Ndulo pulmonar solitario

De qu hablamos? El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define como la imagen radiolgica redondeada de aumento de densidad, rodeada de tejido pulmonar y menor de 3 cm. de dimetro. Puede aparecer tanto en la radiografa simple de trax (RX), como en la tomografa axial computerizada (TAC) y por tanto es un diagnstico de imagen. No se acompaa de adenopatas ni atelectasias (Balsalobre RM, 2003). Las imgenes que tienen forma ms alargada y son mayores de 3 cm. no entran en esta definicin porque suelen tratarse de cncer. Hasta en un 90% de los casos es un hallazgo casual, puede aparecer en el 0.2% de las RX y su incidencia est aumentando desde la incorporacin de la TAC a los estudios poblacionales de screening del cncer de pulmn. El papel de los radilogos es fundamental en su manejo (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005; Winer-Mural HT, 2006). Entre los objetivos ms importantes de la evaluacin del NPS estn:

La posibilidad de realizar un diagnstico precoz del cncer de pulmn, puesto que hacerlo en estado I de enfermedad, aumenta notablemente la supervivencia hasta cerca del 70% de curacin, en un tipo de tumor en el que la mortalidad global alcanza el 80% (Balsalobre RM, 2003; Libby DM, 2007). Mediante su estudio radiolgico, determinar con la mayor precisin posible, las posibilidades de malignidad o benignidad de la imagen, con objeto de evitar el mayor nmero de pruebas cruentas para el paciente (Jeong YJ, 2007). Sin embargo el diagnstico definitivo slo puede conocerse por biopsia (Ost D, 2003).

Existen unos factores clnicos que de forma rutinaria deben tenerse en cuenta en el estudio de un NPS:

Factores asociados a benignidad (Balsalobre RM, 2003): o Estabilidad del ndulo durante dos aos (evaluado por RX o TAC previas). o Edad menor de 35 aos y sobretodo sin factores de riesgo como tabaquismo, enfermedades pulmonares relacionadas con una mayor incidencia de cncer o exposicin a productos cancergenos. Factores asociados a riesgo de malignidad: o El cncer de pulmn aumenta con la edad, es poco frecuente antes de los 40 aos pero se incrementa a partir de esta edad hasta los 80 (Libby DM, 2007). o En situacin similar de consumo de tabaco, actualmente las mujeres tienen ms riesgo de padecer cncer de pulmn que los varones (Libby DM, 2007). o Historia de tabaquismo, directamente proporcional al nmero de cigarrillos fumados y aos de consumo, teniendo en cuenta que aunque el riesgo de cncer disminuye al dejar de fumar, nunca se iguala al de los que nunca fumaron (Winer- Mural HT, 2006). o Antecedentes de cncer de pulmn o de otra localizacin, as como enfermedades pulmonares: fibrosis idioptica, neumoconiosis, radiacin o colagenosis que cursen con vasculitis (Winer- Mural HT, 2006). o Exposicin a sustancias como asbesto, gas radioactivo, uranio o metales pesados como cadmio y nquel (Libby DM, 2007)

El mayor porcentaje de NPS corresponde a ndulos benignos: neoplasias benignas, inflamatorios, origen vascular, reumtico, traumtico, congnitos o infecciosos como la tuberculosis e histioplasmosis. Cerca del 50% son de naturaleza maligna. Entre los malignos menores de 10 mm de dimetro, el 41% son carcinomas broncognicos en pacientes sin antecedentes de cncer y el 23% metstasis (Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007; Tan BB, 2003). Cmo se diagnostica? A. SIGNOS RADIOLGICOS Caractersticas morfolgicas del NPS:

Mrgenes: Los ndulos con reborde liso y bien definidos tienen criterios de benignidad, mientras que los de mrgenes espiculados, irregulares o lobulados lo son de malignidad. El margen ms significativo de malignidad es el espiculado con un valor predictivo cerca del 90% (Hartman TE, 2005; Jeong YJ, 2007). Otro patrn caracterstico de malignidad es la presencia de la corona radiata (Ost D, 2003). Localizacin: El cncer de pulmn se localiza con mayor frecuencia en el lbulo superior del pulmn derecho, sin embargo no existe una zona de predileccin para la localizacin de los NPS benignos (Winer-Mural HT, 2006). Broncograma areo: Su presencia es ms indicativa de malignidad (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006). Ndulos satlites: La presencia de pequeos ndulos que acompaan al ndulo de mayor tamao suele ser significativo de benignidad con un valor predictivo cerca del 90% (Hartman TE, 2005). Densidad: A diferencia de la RX que solamente determina los ndulos slidos, la TAC con la realizacin de cortes muy finos, permite distinguir los de contenido no slido (trmino al que se refera la opacidad en vidrio esmerilado) y los semislidos, ambos ms probables de ser malignos que los ndulos slidos (malignos solamente el 15% de los menores de un centmetro) (Libby DM, 2007). Los NPS ms frecuentes son los slidos. Cerca del 34% de los no slidos y alrededor del 50% de los semislidos, son malignos, riesgo que aumenta a mayor tamao del ndulo o en el caso de los semislidos, si la parte slida se localiza en el centro (Winer-Mural HT, 2006). Tamao: La probabilidad de que un NPS sea un cncer se incrementa a mayor tamao del ndulo. El 50% de los ndulos mayores de 2 cm. son malignos y deberan extirparse todos cuando miden ms de 3 (Tan BB, 2003). Alrededor del 90% de los ndulos menores de 2 cm. son benignos (Winer-Mural HT, 2006) y la probabilidad de que un NPS menor de 5 mm sea maligno es muy baja (Libby DM, 2007). Con los nuevos tipos de TAC de caractersticas ms sofisticadas, en la actualidad es posible detectar ndulos de muy pequeo tamao, menores de 10 mm e incluso entre 3 y 5 mm con la TAC multidetector, ello ha incrementado notablemente la incidencia diagnstica del NPS, puesto que para que una RX lo identifique es necesario que mida al menos 9 mm. Por el momento se desconoce la prevalencia real de cncer en estos ndulos tan pequeos y es de especial relevancia la informacin que pueden dar los radilogos en su descripcin (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006).

Cavitacin: Su presencia, aunque no siempre, sugiere malignidad. La determinacin del grosor de la pared de la cavidad puede ser de gran ayuda en el diagnstico de su naturaleza: cerca del 95% con grosor menor de 5 mm corresponden a ndulos benignos, mientras que si miden ms 15 mm, alrededor del 85% sern malignos. Es frecuente tambin que el reborde de la pared de la cavidad sea habitualmente lisa en los benignos mientras que con mayor frecuencia es irregular en los malignos. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con enfermedades inflamatorias o infecciosas que puedan cursar con estas lesiones (Erasmus JJ, 2005; Tan BB, 2003). Calcificaciones: Presentes aproximadamente en el 55% de los NPS benignos. Incluyen las formas laminares, centrales, difusas o en palomitas de maz, estas ltimas ms tpicas del hamartoma. Cuando se observa alguno de estos patones la probabilidad de benignidad se aproxima al 100%. Las calcificaciones excntricas o punteadas no siempre son criterio de benignidad. La prueba radiolgica ms sensible para el estudio de las calcificaciones es la TAC realizando cortes muy finos del ndulo. La RX puede dar falsos positivos y adems si el ndulo mide igual o menos de 13 mm, la sensibilidad es del 50% y la especificidad del 87% (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006). Grasa: La TAC tambin es la prueba radiolgica ms sensible para determinar su presencia, que si se confirma en un ndulo es muy probable que se trate de un hamartoma (se observa en casi un tercio de los mismos) o un lipoma, ambas lesiones benignas, sin embargo no podran descartarse con certeza algunas causas de malignidad como metstasis de liposarcoma o el carcinoma de clulas renales (Hartman TE, 2005; Winer-Mural HT, 2006).

Crecimiento: La TAC ms avanzada, con el software para reconstruccin en tres dimensiones, permite comprobar mnimos crecimientos en volumen del NPS de una forma ms precisa, incluso en ndulos menores de 1 cm. Sobre todo si se trata de ndulos slidos. El mtodo en tres dimensiones es menos eficaz para medir el crecimiento en volumen de los ndulos no slidos o semislidos (Winer-Mural HT, 2006; Jeong YJ, 2007). Es excepcional que un cncer de pulmn doble su volumen en menos de un mes o en ms de un ao (Ost D, 2003). Intensidad de contraste captado por el ndulo en la TAC: El estudio de la vascularizacin del ndulo mediante la TAC helicoidal con contraste es til para diferenciar los NPS malignos de los benignos. En general los malignos captan con mucha rapidez el contraste y a su vez tambin lo eliminan de forma rpida. Las unidades Hounsfield (UH) de captacin y puntos de corte sobre los que establecer benignidad y malignidad, pueden ser distintos en los diferentes estudios de determinacin de las caractersticas hemodinmicas del ndulo, porque dependen de los tipos de TAC utilizados as como de la dificultad de reproducibilidad. En un estudio se encontr que cuando la captacin de contraste no alcanza las 15 unidades Hounsfield (UH) tiene un valor predictivo positivo del 99% de ser benigno, sin embargo si la supera, solamente tienen una probabilidad del 58% de ser maligno, porque lesiones vasculares o inflamatorias pueden dar falsos positivos. Estos estudios de captacin no son tiles en ndulos menores de 10 mm y en los que presentan cavitacin o necrosis. Con la incorporacin de la TAC multidetector la informacin hemodinmica del ndulo es mucho

ms precisa y tanto la captacin de contraste como su eliminacin es mucho ms rpida que con la TAC helicoidal (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006). B. OTROS MTODOS DIAGNSTICOS NO QUIRRGICOS: Tomografa de emisin de positrones (PET): El aumento del metabolismo de la glucosa en las clulas malignas permite la captacin del marcador 2- flor-18-fluoruro-2-deoxi-D- glucosa (FDG) en las mismas. Es una tcnica ampliamente utilizada para diferenciar los NPS benignos de los malignos con una alta sensibilidad (88-96%) y especificidad (70-90%) para malignidad, en ndulos slidos y mayores de 1 cm., porque si son menores la resolucin espacial es insuficiente para detectarlos (Libby DM, 2007; Jeong YJ, 2007). Puede tener falsos negativos con los tumores carcinoides, los broncoalveolares los menores de 1 cm y falsos positivos con ndulos infecciosos e inflamatorios (Ost D, 2003; Tan BB 2003). Es la prueba diagnstica no invasiva ms til para diferenciar ndulos benignos o malignos si son mayores de 1cm (Jeong YJ, 2007; Winer- Mural HT, 2006). Si se integra la PET con la TAC (PET/TAC) aumenta de manera ms eficaz la sensibilidad y especificidad del diagnstico de malignidad porque puede conseguirse informacin metablica y morfolgica al mismo tiempo, adems tiene la ventaja de mejorar el estadiaje tumoral frente al uso de cada una de estas tcnicas por separado (Jeong YJ, 2007). La PET/TAC tambin puede detectar pequeas metstasis o incluso tumores primarios a distancia y por tanto desestimar pacientes que previamente se haban considerado candidatos a ciruga por la informacin proporcionada de la TAC (Jeong YJ, 2007). Anlisis de Bayes y modelos de regresin logstica multivariante: Estos mtodos consisten en la evaluacin del NPS relacionando los hallazgos radiolgicos (cavitacin de pared ms gruesa de 16 mm, margen del ndulo irregular o espiculado, tamao y localizacin del ndulo) con los datos clnicos del paciente (edad, hbito tabquico o antecedente previo de otro cncer), con el objeto de establecer el clculo de probabilidad de malignidad con un grado de precisin que vara entre el 5396%. Algunos estudios han mejorado su eficacia cuando los han usado junto con la PET con FDG. Sin embargo, por s solos no han demostrado ser lo suficientemente tiles para incorporarlos de forma habitual a la prctica clnica, con el fin de ayudar a discernir la posibilidad de malignidad (Ost D, 2003; Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006). Broncoscopia: Su sensibilidad en el diagnstico de malignidad del NPS vara entre el 20 y el 80%, ms alta a mayor dimetro del ndulo, mayor proximidad al bronquio y si se utiliza con aguja fina de aspiracin trasbronquial. Su utilidad diagnstica es ms limitada si el ndulo es menor de un centmetro o de localizacin perifrica (Libby DM, 2007; Ost D, 2003). Biopsia transtorcica por puncin- aspiracin con aguja fina (PAAF): Tiene una elevada sensibilidad en el diagnstico de benignidad o malignidad si se trata de un ndulo perifrico y mayor de dos centmetros (95%) (Ost D, 2003). La puncin puede realizarse guiada por ecografa (til si el ndulo se localiza contiguo a la pleura),

fluoroscopia o TAC, esta ultima aumenta la rentabilidad diagnstica sobretodo en los ndulos ms pequeos pero mayores de 5 mm de dimetro y suele ser en estas circunstancias cuando se utiliza en mayor medida. Su acceso es difcil si el NPS se localiza en zonas inferiores de los lbulos o cerca del corazn (Winer- Mural HT, 2006). Actualmente su rendimiento ha aumentado de manera considerable, sobretodo en la especificidad de deteccin de lesiones benignas, al incorporar tcnicas ms avanzadas en su realizacin como son: anlisis citolgico tras la puncin y la posibilidad de permitir la biopsia en el centro del ndulo (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006). Del resultado de la PAAF pueden obtenerse los siguientes diagnsticos: lesiones malignas, benignas especficas (enfermedades infecciosas, tumores benignos o hamartomas), ambas condiciones con diferentes posibilidades teraputicas y por otro lado las lesiones benignas no especficas como pueden ser: hiperplasia o inflamacin atpica, que debern interpretarse con cautela por la posibilidad de ser falsos negativos de malignidad. stas requieren seguimiento radiolgico y clnico para evaluar su comportamiento (Libby DM, 2007; Winer- Mural HT, 2006). La indicacin principal de la biopsia por PAAF, preferiblemente guiada por TAC, es en pacientes con contraindicacin quirrgica, en los que se precisa conocer la naturaleza del ndulo para proporcionar el tratamiento ms adecuado. Tambin puede utilizarse con el objeto de determinar la posibilidad de benignidad del ndulo y evitar una intervencin mayor, en pacientes con indicacin quirrgica (Winer- Mural HT. 2006). Est contraindicada en pacientes con pulmn nico o los que no pueden colaborar en su realizacin. La hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva de grado severo o enfermedades que cursan con alteraciones de la coagulacin son contraindicaciones relativas. Su principal complicacin es el neumotrax, aunque con las nuevas tcnicas incorporadas antes y despus de su realizacin, su incidencia ha disminuido notablemente y solamente el 7% precisarn tratamiento con colocacin de tubo endotorcico. Otras complicaciones menos frecuentes son la hemorragia, hemoptisis o enfisema (Tan BB, 2003; Winer-Mural HT, 2006). C. MTODOS DIAGNSTICOS QUIRRGICOS: Ciruga videotoracoscpica: Ofrece un importante avance en el diagnstico de ndulos de naturaleza indeterminada tras la utilizacin de mtodos menos invasivos, o cuando se localizan en zonas inaccesibles para la realizacin de biopsia por PAAF, sobretodo los que se localizan en la periferia del pulmn y a 2 cm. de la pleura. Su sensibilidad y especificidad alcanza el 100%, pero tiene el inconveniente de que ndulos no slidos pueden pasar desapercibidos en la intervencin. Aunque, al igual que la toracotoma, se realiza con anestesia general del paciente, tiene menor mortalidad intraoperatoria y una reduccin notable de la estancia hospitalaria. Es una tcnica que permite la reseccin teraputica de ndulos menores de 1 cm y realizar una lobectoma en caso de precisarse. Su principal complicacin es el neumotrax (20%) (Balsalobre RM, 2003; Jeong YJ, 2007; Libby DM, 2007).

Toracotoma convencional: Es un mtodo diagnstico que alcanza los mismos resultados de sensibilidad y especificidad que la videotoracoscopia, pero tiene la desventaja de tener mayor morbimortalidad y precisar ms das de ingreso hospitalario. Tambin ofrece la posibilidad de extirpacin del ndulo si se confirma maligno en el anlisis anatomopatolgico intraoperatorio as como realizar lobectoma si fuera necesario. La lobectoma en pacientes con un NPS maligno se asocia a una mortalidad entre el 3 y 7% (Balsalobre RM, 2003; Ost D, 2003). Cul es su manejo? En un paciente con diagnostico de NPS por RX o TAC, habr que revisar todas las imgenes previas. Si no se ha modificado en dos aos, es criterio suficiente para establecer su benignidad y no es necesario realizar ms estudios. Tampoco son necesarios en los NPS con presencia de calcificaciones definidas como benignas en la TAC (Tan BB, 2003; Hartman TE, 2005). La TAC helicoidal con contraste, que permite obtener informacin morfolgica y hemodinmica del NPS, es la tcnica de imagen de eleccin para su estudio y por tanto debe considerarse la prueba inicial para su evaluacin (Tan BB, 2003). Adems es fundamental para descartar la presencia de otros ndulos, adenopatas mediastnicas o afectacin de la pleura (Winer-Mural HT, 2006). No se considera til el uso rutinario de la resonancia magntica (RM) para el estudio del NPS y solamente estara indicada en pacientes con contraindicaciones para administrar el contraste intravenoso (Tan BB, 2003). La PET deber realizarse en pacientes con posibilidad de malignidad del NPS tras el estudio con TAC helicoidal con contraste y siempre que el ndulo mida ms de 1 cm. La PET/TAC es ms sensible para detectar malignidad que la TAC helicoidal con contraste. Esta tcnica tambin estara indicada en pacientes candidatos a ciruga tras el estudio con TAC (Jeong YJ, 2007). En general existen tres posibilidades tras el estudio del NPS con los diferentes signos radiolgicos y factores clnicos asociados (Jeong YJ, 2007; Winer-Mural HT, 2006):

En los NPS que sugieran alta probabilidad de ser malignos, habr que considerar la realizacin de una biopsia por PAAF o ciruga, preferiblemente videotoracoscpica. En los que tras su evaluacin tengan una baja probabilidad de malignidad habr que hacer un seguimiento por TAC. En los de muy baja probabilidad de malignidad se puede realizar seguimiento por RX si el ndulo mide ms de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.

Si se tiene en cuenta el dimetro y consistencia del NPS podemos encontrar las siguientes posibilidades (Libby DM, 2007):

Ndulo slido menor de 5 mm, o entre 5 y 9 mm en el caso de ser no slido se recomienda repetir la TAC helicoidal con contraste al ao por tener un riesgo muy bajo de malignidad y un seguimiento de 2 aos. En los ndulos semislidos, los slidos con tamao entre 5 y 9 mm o algunos de mayor tamao con probabilidad indeterminada de malignidad, es recomendable hacer otro TAC al mes para comprobar cul ha sido su comportamiento sobretodo en relacin al crecimiento en volumen. Si el diagnstico del ndulo tras la realizacin de biopsia por PAAF, ha sido de lesin benigna no especfica, habr que repetir la TAC helicoidal con contraste a los 3 meses; si durante este tiempo ha crecido, habr que repetir biopsia y realizar la reseccin si se confirma malignidad. Si el tamao del ndulo se ha duplicado en el periodo comprendido entre el mes y el ao, la mejor opcin es realizar una biopsia/reseccin del mismo.

No existe un consenso uniforme de cules son los pasos a seguir en el caso de ndulos con caractersticas indeterminadas y tampoco se dispone de guas de manejo cuando son de tamao muy pequeo en los que la PET/ TAC no aporta informacin concluyente. En estos casos habr que valorar el seguimiento y la agresividad de las pruebas a utilizar en funcin de los factores clnicos asociados al riesgo de benignidad o de malignidad. En general se recomienda seguimiento por TAC para valorar crecimiento en volumen, con periodos ms cortos si existe mayor riesgo de malignidad. El uso de los sistemas que permiten calcular crecimiento en volmenes mediante la TAC, resultan mucho ms eficaces para el seguimiento del NPS y pueden evitar la realizacin de otras pruebas ms cruentas y caras, adems desde la creciente incorporacin de nuevos sistemas ms sofisticados en la TAC, es probable que con el tiempo puedan definirse otros modelos de seguimiento para establecer la periodicidad con la que debe realizarse la prueba, con el fin de proporcionar los mejores beneficios para definir las caractersticas del ndulo con la menor radiacin posible para el paciente (Jeong YJ, 2007).

Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo

Bibliografa Ndulo pulmonar solitario

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