TROMBOEMBOLIA PULMONAR

PRESENTA: DRA DOLORES LUZURIAGA R2 MI

DEFINICION
Sndrome que se origina como complicacin de la formacin de un trombo en el sistema venoso el cual emboliza a travs del corazn derecho hasta alojarse en la circulacin arterial pulmonar.

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EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia 0.4% Incidencia 1:1000 por ao Mortalidad 50000-200000 en EEUU Se producen 55.000 nuevos casos y 30.000 ingresos anuales por TEP.

La mortalidad por TEP es menor del 5%. TEP masiva 65-95%

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FACTORES DE RIESGO

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FISIOPATOGENIA
Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinmicas y se hacen aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial est ocluido. Aumento abrupto de la resistencia vascular pulmonar Aumento de la poscarga del ventrculo derecho. Insuficiencia del VD y activacion del sistema simptico.

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FISIOPATOGENIA
El aumento de la demanda miocrdica de oxgeno del VD y reduccin del gradiente de perfusin coronaria del VD. Isquemia y la disfuncin ventricular derecha

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FISIOPATOGENIA
La insuficiencia respiratoria es consecuencia de los trastornos hemodinmicos.
Gasto cardiaco bajo De saturacin de la sangre venosa en la circulacin pulmonar. Descompensacin entre la ventilacin y la perfusin

Zonas de flujo reducido y zonas con exceso de flujo

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FISIOPATOGENIA
Cortocircuito derecha-izquierda a travs del foramen oval ( gradiente de presin invertido AD/AI) Riesgo aumentado de embolizacin paradjica y accidente cerebrovascular50 en aproximadamente un tercio de los pacientes

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CLASIFICACION
Sin enfermedad cardiopulmonar previa
TEP masiva: a) inestabilidad clnica b) obstruccin vascular 50% o defectos de perfusin 9 segmentos c) hipoxemia grave d) DVD con hipoquinesia regional o global.

Con enfermedad cardiopulmonar previa

TEP mayor: a) inestabilidad clnica b) obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar >23%, c) hipoxemia grave y refractaria, d) DVD con hipoquinesia global o regional.

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CLASIFICACION

TEP submasiva: a) estabilidad clnica b) obstruccin vascular 30% o defectos de perfusin 6 segmentos d) hipoxemia moderada e) DVD con hipoquinesia regional.

TEP no-mayor: a) estabilidad clnica b) obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23% c) hipoxemia norefractaria e) sin DVD.

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CLASIFICACION

TEP menor: a) estabilidad clnica b) obstruccin de la circulacin < 20% o defectos de perfusin < 5 segmentos c) sin hipoxemia d) sin DVD.

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CUADRO CINICO

La forma de presentacin puede abarcar desde un proceso paucisintomtico a un cuadro de inestabilidad hemodinmica y shock.

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CUADRO CLINICO

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CUADRO CLINICO

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DIAGNOSTICO
EKG

Taquicardia sinusal Arritmias auriculares ondas Q en las derivaciones III y aVF Patrn de S1Q3T3 Patrn QR en V1 P pulmonale Desviacin del eje a la derecha Ondas T negativas o depresion del segmento ST en V1 a V4 Prolongacion del QT prolongacin BRDHH.

DIAGNOSTICO

Radiografa de trax: Los signos radiolgicos ms frecuentes son el derrame pleural, la atelectasia.

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DIAGNOSTICO

Gamagrafia Perfusion: Tecnecio-99m Ventilacion: xenon -131 Sensibilidad 85% Especificidad 95%

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DIAGNOSTICO

Tomografa computarizada helicoidal evidencia defectos de llenado en arteria pulmonar correspondiente

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DIAGNOSTICO

Arteriografia pulmonar: tcnica definitiva para el diagnstico de TEP, con una sensibilidad del 95% y una especificidad casi del 100%. Permite detectar trombos de hasta 1-2 mm localizados en las arterias subsegmentarias.
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DIAGNOSTICO

Dimero D Los anlisis cuantitativos mediante ELISA o derivados de ELISA Sensibilidad > 95% y una especificidad en torno al 40%. Pueden utilizarse para excluir el TEP en pacientes con probabilidad baja o moderada de tenerlo.

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DIAGNOSTICO
Gasometra arterial: Presencia de hipoxemia con hipo o normocapnia con Tendencia a la alcalosis respiratoria

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TRATAMIENTO
Limitar la extensin de la misma Evitar las recurrencias o el desarrollo de un sndrome post-flebtico

Prevenir la progresin a un embolismo de pulmn

Evitar las recidivas y reducir el riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar crnica Tratamiento anticoagulante : tratamiento de eleccin para la TVP/EP

TRATAMIENTO

Heparina no fraccionada (HNoF) Bolo inicial de 80 U/kg seguida por la infusin continua de 18 U/kg/h.

HBPM: Enoxaparina 1 mg/kg/cada 12 h o 1.5 mg/kg cada 24 h Nadroxaparina < 50 kg 4,100 UI cada 12 h, 50-70 kg 6,150 UI cada 12 h y > 70 kg 9,200 UI cada 12 h.

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TRATAMIENTO

TROMBOLISIS Activador tisular del plasmingeno (rt-PA) administrado en infusin continua de 100 mg para 2 horas, Estreptoquinasa 250,000 U/30 minutos seguidos por 100,000 U/hora por 24 horas, Urokinasa 4,400 U/kg en 10 minutos seguido por 4,400 U/kg/hora por 24 horas.

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ABSOLUTAS: Hemorragia intracraneal previa Malformaciones arteriovenosas intracranelaes Neoplasia maligna intracraneal EVC isqumico en los 3 meses previos Sospecha de diseccin artica Ditesis hemorragia activa o sangrado Ciruga reciente invasin en el canal espinal o el cerebro TCE con evidencia radiogrfica de la fractura sea o una lesin cerebral
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CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS

CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS
RELATIVAS Edad 75 aos Uso actual de anticoagulacin Embarazo Punciones vasculares no compresibles Reanimacin cardiopulmonar traumtica o prolongada (_10 minutos)

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CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS
RELATIVAS Hemorragia interna reciente (dentro de 2 a 4 semanas) Historia HAS severa o mal controlada o presin arterial sistlica _180 mm Hg o presin arterial diastlica _110 mm Hg en ese momento Demencia EVC isquemico (3 meses) Ciruga mayor dentro de 3 semanas. Ciruga reciente y lesiones menores, como un trauma menor en la cabeza debido a un sncope,
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TRATAMIENTO
Cateterismo
Trombectoma por aspiracin La fragmentacin del trombo Trombectoma reoltica

Embolectomia quirurgica

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TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Anticoagulacin oral con warfarina o acenocumarina: Inicia al primer o segundo da de iniciado la HNoF o las HBPM, se debe mantener la infusin de HNoF por 4 a 5 das y escalar los anticoagulantes orales hasta alcanzar un ndice normalizado internacional (INR) teraputico, usualmente en 2.0 a 3.0 Filtro de vena cava
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GRACIAS