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Pr.

Gharbi

Hyperthyrodies
INTRODUCTION : -Elvation durable du taux des Hormones Thyrodiens libres plasmatiques. -Thyrotoxicose : manifestations cliniques multiples Communes toutes les hyperthyrodies. Impliquant diffrents organes et grandes fonctions mtaboliques A distinguer des symptmes pcifiques aux diffrentes tiologies. -Diagnostic positif repose sur le dosage de TSH associ ou non au dosage des HT (hormones thyroidiennes) ;dveloppement des techniques de dosages (TSH+HT) -Physiopathologie et classification :progrs (immunologie et gntique) I- ETUDE CLINIQUE : Thyrotoxicose :provoque par lhypersecretion des HT ,peut tre Complte : Tachycardie, thermophobie, tremblement des extremits Acclration u transit digestif, Amaigrissement , mains moites et chaudes Pauci ou mono symptomatique :Tachycardie ou Amaigrissement --->do lintrt dtude des formes cliniques+++ La svrit en fonction de : Lanciennet des troubles Pathologies associes :path autoimune et maladie cardiaque Terrain (susceptibilit individuelle ) exp. Hyperthyrodie chez sujet ag est plus grave que chez sujet jeune A- Forme type complte: 1-Manifestations gnrales+++ Tachycardie :sinusale, permanente quand elle existe, nest pas modifie par le sommeil ou le repos, quasiconstante=matre symptme, peut tre associe un rthisme cardiovasculaire, dbit cardiaque augment, peut se compliquer :cardiothyrose(toute complication cardiaque secondaire une hyperthyroidie) Insuffisance cardiaque, ACFA, Insuffisance coronaire Amaigrissement :2 matre symptme - Frquent:70 88 % des hyperthyrodies - Prcoce, rapide et rgulier, pouvant dpasser 10 kg en qq semaines - Apptit normal ou augment, voire vritable polyphagie. Tachycardie+amaigrissement =hyperthyroidie jusqu preuve du contraire Thermophobie : Fqt mais survient en 3 position car cest un symptme non objectif Plus de 90 % des cas Temprature cutane plus leve Sudation active, (mains, moites et chaudes) Polydipsie : frquente, consquence de l'hypersudation

2- Manifestations neuromusculaires : Gnralement rversibles, elles peuvent: Etre une circonstance de dcouverte de lhyperthyroidie Etre sources de difficults diagnostiques Survenir en cours d'volution La myopathie thyrotoxique : Fatigue intense + Amyotrophie--->signe de tabouret positif Troubles du comportement: - Instabilit, agitation, tremblements des extrmits - Humeur instable, perte de l'attention - Insomnie, irritabilit, anxit 3- Autres manifestations cliniques : Manifestations digestives :Diarrhe: classique mais inconstante Manifestations gonadiques : Femme: spaniomnorrhe avec oligomnorrhe voire amnorrhe Homme : chute de la libido avec diminution de l'activit sexuelle Manifestations hmatologiques : Peuvent mailler l'volution en l'absence de traitement ou tre secondaires au traitement par ATS Anmie, retrouve (10 35 % des hyperthyrodies) Leuco neutropnie classique ne contre-indiquant pas les ATS Thrombopnie classique gnralement de faible importance B- Formes cliniques : l-Formes frustes :pauci ou monosymptomatique Les hyperthyrodies subcliniques sont actuellement mieux dpistes, grce au dosage de la TSH ultra sensible : TSH abaisse et hormones priphriques normales 2-Formes aigus ou subaigus Encphalopathie thyrotoique :Rare, de pronostic grave Manifestations psychiatriques, Hyperthermie Crises comitiales Dficits musculaires pseudobulbaires Crise thyrotoxiquc aigu :reanimation++ Malade maltrait Thyrodectomie chez un malade non prpar, Fivre, tachycardie, Dshydratation massive et vomissements. (pronostic vital) 3-Formes lies au terrain Femme :domine par la maladie de Basedow Homme :souvent svre, entraine une cardiothyreose ( risques de troubles du rythme cardiaque ) Sujet g :Fruste, parfois limite une AEG, insuffisance cardiaque ou ACFA. Enfant : En gnral aprs 10 ans, mais peut tre nonatale. Signes trompeurs : Flchissement brutal et inexpliqu des performances scolaires, Etat d'agitation ou Grandes difficults maintenir l'attention

II- DIAGNOSTIC : TSH + FT4 Le diagnostic est pos sur un ou deux dosages au maximum Dosage de TSH qui est soit abaiss soit indtectable. corrl une lvation de FT4 Rq : Devant un sujet ag qui a physiologiquement une diminution de TSH, nhsitez pas demander un dosage de FT4 pour confirmer le diagnostic Les rsultats doivent tre interprts en fonction des normes du laboratoire, des traitements en cours et de lge du patient III- Etiologies : 1- Maladie de Basedow La plus frquente des tiologies des hyperthyroidies Dfinition :Affection prdominance fminine ,se voit tout ge Pic de frquence entre 30 et 40 ans Mcanismes immunologiques de type humoral et cellulaire * Forme type : Dcrite en 1840 par 2 auteurs Amricain(Graves) + Europen (Basedow) Goitre + Exophtalmie + tachycardie ( femme jeune aprs stress ) +++Quand ces 3 signes surviennent simultanment chez une femme jeune ------> Hyperthyrodie jusqu preuve du contraire++++ Thyrotoxicose d'intensit variable Manifestations extra thyrodiennes caractristiques qui diffrencie cette maladie des autres tiologies des hyperthyroidies Ophtalmopathie+++ Dermopathie+/Acropathie+/Ces manifestations extra thyrodiennes sont expliques par l'hypothse d'une raction immunitaire croise, impliquant des mcanismes la fois cellulaires et humoraux ,semble probable. Des lymphocytes T dirigs contre un antigne du thyrocyte reconnaissent cct antigne au nivcau des fibroblastes orbitaircs et prtibiaux. Ophtalmopathie Signes subjectifs: - Impression de sable ou dc corps tranger sous les paupires - Larmoiement, photophobie, pesanteur rtro-oculaire, diplopie Signes objectifs: -Rtraction palpbrale suprieure, -Exophtalmie+++ / troubles oculomoteurs(10 15%) -Asynergie oculopalpbrale, -Oedme palpbral et/ou conjonctival ( chmosis)= le classique oedeme en virgule=signe pathognomonique de maladie de Basedow - Atteinte du nerf optique vet de la corne, ( l'inocc1usion palpbrale) Facteurs prdisposants et/ou aggravants: - prdisposition gntique : europens sup aux asiatiques - Sexe masculin / l'age / tabagisme -Hypothyrodie iatrogne et traitement mdical (prparation+++)

Dermopathie / Acropathie :rares Dermopathie -Placards ovalaires symtriques=myxdme prtibial : A grand axe vertical Saillants,rouges ou violacs Face ant des jambes -Atteinte histologique++ Acropathie -Epaississement des doigts -Epaississement des orteils habituellement asymptomatique sans dformation articulaire

NB :Quand le myxdme existe, il signe la maladie de basedow Quand il nexiste pas cliniquement,on le cherche histologiquement par biopsie cutane ou par dosage des Ac anrirecepteurs de la TSH * Formes cliniques : a-Formes compliques : Exophtalmie maligne et myxoedme prtibial extensif Complications communes toutes les thyrotoxicoses. b-Formes dissocies : goitre, exophtalmie ou tachychrdie c-Formes volutives : Formes avec gurison spontane: Formes aigus et subaigus malignes d'emble (maligne=pas dans le sens cancreux mais dans le sens dangeureux) Formes rcidivantes d-Formes associes dautres maladies autoimmunes : Myasthnie authentique Vitiligo Anmie de biermer * Diagnostic : Goitre diffus + Thyrotoxicose + ophtalmopathie = BASEDOW Echographie thyroidienne++: trs importante dans lexamen thyroidien en gnral mais na pas dintrt dans la maladie de basedow sauf en cas de goitre nodulaire Exp. :goitre remani ant --->survenue de maladie de Basedow--->goitre nodulaire --->on parle de goitre baseowfi Scintigraphie thyrodienne: confirme le diagnostic en montrant une homognit de fixation de radio-isotope(Tc99,Iode131,Iode123),cette fixation est trs intense Dans thyrode normale :200-300 coup/min, basedow :800-1200 coup/min Bilan immunologique : trs prcieux dans les cas difficiles =dosage des Ac antirecepteurs de la TSH : Surcharge iode associe, Ophtalmopathie basedowienne isole Thyrotoxicose nonatale aprs maladie de Basedow maternelle

2- Adnome toxique et goitre multinodulaire toxique : (GMNT) Tumeur thyrodienne hyperscrtante. Elle peut tre unique ou multiple, voire faire partie d'un GMNT o coexistent des zoncs hyperfonctionnelles et des zones non fonctionnelles. *Aspects cliniques : Frquence maximale entre 40 et 60 ans. Prdominance fminine Plus tard que le GMNT(+de 60 ans) Thyrotoxicose pure parfois dissocie sans ophtlmopathie sans myxdme sans. *Diagnostic : repose sur . -Dosages hormonaux : classiques T4 leve,TSH diminue -Echographie+++ pose le diagnostic dun nodule unique ou multiple : diffrencie entre adnome toxique et GMNT -Scintigraphie : en dhors des CI(femme enceinte, enfant de bas ge) ----->Zone dhyperfixation avec effacement de la thyrode : Nodule chaud extinctif :indication thrapeutique :Iode radioactif---> aprs qq mois de ttt , le nodule devient froid et le reste du parenchyme va revivre ----->Plusieurs zones de fixation avec ou sans extinction du reste 3- Thyrodites : Thyrodites subaigus de De Quervain (1904) : -Prdominance fminine nette surtout entre 40 et 50 ans -Prodromes viraux, avec myalgies, Sd fbrile( douleurs cervicales en regard de la thyrode irradiant vers le cou) -Douleurs pharynges et cervicales -Goitre souvent modr, htrogne, dur et douloureux -Hyperthyrodie d'intensit modre -Scintigraphie blanche :pas de fixation de la thyrode -Evolution toujours favorable sous anti-inflammatoire non strodien :restitution ad integrum aprs quelques mois - Etiopathognie inconnue Thyrodite chronique auto-immune ou maladie de Hashimoto -2 % de la population dont 95 % des femmes - Goitre ferme euthyrodien, hypothyrodien , ou hyperthyrodien - Positivit des anticorps anti-TPO, et anti-Tg - Aspects histologiqucs caractristiq -Scintigraphie pseudo Basedow surtout que la deuxime peut entraner une exophtalmie et cest lvolution qui fait la diffrence 4- Surcharges iodes : a- Epidmiologie Sur thyrode pathologique ou antrieurement sain. 5 6 % des hyperthyrodies. b-Causes Amiodarone (Cordaronc)+++ (75 mg diode par comprim alors que les besoins sont de 150 ug/j) Produits usage local :collyre et surtout(Btadine) Produits de contraste radiologique Supplmentation excessive diode :dans leau ou le sel c-Physiopathologie : Mal connue Plusieurs hypothses .

5-Les Autres causes dhyperthyrodies : Adnome TSH : trs rare Hyperthyrodies noplasiques : Mles hydatiformes/choriocarcinomes Tratomes ovariens renfermant du tissu thyrodien Cancers thyrodiens diffrencis et leurs mtastases Mtastases intrathyrodiennes dautres cancers Rsistance aux hormones thyrodiennes Mdicamenteuses : Thyrotoxicose factice Lithium Interfron Traitement freinateur par hormones thyrodiennes IV- TRAITEMENT : A-Gnralits : Basedow, nodule thyrodien Autonomisation de zones de parenchyme thyrodien ----> 3 moyens (A T Ira thrapie, chirurgie). S, Ailleurs, le choix est plus dlicat B-MOYENS : 1- Mdicaments a- ATS : Ils pntrent la cellule et interfrent avec le mtabolisme de l'iode et l'hormonogense ----> Prsentations Carbimazole (No-Mercazole* cp 5 ou 20 mg) Drivs du thiouracile (Basedne* cp 25 mg) ----> Effets secondaires : - Neutropnie. Si < 1,2 = 109/L . ARRET du TTT - Agranulocytose: complication majeure - Eruptions cutanes, arthralgies +++ - Thrombopnie et Pancytopnie - Hpatite colostatique - Possibilit d'allergie croise b- Iode minral : Lugol fort ou iodure de potassium, effets secondaires : Eruptions cutanes, Inflammation douloureuse des glandes salivaires Sensation de got mtallique, vomissements, douleurs gastriques c- Autres : -Btabloquants (en dehors des CI) -Sdatifs pour calmer lanxit du patient -Corticodes dans certaines situations quand les ATS sont contre indiqus : diminuent les effets des HT en priphrie en bloquant la transformation de T4 en T3 -Carbonate de lithium

2-Iode 131 : a-Proprits :rduction du nombre de thyrocytes par radiolyse b-Contre-indications et prcautions -Grossesse, lactation, enfant et adolescent -Hyperthyrodie svre ou survenant chez un sujet g -Pathologie cardiaque ncessitant une prparation -Maladie de Basedow avec ophtalmopathie 3- Chirurgie : a- Rgles gnrales : - Traitement prparateur ( surtout en cas de maladie de basedow qui ne doit pas tre opre avant prparation par ATS pendt 4 6 semaines :obtenir leuthyrodie avant la chirurgie) - Attention aux : Nerfs laryngs suprieur (aphonie) et infrieur (rcurrent :paralysie) Parathyrodes; prserver leur vascularisation b- Etendue du geste -Large dans la maladie de Basedow, afin d'viter la rcidive -Enuclation par clivage capsulaire en cas d'adnome toxique unique - Lobectomie si gros adnome toxique totolobaire -Extension uni ou bilatrale si adnome toxique double ou triple -Thyrodectomie subtotale si : Goitre ancien multi nodulaire autonomis Goitre basedowifi c- En postopratoire : -Surveillance au moins 24 h : hmorragie postopratoire? -Hormonothrapie substitutive si geste chirurgical large -Contrle aprs quelques semaines :Taux TSH QE :Traitement de la maladie de basedow ? Rponse :mdicaments en dtail ,iode prparation chirurgicale, chirurgie sans dtails C- INDICATIONS THERAPEUTIQUES 1-Maladie de Basedow Carbimazole -Phase d'attaque avec une posologie importante de carbimazole, puis une diminution progressive pour arriver une phase d'entretien(18 mois) -NFS hebdomadaire pendant les 2 premiers mois, ( toute fivre inexplique ou toute infection doit faire vrifier la NFS) Traitement par l'iode 131 -Traitement radical , non agressif . -Si nodule froid (ou plusieurs nodules) en plus : indication la chirurgie. -Principal inconvnient :l'hypothyrodie Chirurgie : thyrodectomie subtotale si -Goitre trs volumineux ou associ un ou plusieurs nodules froids, -Ophtalmopathie contre-indique iode 131.

2- Adnome toxique Chirurgie :nuclation ou lobectomie si nodule volumineux ATS jusqu euthyrodie mais pas obligatoire Irathrapie :si chirurgie contre indique ou petit nodule Bta bloqueurs +++ Sans traitement radical :ncrose possible 3-GMNT : ATS =traitement prparateur non obligatoire sauf si basedowifi Chirurgie ou irathrapie + Thyrodectomie subtotale plutt que totale indique si : Compression mcanique Volume important Gros nodule froid Augmentation rcente de volume dun nodule froid Suspicion de malignit la cytoponction dun nodule Irathrapie inefficace + Hormonothrapie thyrodienne complmentaire aussitt aprs 4-Autres causes : En fonction de ltiologie et du ressort du spcialiste