka et coll., 2000 tats-Unis Randall et coll., 1999 tats-Unis ge 15-16 ans 15 ans en moyenne 12-17 ans TC : 32 TOP : 20 Filles (%) Garons (%) TC+TOP : 95 TC : 60 TOP : 24 TC : 29 TOP : 8 TC : 30 TOP : 10 Trouble externalis : 53 Total (%)

Ruchkin et coll., 2003 Russie Silverthorn et coll., 2001 tats-Unis Teplin et coll., 2002 tats-Unis Vreugdenhil et coll., 2004 Hollande

14-19 ans 13-18 ans 10-18 ans 12-18 ans 6 des TC ont un dbut prcoce TC : 41 TOP : 18

TC : 73 dont 22 dbut prcoce 46 des TC ont un dbut prcoce TC : 38 TOP : 15 TC : 73 TOP : 14 TC : 94

26

TC : trouble des conduites ; TOP : trouble oppositionnel avec provocation

Donnes de prvalence

Chez les adolescents, la diminution de la prvalence du trouble oppositionnel avec provocation avec lge est observe comme en population gnrale, alors que lge na pas deffet pour le trouble des conduites (Teplin et coll., 2002). Notons quil existerait une surmortalit des adolescents dlinquants (prsentant ou non un diagnostic de trouble des conduites ou trouble oppositionnel avec provocation) lge adulte, notamment par mort violente (accident, crime, suicide). Cette surmortalit est plus leve lorsque les comportements antisociaux pendant ladolescence sont importants et en cas dusage dalcool (Laub et Vaillant, 2000).

Donnes sur les diffrentes formes du trouble des conduites


Plusieurs auteurs ont attir lattention sur des formes diffrentes du trouble des conduites selon lge de dbut du trouble et galement selon le genre. ge de dbut prcoce ou tardif Selon Rutter et coll. (1976), le trouble dbutant dans lenfance (forme prcoce) est diffrent de celui dbutant ladolescence. En effet, le trouble dbut prcoce (avant dix ans) est plus souvent persistant (Rutter, 2001). Il a galement un plus fort impact sur les acquisitions scolaires et intervient plus souvent dans un contexte familial pathologique (Rutter et coll., 1976). Une tude en milieu carcral montre que les garons dtenus avec un trouble des conduites dbut prcoce ont un risque plus lev de trouble mental comorbide (abus de produits psychoactifs, tat de stress post-traumatique, dficit de lattention/hyperactivit), des symptmes plus svres et des conduites dlinquantes plus graves que ceux dont le trouble a dbut tardivement (Ruchkin et coll., 2003). Une autre tude en milieu carcral va galement dans le sens dun moins bon pronostic du trouble dbut prcoce par rapport au trouble dbut tardif ; de plus, un moins bon pronostic est associ davantage dantcdents dabus sexuels, un ge plus avanc de premire dtention, et des traits de personnalit pathologique de type insensibilit et impulsivit plus frquents (Silverthorn et coll., 2001). Les jeunes dlinquants prsentant un trouble des conduites dbut prcoce ont plus de risque de voir leurs comportements dlinquants et violents persister deux ans que les dlinquants prsentant un trouble dbut tardif (Langstrom et Grann, 2002).

27

ANALYSE

Les donnes disponibles concernant les filles sont rares mais elles tendent montrer que ces troubles sont aussi frquents que chez les garons dlinquants (Teplin et coll., 2002).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Forme persistante Outre un ge de dbut prcoce, le genre masculin, une comorbidit avec un trouble dficit de lattention/hyperactivit (Loeber et coll., 2000), dautres facteurs de risque de persistance du trouble ont t mis en vidence, comme la destructuration de la cellule familiale (Rutter, 2001), une personnalit antisociale ou des comportements antisociaux chez les parents (Loeber et coll., 2000 ; Rutter 2001), un bas niveau dintelligence (Loeber et coll., 2000). Selon Rutter (2001), le trouble dbut tardif serait plus sensible linfluence des pairs. Par ailleurs, Zoccolillo et coll. (1992) ont montr que le risque dvolution vers un dysfonctionnement social lge adulte tait moindre si le sujet avait pu nouer une relation affective avec un partenaire ne prsentant pas de trouble. Variations selon le genre Les facteurs associs au trouble des conduites ou trouble oppositionnel avec provocation sont les mmes pour les filles et les garons : difficults et chec scolaires chez lenfant (Rutter et coll., 1976 ; Fombonne, 1994 ; Rutter, 2001), quotien intellectuel (QI) bas (Rutter et coll., 1976 ; Fergusson et coll., 1993 ; Bardone et coll., 1998 ; Loeber et coll., 2000 ; Rutter, 2001), milieu dfavoris (Fergusson et coll., 1993 ; Farrington et Loeber, 2000 ; Loeber et coll., 2000), parents prsentant une personnalit antisociale, des antcdents de dlinquance ou dabus de substances (Fergusson et coll., 1993 ; Loeber et coll., 2000 ; Rutter, 2001), ducation punitive associe un dfaut de cadre ducatif avec une inversion du rle parent-enfant (Loeber et coll., 2000). Le risque de comorbidit serait galement semblable pour les deux sexes (Bird et coll., 1993). Toutefois, en population dadolescents incarcrs, les filles prsentent davantage dantcdents dabus sexuels et de difficults de contrle des impulsions que les garons ; elles ont galement moins de placements en centre dducation spcialise (Silverthorn et coll., 2001). Les consquences des troubles sont globalement les mmes pour les deux sexes : dlinquance (Fergusson et Horwood, 2001 ; Langstrom et Grann, 2002), dysfonctionnement social et relationnel ladolescence et lge adulte (Mcgee et coll., 1990 ; Feehan et coll., 1994), usage dalcool, de drogue et de tabac (Bardone et coll., 1998 ; Fergusson et coll., 2000), tentatives de suicide (Fergusson et Woodward, 2000) et mort prmature de type violent (Laub et Vaillant, 2000). Cependant, le risque de dlinquance serait un peu moins important pour les filles (Fergusson et coll., 2000). Comparativement aux filles sans trouble des conduites, les filles avec ce type de trouble prsentent prcocement un nombre plus lev de partenaires sexuels avec un risque accru de grossesse prcoce (Bardone et coll., 1998). Une tude en milieu carcral montre que le profil des filles manifestant un trouble des conduites dbut tardif est plus svre que celui des garons.

28

Donnes de prvalence

Elles prsentent davantage dantcdents dabus sexuels, leurs symptmes de trouble oppositionnel sont plus nombreux et leur trait dimpulsivit est plus marqu. En revanche, les filles sont plus rarement places en classes spciales ; ceci pourrait dnoter une moindre attention porte aux problmes scolaires des filles prsentant ce trouble (Silverthorn et coll., 2001). En conclusion, la prvalence du trouble oppositionnel avec provocation est maximale pendant lenfance pour les deux sexes puis diminue. La prvalence du trouble des conduites augmente jusqu' 14-16 ans ; ensuite, elle reste stable chez les garons alors qu'elle diminue chez les filles. Ces deux diagnostics sont trs frquents en population dlinquante. Contrairement aux troubles motionnels, ces diagnostics sont stables dans le temps chez un sujet donn ; de plus, il existe une certaine continuit du trouble oppositionnel avec provocation (enfance) vers le trouble des conduites (adolescence). Les facteurs associs ces troubles diffrent peu selon le sexe (difficults scolaires, milieu social dfavoris, cadre familial pathologique, QI infrieur la moyenne). Le dbut prcoce du trouble, le genre masculin, la comorbidit avec le trouble dficit dattention/hyperactivit et un environnement parental/ducationnel pathologique sont autant de facteurs favorisant la chronicisation du trouble des conduites.

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Comorbidits

Le trouble des conduites est rarement isol et la littrature internationale fait apparatre une comorbidit la fois leve et trs diversifie. Ce chapitre prsente tout particulirement la comorbidit psychiatrique du trouble des conduites avec dautres troubles externaliss tels que le trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH), le trouble oppositionnel avec provocation (TOP), des troubles internaliss tels que le trouble de lhumeur (trouble dpressif et bipolaire), les troubles anxieux dont ltat de stress post-traumatique, les troubles lis lusage de substances psychoactives (abus/dpendance). La comorbidit non psychiatrique est galement voque, avec notamment des conduites risques en lien avec le trouble des conduites : prise de risque en vhicules motoriss, conduites sexuelles risque, conduites de harclement (bullying)

Dfinitions de la comorbidit
Le terme de comorbidit psychiatrique signifie la prsence de deux ou plusieurs troubles chez un mme individu, laquelle est tablie par valuation clinique systmatique. Le phnomne de comorbidit psychiatrique a t analys sur des populations gnrales et cliniques (pour revue, Angold et coll., 1999). Rappelons que la premire description quantitative en population gnrale sur la comorbidit psychiatrique chez lenfant et ladolescent est relativement rcente puisquelle date de 1987 (Kashani et coll., 1987). Depuis cette tude, lintrt pour la comorbidit sest considrablement accru par le fait que celle-ci nest pas seulement une combinaison de troubles dfinis par un systme classificatoire. La prsence de troubles comorbides peut tre aussi heuristique sur le plan clinique, dveloppemental et tiologique. En effet, un trouble comorbide peut avoir une incidence sur la symptomatologie et sur le devenir du trouble considr. Aussi, de nombreux auteurs insistent sur limportance et la ncessit de prendre en compte la comorbidit dans la comprhension de ltiologie du trouble et de son traitement (Nottelmann et Jensen, 1995 ; Rutter, 1997). Sur le plan terminologique, on peut distin-

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

guer les concepts de comorbidit successive et comorbidit concurrente . Dans le cas dune comorbidit successive, un trouble prcde un second (distinction entre le caractre primaire et secondaire), alors que dans le cas dune comorbidit concurrente les deux troubles apparaissent et agissent de faon simultane.

Comorbidit psychiatrique
On peut distinguer les comorbidits du trouble des conduites avec les troubles externaliss et les troubles internaliss. Les principales comorbidits psychiatriques rencontres et leur frquence sont rassembles dans le tableau 3.I.
Tableau 3.I : Synthse des associations entre trouble des conduites ou TOP et TDAH, trouble anxieux et dpressif (daprs Angold et coll. 1999, synthse sur 21 tudes publies entre 1987 et 1997)
Sujet avec un trouble des conduites/TOP ayant le trouble (a) Sujet ayant le trouble (a) et prsentant un trouble des conduites/TOP

OR*[IC95%]

Intervalle des % observs dans les diffrentes tudes Dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) (a) Trouble anxieux (a) Trouble dpressif (a) * OR : odds ratio 3-41 5-41 0-46 14-100 6-69 0-83 10,7 [7,7-14,8] 3,1 [2,2-4,6] 6,6 [4,4-11,0]

Comorbidit avec dautres troubles externaliss Parmi les troubles externaliss, le trouble dficit de lattention/hyperactivit et le trouble oppositionnel avec provocation sont frquemment associs au trouble des conduites et pour certains, font partie de la mme entit clinique.
Trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH)

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Le TDAH est lune des pathologies psychiatriques les plus associes au trouble des conduites et au TOP (tableau 3.I). La plupart des tudes pidmiologiques expliquent cette co-occurrence par lexistence dune continuit htrotypique entre le TDAH pendant lenfance et le trouble des conduites ladolescence. Ce type de donnes renvoie au modle du stepping-stone (tremplin) dans lequel le TDAH est la premire marche dans la progression vers le trouble des conduites, suggrant que ces deux troubles font partie

Comorbidits

dune mme entit clinique. Pour Rutter (1997), ces deux troubles pourraient reflter diffrentes phases de manifestations cliniques dune mme inclinaison subsyndromique. Il sagirait dune comorbidit successive explique par des processus communs ces deux troubles. Selon Biederman et coll. (1996), le TDAH durant lenfance serait dautant plus prdictif du trouble des conduites quil serait associ au TOP. Cependant, les analyses rcentes des donnes de 6 tudes longitudinales (Nagin et Tremblay, 1999 ; Broidy et coll., 2003) dans 3 pays diffrents (Canada, Nouvelle-Zlande, tats-Unis), ainsi que les travaux sur le dveloppement des symptmes de ces diffrents troubles pendant la petite enfance, indiquent que le TDAH et le trouble des conduites apparaissent en mme temps au cours de la deuxime anne de vie. Il sagirait donc souvent dune comorbidit concurrente. Un certain nombre de caractristiques ont t rattaches au sous-groupe denfants prsentant les deux troubles. La comorbidit entre ces deux types de trouble serait associe des difficults sur le plan relationnel (rejets par les pairs, absence dami proche, interactions dysfonctionnelles avec les parents), acadmique (scolarit) et social comme les conduites de dlinquance, difficults qui sont beaucoup plus importantes chez ces enfants (Fletcher et coll., 1996 ; Kuhne et coll., 1997 ; Satterfield et Schell, 1997 ; Gresham et coll., 1998) et saccentuent avec le temps (Gresham et coll., 1998). Les enfants prsentant cette comorbidit auraient davantage de comportements antisociaux et illgaux durant ladolescence et seraient plus souvent incarcrs (Mannuzza et coll., 1991 ; Lynam, 1996 ; Soderstrom et coll., 2004). Tous ces problmes seraient lis des symptmes plus svres que dans le cas dun trouble des conduites isol (Hinshaw et coll., 1993 ; Kuhne et coll. 1997). Pour Lynam (1996), le profil clinique associant lhyperactivit, limpulsivit et des difficults attentionnelles au trouble des conduites se caractriserait par des niveaux dagression et de violences criminelles levs. En rsum, il apparat que la comorbidit du trouble des conduites avec le TDAH est souvent associe une augmentation de la symptomatologie dans chacun des troubles.
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)

Certains auteurs (Kuhne et coll., 1997) et classifications (CIM-10) regroupent le TOP avec le trouble des conduites dans une mme catgorie gnrique (troubles disruptifs, troubles du comportement perturbateur). Dautres, en revanche, plaident pour une distinction entre ces deux troubles dans la mesure o tous les enfants ayant un TOP ne prsentent pas ou ne vont pas prsenter un trouble des conduites (Biederman et coll., 1996 ; Greene et coll., 2002). Ltude de Greene et coll. (2002) a examin les liens entre TOP et trouble des conduites partir de 1 600 enfants gs de 10 ans et rpartis en trois

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

groupes : un groupe prsentant un TOP (N=643), un second groupe prsentant un trouble des conduites (N=262) et un troisime groupe prsentant un TOP et un trouble des conduites (N=675). Les rsultats ont mis en vidence que sur lensemble des enfants prsentant un TOP, seuls 27,7 % prsentaient un trouble des conduites. De plus, le groupe denfants ayant un TOP se caractrisait par un niveau de comorbidit psychiatrique plus lev (impliquant trouble bipolaire, TDAH, troubles dpressifs et troubles anxieux) et un dysfonctionnement social et familial plus important que les autres groupes. Comme pour le TDAH, il semblerait que ce groupe associant trouble des conduites et TOP pourrait constituer un sous-groupe spcifique avec une trajectoire dveloppementale singulire (Loeber et coll., 1994). Par exemple, lassociation entre le TOP et lagressivit physique chez le jeune enfant reprsenterait une forme particulire du trouble des conduites ladolescence, tant sur le plan clinique que sur le plan dveloppemental. Selon Fergusson et coll. (1996) et Loeber et coll. (1994 et 1998), ce profil clinique du trouble des conduites serait une forme prodromique de la personnalit antisociale chez ladulte. Le TOP comme trouble prcurseur du trouble des conduites serait identifi comme le marqueur prcoce dun processus mis en place trs tt qui saccentue avec le temps, pouvant conduire linstallation dune personnalit pathologique. En dfinitive, il apparat que la comorbidit avec le TOP, quelle soit concurrente ou successive, aggrave la svrit de la symptomatologie du trouble des conduites (Broidy et coll., 2003). Comorbidit avec les troubles internaliss Dans cette partie, nous distinguerons les troubles de lhumeur regroupant le trouble dpressif et le trouble bipolaire, et les troubles anxieux avec une attention particulire pour ltat de stress post-traumatique (ESPT).
Troubles de lhumeur

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Lassociation avec le trouble des conduites ou le TOP est forte (tableau 3.I) (Angold et coll., 1999). Pour certains auteurs, cette comorbidit serait la consquence dune action bidirectionnelle de ces deux troubles, chacun des troubles intervenant dans lapparition et le maintien de lautre (Quiggle et coll., 1992 ; Fergusson et coll., 1996). Par exemple, les sujets ayant un trouble des conduites vont prsenter des difficults comportementales et motionnelles ayant des effets dltres sur le plan scolaire et social, et toutes les rponses sociales ngatives (sanctions, punitions) renvoyes ces enfants vont induire des affects ngatifs (cognitions dpressives), des vcus perscutifs qui vont eux-mmes renforcer les difficults relationnelles et les comportements antisociaux. Dautre part, lassociation du trouble des conduites avec un trouble dpressif augmenterait le risque de passage lacte suicidaire. La combinaison trouble des conduites et dpression serait un vecteur

Comorbidits

de vulnrabilit au suicide surtout lorsquelle est associe un usage dalcool (Brent et coll., 1993 ; Lewinsohn et coll., 1994). Shaffer et coll. (1996) dvelopperont par la suite le modle du triple pattern (regroupant le trouble des conduites, la dpression et labus de substances psychoactives) comme tant risque pour le passage lacte suicidaire. Dans ce modle, la comorbidit dpressive jouerait un rle majeur. Cependant, ce modle est controvers et une tude (Renaud et coll., 1999) ralise sur un chantillon de taille modeste de 55 adolescents suicidants prsentant des troubles disruptifs (TDAH et trouble des conduites) aboutit un effet modrateur du trouble dpressif sur le passage lacte suicidaire. Finalement, ltude des liens entre trouble des conduites et trouble dpressif plaide en faveur dune comorbidit bidirectionnelle. Le second trouble de lhumeur comorbide au trouble des conduites est le trouble bipolaire (TBP). Les taux de trouble des conduites chez des sujets bipolaires stendent selon les tudes de 16,9 % 42 % (Kovacs et Pollock, 1995 ; Biederman et coll., 1999 ; Masi et coll., 2003 ; Wozniak et coll., 2004). Pour certains auteurs, il sagirait dune comorbidit successive dans laquelle le trouble bipolaire serait prsent durant lenfance et prdisposerait lapparition du trouble des conduites (Kovacs et Pollock, 1995 ; Masi et coll., 2003). Lextrme gravit de la manie juvnile, de par sa symptomatologie comportementale et motionnelle, prdisposerait au trouble des conduites. Wozniak et coll. (1995) estiment mme que la symptomatologie du trouble bipolaire peut sinterprter comme relevant du trouble des conduites. Les enfants bipolaires qui prsentent de graves troubles du comportement incluant des vols, des actes de vandalisme et des dscolarisations peuvent tre diagnostiqus comme porteurs dun trouble des conduites. La question concernant la chronologie reste souleve, dans la mesure o ces deux troubles peuvent apparatre de faon simultane pendant lenfance (Biederman et coll. ; 1999). Ces formes seraient plus souvent familiales avec la prsence de trouble des conduites dans la fratrie et de troubles de la personnalit antisociale chez les parents (Wozniak et coll., 2001). La comorbidit accentuerait la symptomatologie du trouble des conduites avec des niveaux dagressivit et dhostilit plus levs, favoriserait lapparition dune personnalit antisociale lge adulte et augmenterait le risque de dpendance lalcool et autres substances psychoactives (Biederman et coll., 1997).
Troubles anxieux

Les donnes obtenues en population gnrale mettent en vidence une comorbidit leve du trouble des conduites avec les troubles anxieux (Angold et coll., 1999). En gnral, les tudes (Walker et coll., 1991) soulignent un effet modrateur des troubles anxieux sur la svrit du trouble des conduites en population gnrale et clinique ainsi que sur le fonctionnement antisocial (risque diminu dchec scolaire, de dysfonctionnement relation-

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

nel, de contact avec la police, dusage de substances psychoactives). long terme, cette comorbidit aurait aussi un effet protecteur vis--vis de lapparition dune personnalit antisociale lge adulte. En revanche, cet effet semble moins prsent dans les formes svres du trouble des conduites, notamment celles retrouves en population carcrale. Dans leur tude ralise auprs dadolescents incarcrs, Ollendick et coll. (1999) ont mis en vidence que la prsence dun trouble anxieux navait pas deffet sur la svrit de la symptomatologie du trouble des conduites, le nombre de conduites antisociales et lge de la premire agression. Lun des troubles anxieux les plus comorbides au trouble des conduites est ltat de stress post-traumatique (ESPT) (Cauffman et coll., 1998 ; Reebye et coll., 2000). Au sein de cette comorbidit, il apparat nettement un effet du genre, les filles prsentant un trouble des conduites auraient plus de risques de prsenter un ESPT que les garons (Reebye et coll., 2000). La symptomatologie apparat plus svre pour les filles que pour les garons (anhdonie, troubles du sommeil, difficults attentionnelles) (Lipschitz et coll., 1999 ; Reebye et coll., 2000). Cette diffrence entre les filles et les garons proviendrait de la nature du traumatisme expriment : les filles subissent davantage de violences sexuelles alors que les garons sont surtout victimes dagressions physiques, daccidents ou sont tmoins de dcs. Cette comorbidit semble encore plus leve dans les formes svres de trouble des conduites (par exemple en populations carcrales) o le taux de comorbidit est environ deux fois plus lev que chez les adolescents de la population gnrale (Steiner et coll., 1997 ; Cauffamn et coll., 1998). Il semble donc que si lexistence de ltat de stress post-traumatique augmente le risque de trouble des conduites, le trouble des conduites savre lui-mme risque pour lapparition dun ESPT, dans la mesure o les adolescents prsentant un tel trouble sexposent davantage des situations propices aux traumatismes. Troubles lis lusage de substances psychoactives (tabac, alcool, drogue) Parmi les troubles psychiatriques souvent associs lusage de substances psychoactives, le trouble des conduites tient une place de premier plan. De nombreuses tudes ont soulign une forte comorbidit ladolescence entre les troubles des conduites et labus dalcool et de substances illicites (Fergusson et coll., 1993 ; Hovens et coll., 1994 ; Disney et coll., 1999 ; Flory et Lynam, 2003). Selon les tudes, le taux de prvalence varie entre 32 % et 96 % des cas. Le genre semble jouer un rle sur lexpression clinique de cette comorbidit. En effet, les adolescentes se caractrisent davantage par une symptomatologie dpressive voire anxieuse, alors que les garons prsentent essentiellement une symptomatologie violente et criminelle (Riggs et coll., 1995 ; Simkin, 2002).

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Comorbidits

Certaines tudes longitudinales ont montr que labus de substances psychoactives tait secondaire au trouble des conduites. Il semble que le trouble des conduites soit le trouble psychopathologique qui est le plus prdictif de labus/dpendance lalcool, de drogues et de la dpendance tabagique (Disney et coll., 1999). Dune faon gnrale, la prcocit ainsi que la svrit de ce trouble jouent un rle dterminant dans linitiation et le maintien des conduites dabus (Crowley et coll., 1998 ; Myers et coll., 1998 ; Pedersen et coll., 2001). Le risque de comorbidit serait plus important pour des troubles du comportement (trouble des conduites, TDAH, TOP) dapparition prcoce (Ridenour et coll., 2002). Par ailleurs, lapparition dune personnalit antisociale serait favorise par la svrit du trouble des conduites et labus de substances (Crowley et coll., 1998 ; Fischer et coll., 2002). Concernant lusage de cannabis, le trouble des conduites serait prdictif dune initiation prcoce (Fergusson et coll., 1993). Ce lien serait plus fort pour les filles que pour les garons. Pour le tabac, le trouble des conduites serait surtout prdictif dune forte dpendance tabagique (Breslau, 1995 ; Brown et coll., 1996 ; Riggs et coll., 1999 ; Upadhyaya et coll., 2002). Le lien prdictif est encore plus fort lorsque le trouble des conduites est comorbide avec un TDAH. Cette association prdirait une initiation prcoce du tabac, une dpendance physique la nicotine leve, ainsi que de plus grandes difficults de sevrage (Breslau, 1995 ; Riggs et coll., 1999). Linitiation prcoce aux substances psychoactives jouerait aussi un rle important dans la svrit du trouble des conduites et la persistance des comportements antisociaux (Robins et Prysbeck, 1985 ; Myers et coll., 1998). En effet, les troubles lis lusage de substances psychoactives augmentent les problmes lis la dlinquance et les difficults affectives. Lensemble des travaux va dans le sens dune influence bidirectionnelle des deux types de troubles (Caspi et coll., 1989 ; Moffitt, 1993). Pour expliquer ce phnomne (comorbidit concurrente entre trouble des conduites et abus de substances psychoactives), Moffitt (1993) a utilis la notion de snare (pige). Selon cet auteur, les jeunes qui adoptent des comportements dviants vont dvelopper une dysphorie lie leurs infractions sociales et vont sauto-mdiquer, en quelque sorte, en prenant des substances psychoactives. De plus, les consquences comportementales et motionnelles de la toxicomanie vont limiter les chances du sujet de sextraire dun mode de vie antisocial. Ainsi, cette forte comorbidit serait lexpression dune continuit cumulative dcrite par Caspi et coll. (1989) : les conduites toxicomaniaques favorisant les conduites de dlinquance et les conduites de dlinquance impliquant lusage de substances illicites. Parmi les autres troubles externaliss comorbides, lassociation trouble des conduites et TDAH semblerait favoriser davantage les troubles lis aux substances psychoactives (Molina et coll., 2002). Certaines tudes longitudina-

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

les ralises en populations cliniques vont dans ce sens (Mannuzza et coll., 1991 ; Claude et Firestone, 1995 ; Chilcoat et Breslau, 1999). Cette association a surtout t relie la svrit de la dpendance chez des adolescents suivis pour abus/dpendance aux substances psychoactives (Thompson et coll., 1996 ; Molina et coll., 2002). Toutefois, dautres auteurs nont pas confirm ce lien (Disney et coll., 1999). Par ailleurs, certains auteurs suggrent des combinaisons de comorbidit entre dpression, anxit, trouble des conduites et consommation de substances psychoactives ladolescence (Babor et coll., 1992 ; Neighbors et coll., 1992 ; Hovens et coll., 1994). Ltude de Neighbors et coll. (1992) en milieu dadolescents incarcrs montre que labus de substance (alcool et cannabis) est associ un trouble des conduites dans presque tous les cas, ainsi quune forte co-occurrence des troubles dpressifs et du trouble des conduites avec labus de substance et la poly-consommation de substances. Ainsi, dans cette population de dlinquants, labus de substances est fortement reli au trouble des conduites, surtout lorsque la dpression y est associe. La survenue dun trouble dpressif ou anxieux au cours de lvolution du trouble des conduites constituerait selon les auteurs un facteur prcipitant dans labus de substances psychoactives. En dfinitive, la comorbidit entre le trouble des conduites et labus de substances psycho-actives est trs frquente, dans la mesure o les conduites de dlinquance prdisent lusage de substances psychoactives et le processus toxicomaniaque favorise les comportements antisociaux.

Comorbidit non psychiatrique : exemple des conduites risques


Au-del de ltude de la comorbidit psychiatrique, il a t soulign loccasion de diffrents travaux que certains comportements taient davantage associs au trouble des conduites. En effet, il a t mis en vidence que les adolescents prsentant ce trouble adoptaient davantage de comportements risques. Le spectre des conduites risques stend de la prise de substances psychoactives voque prcdemment la pratique dactivits enjeux physiques (par exemple jeux dangereux, prise de risque en vhicules motoriss, troubles du comportement alimentaire, prise de risque sexuel, tentatives de suicide). Les conduites risques se dfinissent comme un engagement dlibr et rptitif dans des comportements dangereux (Michel, 2001). Certains auteurs insistent sur le caractre social des conduites risques. Cest le cas de Turner et coll. (2004) qui dfinissent ces conduites comme rsultant soit dun comportement volitif socialement inacceptable avec des consquences ngatives en terme de morbidit ou de mortalit lorsque les prcautions ne sont pas prises (abus de substances psychoactives, vitesse

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Comorbidits

excessive, usage dalcool au volant), soit dun comportement socialement accept dont le danger est reconnu et valoris (sports comptitifs, parachutisme). Antrieurement, il a t montr que les enfants qui dveloppaient des comportements criminels et antisociaux se caractrisaient par une propension aux conduites de prise de risque (Cleckley, 1941 ; Hare, 1986). Selon Lane et Cherek (2000), ltude de lassociation entre trouble des conduites et conduites risques est dautant plus lgitime que le trouble des conduites peut tre interprt comme une entit clinique regroupant un ensemble de comportements risque. Aussi, il a t soulign que le trouble des conduites pouvait tre associ des conduites risques autres que la prise de substances psychoactives (usages et troubles avrs). De faon gnrale, les donnes de la littrature rapportent des associations avec la prise de risque routier, sexuel, les conduites de harclement, la boulimie Les principales caractristiques lies la prise de risques en vhicules motoriss sont le faible auto-contrle, limpulsivit et lagressivit (Arnett et coll., 1997), caractristiques fortement associes au trouble de conduites. Outre les symptmes externaliss (impulsivit, perte de contrle), des troubles externaliss avrs comme le TDAH et le trouble des conduites ont t identifis comme des facteurs vulnrabilisant aux accidents de la route (Jelalian et coll., 2000 ; Lalloo et coll., 2003). Par exemple, le risque daccident en vhicules motoriss serait plus lev chez des adolescents prsentant un trouble des conduites et un TDAH (Lalloo et coll., 2003). Pour le TDAH, ce sont surtout les difficults attentionnelles qui augmenteraient le risque daccident (Nada-Raja et coll., 1997). En revanche, pour le trouble des conduites, il est suppos que les tendances colriques, agressives sont impliques dans des comportements violents et dangereux (par exemple excs de vitesse) ; le vhicule motoris pourrait mme tre utilis comme un moyen dintimidation voire dagression (Parker et coll., 1998 ; Deffenbacher et coll., 2003). Les troubles du comportement de type antisocial (dpendance aux produits et comportements violents) ont t rattachs la prise de risque sexuel (prcocit du premier rapport sexuel, partenaires multiples, non utilisation du prservatif, antcdent dinfection sexuellement transmissible) (Vallois et coll., 1999 ; Ramrakha et coll., 2000 ; Upchurch et coll., 2004). Ltude longitudinale rcente de Upchurch et Kusunoki (2004) ralise chez 3 759 adolescentes dun ge moyen de 16 ans souligne la mme tendance. Les auteurs ont rapport que les adolescentes adoptant des comportements risque sur le plan sexuel prsentaient davantage de troubles du comportement et faisaient plus frquemment usage de substances psychoactives. Cette tude observe galement que la plupart des conduites sexuelles risques taient relies des antcdents dabus sexuels ; labus sexuel tait non seulement prdictif des comportements sexuels risques et des infections sexuellement transmissibles mais aussi et surtout dautres comportements risques. Aussi, dans la littrature, il apparat que les conduites sexuelles risques sont des marqueurs de difficults psychologiques, comportementales et de comportements antisociaux.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Concernant les troubles du comportement alimentaire, cest essentiellement la boulimie (entit syndromique ou sub-syndromique) qui a t relie aux troubles du comportement (actes antisociaux, comportements agressifs). Il semble que les adolescents prsentant des compulsions alimentaires commettent plus dactes dlictueux (agressions, vols), ont davantage dides suicidaires et de conduites dauto-mutilation, ainsi que des problmes lis aux substances psychoactives (Thompson et coll., 1999). Lassociation entre ces diffrentes conduites pourrait sexpliquer par limplication dans la boulimie de caractristiques comportementales et motionnelles telles que limpulsivit (Swift et Wonderlich, 1988 ; Bulik et coll., 1995), le noncontrle comportemental et une faible tolrance la frustration (Weiss et Ebert, 1983). Par ailleurs, il semble que lapparition prcoce de troubles boulimiques serait davantage associe un usage de drogues et des comportements antisociaux que dans le cas de troubles boulimiques dbut tardif (Nagata et coll., 2002). Dautres comportements comme les conduites de violence rptitive (psychologique et/ou physique) de type harclement ou intimidation (bullying) sont associs au trouble des conduites (Olweus, 1978). En milieu scolaire, approximativement la moiti des agresseurs prsenterait un trouble des conduites, un TOP ou un TDAH (Coolidge et coll., 2004). Une tude portant sur le bullying (harclements, violences verbales, menaces de mort) met en vidence que les troubles du comportement des adolescents (conduites antisociales) augmentent le risque dtre agresseur (Ybarra et Mitchell, 2004). Selon Grigsby et Stevens (2000), le bullying serait sous-tendu par un dysfonctionnement du systme dinhibition comportementale, dysfonctionnement qui se retrouve plus particulirement chez les dlinquants. Ces agresseurs se caractrisent par une certaine froideur affective, une forte estime de soi, des tendances antisociales (trait psychoticisme) et une impulsivit (Olweus, 1978 ; Connolly et OMoore, 2003). Parmi les autres comportements, certains auteurs ont montr que la pyromanie ou les jeux dargent (gambling) pouvaient tre relis aux comportements antisociaux (dlinquance, agressions, msusage de substances psychoactives) et que les tentatives de suicide pouvaient tre frquentes dans le trouble des conduites (Martin et coll., 2004). Parmi les troubles externaliss, cest le trouble des conduites qui est le plus li au suicide (Brent et coll. 1993 ; Shaffer et coll., 1996). Ce lien est dautant plus fort que les sujets sont jeunes ; en effet, les conduites antisociales sont surtout prdictives du suicide chez les jeunes plutt que chez les plus gs (Rich et coll., 1986). Lautre particularit concerne le mode opratoire qui est trs violent (arme feu, dfenestration) ; leffet dsinhibiteur de lalcool jouerait un rle prpondrant (Renaud et coll., 1999).
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Concernant les jeux dargent, ceux-ci prdiraient les conduites antisociales : vols, agressions (Vitaro et coll., 1996 ; Ladouceur et coll., 1999 ; Martins

Comorbidits

Dans le domaine sportif, il apparat aussi que certaines tendances transgressives vis--vis des rgles sociales tablies peuvent jouer un rle dterminant dans la pratique de sports risques ainsi que dans la prise de produits dopants. Certaines tudes ont permis de souligner limplication de traits narcissiques, impulsifs et dabsence dempathie chez des usagers de produits dopants (pour revue, Michel, 2001). Par ailleurs, il faut noter que le trouble des conduites a t peu explor dans le domaine du dopage, alors que nombre de travaux soulignent son rle central dans les phnomnes dabus et de dpendance aux substances psychoactives. Dune manire gnrale, les conduites risques sont souvent relies les unes aux autres et augmentent lengagement dans de nouvelles conduites risques (McNair et coll., 1998). Selon Jessor (1984), cette coexistence de conduites risques nest pas interprte comme la collection ou la somme dactivits indpendantes. Au contraire, selon lauteur, ladoption de nombreuses conduites risques chez un mme adolescent dcrirait un trouble du comportement sous-tendu par une tendance gnrale la dviance vis--vis de la norme et/ou du seuil de scurit. Dautre part, toutes ces conduites risques (compulsions alimentaires, risque sexuel, conduites dangereuses en vhicules motoriss) mettent en vidence une dficience dans les mcanismes dauto-contrle, dinhibition comportementale ainsi que certaines difficults voire incapacits reconnatre les consquences ngatives lies aux comportements risques chez les enfants et les adolescents prsentant un trouble des conduites. En conclusion, la littrature internationale souligne une importante comorbidit dans le trouble des conduites, comorbidit psychiatrique avec dautres troubles externaliss (TDAH), des troubles internaliss (troubles de lhumeur, troubles anxieux), des troubles lis lusage de substances psychoactives (alcool, tabac, drogue). Globalement, lassociation du trouble des conduites avec le TDAH, le TOP ou le trouble bipolaire augmente la svrit de la symptomatologie dans chacun des troubles. En revanche, la prsence dun trouble anxieux aurait un effet modrateur sur le trouble des conduites mais des consquences dltres long terme. Il a t aussi soulign que le trouble des conduites pouvait tre risque pour lapparition dun tat de stress post-traumatique, et vice versa. Ainsi, au-del de cette description clinique, lanalyse de la comorbidit permet de mettre en vidence des sous-groupes cliniques pouvant tre heuristiques tant pour la comprhension tiologique que pour ltude de lvolution du trouble des conduites. Enfin, lexamen des comportements associs au trouble des conduites permet galement de constater que ce dernier est fortement reli diffrentes conduites risques (par exemple risques routiers, sexuels).

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ANALYSE

et coll., 2004). Limplication de limpulsivit dans les jeux dargent favoriserait les conduites antisociales et labus de substances psychoactives (White et coll. 1994) ; cependant, ce rsultat est controvers (Vitaro et coll., 2001).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

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Trajectoires dveloppementales

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51

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Trajectoires de dveloppement des symptmes du trouble des conduites


Pour comprendre les trajectoires de dveloppement des symptmes du trouble des conduites, il est ncessaire dvaluer la prsence des mmes symptmes chez les mmes sujets pendant plusieurs annes, partir dtudes longitudinales long terme. Les rsultats de ces tudes sont prsents en les regroupant par catgories de symptmes du trouble des conduites. Agressions physiques La trs grande majorit des enfants commencent tre agressive physiquement au cours des deux premires annes de la vie. Une tude sur un chantillon reprsentatif des enfants ns au Qubec (Tremblay et coll., 2004) constate que les mres rapportent une augmentation substantielle de la frquence des agressions physiques entre la fin de la premire anne et la fin de la troisime anne aprs la naissance (figure 4.1) ; les trajectoires rsultent dune analyse statistique semi-paramtrique qui estime les groupes les plus probables partir des observations (Nagin, 1999). En France, les observations dinteractions sociales denfants de 24 mois dans des crches ont montr quune interaction sur quatre tait une agression physique (Restoin et coll., 1985). Le suivi dun chantillon reprsentatif de plusieurs milliers denfants canadiens (Archer et Ct, 2005 ; Ct et coll., sous presse a) ainsi que le suivi de prs de mille enfants amricains (NICHD, 2004) ont permis de constater que laugmentation rapide des comportements dagression physique durant la petite enfance est suivie par une diminution continue chez la trs grande majorit des enfants (figure 4.1). Le mme phnomne a t observ pour les crises de colre dans un chantillon denfants ns en Belgique (Sand, 1966). En France, une enqute nationale auprs dadolescents a montr que la frquence des agressions physiques diminue de 11 18 ans (Choquet et Ledoux, 1994). Les analyses des diffrences de trajectoires de dveloppement dans les grands chantillons reprsentatifs de cohortes de naissances au Canada, aux tats-Unis et en Nouvelle-Zlande montrent que seule une minorit maintient un niveau lev dagression physique jusqu ladolescence (Nagin et Tremblay, 1999 ; Maughan et coll., 2000 ; Broidy et coll., 2003 ; Lacourse et coll., 2003 ; NICHD, 2004 ; Ct et coll., sous presse a). Cette minorit est gnralement constitue des individus que lon identifie comme prsentant un trouble des conduites avec dbut pendant lenfance (Lahey et coll., 1998). Chez ces individus, la frquence des agressions physiques tend augmenter durant ladolescence (figure 4.2), sans toutefois atteindre les frquences observes durant la petite enfance (Brame et coll., 2001 ; Lacourse et coll., 2003) ; cependant, les consquences pour les victimes sont plus graves tant donn la plus grande force de lagresseur et lutilisation darmes plus efficaces.

52

Trajectoires dveloppementales

2 ,5

Agression physique

1 ,5

0 ,5

0 1 ,5 2 ,5 3 ,5 4 5 6 7 8 9 10 11

ge (annes)

Trajectoire faible

Trajectoire moyenne

Trajectoire leve

Figure 4.1 : Trajectoires de lagression physique de 1,5 11 ans


Les donnes utilises pour ces trajectoires proviennent de deux chantillons diffrents denfants canadiens. Entre 1,5 et 3,5 ans : tude Longitudinale des Enfants du Qubec (ELDEQ) ; les proportions dans les groupes sont 27 %, 47 % et 25 % pour les trajectoires faible, moyenne et leve (n=2045) (Ct et coll., 2002a). Entre 4 et 11 ans : tude Longitudinale Nationale des Enfants et des Jeunes (ELNEJ) ; les proportions dans les groupes sont 31 %, 52 % et 16,6 % pour les trajectoires faible, moyenne et leve (n=10 658) (Ct et coll., sous presse a)

Agression physique

10 8 6 4 2 0 11 12 13 14 ge Bas 2 Diminution moyenne 15 16 17 Progression lente Progression rapide

Bas 1 Diminution lente

Figure 4.2 : volution des comportements dagression physique ladolescence partir dun questionnaire adolescent (daprs Lacourse et coll., 2003)

53

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

La frquence des agressions physiques semble diminuer de faon substantielle au dbut de lge adulte, mme dans les cas chroniques de trouble des conduites avec agression physique (White et coll., 2001 ; Sampson et coll., 2003). Il est trs rare quun enfant, nayant jamais manifest de problmes de rgulation dagression physique avant lge de 10 ans, commence prsenter ce type de problmes par la suite (Broidy et coll., 2003). En effet, les analyses de trajectoires dagression physique disponibles de lenfance ladolescence (Lahey et coll., 1998 ; Nagin et Tremblay, 1999 ; Brame et coll., 2001 ; Lacourse et coll., 2003) indiquent que les jeunes qui augmentent de faon notable leurs niveaux dagression physique ladolescence avaient dj des problmes dagression physique durant lenfance.

Destruction de biens et de matriels Les comportements de destruction de biens et de matriels nont pas t tudis de faon longitudinale aussi bien que les agressions physiques. Une tude longitudinale dun large chantillon de 1 195 enfants amricains suivis de 2 9 ans (NICHD, 2004) montre que la frquence de ces comportements suit essentiellement lvolution des comportements dagression physique. La destruction de biens et de matriel apparat pendant la petite enfance et diminue avec lge pour la majorit des enfants. Il est probable quune minorit denfants, dont, probablement, ceux qui prsentent le trouble des conduites maintiennent un niveau relativement lev de ces comportements. Avec une cohorte de garons de milieux dfavoriss Montral, Lacourse et coll. (2002) ont montr quenviron 11 % des garons prsentent une aug6

Frquences comportements de vandalisme

0 11 12 13 14 15 16 17

ge
Bas 1 Diminution lente Bas 2 Diminution moyenne Progression lente Progression rapide

54

Figure 4.3 : volution des comportements de vandalisme ladolescence partir dun questionnaire adolescent (daprs Lacourse et coll., 2003)

Trajectoires dveloppementales

mentation de la frquence de comportements de vandalisme entre 11 et 17 ans (figure 4.3). Une tude longitudinale nationale aux tats-Unis a galement montr que la majorit des adolescents dlinquants commettent des actes de vandalisme mais que ces comportements sont plus frquents au dbut qu la fin de ladolescence (cest--dire entre 11 et 18 ans) (Elliott et coll., 1989). En vieillissant, les jeunes peuvent videmment dtruire des biens et du matriel de plus en plus important et utile leur communaut (par exemple vandalisme grande chelle, incendie dautomobiles et dcoles). Les adolescents commettent de deux cinq fois plus de vandalisme que les adolescentes (Leblanc et Tremblay, 1988 ; Elliott et coll., 1989). Vols, mensonges et fraudes Trs peu dtudes ont port sur les trajectoires de dveloppement des comportements de types vols, mensonges et fraudes. Les vols dobjets (enlever une autre personne un objet quil possde), avec ou sans confrontations avec la victime, apparaissent ds la petite enfance (Tremblay et coll., 1998 ; Tremblay, 2004). Au cours des annes dcole primaire, la frquence des vols semble diminuer un peu si on se fie aux informations rapportes par les mres. Il est noter quen moyenne, les garons volent plus souvent que les filles selon les mres. partir dune cohorte de garons montralais issus de milieux dfavoriss, Lacourse et coll. (2002) ont montr que 22 % de ces garons avaient augment la frquence de leurs vols entre 11 et 17 ans (figure 4.4). Par ailleurs, une tude longitudinale nationale ralise aux tats-Unis a montr que la majorit des adolescents dlinquants commettent des vols et que, contrairement au vandalisme et lagression physique,
14

Frquence des vols

12 10 8 6 4 2 0 11 12 13 14 15 16 17

ge Bas 1 Diminution lente Bas 2 Diminution moyenne Progression lente Progression rapide

Figure 4.4 : volution des comportements de vol ladolescence partir dun questionnaire adolescent (daprs Lacourse et coll., 2003)

55

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

la frquence de ces comportements ne diminue pas la fin de ladolescence et au dbut de lge adulte (Elliott et coll., 1989). Ltude pidmiologique transversale portant sur le trouble des conduites ralise par Lahey et coll. (1999b) indique galement une augmentation importante des dlits commis lencontre de la proprit chez les garons, entre 9 et 17 ans, alors que laugmentation est moins importante chez les filles. Les mensonges et les fraudes sont des comportements de tromperie telles les impostures, les tricheries et les supercheries. Ces comportements existent chez les animaux et sont clairement observables chez lenfant ds lge de 3 ans (Lewis et coll., 1989 ; de Waal, 1996 ; Premack et Premack, 2003). Les jeunes enfants mentent souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour chapper des obligations. Cependant, trs peu dtudes longitudinales ont document le dveloppement de ces comportements et vrifi jusqu quel point les pr-adolescents et les adolescents qui utilisent souvent le mensonge pour des fraudes sont les mmes individus qui utilisaient ce comportement frquemment durant la petite enfance. Deux tiers des mres dun chantillon reprsentatif denfants suivis de 6 8 ans rapportent que leurs garons et leurs filles mentent au moins occasionnellement (Gervais et coll., 2000). Cette tude rvle galement quenviron 7 % des garons et 4 % des filles de 6 8 ans mentent frquemment, selon leurs mres. Les tudes transversales et les quelques tudes longitudinales disponibles indiquent quavec lge de moins en moins denfants sont perus comme menteurs occasionnels, mais que la proportion denfants perus comme menteurs chroniques demeure la mme (Stouthamer-Loeber et Loeber, 1986 ; Gervais et coll., 2000). Les enfants menteurs chroniques sont galement reconnus comme tant plus agressifs, hyperactifs et de temprament oppositionnels (Stouthamer-Loeber et Loeber, 1986 ; Gervais et coll., 1998 ; Gervais et coll., 2000). Il est intressant de noter que les pr-adolescents qui disent mentir souvent et qui ne sont pas perus comme tels par leur entourage sont galement identifis comme nayant pas de problmes de comportement. Les tudes sur la fraude dfinie dans son sens lgal portent sur des adolescents et des jeunes adultes. Une des rares tudes longitudinales sur ce sujet conclut que les comportements de fraude, au sens lgal, apparaissent aprs lge de 18 ans (Leblanc et Frchette, 1989). Les auteurs de cette tude soulignent que seulement 16 % des dlinquants commettent ce genre de dlit et quil sagit dun comportement demandant un certain degr de planification et de sophistication technique. Les cas typiques de trouble des conduites avec agression physique nont probablement pas les habilets cognitives pour tre des fraudeurs de ce type (Sguin et coll., 2004). Violations graves de rgles tablies
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Par dfinition, les symptmes figurant dans le DSM-IV pour cette composante du trouble des conduites (reste dehors tard la nuit avant lge de

Trajectoires dveloppementales

13 ans, a fugu et pass la nuit dehors plus de deux fois, fait lcole buissonnire avant 13 ans) ne dbutent pas dans la petite enfance ; ils apparaissent gnralement la pr-adolescence chez les jeunes pour lesquels il y a un diagnostic de trouble des conduites avec dbut pendant lenfance. Dans ce cas, les violations graves de rgles tablies seraient un prolongement du trouble qui a commenc durant la petite enfance. Dans les autres cas, ces violations pourraient tres considres comme un type de trouble des conduites. Dans certaines situations, elles reprsentent probablement un symptme li dautres difficults dadaptation. Lahey et coll. (1999b) ont publi quelques donnes pidmiologiques sur les violations de rgles telles quelles sont utilises dans le DSM. Cette tude transversale portant sur des filles (n=681) et des garons (n=603) amricains gs de 9 17 ans indique que de tels comportements sont inexistants avant lge de 10-11 ans et augmentent de faon substantielle jusqu lge de 17 ans. cet ge, environ 35 % des garons et 25 % des filles rapportaient au moins une violation de rgle (dfinie comme symptme de trouble des conduites dans le DSM-IV). Les donnes officielles de dlinquance aux tats-Unis rvlent quentre 1985 et 1997, les fugues taient la deuxime cause des arrestations dadolescentes (entre 15 et 20 % des arrestations), alors quil sagissait dune cause darrestation moindre pour les adolescents (moins de 7 % des arrestations) (McCord et coll., 2001). Les donnes dune tude pidmiologique dun chantillon reprsentatif de femmes enceintes au Qubec en 1997-1998 rvlent que prs de 10 % des femmes staient enfuies de la maison de leurs parents avant la fin de ladolescence (Zoccolillo, 2000). Lcole buissonnire apparat comme un comportement beaucoup plus frquent. Leblanc et Tremblay (1988) rapportent une prvalence de 30 % 40 % chez les adolescents entre 1976 et 1986 au Qubec. Dans ltude pidmiologique portant sur les femmes enceintes au Qubec en 1997-1998, prs de la moiti des rpondantes ont rapport avoir fait lcole buissonnire (Zoccolillo, 2000). Dans ltude longitudinale des garons de milieux dfavoriss Montral (Tremblay et coll., 2003), prs de 25 % dentre eux rapportaient avoir manqu lcole sans raison valable lge de 11 ans ; ce pourcentage atteignait 60 % 16 ans.

Comportements associs aux trajectoires de dveloppement du trouble des conduites


Les tudes de comorbidit indiquent que le diagnostic de trouble des conduites est souvent associ aux troubles oppositionnels et lhyperactivit (Lahey et coll., 1999a). Il existe cependant trs peu dtudes concernant lassociation des trajectoires de ces diffrents types de comportement. Il a souvent t propos que lhyperactivit et le trouble oppositionnel conduisent au trouble des conduites (Moffitt, 1993 ; Lahey et Waldman, 2003). Les

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tudes de trajectoires pendant les annes dcole primaire et secondaire montrent que les trajectoires dagression physique, dhyperactivit et dopposition sont trs semblables (Nagin et Tremblay et coll., 1999b ; Ct et coll., 2002b ; Broidy et coll., 2003). Ces rsultats confirment que la frquence de la trs grande majorit des comportements perturbateurs diminuent avec lge (Tremblay, 2000 et 2003). Cependant, les individus ne sont pas ncessairement sur les mmes trajectoires pour chacune des catgories de comportements perturbateurs. titre dexemple, Nagin et Tremblay (2001) on montr que seulement 28 % des garons sur une trajectoire dhyperactivit chronique taient galement sur une trajectoire dagression physique chronique. En revanche, 72 % des garons sur une trajectoire dagression physique chronique taient galement sur une trajectoire dhyperactivit chronique. Les tudes qui ont utilis simultanment des trajectoires dopposition, dhyperactivit et dagression physique, pendant les annes dcole lmentaire pour prdire la violence ladolescence, ont montr assez clairement que les trajectoires dhyperactivit et dopposition ne prdisent pas correctement les problmes de violence la fin de ladolescence si les trajectoires dagression physique sont prises en compte (cest--dire si la variable agression physique est introduite dans lanalyse statistique) (Nagin et Tremblay, 1999 ; Broidy et coll., 2003). De plus, il est clair que lhyperactivit, lagression physique et lopposition sont dj associes lge de 18 mois. Ltude longitudinale du dveloppement des enfants du Qubec (ELDEQ), qui porte sur 2 000 enfants, a montr une corrlation entre le score dagression physique et celui dhyperactivit (Tremblay et Lemarquand, 2001 ; Tremblay et Ct, communication personnelle 2005). Lagression physique, les comportements antisociaux et la dlinquance ne sont gnralement pas associs aux problmes danxit et aux comportements prosociaux (Kerr et coll., 1997 ; Ct et coll., 2002b). Cependant, lagression ractive a t associe des niveaux levs danxit (Vitaro et coll., 2002 ; Vitaro et Brendgen, 2005) et des taux levs de cortisol salivaire (Van Bokhoven et coll., 2004).

Facteurs de risque des trajectoires de dveloppement du trouble des conduites


Les tudes des facteurs de risque et de protection du trouble des conduites posent plusieurs problmes. La dfinition DSM du trouble des conduites est gnralement utilise sans tenir compte des symptmes du trouble des conduites exposs ci-dessus. Les chercheurs utilisent les concepts de comportements antisociaux ou de dlinquance qui reposent sur une addition de comportements varis et ne font pas les distinctions faites prcdemment. Enfin, lvaluation ne porte pas sur une trajectoire de dveloppement du trouble des conduites, mais pose un diagnostic de trouble des conduites, ou de comportement antisocial, ou de dlinquance, un moment donn.

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tant donn que lagression physique chronique commence durant la petite enfance et se maintient jusqu lge adulte dans les cas les plus graves, il nest pas surprenant de constater que les tudes dagression physique chronique pendant la petite enfance, lenfance, et ladolescence identifient essentiellement les mmes facteurs de risque (Nagin et Tremblay, 2001 ; Broidy et coll., 2003 ; NICHD, 2004 ; Tremblay et coll., 2004). Cette stabilit des prdicteurs vient aussi du fait que les facteurs biologiques et environnementaux sont en place trs tt dans la vie et demeurent relativement stables tout au long du dveloppement. Lun des plus importants facteurs de risque dune trajectoire chronique de lagression physique est le sexe de lenfant. Les garons sont sur reprsents (Broidy et coll., 2003 ; Ct et coll., 2003 ; Ct et coll., sous presse a ; NICHD, 2004 ; Tremblay et coll., 2004). La diffrence de frquence dusage de lagression physique entre les garons et les filles semble augmenter avec lge. Durant la petite enfance, les garons utilisent lagression physique plus souvent que les filles mais la diffrence est relativement faible (Tremblay et coll., 1999b et 2004 ; Baillargeon et coll., 2005). Les diffrences pendant les annes dcole primaire saccentuent (Broidy et coll., 2003 ; Ct et coll., 2003). Les filles reprsentent seulement 13 % des enfants sur la trajectoire dagression trs leve de 6 12 ans, alors quelles reprsentent 69 % des enfants sur la trajectoire dutilisation faible dagression physique. ladolescence, les carts deviennent importants pour la violence physique qui conduit des arrestations (McCord et coll., 2001 ; Moffitt et coll., 2001 ; Ct et coll., 2002b ; Broidy et coll., 2003). Il semble donc quau cours du dveloppement les filles apprennent plus rapidement et mieux que les garons utiliser des alternatives lagression physique (Maccoby, 1998 ; Archer et Ct, 2005 ; Vaillancourt, 2005). Il importe cependant de tenir compte du contexte des agressions. titre dexemple, les tudes de violences entre partenaires dans les couples indiquent que la frquence dagressions physiques par les femmes et les hommes est semblable (Archer, 2000 ; Moffitt et coll., 2001). Les travaux sur les facteurs de risque prcoces des trajectoires dagression chronique montrent que plusieurs facteurs environnementaux peuvent tre identifis pendant la grossesse ou au moment de la naissance : mres jeunes lors de leur premire grossesse, mres peu scolarises, mres qui ont des antcdents de problmes de comportement, pres avec un pass criminel, mres qui fument pendant la grossesse, complications obsttricales, famille faibles revenus, couples spars (Maughan et coll., 2000 ; Nagin et Tremblay, 2001 ; Raine, 2002 ; Wakschlag et coll., 2002 ; Ct et coll., 2003 ; Tremblay et coll., 2004). La majorit de ces facteurs de risque ne peuvent tre prvenus sauf si lintervention a lieu avant la grossesse. Les interventions prventives doivent donc tenter de compenser les dficits associs ces facteurs de risque. Trois facteurs de risque prnatals qui peuvent, en principe, tre modifis ont t identifis pour les trajectoires leves dagression physique au

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Facteurs de risque des trajectoires dagression physique chronique

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

cours de la petite enfance : le tabagisme (odds ratio=2,7), le faible revenu (odds ratio=2,7) et la sparation des parents (odds ratio=3,5) (Tremblay et coll., 2004). Quelques tudes (Raine, 2002) ont galement montr un lien entre les complications obsttricales et la violence la fin de ladolescence pour les enfants de milieux dfavoriss (odds ratio=1,4 ; Arseneault et coll., 2002). Les rsultats de deux tudes rcentes aux tats-Unis et au Qubec (NICHD, 2004 ; Tremblay et coll., 2004) indiquent que des facteurs de risque et de protection environnementaux vis--vis des trajectoires dagression chronique peuvent galement tre identifis entre la naissance et la fin de la deuxime anne de vie, souvent avant le septime mois aprs la naissance. Les facteurs de risque identifis taient la dpression maternelle (odds ratio=5,3), la famille dysfonctionnelle (odds ratio=2,3) et les comportements parentaux coercitifs (odds ratio=2,2). Par ailleurs, lenvironnement familial stimulant (odds ratio=0,5) sest avr un important facteur de protection (tableau 4.I).
Tableau 4.I : Facteurs de risque de la trajectoire dagression physique chronique
Prnatals et prinatals ge prcoce de la mre la premire grossesse Scolarit faible de la mre Antcdent de trouble des conduites de la mre Criminalit du pre Tabagisme de la mre Parents spars Revenus faibles Prsence dune fratrie risque Gnotype de lenfant Sexe (mle) Complications obsttricales Petite enfance Environnement : Dpression de la mre Comportements punitifs de la mre Dfaut de sensibilit de la mre Famille dysfonctionnelle Environnement familial peu stimulant Abus et ngligence Enfant : Temprament difficile Habilets cognitives rduites Hyperactivit Opposition

Les caractristiques personnelles des jeunes enfants constituent galement des facteurs de risque et de protection. En ralit, il est difficile de distinguer jusqu quel point les comportements des parents identifis comme des prdicteurs sont des ractions certaines caractristiques de lenfant ou des causes de ces dernires. Il est probable que dans plusieurs cas il sagisse dune interaction entre les caractristiques personnelles des enfants et leur environnement (Caspi et coll., 2002 ; Ct et coll., sous presse b). En plus du genre masculin, les caractristiques des enfants de moins de 24 mois associes des trajectoires dagression physique chronique sont : des facteurs gntiques, un temprament difficile, un dficit de dveloppement cognitif (incluant le langage), une hyperactivit et un comportement oppositionnel (Stattin et Klackenberg-Larsson 1993 ; Caspi et coll., 2002 ;

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Trajectoires dveloppementales

Dionne et coll., 2003 ; NICDH, 2004 ; Tremblay et coll., 2004). titre dexemple, dans ltude longitudinale des enfants du Qubec, les enfants les plus hyperactifs 18 mois avaient deux fois plus de risque dtre sur une trajectoire leve dagression physique de 18 60 mois. Les enfants les plus oppositionnels 18 mois avaient trois fois plus de risque dtre sur cette trajectoire leve dagression physique. Lanalyse multivarie indique que les enfants la fois oppositionnels et hyperactifs 18 mois sont quatre fois plus risque dtre sur la trajectoire leve dagression physique. Le risque est multipli par 2,7 pour lopposition seule et par 1,5 pour lhyperactivit seule (Tremblay et Ct, communication personnelle 2005). Cependant, il est impossible de conclure que lhyperactivit et lopposition sont les causes spcifiques dune trajectoire leve dagression physique puisque ces trois comportements sont associs entre eux deux deux trs prcocement (tableau 4.II).
Tableau 4.II : Coefficients de corrlation entre agression physique, hyperactivit et opposition diffrents ges (daprs ltude ELDEQ)
ge en mois 17 Agression physique/ Hyperactivit Agression physique/ Opposition Hyperactivit/ Opposition Tous les coefficients sont significatifs (p<0,001) 0,36 0,43 0,49 30 0,40 0,33 0,44 42 0,43 0,43 0,47 54 0,46 0,48 0,50

Les facteurs de risque et de protection des trajectoires dagression physique chronique dbutant durant la petite enfance sont semblables aux facteurs de risque et de protection de trouble des conduites, de comportements antisociaux et de dlinquance valus un ou plusieurs moments dans le temps, probablement parce que les cas les plus extrmes pour chacun de ces comportements sont des individus qui ont des problmes chroniques dagression physique. Facteurs de risque et de protection des trajectoires de destruction de biens, de vols, de fraudes et de violations graves de rgles tablies Nous ne disposons pratiquement daucune information sur les facteurs de risque et de protection des trajectoires de dveloppement des destructions de biens, des vols, des fraudes et des violations graves de rgles tablies tant donn que ces trajectoires ont fait lobjet de trs peu dtudes. Il est possible de faire lhypothse que la majorit des prdicteurs des trajectoires leves dagression physique sont de bons prdicteurs des trajectoires leves des

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

autres symptmes inclus dans le diagnostic de trouble des conduites, puisque les enfants suivant des trajectoires leves dagression physique ont tendance suivre aussi des trajectoires leves pour les autres symptmes. Ltude de Lacourse et coll. (2002) auprs denviron 1 000 garons de milieux dfavoriss Montral peut servir dexemple. Les figures 4.3, 4.4 et 4.5 montrent que les trajectoires dagression physique, de vols et de vandalisme, entre 11 et 17 ans, sont semblables. Les auteurs de cette tude ont valu les comportements perturbateurs 6 ans pour prdire les trajectoires leves pour chacune des trois catgories de symptmes. Les rsultats indiquent que la prdiction est significativement plus fiable pour lagression physique que pour le vandalisme, et elle nest pas fiable pour le vol. Il faut cependant noter que tous les enfants qui reoivent un diagnostic de trouble des conduites nont pas des trajectoires leves dagression physique. Plusieurs sont diagnostiqus trouble des conduites parce quils volent, dtruisent des biens, fraudent et violent les rgles tablies (Lahey et coll., 1998 et 1999b). titre dexemple, dans une tude longitudinale portant sur 1 163 garons et filles au Qubec (Ct et coll., 2002 ; Romano et coll., 2005), seulement 42 % des garons et 21 % des filles diagnostiqus trouble des conduites au milieu de ladolescence se situaient sur une trajectoire dagression physique chronique pendant les annes dcole primaire (Ct et Tremblay, communication personnelle 2005). De plus, 60 % des cas diagnostiqus trouble des conduites ne prsentaient aucun symptme dagression physique. Les symptmes les plus frquents pour les garons taient : lcole buissonnire (81 % des cas), la destruction de biens dautrui (74 % des cas) et le vol (73 % des cas). Les symptmes les plus frquents pour les filles taient : le vol (95 % des cas), lcole buissonnire (80 % des cas) et la pntration par effraction dans une maison ou une voiture (47 % des cas) (Maughan et coll., 2000). Lahey et coll. (1998) rapportent que les filles sont plus susceptibles de rencontrer les critres de trouble des conduites dbutant pendant ladolescence (45 %) que les critres de trouble des conduites dbutant pendant lenfance (15 %). Aussi, selon les rsultats de cette tude portant sur un chantillon denfants amricains, les filles seraient moins susceptibles davoir eu des problmes dagression et dopposition avant lge de 10 ans. Des rsultats semblables sont tablis par une tude longitudinale de filles et de garons en Nouvelle-Zlande. Utilisant la dichotomie comportements antisociaux dbutants lenfance et comportements antisociaux limits ladolescence , Moffitt et coll. (2001) rapportent que pour chaque fille dans la catgorie des comportements antisociaux dbutant lenfance correspondent 10 garons, alors que pour chaque fille dans la catgorie comportements antisociaux limits ladolescence on observe seulement 1,5 cas de garons. Puisque les comportements dagression physique ne dbutent gnralement pas pendant ladolescence, il faut en conclure que le sexe est probablement un bon prdicteur des symptmes de trouble des conduites non agressifs qui commencent ladolescence.

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Trajectoires dveloppementales

Une revue des tudes utilisant la mme dichotomie comportements antisociaux dbutants durant lenfance et comportements antisociaux limits ladolescence (Moffitt, 2003) souligne que trs peu dtudes ont tent didentifier les prdicteurs des cas de comportements antisociaux limits ladolescence. Les prdicteurs identifis ce jour sont lassociation des pairs dviants, le dsir de se comporter comme un adulte et la recherche dautonomie. Il semble donc que les individus qui prsentent un trouble des conduites dbut prcoce ont gnralement une trajectoire leve dagression physique et manifestent la majorit des autres symptmes inclus dans les critres du trouble des conduites. En revanche, les individus qui prsentent un trouble des conduites dbut tardif nont pas de trajectoires leves dagression physique. Compares aux garons, les filles dbutent plus souvent des comportements antisociaux ladolescence. Mis part le sexe, les prdicteurs des comportements dviants qui dbutent ladolescence seraient lis lassociation aux pairs dviants, au dsir dautonomie et limitation des adultes.

Consquences moyen et long terme des trajectoires de symptmes de trouble des conduites
Peu dtudes ont utilis les trajectoires de dveloppement des symptmes de trouble des conduites pour vrifier les consquences long terme de problmes chroniques rencontrs au cours de lenfance. Les trajectoires les plus frquemment tudies sont celles de lagression physique. Broidy et coll. (2003) ont utilis les donnes de six tudes longitudinales au Canada, aux tatsUnis et en Nouvelle-Zlande pour tracer les trajectoires dagression physique, dhyperactivit, dopposition et de trouble des conduites non agressives pendant les annes dcole primaire, ainsi que pour prdire ladaptation sociale moyen et long terme. Les rsultats ont montr que, pour les garons, la trajectoire dagression physique chronique prdisait les problmes de dlinquance violente et non violente la fin de ladolescence. Cette prdiction par les trajectoires dagression physique tait meilleure que la prdiction par les trajectoires dhyperactivit, dopposition et de trouble des conduites non agressives. Les analyses portant sur les chantillons de filles ont confirm que peu dentre elles ont des problmes srieux de dlinquance ladolescence et quil est difficile de prdire ces comportements sur la base des trajectoires de dveloppement lcole primaire (Ct et coll., 2002a ; Broidy et coll., 2003). Aux tats-Unis, sur un chantillon en milieu rural, Maughan et coll. (2000) ont mis en vidence que les trajectoires leves de symptmes associant ou non lagression physique prdisaient la frquence des arrestations par la police des garons et des filles. Par ailleurs, plusieurs tudes longitudinales ont montr que les enfants qui ont plusieurs symptmes de trouble des conduites sont haut risque davoir des problmes

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

dadaptation sociale : chec scolaire, rejet par les pairs, sexualit prcoce, promiscuit sexuelle, tabagisme, consommation et abus de drogues, abus dalcool, participation des gangs dlinquants, dpression, ides suicidaires, grossesse durant ladolescence, problmes dintgration sur le march du travail, problmes de sant physique (Robins, 1966 ; Farrington, 1995 ; Fergusson et Horwood, 1998 ; Nagin et Tremblay, 1999 ; Woodward et Fergusson, 2000 ; Moffitt et coll., 2001 ; Loeber et coll., 2005). Il nexiste pas, notre connaissance, dtudes sur les trajectoires dagression physique comme prdicteurs du trouble de la personnalit antisociale (TPA) lge adulte. Loeber et coll. (2002) ont montr que plus de 80 % des individus ayant le diagnostic de TPA lge de 18-19 ans avaient prsent un trouble des conduites ladolescence mme si le diagnostic de TPA tait pos sans tenir compte de ce critre. Les tudes qui utilisent les trajectoires dagression physique durant lenfance et ladolescence pour prdire les problmes dagression la fin de ladolescence indiquent que les jeunes qui suivent une trajectoire leve continuent prsenter des problmes dagression physique la fin de ladolescence et prsentent galement la majorit des autres symptmes du trouble des conduites (Nagin et Tremblay, 1999 ; Broidy et coll., 2003). Cependant, le suivi de 500 adolescents dlinquants jusqu lge de 70 ans montre clairement que plus ces individus avancent en ge, moins ils prsentent les symptmes qui constituent les critres du trouble des conduites ou de la personnalit antisociale du DSM-IV (Sampson et coll., 2003). En conclusion, peu dtudes ont tent de dcrire le dveloppement du trouble des conduites de la petite enfance la fin de ladolescence. Lagression physique est le symptme du trouble des conduites le mieux tudi dans cette perspective, probablement parce que les effets sont plus perturbateurs et donc plus facilement mesurables. Il semble de plus en plus vident que la majorit des symptmes du trouble des conduites (agression physique, destruction de biens, vols) apparaissent au cours des deux premires annes aprs la naissance et diminuent gnralement avec lge. Les symptmes qui chappent cette rgle tels que les violations de rgles tablies (cole buissonnire, rester dehors la nuit, fugues) et la fraude (dfinie au sens stricte) apparaissent entre la pr-adolescence et la fin de ladolescence. Le trouble des conduites avec agression physique qui semble dbuter ds la petite enfance est gnralement accompagn de tous les autres symptmes du trouble des conduites et de plusieurs symptmes dopposition et dhyperactivit. Il conduit galement la majorit des comportements dviants ladolescence et au dbut de la vie adulte, incluant la violence grave. Les garons sont beaucoup plus risque de cette trajectoire chronique que les filles. Plusieurs des facteurs de risque de cette trajectoire chronique peuvent tre identifis pendant la grossesse (ge prcoce et scolarit faible des parents, revenu familial rduit, sparation des parents, tabagisme de la mre, complications

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Trajectoires dveloppementales

obsttricales) ou dans la petite enfance (dpression de la mre, comportements punitifs de la mre, famille dysfonctionnelle). Des interventions prventives peuvent donc tre mises en place pour prvenir le dveloppement de ces trajectoires qui conduisent de nombreux problmes de sant et de bien-tre tant pour les individus affects que pour leur entourage.

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Facteurs prinatals

Le fait que des facteurs prinatals puissent avoir un impact dltre sur le dveloppement psychique a t suspect depuis longtemps. Ce phnomne commence aujourdhui a tre bien document grce la mise en uvre dtudes pidmiologiques qui ont valu lexistence dassociations entre diffrents vnements entourant la priode antnatale puis prinatale et la survenue ultrieure dun trouble mental. Diffrents facteurs de risque ont ainsi progressivement t identifis. Toutefois, il semble probable que les diffrents facteurs incrimins ne prsentent pas de relle spcificit diagnostique. Par exemple, Pasamanick et coll. ont suggr ds 1956 que les consquences dventuelles complications entourant la naissance sur le dveloppement psycho-affectif infantile se situaient sur un continuum allant des consquences les plus dramatiques (mort, arriration profonde, infirmit motrice crbrale...) celles, plus discrtes, se manifestant dans lenfance par des troubles cognitifs ou comportementaux. De mme, il est possible que lexposition des complications soit un facteur de risque favorisant la vulnrabilit pour plusieurs types de troubles mentaux avec une relative aspcificit, et que linteraction avec dautres facteurs de risque, tels les facteurs gntiques, dtermine la typologie du trouble.

Variations saisonnires des naissances


Les variations saisonnires des naissances ont t suggres comme facteurs vulnrabilisants dans lapparition de troubles psychopathologiques (DAmato et coll., 1991). Certains facteurs ont notamment fait lobjet dhypothses : exposition des agents infectieux saisonniers, carences nutritionnelles saisonnires pendant la grossesse, exposition du ftus ou du nouveau-n des agents toxiques ou chimiques dont la concentration varie en fonction des saisons, facteurs thermiques, influence de la photopriode, facteurs hormonaux saisonniers (Torrey et coll., 1997). Aucune de ces hypothses na pu tre dfinitivement infirme ou confirme.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Complications obsttricales
Moffitt (1993) a suggr que la survenue de complications au moment de la naissance pouvait tre lorigine de dficits neurologiques susceptibles de contribuer au dveloppement de troubles du comportement. Alors que plusieurs tudes nont pas permis de mettre en vidence de relation entre les complications obsttricales et lapparition ultrieure de comportements antisociaux (Wadsworth, 1979 ; McGee et coll., 1984), des travaux plus rcents, et en particulier deux tudes menes sur de grands chantillons (Raine et coll., 1997 ; Allen et coll., 1998), ont montr lexistence dune telle association. Au cours de leur tude rtrospective impliquant 579 adolescents de ltat de lOregon pour lesquels tait pos un diagnostic psychiatrique, dont un trouble des conduites pour certains dentre eux, Allen et ses collaborateurs (1998) ont recueilli des informations auprs des mres quant aux conditions de la grossesse et de laccouchement. Aprs contrle de diffrents facteurs, comme la qualit des relations familiales, la prmaturit ou le tabagisme maternel, les auteurs ont montr que les complications obsttricales taient significativement corrles la survenue de troubles perturbateurs, avec agressivit et conduites antisociales. Parmi les diffrents problmes pouvant survenir en fin de grossesse et au moment de laccouchement, les auteurs ont relev limportance des troubles motionnels chez la mre (troubles de lhumeur, stress, apprhension) et lasphyxie nonatale comme facteurs haut risque pour le trouble des conduites, les odds ratios atteignant dans cette tude respectivement 2,4 et 3,2 aprs contrle des autres variables. Dans ltude longitudinale de Raine et coll. (1997), 4 269 garons ns Copenhague entre septembre 1959 et dcembre 1961 ont t suivis jusqu lge de 34 ans. Les ventuelles complications obsttricales ont t enregistres de manire standardise au moment de la naissance ; la situation socioconomique, les caractristiques mentales de la mre ainsi que lventualit dun rejet maternel ont ensuite t valus loccasion du premier anniversaire de lenfant. Par la suite, tout acte dlictueux grave reconnu survenant jusquaux 34 ans du sujet a t enregistr. Les condamnations pour acte violent, lorsquelles taient prsentes, taient prdites par la coexistence de complications la naissance et dun rejet maternel, mais par aucun de ces paramtres pris sparment. Par ailleurs, la combinaison des deux facteurs savrait tre prdictrice de la perptration des crimes les plus violents, comme des viols ou des homicides, et tait associe aux dlits enregistrs avant lge de 18 ans. Enfin, le rejet maternel allant jusqu une tentative davortement ou labandon de lenfant au cours de sa premire anne constituait lvnement qui, en interaction avec les complications la naissance, prdisposait le plus au dveloppement dun comportement violent grave. Les conditions socioconomiques dfavorables constituaient, quant elles, un prdicteur indpendant, sans interaction avec les complications obsttricales ou le rejet maternel.

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Facteurs prinatals

Selon Hill (2002), ces rsultats seraient en faveur dun modle biosocial de vulnrabilit qui trouverait en partie son origine dans lexistence de complications prinatales. Plus prcisment, les complications au moment de la naissance pourraient confrer une certaine vulnrabilit susceptible daugmenter le risque lors de la rencontre avec dautres facteurs, comme les facteurs psychosociaux. Il est toutefois possible que ces complications ne soient que le corollaire dautres facteurs non dtects ou qui nont pas t pris en compte dans ces tudes. Ceci est particulirement important dans le contexte des facteurs ant- et prinatals qui sont souvent lorigine de diffrents risques troitement associs. ce titre, les complications obsttricales sont frquemment associes un ge maternel prcoce, des conditions socioconomiques dfavorables, lusage de substances psychoactives pendant la grossesse, en particulier le tabac (Fraser et coll., 1995 ; Seamark et Gray, 1998). Les risques associs ces diffrents facteurs peuvent tre par la suite majors par des attitudes parentales inappropries. En rapport avec ces considrations, lassociation entre la jeunesse de la mre au moment de la grossesse et la survenue de troubles du comportement chez lenfant est aujourdhui bien taye. Au cours de leurs travaux, Christ et coll. (1990) ont spcifiquement explor le risque dapparition dun trouble des conduites, selon les critres diagnostiques du DSM-III. Ils ont montr que la maternit prcoce (moins de 20 ans et surtout moins de 18 ans) tait directement corrle avec le nombre de symptmes dun trouble des conduites chez 253 garons gs de 6 13 ans qui avaient t orients vers un centre de consultation. De mme, dans un chantillon de 177 garons caucasiens, Wakschlag et coll. (2000) ont rapport que la jeunesse de la mre lors de la premire grossesse tait corrle lapparition dun trouble des conduites lenfance ou ladolescence, y compris chez des enfants qui ntaient pas le premier n (ceux-ci reprsentant 53 % des cas). Les antcdents de troubles du comportement chez la mre taient galement en lien avec la prcocit de la grossesse et majoraient le risque dun diagnostic de trouble des conduites chez le fils. Dans une tude conduite Montral sur un chantillon de 849 garons issus dun milieu socioconomique dfavoris, les interactions entre les complications obsttricales et les conditions familiales dfavorables ont t values quant au risque dapparition de conduites agressives pendant lenfance et ladolescence (Arseneault et coll., 2002). Des scores levs de complications obsttricales valus selon lchelle Deadly Risk Situation partir des dossiers mdicaux, impliquant en particulier une pr-clampsie, un prolapsus du cordon ombilical, un travail provoqu, augmentaient le risque de comportement violent 6 et 17 ans uniquement chez les sujets ayant grandi dans un environnement familial hostile, et cette interaction intervenait en partie dans la persistance des comportements violents de lenfance ladolescence.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Exposition des substances toxiques


Il est bien connu que le style de vie maternel, et en particulier lusage de substances psychoactives ou mdicamenteuses au cours de la priode sensible quest la grossesse, peut affecter durablement le dveloppement crbral du ftus et ainsi influencer long terme le devenir neurocomportemental de lenfant. Tabac Parmi toutes les situations de prise de substances psychoactives pendant la grossesse, le tabagisme maternel a manifestement retenu lattention de la majorit des investigateurs (Rantakallio et coll., 1992 ; Orlebeke et coll., 1997 ; Fergusson, 1999 ; Wakschlag et Hans, 2002 ; Wakschlag et coll., 2002). De nombreuses tudes ont ainsi rapport que lusage du tabac au cours de la grossesse exposait les enfants un risque accru de dvelopper un trouble des conduites. A loccasion de leur tude longitudinale ralise en NouvelleZlande (Christchurch Health and Development Sudy of Children), Fergusson et ses collaborateurs (1998) ont suivi pendant 18 ans une cohorte compose de 1 265 enfants. Les donnes collectes incluaient le tabagisme maternel pendant la grossesse, les rsultats dvaluations psychiatriques diffrents ges, le relev des facteurs sociaux et familiaux. Les rsultats ont montr que les enfants exposs au tabac in utero prsentaient, entre 16 et 18 ans, davantage de symptmes de trouble des conduites, dusage dalcool et dautres substances, et de symptmes dpressifs. Ceux dont la mre fumait au moins un paquet de cigarettes par jour prsentaient des scores psychiatriques qui taient 1,4 2,5 fois plus levs que les enfants de mre non-fumeuse. Le fait de fumer pendant la grossesse tait galement associ diffrents facteurs de risque, comme des dsavantages socioconomiques, des soins et une ducation moindres, des discordes familiales. Aprs ajustement des diffrents paramtres, le tabagisme maternel demeurait trs significativement associ lapparition du trouble des conduites ladolescence (p < 0,01), principalement chez les garons. Une tude antrieure avait montr que le fait de fumer aprs la grossesse, mais non pendant celle-ci, navait pas de consquences significatives sur le dveloppement dventuels troubles du comportement (Fergusson et coll., 1993). Dans une tude rtrospective portant sur une population clinique, Wakschlag et coll. (1997) ont galement montr un risque accru de trouble des conduites chez des garons dont la mre fumait pendant la grossesse, aprs contrle des ventuels facteurs de confusion. Brennan et coll. (1999) ont analys les comportements criminels de 4 169 hommes gs de 34 ans dont les mres avaient fait lobjet dune valuation prospective, notamment de lusage du tabac au cours de la grossesse. Il est

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Facteurs prinatals

apparu, aprs contrle des diffrents facteurs annexes, quil existait une relation dose-dpendante entre le tabagisme de la mre et la perptration de crimes violents et non violents, ainsi quavec la persistance et la rcidive des actes criminels. Les auteurs ont galement montr quil y avait une interaction significative entre lusage du tabac pendant la grossesse et le niveau de complications obsttricales dans la prdiction de la criminalit. Il demeure difficile de savoir si lexposition prcoce au tabac peut exercer un rle causal dans la survenue des troubles. Toutefois, diffrents mcanismes ont t suggrs pour rendre compte de lassociation entre tabagisme maternel et risque accru de comportement antisocial et agressif. Les tudes sur lanimal ont montr les effets priphriques et centraux, notamment de la nicotine, sur les fonctions noradrnergiques, srotoninergiques et dopaminergiques. De tels effets pourraient tre en lien avec la qualit du dveloppement crbral et le devenir neurocomportemental. galement, lhypoxie crbrale gnre par lexposition au tabac du ftus serait potentiellement prendre en considration (Fergusson, 1999 ; Hill, 2002). Alcool Parmi les autres substances auxquelles peut tre expos le bb pendant la grossesse, lalcool revt une importance particulire, notamment du fait que, comme le tabac, cest un produit licite, et son usage demeure culturellement bien implant. Les consquences sur le ftus dune consommation dalcool pendant la grossesse sont aujourdhui bien documentes et les manifestations les plus invalidantes se traduisent, pour des consommations maternelles trs leves, par la constitution dun syndrome dalcoolisation ftale (SAF) lorigine danomalies physiques et de troubles neurocomportementaux (Sokol et Clarren, 1989 ; Streissguth et coll., 1991). Diffrentes tudes ont t consacres au devenir de ces enfants atteints de SAF et ont permis de rpertorier les nombreuses atteintes rencontres, comme un QI infrieur, des dficits de lapprentissage, de la mmoire, du langage, voire un retard mental (Mattson et Riley, 1998). Les effets psychosociaux et psychiatriques ont galement t valus. Spohr et coll. (1994) ont par exemple rapport des frquences leves de dsordres motionnels et dhyperactivit chez les adolescents. Dautres tudes utilisant des questionnaires pour mesurer les capacits sociales et les fonctions psychologiques ont montr divers dficits chez les enfants ou les adultes porteurs dun SAF (Roebuck et coll., 1999 ; Kelly et coll., 2000 ; Mattson et Riley, 2000), avec davantage danxit, de dpression et de difficults dans les interactions sociales (Thomas et coll., 1998). Enfin, il a t recens une plus grande frquence de problmes de sant mentale chez les enfants, en particulier de troubles de lattention et, chez les adultes, des abus de substances psychoactives, des troubles de la personnalit et des syndromes dpressifs (Streissguth et coll., 1996 ; Famy et coll. ; 1998).

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

De nombreux travaux ont port sur limpact dune consommation dalcool plus modre (de lordre de 2 verres par jour ou environ 5 verres une occasion particulire). Au total, plusieurs tudes longitudinales ralises chez des enfants dge prscolaire ou plus gs suggrent quune exposition prnatale modre lalcool peut engendrer des effets nfastes sur le dveloppement intellectuel de lenfant (Streissguth et coll., 1980 ; Fried et Watkinson, 1990). Sagissant des troubles mentaux chez les enfants et les adolescents, seules les tudes ayant inclus un grand nombre de sujets ont observ une influence dune consommation maternelle modre, avec des problmes dans les relations sociales, des dficit de lattention, davantage dagressivit et lexpression de sentiments ngatifs (Brown et coll., 1991 ; CarmichaelOlson et coll., 1992 ; Olson et coll., 1997 ; Jacobson et coll., 1998 ; Riley et coll., 2003). Enfin, Lynch et coll. (2003) insistent sur la ncessit de prendre en compte les autres facteurs de risque, en particulier les facteurs familiaux. Dans leur tude portant sur 250 adolescents dlinquants ayant comparu devant la justice, le poids de lexposition prnatale lalcool qui tait prcisment documente dans cette tude disparaissait au profit dun faible niveau de surveillance parentale, dun degr de stress lev et de labus de substances psychoactives par les jeunes. Par ailleurs, dans une mta-analyse publie en 2003, Linnet et coll. ont tudi linfluence du style de vie maternel sur le risque dapparition dun trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) (ou de ses symptmes) chez lenfant. Les auteurs ont pass en revue 9 tudes portant sur la consommation maternelle dalcool, 24 tudes sur le tabac (ou la nicotine), 1 sur la cafine et 5 sur le stress psychosocial. Lensemble des travaux concernant lexposition au tabagisme montre sans ambigut une augmentation du risque pour lenfant de dvelopper des troubles assimilables un TDAH. Les rsultats des tudes concernant lusage de lalcool pendant la grossesse sont contradictoires et ne permettent pas de trancher de faon dfinitive. Alors quaucune conclusion ne se dgageait de ltude portant sur la cafine, le stress de la mre influenait de faon modeste le risque de TDAH. Autres substances Il a t dmontr que les composs actifs du cannabis traversent la barrire placentaire et que les concentrations prsentes dans le sang ftal avoisinent celles de la mre. En dehors de ses effets tratognes potentiels, la consommation de cannabis au cours de la grossesse a t associe, dans des tudes longitudinales inities en 1978 (Ottawa Prenatal Prospective Study), des perturbations comportementales chez lenfant, et notamment une impulsivit accrue (Fried, 1996 et 2002). Les travaux de Fried (2002) prcisent que si le QI des enfants exposs au cannabis in utero ne parat pas affect, contrairement lexposition au tabac, leurs capacits dattention sont diminues, venant ainsi confirmer des observations prcdentes (Fried et Watkinson, 1990 ; Leech et coll., 1999).

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Facteurs prinatals

Sagissant dautres substances psychoactives, une exposition prnatale la cocane a t associe, de manire dose-dpendante, des altrations du comportement des nouveau-ns (Tronick et coll., 1996 ; Eyler et coll., 1998). Cependant, peu de donnes sont disponibles quant aux effets comportementaux long terme dune telle exposition. Delaney-Black et coll. (2000) ont valu le comportement denfants dge scolaire (6-7 ans), de population noire, et dont lexposition antnatale la cocane tait documente. Lusage de drogues par la mre aprs la naissance de lenfant a t inventori et pris en compte. Le comportement des enfants a t valu partir du recueil dinformations auprs des enseignants laide de questionnaires standardiss. Les rsultats ont t obtenus pour 471 enfants dont 201 avaient t exposs la cocane. Parmi ces derniers, les garons avaient de plus hauts scores de troubles internaliss et externaliss que les filles. Par comparaison aux tmoins, les garons du groupe expos prsentaient des scores deux fois plus levs de troubles externaliss, en particulier agressifs (25 % versus 13 %) et de comportements de dlinquance (22 % versus 11 %). Aprs contrle de diffrents paramtres tels que le genre, la consommation de diffrentes substances au foyer et les conditions denvironnement familial, les enfants exposs la cocane pendant la priode antnatale prsentaient tous des scores significativement plus levs de troubles internaliss et/ou externaliss. Lexposition prcoce des substances mdicamenteuses a t identifie comme possible facteur de risque pour certains troubles mentaux, comme lillustre ltude en double-insu pour lexposition des femmes au dithylstilbstrol (Distilbne). Cette tude avait rvl une augmentation du risque pour les diagnostics de dpression, anxit et anorexie mentale, principalement pour la descendance fminine (Vessey et coll., 1983). Aucune association na t mise en vidence jusqualors entre exposition in utero divers mdicaments et les symptmes associs au trouble des conduites. Cependant, du fait de leur raret et souvent dune faiblesse de mthodologie, ces tudes ne permettent pas de conclure de manire dfinitive. Les consquences dune exposition ant- ou postnatale au plomb ont par ailleurs retenu lattention dun certains nombre dauteurs qui, ds les annes 1980, ont dnonc les risques de toxicit neurologique et notamment linfluence long terme dune telle exposition sur les fonctions cognitives et le comportement de lenfant. Ainsi, plusieurs tudes ralises dans diffrents pays ont rapport quune plombmie de lordre de 100-120 g/litre chez des enfants de 6 12 ans tait associe un plus faible QI, des difficults dapprentissage (notamment en lecture et mathmatiques), mais aussi des troubles du comportement, en particulier une hyperactivit et des troubles de lattention (Silva et coll., 1988 ; Thomson et coll., 1989). Par la suite, il a

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ANALYSE

Toutefois, lheure actuelle, les donnes de la littrature ne font pas tat dun quelconque lien dmontr entre lexposition prnatale au cannabis et un risque accru de trouble des conduites.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

t dmontr un lien entre lexposition prcoce au plomb et la manifestation de comportements agressifs chez des enfants de 2 5 ans (Sciarillo et coll., 1992). Les travaux de Needleman et coll. (1990 et 1996) portant sur une cohorte de 850 garons pour lesquels le plomb a t mesur au niveau du tibia par fluorescence X, rapportait 7 et 11 ans, aprs ajustement, une association significative entre lintoxication au plomb et la prsence de comportements externaliss (TDAH, trouble des conduites), dagressivit, de comportements antisociaux et de conduites de dlinquance. Enfin, plusieurs tudes concluent que lexposition au plomb serait un fort prdicteur de problmes de discipline, notamment au cours de la scolarit, et, par la suite, de comportements de violence susceptibles de conduire des arrestations (Denno, 1993 ; Nevin, 2000). Il est toutefois souligner que, dans ces observations, un lien de causalit demeure difficile tablir en raison de labsence de prise en compte dans certaines tudes de tous les facteurs de confusion, en particulier familiaux.

Prmaturit et petit poids de naissance


La prmaturit et un faible poids la naissance ont t incrimins comme possibles facteurs de risque dans le dveloppement ultrieur dun trouble des conduites. Une tude longitudinale canadienne portant sur 62 enfants ns avant 29 semaines de grossesse a montr lexistence dune relation entre les problmes de sant du bb lis la prmaturit et le risque de troubles externaliss lge de 5 ans, en loccurrence la manifestation de comportements oppositionnels et dhyperactivit (Girouard et coll., 1998). Par ailleurs, les rsultats de ces travaux rvlent quun environnement familial favorable prdit lhabilet du langage lge corrig de 18 mois, qui elle-mme est ngativement associe lhyperactivit de lenfant lge de 5 ans. Le niveau de sant en priode nonatale est en lien avec la communication non verbale 18 mois, qui est quant elle positivement associe aux comportements oppositionnels. De leur ct, Levy-Schiff et coll. (1994) ont tudi les capacits dajustement motionnel et comportemental denfants ns prmaturment. Ltude portait sur 90 sujets ns avant 35 semaines et de poids infrieur 1 500 g, sans squelles majeures, compars 90 sujets ns terme. Lvaluation, ralise lge de 13-14 ans au moyen dauto-questionnaires, montre quaprs ajustement sur les facteurs environnementaux, les enfants ns prmaturment ont davantage de difficults pour grer leurs motions et ajuster leur comportement, sont plus anxieux et plus agressifs (p < 0,01). Les parents et les enseignants ont par ailleurs confirm que ces enfants prsentaient davantage de problmes comportementaux.

78

Facteurs prinatals

Les travaux de Szatmari et coll. (1990) se sont intresss limpact dun trs petit poids de naissance (< 1 000 g) sur le risque dapparition ultrieure de troubles. loccasion du suivi dune cohorte denfants ns entre 1980 et 1982, les auteurs ont rapport que ces enfants taient plus susceptibles de prsenter, lge de 5 ans, un retard de dveloppement et des problmes de coordination motrice que des enfants tmoins du mme ge issus dun environnement socioconomique comparable. Sur le plan psychiatrique, ces enfants faible poids de naissance prsentaient un risque significativement accru (16 % contre 7 % pour les tmoins) de TDAH, sans diagnostic de trouble des conduites lge de 5 ans. On peut toutefois considrer que ce dernier type de trouble a pu se manifester plus tardivement au cours de lenfance ou de ladolescence. Ltude de Botting et coll. (1997) est venue corroborer et enrichir ces rsultats. Elle repose sur un entretien avec les parents (Child and Adolescent Psychiatric Assessment) et sur diffrents questionnaires destins aux parents et aux enfants eux-mmes. Les auteurs ont compar, lge de 12 ans, 137 enfants qui avaient un trs petit poids la naissance avec un chantillon appari denfants tmoins, sur un certain nombre de symptmes psychiatriques, dont le TDAH, le comportement antisocial, et les troubles internaliss comme la dpression et lanxit. Au total, plus dun quart (soit 28 %) des enfants de faible poids dveloppaient par la suite un trouble psychiatrique, par rapport 9 % parmi les tmoins. Ce travail a rvl que le risque psychiatrique majoritairement encouru tait le TDAH qui affectait 23 % des petits poids de naissance pour 6 % des tmoins, suivi du comportement antisocial. Plus rcemment, ltude rtrospective de Mick et coll. (2002) suggre partir dun ensemble de sujets porteurs dun TDAH (N=252) que ceux-ci taient trois fois plus susceptibles davoir prsent un petit poids de naissance que les sujets non porteurs du trouble (N=231), aprs la prise en compte de facteurs de confusion comme lexposition prnatale au tabac ou lalcool, la prsence dun TDAH chez les parents ou le statut socioconomique. Si le lien entre petit poids de naissance et susceptibilit au TDAH semble bien document, Tully et coll. (2004), loccasion dune tude portant sur plus de 2 000 enfants, ont rapport que la chaleur maternelle , telle quelle a pu tre apprcie loccasion dun enregistrement de la description de lenfant faite par sa mre, tait un lment pouvant attnuer de manire significative les symptmes de TDAH valus lge de 5 ans chez des enfants ns avec un poids infrieur 2 500 g. Linteraction ntait toutefois pas significative avec le niveau de QI test au mme ge. Enfin, les travaux de Saigal et coll. (2003) visaient explorer les consquences dun trs petit poids de naissance (< 1 000 g) sur la psychopathologie ladolescence (12 16 ans), loccasion du suivi dune cohorte denfants de petit poids de naissance et de sujets tmoins apparis sur le plan sociodmographique. Dans cette tude, les auteurs nont pas mis en vidence de diffrences significatives entre les deux groupes pour ce qui est du trouble des conduites et les comptences sociales.

79

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Traumatisme crbral prcoce


La situation dun traumatisme crbral dans la petite enfance a retenu lattention dun nombre relativement restreint dauteurs. Pour leur part, McKinlay et coll. (2002) se sont intresss aux ventuelles consquences dun traumatisme bnin survenant avant lge de 10 ans. Dans une tude longitudinale de suivi dune cohorte compose dune centaine denfants, et aprs prise en compte des facteurs familiaux, sociodmographiques et des vnements antrieurs laccident, ces auteurs ont montr que le traumatisme tait significativement corrl lexistence dun TDAH ou dun trouble des conduites entre 10 et 13 ans (principalement chez les patients qui avaient t hospitaliss). De plus, les symptmes taient plus svres lorsque le traumatisme tait survenu avant lge de 5 ans. Dautres tudes ont montr les risques que ce type denfants peut encourir, en particulier concernant les difficults psychosociales (Anderson et coll., 2001a et b), tandis que Massagli et coll. (2004) ont rcemment confirm le risque de dvelopper un trouble psychiatrique, en particulier un syndrome dhyperactivit, la suite dun traumatisme crbral, mme bnin, survenant dans la petite enfance. En conclusion, des indicateurs de risque pour le dveloppement ultrieur de diffrents troubles incluant le trouble des conduites peuvent tre prsents trs prcocement. Ils concernent principalement lexposition prnatale des substances psychoactives parmi lesquelles la nicotine et vraisemblablement les autres composants du tabac jouerait un rle de premier plan. Diffrentes tudes soulignent galement limportance potentielle des conditions entourant la naissance elle-mme, notamment la prmaturit ou lasphyxie intra-partum. Toutefois, nombre de facteurs identifis jusqualors prsentent une relative aspcificit vis--vis des risques psychiatriques susceptibles dtre encourus.

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Facteurs familiaux et environnementaux


Parmi les facteurs environnementaux susceptibles dinfluencer le dveloppement et la persistance ventuelle du trouble des conduites, on peut distinguer les facteurs qui caractrisent le contexte familial et ceux qui concernent lenvironnement social et les conditions de vie sociale en gnral. Ces diffrents facteurs peuvent tre associs des troubles psychopathologiques trs divers et ne sont donc pas spcifiques du trouble des conduites. De plus, ils sont en interaction les uns avec les autres au cours des diffrentes tapes dvolution du trouble. Par ailleurs, les influences environnementales doivent tre considres dans le contexte des interactions avec les caractristiques individuelles. Par exemple, des facteurs gntiques peuvent augmenter la vulnrabilit certains facteurs denvironnement (interactions gne-environnement) (Rutter, 2005).

Facteurs lis au contexte familial


Le contexte familial a progressivement merg comme un facteur crucial quant au dveloppement de troubles comportementaux chez lenfant, principalement en ce qui concerne le trouble des conduites et la dlinquance (Robins, 1978 ; Loeber et Stouthamer-Loeber, 1986 ; Rutter et coll., 1997 et 1998). Troubles mentaux parentaux Un certain nombre dtudes permettent dvaluer linfluence des psychopathologies parentales, quil sagisse des troubles du comportement du pre, de la mre ou du couple, de la dpression maternelle post-partum, de lalcoolodpendance ou autres toxicomanies chez les parents.
Troubles de la personnalit et dpendance aux substances pychoactives chez les parents

De manire consistante, diffrentes tudes ont rapport un lien entre la prsence dun trouble des conduites chez lenfant et lexistence dune personnalit antisociale chez les parents (Stewart et coll., 1980 ; Biederman et coll.,

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

1987 ; Faraone et coll., 1991 ; Tremblay et coll., 2004). Sur la base de ces travaux, il est apparu que la frquence parentale de personnalit antisociale atteignait 35 46 % pour les enfants qui avaient fait lobjet dun diagnostic de trouble des conduites, contre 6 17 % chez les autres (pour revue, voir Frick et Loney, 2002). En 1992, Frick et coll. montrent que le trouble des conduites chez les enfants est associ avec la personnalit antisociale des parents, indpendamment des types de soins maternels. Les travaux de Moss et coll. (2001) ont montr que le risque de trouble des conduites est multipli par 13 chez les enfants dont les pres biologiques prsentent la fois une personnalit antisociale et une dpendance lalcool. Il nest pas vraiment clair si ce fait est d une transmission gntique, leffet de la psychopathologie des pres sur leur faon dtre avec leur fils (manque de chaleur, duret), leur absence, ou encore aux facteurs associs de toxicomanie ou dalcoolodpendance (retentissement sur la cellule familiale en gnral). ce titre, ltude longitudinale de Jaffee et coll. (2002) montre nettement que la prsence du pre la maison et son implication dans lducation de lenfant nont un effet protecteur sur lapparition de trouble des conduites que si le pre est dpourvu de trouble de type antisocial. Dans le cas contraire, sa prsence savre ngative (Jaffee et coll., 2002). Longtemps sous-estime, linfluence des comportements antisociaux des mres semble maintenant reconnue sur la survenue de trouble des conduites chez les enfants. Une tude mene au Quebec auprs de 572 familles (Tremblay et coll., 2004) a montr que le comportement antisocial de la mre avant la fin du lyce tait prdictif dune trajectoire leve dagression chez son enfant (odds ratio=3,1 ; IC [1,1-8,6]). Le risque dune trajectoire dagression leve augmente encore pour les enfants dont les mres prsentent la fois des hauts niveaux de comportements antisociaux et ont vcu une grossesse prcoce (Nagin et Tremblay, 2001 ; Tremblay et coll., 2004). La dpendance aux substances psychoactives, et en particulier lalcoolodpendance paternelle, a fait lobjet de nombreuses tudes quant son influence sur le trouble des conduites des enfants, principalement des garons. Les fils de pres alcoolodpendants sont gnralement considrs comme plus risque de prsenter un trouble des conduites, et ils ont aussi davantage de risques de dvelopper eux-mmes des comportements dalcoolodpendance (Schuckit et coll., 2000 ; Clark et coll., 2004). Ltude de Carbonneau et coll. (1998) indique que les problmes de comportements (trouble oppositionnel, trouble de lattention et agression physique) dbutent ds lge de 3 ans chez les garons de pres alcoolodpendants et persistent dans le temps mme si lenfant est spar du pre. Cependant, dautres tudes suggrent quune sparation entre lenfant et les parents pourraient, dans certains cas, avoir un rle protecteur.
88

Ehrensaft et coll. (2003) ont observ, quant eux, que les caractristiques de la mre avant lge de 15 ans, en termes de comportement antisocial

Facteurs familiaux et environnementaux

principalement, influenaient directement le niveau daggravation du trouble des conduites de leur fils dans lanne qui suivait le dbut de lenqute. En revanche, les antcdents maternels dusage de substances psychoactives, notamment lalcool, taient sans effets significatifs aprs ajustement sur les autres facteurs.
Dpression maternelle post-partum

Les travaux rcents concernant les effets de la dpression maternelle sont importants considrer, dans la mesure o ils ont fait appel des tudes longitudinales. La dpression post-partum est devenue un problme de sant publique du fait de sa frquence de 10 15 % dans les diverses tudes en population gnrale, dans diffrents pays (Cox et Holden, 1994). Elle constitue un risque manifeste vis--vis du dveloppement de trouble des conduites chez lenfant (Cummings et Davies, 1994 ; OHara, 1995 ; Kim-Cohen et coll., 2005). Ceci peut provenir de linteraction entre la mre dprime et son bb, engendrant des consquences long terme sur les capacits de lenfant rguler son attention et ses motions. Pour Wakschlag et Hans (1999), cest lincapacit des mres dprimes rpondre de faon contingente et sensible aux besoins de lenfant qui prdit de faon spcifique les comportements agressifs dans la petite enfance et lenfance. Ceci suggre une continuit de la dpression post-partum de la mre jusquau risque ultrieur de trouble des conduites (agressif) chez lenfant. Cependant, il faut sassurer quil existe bien une spcificit de la dpression post-partum dans ses effets long terme par rapport la dpression de la mre dautres priodes de la vie et prciser limpact dun pisode de dpression post-partum en fonction de la priode de survenue et des ventuelles rcidives. Ltude de Hay et coll. (2003) sur 122 familles faible risque dans une communaut urbaine anglaise montre que le niveau de violence chez lenfant 11 ans est associ lexistence dune dpression maternelle post-partum, et ceci mme lorsque la prsence de dpression pendant la grossesse elle-mme, la survenue ultrieure dpisodes dpressifs et les caractristiques familiales de la mre (structure et cohsion de la famille, comportement antisocial des parents, milieu socioconomique) taient pris en compte. Les enfants taient plus violents lorsque les mres avaient t dprimes aprs les 3 mois de lenfant puis au moins une fois ensuite. Les filles comme les garons sont affectes par la dpression maternelle post-partum. Les enfants de mres dprimes en priode post-partum constitueraient donc un groupe spcifiquement risque, lequel justifie dun suivi voire dun traitement pour viter lvolution vers un trouble des conduites. Les tudes dvaluation des traitements de la dpression post-partum (Cooper et Murray, 1998) montrent que les diffrents types de traitements (guidance parentale,

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

thrapie mre/enfant, thrapie cognitive, antidpresseurs) ont des effets comparables, mais leffet positif sur la dpression maternelle ne saccompagne pas dun effet aussi net quant lamlioration des interactions entre la mre et son bb. Par ailleurs, il faut noter quun temprament difficile chez le bb (irritabilit ou hypotonie) peut tre un facteur dclenchant de la dpression maternelle (Murray et coll., 1996). Toutefois, les effets de la dpression post-partum sur le dveloppement de lenfant et la survenue dun trouble des conduites chez lenfant sont encore discuts. Une tude de Kurstjens et Wolke (2001) sur un chantillon de 1 329 mres primipares en Allemagne donne des rsultats diffrents. Selon ces auteurs, les effets long terme de la dpression maternelle ne sont trouvs que lorsque la dpression est chronique, quand lenfant est un garon et/ou porteur de risques nonatals ou lorsque la famille est expose dautres facteurs de risque. Cependant, cette tude, la diffrence de celles de Hay et coll. (2003) et de Murray et coll. (1997), na valu la dpression maternelle que de faon rtrospective, lorsque les enfants taient gs de 6 ans. Ltude longitudinale prospective de Morrel et Murray (2003) ralise un suivi des enfants de 2 mois 8 ans, avec un test dvaluation de la rgulation motionnelle chez le bb 9 mois et une valuation des symptmes de trouble des conduites et de lhyperactivit 5 et 8 ans. Dans cette tude, un trouble de la rgulation motionnelle (dtresse, irritabilit) lge de 9 mois est associ de faon significative aux symptmes de trouble des conduites la fois 5 et 8 ans tant chez les garons que chez les filles ; en revanche, ce trouble nest pas associ lhyperactivit pour ces deux ges. Cet effet apparat associ chez les garons, mais pas chez les filles, un comportement maternel hostile et coercitif qui jouerait un rle mdiateur entre la dpression maternelle et le trouble ultrieur des conduites. Cette tude montre galement le lien entre lexpression motionnelle ngative de la mre et le comportement agressif de lenfant. Par ailleurs, lintrt de cette tude rside dans le fait que la mesure de lexpression motionnelle maternelle tait faite 5 ans, celle de la conduite de lenfant 7 ans, de faon indpendante, et que linfluence du premier paramtre sur le second restait forte, malgr lintervalle de temps important.

Sparation des parents La sparation des parents constitue un des facteurs de stress le plus frquemment observ chez les enfants (Maughan et McCarthy, 1997). De nombreux auteurs ont attir lattention sur le lien existant entre lclatement de la structure familiale et lapparition ultrieure de comportements agressifs, trouble des conduites et dlinquance (Rodgers et Pryor, 1998).
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Le stress de lenfant a longtemps t attribu labsence de lun des parents la suite du divorce, mais diffrentes tudes ont montr quil est surtout li

Facteurs familiaux et environnementaux

la rupture des relations parents/enfants et au fait que celles-ci sont rendues plus difficiles avant et aprs le divorce (Rutter, 1995). Les enfants de couples divorcs ou spars sont en ralit susceptibles de faire lexprience de multiples facteurs de stress : dtresse motionnelle des parents, moindre disponibilit pour lenfant ; difficults conomiques, changement de statut social ; dmnagement, changement dcole ; persistance de conflits entre les parents ; recomposition des familles. court terme, la sparation des parents est associe un risque augment de psychopathologie gnrale chez lenfant, travers des symptmes aussi bien externaliss quinternaliss. Toutefois, les tudes longitudinales montrent que ce risque est reprable bien avant la sparation effective des parents, et semble plus en relation avec les conflits parentaux quavec le divorce luimme (Cherlin et coll., 1991). Le retentissement court terme est maximal dans la priode prcdant ou suivant immdiatement le divorce, et a tendance sattnuer avec le temps (Amato, 1993). Certaines tudes ont montr chez lenfant un retentissement plus important sur ladaptation psychosociale chez le garon (Hetherington et coll., 1985) ; linfluence de lge de lenfant au moment de la survenue de la sparation demeure controverse (Maughan et McCarthy, 1997). Les facteurs familiaux postrieurs la sparation ont galement fait lobjet dtudes. De faon gnrale, les dissensions persistant aprs la sparation des parents ont un impact dltre, surtout si lenfant est impliqu par lun ou lautre des parents dans des conflits de loyaut (Kelly, 2000). Aseltine (1996) montre dans son tude mene pendant trois ans auprs de 1 208 adolescents gs de 14 17 ans que les enfants dont les parents se sont remaris sont psychologiquement moins affects que ceux dont les parents sont rests clibataires. Ce rsultat sexplique probablement par le fait que les familles monoparentales doivent faire face un stress plus aigu et des difficults financires et relationnelles plus importantes que les familles recomposes. Pagani et coll. (1998) ont tudi les effets de la sparation et du remariage des parents chez des garons en fonction de lge de survenue de la transition familiale. Les rsultats suggrent que les garons dont les parents se remarient quand ils sont gs de 12 15 ans ont le plus grand risque de dlinquance. Dans une tude de Pagani et coll. (1997), un divorce ayant lieu avant la huitime anne de lenfant apparat comme facteur de risque de TDAH. Ce trouble touche principalement les garons et napparat non pas au moment des conflits parentaux avant le divorce, mais aprs, avec un pic lge de 8 ans. Le remariage des parents a un effet bnfique lorsquil a lieu entre la sixime et la huitime anne de lenfant, probablement du fait que lenfant se retrouve dans un environnement familial stable. Pour dautres auteurs, lexistence de conflits familiaux na aucune corrlation avec lapparition de troubles tels que le TDAH (Woodward et coll., 1998). Dans la National Comorbidity Study (Kessler et coll., 1997), le risque pour les problmes de

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

conduites est moins lev en cas de dcs quen cas de divorce (multipli par 3 en cas de divorce). Limpact long terme du divorce sur les troubles psychopathologiques en gnral semble donc indirect, li la discorde conjugale plus qu la sparation en elle-mme, et en relation avec des trajectoires dveloppementales dviantes. Lorsque les facteurs de confusion sont contrls, lodds ratio associ la relation entre troubles internaliss et externaliss ladolescence et sparation des parents durant lenfance est de 1,46 (Fergusson et coll., 1994). Ainsi, si la relation entre conflits conjugaux et troubles de ladaptation de lenfant est bien dmontre, il faut noter que la majorit des enfants qui vivent ce type de situation ne dveloppent pas de troubles (Fincham et Osborne, 1993). Cela peut tre expliqu par lexistence de facteurs de protection comme le remariage des parents, lexistence dune bonne relation de lenfant avec au moins lun des parents et une bonne intgration dans le groupe des pairs. Exposition la violence intrafamiliale Diffrentes tudes ont mis en vidence des associations entre la violence intrafamiliale et le trouble des conduites. Cependant, l encore, cette association nest pas spcifique du trouble des conduites. Ltude de Becker et McClosquet (2002) a examin limpact de la violence familiale sur le trouble dficit de lattention/hyperactivit et le trouble des conduites chez les garons et les filles. La violence familiale tait en lien avec les problmes dattention et de conduites, chez les filles uniquement. La violence familiale vcue pendant lenfance, lorsquelle tait suivie de trouble des conduites, avait un effet direct sur la dlinquance des filles. Labsence de trouble des conduites chez les filles qui subissent des attitudes parentales excessivement dures ou des abus pendant lenfance ne signifie pas pour autant quil ny ait pas de risque de dlinquance (Becker et McClosquet, 2002). Miller et coll. (1999) ont tudi des garons de 6 10 ans exposs des scnes de violences. Ils rapportent un lien entre le fait davoir assist de telles scnes et le trouble des conduites, indpendamment de la qualit des interactions parents-enfants (conflit entre parents et enfants, implication des parents et niveau de surveillance de lenfant). Ainsi, diffrentes tudes suggrent quun niveau lev de discorde parentale pourrait avoir une influence directe sur le trouble des conduites de lenfant, indpendamment de sa rpercussion sur les relations parents-enfants (Hill, 2002). Selon Davies et Cummings (1994), les conflits entre les parents perturbent les capacits de rgulation motionnelle chez lenfant, ce qui conduirait ce dernier ragir par des comportements dagression. Une exposition rpte des scnes de violence familiale aurait pour consquence une diminution du seuil dajustement de la rgulation des motions qui se traduirait par une ractivit comportementale la fois intense et inadapte (Davies et coll.,

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Facteurs familiaux et environnementaux

Grossesse prcoce La grossesse prcoce apparat en lien avec le trouble des conduites, la fois comme facteur de risque pour lenfant et comme consquence dun trouble des conduites chez la mre. Chez les noirs amricains, ltude de MillerJohnson et coll. (1999) montre quun niveau lev dagressivit pendant lenfance est un facteur de risque de la survenue dune grossesse prcoce ( 19 ans), venant ainsi confirmer les rsultats de ltude conduite par Underwood et coll. (1996) qui rvlait dans le mme type de population que les filles agressives dans lenfance prsentaient un risque deux fois plus lev dtre mre avant lge de 20 ans. Par ailleurs, les filles qui taient agressives de faon persistante pendant lenfance avaient davantage denfants, et ceci un ge plus prcoce (soit ds 15 ans). Ltude de Nagin et Tremblay (2001) ralise dans une population haut risque de trouble des conduites (1 030 garons de Montral) montre que le risque dappartenir au groupe prsentant un niveau lev de comportements agressifs entre 6 et 15 ans tait reli la grossesse trs prcoce de la mre par un odds ratio de 1,6 (IC [1,22,2]). Lassociation dun faible niveau dducation et dune grossesse trs prcoce augmente encore (odds ratio=4) le risque de la persistance dun haut niveau dagression physique dbut trs prcoce (avant lge dun an). Dans ltude dune cohorte de naissance (Tremblay et coll., 2004), lassociation dun comportement antisocial maternel et dune grossesse trs prcoce augmente encore le risque dune trajectoire de niveau lev de comportements agressifs (odds ratio=10,9). Les trs jeunes mres prsentant ces caractristiques (grossesse trs prcoce et comportement antisocial), et qui de surcrot fument pendant leur grossesse, reprsentent une population particulirement risque vis--vis de la survenue dun trouble des conduites (comportement agressif) chez leurs enfants, et constituent, par consquent, une population qui devrait pouvoir bnficier dun programme spcifique de prvention. Modes de garde de lenfant Le mode de garde non parental en crche est devenu un fait dimportance croissante dans tous les pays dvelopps (Guedeney et coll., 2004). Des controverses ont surgi quant linfluence de ce mode de garde sur les liens dattachement la mre et sur la survenue ultrieure de problmes de comportements chez les enfants (Langlois et Liben, 2003). De nombreuses tudes ont explor la sant physique des enfants en crche et ont valu le

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2002). Limitation du comportement parental pourrait galement tre lorigine de comportements agressifs chez lenfant pour lequel lagression devient une norme comportementale (Osofsky, 1995 et 1999).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

retentissement que peut avoir ce type de soins sur le dveloppement social et motionnel de lenfant et sur sa rsilience quand il est expos des circonstances dfavorables (pauvret, psychopathologie parentale). Ainsi, certaines tudes ont rapport une accentuation des comportements agressifs ou dinsoumission en lien avec les soins en garderie des jeunes enfants (Belsky, 2001 ; NICHD, 2003), alors que dautres sont plus nuances (Youngblade, 2003), ne mettent pas en vidence dassociations (Erel et coll., 2000) ou encore trouvent une influence bnfique des soins en crche, en fonction de leurs caractristiques (Maccoby et Lewis, 2003). loccasion de ces diffrents travaux, les auteurs insistent sur des paramtres trs divers, comme la prcocit du mode de garde non parental, le temps pass en garderie, la qualit des crches, la relative instabilit pour certains enfants des conditions de garde Ltude longitudinale du NICHD (National institute on child health and daycare, 2004) est la plus importante tude sur ce sujet tant par la taille de lchantillon (N=1 364 enfants) que par la dure de suivi. Cette tude a pris en compte divers modes et qualit de garde pour des enfants dges diffrents, de milieux socioconomiques varis, avec divers niveaux de dpression maternelle. Belsky (2001) rapporte un effet dampleur modeste sur les liens dattachement en fonction du temps pass en garde non parentale, de lge dentre et de la qualit du mode de garde. Il constate un effet de ces mmes variables sur la frquence de survenue de difficults de comportement lorsque lenfant est g de 5 6 ans, mais le trouble demeure au-dessous du seuil clinique de la Child Behavior Checklist (CBCL) dAchenbach. Le dernier suivi des enfants jusqu lge de 9 ans ne rvle aucun effet long terme sur le dveloppement des comportements dagression physique (NICHD, 2004). Pour leur part, dans une tude portant sur un groupe de 3 431 enfants canadiens gs de 2-3 ans, Borge et coll. (2004) ont montr que si lagressivit physique tait davantage prsente chez les enfants levs par leur mre au foyer familial, en comparaison des enfants frquentant la garderie, cette observation se limitait, dans la trs grande majorit des cas, aux familles haut risque psychosocial. En ce qui concerne les effets positifs de la crche sur le dveloppement de lenfant, ils sont dautant plus marqus que la crche prsente de bonnes qualits (Maccoby et Lewis, 2003), telles quun nombre adquat de professionnels par enfant, une formation suffisante du personnel et une stabilit des intervenants (Belski, 2001). Rle de la fratrie sur le trouble des conduites et la dlinquance Diffrentes tudes ont permis de documenter une relation entre les dlits commis par les diffrents membres dune mme famille (Farrington et coll., 1996 et 2001). Par exemple, une tude longitudinale britannique (the Cambridge study in delinquent development), portant sur 411 garons, a montr que le fait davoir un frre ou une sur qui avait t condamn pour acte de dlin-

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Facteurs familiaux et environnementaux

Les travaux de Brody et coll. (2003) tudient limpact sur les plus jeunes davoir un frre ou une sur prsentant un trouble des conduites. Dans cette tude mene sur une population de noirs amricains, le fait davoir un an au comportement dviant est associ lapparition dun trouble des conduites. Cette association est amplifie dans les milieux dfavoriss. Cette mme tude rapporte qu linverse, le fait davoir des frres et surs aux bonnes performances acadmiques reprsente un facteur de protection dans la famille. Le concept de continuit cumulative (Caspi et coll., 1989) permet dinterprter, au moins en partie, linfluence de la fratrie. La continuit cumulative dcrit comment le dveloppement du comportement antisocial, dans un contexte donn, influence la slection de types denvironnement qui vont ultrieurement le renforcer. Dans cette perspective, les comportements antisociaux seraient entretenus par laccumulation progressive de leur propre consquence (Caspi et coll., 1989). Ainsi, les enfants qui prsentent des comportements antisociaux la maison vont avoir tendance chercher des affiliations avec des pairs du mme ge et plus gs qui partagent les mmes normes antisociales et les mmes comportements ; il en est de mme pour les enfants dont le frre ou la sur prsente ce type de comportement.

Facteurs lis lenvironnement psychosocial


En dehors du contexte strictement familial, le rle de lenvironnement psychosocial dans le dveloppement de troubles des conduites est galement tudi. ce titre, Stouthamer et coll. (2002) soulignent que les enfants des quartiers dfavoriss ont la fois une plus grande prvalence de facteurs de risque et une plus basse prvalence de facteurs de rsilience. Selon Wikstrom et Loeber (2000), le fait de vivre dans un quartier dfavoris na pas dimpact direct sur le comportement des garons haut risque individuel. Cependant, pour ceux prsentant un faible risque, le contexte environnemental peut jouer un rle nfaste ladolescence. Statut socioconomique Ltude de Tremblay et coll. (2004) sur les 572 familles du Qubec rapporte quun faible niveau socioconomique de ces familles est un facteur de risque de prsenter une trajectoire leve dagression physique (odds ratio=2,6 [1,3-5,2]) aprs contrle des autres facteurs familiaux. Comme le souligne McLoyd (1998), la pauvret associe trs souvent plusieurs facteurs de risque, avec en particulier le fait dtre un parent isol, la
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ANALYSE

quance, et surtout si ceux-ci taient plus gs, augmentait de manire trs significative le risque dtre soi-mme condamn, les odds ratios atteignant respectivement 4,3 pour un frre et 4,1 pour une sur (Farrington et coll., 1996).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

dpression, les discordes familiales, les faibles capacits parentales, laugmentation de lexposition au stress. De nombreux auteurs saccordent dire que les comportements agressifs et violents rencontrs dans les milieux pauvres seraient principalement mdis par ces diffrents facteurs associs (Conger et coll., 1994 ; Maughan, 2001). Enfin, il semble que le lien qui associe le faible niveau socioconomique et le trouble des conduites varie en fonction des ethnies et des groupes culturels. Aux tats-Unis, Guerra et coll. (1995) ont rapport qui si la pauvret est clairement associe aux comportements agressifs chez les enfants blancs, le lien est beaucoup plus faible chez les afro-amricains et les hispaniques. Selon certains auteurs (Hill, 2002 ; Costello et coll., 2003), cette observation serait lie au fait que les familles caucasiennes ont davantage dopportunits dvoluer vers de meilleures conditions sociales et que la minorit qui demeure dans la prcarit constitue un groupe dont les aptitudes sont moins bonnes et o plusieurs problmes seront susceptibles dtre rencontrs. La pauvret sassocie par ailleurs des voisinages hauts risques. ce titre, Stouthamer-Loeber et coll. (2002) ont tudi les effets du voisinage dans la persistance du comportement dlinquant. Ils concluent, que la dlinquance svre est concentre dans les bas niveaux socioconomiques et dans les quartiers les plus dmunis. Pour chaque facteur de risque additionnel, le faible statut conomique du quartier augmente la probabilit de persistance des comportements dlinquants (odds ratio=1,54). Par ailleurs, le nombre moyen de facteurs de risque de dlinquance diminue au fur et mesure que le niveau socioconomique augmente, la relation tant inverse pour les facteurs de rsilience. Costello et coll. (2003) ont tudi les effets long terme de la sortie de la pauvret aprs louverture dun casino dans une rserve indienne. Ils observent une rduction des symptmes du trouble des conduites et dopposition, chez les enfants dadultes prcdemment pauvres, alors que les niveaux danxit et de dpression restaient les mmes. Du fait de la richesse nouvelle, le changement le plus net tait lamlioration de la surveillance parentale (supervision) et un meilleur degr dinvestissement parental. Voisinage et frquentation des pairs dlinquants Dans ltude de Stouthamer-Loeber et coll. (2002), la frquentation de pairs dlinquants augmente significativement le risque de persistance de comportements dlinquants ladolescence (odds ratio=2,55). Toutefois, les relations entre les deux phnomnes sont manifestement rciproques et dynamiques, dans la mesure o les individus slectionnent et modlent leur propre environnement et donc leur exprience. Ltude rcente longitudinale de Bingenheimer et coll. (2005) indique que lexposition la violence par arme feu des adolescents rsidant Chicago double approximative-

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Facteurs familiaux et environnementaux

Des travaux (Vitaro et coll., 1997 ; Gatti et coll., 2005) ont tudi linfluence de deux modles : le modle de linfluence des pairs et le modle des caractristiques individuelles sur le dveloppement de la dlinquance chez les garons. Le modle de linfluence des pairs suggre que la plupart des adolescents ont dabord des amis dlinquants avant dtre dlinquants eux-mmes (Vitaro et coll., 1997). Le modle des caractristiques individuelles suggre que les comportements individuels dviants de lenfance conduisent la fois la dlinquance et lassociation avec des amis dlinquants (Gatti et coll., 2005). Selon diffrents auteurs, les problmes comportementaux surgissent notamment en raison de lattraction respective quexercent les enfants agressifs (Boivin et Vitaro, 1995), du fait que les enfants dviants entretiennent entre eux un renforcement de leurs comportements antisociaux (Kiesner et coll., 2001) ou encore comme rponse au rejet des pairs non-dviants (Patterson et coll., 1991). Lenfant tend se rapprocher de ceux qui vont renforcer son propre comportement (Snyder et coll., 1996). Ainsi, les enfants agressifs se rapprochent entre eux, alors quils seront exclus par les autres. Ce phnomne semble la consquence dun trouble des conduites apparu avant ladolescence (Tremblay, 2003). Lassociation avec des pairs dlinquants augmente la dlinquance des jeunes qui ont des antcdents importants de comportements dviants (Gatti et coll., 2005). Contexte scolaire Lcole constitue un lment important dans le dveloppement de lenfant. loccasion du suivi dadolescents, Kasen et coll. (1990) ont rapport un lien entre le climat gnral de lcole et lvolution sur deux ans des problmes dattention, dopposition et de conduite. Maughan et coll. (1990) ont quant eux observ dans leur tude longitudinale une amlioration significative de lassiduit des lves la suite de la nomination dun nouveau professeur principal dans les classes o labsentisme scolaire tait trs lev. Ainsi, selon ces auteurs, lambiance qui rgne au sein de ltablissement, en dehors de sa rpercussion sur le niveau de russite des lves, peut influencer les problmes de conduites. Diffrents facteurs interviendraient, de faon directe ou indirecte. Les premiers relvent de lorganisation gnrale de ltablissement (pratiques des quipes pdagogiques et administratives). Dautres sont directement en lien avec les lves eux-mmes. En particulier, lcole est gnralement loccasion de se rapprocher dautres lves et, pour beaucoup dauteurs, linfluence de lcole ne fait souvent que traduire linfluence des frquentations . cet gard, diffrentes tudes ont relev limportance de la constitution de groupes dlves qui, ds le plus jeune ge, vont manifester des comportements agressifs, alors que dautres, par opposi-

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ANALYSE

ment la probabilit que ces adolescents manifestent des comportements de violence grave dans les deux ans qui suivent lexposition.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tion, seront empreints de timidit (Werthamer-Larsson et coll., 1991 ; Kellam et coll., 1998). Dans leur tude, Caspi et coll. (1993) ont montr pour les filles que la frquentation lcole de filles prsentant des problmes de conduites influenait la fois linitiation et la persistance de comportements dlinquants. Les enfants qui prsentent un trouble des conduites dbut prcoce en labsence de TDAH ne prsentent pas de risque accru dchec scolaire. A linverse, les enfants qui prsentent un TDAH sans trouble des conduites ont un risque lev dchec scolaire. Lorsque les enfants prsentent la fois un TDAH et un trouble des conduites dbut prcoce, il sont haut risque dchec scolaire (Fergusson et coll., 2001). Par ailleurs, lchec scolaire chez les enfants qui prsentent un trouble des conduites est un facteur favorisant les conduites de dlinquance (Maguin et Loeber, 1996). De plus, les situations dchec scolaire lenfance sont souvent associes au rejet par les camarades de classe, favorisant ainsi la frquentation dindividus marginaux et dlinquants. Ces donnes suggrent que les expriences scolaires mritent dtre prises en compte dans lvaluation des facteurs de risque contextuels associs au trouble des conduites (Maughan, 2001). En conclusion, diffrents facteurs contextuels, pour beaucoup en lien avec la famille ou lenvironnement psychosocial, ont t trouvs associs un risque de trouble des conduites chez lenfant et ladolescent. Ces conditions environnementales ngatives ont un impact dautant plus important quelles sont souvent chroniques et associes dautres facteurs de risque. Le plus souvent, elles ne sont pas spcifiques du trouble des conduites mais galement retrouves pour dautres troubles externaliss ou internaliss. Par ailleurs, les associations observes peuvent reflter des mdiations gntiques. Les enfants gntiquement haut risque de trouble des conduites peuvent tre plus susceptibles aux contextes environnementaux nfastes comme la discorde, la sparation des parents, ou encore la violence environnementale. Les mcanismes dinteractions de ces diffrents facteurs demeurent explorer.

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Impact des mdias

Les dbats sont nombreux entre les personnes qui attirent lattention sur le rle potentiellement nfaste de la tlvision, ceux qui considrent la tlvision comme ni nfaste ni bnfique, et enfin ceux qui dfendent le rle positif des mdias. Le rle des mdias est, par ailleurs, souvent minimis car laccent est mis sur lanciennet des comportements violents, leur existence ancestrale, et le rle important des facteurs familiaux. Pourtant, comme le soulignent diffrents auteurs, aucun parent naccepterait quun tranger simpose dans son foyer pour duquer ses enfants plus de 3 heures par jour (Strasburger et Donnerstein, 1999 et 2000). Cest pourtant ce que fait la tlvision, parmi les autres mdias. Elle est cette tierce personne qui intervient sur lducation des enfants, en plus ou ct de leurs parents. Dans notre socit, les mdias reprsentent le pouvoir le plus puissant, le plus insidieux et le moins contrlable exerc sur les enfants et adolescents normaux . Leur influence est subtile, cumulative, et prolonge. Or, les mdecins, les ducateurs et les parents ne peroivent gnralement pas leur impact. Lorsquils sont la maison, les enfants et adolescents passent plus de temps devant la tlvision qu toute autre activit, en dehors du sommeil. Une projection dans lavenir indique que les enfants daujourdhui, quand ils atteindront lge de 70 ans, auront pass 7 10 ans de leur vie devant la tlvision (Strasburger, 2004). Les jeunes amricains de 2 18 ans passent en moyenne 5 heures et demi par jour en contact avec les mdias, que ce soit la tlvision, les vidos de films ou de musique, les consoles de jeux et autres ordinateurs. Aux tats-Unis, plus de la moiti des enfants ont un poste de tlvision dans leur chambre, et le chiffre sen approche en France. Pour les adolescents, la tlvision fait figure de super copain qui traverse toutes les preuves et exerce une influence durable sur leurs opinions. En effet, les enfants et adolescents sont beaucoup plus influenables que les adultes, car moins expriments, moins critiques, et ils ont une tendance croire que la tlvision dpeint le monde rel. Le rle nfaste de la tlvision sur le comportement sexuel, le risque de grossesse prcoce, sur les troubles du comportement alimentaire, sur la consom105

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

mation de tabac, dalcool et de drogues, et mme sur la sant lge adulte, a fait lobjet de nombreux travaux dmonstratifs (Earles et coll., 2002 ; Ozmert et coll., 2002 ; Hancox et coll., 2004). Selon Strasburger (2004), plus de 3 500 travaux de recherche viennent documenter lexistence dun lien significatif entre la violence vhicule par les diffrents mdias et les comportements agressifs des enfants et adolescents, alors que moins de 30 tudes nont pas trouv de relation, et que leffet cathartique allgu par certains nest aucunement dmontr. Si lintrt de ces diffrents travaux mrite dtre soulign, il faut toutefois prciser quils portent principalement sur le rapport entre mdias et violence mais ntudient pas spcifiquement lincidence sur le trouble des conduites o, il est vrai, le caractre violent et antisocial revt une grande importance. La tlvision vhicule la violence de la faon suivante (Hough et Erwin, 1997 ; Villani, 2001) : les programmes comportant des scnes de violence sont trs nombreux : films, dessins anims, reality shows les programmes pour les jeunes sont souvent plus violents que ceux destins aux adultes, avec en particulier des dessins anims o la violence est banalise et montre sans consquences nfastes apparentes ; sur certaines chanes cbles , spcialises ou sur des accs Internet, la violence est particulirement prsente ; la violence tlvisuelle est souvent rendue attrayante : les trois quarts des scnes de violence ne donnent pas lieu remords, critique ou punition. Le hros est lagresseur dans 40 % des cas. La violence y est mme souvent justifie ; la violence tlvisuelle est souvent prsente de faon amusante ; la violence fait lobjet de scnes comiques qui, dans la vie relle, pourraient entraner la mort ; la violence est aseptise : dans la moiti des cas, on ne montre ni la douleur ni les blessures physiques de la victime et des consquences ngatives long terme sont voques dans moins de 20 % des cas ; en contre partie, les programmes anti-violence sont quasiment inexistants ; enfin, dans les jeux vido, la violence est rendue ludique et constitue lobjectif atteindre (jeux de combats). Au total, la tlvision peut tre vcue comme rcrative, mais compte tenu de la violence quelle vhicule elle nest ni ducative ni prosociale. Ltude de lUnesco sur la violence dans les mdias ralise en 1998 auprs de plus de 5 000 enfants de 12 ans issus de 23 pays diffrents montrait que le hros de film amricain tait le modle ; pour 88 % des enfants, ce hros tait incarn par Arnold Schwarzenegger dans le rle titre de Terminator (Groebel, 2001).

106

Impact des mdias

Au regard des comportements agressifs et des conduites violentes, lexposition la violence travers les mdias ne signifie pas une relation directe de cause effet, mais de nombreux travaux de recherches viennent tayer son importance. Les premires recherches ont t menes par Bandura dans les annes 1960 ; il sagit de travaux exprimentaux classiques dans lesquels ont t observs des comportements dimitation court terme de comportements agressifs de jeunes enfants exposs des scnes dagression. Il est alors apparu quun film, ou mme un dessin anim, entrane lapparition de comportements agressifs dimitation immdiate chez des enfants de crche (Bandura, 1965).

tudes naturalistiques Une tude importante ralise au Canada dans les annes 1980 (William, 1986) a port sur linfluence de lintroduction de la tlvision dans lvolution des comportements. Ltude a port sur trois communauts : lune o les enfants navaient pas la tlvision (groupe Notel ) et dans laquelle ils ont t valus avant et aprs lintroduction dans leur foyer de la tlvision, les deux autres disposant soit dune seule chane de tlvision ( Unitel ) soit de plusieurs ( Multitel ). En dehors de lquipement tlvisuel, les enfants ont t apparis pour toutes les variables socioconomiques. Aprs introduction de la tlvision, les enfants manifestent une augmentation significative de leur agressivit verbale et physique. Ensuite, les tudes naturalistiques nont plus t possible au Canada et aux tats-Unis compte tenu de la gnralisation de la tlvision. On peut nanmoins citer en parallle les travaux de Centerwall (1992) qui ont dcrit une augmentation du taux dhomicides en Afrique du sud entre 1974 (dernire anne avant lintroduction de la tlvision) et 1987 ; ce taux est pass de 2,5 5,8 pour 100 000.

tudes de corrlation Plusieurs tudes, menes dans les annes 1970 (McIntyre et Teevan, 1972 ; Belson, 1978), ont mis en vidence chez les adolescents une corrlation entre le fait de regarder un grand nombre dmissions violentes et le fait dexprimer des comportements agressifs. Toutefois, ces tudes ne permettent pas de rpondre la question de savoir sils sont violents parce quils regardent ces programmes la tlvision ou sils regardent les missions violentes la tlvision en raison de leur got pour la violence (Singer et coll., 1998).

107

ANALYSE

Apports de la recherche

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tudes longitudinales Une tude trs importante a t conduite par Huesmann et Heron (1986) dans laquelle les auteurs rapportent que lexposition la violence tlvisuelle lge de 8 ans (dans les annes 1960) chez 875 enfants est hautement prdictive de comportements agressifs 11 ans et 22 ans plus tard. Cette relation est confirme aprs contrle du quotient intellectuel et du statut socioconomique des sujets. Ainsi, il savre que le fait davoir regard des spectacles tlvisuels violents lge de 8 ans est un facteur prdictif dactes criminels 30 ans. Les auteurs ont ensuite renouvel leurs travaux avec un groupe de 450 enfants gs de 6 10 ans ayant grandi dans les annes 1970 et 1980 ; des rsultats similaires ont t trouvs. Pour savoir si le phnomne est spcifiquement amricain, les auteurs ont alors ritr leur tude chez plus de 1 000 enfants en Australie, Finlande, Isral et Pologne (Huesmann et Heron, 1986). Les auteurs affirment que leurs rsultats ont t confirms, ainsi que la relation rciproque entre violence et spectacles violents la tlvision savoir que le spectacle prcoce de violence conduit lagressivit qui, son tour, accrot lintrt pour ce type de spectacle. Ces diffrentes tudes concluent un apprentissage prcoce des conduites violentes (avant lge de 8 ans), avec beaucoup de difficults pour les dsapprendre une fois celles-ci installes. Nanmoins, de faon plus spcifique, les rsultats ont t confirms en Finlande seulement pour les garons et ne lont t ni pour les filles ni pour les garons en Australie. Le cas de lIsral est particulier : il existe une corrlation pour les enfants de milieu urbain et il ny en a pas pour les enfants des kibboutz. La mme tude, conduite aux Pays-Bas, avec en supplment ltude de leffet des spectacles prosociaux (Wiegman et coll., 1992) rvle quil ny a pas de lien entre le comportement prosocial et le fait de regarder la tlvision des spectacles prosociaux, alors quil y a une corrlation positive entre les comportements dagression et la vision de spectacles violents la tlvision, comme dans ltude amricaine. Malgr ce rsultat, les auteurs remettent en question lhypothse de lapprentissage de la violence par la tlvision car la corrlation disparat si on tient compte du niveau dagressivit de dpart et du niveau intellectuel : les enfants les moins intelligents sont ceux qui regardent le plus la tlvision, ils sont donc plus exposs aux modles violents et comme ce sont ceux qui ont le moins de comptences de rsolution de problmes, ils ont plus recours lagressivit. Une autre tude conduite pendant 17 ans par Johnson et coll. (2002) et portant sur 707 enfants entre 1 et 10 ans New York, dmontre que le temps total pass devant la tlvision est un facteur de risque pour lagressivit envers les autres, en particulier chez les garons.
108

Enfin, la dernire tude de Huesmann et coll. (2003) confirme une relation entre le temps pass devant des spectacles violents entre 6 et 9 ans et les

Impact des mdias

Mta-analyses Aprs la premire mta-analyse de Andison (1977) sur 67 tudes, celle de Hearold (1986) sur 230 tudes trouve une taille deffet de 0,30 et celle de Paik et Comtock (1994) sur 217 tudes une taille deffet de 0,31. La mtaanalyse de Bushman et Anderson (2001) voque une croissance de la taille deffet entre 1975 et 2000 ; cette augmentation pourrait sexpliquer par un temps plus prolong pass par les enfants devant des spectacles violents, ou par le fait que le contenu violent des mdias croit quantitativement ou devient qualitativement plus problmatique. Une taille deffet 0,30 peut tre considre comme faible ; Strasburger (2004) insiste nanmoins sur le sens de la relation entre la violence tlvisuelle et la violence relle en disant dune part que cette relation est plus forte que beaucoup dautres associations reconnues en mdecine (comme par exemple le lien entre densit osseuse et calcium) et dautre part quelle est proche du lien existant entre tabagisme et cancer du poumon. De la mme faon que tous les fumeurs ne dveloppent pas un cancer du poumon, tous les enfants spectateurs de violence la tlvision ne deviennent pas des agresseurs, mais pour cet auteur, le risque est hautement significatif. Des mta-analyses incluent les autres formes de mdia (les mdias interactives) comme les jeux vido (Anderson et Bushman, 2001 ; Sherry, 2001). Jouer des jeux violents stimule lexcitation physiologique, accentue les penses et les sentiments agressifs, augmente les comportements antisociaux des enfants et des jeunes adultes, et diminue les comportements prosociaux. Lefficacit des jeux vido sur lapprentissage de comportements agressifs, voire pour apprendre tuer, est dailleurs utilise par les armes par lintermdiaire de simulateurs en tout point comparables des jeux. La revue de littrature de Bensley (2001) porte sur 9 tudes chez lenfant de 4 8 ans et sur 10 tudes chez des enfants plus gs, adolescents et adultes ; ces tudes ont t ralises entre 1984 et 2000. Il ny a pas de dmonstration probante dun lien entre lexposition aux jeux vidos et laugmentation des comportements dagression ; cependant, Bensley discute la validit de ces rsultats compte tenu du jeune ge des enfants dans 9 tudes, de la faiblesse mthodologique (les comportements dagression sont rapports par les sujets eux-mmes et non pas par des valuations externes), et de laspect virtuel de nombreux jeux alors que les progrs techniques permettent de plus en plus de proposer des jeux ralistes. Des travaux rcents montrent que 94 % des jeux vido destins aux adolescents sont thme de violence, 26 % thme de sang , et que ces jeux
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ANALYSE

comportements de violence conjugale et de criminalit 15 ans plus tard, aprs contrle des autres facteurs (intelligence, statut socioconomique, pratiques ducatives).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

incitent aux actes de violence. Les auteurs concluent que les mdecins et les parents doivent savoir que les contenus de ces jeux sont parfois inattendus (Haninger et coll., 2004 ; Haninger et Thompson, 2004). La mta-analyse de Anderson (2004) raffirme le rle ngatif des jeux vido violents qui augmentent le comportement agressif, les cognitions agressives, et favorisent la diminution des comportements prosociaux. Cet auteur suggre mme que les prcdentes mta-analyses ont sous-estim les effets dltres de ces jeux ; la taille deffet (mme si elle peut paratre faible) est suprieure celle retrouve entre lutilisation du prservatif et la baisse du risque de SIDA. Or, cet auteur souligne que les populations reoivent une information sur le prservatif et le SIDA et ne reoivent aucune ducation sur le risque des jeux vido. Les spectacles de violence stimulent la violence mais entranent aussi dautres phnomnes, notamment une dsensibilisation des sujets. Lexposition rpte des scnes violentes diminue la ractivit des spectateurs. Il se produit une habituation la violence, avec linstallation dune passivit et dune apathie face des gestes violents. Une exprience ralise en 1974 (Thomas, 1975) projetait des adolescents une squence de 15 minutes dun drame criminel ou dun match de base-ball. Ensuite, les sujets devaient surveiller deux jeunes enfants ; quand ces derniers commenaient se quereller et se battre, les adolescents prcdemment exposs au crime mettaient 5 fois plus de temps intervenir que les autres. Par ailleurs, se pose le problme des armes feu valorises dans les films et les jeux vido (Strasburger et Donnerstein, 1999) ; ce type de spectacles engendre la fascination pour les armes feu et encourage la violence. titre dexemple, il y a plus darmes feu (220 millions) que de foyers aux tatsUnis (200 millions) (Davidson, 1993). Au Japon o le port darme est interdit, il y a eu 28 morts par arme feu en 1999 tandis quaux tats-Unis il y en a eu 26 800 en 2000 (Kristof, 2002).

Rle de la susceptibilit individuelle Certains enfants et adolescents sont plus vulnrables et influenables que dautres (Browne et Hamilton-Giachritsis, 2005). Ltude de lUnesco (Van Felitzen et Carlson, 1999) suggre que chacun est ngativement influenc par la violence transmise par les mdias mais les effets sont diffrents selon lquipement cognitif du sujet et selon son environnement physique et social. Un critre important est le genre : les hommes sont davantage dsensibiliss que les femmes aprs exposition la violence. Le temprament est aussi un facteur de vulnrabilit : les hommes avec des traits agressifs sont plus affects.
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De nombreuses pathologies mentales rendent plus vulnrables la violence des mdias : schizophrnie, troubles du spectre autistique, trouble dficit de

Impact des mdias

The American Academy of Pediatrics (2001) a dnonc lexposition la violence vhicule par les mdias, incluant la tlvision, le cinma, les jeux vido et la musique, comme tant un facteur de risque significatif pour la sant des enfants et des adolescents. La violence vcue au travers des mdias contribue aux comportements agressifs, la dsensibilisation devant les actes de violence, aux cauchemars, et la peur dtre agress. Lattention des pdiatres a t attire sur le fait que la pratique de jeux violents augmentait de 13 22 % les comportements violents chez les adolescents. Dans ces jeux, le joueur est lagresseur et il est rcompens si son comportement russit. Ce phnomne de rcompense conduit alors la rptition de lacte et au dveloppement dune addiction.

En conclusion, ce nest certes pas la tlvision, les ordinateurs et les jeux vido qui crent eux-mmes les difficults comportementales chez lenfant et ladolescent, et ce ne sont pas les mdias qui sont responsables du trouble des conduites. Cependant, la plupart des travaux incitent penser que la violence vhicule par les mdias a des consquences court et long terme sur les comportements agressifs. Mme si les mdias ne sont pas directement mis en cause par lOrganisation mondiale de la sant, le rle des mdias dans la promotion de la sant y est discut. Les spectacles transmis par les mdias de faon passive ou interactive abreuvent de stimuli violents les jeunes dj vulnrables, et les incitent regarder de faon importante et quasi continue des images de violence. Pour les jeunes dj imprgns de violence, en raison notamment de leur environnement familial ou social, et pour ceux qui ont dj des signes prcurseurs de trouble des conduites, ces spectacles violents en libre accs et sans limite, dverss par la tlvision et les jeux vido, majorent lattrait pour la violence, dautant que les comportements violents y sont, au mieux, banaliss et dculpabiliss et, au pire, vants et encourags. Cest pourquoi des travaux de recherches supplmentaires, tant sur les groupes vulnrables que sur des groupes non vulnrables, sont ncessaires pour confirmer les assertions des travaux antrieurs.

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Attachement et pratiques ducatives parentales


Il est admis que les relations parents-enfants jouent un rle important dans le dveloppement harmonieux de lenfant, tandis que leurs perturbations pourraient constituer un facteur de risque dapparition de problmes de comportement chez lenfant (Shaw et Bell 1993 ; Campbell, 1995 ; Kazdin, 1995 ; Rutter, 1995). Selon leur qualit, les relations familiales peuvent intervenir comme facteur de risque, de rsilience, ou encore de mdiateur des autres influences. ce titre, la chaleur parentale et la scurit de lattachement entre parents et enfants figurent parmi les paramtres familiaux les plus pertinents. La thorie de lattachement a donn lieu au dveloppement doutils qualitatifs et quantitatifs pour lvaluation des relations parentales et non-parentales, et a permis de tester des hypothses qui lient ces relations au dveloppement de lenfant. Le but initial de Bowlby tait lexplication de la psychopathologie et lapplication thrapeutique, plus que la recherche et lexprimentation (Sroufe, 1997 ; Guedeney et Guedeney, 2002). Cependant, lattachement ne rsume pas tous les aspects de la relation parents-enfants, et tous les aspects du dveloppement ne sont pas concerns par la scurit de lattachement. Bowlby avait propos spcifiquement que les troubles de lattachement puissent tre une cause majeure de psychopathologie, caractrise par lanxit chronique et par le manque de confiance en soi et dans les relations aux autres. Le temprament et les influences gntiques peuvent intervenir dans la transmission intergnrationnelle de lattachement, et de manire diffrente chez les garons et les filles. Il faut noter quun mme enfant peut avoir des styles dattachement diffrents avec son pre et avec sa mre, et que lattachement diffre donc du temprament. Enfin, il faut ajouter en prambule que la majorit des travaux portant sur lattachement et les attitudes parentales met en vidence des corrlations mais ne dmontre pas de liens de causalit.

Notions sur la thorie de lattachement


La thorie de lattachement propose par John Bowlby considre que lattachement est un besoin primaire. Cest une alternative la thorie freudienne
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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

des pulsions, mais aussi aux perspectives purement comportementales sur le dveloppement humain. En effet, la position de Bowlby est plus probabiliste que dterministe ; par exemple, un attachement anxieux ne produit pas directement un trouble mais initie plutt un type de trajectoire (pathway) qui va tre influenc par les vnements intercurrents comme par lhistoire antrieure. Un concept important de cette thorie est la notion de Modle Interne Oprant (MIO) qui correspond aux modles mentaux que lenfant se construit. Les stratgies comportementales que lenfant met en place ont une vise adaptative dans leur objectif de promouvoir lattachement mais elles saccompagnent galement damnagements psychologiques particuliers. Dans un premier temps, le modle sajuste aux interactions vcues pour se constituer, alors que dans un deuxime temps, les nouvelles expriences sont assimiles au modle existant, mme si la correspondance est imparfaite. Ainsi, une fois son MIO mis en place, lindividu aura tendance percevoir les vnements travers le filtre de ce quil a dj connu. Cette thorie a gnr de nombreux travaux exprimentaux, grce la mise au point de mthodes de mesure quantitatives, telles que la Strange situation de Mary Ainsworth (1978), ou l Adult Attachement Interview de Mary Main (1985).

Origines de la thorie de lattachement Bowlby a crit un article fondateur paru dans le Journal International de la Psychanalyse, en 1944. Il y compare deux groupes de jeunes de 8 16 ans, adresss la Tavistock Clinic pour des vols. Il y dcrit soigneusement les diffrents types de vols, le pass des enfants, leur psychopathologie actuelle, leur efficience intellectuelle et leur histoire familiale. Parmi les 44 jeunes voleurs, il isole un groupe de 12 enfants et adolescents qui semblent dpourvus de capacit affective (affectionless characters), qui se mfient profondment des relations affectives proches et qui ne sattachent quaux possessions matrielles (Bowlby, 1944). Bowlby montre que dans ce groupe, gnralement constitu denfants intelligents et sans autre psychopathologie, les sparations rptes et lexposition la violence intra-familiale ont t significativement plus frquentes que dans le groupe des enfants voleurs sans caractre dindiffrence affective. Par la suite, Bowlby travaillera sur la carence de soins maternels, et les ractions la sparation qui serviront de socle sa thorie de lattachement (Bowlby, 1978). Mary Ainsworth, son lve, propose quant elle le concept de base de scurit (secure base) partir de son travail sur les effets de la sparation et du sevrage en Ouganda. Elle reprend ce travail aux tats-Unis en dveloppant une situation standardise de huit pisodes de sparation et de retrouvailles avec la mre (Strange situation) auprs denfants de 12 mois (Ainsworth et coll., 1978) et dans laquelle le comportement tudi est surtout celui de

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Attachement et pratiques ducatives parentales

Diffrentes catgories dattachement partir de la Strange situation Lattachement de type secure est favoris par les mres qui traitent leur enfant avec sensibilit, cest--dire de faon adapte ses besoins ; chez lenfant, cet attachement saccompagne dune meilleure estime de soi et de la capacit de faire appel lorsquil en a besoin. Lattachement secure favorise galement la capacit dexploration. Lors de la Strange situation , lenfant manifeste une forme de protestation lors des sparations et accueille sa mre avec plaisir, son retour. Les tudes longitudinales amricaines et allemandes ultrieures sur lattachement ont montr la capacit prdictive de lattachement dit secure , en termes de relation avec les pairs, daisance sociale, de stabilit de lattention, daffect positif, de curiosit, de capacit dexploration, de capacit de rsilience et dempathie (Sroufe et coll., 1990 ; Grossmann et Grossmann, 1991). Les enfants qui ont un attachement dit secure ont aussi une capacit dautorgulation motionnelle plus efficace. La recherche actuelle laisse penser que la sensibilit parentale, donnant lieu un attachement secure et une rgulation motionnelle souple, faonne le rglage des systmes inhibiteurs et de contrle crbral de lexcitation (Shore, 1994). Par ailleurs, lattachement dit secure nest pas fix la vie durant ; il peut devenir insecure si les conditions denvironnement changent (traumatismes, deuils) et, linverse, lattachement insecure peut devenir secure . Dans lattachement de type insecure vitant , lenfant ne fait pas appel la figure dattachement quand il est en situation de stress. Il a tendance masquer sa dtresse motionnelle, chercher se sentir invulnrable et considrer que lon ne peut pas faire confiance aux autres. Il essaie de garder le contrle dans les situations de dtresse en diminuant la ractivit du systme dattachement et en rduisant ses signaux de dtresse en en direction des parents. Lors de la Strange situation , lenfant parat peu affect par la sparation ; il tend viter la proximit et le contact avec la mre lors des retrouvailles et se focalise surtout sur les jouets. Dans lattachement de type insecure ambivalent ou insecure rsistant , lenfant se montre trs ambivalent en situation de stress, comme sil rsistait son besoin dtre rconfort. Il adopte une stratgie daugmentation de fonctionnement du systme dattachement et daugmentation des signaux. Lors de la Strange situation , il manifeste de la dtresse lors de la sparation, un mlange de recherche de contact et de rejet colreux et des difficults tre rconfort. Les catgories insecure , quelles soient rsistantes ou vitantes, correspondent des stratgies adaptatives. Elles ne sont pas, en elles-mmes, synonymes
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ANALYSE

lattitude de lenfant au cours de la runification. Elle repre alors dans les interactions mre-enfant trois formes principales dattachement corrles de faon significative la sensibilit maternelle.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

de pathologie, bien que linscurit soit en gnral plus associe la psychopathologie que la scurit, et la scurit la rsilience face au traumatisme. Les tudes transculturelles ont montr que, dans diffrents pays, approximativement 65 % des enfants en population gnrale taient attachs de faon secure , 21 % taient de type insecure vitant et 14 % de type insecure ambivalent . De plus, ces tudes ont montr que ces diffrentes classes de scurit ou dinscurit chez lenfant pouvaient tre relies de faon valide au type dinteractions mre-enfant : sensibles, vitantes, imprvisibles ou rejetantes. Cependant, les associations entre la sensibilit maternelle et la scurit de lenfant restent modestes (10 % de la variance), conduisant ce que van Ijzendoorn a appel en 1995 le transmission gap , cest--dire le trou dans la transmission , en ce qui concerne lexplication de la transmission des styles dattachement entre les gnrations. Adult Attachment Interview et attachement dsorganis Plus rcemment, Main et coll. (1985) ont labor un nouvel outil dvaluation, lAdult Attachment Interview (AAI). Cela consiste en un entretien semi-structur destin aux adultes et qui porte sur ltat desprit actuel de la personne interroge vis--vis de lattachement. Cest lanalyse du discours plus que le contenu qui permet de classer les rcits sur les expriences dattachement. Les auteurs font correspondre des figures parentales aux diffrentes catgories dattachement de lenfant. Ainsi, aux enfants classs comme secure correspondent des figures parentales libres et autonomes ; aux enfants insecure vitant correspondent des figures parentales dtaches vis--vis de leurs propres expriences dattachement ; aux enfants insecure ambivalent correspondent des figures parentales proccupes. Compte tenu de ces lments, les auteurs ont ensuite introduit une autre catgorie dattachement dit dsorganis (enfants dpourvus de stratgie cohrente) correspondant chez les adultes la catgorie non rsolue , en lien avec un deuil ou un traumatisme. La dsorganisation (Solomon et George, 1999) correspondrait un conflit entre deux stratgies incompatibles et se traduirait par une interruption prmature du comportement dattachement ou par lactivation simultane de comportements contradictoires de recherche et de fuite, ou encore par des manifestations deffroi. Cette incapacit dvelopper une stratgie comportementale organise serait due limpossibilit pour lenfant de trouver une protection auprs de sa figure dattachement (Hesse et Main, 2000).

Attachement et trouble des conduites


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Pour tenter dvaluer les associations entre lattachement et la psychopathologie, en particulier le trouble des conduites, il a fallu attendre la mise en

Attachement et pratiques ducatives parentales

La thorie de lattachement, travers les MIO, tente dexpliquer comment les relations prcoces parent-enfant et leur dveloppement peuvent influencer ce quoi lenfant ou ladolescent sattend de la part de lautre, et lvolution de ses stratgies adaptatives en fonction de lvolution de ses relations aux figures dattachement. Elle offre donc des perspectives prometteuses pour la comprhension de la gense du comportement social et antisocial. Thorie de lattachement et comportements antisociaux Bowlby (1988) crit que les individus dont les besoins de scurit ne sont pas remplis en viennent voir le monde comme dpourvu de confort et comme imprvisible ; ils lui rpondent soit en sen chappant, soit en engageant la bataille avec lui. Cette image dcrit effectivement beaucoup denfants atteints du trouble des conduites, bien quelle ne soit pas exclusive de ceux-ci. Un certain nombre de dimensions positives du comportement parental, comme la sensibilit, la chaleur, la capacit de rponse et lacceptation, sont directement associes lattachement entre parents et enfants. Lattachement peut ainsi servir de variable globale utile, dans la mesure o son valuation permet de rsumer lhistoire des soins parentaux. En effet, la qualit de lattachement donne, dans une certaine mesure, une ide de la faon dont un enfant a t trait. En utilisant un protocole contrlant la part gntique du comportement, Reiss et coll. (1995), ont montr que le niveau spcifique dattitude ngative des parents vis--vis dun enfant prdisait le niveau de comportements antisociaux de cet enfant, au-del de toute contribution gntique. Un autre mcanisme dans la gense des problmes de comportement peut tre celui de la confusion des limites, avec renversement des rles entre enfant et adulte (Sroufe, 1997). La thorie de lattachement suggre ainsi plusieurs processus spcifiques qui peuvent tre associs soit ltiologie, soit au dveloppement, soit au maintien du trouble des conduites (Greenberg et Speltz, 1988 ; Greenberg, 1999). Un grand nombre des comportements considrs comme des prcurseurs du trouble des conduites (les colres, lagression, lopposition) peuvent tre envisags comme des stratgies attachementales qui visent gagner lattention ou la proximit de figures dattachement gnralement inattentives aux signaux habituels de lenfant. Ces comportements ont pour but de rguler le comportement parental et traduisent en mme temps la raction de lenfant lchec de leur mise en uvre. En effet, ils sont adaptatifs sur le court terme mais peuvent contribuer au dveloppement de ractions familiales ngatives qui vont elles-mmes augmenter le risque de survenue du trou-

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ANALYSE

place dtudes longitudinales avec de larges chantillons, ou avec des chantillons haut risque ; la cration doutils de mesures de lattachement applicables aux tranches dge concernes a galement t ncessaire.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

ble des conduites (Patterson, 1982 ; Patterson et coll., 1989). un premier niveau comportemental, les stratgies de lattachement peuvent donc contribuer expliquer lapparition et la persistance du trouble des conduites. Un second mcanisme implique les modles des relations qui se sont dvelopps chez lenfant au cours du temps, et qui affectent ses perceptions, sa cognition et ses motivations. Ainsi, lattachement insecure peut conduire des biais hostiles dans la perception de lautre. Ces biais de perception vont donner lieu une agression en quelque sorte ractionnelle (Dodge et coll., 1994). Au contraire, les enfants secure ont plutt tendance avoir des attentes et des attributions causales de type positif, et se tourner vers les autres avec confiance. Lattachement joue aussi un rle dans la dtermination du trouble des conduites travers son impact sur la rgulation de lmotion. Cette rgulation peut sorganiser de faon souple, secure , ou faire appel des stratgies immatures et rigides, en fonction des diffrentes modes de lattachement. Fonagy propose que la scurit de lattachement permette le dveloppement de la capacit autorflexive, ou encore de mentalisation, qui assure la comprhension intuitive des motivations de lautre et sa prdiction (Fonagy et coll., 1997). Le dveloppement de cette capacit, favorise par lattachement secure , inhibe la survenue de trouble des conduites dans la mesure o lenfant est alors davantage sensible aux motions de lautre et davantage capable dempathie et de lire les motions dans une situation de stress. La thorie de lattachement offre donc un lien trs intressant entre scurit et inscurit de lattachement, et particulirement entre attachement dsorganis et trouble des conduites, la fois sur le plan smiologique et sur le plan explicatif. La recherche empirique qui lie lattachement et trouble des conduites donne des rsultats moins spectaculaires, et rvle des liens modestes, bien que significatifs. Type dattachement et trouble des conduites Les premires tudes longitudinales entre classification de lattachement et trouble des conduites ont donn en effet des rsultats mitigs : dans les chantillons faibles risques, peu deffets de lattachement ont t trouvs sur le trouble des conduites (Bates et coll., 1985 et 1991). En revanche, dans les chantillons hauts risques, linscurit de lattachement augmente de faon notable le risque de survenue dun comportement antisocial. Ltude du Minnesota (Erickson et coll., 1985 ; Sroufe et coll., 1990) sur de jeunes enfants suivis jusqu ladolescence et lge adulte a permis de montrer que les enfants de mres jeunes, de faible niveau socioconomique, souvent isoles, et avec un attachement insecure , avaient largement moins de relations satisfaisantes avec leurs pairs et davantage de symptmes dagression et de dpression. Les prdictions partir de lattachement en ce

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Attachement et pratiques ducatives parentales

qui concerne le comportement externalis taient beaucoup plus puissantes pour les garons. Ceci est cohrent avec lide que lattachement secure puisse oprer comme un facteur de protection, de rsilience, dans un environnement haut risque, et que linscurit de lattachement, combine avec ladversit familiale, puisse contribuer fortement la survenue ultrieure de problmes de comportement. Toutefois, il nexiste pas de preuve dun effet spcifique des diffrentes catgories dinscurit de lattachement, du moins dans ltude du Minnesota. Un certain nombre dtudes ont cependant mis en valeur le rle de lattachement dsorganis dans la survenue ultrieure de problmes de comportement. Dans ltude de Lyons-Ruth et coll. (1993), 71 % des jeunes enfants valus comme hostiles prsentaient un attachement dsorganis lge de 18 mois. Lassociation dun faible QI et dune dsorganisation de lattachement prdisait de faon significative la survenue de troubles externaliss lge de 7 ans, ce qui, l encore, va dans le sens dun modle multirisque . Dans ltude de Shaw et Vondra (1995), la scurit de lenfant prdisait les problmes de comportements lge de 3 et 5 ans. Soixante pour cent des enfants classs comme dsorganiss lge de 12 mois montraient des niveaux cliniques dagression, alors que 31 % des enfants vitants , 28 % des enfants ambivalents et seulement 17 % des enfants secure montraient de tels niveaux. Dans cet chantillon de 100 jeunes enfants haut risque, la stabilit des modles dattachement de 12 18 mois tait faible. Cependant, pour les garons, lattachement tait prdictif dun problme de comportement avec un effet relativement faible mais significatif, rendant compte de 10 % de la variance dans les scores de comportement externalis lge de 3 ans. Lagression et le trouble des conduites sassocient de faon prfrentielle lattachement insecure et particulirement au type anxieux/vitant (Sroufe, 1997) ; cependant, cest lattachement dsorganis, avec le maximum de troubles de la rgulation motionnelle, qui montre la relation la plus forte avec la pathologie. Trois tudes ont examin la qualit de lattachement chez des enfants adresss pour trouble de type oppositionnel et dfiant (Speltz, 1990 ; Greenberg et coll., 1991 ; Speltz et coll., 1998). Quatre-vingt pour cent des 50 enfants des deux premires cohortes tudies taient classs comme insecure , quils soient vitants, ambivalents ou contrlants-dsorganiss. Dans une troisime cohorte constitue de 160 enfants et compare un groupe tmoin, les enfants prsentant des troubles dfiants-opposants avaient, l encore, des taux dinscurit plus levs. Dans cette tude, lattachement au pre montrait un mode identique celui de lattachement la mre, et le fait davoir un attachement insecure avec les deux parents augmentait significativement le risque de prsenter des troubles. Il existe peu dtudes valuant la fois lattachement au pre et la mre dans le trouble des conduites ; cependant, lexprience clinique, comme celle rapporte par De Klyen et coll. (1998), suggre limportance dun attachement insecure

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

aux deux parents dans le trouble des conduites agressif. Toutefois, un certain nombre de garons avec le trouble des conduites ont un attachement secure , ce qui montre que linscurit de lattachement constitue un lment parmi dautres dans les voies qui mnent au trouble des conduites, et il est important de garder en mmoire que linscurit nest pas en elle-mme synonyme de pathologie. Les enfants dont lattachement est dsorganis ont, par comparaison aux autres catgories dattachement, subi beaucoup plus de violences, dabus physiques ou sexuels, ou ont davantage t exposs de faon terrifiante des parents souvent eux-mmes terrifis (Lyons-Ruth et coll., 1993 ; Solomon et George, 1999). Lenfant est alors dans une situation paradoxale puisquil est pris entre son besoin dattachement et de scurit et la peur vis--vis dun parent maltraitant ou lui-mme dsorganis. Chez ces enfants, le trouble des conduites peut tre une modalit que lenfant utilise pour prendre enfin le contrle de la situation. Cliniquement, les enfants dont lattachement a t dsorganis dans la petite enfance se montrent ensuite lge scolaire plutt contrlants et agressifs vis--vis de leurs parents. La seule tude actuelle qui allie lutilisation de lAAI des problmes de comportement chez ladolescent et ladulte est celle de Fonagy et coll. (1997). Dans cette tude, la plupart des criminels de lchantillon taient caractriss par une classification atypique et insecure lAAI, et par labsence de toute classification organise et secure . Dans leur tude, Greenberg et coll. (1991) ont examin lassociation des facteurs donnant lieu des problmes dopposition clinique chez des enfants dge scolaire. Ils ont trouv quatre dimensions permettant de prdire le risque pour un enfant de recevoir un diagnostic. Ces dimensions sont les caractristiques de lenfant (temprament difficile), les stratgies parentales inefficaces, ladversit familiale leve et lattachement insecure . Elles participent ensemble au risque quun enfant rentre dans une catgorie diagnostic de trouble des conduites. Dans cette tude, un enfant prsentant un risque dans moins de deux de ces domaines a fort peu de risque de recevoir un tel diagnostic, alors que le risque est 34 fois plus lev si lenfant prsente deux de ces facteurs ou plus. Cette tude est importante en raison de sa mthodologie et du fait quil sagit dun chantillon clinique. Elle souligne limportance de la sommation des facteurs de risque. En utilisant le systme de mesure de lattachement de Crittenden (1992), De Vito et Hopkins (2001) ont montr, chez 60 coliers prsentant des comportements perturbateurs, la prsence de 45 % dattachement du type quilibr , 35 % du type coercitif et 17 % du type dfendu . Les enfants avec le type dattachement coercitif ont plus significativement de comportements perturbateurs. La combinaison qui associait un mode dattachement coercitif, un trouble au sein du couple et un mode de soins parentaux de type laxiste tait celle qui prdisait le mieux et rendait le mieux compte de la variance des troubles.

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Attachement et pratiques ducatives parentales

Ltude de Oppenheim et coll. (1997) met en vidence les liens entre la capacit maternelle soutenir llaboration de lenfant dans une tche mettant en jeu la sparation et la capacit de lenfant laborer les thmes spcifiques de lattachement dans les histoires complter de Mac Arthur (Mac Arthur Story Stem Battery). Les enfants qui avaient les rcits les mieux construits et les plus cohrents taient ceux qui avaient le moins de problmes de type externalis. Cette tude souligne les liens entre une attitude maternelle cohrente, sensible et contenante et le dveloppement chez lenfant de la capacit narrative ainsi quune moindre tendance avoir recours lagir. Linscurit de lattachement peut donc augmenter le risque de psychopathologie, en particulier de trouble des conduites, mais elle nest ni ncessaire, ni suffisante son expression. Les relations dattachement peuvent augmenter le risque ou au contraire diminuer linfluence des autres facteurs de risque dans diffrentes modalits spcifiques. Ainsi, linscurit pourrait tre un facteur de risque non spcifique associ diffrents types de psychopathologie, la fois internalise et externalise. Il a t suggr que lattachement de type vitant pouvait sassocier plus particulirement au trouble des conduites ; mais les preuves dans ce sens restent faibles parce que la fiabilit de la classification des diffrentes catgories reste modeste et parce que lassociation avec dautres facteurs de risque peut aussi jouer un rle essentiel. Un enfant vitant mais avec un temprament facile peut chapper la survenue du trouble des conduites, l o le mme enfant vitant, dans un contexte de discipline parentale trop dure, peut dvelopper un tel trouble. Il est possible que des devenirs multiples soient associs chaque catgorie dattachement, ou que toutes les catgories dattachement soient reprsentes dans un chantillon de trouble des conduites. Il est possible au contraire que les diffrents types dattachement et les diffrents types de trouble des conduites puissent tre associs de faon plus prcise certaines dimensions des troubles, mais des tudes plus fines sont ici ncessaires. Attachement, gntique, et interaction gne-environnement Des tudes ralises chez le singe rhsus montrent la possibilit dune interaction gne-environnement. Chez les animaux porteurs dun des allles de la protine de transport de la srotonine (5-hydroxy-tryptamine), la scurit de lattachement tamponne le risque biologique l o linscurit permet son expression en terme de risque dpressif ou trouble des conduites (Suomi, 1999). Les tudes de Lakatos et coll. (2000 et 2002) montrent que lattachement dsorganis peut exister un taux lev (15 %) dans une population humaine non clinique ; les travaux de ces auteurs, rcemment rpliqus, montrent que cette dsorganisation sassocie significativement avec des caractristiques gntiques spcifiques sur le rcepteur DR-D4 de la dopamine. Cependant, Bakermans-Kranenburg et van IJzendoorn (2004) nont

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

pas retrouv cette association sur une population pourtant plus large. Enfin, les travaux de Caspi et coll. (2002) Dunedin indiquent que certains aspects de la rsilience face labus, la carence ou la ngligence, pourraient tre lis des caractristiques gntiques et au port dun allle MAO (monoamine oxydase) spcifique. Certains sujets se sont montrs rsilients face des expriences dabus et de carences et ne sont pas devenus euxmmes abuseurs ou violents, alors que les sujets porteurs du gnotype symtrique taient, quant eux, exposs un tel devenir (Caspi et coll., 2002). Il est intressant de remarquer que leffet de lallle du gne MAO est limit aux effets de la maltraitance sur le comportement antisocial et ninfluence pas les effets de la maltraitance sur la dpression.

Pratiques ducatives (parenting)


Les attitudes parentales et le mode dducation jouent un rle dterminant dans le comportement de lenfant et son volution. La famille est le creuset de toute conduite sociale. Il existe dans toutes les familles des facteurs de risque dapparition de conduites dlinquantes, mais ceux-ci sont retrouvs de faon statistiquement significative en plus grand nombre dans les familles dont sont issus les dlinquants persistants. La question est donc : quels processus familiaux gnrent la dlinquance et par quels mcanismes ? Historiquement, ce sont les Glueck, aux tats-Unis, qui ont apport les bases empiriques des facteurs familiaux de prdiction de la dlinquance (Glueck et Glueck, 1950). Leurs travaux, raliss entre 1939 et 1950, sont encore aujourdhui considrs comme une rfrence en matire de relation entre caractristique familiale et dlinquance. Leur livre (Unravelling Juvenile Delinquency) publi en 1950 expose leurs recherches. La mthodologie tait celle des groupes apparis, avec 1 000 jeunes garons, 500 dlinquants strictement apparis 500 non-dlinquants, tous blancs et provenant de quartiers dfavoriss de Boston. Leurs critres de dlinquance taient exigeants : tait considr comme dlinquant un garon ayant rencontr le juge des enfants trois reprises. Un non-dlinquant ne devait pas avoir t puni pour absentisme scolaire. Chacun des sujets avait subi des tests psychologiques, une exploration physique clinique, un test dintelligence, un entretien psychopathologique, et avait t soumis un questionnaire de dlinquance auto-rvle, ce qui tait une premire lpoque. Les professeurs, les parents, les voisins, voire les employeurs, ont galement t interrogs et les donnes officielles de la police et du tribunal ont t utilises. Les sujets ont t rinterrogs lorsquils taient gs de 25 ans, puis lge de 32 ans. ce dernier examen, il restait encore 438 dlinquants et 442 nondlinquants sur les 500 recruts dans chaque groupe, soit un pourcentage de perte trs faible. Les Glueck dcrivent alors des rsultats devenus classiques :

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Attachement et pratiques ducatives parentales

les familles de dlinquants dmnagent plus souvent, habitent des logements de moins bonne qualit, leur situation conomique est instable et il y a davantage de divorces. Labsence du pre est trs significativement plus frquente dans ces familles. Il y a davantage de dlinquance chez les frres et surs des sujets eux-mmes dlinquants, et les antcdents psychopathologiques sont plus nombreux chez les grands-parents de dlinquants. La vie familiale est plus dsordonne ; il y a moins de cohsion, de solidarit, de fiert. Dans ces familles, on observe souvent entre parents et enfants de lindiffrence, du rejet et, de faon gnrale, moins de chaleur dans les relations familiales. La surveillance par la mre est largement moins prsente chez les dlinquants ; la discipline est souvent lche, ou trs svre ou encore erratique. De nombreux auteurs ont repris et confirm bon nombre de ces facteurs de risque, initialement dcrits en 1950 par les Glueck (cits par Boin, 2003). En 1993, Sampson et Laub ont repris le travail des Glueck ; ils ont r-analys leurs donnes pour en publier les rsultats dans leur livre Crime in the Making . Les auteurs se fondent sur le modle gnral du contrle social (Hirschi, 1969) qui postule que le crime et la dviance sinstallent lorsque le lien qui attache lindividu la socit est trop mince ou quil est bris, le lien tant ici entendre la fois dans son sens formel (police, autorit judiciaire) et informel (famille, voisin). Les auteurs donnent la famille un rle prpondrant en matire de contrle social informel. Leur hypothse est que le contexte structurel, cest--dire larrire-plan dans lequel vit la famille, influence les formes du contrle social informel exerc par la famille, et ce contrle explique son tour les variations de la dlinquance. Selon eux, les processus familiaux servent donc dintermdiaire aux effets de la structure familiale. Pour Sampson et Laub, les variables pertinentes de linfluence familiale vis--vis de la dlinquance sont : la dislocation familiale, la taille de la famille, le faible niveau socioconomique, lorigine trangre, la mobilit rsidentielle, le travail de la mre, la criminalit ou lalcoolodpendance du pre et/ou de la mre. Ces dimensions agissent directement et surtout ont des effets sur les variables du contrle social informel exerc par la famille qui conduisent plus directement la dlinquance ; discipline erratique svre et menaante du pre ou de la mre, manque de surveillance de la part de la mre, rejet parental, hostilit, indiffrence. Les pratiques ducatives apparaissent donc comme la caractristique familiale essentielle, la plus solidement relie la dlinquance (Glueck et Glueck, 1950). Les recherches convergent pour accorder une place fondamentale au manque de surveillance par les parents et une discipline erratique ou trop stricte. Dans le systme parental, le style des parents aurait une influence indirecte, tandis que les pratiques parentales auraient une influence plus directe sur le dveloppement de lenfant.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Les styles ducatifs ont t classs par Borind (1968 et 1991, cit dans Boin, 2003) en trois grands types : le style permissif : non punitif, peu exigeant, autorise lenfant rguler ses activits comme il le dsire, sinspirant de ses opinions sans lui demander dobir une norme extrieure et sans exercer de contrle sur lenfant. Il encourage lenfant dans son individualit et sa sensibilit, sans restriction psychologique ou comportementale ; le style autoritaire (authoritarian) : loppos du style permissif, il dtermine, contrle et value les comportements de lenfant, au regard dune norme de conduite. Il valorise lobissance comme une vertu en soi, favorise les mesures punitives et les valeurs de respects dautorit et de tradition. Les discussions avec lenfant ne sont pas encourages et lenfant doit participer aux tches mnagres ; le style dmocratique (authoritative) : ce style dirige les actions de lenfant, mais de faon rationnelle, encourageant la discussion avec lui, valorisant lautonomie et la conformit avec un contrle ferme, mais reconnaissant les droits de lenfant et ses particularits. Ce style est celui qui favorise le plus les confidences de lenfant, et il semble tre le meilleur prdicteur social dune adaptation positive. Ces styles ducatifs sont mettre en parallle avec trois modalits de soins parentaux particuliers qui apparaissent nettement lies la survenue du trouble des conduites : les modalits de renforcement coercitif (modle de Patterson) qui identifient des cycles de renforcement ngatif dans lesquels des pisodes de refus dobissance de lenfant aux demandes des parents sont en quelque sorte rcompenss par la dmission du parent (Patterson, 1982) ; les modalits de punitions excessivement dures qui ont t identifies de faon constante comme un facteur de risque dans lapparition du trouble des conduites (Nix et coll., 1999) ; les modalits dune attitude parentale active et positive qui permettent de prvenir la survenue du trouble des conduites, mme dans les situations dadversits psychosociales. Les modes dattitudes parentales qui favorisent le trouble des conduites chez les adolescents semblent bien spcifiques et associent lambigut dans les attitudes parentales et la permissivit (Stormshark et coll., 2000 ; Jewell et Starck, 2003). Sur un chantillon de 631 enfants gs de 6 ans, Stormshark et coll. (2000) ont confirm que chaque type de trouble des conduites (oppositionnel, agressif, hyperactif) sassocie des attitudes parentales spcifiques. Dans cette tude, les interactions de type principalement punitif sassociaient avec un taux lev de tous les types de trouble des conduites. Les comportements dopposition taient particulirement caractristiques des parents avec un faible niveau dinvestissement chaleureux vis--vis de leur enfant, alors que lagression chez les enfants tait lie de faon spcifique un mode de com-

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Attachement et pratiques ducatives parentales

portement parental marqu par lagression physique. Le type de soins parentaux semble contribuer davantage la prdiction des comportements de types agressifs et oppositionnels qu celle des troubles de types attentionnels et hyperactifs. Enfin, dans cet chantillon large, htrogne, et plutt risque, les influences parentales taient gnralement les mmes pour les deux sexes, et dans les divers groupes ethniques. Dans leur analyse, Loeber et Stouthammer (1986) montrent que deux variables mergent particulirement comme tant les plus associes avec le trouble des conduites. Ces deux variables correspondent limplication des parents dans les activits de lenfant et la supervision par les parents du comportement de lenfant, cest--dire lattention ses ractions. Un manque dimplication parentale, soit un manque de temps suffisant pass ensemble, ou un manque dintrt dans lducation de leur enfant et dans le choix de ses amis, cre une relation significative avec la dlinquance et le niveau actuel dagression de lenfant dans 22 des 29 analyses passes en revue par Loeber et Stouthammer. Le niveau de surveillance par les parents tait significativement corrl aux problmes de comportement actuels dans 10 des 11 analyses. Plus net encore, dans 6 tudes longitudinales, la non-surveillance par les parents de labsence de lenfant lcole ou la maison tait un facteur prdictif significatif dun comportement antisocial et de la dlinquance ultrieure de lenfant. Cette puissance prdictive tait encore accentue dans les milieux dfavoriss. Dans cette revue, les pratiques disciplinaires parentales venaient en troisime position dans leur association au trouble des conduites. Les comportements agressifs et dlinquants taient constamment corrls avec une attitude punitive excessive, physiquement dure ou inconsistante. Leffet bnfique des interventions thrapeutiques centres sur les modalits de la discipline parentale (Patterson et coll., 1989 ; Kazdin, 1995) est aussi un lment qui va dans ce sens. En revanche, linfluence du comportement parental a t gnralement trouve comme tant beaucoup moins forte dans les cas dhyperactivit, surtout en situation dhyperactivit sans trouble des conduites, que dans ceux du trouble des conduites. La revue de Frick (1994) rappelle que les familles des enfants prsentant des troubles de type oppositionnel ont des pratiques parentales qui semblent peu diffrer qualitativement, mais plus dans lintensit des difficults des familles denfants avec un trouble des conduites plus svres. Les troubles attentionnels semblent tre associs avec des variables familiales diffrentes, ce qui supporte la validit diffrentielle de ces deux catgories de troubles. Quant lutilisation de la fesse chez les trs jeunes enfants, cest--dire avant lge de 2 ans, elle est associe diffremment avec la survenue du trouble des conduites dans les populations blanches, hispaniques ou noires, indpendamment de leur niveau socioconomique. Plus un jeune enfant est fess chez les blancs, plus le risque quil prsente un trouble des conduites est

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

lev, ce qui nest pas le cas chez les hispaniques ou les noirs. Dodge (2002) suggre que la relation entre la discipline parentale et lagression chez lenfant nest pas linaire. Des punitions physiques lgres ne sont que faiblement en lien avec les comportements externaliss, alors que les punitions svres, abusives et prolonges le sont davantage. Lauteur postule que la culture, le sexe de lenfant et la nature de la relation vont tous trois influencer les effets de la punition physique. Stormshak et coll. (2000) ont trouv que les aspects positifs et ngatifs des attitudes parentales avaient des contributions relativement indpendantes les uns des autres vis--vis de la survenue du trouble des conduites. Il est clair que la relation entre lattitude parentale et le trouble des conduites de lenfant est dynamique et rciproque. Le modle de Patterson (Patterson, 1982 ; Patterson et coll., 1989) montre bien comment le comportement de lenfant peut perturber celui des parents. Par ailleurs, Wooton et coll. (1997) ont montr que les effets dun comportement parental inadapt sur le comportement de lenfant sont particulirement apparents pour ceux des enfants qui sont porteurs de traits tempramentaux particuliers. Keenan et Shaw, en 1995, ont crit une revue sur les modalits diffrentes dinteraction des parents avec les filles et les garons au regard de la survenue du trouble des conduites. Pour Dodge (2002), il semble particulirement important dvaluer les conflits au sein de la structure familiale (par exemple entre mre et fille) ou les diffrences dattitude entre les enfants, dans lexplicitation du trouble des conduites chez les filles. Les dix dernires annes ont donc mis en vidence la complexit des modles des interactions parents/enfants et ont conduit la reconnaissance de limportance de lensemble des comportements parentaux, de lensemble des facteurs de contexte et des facteurs gntiques, dans la description des relations entre les attitudes parentales et les comportements de lenfant (Burke et coll., 2002). Frick (1994) insiste quant lui sur la ncessit de prendre en compte la fois les facteurs de risque et les facteurs de protection pour clairer ces relations entre attitudes parentales et trouble des conduites chez lenfant. Le lien transgnrationnel entre les problmes de comportement est retrouv constamment, que lon dfinisse ces problmes dun point de vue criminel, sur le plan de lagression ou des troubles mentaux. Shaw, en 2003, sest livr une analyse des principales tudes de continuit intergnrationnelle dans le comportement antisocial. Les tudes rcentes, prospectives avec de multiples informateurs, montrent la continuit des attitudes parentales sur trois gnrations. Frick et coll. (1992) montrent que pour ce qui concerne la personnalit antisociale des parents, la transmission lenfant sous forme de trouble des conduites ne passe pas exclusivement par des facteurs dattitudes parentales, et quil faut donc faire appel plusieurs types de relations causales.

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Attachement et pratiques ducatives parentales

En conclusion, les influences parentales, travers lattention, la sensibilit, la surveillance, labsence de violence et de duret semblent bien jouer un rle mdiateur essentiel entre dispositions tempramentales et devenir comportemental. La thorie de lattachement et nombre dtudes sur le comportement du type de lapprentissage social se rejoignent dans leffet prventif dune attitude parentale proche, soutenant et surveillant ce que fait lenfant, en vitant les punitions trop dures et les chtiments corporels. Ceci souligne limportance de la continuit de la chaleur et de la sensibilit de lattitude parentale.

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Facteurs tempramentaux et de personnalit


Longtemps, ltude de la personnalit et du temprament a t nglige au profit des facteurs sociologiques et environnementaux pour la comprhension du trouble des conduites. Cependant, la question des relations entre temprament, personnalit et psychopathologie est un enjeu central dans les approches dveloppementales du trouble des conduites. Il apparat que les facteurs sociologiques et environnementaux, tout comme les facteurs gntiques, nexpliquent pas eux seuls ce trouble. En effet, tous les individus exposs un environnement dfavoris ou criminogne ne dveloppent pas de trouble des conduites. ce titre, de nombreuses tudes ont permis de montrer que des facteurs individuels comme le temprament et la personnalit avaient une influence vulnrabilisante vis--vis de lapparition, le maintien et la svrit du trouble des conduites. La mise en vidence de tels liens apporte un clairage sur les mcanismes tiologiques mis en cause dans le trouble des conduites de lenfant et de ladolescent et permettrait des traitements plus individualiss, adapts cette htrognit clinique. Aussi, dans un premier temps, il convient de dfinir avec prcision les concepts utiliss : personnalit, temprament, caractre.

Terminologie
Les concepts de temprament et de personnalit font rfrence des diffrences individuelles de ractivit motionnelle et de comportement. Le temprament est prcocement reprable au cours du dveloppement ; il aurait une base constitutionnelle, voire gntique, et des corrlats biologiques identifiables (Buss et Plomin, 1984 ; Bates 1986). Ces diffrences individuelles jouent un rle dans le fonctionnement ultrieur (Kagan et coll., 1995) et dans la survenue de certains troubles mentaux. Les traits de temprament influencent galement les ractions dautrui ; ainsi, les rponses affectives et le style ducatif des parents dpendent en partie des caractristiques individuelles de lenfant (Stevenson-Hinde et Hinde, 1986). Le temprament se caractrise par une relative stabilit temporelle (au cours du

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

dveloppement) et contextuelle ( travers diffrentes situations). Cette stabilit va cependant de pair avec une certaine flexibilit dans lexpression des traits. De plus, lexpression comportementale des traits de temprament varie avec la maturation cognitive et affective du sujet, ainsi quavec des modifications de lenvironnement. Par opposition au temprament, le caractre fait rfrence aux attributs acquis par lexprience et aux processus adaptatifs mis en jeu au cours du dveloppement. Le terme de caractre dsigne le versant acquis et conscient de la personnalit, soumis aux effets de lapprentissage, de la culture, des relations interpersonnelles et, de faon plus gnrale, de lenvironnement (Cloninger et coll., 1993). En revanche, le concept de personnalit est plus vaste puisquil englobe la fois le versant biologique (temprament) et le versant social ou acquis (caractre). Dans son aspect intgratif, la personnalit dsigne lorganisation dynamique des aspects cognitifs, affectifs, conatifs et physiologiques rendant compte du fonctionnement psychologique permanent de la personne (Pichot, 1964).

Outils dvaluation du temprament et de la personnalit


Les questionnaires sont les instruments dvaluation les plus rpandus dans le domaine du temprament et de la personnalit (tableau 9.I). Lorsquil sagit de lenfant prscolaire, les questionnaires sont destins aux parents (principalement la mre). cette priode, selon Bates (1986), les mres sont considres comme les meilleurs valuateurs ; ce sont elles qui ont le plus doccasions dobserver les ractions de leur enfant au long cours et dans une grande diversit de situations. Pour lenfant scolaris, il existe des versions de questionnaires qui sont destines aux enseignants. Lorsque lenfant est en mesure de rpondre certaines questions, des chelles dauto-valuations spcifiquement adaptes lge du sujet peuvent tre utilises. Des mthodes dobservation naturalistique (Bates et Bayles, 1984) sont galement employes ; elles ncessitent un tiers pour valuer de faon rpte au domicile et lcole, les ractions et comportements de lenfant dans diverses situations : frquence des pleurs, interactions avec les pairs, rponse aux interventions maternelles, comportement en activit dirige. La troisime mthode est dite exprimentale dans la mesure o il sagit dobserver les ractions motionnelles, comportementales de lenfant plac dans des situations standardises et reproductibles. Cette technique est utilise le plus souvent en laboratoire et sappuie sur des mesures rptes et des enregistrements vido. En grande majorit, lvaluation du temprament et de la personnalit reste domine par lutilisation de questionnaires, surtout pour ltude de grands chantillons. Les mthodes dobservation, naturalistiques ou standardises sont prcises pour linvestigation dun trait particulier de temprament mais sont moins utilises.

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Facteurs tempramentaux et de personnalit

Modles les plus utiliss Rfrences Modle des big five McCrae et Costa, 1987 Modle des big three Eysenck, 1983 Modle biopsychosocial de la personnalit Cloninger, 1987 Modle psychosocial Thomas et Chess, 1977

Mthodes utilises Auto-questionnaire

Outils dvaluation Personality InventoryRevised (NEO-PI-R) Eysenck Personality Questionnaire (EPQ-R) Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), Temperament and Character Inventory (TCI), la version enfant (J-TCI),

Dimensions values Extraversion, nvrosisme, agrabilit, conscience, ouverture Extraversion, neuroticisme, psychoticisme Temprament : recherche de nouveaut, vitement de la douleur, dpendance la rcompense Persistance caractre dtermination, coopration transcendance Persistance, niveau dactivit-gnral, niveau dactivit-sommeil, approche-retrait, flexibilit-rigidit, qualit de lhumeur, rythmicit-sommeil, rythmicit-vie quotidienne, motionnalit, activit, sociabilit, timidit Dsinhibition danger-aventures recherche dexpriences susceptibilit lennui non-conformisme (version adolescente) Activation comportementale Inhibition comportementale

Auto-questionnaire

Auto-questionnaires

Revised Dimensions of Observations Temperament Survey naturalistiques + auto et htro-questionnaires (DOTS-R) (parents, enseignants) Auto et htro-questionnaires (parents, enseignants) EAS (Emotionality, Activity, Sociability)

Modle quatre dimensions Buss et Plomin, 1984

Modle de la recherche de sensations Zuckerman, 1964

Auto-questionnaire

Sensation Seeking Scale (SSS), versions enfant (SSS-C) et adolescente (SSS-A)

Modle dinhibition et dactivation comportementale Gray, 1971

Observations standardises en laboratoire (tests) + auto-questionnaires htro-questionnaires (parents, enseignants) Auto et htro-questionnaires (versions enfants et parents) Observations standardises en laboratoire (tests)

Gray-Wilson Personality Questionnaire (GWPQ-S)

Modle motionnel Frick et Hare, 2001

Antisocial Process Screening Device (ASPD)

Impulsivit Callous-Unemotionnal

Modle de temprament Bates, 1989 Modle de linhibition comportementale Kagan, 1987

Infant Characteristics Questionnaire (ICQ)

Temprament rsistant

Inhibition comportementale

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ANALYSE

Tableau 9.I : Principaux modles de personnalit/temprament utiliss dans les tudes

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Objectifs gnraux des tudes


Dune manire gnrale, les objectifs des diffrentes recherches internationales (tableau 9.II) ont t : dvaluer limplication de certaines dimensions dans lapparition du trouble des conduites au cours de lenfance ou de ladolescence ; de rattacher certains profils de personnalit des formes spcifiques du trouble des conduites (par exemple, formes svres, persistantes) ; de caractriser certains clusters de traits prsents ds lenfance et pouvant tre des variants sub-syndromiques du trouble des conduites ; de montrer combien certains profils de personnalit peuvent entraver la mise en place des mcanismes prosociaux ; didentifier des sous-groupes spcifiques comme tant des formes prodromiques de personnalits pathologiques chez ladulte (par exemple, personnalit antisociale).

Profil de temprament risque


Dans le modle dveloppemental de Thomas et Chess dfini partir de ltude longituginale de New-York, il apparat que le cluster de traits dfinissant le temprament difficile (qualit ngative de lhumeur, faible persvrance, faible adaptabilit, forte distractibilit et ractions motionnelles intenses, niveau lev dactivit, retrait social) pendant lenfance a une forte prdictivit vis--vis des problmes dadaptation psychosociale ladolescence et lge adulte (Thomas et Chess, 1977 et 1986 ; Gjone et Stevenson, 1997). Des tudes plus rcentes ont permis de prciser les liens entre temprament et troubles externaliss. Maziade et coll. (1990) ont tudi la valeur prdictive du temprament difficile en analysant le devenir de 980 enfants. Pour les enfants exprimant ce temprament (N=39) lge de 7 ans, les auteurs ont montr que les troubles mentaux et les conduites antisociales sont plus frquents 12 ans et 16 ans. Cependant, ce lien nexiste que lorsquun dysfonctionnement familial (de type absence de contrle comportemental) est mis en vidence. De plus, le temprament difficile nest pas spcifique du trouble des conduites puisquil intervient aussi dans lapparition du trouble de lattention/hyperactivit (TDAH) ainsi que dans les troubles internaliss (anxieux et dpressifs). Leffet du temprament semble mdi par diffrents facteurs tels que la personnalit des parents, le soutien social, les caractristiques du fonctionnement familial. Caspi (1996) a ralis une tude prospective, valuant notamment un pattern dindices comportementaux et tempramentaux proches du temprament difficile partir dune cohorte de 1 037 enfants nozlandais entre lge de 3 et 21 ans. Chez les enfants ayant ce profil de temprament 3 ans, le diagnostic de personnalit antisociale est trois fois plus frquent et le risque de condamnation pour actes de violence est multipli par 4,5 21 ans. Mais ce mme profil est aussi prdictif de troubles internaliss.

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Tableau 9.II : tudes menes sur la personnalit et/ou le temprament dans le trouble des conduites et les comportements antisociaux
Outils utiliss Par observateurs (parents, enseignants) et questionnaires : RBPC, RCS Tests exprimentaux (cf. Kagan) et chelles : SCID, Kiddie-SADS, CBCL, GAF, SAICA EAS, CBCL APSD, CSI-4, DISC-4, SRD, ABRS, APSD, DISC, NPIC, BASC SDQ, GWPQ, EPQ-R, NEOPI-R, DIS, LHC, CTS PCL-SV, BASC, ASI, BIS, SSS EPQ-J, SSS, ABQ Rsultats Non-contrle 3 ans reli personnalit antisociale et actes de violence 21 ans

Auteurs Caspi et coll., 1996

Hirshfeld-Becker et coll., 2002 Gjone et Stevenson, 1997 759 jumeaux suivis sur 2 ans Frick et coll., 2003a 98 enfants (9-15 ans) rvalus 1 an Barry et coll., 2003 98 enfants (9-15 ans) Knyazev et Wilson, 768 adolescents (11-17 ans) 2004 Miller et coll., 2003 481 (15-20 ans) suivis sur 5 ans

Sujets 1 037 enfants suivis de faon longitudinale de 3 ans 21 ans 200 enfants (2-6 ans)

Vitacco et Rogers, 2001 79 adolescents agresseurs (14-18 ans) Romero et coll., 2001 Adolescents dlinquants (N=95) et lycens (435 garons et 529 filles) Sigvardsson 431 enfants suivis et coll., 1987 11, 15 et 27 ans TPQ SSS-C, DSM-III-R

Russo et coll., 1993

Schmeck et Poustka, 2001 Olweus, 1980

828 enfants de 9-15 ans rpartis dans 2 groupes : population gnrale et clinique (TC, hyperanxit) 65 adolescents cliniques CBCL, JTCI

Linhibition comportementale est prdictive du trouble des conduites mais aussi des autres troubles externaliss (ex : TDAH) motionnalit leve prdictive de troubles externaliss (attentionnels et agressifs) Parmi le trouble des conduites, le trait CU est reli des problmes relationnels, des symptmes du TOP et TDAH et des niveaux levs dagression Le trouble des conduites se caractrise par une faible estime de soi et des traits narcissiques levs TC se caractrise par une faible inhibition comportementale, un fort besoin dactivation comportemental, un fort psychoticisme Faible agrabilit intervient dans la prcocit des agressions, les formes svres persistantes et dans la personnalit antisociale Limpulsivit et la recherche de sensations interviennent dans le TC, mais le poids prdictif de limpulsivit est suprieur la recherche de sensations Psychoticisme trs associ aux comportements antisociaux, lextraversion et le neuroticisme dans la dlinquance fminine et mineure, recherche de sensations et impulsivit corrles avec les conduites de dlinquance Profil 11 et 15 ans : forte recherche de sensations, faible vitement de la douleur, faible dpendance la rcompense, prdictifs 27 ans dune alcoolodpendance type 2 (avec comportements antisociaux) La recherche de sensations caractrise le TC et non le TDAH

2 groupes denfants : 13 ans (N=76) et 16 ans (N=51)

Le TC se caractrise par le profil suivant : forte recherche de nouveaut, faible vitement de la douleur, faible dpendance la rcompense et dtermination Le style ducatif ngativisme (mre) et le temprament activit (enfant) interviennent dans le dbut des comportements antisociaux uniquement chez les garons Le temprament rsistant est prdictif du TC uniquement lorsque le style ducatif est permissif

Bates et coll., 1998

Entretiens (mre-pre), valuation (actuelle et rtrospective) des styles ducatifs, des comportements et temprament de lenfant (ex : agressif) 2 groupes denfants : un suivi longitudinal Par observateurs et questionnaires : de 7-10 ans, tude rtrospective 11-7 ans CBCL, ICQ

EAS : Questionnaire Emotionnalit, Activit, Sociabilit (Buss et Plomin, 1984), ASPD : Antisocial Process Screening Device (Frick et Hare, 2001), CIS-4 : Childrens Symptom Inventory (Gadow et Sprafkin, 1995), DISC-4 : Diagnostic Interview Schedule for Children (Schaffer et Fisher, 1996), SRD : Self-Reported Delinquency Scale (Elliot et Ageton, 1980), ABRS : Agressive behaviors Rating Scale (Brown et coll., 1996), BASC : Behavioral Assessment System for Children (Reynolds et Kamphaus, 1992), NPIC : Narcissistic Personality Inventory-Children (Raskin et Hall, 1979), SCID: Structured Clinical Interview for DSM-III-R (Sptizer et coll., 1990), KiddieSADS (Orvaschel et Puig-Antich, 1987), CBCL : Children Behavior Checklist (Achenbach, 1992), GAF : Global Assessment for Functionning Scale of DSM-III-R, SAICA : Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents (John et coll., 1987), SDQ : Strenghs and Difficulties Questionnaire (Goodman, 1999), GWPQ : Gray-Wilson Personality Questionnaire (Wilson et coll., 1989), EPQ-R : Eysencks Personality Questionnaire (Hanin et coll., 1991), NEOPI-R : Revised NEO-Personality Inventory (Costa et McCrae, 1992), DIS : Diagnotic Interview Schedule (Robin et coll., 1997), LHC : Life History Calendar (Caspi et coll., 1996), CTS : Conflict Tactics Scale (Straus et Gelles, 1990), PCL-SV : Psychopathy Checklist Screening Version (Hart et coll., 1995), ASI : Adolescent Symptom Inventory (Gadow et Sprafkin, 1995), BIS : Barratt Impulsiveness Scale (Patton et coll., 1995), CPS : Childhood Psychopathy Scale (Lynam, 1996), J-TCI : Junior Temperament Character Inventory (Luby et coll., 1999), RBPC : Revided Behavior Problem Checklist (Quay, 1983), RCS : Rutter Child Scales (Rutter et coll., 1970), ABQ : Antisocial Behaviour Questionnaire (Luengo et coll., 1994)

Facteurs tempramentaux et de personnalit

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Ainsi, le temprament difficile savre tre un profil tempramental risque pour lapparition du trouble des conduites mais aussi plus largement dun trouble mental en gnral.

Agressivit, impulsivit, dsinhibition comportementale


Certaines caractristiques comportementales antisociales se rapportant au temprament et prcocement dcelables chez lenfant ont un fort potentiel de prdiction vis--vis du trouble des conduites ladolescence. Htro-agressivit prcoce Certaines tudes longitudinales ralises auprs de collgiens (Wills et coll., 1994) ont soulign que lagressivit intervenait comme facteur de risque pour la consommation de substances psychoactives (alcool et drogues). Une tude prospective de Brook et coll. (1986, 1996 et 1998) sest appuye sur un chantillon de 500 sujets suivis longitudinalement pendant 17 ans, de lge de 5-10 ans jusqu 22-27 ans. Aprs contrle des variables sociales et familiales, les rsultats ont montr des liens prdictifs entre un pattern de traits durant lenfance (indocilit, faible contrle motionnel, non-conformisme, htroagressivit) et lapparition ladolescence du trouble des conduites avr ainsi quun usage prcoce de substances psychoactives et des conduites toxicomaniaques lge adulte (Brook et coll., 1996 et 1998). Daprs les rsultats de ltude de Miller-Johnson et coll. (2002) mene auprs de 657 enfants scolariss, lagression physique apparat comme lun des meilleurs prdicteurs du trouble des conduites. Selon ces auteurs, cette squence dveloppementale serait prcipite par linfluence des pairs, dans la mesure o les enfants agressifs sont rejets par les pairs et, terme, dveloppent moins de comptences sociales. Lagressivit a galement t relie la dlinquance routire (usage de toxiques au volant, infractions diverses) chez ladolescent. En effet, ltude de Parker et coll. (1998) a montr que le comportement agressif en vhicule motoris tait prdictif des conduites routires risques et accidentelles ; celles-ci pouvaient dissimuler des conduites agressives. En dfinitive, lhtro-agressivit dfinie comme caractristique individuelle savre tre risque pour lapparition de comportements dviants divers (consommation de substances psychoactives, violences routires) ainsi que du trouble des conduites. Comme le rappelle Rutter (2001), la prcocit des comportements antisociaux sous-tendue par lhtro-agressivit est lun des meilleurs prdicteurs du trouble des conduites. Impulsivit et comportements antisociaux
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Limpulsivit comme dimension de temprament est galement trs implique dans le trouble des conduites. Cette composante nest pas strictement

Facteurs tempramentaux et de personnalit

unidimensionnelle ; il existe des formes motrices, cognitives, verbales (Eysenck, 1983 ; Barratt, 1985). Limpulsivit nest pas spcifique au trouble des conduites puisquelle a surtout t relie au trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et encore davantage au TDAH. Cependant, certaines tudes ont soulign limportance de limpulsivit chez des adolescents dlinquants (Vitacco et Rogers, 2001), ainsi que dans des formes svres comme chez des adolescents incarcrs (Loper et coll., 2001). Dans ltude de Vitacco et coll. (2001) ralise chez 79 agresseurs gs de 14 18 ans, il apparat que limpulsivit joue un rle instrumental dterminant dans le trouble des conduites. Dans une perspective dveloppementale, il apparat aussi et surtout que limpulsivit durant lenfance est prdictive des comportements antisociaux voire du trouble des conduites ladolescence (Tremblay et coll., 1994 ; Farrington, 1995) et ceci pour les deux sexes (Ct et coll., 2002). Ltude de Swann et coll. (2002) a utilis une mthodologie exprimentale en laboratoire (tests comportementaux et cognitifs) pour examiner limpulsivit chez des adultes et enfants prsentant des troubles du comportement. Il a t montr que limpulsivit caractrisant le mieux le trouble des conduites tait une impulsivit indpendante du contexte (non lie une rcompense) sous-tendue par une forte composante motrice et des difficults de planification. Limpulsivit serait donc globalement lorigine des troubles du comportement, dans la mesure o dune part elle ne permet pas de diffrer laccomplissement des dsirs immdiats et, dautre part, elle altre lanticipation des consquences ngatives des comportements. Aussi, cette dimension tempramentale chez lenfant freinerait la mise en place des processus de socialisation (par exemple, elle induirait des difficults inter-relationnelles) et favoriserait une mauvaise adaptation sociale ultrieure. Dimensions relevant du manque dinhibition comportementale Concernant les dimensions relevant du manque de contrle comportemental, celles-ci se rattachent le plus souvent aux modles de Kagan ou de Gray. Le modle de Kagan (Kagan et Snidman, 1991) associe linhibition du comportement et la ractivit motionnelle. Cette caractristique est stable entre 3 et 7 ans et peut persister lge adulte. Certaines tudes ont permis de montrer que le manque dinhibition comportementale (non-contrle) tait associ aux conduites de dlinquances. partir du modle de Kagan, ltude amricaine de Hirshfeld-Becker et coll. (2002) a t ralise sur une cohorte de 200 enfants (2-6 ans) en utilisant des chelles standardises et des tests en laboratoire. Cette tude a rvl que linhibition comportementale tait ngativement associe au trouble des conduites mais quelle tait aussi prdictive plus largement des troubles externaliss tels que le TDAH.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Selon les auteurs, le manque dinhibition comportementale (ou dsinhibition comportementale) est plus un signe prcurseur du TDAH que du trouble des conduites. Dans la thorie de Gray (1971, 1982), le systme dactivation comportementale (BAS, pour Behavioural approach system) reli aux dimensions dimpulsivit et de dsinhibition est un bon prdicteur du trouble des conduites, surtout sil est associ un faible niveau du systme dinhibition comportementale (BIS, pour Behavioural inhibition system) relie au trait anxit. Les structures neurologiques incrimines dans le fonctionnement du BIS comprennent le systme septo-hippocampique ; sur le plan de la neurotransmission, ce sont les systmes noradrnergiques et srotoninergiques qui interviennent. Le BAS serait en revanche sous le contrle des centres de rcompense et de facilitation comportementale lis aux ganglions de la base et aux voies dopaminergiques. Une tude ralise par Walker et coll. (1991) chez des dlinquants juvniles gs de 7 12 ans a montr que les comportements antisociaux relevaient tant du fonctionnement excessif du systme dactivation comportementale que de linsuffisance du systme dinhibition comportementale. Aussi, partir du modle de Gray, il semble que ce soit surtout linteraction entre un fort besoin dactivation comportementale et une faible inhibition comportementale qui serait prdictive du trouble des conduites (Walker et coll. 1991 ; Beauchaine et coll., 2001). Dans une tude russe plus rcente, ralise chez 768 adolescents issus de la population gnrale et gs de 11 17 ans, les auteurs ont utilis le modle de Gray ainsi que celui dEysenck (Knyazey et Wilson, 2004). Daprs les rsultats de cette tude, linteraction des deux systmes BAS et BIS est dautant plus implique dans les conduites de dlinquance (garons et filles) quelle facilite lexpression de certaines dimensions de personnalit telles que le psychoticisme (agressivit, froideur, impulsivit). En dfinitive, cest essentiellement la combinaison des deux systmes BAS et BIS qui est spcifiquement risque pour les conduites antisociales et le trouble des conduites.

Particularits motionnelles
Certains auteurs se sont intresss ltude des dimensions motionnelles associes au trouble des conduites. Reconnaissance des motions chez autrui Une tude de Cimbora et McIntosh (2003) a port sur 62 garons dlinquants gs de 12 18 ans ; cette tude a permis de montrer que lindex de moralit affective (AMI) tait significativement plus faible chez des adolescents prsentant un trouble des conduites. Plus prcisment, cet index bas

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Facteurs tempramentaux et de personnalit

tait surtout associ aux formes svres, prcoces et rcidivantes. En effet, moins la culpabilit et la peur taient prsentes et plus la symptomatologie du trouble des conduites tait svre (avec, par exemple, une frquence leve des actes antisociaux). Ce dernier rsultat corrobore ceux de ltude de Pittsburg, mene par Loeber et coll. (2001) ; cette tude avait mis en vidence que labsence de sentiment de culpabilit chez lenfant prdit fortement les agressions physiques (odds ratio=5,5), la dlinquance socialise (odds ratio=6,2) et le trouble des conduites (odds ratio=5,5). Paralllement ces travaux, certains auteurs ont surtout tudi les difficults dans la reconnaissance des motions chez les enfants prsentant un trouble des conduites partir de tests de reconnaissance dimages (Blair et Coles, 2000 ; Cadesky et coll., 2000). Ltude canadienne de Cadesky et coll. (2000) a confirm que des enfants gs de 7 13 ans prsentant un trouble des conduites (N=24) avaient des difficults dans la reconnaissance des motions comparativement ceux prsentant un TDAH (N=63). Daprs les rsultats, le groupe prsentant un TDAH commettait essentiellement des erreurs quantitatives (inattention) et non qualitatives lors du test de reconnaissance dimages, alors que le groupe prsentant un trouble des conduites avait des difficults quant la reconnaissance qualitative des motions. Cette tude confirme lide quil existe des distorsions dans la reconnaissance voire linterprtation des motions et quelles peuvent avoir des consquences dltres sur le plan social. Par exemple, certains comportements non verbaux (motionnels) peuvent tre interprts par les enfants prsentant un trouble des conduites comme tant hostiles (Milich et Dodge, 1984). Ltude de Blair et Coles (2000) ralise chez 55 enfants gs de 11 14 ans a aussi montr que la reconnaissance des motions chez autrui tait inversement relie aux comportements antisociaux. Ceci tait particulirement significatif pour les motions telles que la colre ou la tristesse. Ces rsultats sont interprts par les auteurs en rfrence aux travaux de Eisenberg et Mussen (1989) ; ces derniers ont montr que les sujets non empathiques avaient davantage de conduites antisociales que les autres. Rappelons que les trois grandes fonctions de lempathie selon Feshbach (1983) sont : la capacit reconnatre les motions dautrui, la capacit assumer le point de vue dautrui et la capacit manifester de la sympathie ou de la sensibilit. Aussi, dans la mesure o lempathie joue un rle dterminant dans les processus de socialisation et dans la mise en place des comportements prosociaux, on peut comprendre que son absence peut contribuer linstallation progressive de comportements antisociaux. En rsum, il apparat clairement que les enfants prsentant un trouble des conduites se caractrisent par des difficults vis--vis de la reconnaissance des motions chez autrui. Que ces difficults motionnelles chroniques soient relies ou non une absence dempathie, il est admis quelles altrent la mise en place des processus de socialisation.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Estime de soi et traits narcissiques Les tudes centres sur lestime de soi prsentent des rsultats trs contrasts. En effet, certains auteurs (Patterson, 1986 ; Hinshaw, 1992) ont rapport que les adolescents prsentant un trouble des conduites se caractrisent par une faible estime de soi (lie au feed-back ngatif provenant des parents, des enseignants). Dautres auteurs ont en revanche rapport linverse ; par exemple, Hoza et coll. (1993) ont soulign que le sous-groupe denfants se caractrisant la fois par un trouble des conduites et un TDAH prsentait un niveau destime de soi lev. Gresham et coll. (1998) ont, quant eux, montr quil nexistait pas de diffrence significative sur le niveau de lestime de soi entre les groupes TDAH et trouble des conduites ainsi que dans le sous-groupe prsentant une comorbidit trouble des conduites et TDAH. En dfinitive, il semblerait que lestime de soi ne soit pas un bon prdicteur du trouble des conduites dans la mesure o elle ne serait pas assez spcifique dun type de trait. Aussi, des tudes ont recherch certains traits spcifiques pouvant tre relis lestime de soi. Baumeister et coll. (1996) ont notamment montr que lgotisme (tendance tout ramener soi) qui pouvait rendre compte dans une certaine mesure dune forte estime de soi tait trs fortement rattache lagressivit physique. Une tude transversale ralise par Barry et coll. (2003) partir de 98 enfants gs de 9 15 ans, a permis de montrer que les troubles du comportement perturbateur de type agressif (trouble des conduites, comportements antisociaux) se caractrisaient par des niveaux levs de personnalit narcissique et des niveaux faibles destime de soi. En conclusion, lestime de soi nest pas une caractristique fiable du trouble des conduites. En revanche, la prsence de lgotisme ou dune personnalit pathologique (narcissique) pourrait caractriser certains sous-types du trouble des conduites. Particularits motionnelles et trait de personnalit Pour certains auteurs (Frick, 1998 ; Frick et coll., 2003a et b), les caractristiques motionnelles relevant dlments narcissiques et dune absence dempathie, seraient lexpression dun trait de personnalit appel CallousUnemotional (CU). Ce trait se caractrise par une froideur affective, une insensibilit et une tendance charmer. Une tude rcente de Frick et coll. (2003a) a t ralise chez 98 enfants dge moyen 12 ans pour examiner les liens entre ce trait de personnalit et le trouble des conduites. Concernant les outils utiliss, tous les parents et les enseignants ont valu le trait Callous-Unemotional de chaque enfant partir du Psychopathy Screening Device (Frick et coll., 2000). Les enfants ayant le trait CU se caractrisent par des niveaux dagression et de violence proactive levs ; ces enfants se caractrisent galement par davantage de symptmes appartenant au trouble opposi-

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Facteurs tempramentaux et de personnalit

tionnel avec provocation (92 % des cas) et au TDAH (48 % des cas). Plus prcisment, les enfants ayant un trouble des conduites et prsentant le trait CU ont davantage de difficults relationnelles et de plus faibles capacits dinhibition comportementale et motionnelle. Selon Frick, ce trait CU associ au trouble des conduites constituerait un sous-groupe spcifique dfinissant une forme prodromique de la psychopathie chez ladulte. Rappelons que la psychopathie partir des travaux de Cleckley (1941) regroupe un certain nombre danomalies du fonctionnement caractrises par limpulsivit, des tendances antisociales ainsi que par une instabilit affective et professionnelle. Mais au-del de celles-ci, Cleckley a identifi dans son ouvrage The mask of sanity certains critres proches du trait CU tels que le charme superficiel, labsence de culpabilit et dhonntet, lgocentrisme, lincapacit tablir des relations intimes durables, la pauvret des motions, lincapacit percevoir limpact de son comportement sur autrui Aussi, les travaux de Frick sont importants tant sur le plan tiologique que dveloppemental : en effet, ils permettent didentifier ds lenfance certaines particularits motionnelles stables au sein du trouble des conduites, dfinissant un sous-type spcifique tant risque vis--vis de linstallation dun fonctionnement psychopathique.

Principaux rsultats issus des modles de personnalit


Certaines tudes ont utilis spcifiquement les principaux modles de personnalit et/ou de temprament pour dcrire les caractristiques individuelles associes aux adolescents prsentant un trouble des conduites. Modle de la recherche de sensations de Zuckerman La recherche de sensations se dfinit par le besoin dexpriences et de sensations varies, complexes, pouvant conduire le sujet sengager dans des conduites de dsinhibition et des activits physiques et sociales risques (Zuckerman, 1984). Dans sa thorie la plus rcente, Zuckerman sest orient vers un modle psychobiologique de la recherche de sensations, en modifiant le concept de niveau optimum dactivation en un niveau optimum de lactivit du systme catcholaminergique, et plus particulirement dopaminergique (Zuckerman, 1995). Dans cette seconde thorisation, les amateurs de sensations auraient, dans un tat de non-stimulation, une activit catcholaminergique faible et seraient la recherche de substances ou de comportements qui augmenteraient cette activit. Cette dimension a t oprationnalise sous la forme dune chelle dvaluation, lchelle de recherche de sensations (Sensation seeking scale, SSS) dont il existe une version pour ladolescent (SSS-A) (Michel et coll., 1999a). Chez ladulte, les dimensions values sont la dsinhibition , la recherche de danger et

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

daventures , la recherche dexpriences et la susceptibilit lennui . La recherche de danger et daventures concerne lattrait pour des sports ou activits risque, tels que le parachutisme, lescalade, le ski grande vitesse La recherche dexpriences dcrit la recherche dexpriences nouvelles, dun style de vie non conventionnel. La dsinhibition se caractrise par des attitudes extraverties, par lutilisation de substances psychoactives pour une dsinhibition sociale, ainsi que par le besoin de varit sexuelle. La susceptibilit lennui relve de laversion pour les activits routinires ainsi quune fuite des gens ennuyeux et de la monotonie. La version pour adolescent comprend trois dimensions, dsinhibition et recherche de danger et daventures quelle partage avec la version adulte, ainsi quune dimension plus spcifique le non-conformisme . Cette dimension dsigne une contestation, un rejet pour le familier, le prvisible, ainsi quun intrt pour certaines valeurs originales, voire une attirance pour une certaine marginalit sociale sous-tendue par un dsir de se singulariser. La recherche de sensations a t relie tant en population normale que clinique au trouble des conduites, aux troubles lis aux substances psychoactives (alcoolodpendance, toxicomanie), la prise de risque chez ladolescent (voir pour revue Michel, 2001). Chez ladolescent, le sous-score dsinhibition de la recherche de sensations est plus particulirement associ aux conduites antisociales et la consommation dalcool et de drogues (Bates et Labouvie, 1997 ; Michel et coll., 1999b). Certains auteurs ont fait lhypothse quune forte recherche de sensations se manifesterait pendant lenfance sous la forme du TDAH (Zentall et Zentall, 1983). Cependant, la plupart des tudes ont montr que la recherche de sensations tait surtout associe aux conduites de dlinquance et comportements antisociaux chez lenfant et ladolescent (Kafry, 1982 ; Young, 1990 ; Russo et coll., 1991 ; Gabel et coll., 1994), plutt quassocie au TDAH (Russo et coll., 1993). La recherche de sensations a aussi t retrouve chez ladolescent et ladulte dans des formes svres du trouble des conduites (Hare, 1978 ; Teichman et coll., 1989). Cependant, une tude qui a utilis conjointement la recherche de sensations et limpulsivit chez 79 adolescents agresseurs gs de 14 18 ans, a montr que limpulsivit tait un meilleur prdicteur du trouble de conduites que la recherche de sensations (Vitacco et coll., 2001). Ainsi, la recherche de sensations est fortement associe aux comportements antisociaux, aux comportements risques, lusage de substances psychoactives mais aussi au trouble des conduites. Cependant, le poids de la recherche de sensations semble moins fort que celui de limpulsivit dans les formes svres du trouble des conduites. Modle biopsychosocial de Cloninger
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lorigine, le modle biopsychosocial de la personnalit selon Cloninger (1987) comportait trois dimensions de temprament : la recherche de nou-

Facteurs tempramentaux et de personnalit

veaut , lvitement du danger et la dpendance la rcompense . Dans un second temps, la dimension persistance a t individualise comme une quatrime dimension de temprament. Le modle a t ensuite tendu trois dimensions de caractre refltant le degr de maturation de lindividu : la dtermination , la coopration et la transcendance . Concernant les dimensions de temprament, la recherche de nouveaut serait relie au systme dopaminergique. Les individus obtenant des scores levs sur cette dimension se caractrisent par un comportement impulsif et extravagant, une excitabilit, un manque de contrle motionnel. Lvitement du danger serait en relation avec le systme srotoninergique. Les individus caractriss par des scores levs sur cette dimension sont prudents, craintifs, timides et fatigables alors que les sujets loppos sont confiants, dtendus, insouciants et optimistes. La dpendance la rcompense serait lie au systme noradrnergique. Une forte dpendance la rcompense se manifeste par une qute dapprobation sociale, une hypersensibilit au rejet, une hyper-ractivit motionnelle alors qu linverse sur le ple ngatif, les sujets sont introvertis, solitaires et indpendants. La persistance consisterait en la capacit maintenir un comportement, en dpit de la frustration et de la fatigue et en labsence de renforcements immdiats. Concernant les dimensions de caractre, la dtermination fait rfrence au niveau de maturit et dautonomie de lindividu et sa capacit dadapter son comportement ses objectifs de ralisation personnelle. La coopration se caractrise par les rapports interpersonnels et la conscience sociale de lindividu. La transcendance dsigne une ralisation spirituelle, de nature religieuse ou laque, permettant lindividu de se reprsenter dans lunivers. Dans sa forme la plus rcente, le modle de Cloninger est mesurable par le TCI (Temperament character inventory). Une version destine lenfant, le Junior-TCI, est utilisable pour les 9-13 ans (Luby et coll., 1999) et lvaluation des dimensions de temprament peut tre effectue chez ladolescent partir du TPQ (Tridimensionnal personnality questionnaire) (Michel et coll., 1999c). La dimension de temprament recherche de nouveaut qui partage certaines similitudes avec la recherche de sensations est relie aux comportements antisociaux mais aussi plus largement lusage de substances psychoactives (Wills et coll. 1994 ; Masse et Tremblay, 1997). Parmi les conduites de consommation, ce sont labus et la dpendance lalcool qui ont le plus souvent t tudis en relation avec le temprament. Cloninger (1988) a oppos deux formes dalcoolodpendance dont lune est fortement relie aux comportements antisociaux. Lalcoolodpendance de type 1 se caractrise par un dbut tardif (aprs 25 ans), une dpendance plus lente, une forte association avec une symptomatologie anxieuse et dpressive, une culpabilit et un rle important de lenvironnement. Ce type dalcoolodpendance est dcrit par une recherche de nouveaut faible et de forts scores

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

sur les dimensions dvitement de la douleur et la dpendance la rcompense. Lalcoolodpendance de type 2 se dfinit par un dbut prcoce (avant 25 ans), des antcdents familiaux, une forte impulsivit, une prdominance masculine, une incapacit labstinence, une absence de culpabilit ainsi que par des actes antisociaux. Ce type dalcoolodpendance, fortement associ des conduites antisociales, se caractrise par une recherche de nouveaut leve et de faibles scores sur les dimensions dvitement de la douleur et de dpendance la rcompense. Certaines observations longitudinales ont permis dtayer lhypothse de Cloninger de lalcoolodpendance de type 2. En effet, chez 431 enfants valus 11 ans puis lge adulte, il a t soulign que de forts scores sur la recherche de nouveaut et de faibles scores sur lvitement de la douleur et la dpendance la rcompense taient dune part prdictifs dune alcoolodpendance dbut prcoce chez les hommes et dautre part associs des comportements antisociaux et violents (Sigvardsson et coll., 1987). Concernant ltude spcifique du profil de personnalit associ au trouble des conduites, une tude allemande (Schmeck et Pouskta, 2001) a t ralise partir de 65 adolescents gs de 12 17 ans qui ont tous remplis la version junior du TCI (J-TCI). Les rsultats ont permis de dgager un profil de personnalit (temprament et caractre) dfinissant spcifiquement le trouble des conduites. Celui-ci se caractrise par une forte recherche de nouveaut (excitabilit exploratoire, impulsivit, extravagance) et de faibles scores sur les dimensions vitement de la douleur (absence de fatigabilit, de timidit, de peur de lincertain et danxit anticipatoire), dpendance la rcompense (absence dempathie, faible sensibilit au renforcement social) et dtermination (faibles niveaux de maturit individuelle et de sens des responsabilits). Ainsi, la dimension recherche de nouveaut est la plus associe aux conduites antisociales, notamment lorsquelles sont relies un abus ou une dpendance aux substances psychoactives (par exemple, alcoolodpendance de type 2). Nanmoins, dautres dimensions de temprament et de caractre relevant dune absence dempathie, de timidit, dune faible maturit individuelle semblent aussi jouer un rle important dans lidentification des caractristiques de personnalit associes au trouble des conduites. Modle dEysenck Le modle dEysenck se compose de trois dimensions : nvrosisme , extraversion et psychoticisme . Le nvrosisme fait rfrence une perception du monde extrieur comme hostile ou source de problmes. Les sujets ayant des scores levs sur cette dimension ont des motions ngatives frquentes et un seuil de ractivit motionnelle faible. La dimension extraversion mesure le degr dengagement du sujet dans ses relations interpersonnelles et dans son environnement extrieur. Les extravertis sont actifs,

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Facteurs tempramentaux et de personnalit

nergiques, enthousiastes et confiants ; ils recherchent et apprcient la compagnie dautrui. Le psychoticisme associe froideur, agressivit, manque dempathie, hostilit interpersonnelle, gocentrisme et impulsivit. Les dimensions de ce modle peuvent tre values partir dun auto-questionnaire, lEPQ (Eysenck personality questionnaire). Parmi les dimensions du modle dEysenck, cest le psychoticisme qui est le plus reli aux conduites de dlinquance, aux comportements antisociaux et violents. Cette dimension a t relie chez ladulte lalcoolodpendance, au tabagisme mais aussi aux paris dargent et la criminalit (Eysenck et Gudjonsson, 1989) ; elle est considre par Eysenck (1997) comme la plus importante dimension de laddiction. Dans une tude rcente, Romero et coll. (2001) ont analys, partir de diffrents modles, les relations entre comportements antisociaux et temprament chez des adolescents en filire professionnelle et gnrale et chez des jeunes dlinquants vivant en institution. Parmi les dimensions du modle dEysenck, le psychoticisme prsente lassociation la plus forte avec les comportements antisociaux, quel que soit le sexe. Lextraversion et le nvrosisme levs semblent surtout jouer un rle dans la dlinquance fminine et dans la dlinquance de moindre gravit. Dans cette tude, les sujets ayant commis des actes particulirement violents avaient plutt des scores dextraversion faibles. Les corrlations positives entre impulsivit, recherche de sensations (surtout les sous-dimensions dsinhibition et recherche dexpriences) et comportements antisociaux sont galement confirmes. Les profils de personnalit ne varient pas selon que ladolescent dlinquant est en institution (ducative ou pnitentiaire) ou non. Le psychoticisme apparat donc comme la dimension du modle dEysenck la plus prdictive du trouble des conduites dans la mesure o celle-ci rend compte dun pattern de traits relevant dattitudes antisociales et de comportements impulsifs (Eysenck et Gudjonsson, 1989). Modle cinq facteurs (big five) de McCrae et Costa Le modle big five (McCrae et Costa, 1987) est largement utilis en psychologie et son usage se gnralise galement au champ de la psychopathologie ainsi quaux approches biologiques des traits (Hamer et coll., 1999 ; McCrae et coll., 2000). Il trouve son origine dans une approche lexicale qui utilise les descripteurs du comportement pour dfinir des traits partir danalyses factorielles successives. Cette approche, dont le modle de Cattell 16 facteurs (Cattel et coll., 1970) est lun des prcurseurs, se fonde sur lhypothse que lensemble des diffrences individuelles significatives en termes de comportement et dattitudes humaines sont dcrites par le langage. Les facteurs sappliquent ladulte mais aussi lenfant et ladolescent (Digman, 1990). Les cinq dimensions sont lextraversion , le nvrosisme , lagrabilit (agreeableness), la conscience (conscientiousness), et louverture aux expriences (openness). Les deux premires dimensions sont comparables

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celles dcrites par Eysenck. Les trois autres sont au contraire plus spcifiques ce modle. Lagrabilit dcrit sur son ple positif, laffabilit, la confiance, la sympathie et laffection ; sur son ple ngatif, elle dcrit la froideur affective, le cynisme, la mfiance, lintransigeance, la duret et lagressivit. La conscience sur son ple positif dsigne le got de lordre, lauto-contrle, le sens des responsabilits, la fiabilit, la persvrance ; sur son ple ngatif, elle dsigne la nonchalance, lhdonisme. Louverture aux expriences se caractrise sur son ple positif par limagination, le besoin de varit, la curiosit intellectuelle et la sensibilit artistique ; sur son ple ngatif, elle dcrit une rigidit intellectuelle, une faible flexibilit vis--vis de la nouveaut. Peu dtudes ont utilis ce modle dans les conduites antisociales. Nanmoins, une rcente tude longitudinale a utilis le modle big five chez 481 adolescents (Miller et coll., 2003). Parmi les rsultats trouvs, la dimension agrabilit sur son ple ngatif intervient significativement dans la prcocit des agressions, la stabilit du trouble des conduites ladolescence, ainsi que dans les formes les plus svres. En effet, cette caractristique individuelle tait fortement corrle avec la personnalit antisociale (80 % des corrlations significatives) et intervenait dans lapparition dune personnalit antisociale lge adulte. Selon les auteurs, limplication trs significative de cette dimension de personnalit rejoint les thories de Lynam (1996, 1998) ou de Frick (2000) qui considrent que certaines formes du trouble des conduites peuvent tre lindice de psychopathes en herbe (Fledgling psychopath).

Temprament de lenfant et attitudes parentales


Au-del de la participation de facteurs tempramentaux de lenfant, certains auteurs se sont intresss aux particularits motionnelles associes la dyade mre-enfant chez des enfants prsentant des troubles du comportement. Ltude de Cole et coll. (2003) ralise chez 85 enfants gs de 5 7 ans sest appuye sur une mthodologie combinant les approches naturalistique (observations du fonctionnement motionnel et comportemental de lenfant et de la mre au domicile), exprimentale (par exemple, tches standardises de frustrations filmes) et quantitative (utilisation dhtro-questionnaires par les enseignants). Les rsultats ont montr que les enfants qui prsentaient des comportements agressifs et dviants se diffrenciaient des autres enfants par une relation dyadique particulire avec leur mre. Cette relation se caractrisait par une colre mutuelle, un mauvais ajustement motionnel (rire/colre) ou au contraire une insensibilit motionnelle. Ce type de fonctionnement motionnel observ entre lenfant et la mre tait prdictif des comportements violents chez les garons et ne ltait pas chez les filles.

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Facteurs tempramentaux et de personnalit

Ainsi, le fonctionnement motionnel parent-enfant au sein des troubles du comportement apparat trs spcifique. Mais quen est-il du poids du temprament de lenfant dans ce fonctionnement motionnel ? Afin de rpondre cette question, certains auteurs ont analys la nature des liens existant entre le temprament de lenfant et les attitudes parentales. Ltude norvgienne dOlweus (1980) est lune des premires stre intresse linteraction des dterminants tempramentaux et familiaux dans les comportements antisociaux. Les rsultats de cette tude mene auprs dadolescents gs de 13 16 ans ont montr que le style ducatif ngativisme (par exemple, manque de chaleur, hostilit, rejet) de la mre et le temprament activit (activit comportementale leve, intensit des rponses motrices) des garons interviennent conjointement dans le dbut des troubles du comportement. En revanche, le style ducatif permissivit (non punitif, absence de rgles) toujours en interaction avec le temprament activit de lenfant intervient surtout dans le maintien des troubles du comportement. Daprs le modle de Bates (1984), le temprament rsistant se dfinit par des difficults attentionnelles, des tendances oppositionnelles, de faibles capacits dinhibition et une faible empathie. Dans une tude la fois longitudinale et rtrospective, Bates et coll. (1998) ont tudi chez des denfants gs de 7 11 ans et leurs parents les liens entre temprament rsistant et style ducatif. Les rsultats ont montr que le temprament rsistant serait prdictif du trouble des conduites uniquement lorsque le style ducatif des parents serait permissif . En revanche, ce lien disparat lorsque le contrle parental est important. Selon Bates, le style ducatif parental fond sur le contrle et la restriction rduirait linfluence du temprament sur lenvironnement familial, scolaire et plus largement social. Toutes ces tudes soulignent en filigrane le rle central du phnomne de ladquation de lajustement rciproque (goodness of fit) dans lapparition du trouble des conduites. Selon le modle de ladquation de lajustement dcrit par Thomas et Chess (1977), il y aurait une vulnrabilit accrue la psychopathologie ds lors quil existe une incompatibilit trop importante entre le temprament de lenfant (par exemple, forte impulsivit et faibles capacits dinhibition), son niveau dorganisation cognitive et les exigences de son entourage (style ducatif). Le temprament na donc pas de signification pathologique en soi ; son caractre pathogne dpend surtout de ses interactions avec lenvironnement. Aussi, pour un mme profil de temprament, lorsque ladquation de lajustement est prsente, les consquences dveloppementales peuvent tre constructives et maturantes, alors que dans le cas contraire elles peuvent tre dfavorables. En conclusion, les donnes actuelles de la littrature internationale font apparatre des liens entre les caractristiques tempramentales, de personnalit et le trouble des conduites chez lenfant et ladolescent. Dans la plupart

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des cas, le temprament et la personnalit sont tudis dans une perspective de vulnrabilit. Cependant, il semble que ces deux dimensions jouent galement un rle dans lexpression clinique des symptmes et dans leur volution. Lensemble des tudes a permis de dresser les constatations suivantes : les dimensions relevant de limpulsivit, de lhostilit, du non-contrle, de la recherche de sensations, et de la recherche de nouveaut interviennent dans linstallation du trouble des conduites mais aussi dans dautres troubles du comportement (par exemple, TDAH, abus de substances psychoactives) ; le profil associant un fort besoin dactivation comportementale et une faible inhibition comportementale ainsi que la dimension psychoticisme semble davantage impliqu dans les conduites de dlinquance et le trouble des conduites ; le cluster de traits caractrisant le temprament difficile napparat pas comme un variant sub-syndromique du trouble des conduites (il est prdictif tant des troubles externaliss quinternaliss) ; limpulsivit, la dsinhibition comportementale, labsence dempathie semblent entraver la mise en place de mcanismes prosociaux (lapprentissage des comptences sociales tant contrari) ; le profil associant le trait CU (Callous-Unemotional) qui traduit une froideur affective et une forte impulsivit semble caractriser une forme spcifique, comme les formes prcoces, svres et prodromiques de la personnalit antisociale voire psychopathique chez ladulte. Dautre part, il faut souligner que, si certains traits (temprament, personnalit) favorisent la survenue du trouble des conduites, leur valeur prdictive est gnralement nuancer avec les facteurs environnementaux, familiaux. Aussi, dans une perspective dveloppementale et dynamique faisant une large place aux interactions biologie-environnement, ltude du temprament et de la personnalit est donc loin dtre une dmarche rductionniste et dterministe. Par ailleurs, le rle des traits de temprament dans la protection vis--vis de la survenue de troubles mentaux devrait constituer une voie de recherche prometteuse et porteuse dapplications cliniques cibles.

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Dficits neurocognitifs

La question de la place et du rle des mcanismes neurocognitifs alimente de longue date le dbat scientifique consacr au trouble des conduites (Moffitt, 1993). Depuis la description chez ladulte, vers la fin du XIXe sicle, de troubles graves du comportement de type sociopathique associs des lsions crbrales, la consommation abusive dalcool ou une maladie pileptique, de nombreux auteurs se sont attachs, non seulement isoler les divers types de dsordres neuropsychologiques associs au trouble des conduites, mais aussi prciser leurs influences parmi les diffrents facteurs endognes pouvant sous-tendre la gense et le devenir du trouble des conduites. Plus rcemment, cette dmarche a donn lieu un nombre croissant de publications en population infanto-juvnile. La reconnaissance et lindividualisation de dficits neurocognitifs chez lenfant et ladolescent pourraient rendre compte, dans une certaine mesure, de lapparition prcoce de difficults comportementales au cours du dveloppement. De la mme faon, le trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) semblerait jouer un rle clef dans la transition entre un trouble oppositionnel et le trouble des conduites. En ce sens, lexamen des liens unissant le fonctionnement cognitif aux diffrentes dimensions cliniques du trouble des conduites participe pleinement la comprhension des mcanismes centraux supposs entrer en jeu dans ltiopathognie du trouble des conduites. Les troubles cognitifs associs au TDAH et au trouble des conduites peuvent constituer la cible dinterventions vise thrapeutique voire prventive. Ceci est important lorsquon connat le cot conomique associ la prise en charge du trouble des conduites chez le jeune, en raison de ses rpercussions scolaires (difficults dapprentissage et chec), affectives (trouble de lestime de soi et trouble dpressif), et plus gnralement sociales (marginalisation, transgression des rgles, agressivit pathologique, risque dabus de substance toxique et de dlinquance). Deux processus cognitifs dysfonctionnels, relativement indpendants mais troitement complmentaires, ont t associs au trouble des conduites chez lenfant et ladolescent : dune part, un dficit des habilets langagires ; dautre part, un dficit des fonctions excutives. Si limpact de ces deux dficits dans la chane causale conduisant lapparition dun trouble des

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ANALYSE

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

conduites chez lenfant ou ladolescent fait encore lobjet de discussions, limportance de linterface cognitive au sein de la dynamique complexe des transactions luvre dans le trouble des conduites et reliant les facteurs neurobiologiques aux facteurs environnementaux est aujourdhui clairement admise par la communaut scientifique.

Dficit des habilets langagires


Depuis la description initiale par Weschler (1944) chez ladulte dlinquant dun dcalage entre le quotient de performance et le niveau verbal au dtriment de ce dernier aux valuations psychomtriques dintelligence, de multiples travaux de recherche sont venus souligner ltroite corrlation entre un faible niveau verbal et lexistence de trouble des conduites (pour revue, voir Moffitt et Lynam, 1994). Cette association chez ladulte prsentant des comportements antisociaux persiste, par ailleurs, aprs le contrle de facteurs potentiellement confondants, comme lethnie, le statut socioconomique des individus, la motivation ou le niveau dducation scolaire (Lynam, 1993). En dpit de lhtrognit clinique des troubles du comportement en population infanto-juvnile, cette corrlation a galement t retrouve chez lenfant et ladolescent dlinquant ou prsentant des conduites antisociales (Moffitt et Henry, 1989 ; Moffitt, 1993). Le fait que cette association soit stable et robuste dans le temps de lenfance lge adulte souligne le rle fondamental et probablement spcifique du ou des dficits verbaux impliqus dans la pathognie du trouble des conduites (Pineda et coll., 2000). Sources de donnes La principale source de donnes en faveur dun dficit des habilets langagires dans le trouble des conduites provient des diffrents travaux issus de ltude longitudinale de Nouvelle-Zlande, mene sur une cohorte de plus de 1 000 nouveau-ns suivis rgulirement jusqu lge de 21 ans (Moffitt et Henry, 1989). Lun des rsultats marquants de cette tude a t de mettre en vidence que les garons souffrant de trouble des conduites, et plus particulirement ceux prsentant un TDAH associ, ralisaient les moins bonnes performances aux diffrentes valuations neuropsychologiques proposes. Et ceci tait observ notamment dans les preuves de fluence verbale et de mmoire auditivo-verbale destines tester leurs aptitudes langagires (Moffitt et Silva, 1988). Ce groupe associant trouble des conduites et TDAH prsentait, par ailleurs, les comportements les plus violents de manire remarquablement stable de 3 15 ans. Sur le plan psychomtrique, lvaluation de leur quotient intellectuel verbal (QIV) lge de 5, 7, 9, 11 et 12 ans rvlait un score infrieur de moins une dviation standard par rapport la norme attendue (Moffitt, 1990). Sur le plan dveloppemental, ce groupe exprimait le plus de

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Dficits neurocognitifs

difficults lentre en cole primaire : difficults dapprentissage, notamment dans lacquisition de la lecture, difficults dattention, faible auto-contrle avec un taux accru de troubles impulsifs (Hinshaw, 1992). ladolescence, enfin, le niveau dagressivit physique de ce groupe tait suprieur celui du groupe dadolescents dlinquants du mme ge mais nayant pas prsent de troubles neuropsychologiques au cours de leur enfance. Dans une tude longitudinale conduite sur quatre ans, Lahey et coll. (1995) ont pu montrer galement la relation troite existant entre le faible niveau verbal (QIV), lexistence dun trouble des conduites et la persistance de ce trouble au cours du temps chez le garon. Il est, toutefois, important de souligner que dans ce travail, la corrlation tait dautant plus forte que des troubles de la personnalit antisociale chez les parents taient prsents ; ceci suggrant limplication non ngligeable des facteurs environnementaux et plus particulirement parentaux dans le devenir du trouble des conduites. De manire similaire, Farrington et Hawkins (1991) ont pu dmontrer quun faible QIV lge de 8-10 ans tait un bon prdicteur de la persistance de comportements dlinquants aprs 21 ans. Plus rcemment, dans un travail particulirement rigoureux portant sur lanalyse des diffrentes caractristiques neuropsychologiques associes au trouble des conduites chez les adolescents, Dry et coll. (1999) ont montr que ceux-ci prsentaient globalement un niveau de comptences verbales plus faible, comparativement aux sujets tmoins. Ce rsultat se rvlait stable quel que soit le milieu dorigine du sujet, en terme socioconomique, ou aprs contrle dun TDAH associ. Si le niveau verbal du groupe comorbide (trouble des conduites + TDAH) se rvlait moins bon, les scores moyens restaient cependant comparables au groupe trouble des conduites isol, suggrant ainsi lhypothse dun lien troit entre dficit verbal et trouble des conduites, indpendant de la prsence dun trouble attentionnel. Enfin, dans une tude mene sur 25 adolescents gs de 13 16 ans et prsentant au sens large des troubles de la rgulation du comportement, Pineda et coll. (2000) retrouvent chez ce groupe un score significativement plus faible aux preuves de similitudes, dinformation et de vocabulaire, constitutives du QIV, comparativement au groupe tmoin, alors quau niveau des performances, leur scores (QIP) sont quasi similaires. Un dficit des habilets verbales est associ un faible niveau de russite scolaire. Le parcours des enfants prsentant en maternelle un faible niveau de comptences verbales est marqu, par la suite, par des difficults en lecture et plus largement par des troubles dapprentissages. Pour ce qui est du dficit en lecture, celui-ci semblerait avoir, nanmoins, un impact plus dfavorable chez les filles que chez les garons (Burke et coll., 2002). Il serait ainsi prdictif dun trouble des conduites chez les filles mais pas chez les garons. Contrairement celles-ci, cest le trouble des conduites qui serait prdictif dun dficit en lecture chez le garon et non linverse. La nature exacte des interactions entre lecture et trouble des conduites, en fonction du sexe, reste encore lobjet de spculation.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Interprtations Il est connu de longue date quun faible niveau de langage peut tre pourvoyeur chez lenfant et ladolescent de troubles du comportement voire dun trouble des conduites, par les difficults scolaires et le sentiment dchec quil suscite (Moffitt, 1993), le trouble des conduites ne peut tre considr, pour autant, comme tant la simple consquence dun trouble de ladaptation aux contraintes acadmiques. Le trouble des conduites se caractrise, en effet, par un ensemble de comportements, au travers desquels sont bafous de manire constante et rptitive les droits fondamentaux dautrui et les rgles sociales. Ce fait renvoie trs probablement un dysfonctionnement cognitif plus subtil des facults langagires du sujet, affectant directement sa comprhension des situations dinteractions sociales. La capacit du sujet pouvoir se comporter de manire adquate, dans un environnement social donn, est troitement dpendante de laccs quil peut avoir un certain nombre de rgles de conduites tablies et incorpores, elles aussi, notre fonctionnement psychique, en terme de reprsentations propositionnelles et abstraites. De la mme faon, mais dans une moindre mesure, un dficit verbal prdominant sur le versant expressif peut galement favoriser chez lenfant, le recours des attitudes dopposition voire agressives. Dans ce cas, le trouble du comportement chez lenfant vient directement de sa difficult pouvoir mettre en mots et exprimer correctement son vcu et son ressenti motionnel (Beitchman et coll., 1986 ; Speltz et coll., 1999). Dans ces deux situations de dficit langagier, tout se passe comme si lenfant ne pouvait utiliser de manire efficiente son discours interne pour contrler son comportement (Barkley, 1997). Ceci fait essentiellement rfrence aux travaux de neuropsychologie de lcole russe, sur le contrle moteur et motionnel exerc par le biais du langage, dvelopps initialement par Vygotsky et Luria (Luria, 1961 et 1980), lesquels offrent un cadre thorique particulirement intressant pour rendre compte, dans une perspective diachronique, de lapparition de trouble des conduites chez lenfant jusquau dveloppement ultrieur de troubles de la personnalit antisociale lge adulte (Stevens et coll., 2003). Connaissant aujourdhui la localisation des zones corticales dvolues au langage prfrentiellement dans lhmisphre gauche (Wood et coll., 2004), ces diffrentes donnes empiriques plaident en faveur dun dysfonctionnement probable de cet hmisphre chez lenfant et ladolescent prsentant un trouble des conduites (Teichner et coll., 2000). Cependant, ltendue de la localisation reste prciser : est-elle prfrentiellement temporale ou frontotemporal gauche (Henry et Moffitt, 1997) ?

Dficit des fonctions excutives


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Paralllement au dfaut dhabilets verbales, plusieurs travaux ont mis laccent sur un trouble des fonctions intgratrices chez lenfant et ladoles-

Dficits neurocognitifs

cent prsentant un trouble des conduites. Communment dnommes par le terme de fonctions excutives , celles-ci recouvrent lensemble des processus ncessaires la russite de tches complexes et diriges vers un but. Ces comportements dits intentionnels sont mis en uvre au travers dun plan daction, labor par le sujet, et prenant en compte aussi bien ses besoins propres que les exigences de son environnement. Pour ce faire, plusieurs processus mentaux sont sollicits : de lanalyse attentive des informations extrieures, en fonction de lobjectif vis, jusqu la ralisation du programme de rponse et au contrle conscient de son excution. Des processus mentaux intermdiaires sont sollicits : llaboration et la planification interne de la stratgie de rponse, lanticipation des consquences attendues de laction ainsi que la prise en compte des informations changeantes du milieu et linhibition des rponses non pertinentes lies des stimuli interfrents ou distrayants (Dubois et coll., 1994). En accord avec cette dfinition, toute perturbation des fonctions excutives peut entraver chez lindividu ses capacits daction dites contrles, en favorisant lexpression de comportements impulsifs et inadapts particulirement dommageables. Sources de donnes anatomiques Il existe aujourdhui un faisceau darguments issus de travaux en neurophysiologie, en neuropsychologie et en imagerie neuroanatomique faisant dpendre les comptences excutives du bon fonctionnement des lobes frontaux (Koechlin et coll., 2003). De par la richesse et la spcificit de leurs connexions anatomiques, les lobes frontaux jouent en quelque sorte le rle dune vritable plate-forme dintgration transmodale o sactualise et se met en place une reprsentation mentale de lexprience en cours et de la situation environnementale, avec ses attributs motivationnels et affectifs (Dubois et coll., 1994). En complment de ces donnes exprimentales, lanalyse fine des dsordres cliniques observs la suite dune lsion frontale a permis galement de souligner linfluence des lobes frontaux dans lexpression de laffectivit et de la personnalit du sujet, par leur rle de modulateur des conduites motionnelles et sociales (Benton, 1968 et 1991 ; Damasio, 1995). Deux formes cliniques de syndrome frontal ont t individualises sur la base de corrlations anatomo-cliniques (Benton, 1968 ; Dubois et coll., 1994 ; Pennigton et Ozonoff, 1996) : le syndrome apathique par atteinte du cortex dorso-latral, se caractrisant par une rduction de lactivit gnrale avec inertie, un moussement affectif avec tat pseudo-dpressif, une indiffrence au monde extrieur, une difficult gnrer des concepts ou laborer des plans daction et par une tendance aux strotypies comportementales ; le syndrome pseudopsychopathique correspondant aux lsions du cortex orbito-frontal et se caractrisant, quant lui, par une dsinhibition

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

comportementale avec une hyperactivit (non ou peu productive), une transgression des rgles sociales, et une dpendance accrue vis--vis du monde extrieur. Si lensemble de ces manifestations cliniques peut tre observ aprs une lsion frontale unilatrale, il existe cependant une modulation des troubles en fonction de lhmisphre touch : une diminution de la fluence verbale et un trouble du langage surtout aprs une lsion frontale gauche et une perturbation dans la manipulation des informations visuo-spatiales aprs lsion droite. Chez lenfant, alors mme que la maturation des structures frontales nest pas acheve, on observe globalement la mme typologie clinique avec une lgre sur-reprsentation des formes cliniques de type orbito-frontal et leur corollaire, en termes de perturbation comportementale et sociale (Pennigton et Ozonof, 1996). Sources de donnes avec corrlations neuropsychologiques Lapparente similarit des troubles du comportement observs la suite de lsion frontale avec ceux dfinissant le trouble des conduites a rapidement conduit les cliniciens se pencher sur ltude des fonctions excutives chez lenfant ou ladolescent avec trouble des conduites et/ou comportements dlinquants (Moffitt et Henry, 1991 ; Moffitt, 1993). Utilisant une batterie dvaluation neuropsychologique combinant entre autres le test de classement des cartes de Wisconsin, le test de fluence verbale et le Trail Making Test, Moffitt et Henry (1989) ont pu dmontrer, sur un chantillon de la population gnrale issue de ltude longitudinale de Nouvelle-Zlande, que les scores obtenus ces diffrentes preuves permettaient de discriminer de manire fiable les individus dlinquants des sujets non dlinquants. Cet effet discriminant se rvlait particulirement net chez les individus dlinquants associant un TDAH et restait, par ailleurs, stable aprs contrle du niveau dintelligence (QI). De la mme faon, en utilisant une srie de tests connus pour leur sensibilit aux fonctions excutives, Lueger et Gill (1990) ont retrouv un dficit significatif de ces fonctions dans un groupe dadolescents prsentant un trouble des conduites. Dans un travail portant sur 430 garons gs en moyenne de 12 ans, White et coll. (1994) ont montr la relation troite existant entre dune part, le niveau dimpulsivit valu au niveau des fonctions cognitives et le QI et, dautre part, le niveau dimpulsivit comportementale et le trouble des conduites, et ceci mme aprs contrle du niveau socioconomique. Dans une autre tude, Aronowitz et coll. (1994) rapportent galement que les adolescents associant trouble des conduites et TDAH obtiennent de moins bons scores aux preuves de mesures excutives, comparativement au groupe avec trouble des conduites isol. Enfin, dans une tude longitudinale mene au Canada sur un chantillon denfants issus de la population gnrale, Sguin et coll. (1995) ont pu dmontrer quun dficit des fonctions excutives tait retrouv de manire stable et continue dans le

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Dficits neurocognitifs

Prises dans leur ensemble, ces diffrentes donnes plaident donc en faveur dun lien entre dysfonctionnements excutifs et trouble des conduites. Cette corrlation semble dautant plus troite que le trouble des conduites apparat prcocement au cours du dveloppement ; elle pourrait rendre compte, par ailleurs, non seulement de la svrit mais aussi de la persistance du trouble, suggrant en ce sens une participation directe des troubles excutifs la trajectoire volutive du trouble des conduites.

Nature des liens entre dficits cognitifs et trouble des conduites


Malgr leur intrt scientifique et clinique, ces diffrents travaux ne permettent pas de dterminer clairement la place et limportance des dficits verbaux et excutifs dans la pathogense du trouble des conduites. En ltat actuel des connaissances, les mcanismes fondamentaux sous-jacents responsables ne sont pas prcisment connus ; la faon dont ceux-ci exercent leurs effets lors du dveloppement du trouble ou tout au long de son volution est galement peu lucide. La porte explicative des diverses corrlations observes en terme de relation causale est, par ailleurs, entache en raison de lexistence de biais techniques (faible sensibilit des outils de mesures utiliss, manque dhomognit des fonctions cognitives tudies) et mthodologiques (petite taille et htrognit des groupes cliniques, absence de contrle des facteurs confondants, manque de donnes informatives sur les groupes tmoins, faible puissance des outils statistiques utiliss) propres aux diffrents travaux ; ceci rend difficile toute possibilit de comparaison fiable entre tudes et limite ainsi lanalyse globale des interactions mesures (Lynam et Henry, 2001). Trois exemples vont servir dillustration. Troubles prcoces et troubles dbutant ladolescence Comme cela est spcifi dans la classification amricaine du DSM-IV, il est aujourdhui admis de distinguer deux catgories de trouble des conduites : ceux dbutant prcocement, avant lge de dix ans, et ceux dbutant au moment de ladolescence. Rares sont cependant les travaux transversaux avoir pris soin de distinguer dans leurs analyses les sujets dont le trouble des conduites avait dbut tt de ceux dont le trouble tait apparu ladolescence. Or, rien nautorise dire que lamplitude et lintensit des dficits cognitifs observs pour ces deux catgories cliniques soient strictement superposables. Au regard des diverses tudes longitudinales disponibles, les trajectoires volutives de ces deux sous-groupes apparaissent clairement dis-

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ANALYSE

groupe exprimant les conduites les plus violentes, et ceci de lge de 6 ans jusqu 12 ans.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

semblables, ce qui renvoie probablement chacun deux des mcanismes neuro-dveloppementaux sous-jacents, si ce nest distincts, tout au moins dont le poids et linfluence sembleraient sexercer diffremment au cours du temps. La dmonstration quun trouble dysexcutif et un dficit des habilets verbales caractrisent galement le profil neuropsychologique des enfants dge prscolaire prsentant un trouble oppositionnel (Speltz et coll., 1999) renforce nanmoins lhypothse dun continuum cognitif entre le trouble oppositionnel et le trouble des conduites dbut prcoce. Prsence dun trouble dficit de lattention/hyperactivit Le fait que la plupart des auteurs naient pas contrl la prsence dun TDAH dans leur groupe clinique soulve un autre problme dinterprtation. En effet, il est couramment admis aujourdhui que les enfants prsentant un TDAH expriment des difficults significatives dans le registre des fonctions excutives (Barkley, 1997 ; Tannock, 1998). Sachant la frquence de la comorbidit associe entre trouble des conduites et TDAH (estime entre 3 et 53 % selon les tudes), deux interprtations peuvent alors tre formules : soit le lien entre troubles dysexcutifs et trouble des conduites est purement artificiel et conjoncturel, au sens o celui-ci ne ferait que traduire la prsence dun TDAH associ, soit ces deux pathologies partagent une vulnrabilit cognitive commune, en terme de dfaut dinhibition comportementale. Dans leur revue de la littrature, Pennigton et Ozonoff (1996) rapportent quune perturbation des fonctions excutives est rgulirement retrouve dans trois types de pathologie : le TDAH, lautisme et lassociation trouble des conduites + TDAH. Cependant, ds que la prsence dun TDAH est contrle, lexistence dun lien entre troubles dysexcutifs et trouble des conduites isol nest plus dmontre. Ce qui tendrait donc infirmer lexistence dun dficit excutif dans le trouble des conduites pur . Dans la plupart des travaux cits (15/18) et sur lesquels sappuie le travail de Pennigton et Ozonoff (1996), les auteurs nont pas pris la peine de contrler la prsence de trouble des conduites associ dans le groupe clinique denfants avec un TDAH, ce qui affaiblit ncessairement leur conclusion. Il nexiste que peu dtudes ayant analys la performance des fonctions excutives chez des enfants ou adolescents rpartis en sous-groupes diagnostiques clairement distincts. Dans un travail portant sur trois catgories diagnostiques (TDAH, trouble des conduites, TDAH + trouble des conduites versus groupe tmoin), Moffitt et Henry (1989) ne retrouvent de dficit des fonctions excutives que dans le groupe comorbide associant TDAH et trouble des conduites. Le travail de Dry et coll. (1999), prcdemment cit, sinscrit en faux par rapport cette observation puisque les auteurs ne mettent pas en vidence de dficit excutif probant dans leur groupe comorbide associant trouble des conduites et TDAH. Plus rcemment, Clark et coll.

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Dficits neurocognitifs

(2000) ont mesur les performances excutives de 110 adolescents rpartis en quatre groupes : TDAH (n=35), TDAH + TOP / trouble des conduites (n=38), TOP / trouble des conduites (n=11) et groupe tmoin (n=26). Leurs rsultats indiquent que les adolescents avec TDAH prsentent les moins bons rsultats aux preuves de performance excutive comparativement leurs pairs sans TDAH, que ceux-ci aient ou non un trouble des conduites associ. Les adolescents souffrant dun TDAH ou dun trouble mixte (trouble des conduites + TDAH) prsentent notamment, en comparaison du groupe tmoin ou du groupe dadolescents prsentant uniquement un trouble des conduites, des difficults significatives dans deux domaines de comptences : celui concernant la capacit gnrer des stratgies nouvelles et celui relatif au contrle du comportement. Pour ces auteurs, les troubles des fonctions excutives ne seraient donc spcifiques que du seul TDAH. En labsence dautres donnes comparatives disponibles, il est encore trop tt pour conclure dfinitivement sur ce point. Pour autant, il parat raisonnable de formuler que lassociation entre trouble des conduites et troubles excutifs, sans tre fortuite, nest pas directe et semble lie la prsence comorbide dun TDAH. Ce trouble semble favoriser tant la prcocit dapparition du trouble des conduites, chez un enfant prsentant dj des symptmes de trouble oppositionnel (Loeber et coll., 2000), que contribuer sa prennisation (Sguin et coll., 1995). Concernant la notion dinhibition comportementale, Barkley (1997) a fait de ce concept la cl de vote de son modle explicatif du TDAH. Pour cet auteur, les processus dinhibition joueraient un rle fondamental chez lenfant en lui permettant dacqurir progressivement au cours du dveloppement en fonction de lexprience acquise et de la maturation de son systme nerveux un rpertoire comportemental essentiel au bon droulement de ses interactions sociales. Ds lors, tout dficit de ces processus centraux pourrait rejaillir sur la qualit du contrle moteur et plus largement cognitif de lenfant et tre lorigine dun trouble hyperactif/impulsif, responsable dun comportement dsordonn et non productif. Cependant, comme lont montr rcemment Oosterlaan et coll. (1998) dans un travail portant sur lanalyse de huit tudes ayant pris pour tche exprimentale ltude de linhibition de la rponse (Stop-Task), le dficit des processus dinhibition ne permet pas de discriminer de manire suffisante les enfants prsentant un TDAH de ceux souffrant de trouble des conduites ou de trouble mixte de type TDAH + trouble des conduites. En dautres termes, lhypothse dun dfaut dinhibition comportementale pourrait tre applique dautres troubles du comportement perturbateurs et ne pas concerner spcifiquement le TDAH, tel que le supposait initialement Barkley. Ceci est peu surprenant lorsque lon sait limportance fonctionnelle de linhibition dans la rgulation du comportement humain (Jeannerod, 1997 ; Houd, 1999). Le dfaut dinhibition comportementale pourrait donc reprsenter un point de vulnrabilit, commun divers troubles du comportement perturbateurs mais sans que lon puisse dterminer prcisment quel niveau du

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

fonctionnement excutif ces processus dinhibition supposs dfectueux oprent dans chacun des troubles concerns (TDAH et trouble des conduites), ni surtout comment ceux-ci sinfluencent mutuellement en cas de cooccurrence (TDAH+ trouble des conduites). Il apparat donc que le concept de dfaut dinhibition comportementale ne reprsente pas une construction suffisamment unitaire pour esprer expliquer, terme, la totalit des troubles du comportement, et ce de manire univoque. Nigg (2003) propose de lui substituer une conception duelle de la rgulation comportementale, laquelle comprendrait deux processus parallles de rgulation comportementale : un systme dinhibition excutive, qui permettrait la suppression dlibre (contrle conscient) et immdiate dun comportement en cours au service dune action dirige vers un but, et un systme dinhibition ractive ou motivationnelle, qui se rfre, quant lui, linterruption automatique (contrle implicite) dune action lie la survenue dun vnement imprvu ou connotation ngative. Le premier systme serait sous la dpendance des boucles neurales du contrle excutif, impliquant les rgions fronto-striato-thalamiques, et serait activ de manire relativement peu anxiogne. Le systme motivationnel, de par la forte composante motionnelle de son activation, serait tributaire du systme limbique. Pour cet auteur, le TDAH serait li une altration fonctionnelle du systme dinhibition excutive alors que le trouble des conduites serait rattacher une atteinte primaire du systme dinhibition ractive mais qui pourrait secondairement entraner des dysfonctionnements de faible intensit au niveau du contrle excutif. Le modle de Nigg (2003) offre deux autres avantages : celui de mieux intgrer lhtrognit clinique du trouble des conduites et celui de permettre une lecture plus fonctionnelle de la taxonomie du trouble des conduites propose par Moffitt et coll. (1993), sur la base de processus cognitifs bien implants anatomiquement. Reste maintenant valider la pertinence de ce modle thorique et de ces prdictions au travers dautres tudes exprimentales. Trouble des conduites chez les filles La dernire critique porte, enfin, sur le manque de donnes existant chez les enfants ou adolescents avec trouble des conduites de genre fminin. Certes, il existe dans la littrature des travaux descriptifs isolant galement un dficit des habilets verbales et un trouble des fonctions excutives chez les adolescentes avec trouble des conduites (Giancola et coll., 1998 ; Giancola et Mezzich, 2000) ; mais aucune tude concernant une comparaison des performances en fonction du sexe et selon lge. Or, il nest pas dit que ces deux types de troubles aient des impacts strictement identiques chez le garon et chez la fille, au cours du dveloppement. Pour dmonstration, il a t longtemps admis que les dficits neurocognitifs contribuaient part gale dans les deux sexes au dveloppement ultrieur de troubles du comportement.

168

Dficits neurocognitifs

Dsormais, de nouvelles donnes suggrent au contraire lhypothse dun risque accru chez lenfant de sexe masculin. Diffrents travaux viennent attester, par exemple, de moins bonnes capacits de rcupration fonctionnelle chez le garon la suite dun pisode de souffrance neurologique (Raz et coll., 1995 ; Lauterbach et coll., 2001). Le cerveau semblerait ainsi ne pas disposer du mme degr de plasticit fonctionnelle selon le sexe ; ceci rendrait les garons et les filles vulnrables de manire probablement distincte aux facteurs stressants, que ces derniers soient dorigine interne ou externe. Ces donnes conduisent ncessairement deux autres interrogations fondamentales. Premirement, jusqu quel point la trajectoire volutive des dficits neurocognitifs identifis, de la prime enfance lge adulte, dpend-t-elle de la vulnrabilit propre du cerveau chez le garon versus chez la fille ? Deuximement, si lon tient compte de la littrature soulignant la frquence dexposition non ngligeable des enfants prsentant un trouble des conduites des complications ant- ou prinatales, le trouble des conduites peut-il traduire un problme au niveau de la maturation du cerveau lui-mme, au cours du dveloppement ? Concernant le premier point, Keenan et Shaw (1997) avancent lhypothse que les influences sociales et les diffrences dveloppementales, en termes neurobiologiques, linguistiques et motionnelles entre filles et garons concourent initialement, part gale, au dveloppement prcoce de trouble des conduites chez lenfant. Ce nest que secondairement que les influences respectives des facteurs sociaux et dveloppementaux, en fonction du sexe, agiraient pour moduler lexpression clinique du trouble des conduites. Concernant le second aspect, lintroduction en neuropsychologie exprimentale de nouvelles techniques denregistrement fonctionnel de lactivit crbrale par potentiels voqus permet dapporter des lments de rponse. Plusieurs tudes ont dmontr, par exemple, la rduction de lamplitude de londe P300 chez les adolescents prsentant un trouble des conduites (Bauer et Hesselbrock, 2003). Cette diminution damplitude de londe P300 serait dautant plus importante que le nombre de problmes associs au trouble des conduites est lev. Surtout, cette rduction de lamplitude de londe P300 serait plus spcifiquement associe au trouble des conduites comportant une violation des rgles (Bauer et Hesselbrock, 1999a, 1999b et 2003) et directement corrle la svrit de la transgression (Bauer et Hesselbrock, 1999a). Sur les trois tudes cites, seules deux ont port sur un groupe mixte, comprenant filles et garons (Bauer et Hesselbrock, 1999a et b) et parmi celles-ci, seul le travail de Bauer et Hesselbrock (1999a) a comport une analyse comparative fiable des rsultats denregistrements de la P300 en fonction du sexe. Il nen ressort aucune diffrence significative entre filles et garons, malgr lobservation dune diminution damplitude de londe P300 lgrement plus importante chez ces derniers. De la mme faon, ces auteurs nont retrouv aucune interaction significative

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

entre les sous-types cliniques de trouble des conduites et le sexe des sujets. Si ces perturbations de londe P300 se produisent prfrentiellement chez les adolescents exprimant un trouble des conduites avant lge de 15 ans (Bauer et Hesselbrock, 1999a), il existe, par ailleurs, un effet net de lge au niveau de la rpartition topographique postro-antrieure des anomalies observes (Bauer et Hesselbrock, 1999b et 2003). Ces perturbations de londe P300 sont principalement observes au niveau des rgions paritales postrieures chez les adolescents gs, en moyenne, de moins de 16,5 ans, alors quau-del de cet ge, elles se localisent de faon prfrentielle au niveau des rgions frontales antrieures (Bauer et Hesselbrock, 1999b). Pour les auteurs, ces rsultats empiriques doivent tre interprts dans une perspective dveloppementale faisant des anomalies neurophysiologiques observes, la traduction dun retard de maturation des rgions frontales antrieures qui pourrait persister au-del de 21 ans (Bauer et Hesselbrock, 2003). Ce retard de maturation est-il un simple marqueur de vulnrabilit non spcifique puisque retrouv dans dautres pathologies comme la schizophrnie, les troubles de lhumeur ou la maladie dAlzheimer (Bauer et Hesselbrock, 1999 ), ou est-il un facteur tiologique intervenant directement dans la gense et le dveloppement du trouble des conduites via un dysfonctionnement cognitif associ ? La question reste encore ouverte. Quoi quil en soit, ces rsultats viennent appuyer lhypothse dun trouble probable de la maturation crbrale dans le trouble des conduites, hypothse galement mise en avant pour rendre compte des anomalies lectrophysiologiques et morphologiques observes dans le TDAH (Silberstein et coll., 1998 ; Rapoport et coll., 2001 ; Castellanos et coll., 2002).

170

En conclusion, il faut retenir la description aujourdhui reconnue dun lien entre le trouble des conduites et lexistence de dysfonctionnements cognitifs dans le registre des habilets verbales et des fonctions excutives. Si ce lien parat stable et robuste pour le dficit verbal, puisque retrouv de faon persistante depuis lenfance jusqu lge adulte, des interrogations demeurent en suspens concernant linfluence exacte du dficit excutif dans le trouble des conduites. Ce lien sexerce-t-il de manire directe ou par lintermdiaire dun TDAH associ ? Dautre part, si pour certains auteurs le degr de svrit de ces deux types de dficit pourrait suffire expliquer la gravit et la persistance du trouble des conduites, dautres considrent que cette relation nest en rien univoque et ne saurait exclure lintervention de facteurs environnementaux (Moffitt, 1993). Dautres tudes empiriques, menes sur des populations cliniques homognes, utilisant des protocoles dvaluation standardiss et si possible conduites dans une perspective longitudinale, sont donc attendues pour faire la part de linfluence des facteurs neurodveloppementaux par rapport celle des facteurs psychosociaux dans la gense et lvolution du trouble des conduites.

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Facteurs gntiques

Mieux connatre les facteurs tiologiques en cause dans le trouble des conduites de lenfant implique de progresser dans la comprhension des facteurs de risque gntiques. Dans le trouble des conduites comme dans toute pathologie multifactorielle, le dterminisme gntique sarticule autour de la notion de susceptibilit gntique. Les facteurs gntiques augmentent un risque, modifient lexpression dun trouble. Ils sont apprhender dans une dynamique dinteractions entre les diffrents facteurs tiologiques, et non dans un lien de causalit directe. valuer la susceptibilit gntique au trouble des conduites renvoie identifier ses liens aux autres troubles du comportement de lenfant. En effet, les troubles externaliss et internaliss prsentent une vulnrabilit commune principalement lie lenvironnement partag, quand linfluence gntique est spcifique chacun des troubles (Gjone et Stevenson, 1997). Les tudes pidmiologiques permettent dvaluer la part de susceptibilit gntique et environnementale spcifique au trouble des conduites, au trouble oppositionnel avec provocation, et au trouble dficit de lattention/hyperactivit. Ces mmes tudes apportent une estimation des facteurs gntiques communs aux troubles du comportement de lenfant. La recherche gntique en psychiatrie ouvre ainsi vers des modles thiopathogniques transcatgoriels et ambitionne didentifier la nature des interactions gne-environnement dans lmergence des troubles. De plus, les travaux de gntique molculaire donnent loccasion de reprer les protines impliques dans la vulnrabilit biologique. La multiplication rcente des publications impose une revue descriptive des tudes de gntique molculaire pour identifier les gnes de susceptibilit.

tudes dagrgation familiale


Les tudes dagrgation familiale du trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) sont nombreuses. Toutes retrouvent un excs de TDAH chez les apparents de sujets hyperactifs en comparaison des apparents de sujets

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ANALYSE

11

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tmoins. Une revue des tudes publies (tableau 11.I) montre une frquence de TDAH quatre dix fois plus importante chez les apparents au premier degr. Les chiffres moyens les plus souvent rapports dans la littrature sont ceux de Biederman et coll. (1990) retrouvant un diagnostic de TDAH chez 25 % des apparents du premier degr contre 5 % en population tmoin. La survenue de TDAH est demble moins frquente en cas de parent plus loigne (Faraone et coll., 1994). La forte agrgation familiale semble stable quel que soit le sexe de lenfant atteint (Faraone et coll., 2000).
Tableau 11.I : tudes dagrgation familiale dans le trouble dficit de lattention/ hyperactivit
Apparents atteints Rfrences ge (ans) Critres Malades Tmoins N Morrison et Stewart, 1971 Cantwell, 1972 Welner et coll., 1977 Biederman et coll., 1986, 1990 Faraone et coll., 1994 Faraone et coll., 1997 Faraone et coll., 2000 Biederman et coll., 1999 Faraone et coll., 1991a* 6 18 59 10 12 6 17 Stewart Stewart Stewart DSM-III 59 50 50 73 N 41 50 74 26 1er 1er et 2e** 1er 1er Degr de parent Malades N 12/118 61/966 11/42 66/264 % 10 6,3 26 25 Tmoins N 2/82 6/931 5/54 4/92 % 2,5 0,6 9 4,6

6 17 6 17 6 18

DSM-III-R DSM-III-R DSM-III-R

140 126 140

120 92 120

2e 1er 1er

63/ 1201 85/428 69/260

5,2 4 20 29

28/959 14/304 23/369

3 5 7

*filles uniquement ; **parents, oncles, tantes et grands-parents

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Aucune tude na recherch lagrgation du trouble des conduites (TC) et du trouble oppositionnel avec provocation (TOP) de manire indpendante du TDAH. Cest partir des mmes chantillons que le statut pour les diagnostics de TC et de TOP a t tabli chez les apparents denfants prsentant un TDAH. Ces tudes sont utiles la comprhension des liens entre les trois pathologies par lanalyse de leur co-agrgation familiale. Elles permettent de diffrencier une absence totale de facteurs tiologiques communs

Facteurs gntiques

(aucune co-agrgation familiale), la prsence de facteurs tiologiques communs pouvant sexprimer indiffremment par chacun des troubles (co-agrgation familiale alatoire), et la prsence de facteurs tiologiques particuliers aux formes comorbides (agrgation familiale spcifique des troubles comorbides). Les apparents de sujets hyperactifs prsentent une frquence de TC multiplie par 2 4 en comparaison des tmoins, ainsi quune augmentation du risque de sociopathie dfinie au sens large (TC, personnalit antisociale, TOP) (tableau 11.II).
Tableau 11.II : Agrgation familiale du trouble des conduites dans les familles dhyperactifs
Apparents atteints Rfrences ge (ans) Critres Malades Tmoins N Morrison et Stewart, 1971 Cantwell, 1972 Biederman et coll., 1986, 1990 Biederman et coll., 1992 Faraone et coll., 1997 Faraone et coll., 2000*** 6 18 59 6 17 6 17 6 17 6 18 ONeal* Sociopathie* DSM III* DSM III-R DSM III-R DSM III-R 59 50 73 140 126 140 N 41 50 26 120 92 120 1er Degr de parent Malades N 5/59 % 8,5 5,8 Tmoins N 0/41 1/501 4/92 23/368 11/304 % 0 0,2 4,3 6 4 5

1er et 2e ** 30/514 1er 1er 1er 1er

62/264 23,4 60/454 47/428 13 11

45/417 10,8 19/369

*Critres sociopathie regroupant trouble des conduites, personnalit antisociale, trouble oppositionnel (Biederman et coll., 1992) ; sociopathie seule (Cantwell, 1972 ; Morrison et Stewart 1971) ; **parents, oncles, tantes et grandsparents ; ***filles uniquement

Laugmentation de frquence du trouble des conduites dans les familles dhyperactifs apparat modre. En fait, plusieurs tudes rcentes ont montr que cette augmentation du risque tait spcifique la comorbidit entre TC et TDAH. Les apparents du premier degr dun enfant prsentant une forme de TDAH comorbide au TC prsentent un risque de dvelopper un TC de 23 35 %, contre 6 16 % pour les apparents de TDAH sans comorbidit pour le trouble des conduites et 5 % chez les tmoins sains (tableau 11.III). La prsence de TC chez les apparents de TDAH semble ainsi associe la prsence de TC chez les proposants. Le trouble des conduites ne sagrge pas au TDAH mais aux formes comorbides de TDAH.

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Les mmes tudes familiales ont montr que la prsence de TC chez des apparents de TDAH+TC est le plus souvent comorbide un TDAH. En effet, en cas dapparent un enfant prsentant une forme comorbide, 39 56 % des sujets prsentent eux-mmes une association TC+TDAH contre 7 12 % qui prsentent un trouble des conduites non comorbide un TDAH (Biederman et coll., 1992 ; Faraone et coll., 1997 ; Faraone et coll., 2000). Cest donc la forme comorbide TDAH+TC qui sagrge dans les familles.
Tableau 11.III : Agrgation familiale du trouble des conduites dans les familles dhyperactifs en fonction de la prsence de trouble des conduites chez le cas index
TC chez les apparents de : Rfrences ge (ans) Critres Malades Tmoins N Faraone et coll., 1997 Faraone et coll., 2000* Smalley et coll., 2000 Smalley et coll., 2000 *filles uniquement 6-17 6-18 5-25 5-25 DSM-III-R DSM-III-R DSM-IV DSM-IV 126 140 132 132 N 92 120 1er 1er fratrie parents 14/40 Degr de parent TDAH+TC N 27/126 9/40 % 23 23 30 35 15/92 TDAH sans TC N 20/302 36/377 % 6,6 9,5 13 16 Tmoins N 11/304 19/369 % 4 5

Les tudes dagrgation familiale du TDAH montrent galement une plus grande frquence de trouble oppositionnel chez les apparents denfants prsentant un TDAH associ un TOP par comparaison des tmoins (tableau 11.IV).
Tableau 11.IV : Agrgation familiale du trouble oppositionnel dans les familles dhyperactifs
Apparents atteints de TOP Rfrences ge (ans) Critres Malades Tmoins Degr de parent N Biederman et coll., 1986, 1990 Biederman et coll.,1992 Faraone et coll., 1997 Faraone et coll., 2000* 6-17 DSM-III 73 140 126 140 N 26 120 92 120 1er 1er 1er 1er Malades TDAH+TOP N 62/264 59/454 28/190 13/117 % 23,4 13 15 11 Tmoins N 4/92 21/368 13/304 18/369 % 4,3 6 4 5

6-17 DSM-III-R 6-17 DSM-III-R 6-18 DSM-III-R

178

*filles uniquement

Facteurs gntiques

Ces tudes montrent donc une co-sgrgation du TDAH et du trouble des conduites au sein des familles denfants hyperactifs. Cette observation a t rplique sur plusieurs chantillons, aussi bien pour les filles que pour les garons (Lahey et coll., 1988 ; Frick et coll., 1991 ; Biedeman et coll., 1992 ; Faraone et coll., 2000) et reste maintenue dans le temps dans un suivi longitudinal sur quatre ans (Faraone et coll., 1997). Cest partir de cette co-sgrgation que de nombreux auteurs argumentent en faveur dun sous-type familial de trouble du comportement de lenfant vocateur dune base tiologique particulire. Un des enjeux des tudes familiales est en effet lidentification de sous-groupes tiologiquement plus homognes. Cela a videmment des implications dans la recherche de gnes de susceptibilit. Reste que les tudes familiales ne permettent pas de diffrencier les facteurs familiaux lis lenvironnement, des facteurs gntiques. Au total, il existe une agrgation familiale du TDAH. Le fait dtre apparent un enfant hyperactif augmente galement le risque de prsenter un trouble des conduites et/ou un trouble oppositionnel. Cette co-agrgation familiale suggre une base tiologique commune. Lanalyse de cette co-agrgation montre, en fait, que seules les formes de TDAH comorbides aux TC augmentent le risque pour les apparents de prsenter un TC. De plus, les TC prsents chez les apparents de sujets formes comorbides TDAH+TC sont le plus souvent associs un TDAH. Cette cosgrgation du TDAH et du trouble des conduites plaide pour un sous-type familial de TDAH associ des conduites antisociales, dont les mcanismes tiologiques seraient partiellement distincts des formes familiales de TDAH sans comorbidit.

tudes dadoption
Les tudes familiales dadoption permettent de diffrencier les facteurs tiologiques environnementaux, des facteurs gntiques. Leur principe est de comparer les corrlations dans des mesures dimensionnelles des enfants adopts avec leurs parents biologiques et adoptifs, ou entre des frres biologiques et des frres adoptifs non lis biologiquement. Concernant lhyperactivit, les tudes suggrent une large part gntique dans la variance phnotypique. Les scores dhritabilit gntique varient de 39 74 % (Morrison et Stewart 1973 ; Safer, 1973 ; Cantwell, 1975 ; Plomin, 1991 ; Van der Valk et coll., 1998a ; Sprich et coll., 2000). Les rsultats des tudes dadoption dans le cas du trouble des conduites sont trs htrognes. Une des raisons de cette htrognit est le type de mthodologie laquelle ces tudes recourent. En effet, de nombreuses tudes dadoption utilisent un modle parent-enfant. La smiologie des parents bio-

179

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

logiques est repre sur des registres lgaux, en absence dvaluation du trouble des conduites. Le seul comportement antisocial pris en compte est la prsence de condamnations judiciaires en gnral pour faits dlictueux. Ces tudes retrouvent une relation entre le nombre de condamnations des garons avec le nombre de condamnations chez leur pre biologique (Bohman et coll., 1982 ; Sigvardsson et coll., 1982 ; Mednick et coll., 1984). La part de variabilit attribue aux gnes est ainsi estime 59 % contre 19 % dinfluence purement environnementale et 22 % dinteraction gne-environnement (Cloninger et coll., 1982). Une mthodologie plus adapte est la comparaison des corrlations entre frres biologiques et adoptifs (tableau 11.V). Cela permet une valuation smiologique de tous les sujets et palie au manque dvaluation rtrospective des tudes parents-enfants. Toutefois, certaines publications comparent des fratries adoptes non apparentes biologiquement des fratries vivant au sein du foyer familial biologique ; un biais d ladoption elle-mme intervient alors (Deater-Deckard et Plomin, 1999). Ltude la plus rigoureuse est celle de Van der Valk et coll. (1998a) qui value le comportement perturbateur dans un modle solide de comparaison entre fratrie biologique adopte et fratrie adopte non lie biologiquement. Cette tude permet destimer une hritabilit de 55 % pour les troubles externaliss.
Tableau 11.V : tudes dadoption dans les conduites antisociales de lenfant
Rfrences Van der Valk et coll., 1998a* ge Dimension (ans) 10-15 Troubles Externaliss Dlinquance Agression Deater-Deckard et Plomin, 1999** Mednick et coll., 1984* 7-12 Dlinquance Agression >15 Condamnations judiciaires Outils Biologiques Adopts N N CBCL CBCL CBCL CBCL CBCL 111 111 111 94 94 40 221 221 221 78 78 126 r sibs r sibs bio non bio 0,47 0,43 0,42 0,24 0,25 0,2 0,19 0,24 0,13 0,14 0,06 0,13 h2 55 34 61 17 49 c2 19 25 13 13 0 e2 26 41 26 70 51

h2 : hritabilit gntique, c2 : environnement partag, e2 : environnement non partag. *comparaison de fratries biologiques adoptes (sibs bio) versus fratries non biologiques adoptes (sibs non bio) ; **comparaison de fratries biologiques non adoptes versus fratries non biologiques adoptes ; CBCL : Child Behaviour Checklist

180

Les tudes dadoption utilisant un modle parent-enfant, si elles sont limites dans lestimation du poids gntique, sont en revanche oprantes dans lvaluation des interactions entre facteurs gntiques et environnementaux. Ainsi, OConnor et coll. (1998) montrent une corrlation significative entre les antcdents biologiques de personnalit antisociale et certaines stratgies ducatives des parents adoptifs ( negative control : retrait, induc-

Facteurs gntiques

tion de culpabilit), ainsi quune corrlation entre negative control et troubles externaliss (r=0,34 et p<0,01). De mme, Ge (1996) trouve un lien significatif entre des antcdents psychiatriques du pre biologique et de mauvaises stratgies ducatives des parents adoptifs (hostilit p<0,05 ; froideur p<0,01 ; discordance p<0,01). Cadoret et coll. (1995), retrouvent ces interactions gnes-environnement dans les scores dagressivit et de trouble des conduites (p<0,05), mais pas dans la personnalit antisociale adulte. Ces tudes soulignent limportance du terrain biologique de lenfant lui-mme dans les pratiques ducatives des parents adoptifs, considres comme une caractristique familiale essentielle dans le dveloppement des comportements dlinquants. Elles pourraient tmoigner de la prsence dun temprament biologique hrit et dun effet bidirectionnel dinteraction entre parents et enfants. Dans une tude portant sur 171 adopts, OConnor et coll. (2003) montrent un lien entre les symptmes de troubles externaliss et les antcdents dmotionnalit ngative (trait tempramental associ aux troubles externaliss) chez les mres biologiques, seulement en cas de sparation survenant au sein du foyer adoptif. Or, la sparation, et plus gnralement ladversit dans la famille, est un facteur associ au trouble des conduites. Ces donnes suggrent ainsi limportance du cumul des facteurs de risque biologiques et environnementaux et ouvrent vers lhypothse dune susceptibilit gntique dmasque par les vnements de vie.

tudes de jumeaux
Les tudes de jumeaux permettent destimer la part des facteurs gntiques, de lenvironnement partag (c2) et de lenvironnement non partag (e2). Ces tudes comparent les corrlations entre jumeaux monozygotes et dizygotes issus de population gnrale. Lhritabilit gntique (h2) est la part de la variance phnotypique explique par les facteurs gntiques et exprime en pourcentage de la variance totale. Lhritabilit correspond ainsi au pourcentage dexplication de la maladie due aux diffrences interindividuelles du gnome. Elle comprend les facteurs gntiques additifs, cest--dire le poids des diffrents gnes comprenant leur interaction mutuelle. Ainsi, de hauts scores nimpliquent pas quun gne, puisse lui seul confrer une vulnrabilit importante. De plus, le fait que ces tudes soient ralises en population gnrale suggre le rle de polymorphismes gntiques communs et non de mutations rares. tudes de jumeaux dans les troubles externaliss Beaucoup dtudes publies valuent les troubles du comportement perturbateur de lenfant, dans leurs sens large. Elles font le plus souvent appel
181

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

lchelle CBCL (Child Behaviour Checklist) ; cette chelle permet dobtenir un score global des troubles externaliss et recouvre les conduites dhyperactivit motrice, dopposition, et dagressivit. Les tudes menes renseignent sur linfluence gntique concernant ces conduites prises dans leur globalit. Elles permettent dvaluer les variations dans lhritabilit en fonction de lge, du sexe, ou des sous-dimensions. Les tudes ralises chez les enfants dge prscolaire estiment des scores dhritabilit compris entre 34 et 58 % (tableau 11.VI). Une tude retrouve une diffrence significative en fonction du sexe, valuant lhritabilit 75 % pour les filles et 50 % pour les garons (Van der Valk et coll., 1998b). La part de lenvironnement non partag est comprise entre 25 et 42 % ; elle est maximale sur un chantillon denfants gs de 19 mois valus par des mesures dagression physique (Dionne et coll., 2003).
Tableau 11.VI : tudes de jumeaux en ge prscolaire dans les troubles externaliss
Rfrences Schmitz et coll., 1995 Van der Valk et coll., 1998 Dionne et coll., 2003 ge 24 ans 24 ans 19 mois Instrument CBCL/2-3 CBCL/2-3 Activity level QS MZ N 77 DZ N 183 Dimension Troubles externaliss Troubles externaliss Agression physique Sexe M+F M F M+F r MZ r DZ 0,70 0,44 0,78 0,58 0,81 0,52 h2 34 50 75 58 c2 32 22 0 0 e2 34 28 25 42

1 328 2 292 107 174

MZ : monozygotes ; DZ : dizygotes ; valuation parentale : CBCL (Child Behaviour Checklist)

Une revue des tudes ralises chez des enfants en ge scolaire retrouve une hritabilit des comportements perturbateurs estime entre 38 et 81 %. Plusieurs tudes dmontrent une part croissante des facteurs gntiques avec lge, avec une diminution progressive du poids des facteurs denvironnement partag (Schmitz et coll., 1995 ; Gjone et Stevenson, 1997). Gjone et Stevenson (1997) estiment ainsi le poids gntique 40 % chez des enfants de 5 9 ans contre 60 % pour des sujets de 12 15 ans. Il sagit toutefois dtudes transversales en ges diffrents et non dvaluations longitudinales (tableau 11.VII). Arseneault et coll. (2003) rapportent des arguments pour un caractre gntique plus fort dans les conduites perturbatrices gnralises toutes les situations (foyer, cole) avec une hritabilit de 82 % contre des valeurs plus faibles en cas dutilisation dune seule source dinformation (30 76 %). Ils font lhypothse dun caractre gntique plus marqu dans les troubles externaliss svres et permanents (trans-situationnels), plaidant pour la pertinence du diagnostic catgoriel.

182

Tableau 11.VII : tudes de jumeaux dans les troubles externaliss chez lenfant dge scolaire
ge (ans) h2 57 51 81 46 38 57 65 14-58 13-21 0,72 0,82 0,71 0,78 0,68 0,77 M F Mre Parents M+F M+F 0,65 0,75 0,67 0,53-0,63 0,41 0,45 0,59 0,6 0,45 0,44 0,66 0,57 0,35 0,16-0,33 62 75 30 41 50 76 0 47 61 54-58 0 47 50 32 23 18-61 11 18 11 7 44 37 18 0 64 27 8 0 28 22 21 21 19 7 12 10 12 14-33 67-71 27 18 26 22 32 24 36 26 31 42-46 c2 e2 4-18 7-15 8-16 5-9 12-15 8-16 7-9 Sous-score non agressif 8-16 Sous-score non agressif 5 5-17 SDQ 265 356 Troubles externaliss CBCL/4-18 1109 Troubles externaliss CBCL/4-18 223 268 Sous-score agressif Mre M F Mre M F CBCL/4-18 336 686 Sous-score agressif Mre Mre M F QS Olweus 268 166 Score antisocial Mre Enfant M M CBCL/4-18 526 389 Troubles externaliss Mre M F 0,89 0,87 0,63 0,57 CBCL/4-18 526 389 Troubles externaliss Mre M F 0,94 0,88 0,67 0,68 QS Olweus 43 38 Score antisocial Enfant M+F 0,81 0,29 CBCL/4-18 99 82 Troubles externaliss Mre M+F 0,79 0,53 CBCL/4-18 66 147 Troubles externaliss Mre M+F 0,83 0,44 Instrument MZ N DZ N Dimension Informant Sexe r MZ r DZ

Rfrences

Schmitz et coll., 1994 Schmitz et coll., 1995

Edelbrock et coll., 1995

McGuffin et Thapar, 1997

Gjone et Stevenson, 1997

Simonoff et coll., 1998

Eley et coll., 1999*

Eley et coll., 1999**

Arseneault et coll., 2003

Scourfield et coll., 2004

*chantillon sudois ; **chantillon britannique ; CBCL : Child Behaviour Checklist ; SDQ : Strenghts and Difficulties Questionnaire

Facteurs gntiques

183

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tudes de jumeaux dans le TDAH Les tudes de jumeaux estiment un poids gntique fort dans ltiologie du TDAH (tableaux 11.VIII et 11.IX). Les rsultats sont toutefois htrognes en fonction des instruments utiliss, des populations tudies, de linformant choisi. Les hritabilits gntiques estimes vont de 50 98 % en cas de cotation par les parents, de 39 81 % en cas de cotation par les enseignants, et sont les plus variables et les plus faibles en cas dauto-valuation (0 81 %). Les scores dhritabilit apparaissent plus levs en cas dutilisation des critres du DSM, et dans les tudes catgorielles. Une tude rcente confirme la pertinence dveloppementale de la catgorie diagnostique du TDAH. Rietveld et coll. (2004) dmontrent une stabilit dans les scores dhritabilit entre les dimensions hyperactivit 3 ans et inattention 7, 10 et 12 ans (70 74 %). Ltude est en faveur dune influence gntique commune aux deux dimensions, la covariance tant sous influence gntique pour 76 92 %. Si lanalyse globale par sous-score est assez htrogne au sein de toutes les tudes, seules trois publications diffrencient les deux sous-dimensions dans le mme chantillon. Deux tudes retrouvent des hritabilits plus importantes dans les sous-scores hyperactivit en comparaison des sous-scores inattention (Sherman et coll., 1997 ; Todd et coll., 2001c). Willcut et coll. (2000a) estiment, au contraire, une hritabilit plus leve pour la sous-catgorie inattentionnelle (94 %) que pour la sous-catgorie hyperactive-impulsive (78 %) ; cependant, ces rsultats concernent une population particulire dont les cas index sont suivis pour dyslexie. Cest dailleurs dans cette population quest retrouv le score dhritabilit le plus lev, jusqu 98 % dans la premire publication (Gilger et coll., 1992). Les auteurs montrent une vulnrabilit gntique commune aux deux troubles. Ils retrouvent un poids gntique de 95 % dans la covariance dyslexie-inattention (Willcut et coll., 2000a). Par ailleurs, les formes de TDAH comorbides au trouble des conduites et au TOP semblent lgrement plus hritables (Silberg et coll., 1996 ; Neuman et coll., 2001 ; Thapar et coll., 2001). Le TDAH prsente une susceptibilit gntique forte. Lhritabilit gntique est value 70-90%. Le poids des gnes semble plus lev dans la dimension dhyperactivit motrice et dans les formes comorbides aux autres troubles du comportement de lenfant. La part attribuable aux facteurs denvironnement partag, ngligeable dans lensemble des tudes parues, ne doit pas faire occulter limportance dune action thrapeutique ou prventive sur les facteurs environnementaux. Il faut en effet souligner la difficult de quantifier limportance des interactions entre gnes et environnement dans les tudes de jumeaux. Les facteurs gntiques varient dans leur frquence en fonction de la rencontre avec certains vnements de vie. Ils ne sont dfinis quapproximativement par le score dhritabilit, qui inclut de fait une part des interactions entre facteurs gntiques et environnementaux.

184

Tableau 11.VIII : tudes de jumeaux du TDAH (tudes dimensionnelles)


Instrument (Critres) h2 77 66 65 66-73 75-76 71 74 0,88 0,70 0,78 0,92 0,69 0,44 0,31 M+F M+F M+F Sujets Parents Enseignant Enfants Conners Inattention-hyperactivit Parents Enseignant F M+F M+F M+F M+F M+F 0,48 0,81 0,65-0,68 0,49 0,30 0,57 0,32 0,42 nc nc 0,16 0,18 0,32 0,62-0,71 0,19-0,33 0,55 0,73 0,29 0,73 0,81 0,29 0,29 0,25 0,38 75 69 39 91 69 61 58 51 82 57 62-81 69 81 0 72 80 0 0-12 0 0 39 0 0 M F 11 Mre Enfant 0 0 29 0 0 0 34 35 22-27 24-25 29 26 31 22 9 31 39 42 49 18 32 31 19 71 28 20 c2 e2 Activity level QS CBCL/4-18 CBCL/4-18 CBCL/4-18 F CAPA (DSM-III-R) ATBRS (DSM-III-R) DICA-R (DSM-III-R) Conners DICA-R (DSM-III-R) Conners (CAPA derived) DSM-III-R et DSM-IV DISC-IV (DSM-IV) CPNI (DSM-IV) DICA-R (DSM-III-R) SSAGA (DSM-IV) SDQ 278 378 773 579 Inattention-hyperactivit Inattention-hyperactivit 486 267 Inattention-hyperactivit 140 84 Inattention-hyperactivit Parents 172 162 Inattention-hyperactivit Sujets 377 523 Inattention-hyperactivit Parents 194 94 Hyperactivit Enseignant M 194 94 Hyperactivit Mre M 194 94 Inattention Enseignant M 194 94 Inattention Mre M 849 555 Inattention-hyperactivit Parents M+F 689 666 Inattention-hyperactivit Mre M F 0,73-0,76 0,23-0,33 526 389 Inattention Parents M 0,72-0,78 0,21-0,45 66 147 Inattention Mre M+F 0,74 0,20 99 82 Inattention Mre M+F 0,68 0,29 54 39 Activit Mre M+F 0,92 0,60 MZ N DZ N Dimension Informant Sexe r MZ r DZ SS

Auteur

ge (ans)

Willerman, 1973

1-13

Edelbrock et coll., 1995

7-15

Schmitz et coll., 1995

4-18

Gjone et coll., 1996

5-15

Silberg et coll. 1996 ; Eaves et coll., 1997

8-16

Levy et coll., 1997

4-12

Sherman et coll., 1997

11-12

Nadder et coll., 1998*

7-13

Young et coll., 2000

12-18

Coolidge et coll., 2000

6-12

Burt et coll., 2001

10-12

Neuman et coll., 2001

13-23

Martin et coll., 2002

5-16

Facteurs gntiques

185

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

*Sous-chantillon de Eaves et coll. (1997) ADRS : ADHD Rating Scale ; ATABRS : Australian twin behaviour rating scale ; CAPA : Child and Adolescent Psychiatric Assessment ; CBCL : Child Behaviour Checklist; CPNI : Coolidge Personnality and Neuropsychological Inventory ; DICA : Diagnostic Interview for Children and Adolescents ; DISC : Diagnostic Interview Schedule for Children ; SDQ : Strenghts and Difficulties Questionnaire ; SSAGA : Child Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism

186
Instrument (Critres) h2 c2 e2 ADRS (DSM-III-R) CBCL 5 325 3 096 1 562 Inattention Inattention M+F M+F 0,72 0,72 0,28 0,26 72 71 0 0 Inattention M+F 0,71 0,28 72 0 5 964 Hyperactivit Parents M+F 0,66 0,13 73 0 27 28 28 29 731 1 920 Inattention-hyperactivit Mre Enseignant M+F 0,52 0,28 79 0 21 MZ N DZ N Dimension Informant Sexe r MZ r DZ SS ge (ans) Instruments MZ N DZ N Dimension r MZ r DZ h2 c2 e2 13 8-20 4-12 3-18 8-18 5-17 DICA-R (DSM-III-R) 81 52 Rutter 4 29 6 45 Hyperkinsie Hyperactivit 1,00 0,51 0,16 0,33 0,29 0,47 0,35 50 98 91 87 Inattention-hyperactivit* 0,81 Inattention-hyperactivit* 0,83 Inattention-hyperactivit* 0,87 0 13 DISC (DSM-III-R) 583 QS 1 034 1 009 (DSM-III-R) DICA-R (DSM-III-R) 215 158 DICA-R (DSM-III-R) 215 158 ADRS 731 590 Inattention* 0,76 Hyperactivit-impulsivit* 0,72 Inattention-hyperactivit* 0,79 0,3 0,46 0,54 94 78 80 0 20

Auteur

ge (ans)

Thapar et coll., 1995 Thapar et coll., 2000

5-17

Rietveld et coll., 2004

10 12

Tableau 11.IX : tudes de jumeaux du TDAH (tudes catgorielles)

Rfrences

Lopez, 1965 Goodman et Stevenson, 1989 Gillis 1992 ; Gilger et coll., 1992 Levy et coll., 1997 Rhee et coll., 1999

Willcutt et coll., 2000b**

Thapar et coll., 2001

Dans toutes ces tudes, la cotation est parentale, les populations sont composes des deux sexes. *Extrme de dimension ; **population issue de patients suivis pour dyslexie ; ; DICA : Diagnostic Interview for Children and Adolescents ; DISC : Diagnostic Interview Schedule for Children

Facteurs gntiques

Les seize tudes de jumeaux valuant le trouble des conduites figurent dans les tableaux 11.X et 11.XI. La grande htrognit des rsultats ncessite de prendre en compte les variations en fonction de la source dinformation, du sexe, de lge, et des dimensions du trouble. Les scores dhritabilit sont en gnral les plus levs en cas de cotation maternelle (Eaves et coll., 1997 ; Simonoff et coll., 1998 ; Arseneault et coll., 2003 ; Scourfield et coll., 2004). Arseneault et coll. (2003) ne retrouvent pas de biais significatif dans la cotation maternelle en comparaison des cotations enseignantes et par observateur. En revanche, la dimension value par auto-valuation ne recouvre pas celle tudie en htro-valuation. Le poids des facteurs gntiques est estim entre 28 et 74 % en cas de cotation maternelle, les chiffres tant plus bas en cas dauto-valuation et en rtrospectif (7 65 %). La revue des tudes de jumeaux met en vidence une part importante des facteurs denvironnement non partag (30-40 %) dans la variance du phnotype. Ces observations sont cohrentes avec une mta-analyse des tudes de jumeaux et dadoption concernant les conduites antisociales, estimant globalement une hritabilit 41 % (Rhee et Waldman, 2002). Dans leur analyse, les auteurs retrouvent une hritabilit de 50 % pour le trouble des conduites, 39 % de la variance tant dus lenvironnement non partag. Ils mettent en vidence une diffrence significative selon le cotateur puisque lhritabilit gntique retrouve est de 39 % en cas dauto-valuation contre 53 % en cas dhtro-valuation (Rhee et Waldman, 2002). Toutes les tudes ne diffrencient pas les rsultats en fonction du genre. Le tableau 11.XII reprend lensemble des tudes mentionnant le niveau de significativit de la diffrence dhritabilit en fonction du genre. Une lecture descriptive suggre labsence de diffrence entre genre dans le poids gntique estim. Cette impression est confirme par la mta-analyse de Rhee et Waldman (2002), qui met en vidence une diffrence non significative (43 % versus 41 %) quand seules les tudes diffrenciant les sexes sont analyses. La diffrence dans la nature tiologique du trouble en fonction de lge a t tudie. Une part croissante des facteurs gntiques semble exister entre lge prscolaire et lge scolaire (cf. tudes de jumeaux dans les troubles externaliss). Les conduites antisociales adultes prsentent cependant une vulnrabilit gntique moindre que chez lenfant. En effet, Rhee et Waldman (2002) retrouvent en mta-analyse, une hritabilit de 50 % pour le trouble des conduites, contre 36 % pour la personnalit antisociale. Ils valuent un score progressivement dcroissant du milieu de ladolescence lge adulte : 46 % moins de 13 ans, 43 % entre 13 et 18 ans et 41 % audel de 18 ans.

187

ANALYSE

tudes de jumeaux dans le trouble des conduites

Tableau 11.X : tudes de jumeaux dimensionnelles du trouble des conduites


ge (ans) 13-17 13 Adultes* 8-16 Adultes 8-16 Pre Enfant 7-13 12-18 6-12 Adultes 10-12 Adultes 13- 21 289 451 DSM-IV 347 211 DSM-III-R 486 267 DSM-III-R (DICA-R) 377 172 140 852 523 162 84 646 DSM-III-R et IV (CAPA) DSM-IV (DISC-IV) DSM-IV (CPNI) DSM-III-R Parents Sujets** Parents Sujets** 689 666 DSM-III-R (CAPA) Mre 1326 1356 DSM-III-R (SSAGA) Sujet** 1788 113 1438 85 DSM-III-R (DISC-III-R) DSM-III-R (RUTTER*) Sujet** Mre 99 186 DSM-III-R (RUTTER-A)* Parent M 0,61 42 168 97 Antisocial Enfant M+F 0,62-0,66 0,460,52 0,40 39 28 33 MZ N DZ N Critres (Instruments) Informant Sexe r MZ r DZ h2 c2 e2

*Rtrospectif ; **Sous-effectif de Eaves et coll., 1997 ; CAPA : Child and Adolescent Psychiatric Assessment ; CPNI : Coolidge Personnality and Neuropsychological Inventory (qs) ; DICA : Diagnostic Interview for Children and Adolescents ; DISC : Diagnostic Interview Schedule for Children ; SSAGA : Child Semi-Structured Assessment For The Genetics Of Alcoholism ; Rutter : sous-score antisocial du questionnaire de Rutter

188
M M F M F M F M F M F M M+F M+F M M+F F Enfant M 0,64-0,68 0,39 0,54 52 38 0,27 46 0,47 0,62 0,62 0,52 0,63 0,66 0,59 0,62 0,64 0,36 0,24 0,67 0,35 0,71 0,48 0,27 0,60 0,60 0,29 0,41 0,38 0,27 0,49 0,26 0,13 0,19 0,19 0,17 0,18 0,32 43 28 28 44 45 69 69 27 58 36 23 66 35 74 33 5 40 40 7 18 37 9 31 14 0 11 52 32 32 49 37 31 31 36 33 64 77 34 65 26 36 34 62 43 Mre Enfant Sujets** 0,270,54 0,16

Rfrences

Rowe, 1983

Stevenson et Graham, 1988 Lyons et coll., 1995 Thapar et McGuffin, 1996

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Slutske et coll., 1997

Silberg et coll., 1996 Eaves et coll., 1997

Nadder et coll., 1998* Young et coll., 2000 Coolidge et coll., 2000 Jacobson et coll., 2000a Jacobson et coll., 2000b Burt et coll., 2001

Goldstein et coll., 2001

Miles et coll., 2002

Facteurs gntiques

Rfrences Slutske et coll., 1997

ge (ans)

MZ N

DZ Critres N

Outil

Informant Sexe r MZ r DZ h2 M 0,70 0,37 65 F 0,68 0,48 43 Parents M+F 47 Sujets* M+F 18

c2

e2

Adulte 1326 1356 DSM-III-R

SSAGA Sujet*

Thapar et coll., 2001 5-17 731 590 DSM-III-R** Rutter 2800 DSM-III-R qs Goldstein et coll., 2001 Adultes Jacobson et coll., 2000b Kendler et coll., 2003 *valuation rtrospective ; **catgorie dfinie par extrme dun score

4 25 36 32

31 32 17 50

Tableau 11.XII : Hritabilit gntique du trouble des conduites en fonction du genre


Rfrences h2 garons % 28 57-66 44 69 66 52 46 65 34 50 57 51 46 62 50 61 54-58 h2 filles % 28 25-48 45 69 Diffrence genre

Trouble des conduites Thapar et McGuffin, 1996 Silberg et coll., 1996 Slutske et coll., 1997 Eaves et coll., 1997 Nadder et coll., 1998 Burt et coll., 2001 Miles et coll., 2002 Slutske et coll., 1997 Troubles externaliss Schmitz et coll., 1995 Van der Valk et coll., 1998b Schmitz et coll., 1995 Edelbrock et coll., 1995 Gjone et Stevenson, 1997 Eley et coll., 1999 Eley et coll., 1999 Arseneault et coll., 2003 Scourfield et coll., 2004

21 43

+ + + + -

75

38 75 76

+: diffrence significative ; - : diffrence non significative Plusieurs tudes ne publient pas les diffrences dhritabilit selon le sexe mais spcifient labsence de diffrence significative

Plusieurs tudes diffrencient les scores valuant lagression physique des comportements agressifs plus contenus (opposition, non respect des rgles, violation de proprit). Les rsultats des six tudes de jumeaux et des deux tudes dadoption publiant les hritabilits pour ces sous-scores figurent dans le tableau 11.XIII. Ces tudes aboutissent des rsultats homognes montrant une part gntique prpondrante dans les conduites dagression patente

189

ANALYSE

Tableau 11.XI : tudes de jumeaux catgorielles du trouble des conduites

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

(bagarres, extorsion, cruaut physique). Au sein des conduites antisociales, la composante particulirement gntique apparat ainsi tre celle recouvrant les conduites dagressivit physique (h2 : 60-70 %). Les conduites de dlinquance ou dopposition seraient en revanche, sous influence principale de lenvironnement non partag, la part des gnes y jouant un rle mineur. Eley et coll. (1999) retrouvent une corrlation entre les deux sous-scores sous influence de lenvironnement partag pour la moiti de la covariance, et des gnes pour le tiers de la covariance chez les garons, alors que linfluence gntique apparat prpondrante chez les filles (h2 : 72 88 %).
Tableau 11.XIII : Hritabilit gntique en fonction des sous-scores des conduites antisociales
Rfrences Schmitz et coll., 1995 Edelbrock et coll., 1995 Gjone et coll., 1997 Simonoff et coll., 1998 Eley et coll., 1999 (Sude) Eley et coll., 1999 (Royaume-Uni) Van der Valk et coll., 1998a Deater-Deckard et coll., 1999* *tudes dadoption Instruments CBCL CBCL CBCL Olweus CBCL CBCL CBCL CBCL M F M F Genre Score agression 55 60 85 58 62 75 50 76 61 49 Autres sous-scores 79 35 59 14 30 41 0 47 39 17

Lhritabilit gntique du trouble des conduites est de lordre de 50 %, ceci de manire indpendante du genre de lenfant. Le poids gntique semble plus lev dans les conduites antisociales survenant lge scolaire comparativement celles survenant en ge prscolaire et lge adulte. Au sein des comportements agressifs, les conduites dagression physique sont les plus hritables (h2 : 60-70 %). Les autres comportements composant les troubles sont sous la dpendance principale des facteurs denvironnement partag, la part des gnes remplissant un rle plus mineur dans ltiologie des conduites antisociales plus contrles. tudes de jumeaux dans le trouble oppositionnel avec provocation Le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) prsente une vulnrabilit gntique estime un tiers de la variance dans les tudes se rfrant aux dimensions oppositionnelles values par les chelles dOlweus (Eaves

190

Facteurs gntiques

Tableau 11.XIV : tudes de jumeaux du trouble oppositionnel


Rfrences Eaves et coll., 1997 Nadder et coll., 1998 ge (ans) 8 16 7 13 MZ N DZ N Critres Informant Sexe r MZ Mre M F M F M+F M+F F r DZ h2 53 51 66 50 61 39 65 c2 31 e2 47 49 34 50 39 30

689 666 DSM-III-R

377 523 DSM-III-R Parents et IV Coolidge et coll., 2000 6 12 140 84 DSM- IV Parents Burt et coll., 2001 10 12 486 267 DSM- III-R Mre, enfant Neuman et coll., 2001 13 23 773 579 DSM-IV Sujets

0,67 0,52 0,64 0,10 0,69 0,47-0,53 0,65 0,20

Part de vulnrabilit gntique commune aux diffrents troubles Au-del du poids gntique propre chaque trouble et aux formes comorbides, les tudes de jumeaux permettent dvaluer la composante gntique commune aux diffrents troubles du comportement de lenfant et de ladolescent. Une des mthodes utilises est de calculer la corrlation entre jumeaux pour deux traits distincts. La comparaison des corrlations entre jumeaux mono- et dizygotes permet alors dobtenir un score dhritabilit concernant la covariance entre ces deux traits (cross-twin et cross-trait). Cest ainsi que Gjone et Stevenson (1997) ont pu dmontrer une vulnrabilit commune aux troubles externaliss et internaliss sous dpendance de lenvironnement. La part gntique serait donc trs mineure dans la comorbidit familiale entre trouble des conduites et troubles anxieux. Au sein des troubles externaliss, les trois troubles du comportement perturbateur de lenfant partagent au contraire des facteurs gntiques (tableau 11.XV). Coolidge et coll. (2000) retrouvent mme une contribution gntique de 87 % dans la covariance entre TDAH et TC, de 82 % pour TC-TOP et de 87 % pour TDAH-TOP. Seuls Burt et coll. (2001 et 2003) estiment une contribution prpondrante des facteurs de lenvironnement partag et notamment du conflit parent-enfant dans la vulnrabilit commune aux trois troubles (47-59 %). Thapar et coll. (2001) estiment que la contribution gntique aux symptmes de TC est entirement explique par les mmes facteurs gntiques influenant le TDAH (les facteurs spcifiques aux TC tant non significatifs). De plus, ces facteurs gntiques communs rendent compte majoritairement de la comorbidit, le reste tant sous dpendance de facteurs denvironnement non partag. Young et coll. (2000) identifient une variable latente (behavioral desinhibition) comptant pour 16 40 % de la variance phnotypique des dimensions suivantes : TC, TDAH, usage de substances psychoactives et recherche de

191

ANALYSE

et coll., 1997 ; Simonoff et coll., 1998). En cas dutilisation des critres du DSM, la part gntique apparat lgrement prvalente (tableau 11.XIV).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

nouveaut. Cette variable latente serait fortement hritable (84 %). Les facteurs spcifiques surajouts sont : un facteur gntique dominant pour le TDAH et la recherche de nouveaut, lenvironnement partag pour les TC et lusage de substances. Les facteurs denvironnement non partag semblent spcifiques chacun des troubles (Young et coll., 2000). Miles et coll. (2002) retrouvent galement une corrlation gntique modre entre TC et usage de cannabis, et une influence de lenvironnement plus spcifique chaque comportement. Enfin, 71 76 % de lassociation phnotypique entre le trouble des conduites et la dpendance lalcool sont sous la dpendance de facteurs tiologiques gntiques (Slutske et coll., 1998). Les troubles ont des facteurs gntiques communs dautant plus quils sont prsents prcocement et chez les garons, alors qu ladolescence, les facteurs gntiques semblent spcifiques chacun des troubles (Silberg et coll., 1996).
Tableau 11.XV : Hritabilit commune aux troubles du comportement
Rfrences Nadder et coll., 1998 Coolidge et coll., 2000 Burt et coll., 2001 Thapar et coll., 2001 TDAH-TC (%) 50 87 35 73 TC-TOP (%) 82 32 TDAH-TOP (%) 50 87 22

La vulnrabilit commune au trouble des conduites, au trouble oppositionnel, et lhyperactivit semble essentiellement gntique. Les facteurs environnementaux ont une influence plus spcifique chacun des comportements perturbateurs. Par ailleurs, ces tudes montrent une susceptibilit gntique commune entre le trouble des conduites et les dpendances aux substances. En plus de la quantification du poids des gnes et de lenvironnement, les tudes de jumeaux peuvent aider lidentification qualitative des facteurs environnementaux en cause. En effet, Caspi et coll. (2004) retrouvent une corrlation entre la discordance phnotypique entre vrais jumeaux pour leurs scores de troubles externaliss cinq ans et la diffrence dexpression motionnelle de la mre envers ses enfants. Les scores sont ainsi plus levs en cas dexpression motionnelle ngative de la mre, et ce de manire indpendante des facteurs gntiques (Caspi et coll. 2004). Au total, les tudes de jumeaux dmontrent une forte susceptibilit gntique au TDAH et aux conduites dagression physique. Une partie de cette vulnrabilit gntique est commune. Les facteurs denvironnement participent davantage aux mcanismes tiologiques spcifiques chacun des troubles. Linteraction gne-environnement semble donc au centre de lthiopathognie du trouble des conduites de lenfant.

192

Facteurs gntiques

Le poids des facteurs gntiques dans le trouble des conduites est confirm par diffrentes tudes menes au sein de populations varies. Ces rsultats concordants justifient la recherche des gnes de vulnrabilit. Le mode de transmission de ce poids gntique est inconnu. Les analyses de sgrgation retrouvent une transmission du trouble et des traits du TDAH selon une sgrgation compatible avec un modle gnes majeurs, pntrance de lordre de 50 % et excluent une vulnrabilit purement environnementale (Faraone et coll., 1992 ; Maher et coll., 1999). Deux quipes ont ralis des criblages du gnome de familles denfants hyperactifs afin de rechercher des rgions candidates. Dans un premier travail ralis partir de 126 paires dapparents (sib pairs) atteints, Fisher et coll. (2002) confrontent leurs rsultats 36 sites de gnes proposs comme candidats par une approche fonctionnelle. Les auteurs retrouvent que les gnes du rcepteur dopaminergique D5 (DRD5), du transporteur de la srotonine (5-HTT) et du Calcyon (protine interagissant avec le DRD1) sont localiss sur des sites en possible dsquilibre de liaison. En largissant son chantillon, la mme quipe met en vidence quatre rgions dintrt impliques : 16p13 (Maximum Lod Score = 3,73), 17p11 (MLS = 3,63), 6q12 (MLS = 3,30) et 5p13 (MLS = 2,55) (Ogdie et coll., 2003 et 2004). Une autre quipe identifie galement la rgion 17p11 comme associe au TDAH (Arcos-Burgos et coll., 2004). La seule tude ralise partir de sujets prsentant un trouble des conduites ne dcrit pas de rsultat concordant ; elle identifie des rgions des chromosomes 1, 2 et 19 (MLS respectivement 2,17, 2,4 et 2,82) (Dick et coll., 2004). Les tudes dassociation se sont multiplies, testant les polymorphismes de diffrents gnes impliqus dans les voies mono-aminergiques. Les tudes font le plus souvent appel des mthodes dassociation intra-familiale (Transmission desequilibrium test : TDT et Haplotype relative risk : HRR). Lintrt de cette mthodologie est de dpister des effets modestes des gnes dans la vulnrabilit au trouble, en saffranchissant des biais de stratification propres aux tudes comparant cas et tmoins. Le principe du TDT est de comparer le nombre de fois o lallle est transmis des parents htrozygotes lenfant atteint, avec le nombre thorique de transmission reprsentant lhypothse nulle (50%) (Spielman et coll. 1993). La mthode des allles non-transmis (HRR) consiste considrer comme pseudo-gnotype tmoin les allles non transmis des parents. Le principe est quun allle de vulnrabilit est attendu comme plus souvent transmis aux enfants atteints que les autres allles du gne. On compare ainsi lensemble des gnotypes observs des malades atteints avec les gnotypes tmoins par une simple comparaison de distribution (2) (Falk et Rubinstein, 1987). Les tentatives de rplication des premiers rsultats donnent au final des rsultats htrognes qui rendent difficile une conclusion quant au rle du gne. De rcentes revues de la littrature permettent didentifier les principaux gnes dintrt dans le TDAH (Bobb et coll., 2004 ; Purper-Ouakil

193

ANALYSE

Gnes de vulnrabilit

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

et coll., 2005 ; Wohl et coll., sous presse) (figure 11.1). Les tudes dassociation concernant le trouble des conduites et le TOP sont beaucoup moins nombreuses mais sont le plus souvent centres sur les mmes gnes candidats.

gne
COMT 5-HTT DBH DRD5 DRD4 DRD3 DAT

nombre d'tudes
6 3 3 7 17 4

0,81 0,83

1,01 1,09

1,25 1,44 1,27

0,99 1,25 1 ,04 1,25 1, 0 6 1 ,11 0,79 1,13 0,94 1,36 1,50 1,49

1,61

1,55

14

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

Figure 11.1 : OR (et IC 95 %) des mta-analyses ralises partir des tudes dassociation intra-familiale recherchant une association entre TDAH et les gnes candidats codant pour les rcepteurs dopaminergiques D3, D4 et D5; la dopamine hydroxylase (DBH) ; le transporteur de la dopamine (DAT) et de la srotonine (5HTT)
DR : rcepteur dopaminergique ; DBH : dopamine hydroxylase ; DAT : transporteur de la dopamine ; 5-HTT : transporteur de la srotonine ; COMT : catchol-o-mthyltransfrase (Mthodologie : Wohl et coll. paratre)

Voie dopaminergique La voie dopaminergique a focalis les recherches concernant le TDAH du fait de lefficacit des traitements amphtaminiques et du rle de la dopamine dans le contrle de lactivit motrice (Costentin, 1995). En effet, le mthylphnidate amliore 70 % des patients et agit sur les dimensions dinattention, dhyperactivit et dimpulsivit du trouble (Cantwell, 1996). Il bloque le transporteur de la dopamine (DAT) ce qui produit une augmentation de la quantit et de la dure de prsence de dopamine dans la synapse. Par ailleurs, les souris chez lesquelles le gne DAT a t inactiv (DATknock out) prsentent certaines caractristiques comportementales du TDAH, telles que lhyperactivit ou le dficit de mmorisation et dapprentissage (Giros et coll., 1996 ; Gainetdinov et coll., 2000).

194

Facteurs gntiques

Si le gne du DAT, situ en 5p15.3, ne prsente pas de polymorphisme fonctionnel identifi, certains auteurs ont dcrit des variations dans lexpression dARNm (Mill et coll., 2002) et de fixation de radioligand en tomographie par mission de positons (Heinz et coll., 2000 ; Jacobsen et coll., 2000) ; ces variations sont fonction du gnotype concernant un polymorphisme dinuclotidique variable (VNTR) situ en aval du 15e exon du gne. Lallle le plus frquent en population gnrale est celui pour lequel il existe une association avec le TDAH (dix copies, 480 pb). Quinze tudes familiales ont t ralises ce jour (tableau 11.XVI) ; elles sont regroupes en mta-analyse et font apparatre un effet non significatif principalement d la prsence dune seule tude fortement positive (Purper-Ouakil et coll., 2005). Cest au contraire lallle 9-R du VNTR qui est retrouv associ aux scores des troubles externaliss chez de jeunes patients (4 ans p=0,001 ; 7 ans p=0,02 ; 9 ans p=0,92) (Young et coll., 2002). Dans deux autres tudes, les auteurs ne retrouvent pas dassociation du gne avec les scores de TC valus rtrospectivement chez des parents dhyperactifs (Rowe et coll., 2001) et chez des patients souffrant du syndrome de Gilles de la Tourette (Comings et coll., 1996).
Tableau 11.XVI : tudes dassociation intra-familiale entre le TDAH et lallle de 480pb du VNTR situ dans lexon 15 du gne du DAT
Rfrences Pays Critres T Cook et coll., 1995 Waldman et coll., 1998 Daly et coll., 1999 Palmer et coll., 1999 Lewczyk et coll., 1999 Swanson et coll., 2000 Lunetta et coll., 2000 Holmes et coll., 2000 tats-Unis tats-Unis Irlande tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis Grande-Bretagne DSM-III-R DSM-IV DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-IV DSM-IV ICD-10 DSM-IV DSM-III-R DSM-IV ICD-10 DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-IV 72 39 145 81 40 60 17 40 Rsultats NT 57 24 121 92 30 66 10 45 OR 1,26* 1,62* 1,20* 0,88 1,33 0,91 1,70 0,89

Barr et coll., 2001 Curran et coll., 2001 Curran et coll., 2001 Roman et coll., 2001 Todd et coll., 2001a Maher et coll., 2002 Chen et coll., 2003 Qian et coll., 2004

Canada Grande-Bretagne Turquie Brsil tats-Unis tats-Unis Chine Chine

58 39 39 105 55 9 16 43

42 20 48 106 67 9 5 49

1,38* 1,95* 0,81 0,99 0,82 1,00 3,20* 0,88

T : Transmis ; NT : non transmis; *rsultats significatifs (p<0,05)

195

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Du fait des variations de transmission dopaminergique possiblement lies aux rcepteurs dopaminergiques, les gnes codant pour ces rcepteurs ont tous t tests chez les enfants hyperactifs. Le gne du DRD4 a t un des premiers gnes candidats tre test. Il a t propos comme associ la recherche de nouveaut qui est un trait tempramental associ entre autres au TDAH, au trouble des conduites et aux abus de substances psychoactives (pour revue : Kluger et coll., 2002). Situ en 11p15.5, son polymorphisme le plus tudi (18 tudes familiales) est une rptition VNTR dune squence de 48 paires de bases situe dans lexon 3 (2 11 copies), rgion traduite codant pour la troisime boucle intra-cellulaire. Une association significative entre le TDAH et lallle de sept copies a t mise en vidence par une mta-analyse partir de 14 tudes dassociation intra-familiale (odds ratio=1,4 ; p=0,02 ; risque attribuable 9 %) et de huit tudes dassociation cas-tmoins (odds ratio=1,9 ; p<0,001 ; risque attribuable 14 %) (tableau 11.XVII) (Faraone et coll., 2001). Le mme allle apparat associ aux scores de TC valus rtrospectivement chez les pres dhyperactifs.
Tableau 11.XVII : tudes dassociation intra-familiale entre le TDAH et lallle de 7 rptitions du VNTR situ dans lexon 3 du gne du DRD4
Rfrences Pays Critres T Swanson et coll., 1998 Rowe et coll., 1998 Smalley et coll., 1998 Lunetta et coll., 2000 Muglia et coll., 2000 Kotler et coll., 2000 Barr et coll., 2000a Hawi et coll., 2000 Tahir et coll., 2000 McCracken et coll., 2000 Holmes et coll., 2000 tats-Unis tats-Unis tats-Unis tats-Unis Canada Isral Canada Irlande Turquie tats-Unis Grande-Bretagne DSM-IV DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-III-R DSM-IV ICD-10 DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV 30 23 77 15 12 13 32 37 19 111 38 Rsultats NT 17 19 52 6 6 24 16 33 10 96 39 OR 1,76* 1,21 1,48* 2,50 2,00 0,54 2,00* 1,12 1,90* 1,16 0,97

Sunohara et coll., 2000 Sunohara et coll., 2000 Todd et coll., 2001b Mill et coll., 2001 Roman et coll., 2001 Maher et coll., 2002

Canada tats-Unis tats-Unis Grande-Bretagne Brsil tats-Unis

41 7 62 29 29 9

27 7 56 23 25 8

1,52* 1,00 1,11 1,26 1,16 1,12

196

T : Transmis ; NT : non transmis ; *rsultats significatifs (p<0,05)

Facteurs gntiques

Rfrences

Pays

Critres T

Rsultats NT 95 29 38 34 OR 1,31* 1,45 1,26 1,44

Daly et coll., 1999 Tahir et coll., 2000 Barr et coll., 2000b Payton et coll., 2001

Irlande Turquie Canada Grande-Bretagne

Maher et coll., 2002 Manor et coll., 2004 Mill et coll., 2004

tats-Unis Isral Grande-Bretagne

DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III-R DSM-IV ICD-10 DSM-IV DSM-IV DSM-IV

124 42 48 49

18 94 168

5 61 173

3,60 1,54* 0,97

T : transmis ; NT : non transmis ; *rsultats significatifs (p<0,05)

Plus rcemment, le gne codant pour le DRD5, situ en 4p16.1, a fait lobjet de sept tudes familiales publies (tableau 11.XVIII). La mta-analyse montre un poids global de lallle de 148 pb relativement modeste (odds ratio=1,25 ; IC [1,04-1,49]) qui correspond un risque attribuable valu 11 % (figure 11.1). Ce rsultat est concordant avec une mta-analyse rcente incluant des rsultats non publis et regroupant 14 chantillons (odds ratio=1,24 ; p=0,0005) (Lowe et coll., 2004). Cette association concerne un polymorphisme type (CA/CT/GT/GA)n situ en amont du gne dont on ignore sil a un rle fonctionnel. Le mme allle est associ des hauts scores de TOP (p<0,05), de personnalit antisociale chez les femmes (p<0,05) sans diffrence de scores de TC en fonction du gnotype ; ces rsultats sont issus dune valuation rtrospective chez des patients prsentant un abus de substances psychoactives. Cette tude souligne une comprhension dveloppementale des conduites antisociales puisque lassociation du gne la personnalit antisociale est sous-tendue par lassociation au TOP (Vanyukov et coll., 2000). En ce qui concerne les gnes codant pour les rcepteurs D1, D2, D3, aucun rsultat positif ne permet pour linstant de retenir ces gnes comme associs au TDAH (Barr et coll., 2000c ; Payton et coll., 2001 ; Kirley et coll., 2002 ; Muglia et coll., 2002 ; Misener et coll., 2004). En revanche, des scores plus svres de TC sont associs lallle A1 du gne du DRD2 chez des patients Gilles de la Tourette et chez des alcoolodpendants (Comings et coll., 1996 ; Lu et coll., 2001). Voie noradrnergique Cest par son implication dans la modulation de la vigilance, la rponse adaptative, et lapprentissage que la voie noradrnergique est candidate un
197

ANALYSE

Tableau 11.XVIII : Etudes dassociation intra-familiale entre le TDAH et lallle de 148pb du marqueur de rptition (CA)n situ en amont du gne du DRD5

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

rle dans le dficit attentionnel du TDAH. Lefficacit de latomoxtine (inhibiteur spcifique de la recapture de noradrnaline) dans lhyperactivit fait du gne codant pour le transporteur de la noradrnaline (NET) le principal gne candidat (Spencer et coll., 1998). Les deux publications recherchant une association entre certains polymorphismes de ce gne et le TDAH nont pas retrouv dexcs de transmission des allles du gne (Barr et coll., 2002 ; McEvoy et coll., 2002). Le gne codant pour la dopamine bta-hydroxylase (DBH), enzyme intravsiculaire catalysant la conversion de dopamine en noradrnaline, a t galement valu. Les trois tudes publiant des rsultats concernant le mme allle (A2) montrent, en mta-analyse, une tendance une association la limite de la significativit (Wohl et coll., sous presse). Il convient donc dattendre des rplications pour valuer une ventuelle association au TDAH, ceci dautant quune publication rcente retrouve une association inverse (A1) dans une tude cas-tmoin (Smith et coll., 2003). Voie srotoninergique Cest partir du rle de la srotonine dans lagressivit et limpulsivit que cette voie est tudie dans le TDAH. On retrouve un taux variable dacide 5-hydroxyindole actique (5-HIAA) dans le liquide cphalo-rachidien selon le niveau dagressivit des enfants (Clarke et coll., 1999). De plus, lamlioration de symptmes dhyperactivit chez les rongeurs DAT knock-out sans modification du taux de dopamine striatal et sous de fortes doses de mthylphnidate, permet dvoquer une autre voie daction des traitements que la voie directe dopaminergique, et notamment des interactions entre dopamine et srotonine (Gainetdinov et coll., 1999). Le transporteur de la srotonine (5-HTT) rgule le taux de srotonine en recaptant la 5-HT libre dans la synapse. Lallle court (allle S) dun polymorphisme de dltion du promoteur du gne (situ en 17q11.2) est associ une diminution de lexpression du transporteur (Lesch et coll., 1996). Six tudes ont recherch un lien entre le TDAH et ce gne. Si les trois tudes intra-familiales, regroupes en mta-analyse, ne montrent pas dassociation avec le TDAH (figure 11.1) (Manor et coll., 2001 ; Kent et coll., 2002 ; Langley et coll., 2003), dautres publications prsentent des rsultats significatifs, mais cette fois par des analyses de type cas-tmoins. Ainsi, Seeger et coll. (2001) retrouvent un lien entre le gnotype L/L et le phnotype hyperactivit (p=0,009). Par ailleurs, Retz et coll. (2002) mettent en vidence une association du promoteur long des symptmes de TDAH en diagnostic rtrospectif (p=0,02) ; Zoroglu et coll. (2002) confirment cette tendance, retrouvant une moindre frquence du gnotype S/S chez les patients prsentant un TDAH (p=0,018).
198

Parmi les autres gnes de la voie srotoninergique tests dans leur association au TDAH (5-HT2A, 5-HT1B, tryptophane hydroxylase), aucune associa-

Facteurs gntiques

tion ne semble se dgager (Quist et coll., 2000 ; Tang et coll., 2001 ; Hawi et coll., 2002 ; Levitan et coll., 2002 ; Quist et coll., 2003 ; Zoroglu et coll., 2003). De mme, deux tudes chouent retrouver une association entre le gne du 5-HT1B et les TC (Hill et coll., 2002 ; Kranzler et coll., 2002). Une publication plus rcente indique une faible frquence de lallle 861C en cas de TC diagnostiqu rtrospectivement chez des patients alcoolodpendants (15,9 % versus 26,2 % ; p=0,042), (Soyka et coll., 2004), en contradiction relative avec une publication anterieure concernant la personnalit antisociale chez des alcoolodpendants (Lappalainen et coll., 1998).

Mieux identifier la composante gntique


La forte htrognit des tudes dassociation et le degr modeste des associations retrouves impliquent de rechercher, au sein de troubles htrognes, des sous-catgories, et ainsi de prciser limpact des gnes de susceptibilit. Lanalyse de variables telles que la comorbidit ou le sous-type diagnostic est utile une meilleure dfinition du phnotype. Les tudes familiales indiquent que le TDAH associ au trouble des conduites (et des cas familiaux de trouble des conduites) ou au trouble bipolaire pourrait correspondre des formes prsentant un poids plus important de facteurs gntiques (Faraone et coll., 2000). Ces donnes commencent tre intgres dans certaines tudes dassociation. Ainsi, Waldman et coll. (1998) ont montr une association entre lallle 10 du DAT et les scores levs dhyperactivit-impulsivit. Un rsultat notable est celui de Holmes et coll. (2002) qui mettent en vidence une association positive entre lallle 7-R du DRD4 et le sous-type de TDAH comorbide des symptmes de TC et de TOP (24 allles transmis versus 13 non transmis, p=0,05). Dans cette tude, la population comorbide est extraite de trois chantillons denfants hyperactifs sur lesquels aucune association entre le TDAH et le DRD4 ntait retrouve dans les analyses catgorielles classiques. Kirley et coll. (2004) retrouvent galement un lien entre lallle de 7 rptitions du DRD4 et le TDAH comorbide au TOP de manire plus intense quavec le TDAH non comorbide. Les traits de temprament, par les interactions entre le sujet et son environnement, pourraient confrer une vulnrabilit dveloppementale aux formes pathologiques dhyperactivit, aboutissant aux conduites antisociales. De nombreuses tudes ont recherch une association entre la recherche de nouveaut et certains polymorphismes du DRD4 et du 5-HTT (Kluger et coll., 2002 ; Lakatos et coll., 2003 ; Rogers et coll., 2004). Une mta-analyse ralise partir de vingt tudes dassociation entre le DRD4 et la recherche de nouveaut ne trouve pas de rsultat significatif en dehors dune forte htrognit inter-tudes (Kluger et coll., 2002). Dans des valuations plus prcoces des interactions mre-enfant, Lakatos et coll. (2000) ont retrouv une

199

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

plus grande frquence de lallle 7-R chez les enfants dont lattachement est dsorganis 12-13 mois (71 % versus 29 %). Les caractristiques cognitives des enfants sont proposes comme discriminantes dune htrognit cognitive du TDAH avec un sous-type faible capacit dinhibition (qui correspondrait une voie dopaminergique msocorticale) et un sous-type plus intolrant au dlai de rcompense (voie dopaminergique msolimbique) (Sonuga-Barke, 2002). Certains auteurs ont montr une altration aux tests de Stroop dpendante du sous-type diagnostic. Les tests tant les plus perturbs dans les sous-types mixtes en comparaison aux sous-types hyperactif-impulsif (Dinn et coll., 2001). Cest donc logiquement que certaines tudes ont valu lassociation de gnes dopaminergiques avec les caractres cognitifs des enfants. Oh et coll. (2003) rapportent une association entre le gnotype 10/10 du DAT et de meilleures performances attentionnelles au dbut du test de performance continue, savoir un moins grand nombre derreurs par omission. Une autre quipe a confront le gnotype pour le DRD4 denfants hyperactifs nayant pas pris de psychostimulants plusieurs tests cognitifs et retrouve chez les porteurs de lallle de 7 rptitions plus derreurs au test dappariement dimages (Langley et coll., 2004). Des variations des performances au test de performance continue ont t mises en vidence en fonction du gnotype du DRD5 (Manor et coll., 2004). Lhtrognit dans la rponse au traitement pharmacologique fait partie de lhtrognit clinique du TDAH. Elle commence tre prise en compte dans les tudes gntiques. Ainsi, plusieurs publications retrouvent une association entre une moins bonne rponse au mthylphnidate et la prsence de lallle 10-R du DAT (Winsberg et coll., 1999 ; Roman et coll., 2002), le gnotype DRD4-7R/5-HTT LL (Seeger et coll., 2001) ou celui du NET (Yang et coll., 2004). Mais ces rsultats ne sont pas homognes et demandent tre confirms (Kirley et coll., 2003). Les tudes dadoption plaident en faveur des interactions entre gnes et vnements de vie. La recherche en gntique molculaire commence prendre en compte ces interactions. Caspi et coll. (2002) ont valu une cohorte de 499 garons pour leurs symptmes de personnalit antisociale, les conduites agressives, les condamnations pour violence et le diagnostic de trouble des conduites. La maltraitance parentale (prospectivement) ainsi que les abus et violences (rtrospectivement) ont galement t mesurs. Testant le gnotype pour un polymorphisme de rptition (VNTR) du promoteur de la mono-amine oxydase A (MAO-A), les auteurs ne retrouvent pas dassociation entre le gne et les diffrentes conduites antisociales. En revanche, ils mettent en vidence une association entre la prsence de lallle court et les quatre types de conduites antisociales en cas de maltraitance subie dans lenfance (Caspi et coll., 2002). De plus, lallle court (moins de 4 rptitions) correspondrait une plus faible activit enzymatique (Denney et coll., 1999). Le dficit dactivit de cette enzyme de dgradation de la dopamine,

200

Facteurs gntiques

de la srotonine et de la noradrnaline a t associ des comportements agressifs (Cases et coll., 1995). Une tude ultrieure mene partir de la Virginia twin study for adolescent behavioral development rplique le rsultat de Caspi et coll. Elle montre galement une association, plus discrte, entre le gnotype correspondant un bas niveau dactivit de la MAO-A et le dveloppement de trouble des conduites uniquement chez les enfants soumis un environnement familial dfavorable (violence intrafamiliale, ngligence ducative, discipline incohrente), suggrant une vulnrabilit gntique rvle par lenvironnement (Foley et coll., 2004). Ces rsultats sont une illustration de la prise en compte des interactions gne-environnement. Une simple addition de facteurs de risque aurait en effet impliqu de retrouver galement une association entre lallle court et le trouble des conduites, mme en labsence de maltraitance. Lassociation entre ce gne et le trouble des conduites avait t prcdemment retrouve avec une tendance non significative dans une population dadolescents alcoolodpendants sans que soient pris en compte les facteurs denvironnement (Vanyukov et coll., 1995).

En conclusion, les comportements perturbateurs de lenfant sont dorigine multifactorielle. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) prsente une forte vulnrabilit gntique dont une partie est commune au trouble des conduites et au trouble oppositionnel avec provocation (TOP). Les facteurs environnementaux auraient une influence plus spcifique chacun des troubles. Au sein des conduites antisociales, les comportements dagression physique prsentent la plus forte hritabilit (60-70 %). Aucune tude na apprci si les facteurs gntiques communs au TDAH et au trouble des conduites taient sous-tendus par les conduites dagression. Une revue des tudes de gntique molculaire permet de retenir les gnes codant pour les rcepteurs dopaminergiques D4 et D5 comme dventuels gnes de susceptibilit au TDAH. Pour autant, les associations retrouves sont modres et sont loin dexpliquer les donnes pidmiologiques puisque la prsence de chaque allle naugmente le risque que de 1,25. Cependant, la majorit des tudes dassociation sont catgorielles et comprennent des effectifs trop restreints pour tre informatives quant aux formes comorbides, pourtant les plus hritables. Seules quelques tudes identifient une association entre le gne du DRD4 et le TDAH comorbide au trouble des conduites, et une association du DRD5 avec le TOP chez des patients prsentant un abus de substances psychoactives. Par ailleurs, les tudes les plus rcentes cherchent tablir des sous-phnotypes cognitifs au TDAH, plus particulirement associs certains gnes candidats. Les tudes dadoption plaident pour des interactions entre les facteurs gntiques et les vnements de vie. Ces interactions gne-environnement com201

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

mencent tre prises en compte dans la gntique du trouble des conduites, avec des rsultats intressants et rvlateurs du type de susceptibilit apport par les gnes en gntique des comportements. La gntique peut ainsi participer lidentification de terrains biologiques vulnrables, des facteurs environnementaux, et de la synergie entre les diffrents facteurs de risque dans la gense du trouble des conduites.

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

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214

Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

La nosographie du trouble des conduites de lenfant et de ladolescent dcrit des variables et des comportements devant lesquels le biologiste des comportements ne peut quexprimer sa perplexit, voire son trouble, tant ces descripteurs semblent saturs en composantes juridiques et morales, linfraction la rgle constituant lossature gnrale de ces manifestations (infraction aux rgles sociales, cruaut envers des personnes ou des animaux, destruction des biens dautrui). La question qui se pose immdiatement est de savoir si un modle animal de ces traits est envisageable. Pourtant, de tous les comportements sur lesquels, les thologistes dabord, puis les biologistes du comportement se sont penchs, lagression est celui qui a donn lieu au plus grand nombre dcrits, et juste titre, puisque ces conduites constituent probablement lun des moteurs de lvolution des espces (Scott, 1946 et 1966) et de la structuration des territoires (Farrington, 1992). Aprs une priode daccalmie relativement longue, ltude des conduites agressives chez le petit animal de laboratoire connat aujourdhui un regain dactivit scientifique, principalement pour la recherche de phnotypes comportementaux lis des mutations gntiques chez la souris, comme en tmoignent les dizaines de lignes mutantes knock-out ou transgniques testes sous cet aspect (Miczeck et coll., 2001) ainsi que les quelques lignes slectionnes directionnelles. Ces dernires sont des couples de lignes obtenues en croisant dune part les individus les plus attaquants dune population htrogne, et dautre part les moins, ou non attaquants , jusqu obtenir deux phnotypes stables et bien diffrencis ( plateau de slection ). Cest le cas des lignes Turku agressive et Turku non agressive (Lagerspetz, 1964) ou les Short attack latency (SAL agressive) et Long attack latency (LAL peu agressive) obtenues partir de souris sauvages (Van Ootmerssen et Bakker, 1981). Lusage presque exclusif du rongeur de laboratoire (rat, souris et accessoirement hamster) tant en gntique quen neurophysiologie oblige concentrer lanalyse sur ces espces qui, malgr ltroitesse des segments comportementaux mis en jeu dans lagression ont une valeur heuristique vidente et permettent douvrir des perspectives de recherche sur le trouble des conduites chez lhomme.

215

ANALYSE

12

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Ltude des conduites agonistiques chez lanimal permet la mise en vidence dun ensemble de corrlats comportementaux qui bnficie la comprhension du trouble des conduites chez lhomme. Lhyperactivit motrice et les conduites impulsives lies des troubles attentionnels constituent des domaines rcemment abords chez lanimal de laboratoire. Une part importante de ce chapitre est galement consacre au dcodage diffrentiel de la peur et de lanxit, pour autant que la peur induite par la menace est un des principaux moteurs de la conduite agressive chez lanimal de laboratoire.

Fonction de lagression chez lanimal de laboratoire


Les thologistes (Uhrich, 1938 ; Collias, 1944) puis les biologistes et les gnticiens ont opr deux grandes classifications des conduites agonistiques en distinguant lagression dfensive dlivre en rponse des attaques, de lagression offensive typique de linteraction entre mles (Blanchard et Blanchard, 1977 ; Adams, 1979 ; Blanchard et coll., 2003 ; Delville et coll., 2003). ce second type dagression, il est possible dassocier lagression de prdation (predatory aggression) au terme de laquelle le sujet attaqu est tu et mang, parfois indpendante de la motivation alimentaire de faim proprement dite (Karli, 1956). Cependant, le catalogue de ces conduites (Blanchard et coll., 2003) rvle des types dagression relativement indpendants de lalternative dfensif-offensif : lagression ludique des sujets pr-pubres (play fighting), lagression maternelle (maternal aggression) caractristique de la femelle allaitante (Cohen-Salmon, 1988 ; Pardon et coll., 2000b). En effet, contrairement aux autres conduites agonistiques, lagression ludique (Pellis et Pellis, 1988a et 1991) ne donne lieu aucune blessure. Quant lagression maternelle, on pourrait raisonnablement la classifier comme dfensive puisqu lvidence elle a comme fonction de dfendre la porte contre un mle agressif qui chez le rat ou la souris dveloppe des conduites infanticides face des nouveau-ns (Pardon et coll., 2000b).

Description et mesure de lagression chez lanimal de laboratoire


Trs tt, lintrt des gnticiens sest port sur les conduites dagression et leurs dterminants endognes et exognes, notamment au sein du Jaxson Laboratory (Philadelphie, Universit de Pennsylvanie), lieu o est ne vritablement la gntique de la souris de laboratoire. Cest dans ce cadre que ds les annes 1940, des auteurs comme Ginsburg (1942), Scott (1946), Fredericson (1952) avaient dj codifi des protocoles de mesure de lagression qui nont que peu chang depuis (Scott et Fredericson, 1951 ; Carlier et coll., 1991 ; Miczek et coll., 2001 ; Roubertoux, 2005).

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Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

Les mthodes dobservation et de mesure diffrent selon le type de conduite dagression. Lagression ludique du sujet prpubre relve de lobservation de type thographique des interactions des jeunes entre eux dans une situation de groupe. On aurait pu se demander si la frquence ou lintensit de lagression ludique ne pourrait pas faire partie des prdicteurs dun statut de dominant dans le groupe et/ou dune plus grande propension dvelopper ultrieurement des conduites dagression offensive. En ralit, il semble quil nen soit rien et quau contraire ces conduites soient relies aux types de relations sociales du groupe, qui peuvent varier dune espce lautre (Pellis et Pellis, 1991). En revanche, on verra que la privation de ce comportement peut avoir ultrieurement des consquences importantes dans la mise en place de ces relations sociales. Lagression maternelle (de type dfensif) et sa mesure seront dcrites en dtail plus loin. Il sagit dune situation standardise mettant en prsence la femelle allaitante et sa porte dun intrus de sexe mle. Le type dagression majoritairement mesure en biologie des comportements comme en gntique (Scott et coll., 1951 ; Miczeck et coll., 2001 pour revue) reste cependant lagression offensive du sujet mle. Le protocole trs standardis est celui de lopposant standard , dans lequel une souris mle est mise en prsence dun sujet de gnotype standard de faible combativit sur un terrain neutre, cest--dire une cage dont la litire neuve ne comporte aucune odeur. Aprs introduction de lopposant, on mesure alors les conduites prcdant lattaque, cest--dire principalement la latence et la dure de squences balayages rapides de la queue (rattling) caractristiques de la prattaque , la latence dattaque, sa dure et le nombre de morsures. On prend note aussi des comportements comme les toilettages (grooming), le labourage de la litire (digging) qui peuvent tre interprts comme des conduites anxieuses et des redressements sur les pattes arrire (rearing) assimilables des conduites exploratoires (Michard et Carlier, 1985). Dans un double but de standardisation de la mesure et dthique du vivant, Van Oortmersen et Bakker (1981) ont construit une cage standard dagression constitue de compartiments successifs dans laquelle le sujet test est mis en prsence progressive de lopposant. Se fondant sur la valeur ncessaire et suffisante de la latence dattaque comme marqueur fiable de lagressivit (Catlet, 1961), cette variable unique est mesure, sans quil soit ncessaire daller jusqu la morsure. Cest grce cette mthode que Van Oortmersen et Bakker (1981) ont ralis leur slection directionnelle diffrenciant les souris Short attack latency (SAL agressive) et Long attack latency (LAL peu agressive) partir dun stock de souris sauvages. Afin de majorer la passivit de lopposant, on choisit un sujet appartenant un gnotype peu combatif comme le sont les sujets A/J ou CBA/H. On pourra galement amplifier cette passivit en isolant quelque temps cet opposant. En effet, une priode disolement du mle adulte induira ce que

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ANALYSE

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Valzelli (1973) dfinit comme un syndrome disolement . On notera avec intrt quun isolement prcoce aura chez ladulte des effets totalement diffrents sur la conduite dagression. Cette description vaut pour ce protocole de lopposant standard passif construit pour augmenter la probabilit des conduites dattaque chez le sujet test. Dans des conditions diffrentes, la probabilit dattaque sera considrablement rduite : confront un opposant non passif, linteraction pourra dans la grande majorit des cas se rduire des comportements sociaux non agressifs comme des conduites dintimidation et/ou des reniflements et lchements ano-gnitaux. Si le sujet est introduit dans le territoire dun rsident, cest ce dernier qui initiera lagression laquelle lintrus rpondra normalement par des postures de soumission qui ont dans ce cas un effet pacificateur pour la mise en place de relations sociales ultrieures. cueils Lanalyse de la littrature montre que la frquence ou lamplitude de lacte agressif dans cette situation dyadique peut tre diminue ou amplifie par un certain nombre de facteurs denvironnement. Le mode de stabulation des sujets en isolement ou en groupe est une condition qui revt une importance toute particulire. En effet, la stabulation en groupe va gnrer des hirarchies dans le groupe (sujets dominants et domins) et cest le rsultat de cette hirarchisation que lon mesurera, sans que celle-ci soit connue moins davoir effectu pralablement un thogramme du groupe. Dautre part, lisolement agissant comme facteur de stress mobilisera laxe corticotrope du sujet ; mais en supposant que cette rponse endocrinienne nest pas identique pour toutes les lignes (Roubertoux, 2005), il sera impossible de savoir si lon mesure le niveau dagression du sujet ou linteraction entre cette conduite et la ractivit lisolement. Ainsi, lisolement aura un effet minorant sur lagression chez les souris de gnotype C57BL/6 et majorant chez les souris de gnotype DBA/2 (Roubertoux, 2005). Enfin, sur le plan gntique, des travaux montrent que lagression en situation disolement est lie des gnes de la partie spcifique du chromosome Y, alors que lagression spontane est lie un gne (codant pour la strode sulfatase) de la partie recombinante non spcifique du chromosome Y (Guillot et coll., 1995 ; Le Roy et coll., 1999 ; Maxson, 1998 ; Nicolas et coll., 2001 ; Roubertoux, 2005). La question du gnotype de lopposant (identique ou diffrent de lindividu test) est une question mthodologique qui revt la plus grande importance quant la validit, la fidlit et la reproductibilit des modles dagression chez le rongeur. Comme le relve Roubertoux (2005) : la souris teste

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Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

ragit aux messages de la ligne quon lui oppose. Pour contourner cet obstacle dans les travaux qui utilisent la souris, les opposants, en rgle gnrale, appartiennent une mme ligne de souris Cest la stratgie de lopposant standard . Dautre part, les rsultats les plus fiables sont obtenus avec un opposant standard de faible combativit (Carlier et coll., 1990 ; Guillot et coll., 1995) comme les lignes A/J ou CBA/H. Or, une analyse des travaux rcents de lagression chez la souris (tableau 12.I) montrent, dune part, une grande htrognit des opposants, et dautre part lemploi de gnotypes htrognes incluant une composante de la ligne 129 trs utilise pour la construction de souris knock-out et qui sont en ralit un ensemble de 17 sous-lignes qui toutes prsentent un haut niveau dagressivit spontane (Le Roy et coll., 2000).
Tableau 12.I : Gnotype de lopposant lors des preuves dagression
Rfrences Michard et Carlier, 1985 ; Carlier et coll., 1991 ; Roubertoux et coll., 1994 ; Guillot et coll., 1995 Cases et coll., 1995 ; Sallinen et coll., 1998 Roubertoux et Carlier, 1988 ; Sluyter et coll., 2003 Konig et coll., 1996 ; Ledent et coll., 1997 ; Gammie et Nelson, 1999 ; Ogawa et coll., 1999 DeVries et coll., 1997 Cases et coll., 1995 Inoue et coll., 1996 ; Stork et coll., 1997 ; Yanai et coll., 1998 ; Demas et coll., 1999 ; Gammie et Nelson, 1999 ; Stork et coll., 2000 Ogawa et coll., 2000 Ogawa et coll., 1999 Silva et coll., 1992 ; Huang et coll., 1993* ; Chen et coll., 1994 ; Saudou et coll., 1994 ; Nelson et coll., 1995* ; Ogawa et coll., 1998* ; Fischer et coll., 2000 ; Ogawa et coll., 2000* Het : Gnotype htrogne ; les autres symboles caractrisent des lignes consanguines. *: gnotype incluant une composante 129 Gnotypes A/J BALB/c CBA/H CD1 CF1 C3H C57BL/6 OBX OVX Het

Une stratgie capable de contourner cet cueil est lutilisation du Round Robin Test (Beeman et Allee, 1945), soit trois lignes A, B et C (ou plus), et chacun de ces gnotypes sera confront un opposant des deux autres lignes : AA AB AC BA BB BC CA CB CC On pourrait ainsi isoler des gnotypes dont la conduite dagression est invariante quel que soit lopposant et/ou isoler des facteurs (mode dlevage, stress pralable) qui rendent ou non lagression dpendante de la nature de lopposant. Cette approche de la conduite agressive dans sa complexit

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prsente un intrt incontestable dans la mesure o on aborde l une approche diffrentielle, les lignes consanguines pouvant tre considres comme des diffrences interindividuelles reproductibles.

Stress physique et social et agression chez lanimal de laboratoire


Dans le cadre de ce chapitre, le stress est abord dans sa dimension dysfonctionnante, cest--dire dcrivant les limites dadaptation de laxe corticotrope dpasses et son entre dans le champ de la pathologie (Selye, 1946). Bien que les ractions de laxe du stress soient par dfinition non spcifiques, on distinguera deux catgories de stress largement dcrites dans la littrature : le stress physique et le stress social se diffrenciant par la nature des stresseurs (inanims ou vivants). Dimensions du stress Un stress (physique ou social) appliqu un organisme a essentiellement deux dimensions : une dimension nergtique dans laquelle les stresseurs se distribuent sur une chelle dintensit et qui dcrit la force du stress (en lux, dcibels, units de chaleur, de pression, de tension) ; une dimension temporelle dcrivant le rythme ou la rptition du ou des stresseurs. On pourra ainsi appliquer un stress unique ou aigu (acute stress), unique dans sa nature mais rpt, ou des vnements multiples rpts plus ou moins alatoirement (Katz, 1981 ; Willner et coll., 1987 ; Pardon et coll., 2000). Lun des plus connus et de loin le plus utilis des protocoles de stress est le stress de contention (restraint stress) initi par Ward (1972). Il consiste en une immobilisation motrice totale de lanimal (rat ou souris) dans un cylindre ou un harnais pendant un certain temps (en gnral des sessions de 45 minutes). Le protocole (Ward, 1972 ; Maccari et coll., 1995) associe la contention une source lumineuse de 1 000 lux la verticale de la tte de lanimal. Ce stress, qui augmente notablement la corticostrone circulante, peut tre dlivr de manire aigu (une fois) ou rpte, voire chronique. Or, cest cette dimension temporelle qui semble dterminer les consquences de ce stress sur lagression. Stress physique et agression offensive mle
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ce titre, le travail de Wood et coll. (2003) est clairant : des rats adultes sont soumis cette procdure de contention de manire aigu ou chronique

Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

selon le groupe. Les rsultats montrent que les sujets stresss chroniquement prsentent davantage de comportements dagression que les sujets tmoins, alors que les rats stresss de manire unique (une contention de 6 heures) voient leur agressivit diminuer. Cet exemple dmontre limportance de ltude de la dimension temporelle du stress dans ses effets sur les conduites agonistiques. Linteraction de cette dimension temporelle du stress (la chronicit) avec sa dimension nergtique (lintensit) semble participer ltiologie de lhyperactivit motrice, des processus dattention et des phnomnes de dsinhibition si souvent associs chez lhomme au trouble des conduites. Stress physique, hyperactivit et troubles attentionnels De nombreux rsultats de la littrature montrent un effet de certaines procdures de stress sur lactivit locomotrice et exploratoire. Ainsi, chez le rat, un stress chronique multiple imprvisible et dintensit trs modre durant trois huit semaines (Pardon et coll., 2000a) augmente lexploration et lactivit. linverse, la procdure de Katz (1981) fonde elle aussi sur des facteurs de stress varis et rputs imprvisibles, mais beaucoup plus svres, rduit lactivit motrice. Quant lexposition aigu un stress de contention pendant un temps relativement court, elle induit une augmentation de la locomotion sans affecter les mesures exploratoires. Mais lorsque cette contrainte dure notablement, les rats prsentent 24 heures plus tard une diminution globale de lactivit locomotrice. On peut donc admettre lexistence dune liaison stressmotricit, mais on conoit la difficult prdire le sens de cette liaison. Cependant, une constatation en forme dhypothse merge de la littrature : la motricit serait fonction de la nature des paradigmes de stress. La motricit pouvant tre conue comme une dimension agitation-ralentissement en fonction de la svrit des stress, les conduites motrices du sujet sorienteraient vers le ple ralentissement ou agitation en fonction de la svrit nergtique du stress. Ainsi les stress chroniques sembleraient avoir un effet inverse et plus complexe, en entranant les sujets vers un ple impulsivit de la dimension psychomotrice, compatible avec une baisse de la srotonine (5-HT) crbrale. Dans un protocole de prise de dcision dans laquelle lanimal doit choisir dans une situation de conflit entre un trajet risque et un trajet sans risque, des souris adultes soumises pralablement un rgime de stress chronique imprvisible de trs faible intensit tmoignent dune facilitation de la prise de dcision et dune quiprobabilit des choix entre rponses scurisante et inscurisante, comme si les animaux opraient leur choix sans rflchir aux consquences de leur action. En outre, soumises une preuve classique dOpen-field, ces souris stresses ont manifest une augmentation de leur

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

activit ambulatoire, la fois en zone priphrique (scurisante) et en zone centrale (anxiogne) (Archer, 1973 ; Pardon et coll., 2000a). Les travaux de Negroni et coll. (2004) vont dans le mme sens en montrant plus clairement encore ce phnomne de dsinhibition : dans une situation de marche force sur une barre tournante (Lepicard et coll., 2000) gnrant des modifications posturales, un ralentissement de lambulation et des chutes, les souris stresses chroniquement selon le mme protocole ne tombent pas et ne tmoignent pas dun ralentissement moteur. Ces effets du stress peuvent aussi tre envisags sous langle des processus attentionnels. Dans diverses tches attentionnelles choix multiples, qui impliquent la dtection dun bref stimulus lumineux (associ un renforcement) distribu alatoirement dans lune des localisations spatiales, les rats distractibles prsentent un pattern de perturbations comportementales similaire celui obtenu chez des sujets stresss par un protocole de stress chronique multiple et imprvisible de trs faible intensit (CUMS, Chronic ultra mild stress) et confronts la tche de conflit voque plus haut (Pardon et coll., 2000c). Une dsinhibition est associe des erreurs danticipation (rponses avant la prsentation du stimulus). Ce profil comportemental tant exacerb en prsence de distracteurs, Muir et coll. (1996) concluent quune atteinte des processus inhibiteurs attentionnels serait la cause sousjacente ces perturbations. Ces rsultats permettent de conclure que le stress chronique de faible intensit a un effet majeur sur lattention slective et se manifeste par une dsinhibition comportementale importante. Ces donnes suggrent galement que laugmentation de la ractivit psychomotrice des animaux peut tre aborde sous langle des processus attentionnels. Stress physique et agression dfensive maternelle Lagression maternelle fut lune des premires conduites maternelles tre tudie en laboratoire (Causey et Waters, 1936 ; Svare et Gandelman, 1976 ; Carlier et coll., 1982 ; Cohen-Salmon, 1988 pour revue). Cest une conduite agonistique dfensive typique de la femelle allaitante qui rpond une tendance du rat ou de la souris mle dvelopper des conduites infanticides envers des nouveau-ns dans la mesure o ce mle na pas assist la mise bas (Cohen-Salmon, 1988). Le protocole est le suivant : au 6e ou 7e jour dallaitement, on introduit un mle dans la cage o se trouvent la femelle et sa porte. Dans la plupart des cas, la femelle adopte une posture dintimidation qui dcourage le mle. Si ces postures ne suffisent pas, la femelle entre alors dans une conduite dattaque parfaitement semblable celle du mle lors dune agression offensive, dirige vers le bas ventre et les flancs de lintrus. Dans le cas dune femelle passive, le mle pntre dans le nid et se comporte de manire violente avec les nouveau-ns quil disperse

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Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

dans la cage laide de ses mchoires. Lintensit de la rponse de la femelle, qui constitue un indice discriminant les femelles maternelles des non maternelles (Ostermeyer, 1983) et qui est une condition essentielle la survie de la descendance (Maestripieri et Alleva, 1990), a donn lieu un protocole parfaitement codifi (Pardon et coll., 2000b) permettant de mesurer rigoureusement cette conduite, grce quoi leffet de diffrents types de stress a pu tre valu. Un stress chronique de trs faible intensit dlivr la femelle durant sa gestation na pas eu deffet sur les conduites de soins de base comme la construction du nid ou lallaitement mais a totalement inhib les conduites de dfense des petits menacs par lintrus infanticide. Quant au stress chronique svre (contention), il inhibe galement les conduites de dfense et dattaque maternelles tout en augmentant la fois lanxit de la femelle et la quantit des soins dlivrs aux petits (Maestripieri et coll., 1991). Ces travaux montrent que le stress chronique (svre comme lger) a un effet minorant sur cette conduite agressive particulire, ce qui indique clairement la consquence non univoque des stress sur la conduite agressive, ces modifications denvironnement pouvant majorer ou minorer la conduite agonistique selon ltat du sujet stress. On peut conclure en outre une indpendance entre les variables relevant des soins aux jeunes proprement dit (comme lallaitement) et celles relevant de lagression ; il existe galement une indpendance entre cette conduite dagression et les processus anxieux, phnomne qui sera discut ultrieurement propos de lagression offensive mle. En outre, les dterminants endocriniens de cette conduite maternelle tant assez bien connus (Ghiraldi et coll., 1993), ce type dagression particulire relativement peu tudi, qui possde un caractre trs adaptatif et dont les drgulations ont des consquences dramatiques pour la survie de la descendance peut constituer un modle trs fcond dans le champ de lendocrinologie de lagression (et de la passivit). Stress social et consquences de la cohabitation avec la violence Avant de dcrire les consquences dun stress de nature sociale sur les conduites agonistiques, il est ncessaire danticiper sur les variables mesurant lagression et de dcrire une partie de sa phnomnologie. On doit lthologie la caractrisation des modes et des stratgies dattaque. Ce mode dobservation des conduites connat aujourdhui un regain dintrt grce principalement aux travaux de Blanchard et coll. (2003). Ces auteurs ont caractris les endroits du corps sur lesquels se portent les attaques, en fonction du mode dagression ; ainsi, le museau et la tte sont les cibles dune agression offensive, alors que lagression dfensive dirige vers un adversaire ou un prdateur a comme cibles les flancs et le dos (Blanchard et Blanchard, 1977 ; Blanchard et coll., 1977 et 1980). Cette classification naurait quun simple intrt documentaire si la nature de la cible ntait pas galement

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fonction des stades de dveloppement de lanimal. La mise en vidence de la nature dveloppementale des patterns dagression a t possible grce lobservation dune espce peu utilise en biologie des comportements cause de sa faible valeur dans le domaine de la gntique. Il sagit du hamster dor (Mesocricetus auratus). Lintrt majeur de cette espce rside dans le mode de vie solitaire et territorial de ses membres (Dieterlen, 1959) et surtout dans le caractre trs stable des patterns dagression au cours du dveloppement du mle (Johnston, 1985 ; Pellis et Pellis, 1988b). Du sevrage (20e jour post-naissance, ou P20) au dbut de la pubert (P40), les attaques ont essentiellement pour cible la face et les joues. Cette phase, qui correspondrait la priode dagression ludique juvnile chez le rat et la souris, est suivie dune priode de transition qui dure jusqu la mipubert (P40 P50) pendant laquelle les attaques se concentrent sur les flancs. Puis les animaux adultes passent un profil dagression caractris par des morsures orientes vers le ventre et le dos de ladversaire. On peut ainsi suivre le dcours de ces diffrents profils et isoler les variables capables den acclrer, den ralentir ou den supprimer lapparition, ou bien den modifier lintensit. Il est vident quun raccourcissement de la priode dagression juvnile et lapparition prcoce du stade agonistique adulte, si facilement identifiable, pourrait tre dun grand intrt pour le problme pos ici. Lquipe de Delville (Austin, Texas) sest particulirement intresse cette espce et ce paradigme particulier des rythmes dapparition des diffrents profils dagression en fonction de modifications de lenvironnement social. Comme les changements majeurs dans les stratgies dagression se situent lors de la pubert, les auteurs (Delville et coll., 2003 ; Wommack et coll., 2003) ont modifi lenvironnement social des sujets au dbut et la fin de la pubert en les confrontant de manire rpte pendant ces deux priodes distinctes des adultes agressifs. Les rsultats montrent que lexposition des jeunes animaux la violence ds le dbut de la pubert acclre lapparition des profils adultes dagression, au dtriment de lagression ludique et augmente la frquence de ces comportements. Quant au mme rgime appliqu la fin de la pubert, il a pour consquence dinhiber les conduites agonistiques ultrieures. Ce dernier rsultat confirme et affine ceux obtenus par Potegal et coll. (1993) et Jasnow et coll. (1999) qui avaient observ une diminution de lagression chez des hamsters confronts chroniquement lge adulte un autre mle agressif, et cela mme en prsence dun opposant plus petit, plus faible ou plus jeune. Selon Delville et coll. (2003), cet ensemble de rsultats implique des modifications dans la ractivit un environnement social violent au cours de la pubert. Des rsultats obtenus paralllement sur les effets dun inhibiteur de la recapture de la srotonine et sur des mesures du cortisol srique chez les diffrents groupes de sujets suggrent galement lexistence de modifications significatives des mcanismes biologiques soustendant cette ractivit pendant la priode pubertaire. Ces donnes reflteraient peut-tre une modification de la ractivit au stress en gnral pendant cette phase du dveloppement. En effet un travail de Gomez et coll.

Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

Effets de lisolement social prcoce De nombreux travaux ont montr de manire claire que llevage en isolement pouvait avoir des consquences durables sur le comportement de lanimal, et particulirement sur les rponses au stress social. Le rat isol durant ses 4e et 5e semaines de vie prsente lge adulte une inhibition quasitotale des conduites de soumission lorsquil est introduit dans le territoire dun congnre adulte (Van den Berg, 1999a et b). Rappelons que lorsque le sujet est introduit dans le territoire dun rsident, cest ce dernier qui initiera lagression laquelle lintrus rpondra normalement par des postures de soumission qui ont dans ce cas un effet pacificateur pour la mise en place de relations sociales normales. Ce sont donc les conditions ncessaires la mise en place de relations sociales normales qui sont mises en cause par un isolement prcoce. Rappelons galement quun isolement tardif lge adulte aura un effet oppos sur la rponse lagression (Valzelli, 1973). Cependant, la mme quipe (Holl et coll., 1999) montre que seul lisolement pendant la 4e semaine a un effet sur cette conduite, mettant en vidence lexistence dune priode critique pendant le dveloppement concernant la mise en place de certaines conduites sociales. Les auteurs suggrent que cest la privation de conduites dagression ludique juvnile pendant cette priode qui sous-tendrait ces modifications comportementales. Les travaux de Wommack et Delville (2002 et 2003) sur le hamster, suggrent galement lexistence dune priode critique au cours de la pubert, avant ou aprs laquelle le stress social aboutirait des effets inverses sur lagression. Stress social, subordination et dominance La grgarit lie au caractre trs territorial du groupe constitue un mode dorganisation sociale cohrent avec une dfense du territoire, se manifestant par des marquages olfactifs (Desjardins et coll., 1973) et des conduites agressives (posturales et agonistiques) envers un intrus (Poole et coll., 1976), principalement de la part des individus mles (Berry et coll., 1992). Cette organisation sociale est structure par une hirarchisation des sujets mles en sujets dominants et subordonns, hirarchie si robuste quelle rsiste aux conditions dlevage en laboratoire (Uhrich, 1938). Les travaux des thologistes avaient montr que cette hirarchie sexprimait de manire instable, le statut dun mme individu pouvant sinverser dun groupe lautre, un mme individu pouvant aussi tre alternativement dominant ou subordonn lintrieur dun mme groupe (Uhrich, 1938).

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(2002) met en vidence des diffrences de rponses endocriniennes et mtaboliques un stress rpt de contention pendant et aprs la pubert.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

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Une telle instabilit du profil comportemental est en apparente contradiction avec les corrlats biologiques et comportementaux de la dominance, tant ces caractristiques semblent tmoigner de traits stables. Les sujets dominants, compars aux subordonns, se caractrisent en effet par un plus haut niveau danxit (Ferrari et coll., 1998) ainsi quune rponse leve de laxe corticotrope (corticostrone) lorsquils sont soumis un stress aigu. Dautre part, leur testostrone plasmatique est plus leve (Machida et coll., 1981), leur glande prputiale plus volumineuse (Bronson et Marsden, 1973) et ils possdent ds la pubert une motilit plus importante de leur spermatozodes (Koyama et Kamimura, 1999). Cependant, Koyama et Kamimura (2003) montrent que cette diffrence apparaissant aprs lge de dix semaines est probablement due des facteurs denvironnement lis probablement au stress (rixes, odeurs). Cette donne remet videmment en question la nature essentiellement gntique des facteurs tiologiques responsables de ltat de dominance ou de subordination (puisqu lvidence il sagit bien dun tat et non dun trait). Il est intressant de constater ce propos que, soumis un stress aigu (contention motrice), certains individus, principalement subordonns, ne prsentent pas de ractivit endocrinienne au stress (Blanchard et coll., 1993a) ; ainsi, ces auteurs pensent que la subordination chez lanimal constitue un modle particulirement propice ltude des mcanismes du stress. Un travail ultrieur de DAmato et coll. (2001) montre de manire lgante leffet de la dominance et de la subordination sur la rponse au stress social chez la souris : aprs avoir dtermin le statut social dans des couples cohabitants de souris mles, ils font en sorte que le dominant assiste, sans pouvoir intervenir, des rapports entre son colocataire (de statut subordonn) et une femelle, et cela pendant neuf jours. la fin de ce stress chronique, on donne lopportunit aux dominants (spectateurs et contrles non stresss) dinteragir avec une femelle pendant 30 min. Les rsultats montrent une diminution des conduites sexuelles chez les dominants stresss, compars des dominants non stresss. Cet ensemble de travaux suggre dune part que les effets du stress social sont fonction du statut social des individus dans le groupe, mais que les manifestations phnotypiques de la dominance sont galement fonction de lenvironnement. On peut se demander galement, (sur la base des travaux de Blanchard et coll., 1993a, montrant une indiffrence endocrinienne au stress aigu de la part de certains sujets subordonns) si la dominance (et donc lagressivit lie ce statut) ne constitue pas une adaptation cohrente et plastique aux variations et au devenir du groupe social. Sans oprer une stricte analogie avec la dominance, on peut voquer, titre de modle, les traits comportementaux de la ligne NZB. Ce profil se caractrise la fois par une agressivit constante et impulsive (Roubertoux, 2005) associe une faible capacit dapprentissage (Roubertoux et coll., 2003) ou une quasi incapacit dlivrer des soins adapts aux nouveau-ns (Cohen-Salmon, 1988 pour revue) qui peut tre interprte comme une difficult sadapter des situations complexes (Pardon et coll., 2000c). Compare lagressivit lie la domi-

Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

Agression : peur ou anxit ?


La mise en confrontation des approches pidmiologique et neurobiologique du trouble des conduites dans cette expertise a permis de mettre en vidence un phnomne important, tant aux plans fondamental que clinique et pharmacologique : cest lindpendance, voire la relation inverse entre conduites agressives et anxit. Les travaux sur le rat et la souris permettent non seulement de conforter ces rsultats mais douvrir un champ explicatif grce au dcryptage possible de deux variables essentielles dans lagression qui sont la peur et lanxit. Du paradoxe flight or freeze la dcision fuir ou attaquer Ltude des marqueurs exprimentaux de lanxit chez lanimal tmoigne dune liaison troite entre motricit et anxit. En effet, la plupart du temps lanimal a le choix entre une rponse dimmobilit passive et une fuite active. La question qui surgit naturellement est alors de savoir si dans toutes ces preuves o sont mesures des conduites motrices, cest limmobilit (freezing) ou linverse un haut niveau dambulation qui signe un trait ou un tat anxieux. Cette question nous fait aborder un paradoxe relev par plusieurs auteurs, dont Panksepp (1990), celui du freeze or flight . En effet, la peur sexprime chez lanimal par deux comportements opposs : limmobilisation (freezing) qui est un vitement passif, ou la fuite (flight) ou vitement actif. Comment deux conduites apparemment antithtiques peuvent-elles sintgrer de manire cohrente dans une thorie de lanxit grce deux types de comportements couramment accepts comme indicateurs de la peur ? , se demande Panksepp (1990). La question perdrait son caractre de paradoxe si lon pouvait montrer quen ralit chez lanimal, ces deux conduites ont des rles distincts. Si la fuite rpond de manire inconditionnelle une menace imminente (rponse dautant plus vidente que lanimal peroit dans son champ visuel une voie de fuite), limmobilit constitue davantage une rponse conditionnelle une menace imminente. En dautres termes, la fuite serait la rponse naturelle immdiate une menace proche (dans lespace et le temps), limmobilit une menace loigne. Dans des environnements naturels, on peut constater le phnomne : la fuite (ou lattaque lorsque la fuite nest pas possible) ne survient que lorsque le prdateur franchit la distance critique qui le spare de sa proie potentielle. Avant le franchissement de cette limite, cette der-

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ANALYSE

nance, cette agressivit constituerait un autre modle (pathologique) dagressivittrait, caractrise par une absence de plasticit et dadaptation.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

nire adopte en gnral la posture dimmobilit caractristique de son espce. Ces ractions comportementales pourraient dfinir assez bien la peur et lanxit : la peur tant conue comme la raction immdiate un danger peru, lanxit comme la reprsentation et donc lanticipation de cette menace. premire vue donc, on aurait affaire un processus danticipation dans le cas de lanxit et un processus de raction la stimulation dans le cas de la peur. Selon Eibl-Eibesfeldt, un des fondateurs de lthologie, ces conduites dvitement, de dfense et de fuite se retrouvent dans tout le rgne animal : les animaux vitent le danger lorsquils le peuvent, fuient lorsque lvitement na pas suffi, et se dfendent, en gnral de manire agressive, lorsque la fuite est difficile ou impossible (Eibl-Eibesfeldt et Sterlin, 1990). Analyse en laboratoire de lanxit et de la peur On doit Blanchard et Blanchard (1989) une parfaite oprationalisation de ce paradigme fuite-agression-immobilisation par la construction dune procdure de laboratoire permettant une analyse du comportement du rat (Blanchard et Blanchard, 1989) et de la souris (Blanchard et Blanchard, 1990) par le dispositif de labri observable (Visible burrow system, Blanchard et Blanchard, 1989). Ce dispositif consiste en une vaste enceinte dans laquelle nourriture et boisson sont disponibles, et o lexprimentateur introduit parfois un prdateur parfaitement reconnu comme tel par le rongeur. Cette arne est connecte un rseau dabris transparents dans lesquels les rats peuvent se rfugier, y compris de manire prolonge, car ils y trouvent boisson et nourriture. Dans la phase exprimentale, on introduit un chat (ou son odeur) dans la partie ouverte de lenceinte pendant un court laps de temps. Toutes les catgories de comportements sont recueillies et quantifies, aussi bien les rponses immdiates engendres par la prsence du prdateur lorsque le chat (ou son odeur) est introduit dans lenceinte que les rponses plus long terme, une fois le chat parti. Dans ces conditions, la vision du chat produit une squence de comportements reproductibles : dabord des rponses de combat, puis de fuite (dans les abris), suivies par une priode dimmobilit totale (freezing) qui se maintient environ 24 heures aprs que le chat ait t retir du dispositif. On note aussi des variables non proprement dfensives comme une longue inhibition de la prise alimentaire ainsi que des missions ultrasonores typiques de la situation dalarme (Cohen-Salmon et coll., 1985). Les ractions caractristiques qui sexpriment dans labri aprs la fuite sont dites conduites dvaluation du risque (risk assessment) caractrises par des tentatives dapproche, par des redressements sur les pattes arrires, par de brves explorations de lenceinte ouverte. Puis le comportement des animaux retourne progressivement la normale, les individus statut dominant rcuprant plus rapidement une conduite habituelle dans larne.

228

Conduite dagression chez lanimal de laboratoire

Aucun des traitements anxiolytiques (pas plus que leurs agonistes) donns aux animaux (Blanchard et coll., 1993b pour revue) na eu deffet significatif sur les conduites dvitement du prdateur, la fuite ou les morsures. En revanche, les substances pharmacologiques ont modifi les conduites dvaluation du risque et les comportements non dfensifs. Pour reprendre la distinction conceptuelle peur/anxit en fonction de la proximit spatio-temporelle du stimulus agresseur, les effets de ces substances ne peuvent pas tre attribus une action sur la peur. Dans les troubles anxieux, ce serait donc les conduites marquant lvaluation du risque et probablement des degrs divers les conduites de sur-valuation du risque, qui seraient lies spcifiquement aux mcanismes de lanxit. Ces conduites seraient dailleurs modules par les rcepteurs des benzodiazpines (Griebel et coll., 1995), ce qui confirme la spcificit de ces comportements et explique leur rponse slective aux anxiolytiques. En revanche, les conduites de fuite et dagression seraient lies des mcanismes de peur insensibles aux anxiolytiques. Ces travaux montrent que lanxit est la reprsentation du danger, la peur (gnrant lagression) la rponse immdiate au danger. La question que les modles animaux posent au psychiatre est alors la suivante : la face agressive du trouble des conduites serait-elle due un tat chronique de peur (et non danxit) face un environnement chroniquement menaant ? En ce sens, pour prendre appui sur une autre pathologie, le trouble anxieux gnralis pourrait tre apprhend comme un tat dans lequel le sujet se reprsente continuellement le danger du monde, alors que dans le trouble des conduites le sujet peroit constamment le monde comme un danger. La question corollaire la prcdente serait : y aurait-il dans le trouble des conduites une faiblesse du systme de reprsentation (et son hypertrophie dans le trouble anxieux gnralis) ? En conclusion, lutilisation de modles animaux du trouble des conduites constituait demble une gageure tant le segment comportemental accessible chez le petit animal de laboratoire majoritaire en gntique et neurobiologie (rat et souris) tait troit compar ltendue du spectre nosographique du trouble chez lhumain. Pourtant, ce segment comportemental constitu essentiellement de la raction agonistique dattaque (ou de son absence) a permis de clarifier un certain nombre de problmes et douvrir des perspectives tant aux plans fondamental que pharmacologique. Ltude critique de la littrature a en effet pu mettre en vidence : des effets de lenvironnement (stress) majorant ou minorant la rponse agressive selon ltat du sujet (ge, tat hormonal) ; des effets diffrentiels du stress sur lagression selon quil est subi de manire aigu ou chronique par le sujet, ouvrant des perspectives quant lanalyse tiopathologique des vnements de vie dans leur dimension temporelle (dure, rptition, chronicit) ;

229

ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

des priodes de vulnrabilit lenvironnement (stress physique, cohabitation avec la violence, isolement social), en loccurrence les priodes prnatale et pubertaire ; des modifications par les stress des capacits attentionnelles de lanimal, responsables de troubles de limpulsivit et de la dcision, pouvant tre mis en relation avec lhyperactivit de lenfant ; une indpendance entre agression et anxit (comme entre agression et substances anxiolytiques) et une relation directe entre agressivit et peur, elle-mme indpendante des ractions anxieuses. Ce rsultat (confort par des rsultats en neurobiologie et en pidmiologie) peut ouvrir des voies pharmacologiques nouvelles au trouble des conduites.

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237

ANALYSE

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

comportementales impulsives, agressives et violentes. De fait, on sait aujourdhui que les structures limbiques jouent un rle cl dans le contrle des motions, et que la capacit de self-contrle, la motivation et le passage lacte mettent en jeu les cortex cingulaire antrieur et orbito-frontal. Or, cest prcisment au niveau de ces rgions que sont observes des modifications dactivit des systmes neuronaux utilisant les monoamines et autres neuropeptides qui jouent manifestement un rle dans lexpression et le contrle de ces comportements. Certes, les connaissances restent limites mais il est dsormais possible de dresser un tableau relativement cohrent des systmes neuronaux concerns par limpulsivit, lagressivit, la violence, et leurs modulations par des psychotropes.

Paramtres biologiques priphriques et comportements impulsifs, agressifs et violents


Diffrents paramtres priphriques ont t identifis comme jouant un rle dans les comportements lis limpulsivit et la violence. Cholestrol Parmi les mtabolites pour lesquels une corrlation a pu tre tablie entre leurs taux circulants et un trouble des conduites, des traits de personnalit antisociale, et des comportements htro- et auto- (i.e. suicide) agressifs violents, figure en premier lieu le cholestrol. Des taux anormalement bas de ce lipide dans le srum ont t rapports aussi bien chez des sujets (hommes) auteurs dagressions violentes (Repo-Tiihonen et coll., 2002) que chez des patients ayant commis des tentatives de suicide caractre violent (Alvarez et coll., 2000). Une ventuelle relation causale entre des taux bas de cholesterol dans le sang et un comportement agressif/violent est suggre par le fait que des singes soumis un rgime appauvri en cholestrol peuvent dvelopper ce type de comportement (Kaplan et coll., 1994). Par ailleurs, des pisodes dirritabilit svre, dagressivit, voire des pulsions de torture et de meurtre ont t dcrits chez des sujets traits par des mdicaments hypocholestrolmiants (statines) (Golomb et coll., 2004). Cependant, dautres observations ne confirment pas ces donnes ; ainsi, les relations entre des taux bas de cholestrol sanguin et un comportement agressif/violent ne prsentent pas de caractre systmatique, mais pourraient ne concerner que certains sujets aux caractristiques gnotypiques et/ou phnotypiques particulires qui restent identifier. Le cholestrol est un compos majeur des lipides membranaires. Des modifications dans lapport de cholestrol peuvent conduire des altrations fonctionnelles de rcepteurs et/ou de transporteurs de neuromdiateurs cen-

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Mcanismes neurobiologiques

traux, notamment ceux de la srotonine, dont toute limplication divers niveaux dans le contrle des comportements impulsifs/agressifs sera dcrite ultrieurement. En particulier, le fait quun dficit en cholestrol puisse entraner une diminution de la densit et de la fonctionalit des rcepteurs 5-HT1A de la srotonine (Pucadyil et Chattopadhyay, 2004) est particulirement intressant au regard des nombreuses donnes montrant quau contraire lactivation de ces rcepteurs rduit les comportements impulsifs/ agressifs dans des situations exprimentales modles chez lanimal (Herbert et martinez, 2001). Par ailleurs, une tude rcente (Vevera et coll., 2005) rapporte que la prise chronique dun hypocholestrolmiant, la simvastatine, entrane au bout de un deux mois une augmentation de la capture plaquettaire de srotonine chez des sujets adultes sans affection psychiatrique. Cependant, dans cette tude, aucun trouble comportemental na pu tre dcel sous laction de ce mdicament. Enfin, il convient de rappeler que le cholestrol est le prcurseur des neurostrodes dont on connat les capacits moduler, via des mcanismes allostriques, les rcepteurs (de type GABA A) dun autre neuromdiateur, lacide gamma-amino-butyrique (GABA), qui intervient aussi dans les circuits neuronaux sous-tendant lexpression et le contrle des comportements (Brot et coll., 1997). Au total, les dsordres comportementaux occasionnellement associs aux taux bas de cholestrol circulants pourraient rsulter de modifications affectant principalement les neurotransmissions srotoninergique et/ou GABAergique au niveau crbral (Alvarez et coll., 1999). Cependant, les donnes actuellement disponibles restent relativement peu documentes cet gard. Systme sympathique Une hypoactivit sympathique priphrique, peut-tre en relation avec une certaine indiffrence sociale, une faible ractivit motionnelle (par exemple en rponse une punition), un dficit attentionel et une impulsivit, a t dcrite de manire relativement consensuelle chez les enfants et adolescents (entre 6 et 16 ans) prsentant un trouble des conduites et une personnalit antisociale. En particulier, des taux anormalement bas dactivit dopamine-bta-hydroxylase, lenzyme libre en mme temps que la noradrnaline en rponse lactivation des fibres sympathiques, ont t rapports dans le plasma de ces individus (Rogeness et coll., 1984 et 1990). En cohrence avec ces donnes, la frquence cardiaque, directement sous le contrle du systme sympathique, est souvent dcrite comme tant plus faible en moyenne chez des jeunes garons (11-12 ans) prsentant un trouble des conduites et un comportement agressif/impulsif que chez des enfants tmoins, non agressifs (Kindlon et coll., 1995). Cependant, cette relation entre frquence cardiaque et conduites antisociales/ agressives disparat au cours du dveloppement et na jamais t retrouve chez ladulte.

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ANALYSE

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Cortisol En relation avec la faible ractivit motionnelle et la relative indiffrence autrui qui caractrisent les sujets prsentant une personnalit antisociale et un trouble des conduites (Herpertz et coll., 2005), plusieurs quipes se sont appliques explorer le niveau dactivit de laxe hypothalamo-hypophysoadrnocorticotrope (axe du stress) chez ces sujets. Des taux levs dhormone adrnocorticotrope (Dmitrieva et coll., 2001) et de cortisol (McBurnett et coll., 1991) ont t rapports chez des garons, gs entre 8 et 18 ans et prsentant un trouble des conduites, en particulier chez ceux ayant aussi des troubles anxieux. En ralit, dans cette tude, le trait anxieux est sans doute le principal facteur responsable de ces taux puisquau contraire, pour dautres auteurs, les taux de cortisol circulant sont anormalement faibles aussi bien chez les garons que chez les filles prsentant un trouble des conduites et une personnalit antisociale (Virkkunen, 1985 ; Pajer et coll., 2001). Ces observations sont en cohrence avec celles concernant le systme sympathique : elles suggrent que le trouble des conduites pourrait tre en relation avec une hypoactivit de laxe du stress, sans doute aussi en liaison avec le dficit motionnel et la relative indiffrence sociale signals prcdemment chez les sujets concerns. Un lien causal entre un niveau bas de cortisol circulant (et donc une faible activit tonique de laxe du stress) et un trouble des conduites peut tre envisag sur la base dobservations rapportes rcemment chez lanimal. De fait, chez le rat, un dficit chronique en corticostrone, hormone glucocorticode quivalente du cortisol chez lhomme, est associ une indiffrence sociale, une moindre ractivit cardiovasculaire au stress et des comportements agressifs offensifs (Haller et coll., 2004). Testostrone Parmi les autres hormones qui ont fait lobjet de nombreuses investigations en rapport avec des comportements agressifs/violents figure en particulier la testostrone. Les diffrences de traits comportementaux entre les deux sexes, et les anciennes thories, infondes, faisant des sujets porteurs de tout ou partie dun chromosome Y surnumraire des criminels ns , ont beaucoup contribu promouvoir ces recherches. Ainsi, il a t rapport que les sujets alcoolodpendants prsentant des traits de personnalit antisociale et un comportement impulsif/agressif avaient des taux de testostrone libre dans le liquide cphalo-rachidien plus levs que des sujets alcoolodpendants non agressifs (Kavoussi et coll., 1997). De mme, chez des enfants agressifs, une relation positive entre les taux salivaires de testostrone et lintensit du trouble des conduites a t observe par quelques auteurs. En ralit, les liens initialement postuls entre des taux levs de testostrone et un comportement agressif/violent (Archer, 1991) ne prsentent pas de caractre systmatique et pourraient ne concerner que certains sujets, qui restent dailleurs mieux caractriser. Ainsi, une mta-analyse rcente a montr trs clairement

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que de tels liens nexistaient pas dans une cohorte de jeunes adultes masculins entre 18 et 27 ans (Archer et coll., 1998). Par ailleurs, lefficacit de traitements destins rduire les taux de testostrone vis--vis des comportements agressifs nest au mieux que marginale, suggrant labsence de lien causal entre scrtion leve de lhormone sexuelle mle et agressivit (Kavoussi et coll., 1997). En accord avec cette conclusion, aucune augmentation de ce type de comportements nest observe suite ladministration de testostrone pour stimuler lactivit sexuelle chez des sujets hypogonadiques (Albert et coll., 1993). Tryptophane Une attention particulire sest galement porte sur le tryptophane circulant tant donn que des changements dans lapport de cet acide amin essentiel au systme nerveux central peuvent entraner des changements parallles et de mme sens dans la synthse de la srotonine crbrale. En ralit, lentre du tryptophane dans le tissu nerveux central dpend du rapport de sa concentration dans le plasma sur celles des autres acides amins neutres longue chane (phnylalanine, tyrosine, leucine, isoleucine qui utilisent le mme transporteur membranaire) ; une diminution de ce rapport conduit inluctablement une baisse de la synthse crbrale de srotonine. Or, des valeurs anormalement basses de ce rapport ont t trouves chez des sujets prsentant des traits de personnalit antisociale (Swann et coll., 1999). Cependant, dautres auteurs ont rapport au contraire des valeurs significativement plus leves que la normale chez des sujets antisociaux ayant commis des agressions violentes voire des homicides (Tiihonen et coll., 2001). Ces donnes contradictoires ne permettent pas de conclure, mais laissent penser que la srotonine, via ces fluctuations affectant le tryptophane priphrique, pourrait jouer un rle important dans le trouble des conduites et le passage lacte violent. Dailleurs, des modifications imposes des taux de tryptophane circulants ont une influence sur limpulsivit, lagressivit et les comportements violents. Dune manire gnrale, une diminution induite de la concentration de tryptophane plasmatique exacerbe les conduites agressives (Bjork et coll., 1999). A contrario, lapport accru de tryptophane peut entraner une rduction de ces conduites (Volavka et coll., 1990). Cependant, ces effets restent relativement discrets et ne sont pas toujours reproductibles.

Mdicaments psychotropes et comportements impulsifs, agressifs et violents


Une rduction significative des comportements agressifs, voire antisociaux, notamment chez des adolescents prsentant un trouble des conduites, mais
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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

aussi chez des adultes ayant des traits de personnalit antisociale/psychopathique, est obtenue par des traitements avec des psychotropes aussi divers que des antipsychotiques, des thymorgulateurs et des antidpresseurs cibls sur la neurotransmission srotoninergique. Par ailleurs, le traitement du TDAH (trouble dficit de lattention/hyperactivit) avec des psychostimulants, en particulier le mthylphnidate, a galement t dcrit comme rduisant efficacement les comportements agressifs ventuellement associs ce syndrome chez les adolescents qui en sont atteints (Kaplan et coll., 1990 ; Klein et coll., 1997). En ralit, les antipsychotiques, en particulier ceux de nouvelle gnration, dits atypiques , agissent sur les neurotransmissions dopaminergique et srotoninergique crbrales. Contrairement aux premiers neuroleptiques disponibles, chlorpromazine et halopridol, les antipsychotiques atypiques nentranent que peu de mouvements anormaux et sont donc mieux tolrs. Les thymorgulateurs semblent affecter les neurotransmissions GABAergique (par exemple, les anticonvulsivants de type valproate) et srotoninergique. Les antidpresseurs sont avant tout cibls sur la neurotransmission srotoninergique. Quant aux psychostimulants, leur capacit faciliter la neurotransmission dopaminergique centrale a dabord t mise en avant ; cette capacit opre via laugmentation des taux synaptiques (extracellulaires) de dopamine (DA) rsultant du blocage de la recapture de ce neuromdiateur. Mais, par la suite, ltude dun modle animal de TDAH (souris mutante hyperdopaminergique , dpourvue de la capacit de recapture de DA ; Zhuang et coll., 2001) a rvl limplication de la srotonine dans les effets comportementaux de ces mdicaments (Gainetdinov et coll., 1999). Au total, la prise en compte des cibles molculaires lorigine des effets psychotropes de ces diffrentes classes de mdicaments laisse penser que la srotonine, les catcholamines - notamment la DA - et le GABA sont des neuromdiateurs impliqus dans limpulsivit, lagressivit, voire les autres manifestations comportementales du trait personnalit antisociale. De fait, les dosages effectus chez lhomme, y compris dans la tranche dge scolaire, et surtout ltude de modles animaux, confirment cette infrence. Cependant, dautres molcules neuroactives, en particulier des neuropeptides, jouent galement un rle important dans les mcanismes neurobiologiques qui sous-tendent les comportements, y compris limpulsivit et lagressivit.

Investigations neurobiologiques chez lhomme et dans des modles animaux


Les investigations chez lhomme, lorsquelles concernent des dosages de catcholamines, srotonine, GABA et/ou de leurs mtabolites dans les liquides biologiques priphriques (sang, urine), napportent aucune donne per-

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tinente et valide, quant la synthse et/ou lactivit de ces molcules dans le systme nerveux central. En effet, la barrire hmato-encphalique est impermable ces divers composs et les dosages priphriques ne renseignent en ralit que sur leur production et/ou activit dans les tissus priphriques (par exemple, la concentration urinaire du mtabolite de la srotonine, lacide 5-hydroxyindole actique ou 5-HIAA est directement lie la synthse de srotonine dans la paroi intestinale). En dautres termes, seuls les dosages dans le liquide cphalo-rachidien (LCR), qui baigne directement le tissu nerveux central, apportent vritablement des informations sur lactivit des systmes neuronaux qui synthtisent la srotonine, les catcholamines et le GABA. Srotonine et GABA Dans la plupart des tudes, ces dosages ont abouti la mise en vidence dune corrlation inverse entre les taux de 5-HIAA, dans le LCR, et le trait impulsivit/agressivit chez lhomme adulte (Virkkunen et coll., 1995 ; Krakowski, 2003). Au contraire, des taux anormalement levs dacide homovanillique (HVA), un mtabolite majeur de la DA, ont t rapports dans le LCR de sujets psychopathes violents (Soderstrom et coll., 2001). De plus, il semble exister une corrlation positive significative entre le score des sujets dans des chelles dvaluation des traits de personnalit antisociale/ psychopathe (comme la Psychopathy checklist-revised, PCl-R) et le rapport HVA/5-HIAA dans le LCR (Soderstrom et coll., 2003). Au-del de ces dosages, la mesure dautres paramtres pertinents conforte lide dune hypoactivit srotoninergique crbrale chez le sujet impulsif/agressif/violent. Ainsi, laugmentation de la scrtion de prolactine en rponse llvation dactivit srotoninergique dans lhypothalamus est anormalement faible chez des sujets prsentant des traits de personnalit antisociale, impulsifs/agressifs (Coccaro et coll., 1997 ; Krakowski, 2003) ; dans ces tudes, laugmentation de lactivit srotoninergique dans lhypothalamus est provoque par ladministration systmique de d-fenfluramine qui dclenche une libration massive de srotonine partir des terminaisons axonales. Enfin, chez les dpressifs, cest dans la population des sujets suicidaires que des taux de 5-HIAA anormalement bas sont galement retrouvs dans le LCR ; ceci est en accord avec lide que le suicide est en ralit un acte auto-agressif ncessitant un niveau dimpulsivit lev (Asberg et coll., 1987). Au-del de la mise en vidence de ces corrlations, les donnes pharmacologiques, provenant dabord de lhomme et surtout des modles animaux, montrent quil existe une relation causale entre un tonus srotoninergique central bas et un comportement impulsif/agressif (figure 13.1). Ainsi, la baisse de production de srotonine crbrale (et priphrique) suite une diminution de lapport alimentaire de son prcurseur, le tryptophane, conduit le plus souvent une exacerbation de lirritabilit/agressivit aussi bien

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Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

chez le sujet masculin prsentant dj ces traits de personnalit (Moeller et coll., 1996 ; Bjork et coll., 1999) que chez la femme au moment du cycle ovarien o elle serait motionnellement plus sensible des provocations (Bond et coll., 2001). A contrario, une diminution de ces manifestations comportementales est gnralement observe la suite dun traitement cens lever le tonus srotoninergique crbral (administration de d-fenfluramine ou dun antidpresseur inhibiteur de la recapture de srotonine qui augmentent les taux extracellulaires de ce neuromdiateur) chez des sujets impulsifs/agressifs prsentant un trouble des conduites et ayant commis divers actes delictueux (Cherek et Lane, 1999 ; Cherek et coll., 2002).

Impulsivit Agressivit Passage lacte violent

Dopamine Noradrnaline

Srotonine

Vasopressine (V 1B)

Substance P (NK 1 )

GABA(A)

Figure 13.1 : Neuromdiateurs impliqus dans le contrle de limpulsivit, de lagressivit et du passage lacte violent
Lensemble des donnes obtenues chez lanimal montrent que la srotonine crbrale exerce une influence inhibitrice majeure sur ces comportements. Les effets activateurs ou inhibiteurs des autres molcules neuroactives sont souvent le reflet dinteractions respectivement inhibitrices ou activatrices avec la srotonine. NK1 : rcepteur de la substance P ; V1B : rcepteur de larginine-vasopressine

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Lassociation entre tonus srotoninergique central bas et personnalit antisociale avec trouble de conduites semble galement exister chez les enfants et les adolescents. En effet, dans des populations de sujets gs de 6 17 ans et prsentant un TDAH, il a gnralement t rapport la fois des taux anormalement bas de 5-HIAA dans le LCR (Kruesi et coll., 1990 et 1992) et une hypo-expression du transporteur plaquettaire de la srotonine (Stoff et coll., 1987) spcifiquement chez ceux prsentant ce type de trouble. Cependant, dautres donnes ne semblent pas saccorder avec cette conclusion puisquau contraire de ce qui est observ chez ladulte, cest une scr-

Mcanismes neurobiologiques

tion accrue de prolactine en rponse ladministration de d-fenfluramine qui a dabord t rapporte chez des enfants (7-11 ans) TDAH agressifs versus des non agressifs (Halperin et coll., 1994 et 1997). En ralit, dans une tude plus rcente, les mmes auteurs (Halperin et coll., 2003) obtiennent une association entre comportements agressifs et une scrtion de prolactine anormalement faible en rponse la d-fenfluramine ; mais ceci uniquement chez des enfants TDAH (7-11 ans) ayant une histoire familiale (parent aux 1e et 2e degrs) de personnalit antisociale. Dans la plupart des tudes, la distinction entre une agressivit lie une impulsivit leve, une perte de self-contrle en raction une motion ngative (provocation), et une agressivit lie un comportement fondamentalement hostile a rarement t faite. Quelques travaux ont cependant montr que seuls les sujets agressifs impulsifs prsentaient des taux anormalement bas de 5-HIAA dans le LCR (Linnoila et coll., 1983). En ralit, ce sont les tudes concernant des modles animaux appropris qui ont permis dtablir la distinction et de montrer que la srotonine est avant tout implique dans le self-contrle cest--dire la capacit rfrner les pulsions. Ainsi, dans une situation o un rat (motiv par la faim) dans un labyrinthe en T a le choix entre disposer rapidement dune petite quantit de nourriture ou dune plus grande quantit, mais aprs un dlai de quelques (15-25) secondes, des traitements qui lvent le tonus srotoninergique central (notamment les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de srotonine comme la fluoxtine, le citalopram) augmentent sa capacit dattente lui permettant dobtenir davantage de nourriture. linverse, des traitements qui abaissent ce tonus diminuent cette capacit, de telle sorte que le rat va systmatiquement dans le bras du labyrinthe en T peu pourvu en nourriture, et sans capacit dattente (Bizot et coll., 1988 et 1999). De faon intressante, dans ce mme test, le renforcement de lactivit GABAergique centrale par ladministration de benzodiazpines conduit aussi une diminution de la capacit dattente (Thibot et coll., 1985). Ce rsultat est en accord avec de nombreuses observations montrant une leve de linhibition comportementale et lexpression exacerbe de comportements impulsifs/agressifs aussi bien chez lanimal que chez lhomme trait par ces tranquilisants/ anxiolytiques ou tout autre agent exerant une influence facilitatrice sur lactivation des rcepteurs GABA A (y compris certains neurostrodes comme lallopregnanolone et mme lalcool) (Olivier et coll., 1990 ; Evenden, 1998). A contrario, cest une diminution de certains comportements agressifs qui a t rapporte en association avec une baisse du tonus GABAergique, comme par exemple chez la souris mutante nexprimant pas lisoforme GAD65 de lenzyme de synthse du GABA (Miczek et coll., 2001). En ralit, les effets de modifications dactivit de la neurotransmission GABAergique sur les comportements impulsifs/agressifs sexpriment au travers des interactions troites qui existent entre GABA et srotonine dans le systme nerveux central. De fait, il est tabli que les agents facilitant la

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transmission GABAergique au niveau des rcepteurs GABA A (en particulier les benzodiazpines) exercent leur effet pro-impulsivit/agressivit via une baisse du tonus srotoninergique crbral (Stein et coll., 1975). Au cours de la dernire dcennie, le dveloppement de souris mutantes prsentant des anomalies de la neurotransmission srotoninergique a permis de confirmer le rle dterminant de la srotonine dans la capacit rfrner les pulsions et inhiber les comportements agressifs en rponse des situations pouvant tre vcues comme des provocations. Ainsi, chez des souris knockout dpourvues de monoamine oxydase A (enzyme du catabolisme de la srotonine) et prsentant une dsensibilisation (et donc une inactivation fonctionnelle) de certains rcepteurs de la srotonine, en particulier le type 5-HT1A (Evrard et coll., 2002), on observe une forte impulsivit/agressivit vis--vis de congnres dans des situations exprimentales valides (Cases et coll., 1995). De mme, linvalidation du gne qui code lenzyme de synthse neuronale de loxyde nitrique (nNO synthase) induit la fois une hypoactivit srotoninergique crbrale, avec une hypofonctionnalit des rcepteurs 5-HT1A et 5-HT1B, et une impulsivit/agressivit accrue chez les souris mutantes correspondantes (Chiavegatto et coll., 2001). Enfin, le knock-out du gne Pet-1 codant un facteur de transcription ncessaire la diffrenciation des neurones srotoninergiques conduit des souris mutantes prsentant la fois un dficit dinnervation srotoninergique crbrale et un comportement impulsif/agressif particulirement marqu (Hendricks et coll., 2003). linverse, les souris knock-out nexprimant pas le transporteur de la srotonine, chez lesquelles la neurotransmission srotoninergique est active de faon tonique, prsentent un niveau dimpulsivit/agressivit trs diminu par rapport aux souris tmoins (sauvages de mme fond gntique) (Holmes et coll., 2002). Dans le systme nerveux central, la srotonine exerce de multiples effets via la stimulation de nombreux rcepteurs cods par une quinzaine de gnes distincts. Lidentification du ou des rcepteurs concerns par son action inhibitrice sur lexpression de comportements impulsifs/agressifs a pu tre tablie la fois par des approches pharmacologiques et gntiques. De fait, linvalidation, par recombinaison homologue, du gne codant le rcepteur 5-HT1B donne des souris knock-out dont le phnotype comportemental est avant tout une dsinhibition avec une augmentation spectaculaire de limpulsivit et de lagressivit, suggrant que ce rcepteur joue un rle cl dans le contrle physiologique de ces comportements par la srotonine (Saudou et coll., 1994 ; Bouwknecht et coll., 2001). Cette infrence a pu tre confirme dans des expriences pharmacologiques avec des agonistes de ce rcepteur (Olivier et coll., 1990 ; Fish et coll., 1999) ; elle a mme donn lieu au dveloppement dune nouvelle classe de psychotropes, appels serenics, cibls sur les rcepteurs 5-HT1B et destins rfrner les pulsions agressives chez les sujets personnalit psychopathique. En ralit, ces composs ont aussi une relativement bonne affinit pour les rcepteurs 5-HT1A ; cette composante phar-

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macologique intervient probablement aussi dans leur capacit rduire les comportements impulsifs/agressifs (Snchez et Hyttel, 1994). Quoi quil en soit, dans tous les modles prcliniques tests, les psychotropes serenics (eltoprazine, fluprazine) se sont rvls au moins aussi efficaces que les antipsychotiques pour rduire les manifestations dagressivit, sans pour autant en prsenter les effets secondaires gnants (sdation en particulier) (Olivier et coll., 1990). Cependant, ces composs nont pas abouti des mdicaments du fait dune rduction progressive de leurs effets au cours de traitements chroniques (Ratey et Chandler, 1995). Dopamine Parmi les autres neuromdiateurs impliqus dans le contrle des comportements impulsifs/agressifs, non seulement le GABA (via les rcepteurs GABA A : Olivier et coll., 1990 ; Miczek et coll., 2003) mais aussi la DA exercent une influence facilitatrice sur les comportements impulsifs/agressifs. Ainsi, ladministration chronique dapomorphine, un agoniste mixte des rcepteurs D1/D2 de la DA, diminue la latence et augmente lintensit des attaques du rat trait vis--vis dun nouveau congnre introduit dans sa cage ; de plus, ces effets sont prvenus par un traitement impliquant divers antipsychotiques, montrant que ces psychotropes exercent leurs effets dabord via le blocage des rcepteurs dopaminergiques D2 (SkrebuhhovaMalmros et coll., 2000). Par ailleurs, il vient dtre rapport que ladministration chronique de certains hypocholestrolmiants, susceptible de dclencher des comportements agressifs chez certains sujets, facilite la neurotransmission dopaminergique au travers dune expression accrue des rcepteurs D1 et D2 de la dopamine au niveau du cortex prfrontal (Wang et coll., 2005). Ainsi, il peut tre propos que la dopamine, comme la 5-HT et le GABA, puisse galement jouer un rle dans les effets comportementaux des statines. De faon intressante, des traitements qui lvent le tonus srotoninergique crbral sopposent aussi au dveloppement progressif de limpulsivit/agressivit qui survient lors dune activation dopaminergique (par exemple lors du traitement rpt avec lapomorphine) ; ceci rvle la prdominance de linhibition exerce par la srotonine sur lactivation comportementale rsultant de la stimulation des rcepteurs D2 (Pruus et coll., 2000 ; Rudissaar et coll., 2001). En accord avec cette hierarchisation des systmes 5-HT et DA (figure 13.1), ladministration dinhibiteurs de la recapture de la srotonine, qui lve le tonus srotoninergique crbral, rduit significativement le nombre des actes agressifs chez les patients souffrant de schizophrnie, une pathologie trs probablement associe une hyperactivit de certaines voies dopaminergiques crbrales (Vartiainen et coll., 1995). Actuellement, le traitement de la schizophrnie fait surtout appel aux antipsychotiques de nouvelle gnration ( atypiques ) qui possdent non seulement des pro-

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prits antagonistes vis--vis des rcepteurs dopaminergiques D2 (et D3) mais aussi vis--vis des rcepteurs srotoninergiques de type 5-HT2A. Or, les antagonistes slectifs de rcepteurs 5-HT2A diminuent lexpression des comportements agressifs dans des situations valides chez lanimal (y compris chez le rat trait chroniquement avec lapomorphine : Skrebuhhova-Malmros et coll., 2000), suggrant que cette composante srotoninergique intervient dans lefficacit des antipsychotiques atypiques rduire les manifestations agressives chez les schizophrnes (Kavoussi et coll., 1997). Neuropeptides et axe hypothalamo-hypophyso-surrnalien (HHS) Le knock-out de gnes codant des lments cls de la neurotransmission peptidergique, savoir la protine prcurseur (pr-pro-peptide) ou tel rcepteur, a permis de montrer que plusieurs neuropeptides sont aussi impliqus dans lexpression de comportements impulsifs/agressifs (figure 13.1). Ainsi, une baisse trs importante des ractions impulsives/agressives dans des situations modles a t rapporte chez les souris mutantes nexprimant pas le rcepteur V1B de larginine-vasopressine, un neuropeptide qui joue un rle cl dans les rponses physiologiques et comportementales des situations stressantes forte composante motionnelle (Wersinger et coll., 2002). De mme, chez lanimal de gnotype sauvage, le blocage de ce rcepteur par un antagoniste slectif rduit significativement les manifestations comportementales agressives normalement voques dans des situations exprimentales valides (Blanchard et coll., 2005). A contrario, lactivation des rcepteurs V1B au niveau hypothalamique (par injection darginine-vasopressine directement dans lhypothalamus antrieur ou ventro-latral) provoque une exacerbation des comportements agressifs dans ces mmes situations (Delville et coll., 1996 ; Ferris et coll., 1999). Dautres expriences avec des antagonistes confirment que laction de larginine-vasopressine se situe prcisment dans lhypothalamus antrieur ; en effet, cest ce niveau que le blocage des rcepteurs du neuropeptide entrane la suppression des comportements agressifs normalement associs sa libration locale accrue en rponse ladministration chronique de cocane chez le hamster dor (Jackson et coll., 2005). Une fois encore, ces effets pro-impulsivit/ agressivit du peptide peuvent tre prvenus par des traitements levant le tonus srotoninergique central, en particulier au niveau des rcepteurs 5-HT1A hypothalamiques (Delville et coll., 1996 ; Ferris et coll., 1999) ; ceci indique une hierarchisation dans les systmes neuronaux concerns, avec la prminence de la neurotransmission srotoninergique dans le contrle de ces comportements (figure 13.1). Par ailleurs, une lvation des taux darginine-vasopressine dans le LCR, corrle une diminution de leffet stimulant de la d-fenfluramine sur la scrtion de prolactine, a t rapporte chez des sujets masculins prsentant un personnalit ant-sociale et des scores levs dans les chelles dvaluation de limpulsivit et lagressivit (Coccaro et coll.,

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1998). Ainsi, chez lhomme comme chez lanimal, les traits impulsivit/ agressivit pourraient tre sous-tendus par une hyperactivit des systmes arginine-vasopressine (hypothalamiques) cause par un dficit du contrle inhibiteur normalement exerc par la srotonine sur ces systmes. Selon Ferris (2000), des conditions environnementales dfavorables au cours de phases critiques du dveloppement pourraient conduire un dysfonctionnement durable de linteraction srotonine-vasopressine et gnrer un trouble des conduites ainsi que des traits de personnalit antisociale. Un autre neuropeptide qui joue un rle cl dans le contrle (activateur) de laxe du stress (HHS) est le CRF (corticotropin-releasing factor), pour lequel plusieurs donnes exprimentales indiquent sa participation dans lexpression des manifestations comportementales dimpulsivit/agressivit. Ainsi, ladministration de CRF en bilatral directement dans les noyaux amygdaliens peut dclencher des comportements agressifs chez le rat (Elkabir et coll., 1990). Au contraire, le blocage des rcepteurs CRF1 par divers antagonistes administrs par voie systmique conduit une diminution de ces comportements aussi bien chez le hamster (Farrokhi et coll., 2004) que chez le singe (Habib et coll., 2000) dans des situations exprimentales valides. Au niveau de laxe HHS, aussi bien larginine-vasopressine que le CRF exercent une influence activatrice ; elles sont lorigine de laugmentation de scrtion dACTH (adrenocorticotropic hormone) partir de lant-hypophyse ainsi que de laugmentation de corticostrone (cortisol chez lhomme) partir des glandes surrnales en rponse un stress aigu, notamment lexposition une situation vcue comme une provocation et susceptible de dclencher des manifestations comportementales agressives/violentes. En ralit, lactivation de laxe HHS semble jouer un rle cl dans lexpression de ces comportements ; en effet, aussi bien le blocage direct de laction des strodes surrnaliens sur leurs rcepteurs (Haller et coll., 2002) que linhibition pharmacologique de la synthse de ces hormones glucocorticodes (Haller et coll., 2000), rduisent, dans des conditions de traitement aigu, les manifestations agressives dans des situations exprimentales valides chez le rat. Cette conclusion est galement renforce par les donnes concernant au moins deux autres classes de neuropeptides, les tachykinines dune part et les endomorphines dautre part. En effet, une rduction importante des manifestations agressives dans des situations exprimentales appropries a t rapporte chez des souris knock-out nexprimant pas le rcepteur NK1 de la substance P, la tachykinine la plus abondante dans le systme nerveux central (De Felipe et coll. 1998). Or, cette invalidation gnique conduit une surexpression du rcepteur des glucocorticodes (GR) dans les structures crbrales lorigine du rtro-feed back ngatif de laxe HHS, et par consquent une activation moindre de cet axe dans des situations stressantes, comme celles pouvant survenir lors de confrontations sociales. Cependant, dans ce cas galement, la srotonine pourrait tre le neuromdiateur essentiel dans la mesure o une augmentation importante du tonus srotoninergi-

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

que crbral a t mise en vidence chez ces souris mutantes NK1-/- (Froger et coll., 2001). De plus, la srotonine (et les antidpresseurs srotoninergiques de type ISRS) exerce une action stimulante sur la production de rcepteurs GR au niveau crbral, notamment dans lhippocampe, lune des structures lorigine du rtro-feed back ngatif de laxe HHS (Hry et coll., 2000) ; finalement, cest sans doute via une lvation du tonus srotoninergique induite par la mutation que les souris NK1-/- prsentent la fois un meilleur contrle de leur production de corticostrone et une moindre impulsivit/agressivit dans des situations tests. Enfin, une augmentation des manifestations agressives a t dcrite chez la souris knock-out qui ne synthtise plus les enkphalines du fait de linvalidation du gne codant leur prcurseur principal, la pr-pro-enkphaline A (Konig et coll., 1996). De plus, une corrlation ngative a pu tre tablie entre les taux crbraux de met-enkphaline et le niveau dagressivit dans des tests appropris partir dtudes conduites chez plus dune dizaine de lignes de souris gntiquement distinctes (Tordjman et coll., 2003). Sur le plan pharmacologique, les donnes obtenues, y compris chez lhomme (Berman et coll., 1993), sont compatibles avec lide que les effets des opiodes impliquent les rcepteurs de type mu les agonistes comme la morphine exerant une action anti-agressivit, tandis que les antagonistes, telle la naloxone, exacerbant au contraire les comportements agressifs (Shaikh et coll., 1990). Rcemment, ltude des ractions comportementales de souris knock-out dpourvues de rcepteurs opiacs mu divers types de stress a clair dun jour nouveau linterprtation de la facilitation de lexpression des manifestations agressives la suite dun dficit de neurotransmission opiodergique. En effet, Moles et coll. (2004) ont montr que la sparation de leur mre entranait des manifestations de dtresse bien moindres chez les jeunes mutantes que chez les sauvages alors que leur ractivit dautres types de stress (exposition au froid ou lodeur de souris mles adultes) ne les distinguent en rien de celles-ci. Ces donnes, interprtes comme refltant une indiffrence sociale chez les mutantes, laissent penser quun dficit fonctionnel des systmes opiodergiques centraux pourrait, au moins en partie, sous-tendre le trait comportemental absence dempathie qui caractrise la personnalit antisociale et le trouble des conduites. Par ailleurs, ces donnes suggrent que ce trait pourrait galement tre associ une sensibilit plus faible de laxe HHS vis--vis de certains stress psychologiques. En fait, lanalyse des manifestations comportementales dagressivit chez la plupart des lignes de souris knock-out gnres ce jour montre que non seulement les quelques molcules neuroactives, brivement exposes dans ce chapitre, jouent des rles importants cet gard. Mais dautres molcules neuroactives, en particulier la noradrnaline, globalement facilitatrice des conduites agressives (Herbert et Martinez, 2001), le glutamate (en particulier dans lhypothalamus : Hrabovszky et coll., 2005), le neuropeptide ocytocine, ainsi que des neuromodulateurs comme lhistamine (au travers les

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Mcanismes neurobiologiques

rcepteurs H1) et ladnosine (rcepteurs A2alpha), sont galement prendre en compte (Miczek et coll., 2001). Cependant, dans tous les cas, la participation de laxe du stress (HHS) et du systme srotoninergique est retrouve, dans des modulations opposes, respectivement facilitatrices et inhibitrices, des comportements impulsifs/agressifs lors de confrontations sociales dans des situations exprimentales valides chez diverses espces animales.

Circuits neuronaux concerns


Plusieurs mthodes ont t utilises chez lanimal pour identifier les structures crbrales impliques dans le contrle et/ou lexpression des comportements impulsifs/agressifs : les lsions lectrolytiques ou induites par linjection intracrbrale de toxiques, les stimulations lectriques directes et le marquage des neurones activs laide danticorps dirigs contre les produits de gnes dexpression prcoce (c-fos). Trois niveaux fonctionnels superposs et hirarchiss, relis par des connexions anatomo-fonctionnelles abondantes semblent plus particulirement concerns par ces comportements (Karli, 2004). Il sagit tout dabord de lhypothalamus o se trouvent non seulement les rcepteurs qui enregistrent les variations des paramtres internes (glycmie, osmolarit) mais galement les rseaux neuronaux dont lactivation gnre les attributs affectifs qui sassocient tout ce qui est peru. Une stimulation lectrique de laire hypothalamique latrale dclenche facilement une agression offensive, prdatrice, chez le rat. Le deuxime niveau est celui des structures limbiques : septum, noyau du lit de la strie terminale, amygdale, hippocampe Ces structures jouent un rle dterminant dans la perception et le contrle des affects motionnels, notamment dordre social. Ainsi, par exemple, la lsion du septum rend le rat mle adulte systmatiquement tueur vis--vis dune souris nouvellement introduite dans sa cage, alors que chez le rat intact, ce comportement ne sobserve que dans une proportion limite (10-20 %) dindividus. Dans un autre modle exprimental, chez la souris femelle, Davis et Marler (2004) ont observ une augmentation de lexpression du gne c-fos directement en relation avec lintensit des comportements agressifs ; cette augmentation se produit spcifiquement au niveau du noyau du lit de la strie terminale et du septum ventro-latral. En perturbant profondment la reconnaissance des significations affectives de stimuli externes, la lsion du circuit amygdalo-hippocampique entrane aussi des altrations profondes des interactions sociales, avec lapparition de comportements inadapts. Dans ce deuxime niveau peut galement tre incluse la substance grise priaqueducale, qui joue un rle cl dans la raction de dfense, et dont la stimulation lectrique directe dclenche des comportements agressifs dfensifs (Herbert et Martinez, 2001). Enfin, le troisime niveau est celui du cortex prfrontal,

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

caractris par une connectivit trs riche (tout particulirement chez lhomme) susceptible de modifications plastiques importantes en rapport avec le vcu individuel. Certaines rgions du cortex prfrontal, tout particulirement le cortex orbito-frontal et le cortex cingulaire antrieur, troitement connectes avec lamygdale, participent au traitement des informations de nature affective (figure 13.2). Ainsi, des lsions du cortex orbito-frontal ou du cortex cingulaire peuvent provoquer, chez le singe, des altrations profondes du comportement social, avec en particulier un moussement affectif et une perception dficiente des motions exprimes par les congnres. De faon analogue, chez lhomme, les lsions du cortex cingulaire et/ou orbito-frontal sont souvent associes des dficits dordre affectif, notamment une dsinhibition, un manque de retenue en socit, de limpulsivit et de lagressivit (Sguin, 2004). A contrario, la stimulation de ces rgions soppose aux manifestations agressives dclenches par lexcitation directe de certaines zones dans lhypothalamus, et, dune manire gnrale, il est bien tabli que le cortex prfrontal exerce une influence inhibitrice sur ce type de comportements (Herbert et Martinez, 2001).

2
Cortex occipital Cortex frontal

6 3 1 4
1: amygdale 2: cortex cingulaire antrieur 3: cortex orbito-frontal 4: hippocampe 5: hypothalamus 6: septum 7: substance grise priaqueducale

7
cervelet bulbe rachidien

Figure 13.2 : Principales structures crbrales impliques dans le contrle de limpulsivit, de lagressivit et du passage lacte violent
Cest au niveau du cortex frontal (cortex cingulaire antrieur et cortex orbito-frontal) que sont gnrs les influx qui viennent inhiber ces comportements lis lactivation de certaines zones de lhypothalamus, de lamygdale ou de la substance grise priaqueducale. Un dficit fonctionnel du cortex frontal, rsultant daltrations neurodveloppementales au cours de lenfance et/ou de ladolescence, peut tre lorigine du trouble des conduites.

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Mcanismes neurobiologiques

La cohrence entre les donnes exprimentales obtenues chez lanimal et les observations chez lhomme stend en ralit aussi aux autres structures identifies selon lintervention hirarchique trois niveaux mentionne cidessus. En particulier, des comportements antisociaux et des traits agressifs ont t rapports en association avec la prsence de tumeurs dans le septum latral ou lhypothalamus mdian, ou de crises dpilepsie sigeant dans lamygdale (Albert et coll., 1993). A contrario, toujours chez lhomme, la stimulation lectrique directe du septum peut rduire les comportements agressifs violents (Herbert et Martinez, 2001). Le dveloppement des techniques de neuroimagerie (imagerie par rsonance magntique ou IRM, IRM fonctionnelle ou IRMf) et tomographie dmission de positons (PET scan) a permis de faire des observations intressantes en relation avec le trait de personnalit antisociale au cours des dernires annes. En particulier, une diminution volumique significative (11 %) de la substance grise, sans modification de la substance blanche, au niveau du cortex prfrontal a t mise en relation avec un dficit motionnel et une indiffrence vis--vis de lautre chez des sujets prsentant ce type de personnalit (Raine et coll., 2000). De plus, Davidson et coll. (2000) ont pu mettre en vidence un dficit fonctionnel (consommation anormalement faible de glucose, value par PET scan) toujours dans cette mme rgion corticale (zones mdiane et latrale du cortex prfrontal) chez des criminels impulsifs. Ainsi, il est aujourdhui clairement tabli que le cortex prfrontal (zones orbito-frontale et cingulaire antrieure en particulier) joue un rle cl dans les capacits de self-contrle et dadaptation sociale, et quun dficit ce niveau est associ aux comportements impulsifs/agressifs. Or, cette rgion crbrale est richement innerve par des affrences srotoninergiques et contient des densits leves de rcepteurs de la srotonine. Le dficit fonctionnel rapport par les auteurs pourrait donc tre en relation avec une moindre capacit de ces affrences activer les circuits neuronaux locaux chez les sujets prsentant un trouble des conduites. De fait, en accord avec cette hypothse, laugmentation de la consommation de glucose normalement observe dans le cortex prfrontal et le cortex cingulaire antrieur la suite de ladministration de d-fenfluramine (pour activer les synapses srotoninergiques; cf. ci-dessus) est considralement diminue chez les sujets prsentant des traits de personnalit antisociale et un pass criminel (Davidson et coll., 2000). Cependant, dans les conditions dun traitement chronique avec la fluoxtine, un antidpresseur inhibiteur de la recapture de srotonine, qui la fois augmente le tonus srotoninergique crbral et diminue les comportements impulsifs/agressifs, une lvation de la consommation de glucose spcifiquement dans les cortex cingulaire et orbito-frontal a pu tre mise en relation avec ces effets comportementaux chez des sujets impulsifs/agressifs prsentant des traits de personnalit antisociale (New et coll., 2004). Ainsi, le rle cl jou par la srotonine dans linhibition comportementale et ladaptation sociale pourrait sexercer en particulier au niveau du cortex
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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

prfrontal, et le renforcement du tonus srotoninergique dans cette rgion est trs probablement lorigine de la diminution des comportements impulsifs et agressifs observe dans les diverses conditions de traitements dcrites ci-dessus. En conclusion, aussi bien les tudes cliniques que prcliniques, dans des modles animaux valids, permettent lamlioration des connaissances quant aux mcanismes biologiques associs au trouble des conduites chez les sujets impulsifs/agressifs prsentant des traits de personnalit antisociale/psychopathique. Le dficit motionnel, le peu dintrt pour autrui et lindiffrence sociale qui caractrisent ces sujets sont associs un dysfonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien en rapport avec des anomalies de divers systmes de neurotransmission impliquant notamment les monoamines, le GABA et des neuropeptides, en particulier larginine-vasopressine et le CRF. Parmi les monoamines, la srotonine semble tre un acteur capital dans le contrle de limpulsivit/agressivit ; globalement, une hypoactivit de la neurotransmission srotoninergique est associe un dficit du self-contrle et un comportement agressif, alors quau contraire, cest un tonus srotoninergique crbral lev qui est observ chez les sujets prsentant une attention sociale leve (Krakowski, 2003). Les circuits neuronaux impliqus dans le contrle des conduites comportent trois niveaux dintervention hirarchiss dans lhypothalamus, les structures limbiques, en particulier lamygdale et le septum, et le cortex prfrontal (zones orbito-frontale et cingulaire) ; cest au niveau de cette dernire rgion, particulirement dveloppe chez lhomme, que la srotonine semble exercer une influence activatrice, conduisant un renforcement des capacits rfrner les pulsions et une meilleure adaptation sociale notamment au travers dinfluences inhibitrices vers lhypothalamus et lamygdale. Or, le cortex prfrontal est la dernire structure crbrale se diffrencier chez lhomme, avec ltablissement de sa connectivit sous linfluence de multiples paramtres gntiques et environnementaux (ducation) au moins jusqu lge de 17 ans (Beckman, 2004). La priode de lenfance et de ladolescence est donc critique pour la construction de la personnalit, via la maturation progressive des diffrents systmes de neurotransmission en particulier dans cette zone du cerveau. Des tudes chez lanimal ont clairement montr que lexposition des stress au cours de la priode critique du dveloppement peut entraner chez ladulte des perturbations comportementales de mme type que le trouble des conduites. De plus, on peut envisager que celles-ci puissent tre soustendues par des altrations induites de systmes neuronaux, en particulier du systme srotoninergique, comme lont montr rcemment Morley-Fletcher et coll. (2004).

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Mcanismes neurobiologiques

En dautres termes, les donnes neurobiologiques confortent pleinement lide dune vulnrabilit particulire des structures crbrales impliques dans ladaptation sociale et le contrle des conduites au cours de lenfance et de ladolescence. Cependant, la trs grande plasticit de ces structures laisse augurer dactions possibles, notamment au niveau environnemental, en vue de corriger dventuelles consquences dagressions diverses (stress, abus, mauvais traitements) qui seraient intervenues plus tt au cours du dveloppement.

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valuation en pratique mdicale

Lvaluation en pratique mdicale du trouble des conduites chez lenfant et chez ladolescent vise principalement deux objectifs. Dune part, lobjectif de permettre un meilleur reprage clinique des symptmes participant la caractrisation nosographique dun trouble, et ainsi aider son diagnostic. Dautre part, lobjectif de permettre une mesure, si possible fiable et objective, de limpact des diverses mesures proposes quelles soient prventives ou thrapeutiques afin den apprcier la pertinence et lefficacit. Dans cette optique, plusieurs outils ont t labors dans le champ de la psychopathologie infanto-juvnile, dans une approche catgorielle ou dimensionnelle, quil sagisse dinstruments dits de screening, dentretiens cliniques ou de techniques dobservation. Lintrt et la valeur de ces divers instruments sont bien videmment variables ; ils sont fonction des qualits statistiques (sensibilit et spcificit, validit interne et externe) et de constructions (facilit de passation, nombre de versions disponibles, auto-questionnaire et htro-questionnaire) propres chacun de ces outils. Le choix entre ces diffrents instruments est guid par diffrents facteurs dont, en premier lieu, la nature du trouble. Sil sagit de reprer lexistence de perturbations du comportement, les outils de screening sont gnralement suffisants sans que ceux-ci puissent, toutefois, suffire poser un diagnostic prcis. En revanche, si lobjectif est de distinguer diffrents types ou catgories de perturbations motionnelles et/ou de la conduite, un entretien structur ou semi-structur avec lenfant et/ou ses parents permettra, le plus souvent, daffiner la caractrisation psychopathologique du trouble. Lge de lenfant et son niveau de comprhension verbale sont deux autres facteurs importants, conditionnant le choix de linstrument utiliser. En raison de sa gravit potentielle en terme de rpercussion acadmique, affective et sociale le reprage et lvaluation du trouble des conduites chez lenfant et ladolescent constituent une priorit de sant publique rgulirement souligne dans les pays anglosaxons (Bennett, 1998 ; Rutter, 2001). En ce sens, plusieurs outils ont t construits ces vingt dernires annes dont aucun, lexception du questionnaire de Conners (Dugas, 1987) et du Child behavior check list (Fombonne, 1988) et dans la limite de notre recherche na t valid en langue franaise (Bouvard et Cottraux, 2002). Un important travail de traduction et de validation reste donc raliser en France, si

263

ANALYSE

14

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

nous souhaitons pouvoir intgrer de manire pertinente ces outils dans notre pratique. tant donn lhtrognit et la variabilit du trouble des conduites en population infanto-juvnile, il est recommand de combiner plusieurs approches entretiens, auto-questionnaire et chelles proposes pour les parents et lenseignant afin davoir une vision la plus globale possible du fonctionnement psycho-comportemental de lenfant ou de ladolescent dans ses diffrents lieux de vie (Lochman et coll., 1995 ; Bennett et coll., 1998 ; Collett et coll., 2003).

Principaux outils dvaluation utiliss


Dans le cadre de cette expertise, seuls les instruments les plus couramment utiliss dans les divers travaux scientifiques et pidmiologiques seront cits. Les questions relatives la validit psychomtrique de chacun de ces instruments ne seront pas abordes. En revanche, certains aspects de leur mise en uvre pratique seront discuts. Entretiens dits large spectre Dans le cadre de lvaluation des problmes de comportement ou de la sphre motionnelle de lenfant et de ladolescent, le recours aux entretiens structurs ou semi-structurs est particulirement recommand (Friman et coll., 2000 ; Crowley et coll., 2001). En effet, les chelles, elles seules, ne sauraient suffire ; bien quelles autorisent un relev des symptmes gnants, elles ne permettent pas de porter un diagnostic clinique fiable. Devant la variabilit et lhtrognit des manifestations cliniques constitutives dun trouble oppositionnel avec provocation ou dun trouble des conduites, lutilisation dun entretien dit large spectre est donc ncessaire pour affiner la caractrisation du ou des troubles. Le tableau 14.I prsente les quatre entretiens les plus souvent utiliss dans les tudes.
Tableau 14.I : Entretiens cliniques dits large spectre
Auteurs Orvaschel et coll., 1982 Kovacs, 1985 Shaffer et coll., 2000 Hodges, 1986 Abrviation K-SADS ISC DISC-IV CAS Type Semi-structur Semi-structur Structur Structur Application Clinique et pidmiologique Clinique Clinique Clinique ge 6-16 ans 8-13 ans 6-17 ans 7-12 ans

264

K-SADS : Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Expanded ; ISC : Interview Schedule for Children ; DISC : NIMHDiagnostic Interview Schedule for Children ; CAS : Child Assessment Schedule

valuation en pratique mdicale

Les chelles dvaluation du comportement incluent plusieurs outils destins tre remplis soit par les parents ou lenseignant, soit par lenfant lui-mme. Certains proposent un screening global des difficults de comportement, comme le questionnaire dAchenbach (CBCL), dont lintrt principal est de fournir un profil comportemental distinguant les troubles dits externaliss de ceux dits internaliss . Ce questionnaire, valid en langue franaise par Fombonne et coll. (1988), est lun des deux instruments disponibles en France. La plupart des instruments sont destins au reprage dun type prcis de trouble du comportement perturbateur comme le trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH), le trouble oppositionnel avec provocation ou le trouble des conduites (tableau 14.II). Pour le reprage du TDAH, seuls les questionnaires de Conners (1982) sont disponibles en France (Dugas, 1987).
Tableau 14.II : chelles dvaluation du comportement chez lenfant et ladolescent
Auteurs Achenbach, 1983 Conners, 1982 Barkley, 1997 Lachar et coll., 1984 Robinson et coll., 1980 Miller, 1984 Eyberg et Pincus, 1999 Miller, 1995 Barkley, 1997 Conners, 1969 Walker, 1983 Brown et Hammill, 1978 Quay et Peterson, 1967 Frick et Hare, 2001 Abrviation CBCL CPRS HSQ PIC ECBI LBC SESBI-R NYTRS SSQ CTRS WPBIC BHBRP QPBC APSD Version Parents Parents Parents Parents Parents Parents Enseignants Enseignants Enseignants Enseignants Enseignants Parents et enseignants Parents et enseignants Parents et enseignants ge 4-16 ans 3-17 ans 4-11 ans 3-16 ans 2-12 ans 4-17 ans 2-16 ans 6-16 ans 4-11 ans 3-17 ans Prscolaire et scolaire 6-14 ans 5-17 ans 6-13 ans

CBCL : Child Behavior CheckList ; CPRS : Conners Parent Rating Scale ; HSQ : Home Situations Questionnaires ; PIC : Personality Inventory for Children ; ECBI : Eyberg Child Behavior Inventory ; LBC : Louisville Behavior Check list ; SESBI-R : Sutter-Eyberg Student Behavior Inventory-Revised ; NYTRS : New York Teacher Rating Scale for Disruptive and Antisocial Behavior ; SSQ : School Situations Questionnaires ; CTRS : Conners Teacher Rating Scale ; WPBIC : Walker Problem Behavior Indentification Checklist ; BHBRP : Brown-Hamilton Behavior Rating Profile ; QPBC : Quay-Peterson Behavior Problem Checklist ; APSD : Antisocial Process Screening Device

chelles dvaluation de lagressivit En complment des chelles dvaluation du comportement, les chelles dvaluation de lagressivit renforcent le criblage dune population
265

ANALYSE

chelles dvaluation du comportement

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

denfants ou dadolescents risque . En effet, de nombreuses tudes longitudinales provenant de divers pays saccordent souligner lagressivit physique comme lun des principaux facteurs de risques dans le dveloppement du trouble des conduites, ainsi que dans la persistance et laggravation des manifestations de ce trouble (Loeber et coll., 2000 ; Tremblay et coll., 2004). En ce sens, le reprage prcis des enfants ou adolescents prsentant de tels comportements agressifs doit constituer un des objectifs du clinicien, que ce soit en amont ou en aval du trouble des conduites. Il est important de prciser que la plupart des chelles cites (tableau 14.III) ont t initialement dveloppes dans le cadre de travaux de recherches portant sur lagressivit. Le concept dagressivit ntant pas unitaire et pouvant recouvrir un large spectre de difficults psychopathologiques ou socioenvironnementales, lapplication de ces chelles en clinique demeure limite. Labsence de donnes dveloppementales comparatives chez lenfant exempt de troubles psychocomportementaux rend galement difficile ltablissement dun seuil pathologique (Collett et coll., 2003). En dpit de ces limitations, lagressivit physique en tant que symptme ouvert est susceptible dtre quantifie et son reprage est utile dans le suivi volutif des enfants risque . Pour illustration, lge de dbut du trouble des conduites chez le garon est bien corrl au nombre dactes dagression physique rpertori (Lahey et coll., 1999). Actuellement, aucun de ces outils nest valid et disponible en France (tableau 14.III).
Tableau 14.III : chelles dvaluation de lagressivit (daprs Collet et coll., 2003)
Auteurs Yudofsky et coll., 1986 Sorgi, 1991 Boone et Flint, 1988 Treiber et coll., 1989 Halperin, 2002 Halperin et coll., 2003 Dodge et Coie, 1987 Brown et coll., 1996 Vitiello et coll., 1997 Bjrkqvist et coll., 1992 Crick, 2003 Crick, 2003 Abrviation OAS MOAS BDHI CAS-P CAS-T PRA R-TRPA VAQ DIAS CSBS CSBT Version Personnel soignant Personnel soignant Auto-questionnaire Auto-questionnaire Parents Enseignants Adultes Enseignants Parents Auto-questionnaire et version pour les pairs Version pour les pairs Enseignants ge 4-17 ans 12-18 ans 12-17 ans 7-10 ans 7-11 ans 7-11 ans 8-11 ans 8-10 ans 10-18 ans 8-15 ans 8-11 ans 8-11 ans

266

OAS : Overt Aggression Scale ; MOAS : Modified Overt Aggression Scale ; BDHI : Buss-Durkee Hostility Inventory ; CAS-P : Childrens Aggression Scale parent version ; CAS-T : Childrens Aggression Scale teacher version ; PRA : Proactive and Reactive Aggression Scale ; R-TRPA : Revised Teacher Rating Scale for Reactive and Proactive Aggression ; VAQ : Vitiello Aggression Questionnaire ; DIAS : Direct and Indirect Aggression Scale ; CSBS : Childrens Social Behavior Scale ; CSBT : Childrens Social Behavior Scale Teacher form

valuation en pratique mdicale

Il peut tre utile de reprer les jeunes enfants prsentant prcocement au cours de leur dveloppement des difficults dans le registre tempramental. Ces enfants constituent galement une population risque de dvelopper ultrieurement des difficults prononces de comportement ; ces difficults peuvent tre de type hyperactivit/impulsivit voire un authentique TDAH, un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. Bien que la valeur prdictive dun temprament rput difficile soit pondrer en fonction des facteurs environnementaux, cette catgorie denfants peut constituer la cible dinterventions prventives dont les rsultats, en terme defficacit, commencent tre empiriquement tays. Le tableau 14.IV prsente les principales chelles utilises. Les donnes recueillies auprs des parents doivent tenir compte, dans tous les cas, du climat ducatif et social dans lequel se dveloppe lenfant. Lapprciation parentale du temprament de lenfant reflte la qualit de laccord entre parents et enfants. De la mme faon, il est important de pouvoir disposer dune bonne valuation de la qualit du dveloppement psychomoteur de lenfant.
Tableau 14.IV : chelles dvaluation du temprament chez le jeune enfant
Nom du test Infant Temperamental Questionnaire (Carey et McDevitt, 1978) Baby Behavior Questionnaire (Hagekull, 1985) Rothbart Infant Behavior Questionnaire (Rothbart, 1981) Toddler Behavior Questionnaire (Hagekull, 1985) Fullard Toddler Temperament Scale (Fullard et coll., 1984) Martin Temperament Assessment Battery (Martin, 1988) McDevitt Behavior Style Questionnaire (McDevitt et Carey, 1978) Abrviation ITQ Contenu 9 caractristiques du temprament (daprs Thomas et Chess, 1977) 6 aspects du temprament Concerne Parents ge 4-8 mois

BBQ

Parents

3-10 mois

IBQ

6 aspects du temprament

Parents

3-12 mois

TBQ

6 aspects du temprament

Parents

1115 mois 1-3 ans

TTS

9 aspects du temprament (daprs Thomas et Chess, 1977) 6 aspects du temprament (daprs Thomas et Chess, 1977) 9 aspects du temprament (daprs Thomas et Chess, 1977)

Parents

MTABC

Parents Enseignants Cliniciens Parents

3-7 ans

MBSQ

3-7 ans

267

ANALYSE

chelles dvaluation du temprament

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Conditions de lvaluation
Lvaluation des enfants ou adolescents prsentant des problmes graves de comportements nest pas sans poser quelques difficults. Pour la majorit des chelles de comportement et dagressivit, linformation est obtenue auprs des parents : ces derniers peuvent avoir tendance minimiser limportance des troubles manifests par leur enfant voire en nier lexistence, soit volontairement dans un souci de dissimulation par crainte dventuelles consquences lgales, soit parce quils souffrent eux-mmes de troubles de la personnalit antisociale. De mme, lorsquon demande lenfant ou ladolescent de quantifier lui-mme ses difficults, celui-ci peut mentir ou dissimuler ses problmes de comportement, ce qui soulve ncessairement la question de la validit des informations recueillies. Pour rduire le risque derreur li ces biais, la plupart des auteurs (Steiner et Wilson, 1999 ; Friman et coll., 2000 ; Crowley et coll., 2001) insistent sur la ncessit : de garantir aux sujets, avant toute valuation, la confidentialit des informations obtenues ; de confronter, si possible, plusieurs sources dinformation ; quil sagisse des pairs, des enseignants, des parents et de lenfant. Par exemple, les enfants rapportent plus facilement leurs difficults dites caches comme le fait de mentir, de voler ; alors que les parents se concentrent, quant eux, plus naturellement sur les troubles de comportement dits manifestes, comme les agressions physiques, les bagarres ou actes de vandalisme. Sur ce point, il reste encore fournir des tudes comparatives pour dfinir les meilleures combinaisons (Loeber et coll., 2000). En conclusion, le diagnostic dun trouble des conduites justifie le recours une valuation plurimodale et multi-source, notamment en raison de la nature htrogne des difficults et de la frquence dune comorbidit. Sans pouvoir se substituer lapproche clinique globale du clinicien, diffrents outils dvaluation ont fait la preuve de leur intrt que ce soit sur le plan de laide au diagnostic ou celui de la quantification des symptmes. La plupart de ces outils na pas encore t valide en France. BIBLIOGRAPHIE
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ANALYSE

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Prise en charge psychosociale

La prise en charge du trouble des conduites doit, dans la mesure du possible, associer des modalits multiples car complmentaires de traitement, comme pour la majorit des troubles psychopathologiques. Les modalits de prise en charge dites psychosociales intgrent des interventions la fois parentales, scolaires, et individuelles concernant lenfant lui-mme. Ces mthodes sont pour lessentiel fondes sur les thories de lapprentissage et utilisent des techniques cognitives et comportementales (appliques lenfant lui-mme ou lenfant et sa famille) pour modifier un comportement, en loccurrence antisocial et agressif. Dautre part, les traitements pharmacologiques peuvent reprsenter un outil complmentaire utile, lorsque les manifestations du trouble des conduites sont trs intenses et graves, ou lorsque ce trouble est comorbide dautres troubles pouvant bnficier dun traitement spcifique. Plusieurs programmes dintervention psychosociale sont susceptibles de rduire les comportements antisociaux et les autres symptmes du trouble des conduites. En 1995, Chamberlain et Rosicky insistaient sur lmergence et lintrt de prises en charge globales et cologiques , cest--dire intervenant sur les diffrents domaines dinteraction de lenfant problmes, domaines eux-mmes troitement intriqus ; en premier lieu la famille, mais aussi les pairs, le cadre scolaire, le voisinage/quartier ou cadre de vie. De telles approches permettent dajuster une prise en charge des problmes multiples que rencontrent les familles denfant avec un trouble des conduites, o ces problmes sont analyss et traits dans une perspective cologique. Lobjectif gnral de ces modalits de prise en charge peut se dcliner en quatre points : dvelopper un systme de soutien et dtayage social pour lensemble de la famille ; favoriser les contacts de lenfant prsentant un trouble des conduites avec des pairs prosociaux ; limiter les contacts de lenfant prsentant un trouble des conduites avec des pairs antisociaux ; augmenter le soutien scolaire et les interactions avec les enseignants.
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ANALYSE

15

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

Globalement, il sagit dintervenir sur des facteurs multiples, en accord avec le consensus sur le caractre multidtermin du trouble des conduites. Une revue de littrature (Brestan et Eyberg, 1998) de lensemble de ces traitements a identifi, sur une trentaine dannes (de 1966 1995), 82 tudes concernant 5 272 jeunes prsentant des symptmes de trouble des conduites. Les traitements qui apparaissent les plus efficaces au fil des annes et des tudes contrles (essentiellement ralises dans les pays anglosaxons et aux tats-Unis) sont fonds sur la prise en charge de la globalit de la famille du jeune prsentant un trouble des conduites : Family based treatment (FBT), ou encore Behavioural family interventions (BFI). Plus rcemment, en 2001, dans le rapport Blueprints for Violence Prevention report (National institute of mental health, 2001a), plus de 500 programmes de traitement et de prvention ont t revus ; parmi ces programmes, trois seulement remplissaient les critres defficacit pour la rduction des comportements agressifs chez les adolescents (Mihalic et coll., 2001), cest--dire des rsultats statistiquement significatifs confirms/rpliqus dans de nombreuses tudes mthodologiquement contrles (Kazdin et Weisz, 1998).

Traitements fonds sur la famille


Il existe trois programmes fonds sur des modles familiaux : la Functional Family Therapy , la Multisystemic Therapy et l Oregon Treatment Foster Care (Henggeler et Sheidow, 2003). Les traitements fonds sur la famille (Family Based Interventions, FBI) ont galement t cits et recommands par le dpartement de la sant nordamricain (National institute of mental health (2001a et b), ces traitements reposent sur les travaux des chercheurs prouvant lefficacit de telles approches sur les comportements antisociaux graves des enfants et adolescents (Kasdin et Weisz, 1998). Functional family therapy (FFT) Cette technique, maintenant utilise depuis plus de 25 ans, a t dcrite par Alexander et ses collaborateurs (1982, 1998 et 2002). Le traitement est ralis par un thrapeute form et expriment, et se droule sur une douzaine de sessions stalant sur une priode de trois mois, souvent au domicile pour les cas les plus difficiles. Trois phases sont schmatiquement dcrites. Une premire phase dite d engagement et motivation a, parmi ses principaux objectifs, pour but daugmenter la perception par les membres de la famille de linvestissement et de la crdibilit du thrapeute. Ceci est le plus souvent ralis en sadaptant au mode de langage et/ou vestimentaire,

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Prise en charge psychosociale

cest--dire par une rduction des marques de distance (culturelles et/ou sociales), une grande disponibilit et une attitude respectueuse facilitant la confiance et favorisant les changes. Cest le pralable la ralisation dune alliance thrapeutique avec chaque membre de la famille, qui implique un travail du thrapeute sur la colre ou la rsignation, la honte ou encore dautres comportements ou motions ngatives. La deuxime phase consiste changer les modalits dinteractions dans la famille en facilitant la communication et en dveloppant les techniques de rsolution de problme. Lentranement des parents (parent training) est une technique couramment utilise dans les thrapies travaillant sur les relations entre parents et enfants, souvent jeunes. Lentranement une communication plus efficace (directe, messages clairs et brefs, coute active) est galement ralis, de faon galement non spcifique. Durant cette tape, les relations dveloppes par le thrapeute ont pour but de restructurer les liens et interactions intrafamiliales, de manire faciliter le changement de comportement. Une troisime phase dite de gnralisation vise tendre ou largir les changements interactionnels positifs obtenus dans la famille aux relations avec dautres systmes communautaires, de sant mentale, ou encore avec les autorits de justice. Le thrapeute travaille ici sur lancrage de la famille dans un systme communautaire et tayant, ce qui suppose une trs bonne connaissance des diffrents services sociaux, et galement des rapports privilgis avec ces services. Lensemble des tudes et donnes montre que la FFT diminue de faon significative les rcidives de comportements antisociaux graves chez les jeunes prsentant un trouble des conduites, par rapport des sujets tmoins non traits ou traits par dautres mthodes (Henggeler et Sheidow, 2003). La FFT diminue galement la gravit des comportements antisociaux en cas de rcidives. Enfin, lamlioration obtenue est durable, avec des rsultats stables observs jusqu 5 ans (Gordon et coll., 1988). Lentranement parental, une des composantes essentielles de la FFT, peut tre utilis de manire isole ; cependant, il est moins efficace que la FFT dans le trouble des conduites, surtout chez les adolescents. En effet, ce programme pour parents est construit sur les thories de lapprentissage comportemental et social de lenfant, lesquelles sont de fait au mieux oprantes sur lenfant jeune, cest--dire quand les modalits relationnelles et de fonctionnement ne sont pas encore trop tendues dautres environnements. Lobjectif de ce programme vise modifier le comportement de lenfant la maison, en apprenant aux parents pratiquer le renforcement positif avec leur enfant, favoriser les comportements prosociaux, modifier leurs propres attitudes et/ou ractions qui entretiennent voire aggravent les comportements agressifs et antisociaux de lenfant. Ces techniques sont dveloppes auprs des parents, dans des sessions individuelles ou en groupe, dans des centres spcialiss ou encore la maison. Des livres comme Living with Children de Gerald Patterson (1976), ou encore les bandes vido de Webster-Stratton (1996), facilitent et

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

renforcent le travail quotidien des parents, et donc leur compliance au programme. Pour les situations les plus svres, le Videotape modeling group discussion (GDVM) associant un travail sur bande vido avec un groupe de discussion supervis par un thrapeute a montr une efficacit long terme suprieure la seule utilisation des bandes vido ou un groupe de discussion sans le support vido. Le GDVM est un programme denviron dix semaines portant sur dix bandes vido (Basic program), reprsentant 250 scnes (de 2 minutes chacune) montrant des interactions (appropries ou non) entre parents et enfants (Webster-Stratton, 1996). Aprs chaque scne, le thrapeute supervise la discussion dun groupe de parents sur ces interactions et sollicite leurs rponses. Les enfants ne participent pas ces sessions, mais des exercices structurs et quotidiens au domicile permettent aux parents de gnraliser et dappliquer au domicile familial le comportement et les techniques quils ont appris au centre thrapeutique : renforcement du comportement de lenfant, application de limites, approche non violente du respect de la discipline et des rgles, rsolution de problmes Ce programme de base peut tre complt par une autre srie de six bandes vido (Advance program) axe plus spcifiquement sur les difficults et la douleur des parents ; ceci les aide amliorer leurs modalits relationnelles avec les autres membres de la famille, dont bien entendu lenfant. Les parents apprennent aider leur enfant la rsolution de problme et dvelopper de meilleurs outils de communication. Ce programme aide galement les parents mieux grer les conflits, la colre, la rsignation et la dpression Webster-Stratton et Hammond (1997) dcrivent un programme galement bas sur des bandes vido, mais cibl sur lenfant lui-mme, et visant dvelopper ses comptences sociales et ses aptitudes la rsolution de problme. Ce programme, assist dun thrapeute, travaille sur lempathie, le contrle de la colre, les relations amicales, la communication et galement les rapports avec lcole et les enseignants. Il est ralis par petits groupes de jeunes (gs de 4 8 ans) pendant environ six mois, avec des sessions dau moins 2 heures. Lassociation de ce programme enfant au programme parent amliore moyen terme (1 an) les rsultats de chaque programme individuel en termes de capacits dadaptation, de comportement et de rsolution de problme. Lensemble de ces traitements faisant appel des bandes vido, en particulier bass sur le training des parents, a montr son efficacit la fois aux tats-Unis mais aussi en Grande-Bretagne (pour revue, voir Fonagy et Kurtz, 2002). Thrapie multisystmique Les thrapies multisystmiques (Multisystemic therapy, MST) sont probablement le modle dintervention qui a t le plus tudi (Henggeler et Borduin, 1990 ; Henggeler et coll., 1993). Les problmes comportementaux sont

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Prise en charge psychosociale

interprts comme tant lis dune part des dterminants caractristiques de lindividu, et dautre part des aspects divers des systmes multiples et du milieu dans lesquels vit et volue le jeune : la famille, ltablissement scolaire, mais aussi le cercle des copains ou des pairs, le voisinage et le quartier dhabitation. Ces systmes multiples sont troitement lis les uns aux autres. Les thrapies multisystmiques interviennent sur tous ces plans par le biais de techniques visant : promouvoir lloignement des pairs dviants (mauvais exemple) ; renforcer les liens avec les groupes conventionnels tels que la famille et lcole ; augmenter les comptences familiales favorisant la discipline et la surveillance ; augmenter les comptences sociales et acadmiques de ladolescent. Les techniques spcifiques utilises dans des cas particuliers sont individualises pour rpondre aux spcificits et aux besoins de chaque jeune et/ou de sa famille. Le programme est bas sur lvaluation la plus prcise possible de tous les systmes et de leurs interactions pour aider identifier les facteurs dterminants inhrents aux problmes. Les thrapeutes utilisent des techniques varies et prouves, qui ont montr leur capacit modifier les systmes maintenant le trouble des conduites : thrapie familiale, interventions dans les tablissements scolaires, techniques cognitives et/ou comportementales. Les rsultats obtenus partir dtudes portant sur des jeunes trs agressifs et antisociaux ont dmontr que les thrapies multisystmiques taient suprieures aux habituels services du juge, ou aux traitements communautaires en diminuant les problmes de comportement et en amliorant le fonctionnement familial. Les tudes de suivi sur 5 ans indiquent que ces jeunes prsentent galement moins de taux darrestations que ceux nayant pas bnfici de ce programme. Dans des tudes contrles, les thrapies multisystmiques ont montr leur efficacit et la rduction long terme de lactivit criminelle, des actes violents, des arrestations pour abus de substance ou encore des placements voire des incarcrations chez les jeunes prsentant un trouble des conduites (Borduin et coll., 1995 ; Tate et coll., 1995 ; Borduin, 1999). De faon similaire, les rcidives sont fortement diminues. La thrapie multisystmique est ralise par une quipe de 3-4 thrapeutes forms et troitement superviss. Ils sont disponibles et peuvent intervenir 24h/24, sept jours sur sept. La dure du programme varie de trois cinq mois en moyenne ; elle reprsente environ une soixantaine dheures dinterventions directes, auprs de la famille et du jeune essentiellement, mais aussi auprs du rseau social. Diffrentes techniques cognitives et comportementales de thrapie familiale sont utilises, dont le training parental, mais aussi des thrapies individuelles peuvent tre engages, associes parfois un trai-

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tement psychopharmacologique lorsque des facteurs biologiques sont identifis. Lintervention au niveau des relations avec les pairs est galement trs importante ; elle vise diminuer limmersion et/ou lengagement du jeune avec des pairs dlinquants ou qui se droguent. Cela se ralise grce une aide active du thrapeute pour favoriser, crer, et renforcer des liens avec des pairs sans problmes , mais aussi pour dissuader ou dcourager les associations avec des dlinquants en appliquant des sanctions significatives. Les parents et adultes soccupant habituellement du jeune sont fortement impliqus par le thrapeute dans ce travail auprs de ce dernier. Les interventions dans le cadre du collge ou de lcole font galement partie du programme. Le thrapeute guide les parents ou tuteurs pour quils surveillent, contrlent, et encouragent les performances scolaires ou lapprentissage professionnel du jeune. Il les aide dvelopper puis maintenir des stratgies de communication positive avec les enseignants, mais aussi rorganiser lemploi du temps pri- et post-scolaire pour favoriser le travail et les acquisitions scolaires. Il est trs important dtablir une relation collaborative entre les parents et les enseignants. Les thrapies multisystmiques impliquent donc les parents de faon leur donner un rle cl dans les objectifs de soin ; elles interviennent non seulement auprs des familles mais aussi dans les systmes sociaux. Le temps global et linvestissement trs large sur le plan thrapeutique font de la thrapie multisystmique le traitement le plus coteux (1,5 2,5 fois plus que lOFTC et le FFT respectivement) (Henggeler et Sheidow, 2003). Oregon treatment foster care (OFTC) et Community systems based interventions De nombreuses situations et conditions ne permettent pas toujours le maintien du jeune domicile ou dans son environnement habituel. On peut mme dire que lloignement du jeune dlinquant de son cadre de vie et/ou cadre familial a longtemps t la rgle. Des systmes/programmes de pensionnats ou centres spcialiss, souvent dans des endroits reculs et isols, ont ainsi t proposs pendant des dcennies comme rponse thrapeutique et sociale de choix pour les jeunes adolescents dlinquants et agressifs. Peu de ces systmes ont cependant t valus en termes defficacit ; de plus, ce type de prise en charge en centre est de plus en plus critiqu et remis en question. Outre laspect conomique lui-mme (cot trs lev, ncessit dun personnel de surveillance et de scurit), il apparat que cette stratgie de regroupement dadolescents dlinquants, au lieu de diminuer les problmes de comportement, a plutt tendance largir le rpertoire des comportements agressifs au contact des pairs dviants . Enfin, quand des amliorations comportementales sont notes, elles sont rarement gnralises aux environnements naturels, cest--dire hors du centre, et elles ne se maintiennent pas long terme. Ces rsultats dcevants ont

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Prise en charge psychosociale

Les programmes Treatment foster care utilisent les techniques de training parental, la fois pour la famille biologique et la famille daccueil, avec un encadrement par une quipe compose de thrapeutes et dun superviseur expriment temps plein. Le traitement est intensif. Les familles recrutes reoivent une formation dune vingtaine dheures avant de pouvoir accueillir un jeune. Un seul jeune la fois est reu par famille daccueil. Elles sont ensuite troitement supervises et accompagnes, avec des entretiens individualiss mais aussi des groupes hebdomadaires de familles daccueil, et des services daide de garde 24h/24 et sept jours sur sept. Il existe galement un soutien quotidien possible par tlphone ou dans des centres rfrents. La famille daccueil est contacte chaque jour par le superviseur pour faire le point du comportement de la journe et ventuellement ajuster le traitement. Comme pour les thrapies multisystmiques cites prcdemment, un ensemble de procdures est propos pour obtenir une modification durable du comportement du jeune. On apprend galement aux familles travailler en collaboration et en relation avec lcole. Elles participent des thrapies avec la famille biologique lorsque cela est possible car le but du programme reste le retour dans la famille biologique (ou adoptive). Parmi les trois grands types de modles de traitement exposs jusqu prsent, lOFTC (Oregon FTC) est le plus rcent, et seules deux tudes mthodologiquement contrles ont test ce jour son efficacit. Les jeunes placs dans ces programmes avaient un trouble des conduites ancien, avec des manifestations agressives chroniques et svres. La premire tude (Chamberlain, 1990) comparait ainsi 16 jeunes gs de 13 18 ans placs dans un centre rducatif 16 jeunes dans une OFTC, apparis pour lge, le sexe, et la date dadmission dans le programme thrapeutique. Les jeunes bnficiant de lOFTC taient plus compliants la prise en charge, sen soustrayaient moins frquemment et allaient plus souvent que les autres au terme du programme de traitement. De plus, durant le suivi 2 ans, un nombre total de journes dincarcration plus faible a t constat. Fonde sur le mme principe, la seconde tude, randomise, portait sur 79 jeunes garons gs de 12 17 ans orients soit vers une OFTC soit vers un centre communautaire de soins spcialiss (Chamberlain et Reid, 1998). Confirmant les rsultats de la premire tude, les jeunes bnficiant dune OFTC chappaient moins souvent la prise en charge et allaient plus frquemment au terme du programme de soins. De plus, durant lanne suivant ladmission dans les diffrents programmes, les jeunes du traitement OFTC ont pass un total de 59 jours chez leurs parents biologiques ou dans de la famille proche, contre 31 seulement pour les jeunes du programme classique. Les journes de dtention la suite dactes dlictueux ou violents taient galement deux fois moindre dans le cas de lOFTC (53 jours contre 129 jours). Enfin, un an

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ANALYSE

conduit plutt dvelopper des programmes de prise en charge des jeunes avec trouble des conduites, dans des familles daccueil : les Treatment foster care (FTC) (Chamberlain, 1996 ; Chamberlain et Mihalic, 1998).

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

aprs la fin du traitement, les jeunes ayant bnfici dune OFTC prsentaient moins de rcidives que les autres. Comme pour les autres modles de traitement prsents prcdemment, une amlioration du comportement, une diminution de la dlinquance et de la violence sont observes pour lOFTC ; elles seraient directement lies et conscutives la modification de lenvironnement du jeune et de ses relations avec son environnement. Plus prcisment, le changement dans la gestion familiale du comportement de lenfant (li au parental training) et la mise distance de pairs dviants apparaissent comme les lments dterminants de lamlioration gnrale (Eddy et Chamberlain, 2000). Ces changements consistent en une supervision et une implication plus importantes des parents, une discipline, un cadre, des limites et une relation positive et constructive avec ladulte (Huey et coll., 2000).

Thrapies bases sur lenfant


La majorit des interventions ciblant prioritairement les comportements agressif et antisocial de jeunes prsentant un trouble des conduites (Individually focused interventions) ont pour objectif damliorer les comptences sociales de ces jeunes, cest--dire leurs aptitudes la sociabilit. Cela peut se faire en utilisant des techniques cognitives et comportementales, comme le problem-solving skills training (entranement la rsolution de problmes). Cette approche est fonde sur le constat que les jeunes prsentant un trouble des conduites ont souvent des distorsions voire des dficits cognitifs. Ils interprtent lenvironnement et le comportement dautrui de manire le plus souvent errone et incomplte, leur attribuant une hostilit acte ou intentionnelle, qui va gnrer chez eux un comportement agressif. En travaillant, individuellement avec un thrapeute, modifier cette perception, adopter un comportement adapt et appropri dans les situations interpersonnelles, le jeune apprend laborer des stratgies de rsolution de problmes (Kazdin, 1996). Les solutions prosociales sont encourages et favorises par le thrapeute, grce des jeux de rle, des mises en situation avec accompagnement, un renforcement direct la fois positif mais aussi par des punitions symboliques (perte de points par exemple). Plusieurs tudes ont montr une rduction significative et durable (1 an), par cette technique, des comportements agressifs et antisociaux au domicile et lcole chez des pr-adolescents (Kazdin et coll., 1987 a et b ; Kazdin et coll., 1992 ; Kazdin et Wassell, 2000). De manire plus gnrale, Bennett et Gibbons (2000) ont ralis une mtaanalyse de 30 tudes concernant lefficacit de thrapies cognitivo-comportementales (TCC) chez lenfant et ladolescent prsentant un comportement antisocial. Plus spcifiquement, le but de cette tude tait dvaluer

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Prise en charge psychosociale

lefficacit dinterventions cognitivo-comportementales cibles sur lenfant ( la diffrence des programmes prcdemment cits bass sur la famille) par rapport des sujets tmoins ne recevant aucun traitement, ou sur liste dattente de traitement. Les rsultats de cette tude suggrent que les TCC utilises seules chez lenfant ont globalement un effet lger modr sur les comportements antisociaux, et seraient plus efficaces chez les sujets partir de 10-11 ans. Ces interventions bases sur lenfant apparaissent par ailleurs plus efficaces quand elles sont associes des programmes parentaux. En conclusion, depuis la revue de Chamberlain et Rosicky (1995), des tudes supplmentaires ont fait la dmonstration de lintrt et dun degr affirm defficacit des traitements bass sur la famille chez les jeunes prsentant un trouble des conduites. Les autorits fdrales nord-amricaines (Surgeon General) recommandent ces modalits de prise en charge, qui ont t values court et long terme, la fois sur le plan thrapeutique par des mthodologies contrles, mais aussi en terme conomique (cot de la thrapie, bnfice li la diminution des taux de rcidives). Ces thrapies interviennent de manire fondamentale au travers de modifications de lenvironnement familial, mais galement sur tous les liens avec les autres systmes dans lesquels volue le jeune : le milieu scolaire, les rapports avec les jeunes du milieu habituel. Diffrents auteurs voquent la dimension cologique de ces prises en charge qui misent sur limportance de linfluence des environnements divers dans la gense du trouble des conduites et de son maintien.

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Traitement pharmacologique

Le trouble des conduites est un trouble htrogne dont certains symptmes ou dimensions coexistent avec dautres troubles. Le comportement global de tout individu est influenc par des facteurs biologiques (notamment gntiques), mais aussi environnementaux et sociaux ; cest le cas galement pour le trouble des conduites dont lexpression phnotypique peut tre trs variable (Hill, 2002 ; Tcheremissine et coll., 2004). Une telle diversit des manifestations comportementales rend donc difficile lestimation de lintrt dun traitement et de ses cibles ou de son efficacit partir du seul diagnostic de trouble des conduites. De plus, un problme li la comorbidit frquente dautres troubles se pose : trouble oppositionnel avec provocation (TOP) (presque tous les cas), trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) (environ la moiti des cas), dpression (environ 30 % des cas), troubles anxieux (30 50 % des cas) et troubles spcifiques des apprentissages (environ un tiers des cas). Les chevauchements syndromiques ne questionnent pas seulement les classifications diagnostiques ; ils ont aussi des implications thrapeutiques importantes. Certains auteurs suggrent ainsi que les traitements pharmacologiques nont une efficacit que lorsquun trouble comorbide comme un trouble dpressif ou un TDAH est prsent (Waddel et coll., 1999). Le traitement pharmacologique intervient souvent en deuxime intention dans le trouble des conduites, sauf dans les situations durgence (violence, htro- ou auto-agressivit). Il nexiste pas de traitement pharmacologique spcifique, a fortiori curatif du trouble des conduites. Des traitements peuvent nanmoins tre proposs ; ils ont pour lessentiel une action antiagressive. Dans le cas de cette indication, diffrentes classes pharmacologiques ont t tudies ; le rationnel dutilisation est souvent li aux connaissances acquises sur la neurobiologie de lagressivit et de limpulsivit, qui implique entre autre les systmes dopaminergiques, srotoninergiques et GABAergiques des niveaux diffrents et degrs divers. Il est noter que lessentiel des donnes en terme defficacit et de tolrance a dabord t obtenu chez ladulte, le plus souvent dans dautres indications que le trouble des conduites. Comme pour lensemble des connaissances en psychopharmacologie de lenfant et de ladolescent, il existe trs peu de don-

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ANALYSE

16

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

nes spcifiques de cette tranche dges et issues dtudes avec une mthodologie contrle. Une revue de la littrature des 20 dernires annes cite moins dune trentaine de publications sur le sujet. Globalement, trois grandes classes thrapeutiques ont t values : les antipsychotiques, les psychostimulants et les thymorgulateurs (pour revue voir McDougle et coll., 2003 ; Ruths et Steiner 2004 ; Steiner et coll., 2003a).

Antipsychotiques
Les antipsychotiques sont trs largement prescrits dans le cadre de troubles du comportement avec agressivit. En revanche, relativement peu dtudes contrles (ayant port sur 267 sujets au total) ont t ralises dans le cadre du trouble des conduites : deux tudes ont t menes avec des neuroleptiques classiques (halopridol, molindone), et deux autres avec un antipsychotique de nouvelle gnration, dit atypique (rispridone) (tableaux 16.I et 16.II). Le caractre atypique est li des proprits pharmacologiques la fois anti-dopaminergiques (comme les neuroleptiques classiques) mais aussi anti-srotoninergiques (antagonisme puissant des rcepteurs 5-HT2 essentiellement). Ces proprits donnent un avantage avr en terme de tolrance, surtout neurologique (dyskinsies tardives) ; elles permettent galement de cibler des systmes de neurotransmetteurs impliqus tous deux dans limpulsivit et/ou lagressivit.
Tableau 16.I : Principales tudes contrles de lefficacit anti-agressive des antipsychotiques dans le trouble des conduites
tudes Campbell et coll., 1984 Greenhill et coll., 1985 Findling et coll., 2000 Aman et coll., 2004 N 61 ge (annes) 9 Diagnostic TC hosp Traitement Lithium Halopridol Molindone Rispridone Dure 6 sem valuation CPRS Rsultats Hal = Li Hal et Li > placebo Molindone > placebo Rispridone > placebo Rispridone efficace seule sur TC et TDAH

31 20

6-11 6-14

TC TC

4 sem 10 sem

Agression RAAPP, CGI-s, CGI-I, CPRS, CBCL NCBRF, ABC

15 5

TC TDAH

Rispridone MPH

6 sem

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TC : Trouble des conduites ; TDAH : Trouble dficit attention/hyperactivit ; CPRS : Childrens Psychiatric Rating Scale ; RAAPP : Rating of agression against people and/or property ; CGI-s : Clinical Global Impression severity ; CGI-I: Clinical Global Impression improvement ; CBCL : Child Behavior Checklist ; NCBRF : Nisonger Child Behavior Rating Form ; ABC : Aberrant Behavior Checklist ; Hal : Halopridol ; Li : Lithium ; MPH : mthylphnidate ; hosp : hospitaliss

Traitement pharmacologique

tudes Croonenberghs et coll., 2005 Findling et coll., 2004 Soderstrom et coll., 2002 Findling et coll., 2003 Hameer et coll., 2001 Buitelaar, 2000 Joshi et coll., 1998 Schreier, 1998

N 504 107 6

ge Diagnostic Traitement (annes) 5-14 5-12 14-19 DBD QI bas DBD QI bas DBD sevre TC TO Vari vari

Dure

valuation NCBRF-CPS ABC, CGI NCBRF-CPS ABC, CGI CGI-s, CGI-I

Rsultats Amlioration rapide et durable Amlioration rapide et durable Efficace ds la premire semaine Diminution agressivit Efficace dans agitation aigu Efficace dans agressivit svre Efficace dans agitation aigu Efficace dans les troubles de lhumeur + agressivit

Rispridone 12 mois Rispridone 48 sem Olanzapine 2-10 mois 2 sem Aigu

23 6 26 26 11

6-17 12,8 10-18

Aripiprazole Droperidol

RAAPP Agitation unit scale OAS, CGI Echelle de svrit N/A

Rispridone 2-12 mois Droperidol Aigu

9,1-9,4 ADD TO, TC 5,5-16 Trouble Bipolaire

Rispridone N/A

TC : Trouble des conduites ; DBD: Disruptive Behavior Disorder; TO : Trouble oppositionnel ; TDAH : Trouble deficit attention /hyperactivit ; ADD : Attention Deficit Disorder ; CGI : Clinical Global Impression; CGI-s : Clinical Global Impression severity ; CGI-I: Clinical Global Impression improvement ; OAS : Overt Aggression Scale ; NCBRF-CPS: Nisonger Child Behavior Rating Form Conduct Problem Scale ; ABC : Aberrant Behavior Checklist ; RAAPP : Rating of Agression Against People and/or Property ; N/A : non applicable

Concernant les antipsychotiques classiques , Greenhill et coll. (1985) ont compar lefficacit de la molindone (moyenne : 26,8 mg/j ; 1,3 mg/kg/j) et de la thioridazine (moyenne : 170 mg/j ; 4,6 mg/kg/j) dans une tude en double aveugle de 8 semaines chez 31 enfants de 6 11 ans hospitaliss prsentant un trouble des conduites. La molindone comme la thioridazine diminuait les manifestations dagressivit et lensemble des scores aux valuations ; aucune diffrence significative na t constate entre ces deux molcules. Cependant, des effets secondaires ont t rapports : dystonie pour la molindone et sdation pour la thioridazine. Campbell et coll. (1984) ont compar lefficacit de lhalopridol (moyenne : 3 mg/j environ ; 1 6 mg/j) et du lithium (moyenne : environ 1 200 mg/j ; 500-2 000 mg/j) dans une tude contrle de 4 semaines, contre placebo, chez 61 jeunes gs de 5 13 ans (ge moyen : 9 ans environ) hospitaliss pour un trouble des conduites. Les deux molcules diminuaient significativement les comportements dagressivit des enfants, sans diffrence notable entre elles pour ce qui est de lefficacit. Le lithium semblait nanmoins mieux tolr que lhalopridol (sdation, dystonies aigus).

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ANALYSE

Tableau 16.II : Principales tudes en ouvert de lefficacit anti-agressive des antipsychotiques dans le trouble des conduites

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

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Les antipsychotiques atypiques prsentent un intrt particulier pour le trouble des conduites du fait de leurs proprits anti-srotonine (5-HT), la srotonine tant un neuromdiateur impliqu intimement dans limpulsivit et lagressivit. La rispridone est lantipsychotique atypique qui a t le plus tudi chez lenfant et ladolescent, galement dans lindication du traitement des manifestations dagressivit et de trouble des conduites. Quelques donnes commencent tre publies concernant dautres molcules prsentant des proprits pharmacologiques trs proches de la rispridone : olanzapine, ziprazidone, aripiprazole (Gardner et coll., 2005). Lefficacit et la tolrance la rispridone ont t values travers une revue de littrature portant sur 106 sujets (ge moyen : 11 ans environ) prsentant des dsordres psychiatriques divers (Simeon et coll., 2002). Douze pour cent des jeunes prsentaient un trouble des conduites. la fin de ltude, les trois-quarts des enfants prsentaient une amlioration significative de leur tat. Nanmoins, ces rsultats sont nuancer car la majorit des patients prenaient un autre psychotrope en association avec la rispridone : le mthylphnidate, des antidpresseurs ou la clonidine. Les auteurs insistent pourtant sur lintrt avr de la rispridone dans les perturbations comportementales, dont lagressivit, pour des troubles psychiatriques divers. Findling et coll. (2000) ont publi la premire tude en double aveugle contre placebo valuant la rispridone (moyenne : environ 0,028 mg/kg/j ; de 0,75 1,5 mg/j) sur 10 semaines chez 20 jeunes de 6 14 ans (ge moyen : 9 ans environ) prsentant un trouble des conduites. Les rsultats confirment une diminution significative de lagressivit chez ces enfants. De faon remarquable par rapport aux autres neuroleptiques, la tolrance tait trs bonne, et aucun symptme neurologique aigu na t rapport. La rispridone a t de nouveau value dans une tude multicentrique ralise chez des enfants prsentant un retard mental avec un trouble des conduites associ (Aman et coll., 2002). Dans la premire tude contrle, 118 enfants (de 5 12 ans ; QI entre 36 et 84) prsentant des troubles du comportement perturbateur ont t traits par la rispridone (dose moyenne : environ 1,2 mg/j ; entre 0,006 et 0,09 mg/kg/j) ou ont reu un placebo. Ds la premire semaine de traitement et jusqu la 6e semaine de ltude, la rispridone a permis une diminution significative des symptmes du trouble des conduites, par comparaison au placebo. Des maux de tte et une somnolence/sdation taient les effets secondaires les plus frquents ; mais sur le plan moteur et neurologique, la tolrance ntait pas diffrente de celle du placebo. Une prise de poids modre, environ 2,2 kg en moyenne, a t enregistre. La deuxime tude de six semaines incluait 110 enfants entre 5 et 12 ans (QI moyen 68), traits par rispridone (dose moyenne autour de 1 mg/j ; entre 0,4 et 3,8 mg/j) ou recevant un placebo. Sur les 41 sujets qui prsentaient un trouble des conduites, 31 avaient un TDAH comorbide. Les conclusions de cette tude confirment les rsultats prcdents ; la rispridone a galement diminu les scores des symptmes du trouble, diminu les comportements dagressivit et/ou destructeurs de ces enfants.

Traitement pharmacologique

Dans une tude en double aveugle plus rcente dune dure de 6 semaines, Aman et coll. (2004) ont valu les effets de lassociation rispridonepsychostimulant chez 155 jeunes (dintelligence subnormale) prsentant un trouble des conduites associ un TDAH. La rispridone seule a diminu significativement les symptmes du trouble des conduites, du trouble oppositionnel mais aussi les scores dhyperactivit. De manire intressante, lassociation de la rispridone un psychostimulant potentialisait les effets du mthylphnidate sur lhyperactivit. Enfin, la tolrance la combinaison mdicamenteuse tait trs bonne et quivalente celle de la rispridone seule. Croonenberghs et coll. (2005) ont valu lefficacit et la tolrance long terme (1 an) de la rispridone chez 504 jeunes de 5 14 ans prsentant un QI subnormal et des comportements perturbateurs et agressifs. Cette tude ouverte, multicentrique, montre que la rispridone (dose moyenne : 1,6 mg/j) est bien tolre, en particulier sur le plan neurologique ; toutefois, 30 % des sujets prsentaient des effets secondaires (somnolence modre et/ou rhinite et/ou cphales). La diminution significative des symptmes de trouble des conduites a t maintenue tout le long de lessai ; elle tait observe ds la premire semaine de traitement, tout comme une amlioration significative des comportements prosociaux. Des rsultats tout fait superposables ont t antrieurement publis par Findling et coll. (2004) ; les conditions de populations, de posologies, de dure de traitement et dvaluations taient similaires. Outre ses proprits antipsychotiques, lolanzapine possde galement des proprits de stabilisateur de lhumeur et des effets anxiolytiques (McElroy et coll., 1998). Cette molcule a t teste chez six adolescents trs agressifs et violents, mais non psychotiques, avec une posologie variant de 5 20 mg/j. Le comportement de cinq des six sujets a t trs amlior par le traitement ds la premire semaine, mais des prises de poids trs importantes (jusqu 18 kg) ont par la suite t enregistres (Soderstrom et coll., 2002). Dans une autre tude ouverte de 15 jours ralise chez 12 enfants (6-12 ans) et 11 adolescents (13-17 ans) prsentant un trouble des conduites svre, laripiprazole (2-15 mg/j) permettait de diminuer la frquence et lintensit des comportements agressifs, avec une tolrance trs bonne au traitement (Findling et coll., 2003). Enfin, lintrt des antipsychotiques est leur rapidit daction, particulirement utile dans les tats dagitation agressive et de violence. Des essais en ouvert ou des rapports de cas ont t raliss chez les enfants et adolescents avec le droperidol ou la ziprazidone administrs par voie intra-musculaire (Hazaray et coll., 2004 ; Hameer et coll., 2001 ; Joshi et coll., 1998). Ces traitements on montr une efficacit immdiate dans les agitations aigus et les agressions svres, avec une bonne tolrance clinique. En rsum, les donnes obtenues pour les antipsychotiques sont toutes positives en terme defficacit sur lagressivit, et ces rsultats sont tays par les
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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

tudes en ouvert et rapports de cas (75 sujets). Les effets secondaires rapports sont classiques (prise de poids, sdation, dystonie), mais les nombreuses tudes moyen terme ralises pour la rispridone dans dautres indications comme les troubles envahissants du dveloppement (autisme) vont dans le sens dune bonne tolrance. Rappelons qu la diffrence du lithium ou des anticonvulsivants, lefficacit des neuroleptiques est immdiate sur la dimension dagitation et dagressivit, et quils ont une indication privilgie dans les situations aigus et urgentes.

Clonidine
La clonidine est un agoniste alpha-2 adrnergique, ayant de puissantes proprits anti-hypertensives et des effets potentiellement et empiriquement intressants dans les troubles du comportement avec agressivit. Lvaluation de son efficacit a t ralise dans une seule tude pilote, ancienne, en ouvert, chez 17 enfants (5-15 ans ; ge moyen 10,1 ans) (Kemph et coll., 1993) dont 15 prsentaient un diagnostic de trouble des conduites (tableau 16.III). Les comportements agressifs ont t notablement diminus par la clonidine (0,15-0,4 mg/j ; moyenne : 0,24 mg/j), administre pour des dures variant de 1 18 mois (moyenne : 5,2 mois) chez 15 des 17 patients. La rduction de lagressivit tait significativement corrle avec laugmentation des taux plasmatiques de GABA (acide gamma-amino butyrique) ; ce rsultat est intressant au regard de limplication potentielle de ce neurotransmetteur inhibiteur dans la neurobiologie de lagressivit. Leffet secondaire le plus frquemment rapport tait une sdation importante, surtout en dbut de traitement.

Psychostimulants
Les psychostimulants sont des psychotropes qui, la diffrence des neuroleptiques, vont stimuler les fonctions cognitives excutives : lattention slective et/ou soutenue, la mmoire de travail et la mmorisation, les capacits dorganisation et de planification, mais de manire plus gnrale les processus dinhibition comportementale et le contrle de limpulsivit. Les psychostimulants augmentent la neurotransmission crbrale du systme dopaminergique, mais aussi, un moindre degr, des systmes noradrnergique et srotoninergique. Ils sont indiqus comme traitement pharmacologique de premire intention dans le TDAH, premier trouble comorbide associ au trouble des conduites. Des lments physiopathologiques, neurobiologiques et gntiques, sont dailleurs communs aux deux troubles, et la complication frquente (1/3 des cas) du TDAH par un trouble des conduites

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Traitement pharmacologique

pose toujours la question de la diffrenciation de ces deux troubles. Sept tudes contrles (195 sujets) ont t ralises ce jour avec le mthylphnidate (MPH) dans le cas du trouble des conduites ; il existait une comorbidit TDAH-trouble des conduites pour six des sept tudes. Le MPH aurait une certaine efficacit sur les manifestations dagressivit pour les formes modres de trouble des conduites ; la tolrance au traitement est globalement trs bonne, avec essentiellement des effets sur lapptit et le sommeil (tableau 16.III). Lefficacit du mthylphnidate (0,36 0,56 mg/kg/j ; moyenne : 0,47 mg/ kg/j) a t value sur lagressivit de neuf adolescents gs de 13 16 ans (ge moyen 14,4 ans) prsentant un trouble des conduites comorbide dun TDAH (Kaplan et coll., 1990). Aprs 3 essais en ouvert, une tude croise, double aveugle contre placebo, a t ralise. Les rsultats obtenus chez six sujets montrent une rduction significative de lagressivit. En terme de tolrance, trois adolescents sur les neuf ont prsent une perte dapptit, des maux de tte et des vertiges. Dans une autre tude double aveugle contre placebo, lefficacit du mthylphnidate (1 mg/kg/j ; 41,3 mg/j en moyenne) a t value sur une dure de cinq semaines ; cette tude a t mene chez 74 jeunes entre 6 et 15 ans (ge moyen : 10 ans environ) prsentant un trouble des conduites, dont 2/3 dentre eux prsentaient un TDAH comorbide (Klein et coll., 1997). Dans cette tude, le mthylphnidate diminuait les symptmes de ces enfants, en particulier lagressivit. De faon intressante, cette amlioration apparaissait indpendante de la svrit et de lintensit des symptmes du TDAH avant traitement. Les effets secondaires rapports taient classiques, savoir une diminution dapptit et un retard lendormissement. Plus rcemment, Connor et coll. (2000) ont compar trois modalits de traitement pharmacologique sur une dure de trois mois, chez 24 jeunes (6-16 ans ; ge moyen : 9,5 ans) prsentant un TDAH comorbide du trouble des conduites ou du trouble oppositionnel avec provocation : mthylphnidate seul (dose moyenne : 32,5 mg/j) ; mthylphnidate + clonidine (respectivement 35 et 0,21 mg/j) ; clonidine seule (moyenne : 0,17 mg/j). Une diminution significative des symptmes de trouble des conduites, dont lagressivit, est rapporte pour les trois traitements ; dans la majorit des valuations ralises, aucune supriorit statistique dun traitement sur les autres na pu tre mise en vidence du fait de la petite taille de lchantillon. Hazell et Stuart (2003) ont galement tudi lintrt dassocier la clonidine un traitement psychostimulant (mthylphnidate) dj en cours dadministration chez des enfants prsentant un TDAH associ un trouble oppositionnel avec provocation ou un trouble des conduites. Dans cette tude double aveugle randomise dune dure de six semaines, les jeunes gs de 6 14 ans recevaient de la clonidine (n=37 ; 0,1-0,2 mg/j) ou un placebo

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

(n=29). Les analyses mettent en vidence une diminution significativement suprieure des comportements agressifs dans le groupe clonidine (21/37 sujets versus 6/29 pour le placebo). En revanche, lindex dhyperactivit ntait pas modifi. La clonidine tait globalement bien tolre sur le plan tensionnel, et les autres effets secondaires rapports (sdation) taient transitoires et modrs. Il est noter que lassociation de la clonidine au psychostimulant diminuait les effets indsirables de ce dernier. Ces tudes suggrent donc que la clonidine et le mthylphnidate auraient une efficacit propre et indpendante sur le trouble des conduites et les manifestations dagressivit.
Tableau 16.III : Principales tudes de lefficacit sur les symptmes agressifs des psychostimulants et/ou de la clonidine dans le trouble des conduites
tudes N total 9 35 74 ge Diagnostic Traitement moyen (annes) 14,4 11 10 TDAH + TC TC ext TC + TDAH TC, TO TDAH TC, TO TDAH TO, TC MPH Lithium MPH MPH Dure valuation Rsultats

Kaplan et coll., 1990 Klein, 1991 Klein et coll., 1997 Connor et coll., 2000 Hazell et Stuart, 2003 Kemph et coll., 1993

N/A 5 sem 5 sem

N/A N/A Clinicien, parents, enseignants CBC

Diminution agressivit Li = Placebo MPH > Li MPH > placebo

24

9,5

MPH Clo MPH + Clo MPH + Clo Clo

3 mois

Chaque modalit diminue lagressivit Clo diminue lagressivit Efficace sur lagressivit Augmentation du GABA

66 17

6-14 5-15

6 sem 1-18 mois

CBC RAAPP

TC : Trouble des conduites ; TO : Trouble oppositionnel ; TDAH : Trouble dficit attention/hyperactivit ; MPH : Mthylphnidate ; Clo : Clonidine ; Li : Lithium ; CBC : Conners Behavior Checklist ; RAAPP : Rating of Agression Against People and/or Property ; ext : Externalis ; N/A : non applicable

Thymorgulateurs
Les thymorgulateurs ont t dfinis de manires diverses. Si lon sen tient strictement la notion de rgulation ou stabilisation de lhumeur (efficacit dans toutes les phases des troubles bipolaires et prophylaxie des virages et/ou rcidives), seul le lithium remplit ces critres (Bauer et Mitchner, 2004). En

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Traitement pharmacologique

fait, on entend par thymorgulateur toute molcule ayant montr une efficacit dans quelque phase que ce soit des troubles bipolaires (la manie est habituellement la premire indication donne) ; par ailleurs, de nombreux anticonvulsivants (antipileptiques) exercent cette proprit. Les thymorgulateurs sont souvent prescrits dans des indications annexes comme lagressivit, sans quil y ait pourtant de rationnel dutilisation dans cette indication. Quelques tudes, principalement avec le lithium, ont t ralises dans le trouble des conduites et/ou chez les enfants prsentant des problmes dagressivit. On note galement des rsultats rcents et encourageants avec le divalproex (valproate de sodium) et la carbamazpine. Lithium Le lithium est un cation monovalent, utilis en thrapeutique sous la forme de carbonate de lithium (Li2CO3). Son mcanisme daction reste incertain, mais les donnes obtenues chez lanimal et chez lhomme suggrent une action anti-agressive via le systme srotoninergique (Swann, 2003). Cest le plus ancien et le plus tudi des stabilisateurs de lhumeur. Sept tudes contrles (256 sujets ; 30 mg/kg/j ; 4 semaines en moyenne) donnent des rsultats mitigs en terme defficacit : trois tudes positives, une incertaine et trois ngatives (tableau 16.IV). Dans la premire tude randomise, 61 enfants gs de 5 12 ans, hospitaliss pour un comportement agressif rsistant tout traitement, taient traits par lithium (5002000 mg), halopridol (1 6 mg) ou placebo (Campbell et coll., 1984). Le lithium et lhalopridol diminuaient tous deux lagressivit de faon significative, mais les effets secondaires lis au lithium taient moins frquents que ceux lis lhalopridol (tableau 16.IV). Quelques annes plus tard, une tude double aveugle dune dure de 6 semaines a t ralise par la mme quipe chez 50 jeunes (5 12 ans ; ge moyen : 9,4 ans) hospitaliss pour trouble des conduites (Campbell et coll., 1995). Cette tude confirme la meilleure efficacit du lithium (6001 800 mg/j ; moyenne : 1 248 mg/j) par rapport au placebo dans les manifestations svres dagressivit. Les effets indsirables les plus frquents taient une prise ou perte de poids, des nauses, des vomissements, des tremblements, des maux de tte et une polyurie. Plus rcemment, Malone et coll. (2000), dans une tude double aveugle contre placebo, ont galement montr lefficacit anti-agressive du lithium chez 40 patients (ge moyen : 12,5 ans) hospitaliss pour un trouble des conduites. Lefficacit du lithium (900-2 100 mg/j : moyenne : 1 425 mg/j) a t value au moyen de la Clinical global impression (CGI) et de lOvert aggression scale (OAS) au terme de 4 semaines de traitement (aprs avoir limin les patients placebo-rpondeurs lissue dune priode de 15 jours de placebo-baseline). Il faut toutefois noter que plus de la moiti des sujets traits

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ANALYSE

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

rapportaient des effets secondaires indsirables (nauses, vomissements, polyurie). En contraste avec ces rsultats positifs, une tude mthodologiquement contrle (Rifkin et coll., 1997) na pas montr de diminution significative de lagressivit pour 11 adolescents parmi les 14 (12-17 ans ; ge moyen 15,2 ans) ayant des taux plasmatiques a priori efficaces de lithium (0,61,25 mmol/l : moyenne : 0,79 mmol/l). Cette valuation a t ralise aprs deux semaines seulement de traitement ; ceci correspond, lvidence, un dlai trop court pour observer un changement significatif. Lensemble des donnes sur le lithium sont plus concordantes en terme de tolrance et deffets secondaires ; ces derniers sont frquents (prise de poids, acn, troubles digestifs, polyurie-polydipsie, tremblements) et parfois graves (insuffisance rnale, hypothyrodie). Ces effets secondaires posent des problmes de compliance et dobservance du traitement, dans une population peu naturellement encline aux contraintes, dautant que le faible index thrapeutique du lithium oblige des dosages sanguins rpts au cours du traitement (Ruths et Steiner, 2004). Le lithium aurait nanmoins une indication prfrentielle dans le trouble des conduites comorbide dun trouble bipolaire.
Tableau 16.IV : Principales tudes mthodologiquement contrles de lefficacit anti-agressive du lithium dans le trouble des conduites
tudes N total 61 35 9 50 33 28 40 ge Diagnostic Traitement moyen (annes) 9 11 9,5 9 15 13 12,5 TC hosp TC amb TC amb TC hosp TC hosp TC TC Lithium Halopridol Lithium MPH Lithium Lithium Lithium Lithium Lithium Dure valuation (semaines) 6 5 24 4 2 2 6 CPRS N/A CPRS CPRS OAS P/A CGI, OAS Rsultats

Campbell et coll., 1984 Klein, 1991 Campbell et coll., 1991 Campbell et coll., 1995 Rifkin et coll., 1997 Malone et coll., 1998 Malone et coll., 2000

Hal = Li Hal et Li > placebo Li = Placebo MPH> Li Li (N/A) Li > placebo Li = placebo Li = placebo Li > placebo

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TC : Trouble des conduites ; MPH : Mthylphnidate ; Hal : Halopridol ; Li : Lithium ; CPRS : Childrens Psychiatric Rating Scale ; OAS : Overt Aggression Scale ; CGI : Clinical Global Impression ; P/A : Predatory/Affective aggression index ; amb : en ambulatoire ; hosp : hospitaliss ; N/A : non applicable

Traitement pharmacologique

Dautres thymorgulateurs, anticonvulsivants, ont t valus chez les enfants et adolescents prsentant des problmes dagressivit. Les rsultats sont trs encourageants pour le valproate de sodium (ou divalproex). Son mcanisme daction reste incertain, mais il augmente le turn-over du GABA et potentialise les fonctions GABAergiques inhibitrices. Il bloque galement lactivit de certains rcepteurs au glutamate (type NMDA) et attnue lactivit de la protine kinase C (Kowatch et Bucci, 1998). Deux tudes contrles ont en effet montr que le divalproex a un effet suprieur celui du placebo (tableau 16.V). Une premire tude (Donovan et coll., 2000) portait sur 20 patients gs 10 18 ans suivis en ambulatoire pour un trouble des conduites ou un trouble oppositionnel avec provocation. Ces patients prsentaient galement des colres explosives (accs de rage et/ou de destruction de biens et/ou de bagarre, au moins quatre fois par mois) et une labilit de lhumeur (passage dune humeur normale une humeur irritable, plusieurs fois par jour). Ces patients taient randomiss et recevaient soit du divalproex soit un placebo pendant six semaines. Puis, pour une priode supplmentaire de six semaines, le groupe traitement recevait un placebo et le groupe placebo recevait le divalproex (cross-over). la fin de la premire phase, huit patients sur dix taient rpondeurs au divalproex ; aucun ne ltait pour le placebo. Sur un total de 15 sujets (13,8 ans ; ge moyen : 10-18 ans) ayant suivi ltude jusqu son terme (les deux phases de six semaines), 12 sujets (soit 80 %) taient rpondeurs au divalproex (doses de 750 1 500 mg/j ; taux plasmatique moyen : 82,2 mg/ml), avec une diminution significative de lagressivit value par lOAS. Le seul effet indsirable rapport tait une augmentation de lapptit. Dans une tude randomise plus rcente (Steiner et coll., 2003b), les posologies de divalproex leve (autour de 1 000 mg/j) versus basse (250 mg/j maxi) ont t compares chez 58 garons (ge moyen : 16 ans). Les rsultats suggrent un effet li la dose de divalproex : en effet, 58 % des sujets du groupe posologie leve sont considrs comme rpondeurs au traitement contre 8 % seulement dans le groupe posologie basse . Les auto-valuations faisaient galement tat dune amlioration de limpulsivit et du contrle/matrise de soi, ainsi que des variables prdictives de rcidives dlinquantes ou criminelles. Le divalproex est gnralement bien tolr, mais il ncessite, comme le lithium, un contrle des taux plasmatiques dacide valproque ainsi que des enzymes hpatiques. Les contraintes de surveillance des taux plasmatiques, si elles sont prsentes, sont moindres quavec le lithium du fait dun index thrapeutique plus large qui diminue les risques. Les effets secondaires les plus frquents sont des douleurs gastro-intestinales (amliores par lingestion de nourriture), des pisodes de diarrhe, une sdation, et des rash cutans. Les effets indsirables plus rares mais plus graves sont : hpatotoxicit, pancratite, syndrome des ovaires polykystiques, syndrome de scrtion inapproprie

295

ANALYSE

Anticonvulsivants

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

dhormone antidiurtique, hyponatrmie, thrombocytopnies pouvant entraner des saignements, et des rash cutans immunoallergiques majeurs mettant en jeu le pronostic vital comme le syndrome de Steven Johnson. La grossesse est une contre indication lutilisation de divalproex qui augmenterait le risque de malformation ou danomalies du dveloppement du tube neural. Le lithium et le divalproex ont une efficacit qui apparat en moyenne entre deux et quatre semaines aprs le dbut du traitement. Les posologies suggres efficaces pour le lithium se situent entre 20 et 40 mg/kg/j (lithimie entre 0,6 et 1,2 mEq/l), et entre 15 et 20 mg/j pour le divalproex (taux plasmatique entre 60 et 120 microg/l). Ces deux traitements sont efficaces dans les manifestations dagressivit subaigus et/ou chroniques et peuvent tre prescrits en premire intention dans ces indications. Nanmoins, lutilisation et la surveillance du traitement est moins contraignante avec le divalproex du fait dun index thrapeutique plus large que pour le lithium ; cela reprsente le double avantage de pouvoir augmenter plus facilement les posologies en cas de rponse insuffisante, sous rserve dune bonne tolrance clinique, ce qui facilite galement la compliance au traitement chez des sujets qui sont naturellement peu enclins aux contraintes, routines et consignes. La meilleure indication des thymorgulateurs reste probablement lassociation de ces problmes de comportements et dagressivit un trouble bipolaire. Nanmoins, le divalproex pourrait avoir un avantage sur le lithium dans les cycles rapides, ou les manies dysphoriques, ou encore dans les troubles bipolaires comorbides avec un abus de substance (APA, 2002). Carbamazpine Comme pour les autres thymorgulateurs, le mcanisme daction comportementale de la carbamazpine reste peu lucid, mais il semble impliquer linhibition de la formation dAMP-cyclique (Manji et coll., 1996). Une premire tude en ouvert (Kafantaris et coll., 1992) donnait des perspectives encourageantes sur lefficacit de la carbamazpine (600-800 mg/j ; moyenne : 630 mg/j) dans le trouble des conduites chez dix enfants de 5 11 ans (ge moyen : 8 ans) (tableau 16.V). En effet, une amlioration importante voire trs importante value par la Clinical global impression tait rapporte chez neuf des dix enfants. La tolrance tait relativement bonne puisque les effets indsirables restaient transitoires et consistaient en une certaine fatigue, une vision trouble et quelques vertiges. Ces rsultats nont cependant pas t confirms dans une tude double aveugle contre placebo (six semaines) chez 22 enfants (de 5,5 11,5 ans ; ge moyen : 9 ans) (Cueva et coll., 1996). la diffrence de ltude prcdente, non mthodologiquement contrle, la carbamazpine (400 800 mg /j ; moyenne 680 mg/j) ne prsentait pas deffet suprieur celui du placebo dans le traitement des manifestations agressives du trouble des conduites mesur entre

296

Traitement pharmacologique

Tableau 16.V : Principales tudes mthodologiquement contrles de lefficacit anti-agressive des anticonvulsivants dans le trouble des conduites
tudes N ge Diagnostic Traitement moyen (annes) 9 10-18 16 TC TC, TOP TC CBZ DVPX DVPX Dure valuation (semaines) 6 12 8 N/A OAS, SCL-90 CGI-S, CGI-I, WAI Rsultats

Cueva et coll., 1996 Donovan et coll., 2000 Steiner et coll., 2003b

22 20 58

CBZ = placebo DVPX > placebo Dose leve : 53 % rponse Dose basse : 8 % rponse Positif dans les troubles explosifs et les severe mood swings

Donovan et coll., 1997

10

15-18

TOP, TC

DVPX

N/A

TC : Trouble des conduites ; TOP : Trouble oppositionnel avec provocation ; CBZ : Carbamazpine ; DVPX : Divalproex ; OAS : Overt Aggression Scale ; CGI-S : Clinical Global Impression severity ; CGI-I : Clinical Global Impression improvement ; SCL-90 : Symptom Check List 90 ; WAI : Weinberger Adjustment Inventory ; N/A : non applicable

Srotoninergiques
Du fait de limplication fondamentale du systme srotoninergique dans la physiopathologie de lagressivit et limpulsivit, des essais ont t raliss avec des antidpresseurs tels que les inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS) ou avec des agonistes de la srotonine comme la buspirone. Chez lenfant et ladolescent, seulement deux tudes sont rapportes ce jour. Zubieta et Alessi (1992) ont ralis un essai en ouvert, sur plusieurs mois (de 3 14 mois ; 9 mois en moyenne) avec de la trazodone (100 800 mg /j ; moyenne : 240 mg/j) chez 22 enfants (de 5 12 ans ; ge moyen : 9 ans) initialement hospitaliss pour des troubles graves du comportement avec agressivit (tableau 16.VI). La trazodone est un antidpresseur faiblement inhibiteur de recapture de la 5-HT, mais surtout un puissant antagoniste des rcepteurs 5-HT2A et 5-HT2C. Lvaluation ralise par les parents dans les mois suivant lhospitalisation suggrait une amlioration pour 2/3 des sujets ; cette amlioration concernait principalement les symptmes dagressivit et dimpulsivit. Les symptmes les plus frquemment diminus sont les plus spcifiques du trouble des conduites, comme des manifestations de cruaut envers les gens ou les animaux, des destructions dlibres

297

ANALYSE

autre par lOvert aggression scale et la Clinical global impression. Les effets secondaires les plus frquemment rapports taient des rash cutans, une leucopnie transitoire pouvant tre marque, des vertiges et une diplopie.

Trouble des conduites chez lenfant et ladolescent

de biens, ou des bagarres. La trazodone tait trs tolre dans cette tude, hormis deux sujets ayant d quitter lessai, lun pour une hypotension orthostatique, lautre pour des rections douloureuses. Chereck et coll. (2002) ont test, en double aveugle, la paroxetine (20 mg/j) pendant trois semaines chez 12 hommes adultes agressifs et impulsifs ayant des antcdents de trouble des conduites dans lenfance. En comparaison des sujets tmoins, une diminution des comportements agressifs pouvait tre observe chez 6 des 12 patients seulement, et pas avant un dlai de trois semaines. La tolrance tait relativement bonne, hormis un retard ljaculation pour un sujet. Chez les enfants et adolescents, une seule tude a t ralise (Armenteros et Lewis, 2002), avec une mthodologie ouverte, chez 12 jeunes (7 15 ans ; ge moyen : 10,2 ans) prsentant un comportement agressif et impulsif. Les 11 sujets ayant suivi lessai jusqu son terme (dure de 6 semaines) prsentaient tous un diagnostic de trouble des conduites ; certains dentre eux prsentaient de plus un trouble oppositionnel avec provocation et/ou un TDAH comorbide. Le citalopram, un inhibiteur slectif de recapture de la srotonine (27 mg/j en moyenne ; de 20 40 mg/j) a sensiblement diminu les scores dagression aux chelles dvaluation ainsi que lirritabilit. Les effets secondaires taient modrs, essentiellement type de sdation, de maux de tte et de cauchemars.
Tableau 16.VI : Principales tudes de lefficacit anti-agressive des agents srotoninergiques dans le trouble des conduites
tudes Zubieta et Alessi, 1992 Armenteros et Lewis, 2002 Riggs et coll., 1998 N 22 ge Diagnostic Traitement annes 5-12 DBD trazodone Dure 3-14 mois 6 sem 5 sem valuation NA Rsultats Diminution agression, impulsivit, symptmes de TC Positif dans agression impulsive chronique N/A

11 13

7-15 14-17

Varis TDAH TC SUD

citalopram buspirone

OAS, CBCL, CGI CGI

TC : Trouble des conduites ; DBD : Disruptive Behavior Disorder ; Trouble oppositionnel ; TDAH : Trouble dficit attention/hyperactivit ; SUD : Substance Use Disorder ; CBCL : Child Behavior Checklist ; CGI : Clinical Global Impression ; OAS : Overt Aggression Scaler ; N/A : non applicable

298

La buspirone est un agoniste direct des rcepteurs 5-HT1A et un agoniste indirect dopaminergique, qui par ailleurs augmente la biodisponibilit de la noradrnaline. Ces caractristiques ont suggr des proprits intressantes dans le TDAH. Riggs et coll. (1998) ont ralis un essai ouvert dune dure de 5 semaines chez 13 adolescents non dprims (14-17 ans ; ge moyen :

Traitement pharmacologique

15,5 ans) prsentant un TDAH associ un trouble des conduites et un abus de substances psychoactives. La buspirone a permis de diminuer significativement lindex dhyperactivit et les scores dinattention (chelle de Conners), ainsi que la sverit globale (CGI-S) lie lagressivit et labus de substance. Ces rsultats prometteurs nont pourtant pas t confirms ce jour.

Agonistes beta-adrnergiques et autres substances


Bien que des tudes (Yudofsky et coll., 1981 ; Silver et coll., 1999) aient montr un intrt thrapeutique de ces substances dans les comportements agressifs, notamment avec le propanolol, il nexiste que quelques tudes en ouvert sur leur utilisation plus spcifique dans le troubles des conduites. Leurs rsultats sont plutt positifs et encourageants, mme si les sujets inclus dans ces tudes prsentaient des pathologies neurologiques centrales graves (Williams et coll., 1982 ; Kuperman et Stewart, 1987 ; Sims et Galvin, 1990). De manire anecdotique, certaines benzodiazpines, comme le chlordiazepoxide, ont galement t testes mais prsentent le risque dune augmentation importante des manifestations dagressivit et de violence chez les sujets traits. Ces manifestations interviennent probablement par des processus de dsinhibition. plus long terme, les molcules de cette classe pharmacologique peuvent entraner un risque potentiel de tolrance, dabus et de dpendance (Petti et coll., 1982). En conclusion, les traitements pharmacologiques les plus tudis et documents dans lindication de trouble des conduites restent ce jour les antipsychotiques atypiques. Ils prsentent lavantage dune efficacit rapide et durable sur les manifestations dagressivit et dimpulsivit et possdent une relativement bonne tolrance court, moyen et long terme. Les thymorgulateurs ont galement un intrt, plus pertinent lorsque des fluctuations dhumeurs ou un trouble bipolaire sont associs au trouble des conduites. Enfin, les psychostimulants et la clonidine ont galement montr leur intrt dans ces troubles du comportement et seraient indiqus lorsquun TDAH est comorbide du trouble des conduites.

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