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FATORES DE RISCO PARA SNDROME HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO ENTRE MULHERES HOSPITALIZADAS COM PR-ECLMPSIA*
Escolstica Rejane Ferreira Moura1, Clarisse Gracielle Santos de Oliveira2, Ana Kelve de Castro Damasceno3, Mayenne Myrcea Quintino Pereira4 RESUMO: Estudo transversal, de campo, com objetivo de identificar fatores de risco para pr-eclmpsia em mulheres hospitalizadas com essa patologia. Participaram 40 gestantes internadas em maternidade de referncia terciria. Os dados foram coletados de janeiro a fevereiro de 2006, por meio de entrevista, sendo agrupados em tabelas, empregando-se anlise estatstica univariada. Os fatores de risco predominantes no grupo foram primiparidade, gestao nos extremos da idade reprodutiva, obesidade, baixa escolaridade, baixa renda familiar, antecedente pessoal e familiar de hipertenso crnica, dieta hipercalrica, hipoprotica e hipersdica. Aos profissionais que assistem ao pr-natal fundamental manteremse atualizados para que possam investigar adequadamente tais fatores e identificar gestaes potencialmente de risco, tomando os cuidados necessrios para se evitar a eclmpsia e contribuir para a reduo da mortalidade materna e perinatal. PALAVRAS-CHAVE: Eclmpsia; Fatores de risco; Enfermagem obsttrica.

RISK FACTORS FOR THE SPECIFIC HYPERTENSIVE PREGNANCY SYNDROME AMONG HOSPITALIZED WOMEN WITH PRE-ECLAMPSIA
ABSTRACT: Cross sectional field-research, aiming to identify risk factors for pre-eclampsia among hospitalized woman with this disease. Subjects were 40 women admitted to maternity tertiary referral center. Data were collected from January to February 2006, through interviews, and then grouped into tables, using univariate statistical analysis. Risk factors were prevalent in the group were primiparity, pregnancy at the extremes of reproductive age, obesity, low education, low family income, personal and family history of chronic hypertension, and a high calories, low protein and hipersodium diet. Is essential to the professionals who deliver the prenatal care to update their knowledge so they can properly investigate such factors and identify potentially risky pregnancies, taking the necessary precautions to prevent eclampsia and contribute to reducing maternal and perinatal mortality. KEYWORDS: Eclampsia; Risk factors; Obstetrical nursing.

FACTORES DE RIESGO PARA SNDROME HIPERTENSIVA ESPECFICA DE LA GESTACIN ENTRE MUJERES HOSPITALIZADAS CON PRE-ECLAMPSIA
RESUMEN: Estudio transversal, de campo, con objetivo de identificar factores de riesgo para pre-eclampsia en mujeres hospitalizadas con esa patologa. Participaron 40 gestantes internadas en maternidad de referencia terciaria. Los datos fueron recogidos de enero a febrero de 2006, por medio de entrevista, siendo agrupados en tablas, empleando anlisis estadstico univariado. Los factores de riesgo predominantes en el grupo fueron primiparidad, gestacin en los extremos de la edad reproductiva, obesidad, baja escolaridad, baja renta familiar, antecedente personal y familiar de hipertensin crnica, dieta hpercalrica, hipoproteica e hpersdica. A los profesionales que asisten al pre-natal es fundamental que se mantengan actualizados para que puedan investigar adecuadamente tales factores e identificar gestaciones potencialmente de riesgo, tomando los cuidados necesarios para evitar la eclampsia y contribuir para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. DESCRIPTORES: Eclampsia; Factores de riesgo; Enfermera obsttrica.
*Artigo extrado da Monografia de Concluso de Curso Conhecimento de gestantes sobre a Hipertenso Induzida pela Gestao, apresentada ao Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Cear-UFC. 1 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora do CNPq. Professor adjunto da UFC. 2 Enfermeira Assistencial da Quimioclinic, Fortaleza-CE. Especialista em Sade da Famlia. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor adjunto da UFC. 4 Enfermeira. Especialista em Sade Pblica. Mestranda em Enfermagem na UFC. Autor correspondente: Escolstica Rejane Ferreira Moura Universidade Federal do Cear Av. Filomeno Gomes, 80 - 60010-280 - Fortaleza-CE, Brasil E-mail: escolpaz@yahoo.com.br

Recebido: 14/09/09 Aprovado: 30/03/10

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INTRODUO A maioria das gestaes transcorre sem intercorrncias, caracterizando-se como um perodo de higidez da me e do concepto. Entretanto, parte das gestantes pode apresentar complicaes de elevado risco de morbidade e mortalidade materna e fetal, como a Sndrome Hipertensiva Especfica da Gestao (SHEG). Dentre as formas clnicas que esta sndrome pode apresentar destaca-se a pr-eclmpsia, definida pela presena de hipertenso e de proteinria aps a 20 semana de gestao, podendo ser leve ou grave(1). Todavia, esta poder ocorrer, excepcionalmente, antes de 20 semanas de gravidez quando associada Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG)(2). A pr-eclmpsia pode se manifestar com presena de edema na face, mos, membros inferiores ou edema generalizado; j a presena de coma ou convulses sem histria prvia de doenas cerebrais ir determinar o quadro de eclmpsia(3). Os distrbios hipertensivos so as complicaes mais comuns no pr-natal, acometendo 12 a 22% das gestaes, sendo a eclmpsia uma das principais causas de bito materno em pases desenvolvidos e em pases em desenvolvimento(4). Em 2003, a Razo de Mortalidade Materna (RMM) no Brasil, obtida a partir de todos os bitos declarados, foi de 51,7 bitos maternos por 100.000 nascidos vivos e a RMM corrigida foi de 72,4 por 100.000 nascidos vivos, correspondendo a 1.572 bitos maternos. As maiores RMM esto nas regies Nordeste (62,8), Norte (56,9) e Centro-Oeste (52,7); e as menores nas regies Sul (51,3) e Sudeste (41,7), destacando-se que a eclmpsia a primeira causa de morte materna no Pas, seguida pelas sndromes hemorrgicas(5). Vrios fatores concorrem para o desenvolvimento da SHEG, sendo a incidncia maior quando presente em situaes como obesidade, idade nos extremos da fase reprodutiva, diabetes, hipertenso, nefropatias, histria familiar ou pessoal de pr-eclmpsia ou eclmpsia, dietas hipoproticas e hipersdicas, baixa escolaridade e atividade profissional fora do domiclio, grupo sanguneo AB, primigestas, gestaes mltiplas, hidropsia fetal e neoplasia trofoblstica(2). Nesse contexto, o Ministrio da Sade ressalta que a SHEG acomete mais as primigestas e mulheres com histria pessoal e/ou familiar de pr-eclmpsia e/ou eclmpsia, com gestao gemelar, doena cardiovascular pr-existente, hipertenso, nefropatia, lupus e diabetes, o que corresponde aos principais fatores de risco para a doena(3).

Alteraes morfolgicas e funcionais no organismo de gestantes portadoras da SHEG so causadas pelo espasmo arteriolar, que diminui o dimetro dos vasos sanguneos impedindo o fluxo de sangue aos rgos e elevando a presso sangnea. Placenta, rins, fgado e crebro tm suas funes deprimidas em at 60%, o que comprova que os distrbios hipertensivos na gravidez so graves, pois intensificam os riscos de descolamento prematuro de placenta, prematuridade, baixo peso ao nascer e bito materno e fetal(6). Todavia, so todas passveis de profilaxia por meio de uma adequada assistncia pr-natal, que inclua a identificao dos fatores de risco e o seu efetivo monitoramento(2). Portanto, analisar fatores de risco para esta patologia relevante, no sentido de alertar profissionais de sade para o diagnstico precoce das diversas formas clnicas e, assim, reduzir danos s mes e aos conceptos. A correo de fatores como obesidade, hipertenso crnica, diabetes e atividades laborais excessivas possvel ainda na pr-concepo. Portanto, imprescindvel, que toda mulher, antes de conceber, bem como no prnatal, seja orientada e investigada sobre tais fatores. A motivao por estudar este tema teve origem na prtica da Enfermagem Obsttrica, na qual percebemos elevado nmero de gestantes com as diversas formas e sob diferentes quadros de evoluo da SHEG, todos interferindo, sobremaneira, no percurso normal da gestao. Em face ao exposto, questionamos: quais fatores de risco para pr-eclmpsia estariam presentes em gestantes internadas com essa patologia? Nesse sentido, determinou-se como objetivo identificar os fatores de risco para pr-eclmpsia presentes em uma populao com essa patologia. METODOLOGIA Estudo do tipo levantamento, transversal, realizado em unidade de internao de Ginecologia e Obstetrcia de Hospital Geral e Maternidade do Sistema de Sade de Fortaleza, no Cear, referncia terciria para gestao de alto risco. O levantamento permite coletar informaes sobre as aes, o conhecimento, as intenes, as opinies e as atitudes das pessoas. A pesquisa transversal apropriada para descrever a situao, o status do fenmeno, ou a relao entre os fenmenos em um ponto do tempo(7). O referido hospital foi escolhido por atender elevada demanda de gestantes com a patologia em estudo, contando com 26 leitos destinados internao

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de gestantes, purperas e mulheres com patologias obsttricas, sendo a maioria ocupada por gestantes com as diversas formas clnicas de SHEG. Participaram 40 gestantes hospitalizadas no perodo definido para a coleta de dados (amostra no probabilstica), ou seja, janeiro a fevereiro de 2006, e que obedeceram aos critrios: ter diagnstico mdico de pr-eclmpsia no pronturio ou dados de hipertenso com resultado positivo de proteinria (no pronturio, no carto da gestante ou no prprio resultado de exame laboratorial de posse da participante); estar em condies clnicas favorveis a participar da entrevista e aceitar formalmente em participar do estudo. Adotamos como proteinria positiva a excreo de 300mg ou mais de protena em urina de 24 horas, o que corresponde a 300mg/l ou fita Labistix 1+/4+ ou mais em amostra casual(2). Os dados foram coletados por meio de entrevistas, com a aplicao de um instrumento semiestruturado. Os dados foram organizados no software EPINFO verso 6.0, apresentados em tabelas contendo medidas estatsticas simples, as quais receberam anlise univariada, por meio de medidas de frequncia absoluta e relativa. A investigao foi desenvolvida conforme padres ticos de pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital, obtendo parecer favorvel sob n. de protocolo 031/2005. Cada participante recebeu informaes gerais sobre a pesquisa e seus objetivos, foi garantido o anonimato e foram observadas as diretrizes da Resoluo n. 196/1996, do Comit Nacional de Sade/Ministrio da Sade(8). RESULTADOS E DISCUSSO O Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) preconiza que ao longo do prnatal de baixo risco sejam realizadas, no mnimo, seis consultas por gestante(9). Porm, por serem de alto risco, as participantes do estudo deveriam ter mais consultas, j que o recomendado seria um monitoramento quinzenal e at semanal. Assim, considerando que a mdia da idade gestacional apresentada pelas participantes do estudo foi de 34 semanas, a mdia de cinco consultas realizadas relativamente baixa. Quanto ao grau de paridade, 21 (52,5%) eram primigestas e das 19 (47,5%) que eram multigestas, 12 (63,1%) afirmaram gestao anterior com preclmpsia. A pr-eclmpsia mais frequente em primi-

gestas(6); a primeira gestao est associada, em geral, a uma situao de maior estresse, sendo por esta razo considerada um fator de risco(10). No grupo estudado, 21 (52,5%) gestantes eram primigestas, contribuindo, portanto, para fortalecer a assertiva. Na tabela 1 apresentamos os resultados relativos idade, escolaridade, ocupao e renda familiar.
Tabela 1 - Distribuio do nmero de gestantes hospitalizadas com pr-eclmpsia (N = 40) segundo idade e fatores socioeconmicos. Fortaleza, 2006.
Varive is Idade mate rna 15- 21 22- 28 29- 35 36- 43 Es colaridade (anos de e s tudo) 3- 7 8- 13 14- 18 Ocupao Trabalha em casa Trabalha fora Re nda Familiar (e m s alrios mninos ) 1- 2 3- 4 5- 6 30 5 5 75 12 , 5 12 , 5 24 16 60 40 15 20 5 37,5 50 12 , 5 19 9 5 7 47,5 22,5 12 , 5 17 , 5 N %

A idade materna fator determinante de complicaes durante o perodo gravdico. A gestao de uma jovem, bem como a gestao que ocorre em idade avanada, so consideradas de risco gestacional para a pr-eclmpsia. Nesse contexto, a idade do grupo estudado variou de 15 a 43 anos, ou seja, as gestaes esto ocorrendo nos extremos da idade reprodutiva, representando, portanto, risco para o surgimento de pr-eclmpsia. Estudo identificou maior incidncia de hipertenso gestacional em gestantes com mais de 35 anos do que na faixa etria de 20 a 30 anos(11). No presente estudo, encontramos maior frequncia do mesmo agravo no extremo reprodutivo menor (adolescentes e jovens), no qual 19 (47,5%) gestantes com pr-eclmpsia tinham entre 15 e 21 anos de idade. Essa contradio pode estar relacionada ao pequeno nmero de mulheres investigadas (N = 40), bem como

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ao aumento do nmero de gestaes em idade precoce. No Brasil, em 1991, 32,5% dos primeiros nascimentos estavam concentrados nas mes com idade entre 10 e 19 anos. J em 2000, esta concentrao superou os 38%, e atingiu 73% ao serem agregados os primeiros nascimentos de mes com idades entre 20 e 24 anos(12). Todavia, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) detectou, nos dados relativos a 2007, uma reduo nos ndices de gravidez entre adolescentes, que vinha crescendo nos ltimos anos no grupo de mulheres de 15 a 19 anos, na contramo da reduo da fecundidade entre as outras faixas etrias. Conforme a pesquisa de Registro Civil do IBGE, a proporo de nascimentos de mes com menos de 20 anos caiu de 20,5% em 2006 para 20,1% em 2007(13). Assim, recomendamos que estudos sejam realizados para averiguar a relao entre preclmpsia e idade materna, pois, inclusive, sendo a primiparidade um outro fator preponderante desta doena e aceitando que a primeira gravidez vem ocorrendo em idades mais jovens, estariam as gestantes mais predispostas a reunirem diferentes fatores que concorrem para a patologia (primiparidade e gestao precoce). Chamamos a ateno para que as mulheres, homens e/ou casais sejam orientados a planejar a gestao fora dos extremos da fase reprodutiva da mulher e que os servios garantam o cuidado necessrio. Condies socioeconmicas desfavorveis, como baixa escolaridade e baixa renda familiar, tm levado mulheres gestao de alto risco, visto que essas situaes esto associadas, em geral, ao estresse e a piores condies nutricionais. Trabalho realizado com portadores de hipertenso constatou a inter-relao de situaes estressantes e de emoes fortes com hipertenso arterial, sendo os principais estressores as condies financeiras precrias(10). Nesse contexto socioeconmico, 15 (37,5%) das gestantes investigadas tinham de trs a sete anos de estudos; outras 20 (50%) tinham escolaridade entre ensino fundamental completo ao ensino mdio completo, portanto, mais favorvel a lidar com as questes da maternidade. E 24 gestantes (60%) tinham nas atividades do lar sua ocupao, o que parece ser relativamente menos estressante do que ter dupla jornada de trabalho e assim, menor risco de pr-eclmpsia. Porm, destacamos que essa condio poder, por outro lado, contribuir para a reduo da renda familiar, com o estresse relacionado ao desemprego e a difcil insero no mercado de trabalho e, igualmente, contribuir para distrbios hipertensivos na gestao. A renda da maior parte das famlias dessas

gestantes, ou seja, de 30 (75%) delas era de um a dois salrios mnimos, o que pode estar associado a condies nutricionais deficientes e ao estresse relacionado a necessidades bsicas no atendidas, conjugando aspectos que concorrem para os distrbios hipertensivos. No grupo estudado, o antecedente familiar de hipertenso foi confirmado em 25 (62,5%) das gestantes, e casos de SHEG ocorreram em familiares de 12 mulheres (30%), dados apresentados na tabela 2. A pr-eclmpsia ocorre com maior frequncia em mulheres que sejam geneticamente predispostas(1). No histrico de uma gestante, a ateno deve estar voltada para a ocorrncia de hipertenso arterial em familiares, pois a incidncia de SHEG na primeira gestao vivel est em torno de 5% na populao geral, 22% nas filhas e 38% nas irms de mulheres que tiveram a doena(14). Histria pessoal de pr-eclmpsia fator de risco para que o evento SHEG se instale em gestaes futuras(1). Esse aspecto se confirma no grupo estudado quando entre as 19 (47,5%) multigestas da pesquisa, 12 (63,1%) afirmaram histrico da doena em gestaes anteriores.
Tabela 2 - Distribuio do nmero de gestantes hospitalizadas com pr-eclmpsia (N = 40), segundo morbidades familiares e pessoais. Fortaleza, 2006.
Varive is Ante ce de nte s familiare s Hipertenso Pr- eclmpsia Ante ce de nte s pe s s oais Hipertenso crnica Nefropatia Diabetes 12 6 3 30 15 7,5 25 12 62,5 30,0 N %

Antecedente pessoal de hipertenso crnica, nefropatia e diabetes foram associaes mrbidas presentes no histrico de 12 (30%), 6 (15%) e 3 (7,5%) das gestantes, respectivamente. A respeito desses resultados, afirma-se que a hipertenso e a doena renal crnica, assim como a diabetes, so fatores de risco associados ao desenvolvimento dos distrbios hipertensivos na gestao(6). Com relao ao consumo de alimentos (Tabela 3) o grupo mais relatado pelas gestantes foi o de carboidratos. Arroz, massas em geral e po francs foram afirmados como parte da dieta de 85% ou mais das gestantes. O carboidrato fonte de energia, porm, se ingerida quantidade maior que a necessidade do

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organismo, o excedente ser transformado em tecido adiposo, provocando ganho excessivo de peso e levando obesidade(15), expondo a gestante ao desenvolvimento da SHEG, como a pr-eclmpsia.
Tabela 3 - Distribuio do nmero de gestantes hospitalizadas com pr-eclmpsia (N = 40), segundo nutrio-dieta. Fortaleza, 2006.

Varive is Carboidratos Arroz Massas em geral Po francs Doces em geral Farofa Lipde os Fritura Prote na Frango Carne bovina Feijo Leite Outros Comida salgada Suco de frutas Refrigerante

N 35 35 34 16

% 87,5 87,5 85 40

19 47,5 31 77,5 10 9 4 22 5 30 25 22,5 10 55 12,5 75

19 47,5

O segundo grupo de alimentos mais consumido foi o dos lipdeos: 31 (77,5%) das gestantes relataram ter o hbito de consumir frituras. Os lipdeos de origem animal, como as frituras, contm gordura saturada e colesterol, o que favorece o ganho de peso. Esse grupo deve ser consumido com moderao, em especial pelas gestantes e, particularmente, por aquelas com hipertenso, para prevenir o ganho de peso excessivo e consequentemente a SHEG(15). A carncia de alguns nutrientes, incluindo a protena, o clcio e a vitamina B6, favorece o desenvolvimento da SHEG(6). O leite, a carne bovina, o frango e o feijo, ricos em protena, estiveram ausentes em 90%, 77,5%, 75% e 52,5% das dietas das gestantes, respectivamente. O leite, tambm importante fonte de clcio e de vitamina B6, juntamente com os sucos de frutas, foram relatados como hbito alimentar de apenas 10% e 12,5%, respectivamente. Uma explicao possvel para esse fato a substituio, na atuali-

dade, por lanches que incluem refrigerantes, acares, salgados industrializados, batata frita, pizza, entre outros(16). Alto teor de sal estava presente na dieta de 22 (55%) gestantes, quando sabido que seu uso durante a gestao deve ser atenuado, pois, alm de dificultar o controle da presso arterial, potencializa a reteno de gua pelo organismo, provocando edema e hipertenso(16). Durante o perodo gestacional, a alimentao deve ser balanceada e diversificada, enriquecida com vitaminas, minerais, protenas e gorduras, visto serem nutrientes essenciais para a sustentao do organismo materno e para o adequado desenvolvimento fetal, no sendo produzidos pelo organismo. A maioria das mulheres na idade adulta necessita ingerir entre 1.800 e 2.200 calorias por dia, mesmo sem estarem grvidas, sendo que durante a gestao esta mdia se mantm at o primeiro trimestre. A partir do segundo trimestre, a mulher precisa aumentar em 300 calorias por dia e, no terceiro trimestre, o aumento de 500 calorias/dia(15). A gestante deve observar as recomendaes da pirmide alimentar, na qual os carboidratos fornecem de 55 a 60% das calorias totais, os lipdeos 25 a 30%, e as protenas de 10 a 15%. A distribuio dos alimentos na dieta da gestante hipertensa segue as recomendaes das gestaes normais, alertando para a moderao de gorduras e de acares(6). O acompanhamento nutricional da mulher no pr-natal dever ter como objetivos estabelecer seu estado nutricional, identificar fatores de risco nutricional e introduzir intervenes teraputicas e profilticas voltadas educao nutricional que sejam capazes de corrigir distores dietticas(16). Portanto, torna-se imprescindvel que a orientao nutricional seja iniciada no primeiro contato com a gestante e se estenda ao longo das consultas pr-natais, de acordo com a realidade econmica individual e meio no qual vivem. CONSIDERAES FINAIS Fatores de risco foram identificados entre as gestantes internadas com SHEG, relacionados a condies sociais, econmicas, antecedentes familiares de doenas e alimentao. Portanto, indispensvel que mdicos e enfermeiros, atuantes na ateno ao pr-natal, mantenham o conhecimento atualizado a respeito dos fatores de risco para pr-eclmpsia. Tambm necessrio atentar para variveis orgnicas, a fim de investigar de modo adequado e identificar gestaes

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potencialmente de risco. Assim, podero orientar cuidados necessrios para evitar a eclmpsia e contribuir para a reduo da mortalidade materna e perinatal. Este estudo mostrou-se, pois, relevante para profissionais da sade, mulheres, famlias e comunidade em geral, uma vez que descreve mltiplos aspectos da pr-eclmpsia que devem ser compartilhados e interpretados por todos os atores envolvidos na ateno ao processo sade-doena. Os resultados sinalizam para a importncia da abordagem holstica da gestante, centrada na preveno e controle da SHEG pela adoo de medidas intersetoriais. REFERNCIAS
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