TRATAMIENTO DEL CANCER SUPERFICIAL DE VEJIGA: Bacilo Calmette-Guerin Vs.

Mitomicina C Gladys Mabel Viviana Fernndez, Nilda Laura Gimnez, Eva Isabel Godoy, Dr. Carlos Humberto Falcn. Serv. de Clnica Mdica Hospital Escuela. Gral Jos Francisco de San Martn Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 161 Septiembre 2006 Pg. 15-18 RESUMEN La mayora de los pacientes con cncer supercial de vejiga han recibido algn tipo de terapia intravesical adyuvante (luego de la remocin quirrgica del tumor superficial). Los objetivos de la presente revisin bibliogrfica consisten en: comparar los tratamientos intra vesicales con el Bacilo Calmette-Guerin (BCG) y mitomicina C, y destacar la teraputica de mayor eficacia, segura y conveniente en un paciente con alto riesgo de recidiva. Se realiz una bsqueda exhaustiva en distintos buscadores Google, PubMed y Cochrane de temas relacionados en el tratamiento intravesical de pacientes con cncer de vejiga T1 o Ta con bacilo Calmette Guerin ( BCG ) versus Mitomicina C. El tratamiento intravesical de mitomicina C, en la fase inicial se realiza con una instilacin semanal durante 6 semanas y en la fase de mantenimiento, 1 mensual durante 4 a 12 meses. El tratamiento con Bacilo Calmette-Guerin (BCG) en la fase inicial se realiza una instilacin endovesical semanal durante 4-8 semanas , con o sin fase de mantenimiento. Puede afirmarse la superioridad del uso del Bacilo Calmette-Guerin por sobre la Mitomicina C. Palabras claves: cncer superficial de vejiga, mitomicina c, inmunoterapia.
SUMMARY In order to establish the greater efficacy and security of the treatmet intravesical with Bacillus Calmette-Guerin (BCG over the Mitomycin C for the therapeutic of the superficial bladder cancer, 36 articles were revised that evaluate the two alternatives of treatmet. The use among the inmunotherapy is compared utilizing BCG of instilacin intravesical carried out 15 days after the reseccin Tran urethral with the chemotherapy with Mitomicina C, administered method intravesical 24 hours postreseccin Tran urethral. It is established that the treatmet most effective and convenient to carry out is the BCG in patients with high risk of recidiva. It can be affirmed the superiority of the use of the Bacillus Calmette-Guerin over the Mitomycin C. Key words: superficial bladder cancer, mitomicina c, and inmunotherapy. INTRODUCCION El cncer superficial de vejiga tiene como tratamiento inicial una remocin completa de todo el

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tejido visible, mediante la llamada reseccin trans-uretral (RTU) . La mayora de los pacientes tendr recidiva con el tiempo, en un 30 % tendr tumores invasores o con mas profunda penetracin en su etapa ms avanzada. Por este motivo se requiere una actitud vigilante con repetidas cistoscopias y RTUs cada 3-6 meses, por los primeros 5 aos de seguimiento, adems de terapia intravesical (administrar un medicamento por sonda en la vejiga) como complemento.(1) La mayora de los pacientes con cncer superficial de vejiga han recibido algn tipo de terapia intravesical adyuvante (luego de la remocin quirrgica del tumor superficial). (2) Se recomienda la utilizacin de inmunoterapia con Bacilo Calmette-Guerin (BCG), o quimioterapia con la mitomicina C. La impresin es que diversos esquemas de quimio e inmunoterapia intravesical disminuyen modestamente la tasa de recada, pero que la quimioterapia no altera sustancialmente la progresin natural de la enfermedad.(2) Los objetivos de la presente revisin bibliogrfica consisten en: comparar los tratamientos intra vesicales con BCG y mitomicina C, y destacar la teraputica de mayor eficacia, segura y conveniente en un paciente con alto riesgo de recidiva. MATERIAL Y METODOS Se realiz una bsqueda exhaustiva en distintos buscadores Google, PubMed y Cochrane de temas relacionados con el tratamiento intravesical de pacientes con cncer de vejiga T1 o Ta con bacilo Calmette Guerin ( BCG ) versus Mitomicina C; adems de bsqueda y anlisis de artculos publicados en revistas nacionales y extranjeras as como libros de urologa sobre el tema en cuestin. DESARROLLO El tratamiento intravesical de mitomicina C fue de 20-40 mg en 50cc de solucin fisiolgica, con retencin de 2 horas; en la fase inicial se realizaba una instilacin semanal durante 6 semanas y en la fase de mantenimiento, 1 mensual durante 4 a 12 meses. El seguimiento se efectu con cistoscopias trimestrales por 2 aos, semestrales los siguientes 24 meses y luego anualmente.(3-4) Es necesario indicarle al paciente: restringir la toma de lquidos 8 hs antes del tratamiento y beber abundantes lquidos las 48 hs siguientes a la instilacin. Se les informa la necesidad de utilizar guantes para evitar el contacto con la orina y lavarse los genitales despus de cada miccin las 48 horas siguientes a la instilacin para evitar el eritema palmar y la reaccin en la piel de los genitales. El tratamiento con BCG fue de ampollas de 25 a 27 mg en 50 ml de suero fisiolgico inicindose aproximadamente a los 15 das postreseccin.(5) En la fase inicial se realiza una instilacin semanal durante 6 semanas y en la fase de mantenimiento,1 al mes por 6 a 12 meses. Durante la hora siguiente a la instilacin el paciente debe mantenerse acostado, permaneciendo 15 minutos en cada una de las 4 posiciones (prono, supino y ambos laterales). Posteriormente puede ponerse de pie pero debe retener el lquido por otros 60 minutos. Se advierte sobre la necesidad de evitar el contacto con la orina eliminada las 6 hs siguientes a la instilacin y el efectuar su desinfeccin con hipoclorito sdico. Se indica tambin que deben ponerse en contacto con el mdico si presentan fiebre mayor de 39 grados. Se deben prohibir las relaciones sexuales por 48 hs (6). La evaluacin de la respuesta se efectu por cistoscopia, citologa urinaria y realizndose biopsia cuando se observa recurrencia del tumor. Al cabo de 6 semanas de tratamiento se hace cistoscopia de evaluacin y biopsia. De ser positivo se repite el tratamiento otras 6 semanas. Si son negativos, repetir la cistoscopia y biopsia cada 6 meses por 2 aos efectuando una citologa exfoliatriz y endoscopia cada 3 meses por el mismo perodo de tiempo

El seguimiento debe ser al menos de 12 meses, ya que una observacin menor puede dar ndices de recurrencia falsamente bajos.(7) Antes de analizar las ventajas y desventajas de cada mtodo en particular y a los efectos de una mejor comprensin por parte del lector haremos una breve resea sobre cncer superficial de vejiga, mitomicina C y BCG. Cncer Superficial de vejiga: Clasificacin celular: Ms del 90% de los carcinomas de la vejiga son carcinomas de clulas de transicin derivadas del epitelio de la vejiga. Cerca del 6%-8% son carcinomas de clulas escamosas y 2% son adenocarcinomas. Hay un consenso creciente a que los tumores pueden ser de dos formas: uroteliales de bajo grado de malignidad, no infiltrantes y carcinoma urotelial de alto grado de malignidad. Estos ltimos pueden ser papilares, nodulares o mixtos. El uraco puede permanecer parcial o totalmente permeable ( uraco persistente ). A veces se mantiene permeable el extremo umbilical o el extremo vesical, mientras la parte central est ocluida. Otras veces persiste la regin central del uraco, dando lugar a quistes revestidos por epitelio metaplsico o de transicin. En estos quistes se desarrollan los adenocarcinomas. El grado patolgico, el cual se basa en atipa celular, anomalas nucleares y el nmero de figuras mitticas, es de gran importancia pronstica. (8, 9) Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad son la exposicin a anilinas (colorantes) y aminas aromticas, los parsitos (Schistosoma haematobium), las infecciones urinarias repetidas y el tabaco. El hecho de que los fumadores desarrollen con mayor frecuencia un cncer de vejiga urinaria que los no fumadores se debe probable-mente a la eliminacin de metabolitos contenidos en el tabaco. La mayora de los casos se presentan en pacientes mayores de 50 aos, afectando ms a la raza blanca que a la negra y tres veces ms a los hombres que a las mujeres. (10) Dentro de los signos clnicos que presenta es la hematuria asintomtico macro o microscpica siendo una manifestacin inicial en el 75% de los casos. Cuando la lesin es invasiva se destacan la hematuria dolorosa y la infeccin, junto al dolor suprapbico posmiccional. (10) Informacin sobre los estadios La clasificacin clnica del carcinoma de la vejiga se determina segn la profundidad de invasin del tumor en la pared vesical. Esto se determina por medio de un examen cistoscopico, el cual incluye una biopsia y un examen bajo anestesia, para evaluar el tamao y movilidad de masas palpables, el grado de induracin de la pared vesical y la presencia de extensin extravesical o invasin de los rganos adyacentes. La clasificacin clnica, inclusive cuando se utilizan rastreos por tomografa computarizada o de imgenes por resonancia magntica y otras modalidades de rastreo por imgenes, a menudo subestima el grado tumoral, particularmente en cnceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva. El Comit Estadounidense Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha designado los estadios mediante clasificacin TNM para definir el cncer de la vejiga (11) Definiciones TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay evidencia de tumor primario Ta: Carcinoma papilar no invasivo Tis: Carcinoma in situ (por ejemplo, tumor plano)

 T1: El tumor invade tejido conectivo subepitelial T2: El tumor invade el msculo o pT2a: El tumor invade el msculo superficial (mitad interior) o pT2b: El tumor invade el msculo profundo (mitad exterior) T3: El tumor invade tejido perivesical o pT3a: Microscpicamente o pT3b: Macroscpicamente (masa extravesical) T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: prstata, tero, vagina, pared pelviana o pared abdominal o T4a: El tumor invade la prstata, tero, vagina o T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal El sufijo "m" debe agregarse a la categora T correspondiente para indicar lesiones mltiples. El sufijo "is" puede agregarse a cualquier T para indicar la presencia de carcinoma in situ asociado. Los ganglios linfticos regionales (N) NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis de ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en un solo ganglio linftico < 2 cm en su mayor dimensin N2: Metstasis en un solo ganglio linftico, >2 cm pero < 5 cm en su mayor dimensin; o ganglios linfticos mltiples, < 5 cm en su mayor dimensin N3: Metstasis en un ganglio linftico, >5 cm en su mayor dimensin Metstasis a distancia (M) MX: No se puede evaluar metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Los mtodos para el tratamiento de cncer superficial de vejiga propuestos son la quimioterapia y la inmunoterapia, se procede a desarrollar cada uno de los mtodos a continuacin: Mitomicina C. Es una antibitico antineoplsico se transforma en un agente alquilante luego de una reduccin enzimtica intracelular en un agente alquilante que altera la sntesis del ADN como mecanismo de accin. Los efectos adversos comnmente asociados con la mitomicina C intravesical son; los secundarios: la cistitis qumica y la dermatitis de contacto; los txicos locales: disuria, cistitis, miccin imperiosa y hematuria; y los txicos sistmicos: escalofros, fiebre y malestar general. Los efectos adversos sistmicos son raros, pues gracias a su peso molecular, se absorbe en escasa cantidad. (12, 13) Entre sus desventajas podemos mencionar un costo elevado y un porcentaje de complicaciones

del 18 al 30% consistente en retracciones vesicales por formacin de placas fibrosas intra murales, hemorragias y cistitis qumica. Inmunoterapia. Indicaciones absolutas en pacientes tratados con Bacilo Calmette-Guerin - Carcinoma in situ (CIS) - Pacientes con tumor vesical superficial de alta probabilidad de recidiva (alto grado, no respuesta a otros quimioterpicos). Contraindicaciones absolutas del Bacilo Calmette-Guerin: - Pacientes con carcinoma vesical infiltrante. - Pacientes con tumores primarios G1 (bajo grado), solitarios e inferiores a 3 cms, ya que rara vez progresan o recidivan. - Pacientes inmunodeprimidos, ya que pueden ser incapaces de presentar una respuesta inflamatoria local y de controlar la diseminacin sistmica de los microorganismos vivos. - Pacientes con tuberculosis activa, por el peligro de exacerbacin o de una reaccin sistmica BCG concomitante. - Pacientes con evidencia previa o actual de una reaccin sistmica BCG. - Pacientes con fiebre, excepto aquellos en que la causa est determinada y valorada. - Pacientes con infeccin bacteriana del tracto urinario hasta que la infeccin se haya resuelto. - Pacientes que hayan sido sometidos a RTU o una cateterizacin traumtica (asociada con hematuria de la vejiga en la semana precedente).(14) La BCG es una vacuna con grmenes vivos y atenuados desarrollados por el Instituto Pasteur de Lille (Francia).El mecanismo de accin no est claramente establecido. El mecanismo de accin no est totalmente elucidado aunque la mayora coincide (12, 14) que involucra una respuesta inflamatoria por parte del husped con liberacin de interleuquinas y otras citoquinas, necesitndose un sistema de clulas T intacto con apropiada respuesta inmunolgica Cd3, CD4 y CD8 o bien por cito toxicidad mediada por clulas NK o macrfagos. EI bacilo podra actuar produciendo dao directo a la clula neoplsica por penetracin a la misma hacindola sensible al sistema inmune(6) El problema de la vacuna es su alta toxicidad tanto local como sistmica. Trabajos actuales establecen que utilizando micro dosis (27mg) hacen desaparecer prcticamente las recurrencias.
(13)

El xito o fracaso del tratamiento con BCG depende de varios factores: inmunocompetencia del husped, clase, cepa y nmero de grmenes viables, tamao y nmero de tumores vesicales, posibilidad de acceso de la vacuna a las clulas tumorales (1,2,5,6) DISCUSION El carcinoma de vejiga en estadio I puede curarse mediante una variedad de tratamientos, aunque la tendencia a la formacin de tumores nuevos sea alta. En una serie de casos con Ta o T1 que fueron seguidos por 20 aos hasta la muerte, el riesgo de recurrencia en la vejiga despus de la reseccin inicial fue del 80%. (15) Los lineamientos teraputicos que debe plantearse el urlogo para los tumores superficiales de vejiga sin diseminacin a distancia, es determinar cules son los pacientes que van a progresar

(15-20%) y pueden morir por el cncer de vejiga para tratarlos en forma mas agresiva en su etapa superficial. Tambin debe identificar cules son los pacientes que presentarn recidivas de la enfermedad (70%) y tratar de evitarlas o por lo menos disminuir la frecuencia, es decir, aumentar los perodos libres de la enfermedad.(4) En los trabajos analizados los resultados indican que el BCG intravesical es significativamente superior a la mitomicina C en trminos de reduccin del riesgo de recurrencia del tumor. Un retraso mayor en la recurrencia del tumor con BCG intravesical puede representar un beneficio neto para los pacientes, ya que se necesitaran menos resecciones del tumor. Sin embargo, el BCG puede producir mayor toxicidad sistmica y local que la mitomicina C y es necesario tener en cuenta para el tratamiento de Ta y T1. (13) Unas tras otras las diferentes fuentes comprueban que la eficacia de la inmunoterapia con BCG supera a la Mitomicina C en impedir la reaparicin tumoral. (11) Sin embargo existe una gran controversia sobre incidencia de efectos secundarios de la BCG, pero segn ensayos realizados en Nogueira marzo de 2001, el uso de dosis bajas de BCG puede producir una reduccin en los efectos secundarios y por lo tanto merece un estudio adicional.(13) CONCLUSION De acuerdo a los conceptos analizados puede concluirse que la inmunoterapia con Bacilo Calmette-Guerin (BCG) intravesical es el mtodo de eleccin como profilaxis del tumor de vejiga superficial debido a sus mayores ndices de xito, menor recurrencia y retraso en la progresin de la enfermedad en los pacientes de alto riesgo. Para los tumores superficiales, no invasivos, y de bajo grado (aspecto microscpico menos maligno) la reseccin trans uretral (RTU) es generalmente suficiente.

De lo expuesto podemos decir que la BCG es una teraputica de gran valor tanto desde el punto de vista profilctico como el curativo. Puede afirmarse entonces la superioridad del uso de BCG sobre la Mitomicina C. BIBLIOGRAFIA 1. Politi P. Cncer de vejiga. Informacin para el paciente. Equipo Interdisciplinario de Oncologa [en lnea] Abril 2001,[fecha de acceso 14 de octubre de 2005] URL disponible en: http://www.cancerteam.com.ar/poli026.html 2. Politi P. Terapia intravesical para el cncer de vejiga, 2001. Equipo Interdisciplinario de Oncologa. [en lnea] Mayo 2001, [fecha de acceso 14 de octubre de 2005] URL disponible en: http://www.cancerteam.com.ar/cbib022.html 3. Gonzlez T, Santomil F, Maldonado V, Fernndez M, Varea S. Carcinoma transicional de vejiga. Quimioprofilaxis endovesical. Rev Arg de Urol 1999; 64:164-168. 4. Rivero M A, Roman J A, Bechara A J, Becher E F. Carcinoma transicional de vejiga. Rev Arg de Urol. 1997; 62, (supl 1): 32-38. 5. Zambrano N, Fuenzalida D, Fuentes L, Domnguez L, Bustamante A, DellOro A, Arenas J, Belmar C. Recurrencia del cncer vesical superficial con el uso de BCG. Rev Chil Urol 2002; 67:134-138. 6. Celaya M, Buil P, Gayn J, Espeja M, Martinez C. Evaluacin de las reacciones

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Cncer de vejiga El cncer de vejiga es la sexta causa ms comn de cncer en los Estados Unidos. Se

diagnostican alrededor de 53.200 casos de cncer de vejiga cada ao entre la poblacin norteamericana, y alrededor de 12.200 mueren anualmente a causa de esta enfermedad. En las dcadas recientes ha habido un aumento constante de la incidencia del cncer de vejiga. Sin embargo, los mdicos estn haciendo progreso en el tratamiento y las tasas de supervivencia estn mejorando. Pero cules son los sntomas? Cmo debe tratarse? La siguiente informacin debera resultarle til para hablar con un urlogo acerca de esta enfermedad. Qu ocurre en condiciones normales? La vejiga es un rgano hueco con forma de globo y

mayormente muscular que almacena la orina hasta que est lista para la eliminacin. La orina se produce en los riones. Fluye a travs de tubos llamados urteres hasta la vejiga y se descarga a travs de la uretra durante la miccin. El msculo de la vejiga ayuda a la miccin contrayndose (ponindose ms tenso) para que la orina pueda ser eliminada. El interior de la vejiga est recubierto por una delgada capa superficial que se denomina urotelio. Luego hay una capa de tejido conectivo laxo que se denomina lmina propia. Cubriendo la lmina propia est el msculo de la vejiga, que del lado exterior est recubierto por grasa. Cules son las causas del

cncer de vejiga? La forma en la que el cncer de vejiga se desarrolla y progresa slo se conoce parcialmente. Sin embargo, se han identificado una cantidad de sustancias que hacen que se desarrolle el cncer. Las ms importantes de stas son los agentes cancergenos que se encuentran en el humo del cigarrillo y diversos productos qumicos industriales. Se ha estimado que el slo hecho de fumar cigarrillos es la causa del 50 por ciento de los casos de cncer de vejiga en los Estados Unidos. Se ha estimado tambin que otro 20 a 25 por ciento de los casos de cncer de vejiga se debe a la exposicin prolongada en el lugar de trabajo

a compuestos qumicos como pinturas y solventes. Ms del 90 por ciento de todos los cnceres de vejiga se originan en el urotelio. La mayora de los tumores vesicales diagnosticados estn confinados al urotelio o a la lmina propia y no han invadido el msculo vesical. Cules son los sntomas del cncer de vejiga? El sntoma ms comn es la presencia de sangre en la orina (hematuria) pero sin dolor. En definitiva, ocurre en todos los casos de cncer de vejiga. En la mayora de los casos la sangre es visible al orinar. En algunos casos es invisible excepto al ser observada con un microscopio, y

normalmente se descubre al analizar una muestra de orina como parte de un examen de rutina. La hematuria en s no confirma la presencia de cncer de vejiga. Hay muchas causas posibles que pueden explicar la presencia de sangre en la orina. Por ejemplo, puede ser a causa de una infeccin del tracto urinario o de clculos renales y no de cncer. Es importante observar que la hematuria, particularmente la microscpica, puede ser completamente normal en algunos individuos. Es necesario realizar una serie de estudios diagnsticos para determinar si se est en presencia de cncer de vejiga o no. Otros sntomas

de cncer de vejiga pueden incluir una miccin frecuente y dolor al orinar (disuria). Cmo se diagnostica el cncer de vejiga? La investigacin para realizar el diagnstico comienza con una historia mdica detallada y el examen fsico. El mdico le preguntar al paciente acerca de la exposicin a posibles causantes del cncer de vejiga, como el humo del cigarrillo o productos qumicos. Adems, como la hematuria puede provenir de cualquier porcin del tracto urinario, el mdico puede solicitar un estudio radiolgico para visualizar los riones, el urter y la vejiga para evaluar si existe la presencia de algn problema

en estos rganos. Las herramientas diagnsticas para el cncer de vejiga incluyen diferentes tipos de anlisis de orina. En uno de estos estudios, la orina se examina bajo el microscopio para analizar la presencia de clulas cancergenas que puedan haber pasado a la orina desde el tejido que reviste a la vejiga. Tambin se puede controlar la presencia en la orina de sustancias que se sabe estn estrechamente relacionadas con clulas cancergenas. La herramienta ms importante que tiene el mdico para el diagnstico es la cistoscopia, que es un procedimiento que permite ver directamente dentro de la vejiga. La forma ms comn de realizar este

procedimiento es en un consultorio aplicando anestesia local o un sedante suave. Primero se aplica un gel tpico anestsico para que el paciente slo sienta una pequea molestia, si es que la siente. El mdico luego inserta el instrumento visualizador llamado cistoscopio a travs de la uretra y avanza hasta la vejiga. Al mirar a travs del cistoscopio el mdico puede examinar las superficies internas de la vejiga en busca de seales que denoten la presencia de un cncer. Si se observan tumores, el mdico presta atencin a su aspecto, la cantidad, su ubicacin y el tamao. Como la remocin (reseccin) de los tumores

normalmente no puede realizarse con anestesia local, debe programarse al paciente para un procedimiento quirrgico para eliminar el tumor con anestesia general o con anestesia regional. De una manera similar a la anterior, el mdico inserta un instrumento, llamado resectoscopio, en la vejiga. Este es un instrumento de visualizacin similar al cistoscopio pero que contiene un asa de alambre en el extremo para quitar tejido. Este procedimiento se hace a travs de la uretra y se denomina reseccin transuretral del tumor vesical. El tejido extirpado se enva a un patlogo para ser examinado. Los patlogos son especialistas que interpretan los cambios que ocurren en los

tejidos del cuerpo a causa de una enfermedad. Adems de quitar los tumores visibles, el mdico puede quitar muestras muy pequeas de tejido de cualquier rea de aspecto sospechoso de la vejiga. El patlogo tambin examinar este tejido. Si se toma una biopsia y se encuentra cncer de vejiga, el patlogo que examina el tejido calificar el tumor de acuerdo a cun diferente sea el aspecto de las clulas encontradas en comparacin con las clulas normales. Los sistemas de calificacin ms comnmente utilizados clasifican a los tumores en tres grupos principales: de bajo grado, de grado intermedio

y de grado alto. Las clulas de los tumores de bajo grado presentan una cantidad mnima de alteraciones. En los tumores de alto grado, las clulas se han desorganizado y hay muchas alteraciones que son muy evidentes. Este grado indica el nivel de agresividad del tumor: la rapidez con la que es probable que crezca y se propague. Los tumores de alto grado son los ms agresivos y los que tienen ms probabilidad de afectar al msculo. La clasificacin del cncer de vejiga en estadios se basa en la profundidad de penetracin del tumor en la pared vesical. La Tabla 1 enumera las etapas de penetracin utilizando el sistema de clasificacin

TNM. Tabla 1 -Estadificacin de los tumores (T) de cncer primario de vejiga Ta:Tumor papilar no invasivo (confinado al urotelio) Tis: Carcinoma CIS (carcinoma in situ) (tumor plano de alto grado confinado al urotelio)

T1:El tumor invade la lmina propia T2:El tumor invade el msculo de la vejiga T2a:El tumor invade el msculo superficial de la vejiga T2b:El tumor invade el msculo profundo de la vejiga T3:El tumor invade la grasa perivesical T3a:La invasin a la grasa perivesical es microscpica T3b: T4: La invasin a la grasa perivesical es macroscpica (y progresa ms all de la vejiga) El tumor invade la prstata, el tero, la vagina, la pared de la pelvis o la pared abdominal

T4a:El tumor invade rganos adyacentes (tero, ovarios, prstata) T4b:El tumor invade la pared de la pelvis y/o la pared abdominal Los estadios Ta y Tis (en el urotelio) y el estadio T1 (en la lmina propia) son los estadios que no invaden el msculo. La mayora de los tumores Ta son de bajo grado, y la mayora no progresan hasta invadir el msculo de la vejiga. Los tumores en estadio T1 tienen mucha mayor

probabilidad de invadir el msculo. Los tumores en estadio Ta a menudo son recurrentes luego del tratamiento, pero tienden a recidivar con la misma etapa y grado. La clasificacin en el estadio Tis se reserva para un tipo de cncer de alto grado denominado carcinoma in situ (CIS). El CIS normalmente se ve, cuando se lo analiza por medio del cistoscopio, como una mancha plana, rojiza y aterciopelada que se desarrolla sobre la lmina que tapiza a la vejiga. Es difcil de resecar y la mejor forma de tratarlo es con inmunoterapia o con quimioterapia. Si no se trata, es muy probable que el CIS progrese y se convierta en una enfermedad que invade el msculo. Cmo se trata el cncer de vejiga? Reseccin de los tumores en estadio Ta y en estadio T1: el mtodo de tratamiento habitual para los pacientes que al ser examinados con un cistoscopio presentan

crecimientos anormales en el urotelio (estadio Ta), en la lmina propia o en ambos (estadio T1) es la reseccin transuretral de la vejiga (RTUV). Hay mtodos alternativos, como el tratamiento con lser, que ofrecen mejores resultados que la RTUV. Sin embargo, la RTUV presenta una ventaja importante: puede proporcionar una muestra de tejido adecuada para que el patlogo determine el grado y el estadio de un tumor. Los tratamientos alternativos distorsionan demasiado la estructura del tumor y, por ese motivo, las muestras para la biopsia deben ser tomadas antes del tratamiento. Quimioterapia intravesical e inmunoterapia intravesical: Luego de que la reseccin haya sido realizada es posible utilizar un tratamiento de quimioterapia intravesical o inmunoterapia intravesical para prevenir la recidiva del

tumor. Intravesical significa dentro de la vejiga. Estos agentes teraputicos se ponen directamente dentro en la vejiga mediante una sonda que se inserta por la uretra, se retienen durante una o dos horas y luego se eliminan con la orina. Los principales agentes intravesicales actualmente disponibles son la tiotepa, la doxorubicina, la mitomicina C y el bacilo de CalmetteGurin (BCG). Los primeros tres son frmacos. El cuarto, el BCG, es una vacuna producida a partir de una cepa viva pero debilitada del germen que provoca la tuberculosis bovina. Se utiliz por primera vez para inmunizar a seres humanos contra la tuberculosis. Actualmente es uno de los agentes ms eficaces para tratar el cncer de vejiga y en particular para tratar el CIS. Los cuatro agentes tienen beneficios y los cuatro tambin tienen riesgos. Entre los beneficios: los estudios comparativos han demostrado que cada

uno de estos cuatro es superior a la RTUV sola para prevenir la recidiva del tumor luego de la RTUV. Los estudios tambin han demostrado que tanto el BCG como la mitomicina C son superiores a la doxorubicina y a la tiotepa en reducir la tasa de recidivas de los tumores T1 y de los tumores Ta de alto grado. Sin embargo, no hay evidencia absoluta de que ninguno de los tratamientos intravesicales afecte la tasa de progresin de la enfermedad que invade el msculo, aunque algunos estudios con BCG sugieren que tal vez ste sea el caso. Entre los riesgos: cada uno de los cuatro agentes produce efectos secundarios por irritacin como el dolor al orinar y la necesidad de orinar con frecuencia. Adems, el tratamiento con BCG tiene un 24 por ciento de riesgo de presentar los sntomas de la gripe y un pequeo riesgo (4 por ciento) de provocar infecciones sistmicas. La tiotepa tiene un 13

por ciento de riesgo de supresin de la actividad de la mdula sea, que ocasiona una reduccin de la cantidad de plaquetas y glbulos blancos. En la Tabla 2 se muestran los principales efectos secundarios para cada uno de los agentes que se administran por va intravesical, junto con la probabilidad estimada de que stos se presenten. Tabla 2: Efectos secundarios del tratamiento y probabilidad estimada de que stos se presenten Agente Intravesical Efectos secundarios Miccin frecuente Dolor al orinar Sntomas de gripe Fiebre o escalofros Infecciones sistmicas Rash cutneo Supresin de la actividad de la mdula sea Una vez que se determin que la vejiga est libre de la enfermedad en la BCG 63% 75% 24% 27% 4% 6% 1% Mitomicina C 42% 35% 20% 3% No hay informacin 13% 2% Tiotepa 11% 30% 11% 4% 0.3% 2% 13% Doxorubicina 27% 20% 7% 4% No hay informacin 2% 0.8%

primera inspeccin con el cistoscopio que se realiza a los tres o cuatro meses de efectuado el tratamiento, muchos mdicos consideran apropiado aplicar tratamientos adicionales de estos mismos frmacos para impedir o prevenir recidivas futuras. Si bien estudios recientes demuestran que este concepto de tratamiento de mantenimiento es til para algunos pacientes que reciben BCG, representa un beneficio menor para aquellos pacientes medicados con alguno de los otros tres frmacos que se utilizan en la quimioterapia. Ya sea que se utilicen tratamientos adicionales o no, es necesario realizar cistoscopias peridicas para asegurarse de que no haya una recidiva del tumor. Durante el perodo que abarca los primeros uno a dos aos se hacen controles cada tres meses, pero luego es posible reducirlos a dos veces al ao y eventualmente a slo uno por ao. Cistectoma: en

pacientes que tienen un carcinoma in situ o un tumor de alto grado en estadio T1 que ha persistido o que ha presentado una recidiva luego del tratamiento intravesical inicial, la reseccin quirrgica de la vejiga puede ser una opcin de tratamiento. En estos casos existe un riesgo importante de progresin a un cncer que invade el msculo, y en algunos pacientes se puede considerar a la cistectoma total o parcial como la primera opcin de tratamiento. En este caso, deben solicitar informacin a su mdico acerca de los riesgos de una cistectoma y de los mtodos de reconstruccin de la va urinaria. Otra alternativa es repetir el tratamiento intravesical. Hay cierta evidencia que indica que algunos pacientes pueden responder favorablemente a la repeticin del tratamiento. Sin embargo, la evidencia es muy dbil como para sacar conclusiones

definitivas que determinen qu cantidad o qu tipo de tratamiento intravesical y en qu combinacin puede afectar la progresin de la enfermedad de alto grado. Preguntas frecuentes: Los nios pueden desarrollar un tumor vesical? Afortunadamente los tumores vesicales son poco frecuentes en los nios. Cules son algunos de los factores de riesgo para el cncer de vejiga? Los fumadores desarrollan cncer de vejiga entre dos y tres veces ms que los no fumadores. Las personas que trabajan con tinturas, metales, pinturas, cuero, productos textiles y productos qumicos orgnicos pueden correr un mayor riesgo de desarrollarlo. Las personas que tienen infecciones crnicas en la vejiga tambin pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Hay alguna prueba

de control para la deteccin temprana del cncer de vejiga? No, actualmente no la hay. Dnde puedo obtener ms informacin? Guas para pacientes de las directrices de la AUA (American Urological Association Asociacin Urolgica Americana): Tratamiento del cncer de vejiga Revisado en agosto de 2003 Volver al inicio

Glosario anlisis de orina: Anlisis que se realiza sobre una muestra de orina y que puede poner en evidencia la presencia de diferentes problemas del sistema urinario y de otros aparatos y sistemas del cuerpo. Se analiza la muestra y se pueden observar las caractersticas fsicas, la composicin qumica o la presencia de frmacos, drogas o grmenes y otros signos de enfermedad.

anestesia: Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo inducida por un agente con efecto adormecedor o paralizante. A menudo se utiliza durante la ciruga para hacer que el paciente se duerma. anestesia general: Se pone a la persona en un estado de sueo con relajacin muscular y sin sensacin de dolor en todo el cuerpo. anestesia local: Prdida de la sensibilidad slo en una parte del cuerpo, inducida por la aplicacin de un agente anestsico. anestsico: Sustancia que causa la prdida de las sensaciones o que provoca que el paciente se duerma. biopsia: Procedimiento mediante el cual se extrae una pequea porcin de una parte del cuerpo (muestra de tejido), como del rin o de la vejiga (con una aguja o durante la

ciruga) para realizar el examen bajo microscopio con el objeto de determinar la presencia de cncer o de otras clulas anormales. biopsias: Pequeas porciones de diferentes partes del cuerpo que se extraen con una aguja o durante la ciruga y que se examinan bajo un microscopio para determinar la presencia de cncer o de otras clulas anormales. clculo: Pequea masa indurada de material mineral que se forma en un rgano. clculo renal: Clculo (piedra) que se desarrolla a partir de cristales que se forman en la orina y se acumulan en la superficie interna del rin, en la pelvis renal o en los urteres (Vase tambin nefrolitiasis). cncer: Crecimiento anormal de tejido que puede invadir las estructuras cercanas y extenderse a otras partes del

cuerpo y puede ser una amenaza para la vida. carcinoma: Cncer que comienza en la piel o en otros tejidos que revisten o cubren los rganos del cuerpo. carcinoma in situ: Tambin conocido como CIS. Se refiere al estadio del cncer de alto grado que se desarrolla como un parche plano, rojizo y aterciopelado en la capa de tejido que recubre a la vejiga. CIS: Tambin se lo conoce como carcinoma in situ. Se refiere al estadio del cncer de alto grado que se desarrolla como un parche plano, rojizo y aterciopelado en la capa de tejido que recubre a la vejiga. cistectoma: Reseccin quirrgica de la vejiga urinaria. cistoscopia: Tambin conocida como cistouretroscopia. Se trata de un estudio que se realiza con un instrumento similar a

un tubo flexible y de pequeo calibre, que se pasa a travs de la uretra para poder examinar la vejiga y el tracto urinario en busca de alteraciones estructurales o de obstrucciones, como son los tumores o los clculos. cistoscopio: Instrumento de calibre pequeo, similar a un tubo, que tiene lentes y una luz y se pasa a travs de la uretra para poder observar dentro de la vejiga. El procedimiento se denomina cistoscopia. cistoscpico/a: Visualizacin de la vejiga con un instrumento similar a un tubo de calibre pequeo que se pasa a travs de la uretra. contraerse: Disminuir de tamao o hacerse ms pequeo. crnico/a: Que dura mucho tiempo. Las enfermedades crnicas se desarrollan lentamente. La insuficiencia renal (es decir, la disminucin de la funcin del

rin) puede desarrollarse a lo largo de un perodo de varios aos y puede ocasionar enfermedad terminal renal (del rin). disuria: Miccin dolorosa o dificultosa, frecuentemente ocasionada por una infeccin o inflamacin pero que tambin puede deberse al uso de ciertos frmacos. estadio: Clasificacin de la progresin de una enfermedad. gen: Unidad bsica capaz de transmitir las caractersticas de una generacin a la siguiente. hematuria: Sangre en la orina, lo que puede ser un signo de la presencia de clculos renales u otro problema urinario. El trmino hematuria macroscpica se refiere a la sangre que se ve a simple vista. En la hematuria microscpica la sangre no puede verse pero se

la detecta mediante un anlisis de orina. imgenes por radiografa: Obtencin de imgenes de partes internas del cuerpo mediante el uso de rayos X y agentes de contraste radioactivos. infeccin: Se trata de una afeccin que resulta a causa de la presencia de bacterias u otros microorganismos. infeccin de la vejiga: Tambin conocida como cistitis. Infeccin que afecta al tracto urinario y que involucra a la vejiga urinaria. Los sntomas tpicos incluyen ardor al orinar, aumento de la frecuencia miccional, sensacin de urgencia para orinar y prdida involuntaria de la orina. infeccin del tracto urinario: Tambin conocida como ITU. Es una enfermedad causada por bacterias, virus o levaduras dainas que crecen en el tracto urinario.

inmunoterapia: Tratamiento para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunolgico para combatir a las infecciones y a las enfermedades. inmunoterapia intravesical: Tratamiento de una enfermedad mediante la administracin de anticuerpos dentro de la vejiga. intravesical: Dentro de la vejiga. invasivo/a: Que tiene o presenta una tendencia a diseminarse desde el punto de origen al tejido adyacente, como lo hacen algunos cnceres. Relacionado con cortes o pinchazos en la piel o con la insercin de instrumentos en el cuerpo. iones: tomos con carga elctrica. lmina propia: En la vejiga, una capa de tejido conectivo laxo que se encuentra ubicada entre el

urotelio y el msculo de la vejiga (separado del urotelio por una membrana). lser: Dispositivo que utiliza la capacidad de ciertas substancias de absorber la energa electromagntica y que irradia un rayo altamente focalizado de radiacin sincronizada con una sola longitud de onda. mdula sea: Sustancia blanda y rojiza que se encuentra dentro de algunos huesos y participa en la produccin de las clulas de la sangre. orina: Producto lquido de desecho que los riones filtran de la sangre, se almacena en la vejiga y se elimina del cuerpo a travs de la uretra durante el acto de orinar (evacuacin o emisin). Alrededor del 96 por ciento de la orina est compuesta por agua y el resto son productos de desecho. orinar: Eliminar orina desde la vejiga hasta el exterior

del cuerpo. Tambin se le dice evacuar o emitir orina. ovarios: rganos reproductores femeninos que producen vulos y las hormonas sexuales estrgeno y progesterona. patlogo (o anatomopatlogo): Cientfico que se especializa en identificar la causa y la progresin de las enfermedades mediante el anlisis de tejidos y lquidos del cuerpo. En particular, se refiere a la persona que determina la causa de muerte de alguien mediante la realizacin de una autopsia. pelviano/a: Relativo a la pelvis o ubicado en ella o cerca de ella. perivesical: Alrededor de la vejiga. prstata: En los hombres, glndula con forma de nuez que rodea a la uretra en el cuello de la vejiga. La prstata produce un lquido que

va al semen. quimioterapia: Tratamiento con medicamentos que eliminan (matan) a las clulas cancerosas o que evita que stas se diseminen. quimioterapia intravesical: Quimioterapia que se administra dentro de la vejiga. quiste: Saco o bolsa anormal que contiene gas, lquido o material semislido. Los quistes pueden formarse en los riones o en otras partes del cuerpo. radiolgico/a: Rayos X (o radiografa). reseccin: Se refiere a la extirpacin quirrgica de una parte de algn sitio del cuerpo. reseccin transuretral: Ciruga que se realiza con un instrumento especial que se inserta a travs de la uretra.

resectoscopio: Instrumento con forma de tubo utilizado por el urlogo para extraer un tumor ubicado en la capa de tejido que recubre a la vejiga, como si estuviera usando una cuchara. rin: Uno de los dos rganos con forma de alubia que filtra los desechos de la sangre y elimina estos productos de desecho a travs de la orina. Los riones se encuentran ubicados cerca de la parte media de la espalda. Los riones mandan orina a la vejiga a travs de los tubos llamados urteres. rines: Uno de los dos rganos con forma de alubia que filtra los desechos de la sangre y elimina estos productos de desecho a travs de la orina. Los riones se encuentran ubicados cerca de la parte media de la espalda. Los riones mandan orina a la vejiga a travs de los tubos llamados urteres.

RTUV: Tambin se conoce como reseccin transuretral de la vejiga. Procedimiento quirrgico que se realiza mediante la insercin de un tubo con una luz a travs de la uretra hasta llegar a la vejiga. Sirve para determinar el diagnstico y el tratamiento del cncer de vejiga. sedacin: Estado de relajacin y calma inducido en uno o ms de los sistemas del cuerpo mediante la administracin de agentes farmacolgicos (sedantes). sistmico/a: Que afecta al cuerpo en su totalidad. sonda: Se trata de un tubo delgado que se inserta a travs de la uretra en la vejiga para permitir que la orina drene o para realizar un procedimiento o un estudio, como por ejemplo la inyeccin de una sustancia durante una radiografa de vejiga.

superficial: Que se encuentra en la superficie de algo. tejido: Grupo de clulas de un organismo que tienen forma y funcin similares. tpico/a: Se refiere a un medicamento que se aplica directamente sobre la superficie de la parte del cuerpo que se est tratando. tortuoso: Que tiene forma sinuosa. tracto urinario: Sistema que toma los desechos de la sangre y los transporta hacia el exterior del cuerpo en la forma de orina. Se refiere al sistema que hace que los desechos sean conducidos desde los riones a los urteres, a la vejiga y a la uretra. transuretral: A travs de la uretra. Hay varios procedimientos transuretrales que se utilizan para el tratamiento de la

hipertrofia prosttica benigna (HBP). (Vase ITUP incisin transuretral de la prstata, TTUM termoterapia transuretral con microondas, ATUA ablacin transuretral con aguja - o TURP Reseccin transuretral de la prstata). tuberculosis: Enfermedad infecciosa que provoca la formacin de pequeas inflamaciones redondeadas sobre las membranas mucosas. tuberculosis bovina: Enfermedad contagiosa ocasionada por una infeccin que se localiza en los ganglios linfticos y que se extiende a otros rganos, como los pulmones. tumor: Masa anormal de tejido o crecimiento de clulas anormales. tumor papilar: Tumor de aspecto similar a un pezn o a un tallo o a un dedo. urter: Uno de los dos tubos que transportan orina

desde los riones hasta la vejiga. urteres: Tubos que transportan orina desde los riones hasta la vejiga. uretra: En los hombres, es un tubo estrecho que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo y tambin acta como canal a travs del cual se eyacula el semen. Se extiende desde la vejiga hasta el extremo libre del pene. En las mujeres, es un tubo corto que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. uretral: Relativo a la uretra, que es el tubo que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior del cuerpo. urlogo: Se refiere al mdico que se especializa en las enfermedades del sistema urinario femenino y masculino y en el sistema reproductor masculino. urotelio: Capa mucosa que

recubre a los rganos del tracto urinario; en la vejiga est compuesto por alrededor de tres a siete capas de clulas. tero: rgano hueco muscular ubicado en la cavidad pelviana de las mujeres en donde se nutre y desarrolla el embrin antes de nacer. vagina: Estructura tubular en el cuerpo de una mujer que se encuentra localizada al lado de la uretra u conecta el tero (matriz) con el exterior del cuerpo. A veces tambin se la llama canal de parto. La actividad sexual, la prdida de sangre durante la menstruacin y el nacimiento de un beb ocurren a travs de la vagina. vejiga: Bolsa con forma esfrica compuesta por una delgada capa de msculo flexible en donde se almacena la orina de manera temporal hasta que se elimine a travs de la uretra.

Cncer de vejiga. Informacin para pacientes.

Parte 2 Escribe: Dr. Pedro M. Politi. Onclogo clnico, Equipo Interdisciplinario de Oncologia e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar Si bien la mayora de los pacientes con cncer de vejiga se presentan con enfermedad superficial, 20 a 40% desarrollan enfermedad invasiva o acuden a la consulta en esta etapa. La mayor parte de los tumores transicionales de vejiga invasivos son de alto grado. Estos tumores se originan en el revestimiento interno de la vejiga (llamado mucosa) e invaden secuencialmente los tejidos ubicados por debajo, llegando en algn momento a comprometer la grasa que rodea a la vejiga, y otros rganos vecinos. A medida que ocurre esta progresin, aumenta la probabilidad de hallar clulas malignas infiltrando los ganglios, y desde all, enviando clulas a la circulacin general, originando metstasis. El cncer de vejiga es una enfermedad delicada, que amenaza la vida y la calidad de vida. Es muy riesgoso dejar la enfermedad sin tratamiento, por cualquier motivo que sea. Por favor, converse con su mdico. Los objetivos del tratamiento de pacientes con cncer de vejiga que invade el msculo de la misma incluyen: Lograr sobrevida a largo plazo. Prevenir la recada local - en la pelvis- y a distancia (metstasis). Asegurar una muy buena calidad de vida.

Diversos estudios muestran que la determinacin de la extensin de la enfermedad, mediante biopsias y otros estudios, es importante para estimar el pronstico y seleccionar el tratamiento. Comentarios generales sobre las opciones de tratamiento correspondientes a etapas seleccionadas de la enfermedad. Nota: Estos comentarios se brindan a ttulo de orientacin, como una contribucin educativa. Son incompletos. Ayudan a pensar, y a organizarse para conversar con su mdico, pero nunca reemplazan a la consulta mdica. Vea a su mdico!.

Enfermedad superficial La enfermedad superficial tiene como tratamiento inicial una remocin completa de todo el tejido visible, mediante cistoscopa - llamada reseccin trans-uretral o RTU. El problema es que la mayora de los pacientes desarrollar nuevos tumores con el tiempo, y

que un 30% tendr tumores en una etapa ms avanzada ( ms invasores o con ms profunda penetracin). Es por este motivo que se requiere una actitud vigilante, con repetidas cistoscopas y RTUs cada 3-6 meses, por los primeros 5 aos de seguimiento. Para los tumores ms superficiales, no invasivos, y de bajo grado (aspecto microscpico menos maligno), la RTU es generalmente suficiente. La terapia intravesical (administrar un medicamento por sonda en la vejiga) es un complemento, y su empleo se decide en funcin de diversos factores. En especial, se la recomienda para tumores de alto grado aunque sean no invasivos, y para los tumores "in situ" (con aspecto microscpico maligno, pero an sin invasin), y para los que invaden el tejido inmediatamente por debajo del revestimiento vesical, pero no llegan al msculo de la vejiga. Tambin, cuando un paciente muestra una tendencia a desarrollar nuevas lesiones en la vejiga (digamos, cada pocos meses), o si presenta mltiples tumores. Si bien la idea es destruir los "nidos" de clulas tumorales por una accin directa, se considera que tambin contribuye una reaccin inflamatoria al medicamento administrado dentro de la vejiga. Todos estos tratamientos causan irritacin de la vejiga. El tratamiento con BCG es superior, pero no es para todos (consulte a su mdico). Entre las ventajas de la BCG: ha sido empleada extensamente para esta indicacin en Europa y EEUU, y ha resultado ms til que muchos otros productos ms costosos y ms publicitados. Es el tratamiento estndar. Todo tratamiento tiene sus problemas. Lo ms comn es la irritacin de la vejiga. Como la BCG es un concentrado de un germen -atenuado- puede provocar una reaccin infecciosa/inflamatoria general; claro est, en un pequeo porcentaje de los pacientes. BCG fue superior a los agentes quimioterpicos: mitomicina C, doxorubicina y tiotepa. Las cistoscopas de control proveen informacin sobre la respuesta a la BCG intravesical. Los pacientes que no obtienen control o presentan reaparicin de tumores luego de unos ciclos de BCG, tienen que considerar otras opciones - entre ellas, la ciruga. Algunos expertos recomiendan ciruga (remocin de la vejiga y re-conexin interna de los conductos por donde fluye la orina, formando una nueva vejiga con tejidos propios del paciente) si los tumores reaparecen a pesar de la terapia con BCG. Es importante recordar que puede haber recadas en sitios no bien alcanzados por la BCG. Esto se explica por la doctrina de "territorios inquietos", es decir, expuestos ampliamente a agentes cancergenos (derivados de anilinas, productos del humo del tabaco concentrados excretados en la orina). En pacientes con tumores multifocales, el riesgo de desarrollar tumor en el urter (tubo elstico-muscular que lleva la orina del rin a la vejiga) es de 15% en 5 aos, y de 33% en 15 aos. Si la citologa de orina es positiva, y en la vejiga no se ve nada : hay que examinar los urteres! Que de todos modos, deben chequearse en cada cistoscopa. Ocasionalmente, tambin la uretra prosttica puede desarrollar estos tumores. A lo largo de todo este tiempo, es imprescindible asegurarse que no ha habido invasin tumoral del msculo propio de la vejiga. Si esto ha sucedido, ya no estamos para "lavaditos", y habr que tomar otras medidas.

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Pgina Principal|Factores de Riesgo|Reduciendo Su Riesgo|Revisin|Sntomas| Diagnstico |Panorama General de Tratamiento|Quimioterapia|Radioterapia|Procedimientos Quirrgicos|Otros Tratamientos|Cambios en el Estilo de Vida|Viviendo Con Cncer de la Vejiga|Hablando con Su Mdico|Gua de Fuentes Adicionales Diagnstico y Pronstico de Cncer de Vejiga por Rosalyn Carson-DeWitt, MD

English Version

Revisin de Historial Mdico Su mdico le preguntar acerca de su historial de tabaquismo, los tipos de empleos que ha tenido que pudieran haberlo expuesto a agentes causantes de cncer, y la informacin acerca de su historial mdico (medicamentos usados, historial de otros tipos de cncer, tratamientos anteriores con radioterapia). Estas reas de su historial podran ayudar a proporcionar pistas con respecto a su riesgo personal de desarrollar cncer de vejiga.

Su mdico tambin le preguntar acerca de sus sntomas actuales:

Ha notado sangre en su orina? Tiene algn sntoma urinario (deseo incrementado de orinar, orinar con ms frecuencia, dolor o ardor cuando orina)? Tiene algn dolor abdominal (del vientre) o de espalda? Tiene algn otro sntoma inusual, como fatiga incrementada, energa reducida, apetito disminuido, prdida de peso, fiebre, pies y/o piernas inflamados, o dolor de huesos?

Examen Fsico Su mdico le realizar un examen fsico completo. Se pondr especial atencin en el examen abdominal, revisando para ver si se puede sentir alguna masa y verificar cualquier rea de sensibilidad o dolor. Dependiendo de sus sntomas, su mdico tambin podra hacer

un examen vaginal, plvico, o rectal, el cual implica la examinacin manual en su abdomen, pelvis, y rea rectal para determinar si hay masas que se puedan sentir. Estas examinaciones pueden ser un poco incmodas, pero no deberan ser dolorosas.

Examen de Diagnstico y Citologa Se llevarn a cabo exmenes de orina para revisar la presencia de sangre, infeccin, u otras clulas anormales. Tambin se evaluar la citologa de las clulas de orina.

Citologa es el estudio de las clulas. La citologa de las clulas cancerosas difiere considerablemente de las clulas normales, y los mdicos usan las caractersticas celulares nicas vistas en las muestras de biopsia para determinar el diagnstico y valorar el pronstico de un cncer. La examinacin de citologa de la orina buscar la presencia de clulas cancerosas y tambin ayuda a determinar si la orina contiene clulas anormales del rin o vejiga, lo cual podra indicar cncer.

Estudios de Imagen Su mdico podra ordenar una variedad de estudios de imagen para verificar la presencia de un tumor en su vejiga y para ver si el tumor est causando alguna obstruccin de los riones. Los estudios de imagen que se pueden usar incluyen:

Tomografa Computarizada - Este tipo de rayos X usa una computadora para producir imgenes transversales del interior del cuerpo. Imagen de Resonancia Magntica - Esta prueba usa ondas magnticas para producir imgenes del interior del cuerpo. Usando un imn grande, ondas de radio, y una computadora, una imagen de resonancia magntica produce imgenes bidimensionales y tridimensionales. Pielografa intravenosa - Durante esta prueba, se inyecta un medio de contraste dentro de sus venas y se toma una serie de rayos X. El medio de contraste toma su rumbo a travs del sistema urinario, permitiendo que los rayos X sean ms claros y detallados. Escner seo - Un escner seo se realiza mediante la inyeccin de un material radioactivo dentro de la sangre el cual se concentrar en reas de hueso afectadas por el cncer. Entonces, tres horas despus, usted se recuesta sobre una mesa. Se mueven cmaras especiales lentamente por encima y debajo de la mesa tomando imgenes. Esto permite que el mdico vea reas del hueso que podran contener clulas cancerosas. Si estn presentes tales reas, significa que el cncer se ha propagado ms all de la vejiga.

Biopsia El mdico puede retirar una pequea muestra de tejido, llamada una biopsia, de su vejiga para examinar clulas cancerosas. Se insertar un cistoscopio a travs de la uretra y dentro de su vejiga. Un cistoscopio es un instrumento muy pequeo con un tubo largo, flexible, y delgado a travs del cual el mdico puede observar; este tubo tiene una pequea luz en el extremo para iluminar el interior de la vejiga para su inspeccin. Durante este procedimiento, se puede examinar y fotografiar el interior de su vejiga.

Adems, se pueden pasar instrumentos a travs del cistoscopio dentro de la vejiga para retirar pequeas muestras de tejido (biopsias). Estas biopsias se enviarn al laboratorio para revisar la presencia de cncer. Los estudios de biopsia (particularmente los que involucran el espcimen completo del tumor extirpado) determinan si el tumor se est confinado a una pequea cantidad de tejido en un tallo (papilar), o si ha invadido la pared de la vejiga (no papilar). Tipos ms invasivos de cncer de vejiga tienen un ndice ms alto de metstasis, lo cual significa que es ms probable que se propaguen a cualquier otra parte en el cuerpo.

Si su mdico encuentra un tumor sospechoso fuera de la vejiga que implica un ndulo linftico, por ejemplo, se puede ordenar una biopsia con aguja. Durante esta prueba, se inserta una aguja pequea guiada mediante una tcnica de rayos X u otra tcnica de imagen, dentro del ndulo linftico. Se retira una muestra de tejido y se examina bajo un microscopio para detectar la presencia de clulas cancerosas.

Extirpacin y Examinacin del Cncer En muchos casos, es importante extirpar quirrgicamente el cncer de la vejiga. Esto puede implicar la extirpacin total o parcial de la vejiga, incluyendo la pared, o podra implicar la extirpacin slo del cncer por s solo del interior de la vejiga, por el contrario dejando la vejiga intacta. En tal situacin, el cistoscopio se usa para realizar una reseccin transuretral del tumor. "Transuretral" significa que no se realiza con una incisin abdominal abierta; en lugar de eso, se pasan instrumentos a la uretra y dentro de la vejiga, y se retira (extirpa) el tumor a travs de la uretra.

Los resultados de este procedimiento ayudarn al patlogo a determinar si su tumor es localizado o si ha comenzado a invadir la pared de la vejiga. Aunque la informacin de la extirpacin de su tumor de la vejiga es crucial para determinar un plan adecuado de tratamiento, tambin es importante intervenir en su tratamiento. Si la reseccin transuretral indica que el tumor ha invadido la pared de la vejiga, se puede planear un tratamiento ms extenso, algunas veces incluyendo ciruga adicional.

Clasificacin en Etapas La clasificacin en etapas es el proceso mediante el cual los mdicos determinan la extensin de la enfermedad o qu tan lejos se ha propagado el cncer anatmicamente. Esta informacin y otros factores, como la edad y el tipo de clulas cancerosas, determinan el pronstico. La clasificacin en etapas es esencial para tomar decisiones de tratamiento (p.e., ciruga vs. quimioterapia). Se usan varias caractersticas del cncer para llegar a una clasificacin en etapas, las ms comunes son el tamao del tumor original, la extensin de invasin local, y la propagacin a los ndulos linfticos locales y sitios distantes (metstasis). Las clasificaciones en etapa baja (1-2) implican un pronstico favorable, mientras que las clasificaciones en etapa alta (3-4) implican un pronstico desfavorable.

Exmenes de Clasificacin en Etapas y Clasificacin en Grados del Tumor La clasificacin en etapas de cncer de vejiga implica una variedad de tcnicas radiolgicas de diagnstico, como tomografa computarizada e imagen de resonancia magntica. Por otra parte, la clasificacin en grados es una descripcin microscpica de las clulas cancerosas, la manera en la que se ven bajo el microscopio y el porcentaje de clulas que parecen dividirse. Clasificar en grados las clulas del tumor es un factor importante para el pronstico particularmente de ciertos tipos de tumores, como los tumores cerebrales. A las clulas de crecimiento ms rpido, ms invasivas, y ms desorganizadas se les asigna un grado ms alto y ms grave del tumor.

Biopsia Los estudios de biopsia determinarn si el tumor est confinado a una pequea cantidad de tejido en un tallo (papilar), o si ha invadido la pared de la vejiga (no papilar). Tipos ms invasivos de cncer de vejiga tienen un ndice ms alto de metstasis, lo cual significa que son ms propensos a propagarse a cualquier otra parte en el cuerpo.

Exmenes de Revisin Se puede llevar a cabo (o repetir) una variedad de otros estudios, dependiendo si su tumor est identificado como superficial (confinado al revestimiento interior de la vejiga) o invasivo (se ha propagado dentro de tejidos ms profundos de la vejiga, incluyendo la pared). Si usted tiene cncer de vejiga, es importante determinar si su cncer de vejiga se ha propagado a otras partes de su cuerpo.

Examinaciones que podran ayudar a revelar la propagacin del cncer dentro de tejidos y rganos cerca de su vejiga o en cualquier otra parte en su cuerpo incluyen tomografa computarizada, imagen de resonancia magntica, pielografa intravenosa, y exmenes de ultrasonido.

Escner seo Un escner seo se puede llevar a cabo para veri si el cncer est en sus huesos. Para un escner seo, usted recibir una inyeccin de un compuesto radioactivo llamado tecnecio, le cual se concentrar en reas de hueso afectadas por el cncer. Entonces, tres horas despus, usted se recostar sobre una mesa. Se mueven lentamente cmaras especiales por encima y debajo de la mesa tomando imgenes; estas cmaras detectan pequeas cantidades de radioactividad en el tecnecio inyectado. Esto permite que el mdico vea reas del hueso que podran contener clulas cancerosas. Si estn presentes tales reas, significa que el cncer se ha propagado ms all de la vejiga y se debe tratar ya sea localmente (en el rea que se encontr) o sistmicamente (a travs de todo el cuerpo). El tratamiento sistmico en el cncer es importante debido a que puede existir metstasis (tumor que se ha propagado fuera de la vejiga) durante algn tiempo antes que se pueda detectar por escneres y pruebas.

Sistema de Clasificacin en Etapas para Cncer de Vejiga Un sencillo sistema de clasificacin en etapas para cncer de vejiga es de la siguiente manera:

Etapa 0: Slo se identifican clulas cancerosas en el revestimiento interior de la vejiga. Se considera que es cncer superficial de la vejiga (algunas veces llamado carcinoma in situ). Etapa I: Se identifican clulas cancerosas en los tejidos ms profundos de la vejiga, pero no en la capa muscular de la vejiga. Etapa II: Se pueden encontrar clulas cancerosas en los msculos de la vejiga. Etapa III: Las clulas cancerosas se han propagado a la capa exterior de la vejiga, y podran haber invadido la prstata (en hombres) o el crvix, tero, o vagina (en mujeres). Etapa IV: Las clulas cancerosas se han propagado al tejido que contorna la pared del abdomen y/o pelvis. Pueden haber clulas cancerosas identificadas dentro de los ndulos linfticos y/o ubicaciones distantes, como el hgado, pulmones, o huesos.

Etapas de Cncer de Vejiga

 2011 Nucleus Medical Media, Inc.

Pronstico El pronstico es una previsin del curso y/o resultado probables de una enfermedad o condicin. El pronstico se expresa con ms frecuencia como el porcentaje de pacientes que se espera que sobrevivan ms de cinco o diez aos. El pronstico de cncer es un proceso notablemente inexacto. Esto es porque las predicciones estn basadas en la experiencia de grandes grupos de pacientes que padecen cnceres en varias etapas. Usar esta informacin para predecir el futuro de un paciente individual siempre es imperfecto y con frecuencia defectuoso, pero es el nico mtodo disponible.

Cuando el cncer de vejiga se diagnostica y trata en sus primeras etapas (etapas 0, I, II), el ndice de supervivencia a cinco aos es bastante alto; aproximadamente del 94%. Despus que el cncer se ha propagado dentro de la pelvis (etapa III), el ndice de supervivencia a cinco aos es slo del 49%, descendiendo al 6% una vez que el cncer se ha propagado a sitios distantes dentro del cuerpo (etapa IV). Es vital la deteccin y tratamiento tempranos.

REFERENCIAS: Campell's Urology. 8th ed. New York, NY: Elsevier Science; 2002: 2732-2765.

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What you need to know about bladder cancer. National Cancer Institute website. Disponible en: ...(Click grey area to select URL)

Accedido diciembre 2002.

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Ultima revisin septiembre 2010 por Igor Puzanov, MD Last Updated: 9/20/2010

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Medwave. Ao 2, No. 1, Edicin Enero 2002. Derechos Reservados. Cncer de Vejiga

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Expositor: Dr. Fernando Vargas Delanouy. Filiacin: Departamento de Urologa, Facultad de Medicina, Campus Centro, U. de Chile. Introduccin El cncer de vejiga es una patologa cuya incidencia ha ido en aumento en las ltimas dcadas. Es la segunda neoplasia en frecuencia entre los tumores gnitourinarioas despus del cncer de la prstata. La proporcin actual es de 2 a 3 por 100.000 habitantes al ao y en Estados Unidos corresponde a un 3% de la mortalidad por cncer. El cncer que casi siempre se presenta es de clulas transicionales; habitualmente se presenta despus de los 60 aos y es ms frecuente en el sexo masculino, con una relacin de 2-3:1. En aproximadamente el 80% es superficial al momento del diagnstico, el 15% infiltrante y Carcinoma in situ en el 5%. Su principal caracterstica es la alta frecuencia de recidivas, entre el 60 al 90% lo hacen despus del tratamiento inicial. Estos antecedentes hacen muy importante la accin mdica para detectar y tratar precozmente a la gran mayora de pacientes que presentan un cncer superficial, en los cuales debemos efectuar un tratamiento curativo y/o tratar de impedir las recurrencias y progresin. Etiologa Respecto a factores hereditarios hay pocos datos que puedan sugerir un antecedente familiar. Actualmente hay mltiples evidencias de la relacin del cncer de vejiga con factores ambientales. La exposicin a anilinas, especficamente benzidina y 2-naftilamina, en industrias relacionadas con tinturas, es uno de los factores ms antiguos conocidos en la etiologa de esta patologa. Prcticamente en todo el mundo desarrollado se ha eliminado este tipo de tinturas. Otro factor es el triptofano y la ciclofosfamida que puede aumentar el riesgo hasta 9 veces; el agente activo es la acrolena y se ve en pacientes que en su niez han recibido quimioterapia. Tambin estn relacionados la radiacin, la infeccin urinaria crnica y la ingesta de grandes dosis de fenacetina.

La incidencia es mayor estadsticamente en los fumadores, especialmente de cigarrillos, debido a la accin de la nicotina en el metabolismo del triptofano por bloqueo en su degradacin natural, acumulndose compuestos aromticos con poder cancergeno. Aumenta ms en los grandes fumadores, aquellos que consumen ms de 30 cigarrillos al da. Pero an ante una exposicin similar el riesgo vara entre las personas, lo que estara relacionado con las vas metablicas propias de cada individuo. Al dejar de fumar el riesgo disminuye lentamente los 20 aos siguientes, pero nunca se llega al nivel basal de riesgo. Actividades laborales como pintores, gasfteres, trabajadores de lavasecos, peluqueros, metalmecnicos, choferes de camiones y tcnicos dentales se han relacionado con este tipo de cncer, pero sin que existan estudios concluyentes. Factores moleculares son los que han recibido mayor atencin de los investigadores en la ltima dcada. De estos trabajos se puede deducir que el cncer de vejiga tiene varias vas de desarrollo; existen alteraciones del cromosoma 9 y sera lo nico que se ha podido detectar en los tumores de bajo grado, por lo que podra ser un paso inicial en el desarrollo del cncer. Tambin se ha encontrado cambios en el gene P53, principalmente en los tumores con invasin muscular y Cis, constituyendo un factor de mal pronstico. Otras alteraciones se encuentran en el gen del retinoblastoma en el cromosoma 13q, asocindose con mayor frecuencia a tumores de alto grado. Todos estos estudios han tratado de encontrar un potencial marcador tumoral y desarrollar futuros tratamientos genticos. Histopatologa Los tumores de la vejiga son en un 99% de naturaleza epitelial y de stos lo ms frecuente son los tumores del epitelio de transicin. El cncer de clulas transicionales se presenta en ms del 90% de los pacientes, siendo el resto carcinoma de clulas escamosas en el 6% y adenocarcinoma en el 1.5%. Los tumores pueden ser benignos o malignos, siendo stos ltimos ms frecuentes y los primeros se consideran potencialmente cancerosos. La presentacin ms usual es de crecimiento papilar en forma nica o mltiple con pedculo de diferente grosor. Los tumores que se presentan en forma ssil, es decir con pedculos anchos o inexistentes, son casi siempre infiltrativos. Los tumores vesicales infiltran progresivamente la mucosa, la tnica muscular, y despus toda la pared vesical y cuando su estructura es ms agresiva este desarrollo es ms rpido. Las metstasis ms all de la vejiga se producen en los ganglios linfticos especialmente ilacos y por va sangunea a diferentes rganos. Las metstasis son ms frecuentes en los tumores localmente infiltrantes, en las neoplasias indiferenciadas y en el cncer epidermoide. Hay un tipo de tumor vesical que se denomina Carcinoma in situ que se caracteriza por un desarrollo ms difuso por la mucosa infiltrando posteriormente la pared. El pronstico de este tipo de tumor es ms reservado.

El tumor epitelial de la vejiga llamado escamoso o epidermoide tiene caracteres semejantes a las neoplasias de la piel, generalmente con queratina y a veces tienen un punto de partida en lesiones precancerosas como la leucoplasia vesical. Estos tumores son de mal pronstico y se presentan en forma plana o ssil. El adenocarcinoma tambin se presenta en forma ssil y su histologa podra derivar de ncleos prostticos en la base vesical o de restos del uraco en la cpula. Clasificacin anatomoclnica de los tumores vesicales El tipo de agresividad celular de estos cnceres se clasifica segn el estado de diferenciacin en la histologa. Actualmente, segun la calsificacin de Ash, se definen en grados 1 a 4 de acuerdo a diferenciados, medianamente diferenciados e indiferenciados. Tambin se puede utilizar la clasificin de Broders que los define tambin en grados 1-4 en la misma forma. La clasificacin de la OMS los define en grados 1-3. Para el estado, es decir el grado de infiltracin, Jewett en USA ha propuesto hace aos una clasificacin anatomoclnica basada en la propagacin del tumor en las diferentes capas de la pared vesical. Esta clasificacin trata de dar un parmetro para definir los tratamientos y el pronstico. Considera Estado 0 cuando el tumor compromete slo la mucosa; Estado A, se compromete la submucosa; Estado B1, hay compromiso de la parte interna de una capa muscular; Estado B2, la infiltracin compromete toda la capa muscular; Estado C, la neoplasia ha llegado a la periferia de la vejiga; D1, existe compromiso de los ganglios ilacos; y, D2, las metstasis comprometen los ganglios lumboarticos o estn ms a distancia. En los ltimos aos se est determinando el estado por la clasificacin TNM o internacional. Esta determina la infiltracin local y las metstasis segn el cuadro siguiente. Cuando la situacin es definida por el estudio anatomopatolgico de biopsia se inicia con una p. pTa : urotelio pTis: carcinoma in situ tumores superficiales pT1 : infiltracin slo submucosa pT2a: muscular superficial pT2b: muscular profunda pT3a: grasa perivesical tumores invasores pT3b: grasa perivesical profunda pT4 : rganos vecinos Nx : compromiso ganglionar no determinado N0 : no hay compromiso ganglionar N1 : ganglio comprometido menor 2 cm. N2 : ganglio de 2 - 5 cm. N3 : ganglio de ms de 5 cm. Mx : metstasis no determinadas M0 : no hay metstasis a distancia

M1 : metstasis a distancia

En los trabajos del Dr. Jewett se puede apreciar que las metstasis encontradas en 89 autopsias con cncer vesical C y D, eran linfticas en un 63.5 %, en el hgado en un 5O% en huesos en 21% y en otros sitios en el 38%. Jewett tambin encontr que cuando el cncer infiltra la capa muscular se presentan metstasis a distancia en el 33% de los casos y en el grupo A no se determinaron metstasis. Cncer Vesical - Estadios Diagnstico El cancer de vejiga es habitualmente de comienzo silencioso y la mayora de las veces el diagnstico se plantea por la presencia de hematuria macroscpica, el sntoma ms caracterstico. En otras oportunidades puede existir una hematuria microscpica reiterada y sntomas irritativos como disuria, urgencia miccional y polaquiuria. Clsicamente se ha establecido que se puede encontrar este cncer en aproximadamente el 10% de los pacientes con hematuria. En el estudio del paciente con hematuria, especialmente en la edad de ms riego, se debe solicitar un examen de orina con urocultivo, una ecotomografa renal y pelviana y/o una pielografa de eliminacin. El examen de orina nos permite estudiar la existencia de una infeccin urinaria y tambin llevar a plantear otras alternativas diagnsticas. El estudio de imagen superior de ecotomografa y pielografa permite una evaluacin completa de la va urinaria, especialmente alta, donde por ser sta una enfermedad que compromete todo el urotelio, se puede encontrar algn otro foco tumoral alto o existir dilataciones pieloureterales como consecuencia de obstrucciones que el crecimiento del tumor puede producir. Posteriormente se debe efectuar una cistoscopa, el examen clsico y an fundamental para el diagnstico de esta patologa. La cistoscopa permite la visualizacin completa de la vejiga, a travs de la cual se evala el tumor en cuanto a su tamao, nmero y ubicacin y si es pediculado o ssil. Durante la cistoscopa es importante tomar muestras de biopsia adecuadas, tanto para clasificar el tumor como determinar el grado de infiltracin de la pared vesical. En muchas ocasiones cuando se presentan tumores pequeos o medianos este procedimiento es diagnstico y teraputico a la vez, ya que la muestra que se extrae es la totalidad del tumor. Otro examen que se ha utilizado bastante en algunos centros del extranjero es la citologa, que consiste en estudiar la existencia de clulas neoplsicas en la orina. Papanicolau y Marshall estudiaron por primera vez este procedimiento obteniendo resultados positivos en un 95% de los casos.

La citologa no se ha desarrollado en nuestro medio por considerar que no es absolutamente segura en detectar lesiones tumorales iniciales o recidivas. Los falsos negativos pueden bordear el 20% y los falsos positivos un 10%; estos ltimos debido a inflamacin, quimio o radioterapia previas. Su mayor utilidad es para la deteccin del Ca in situ y la enfermedad residual y tambin para el control posterior. Nuevos mtodos para la deteccin de cncer vesical se encuentran actualmente en desarrollo. Entre stos tenemos el NMP22, protena de la matriz nuclear, y el BTA stat, antgeno de la neoplasia vesical. Estas pruebas ya estn disponibles, pero igual que la citologa la sensibilidad y especificidad no son tan eficientes como se esperaba. Hoffstetter en Alemania ha desarrollado el mtodo de fotosensensibilizacin con lser (PDD) del tejido tumoral para determinar el diagnstico precoz de las recidivas con una sensibilidad y especificidad mayores. Se instila cido aminolavulnico intravesical que se fotosensibiliza en estudio endoscpico con lser. Para completar el estudio en los pacientes en que se sospecha un tumor invasor, se debe realizar una TAC de abdomen alto y pelviano. Este examen se realiza para determinar la extensin perivesical, para lo cual tiene una sensibilidad del 83% y especificidad del 82%. Tambin nos puede informar de eventuales compromisos ganglionares o a ms distancia. No tiene mayor utilidad en los tumores superficiales ni para determinar la invasin muscular de la pared vesical. Otra posibilidad que en forma excepcional puede utilizarse es la resonancia magntica, pero no tiene ventajas significativas sobre un estudio de TAC, excepto que podra ayudar a definir la extensin en capa muscular vesical. Tratamiento Para determinar el tratamiento de los tumores vesicales es necesario catalogarlos segn el estado o infiltracin, la presencia de metstasis y su grado histolgico. En el cncer vesical superficial, es decir T1 y algunos T2a, el tratamiento de eleccin es la reseccin endoscpica. Con este procedimiento bien efectuado se puede controlar eficientemente la enfermedad pero no previene las recidivas que se producen entre el 6080% de los casos. Estas pueden ser en diferentes partes de la mucosa vesical. Por esta razn posteriormente los pacientes deben ser controlados con cistoscopas cada 3 o 4 meses el primer ao y cada 6 meses despus. Adicionalmente se puede realizar citologa o BTA stat u otro de los nuevos exmenes que se estn desarrollando para tratar de detectar tempranamente las recurrencias. En los pacientes con tumores multifocales, alto grado histolgico o antecedente de recidiva se realiza tratamiento complementario con BCG en instilaciones vesicales. En nuestro servicio utilizamos 12 mg de esta vacuna quincenal por 1 a 2 meses y despus mensual hasta completar un ao. Posteriormente se indica cada 3 o 4 meses. Este tratamiento inmunolgico es bastante efectivo haciendo disminuir las recidivas al 20%. Tambin se puede utilizar con el mismo fin instilaciones de Tiotepa, Adriblastina o Mitomicina.

El tratamiento del cncer ms infiltrante es la ciruga abierta. La cistectoma parcial, es decir la extirpacin completa de la zona de vejiga comprometida es slo eficiente si el tumor est localizado en la cpula vesical. Para otras zonas no debe indicarse. Para todos los otros casos de infiltracin local est indicada la cistectoma radical en lo posible con extirpacin de la prstata. En estas situaciones debe efectuarse derivacion urinaria. Lo ms aconsejable es efectuar una neovejiga intestinal ortotpica continente con implantacin de urteres y abocamiento a la uretra; esta solucin da una mejor calidad de vida a los pacientes. Si no se puede hacer una vejiga enteral ortotpica, debe hacerse derivacin de los urteres al sigmoides (operacin de Goodwin) o ureteroileocutaneostoma (operacin de Bricker). En otros casos cuando hay rechazo de la operacin radical o en pacientes con mayor riesgo quirrgico la alternativa es la reseccin endoscpica profunda seguida de quimioradioterapia. Despus de resecar extensamente el tumor, lo cual es de todas maneras parcial, se efecta radioterapia con 4.500 Gy asociado con Cisplatino y Fluoruracilo. En 27 pacientes tratados as en nuestro servicio, el control local de estos enfermos ha sido en el 71% y la sobrevida a 5 aos del 46,6, lo que es semejante a la ciruga radical. En los casos con metstasis ms avanzadas se indica una quimioterapia exclusiva. Han existido varios esquemas para esta situacin siendo los dos ms utilizados las siguientes combinaciones: metotrexato, vinblastina, adriamicina y cisplatino (MVAC) o metotrexato,vinblastina, epirubicina y cisplatino (MVEC). Si bien este tratamiento es relativamente txico, se han reportado remisiones en aproximadamente el 30-50% de los casos as tratados. Referencias Benson R.C. Endoscopic managemente of bladder tumor. Urol.Cl.North Am.11,637, 1984 Boyd S.D., Skinner D.G. Quality of life of urinary diversion patients.J. of Urology 138,1836, 1989. Bricker E.M. Bladder subsstitution after pelvic evisceration. Cli. North Am. 3o,1511,1950. Catalona W.J., Ratliff T.L.BCG and superficial bladder cancer. Surgannu. 22,362, 1990 Catalona W.J. Urotelial tumors of the urinary tract. Campbell's Urology. Sounders Companym, Phyladelphia, 1994. Hautmann, Hofstteter F., Franck F. Endoscopic neodyme Yag laser application in bladder tumors.Eur.Urol.7.278,1981. Kock N.G. Ghoneim M.A. Urinary diversion via continent ileal reservoir.J. of Urol. 141,1111, 1989

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