LAPORAN PENDAHULUAN ASMA BRONCHIAL A.

Pengertian Asma adalah gangguan pada saluran bronkhial dengan ciri bronkospasme periodik (kontraksi spasme pada saluran napas). Asma merupakan peyakit kompleks yang dapat diakibatkan oleh faktor biokimia, endokrin, infeksi, otonomik, psikologi (Irman Somari). Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, riversibel dimana trakea dan bronkus berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas, yang mengakibatkan dispnea, batuk, dan mengi (Brunner, Suddarth). B. Patofisiologi. Alergen masuk kedalam tubuh, kemudian allergen ini akan merangsang sel B untuk menghasilkan sat anti. Karena terjadi penyimpangan dalam system pertahanan tubuh maka terbentuklah imoglobulin E (Ig. E).Pada penderita alergi sangat mudah memprouksi Ig. E. dan selai beredar didalam daerah juga akan menempel pada permukaan basofil dan mastosit.Mastosit ini amat penting dalam peranannya dalam reaksi alergi terutama terhadap jaringan saluan nafas, saluran cerna dan kulit. Bila suatu saat penderita berhubungan dengan allergen lagi, maka allergen akan berikatan dengan Ig.E yang menempel pada mastosit, dan selanjutnya sel ini mengeluarkan sat kimia yang di sebut mediator ke jaringan sekitarnya. Mediator yang dilepas di sekitar rongga hidung akan menyebabkan bersin bersin dan pilek. Sedangkan mediator yang dilepas pada saluran nafas akan menyebabkan saluran nafas mnengkerut, produksi lendir meningkat, selaput lendir saluran nafas membengkak dan sel sel peradangan berkumpul di sekitar saluran nafas. Komponen komponen itu menyebabkan penyimpitan saluran nafas.

C. Pathway Alergen atau Antigen yang telah terikat oleh IgE yang menancap pada permukaan sel mast atau basofil

Lepasnya macam-macam mediator dari sel mast atau basofil

Kontraksi otot polos

Spasme otot polos, sekresi kelenjar bronkus meningkat

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus kecil pada tahap inspirasi dan ekspirasi Ketidak Efektifa Bersihan Jalan Nafas

Edema mukosa bronkus

Keluarnya sekrit ke dalam lumen bronkus

Ansietas

Sesak napas Gangguan Pertukaran gas

Tekanan partial oksigen di alveoli menurun

Oksigen pada peredaran darah menurun

Hipoksemia Gangguan Perfusi jaringan

CO2 mengalami retensi pada alveoli

Kadar CO2 dalam darah meningkat yang memberi rangsangan pada pusat pernapasan Ketidak Efektifan Pola nafas Hiperventilasi

Gangguan pertukaran gas

D. Klasifikasi Secara etiologis asma bronkial dibagi dalam 3 tipe:

1. Asma bronkial tipe non atopi (Intrinsik)

Pada golongan ini, keluhan tidak ada hubungannya dengan paparan (exposure) terhadap alergen dan sifat-sifatnya adalah: serangan timbul setelah dewasa, pada keluarga tidak ada yang menderita asma, penyakit infeksi sering menimbulkan serangan, ada hubungan dengan pekerjaan atau beban fisik, rangsangan psikis mempunyai peran untuk menimbulkan serangan reaksi asma, perubahan-perubahan cuaca atau lingkungan yang non spesifik merupakan keadaan peka bagi penderita.
2. Asma bronkial tipe atopi (Ekstrinsik).

Pada golongan ini, keluhan ada hubungannya dengan paparan terhadap alergen lingkungan yang spesifik. Kepekaan ini biasanya dapat ditimbulkan dengan uji kulit atau provokasi bronkial. Pada tipe ini mempunyai sifat-sifat: timbul sejak kanak-kanak, pada famili ada yang menderita asma, adanya eksim pada waktu bayi, sering menderita rinitis. 3. Asma bronkial campuran (Mixed) Pada golongan ini, keluhan diperberat baik oleh faktor-faktor intrinsik maupun ekstrinsik. E. Etiologi Sampai saat ini etiologi asma belum diketahui dengan pasti, suatu hal yang menonjol pada semua penderita asma adalah fenomena hiperreaktivitas bronkus. Bronkus penderita asma sangat peka terhadap rangsangan imunologi maupun non imunologi. Karena sifat inilah maka serangan asma mudah terjadi akibat berbagai rangsangan baik fisis, metabolik, kimia, alergen, infeksi dan sebagainya. Rangsangan atau pencetus yang sering menimbulkan asma perlu diketahui dan sedapat mungkin dihindarkan. Fakrtor-faktor tersebut adalah : 1. Alergen utama debu rumah, spora jamur dan tepung sari rerumputan 2. Iritan seperti asap, bau-bauan, polutan 3. Infeksi salutran nafas terutama yang disebabkan oleh virus

4. Perubahan cuaca yang ekstrim 5. Kegiatan jasmani yang berlebihan 6. Lingkungan kerja 7. Obat-obatan 8. Emosi 9. Lain-lain seperti refluks gastro esofagus. F. Tanda dan Gejala 1. Objektif : - Sesak napas yang berat dengan ekspirasi disertai wheesing - Dapat disertai batuk dengan sputum kental, sukar dikeluarkan - Bernapas dengan menggunakan otot-otot tambahan - Sianosis, takikardi, gelisah, pulsus paradoksus - Fase ekspirium memanjang disertai wheesing (di apeks dan hilus) 2. Subyektif : - Klien merasa sukar bernapas, sesak, dan anoreksia 3. Psikososial : - Klien cemas, takut, dan mudah tersinggung - Kurangnya pengetahuan klien terhadap situasi penyakitnya G. Pemeriksaan Penunjang 1. Spirometri : Peningkatan FEV, atau FVC sebanyak 20 % 2. Pemeriksaan Radiologi : Pada umumnya normal. 3. Dilakukan tindakan bila ada indikasi patologi di paru, misalnya: Pneumothorak, atelektasis, Dll. 4. Analisa Gas darah : Hipoxemia, Hiperkapnia, Asidosis Respiratorik. 5. Pemeriksaan Sputum : a. Adanya eosinofil b. Kristal charcot Leyden c. Spiral Churschmann d. Miselium Asoergilus Fumigulus 6. Pemeriksaan darah : Jumlah eosinofil meningkat.

H. Penatalaksanaan Medis 1. Bronchodilator Tidak digunakan alat-alat bronchodilator secara oral, tetapi dipakai secara inhalasi atau parenteral. Jika sebelumnya telah digunakan obat golongan simpatomimetik, maka sebaiknya diberikan aminofilin secara parenteral sebab mekanisme yang berlainan, demikian sebaliknya, bila sebelumnya telah digunakan obat golongan Teofilin oral maka sebaiknya diberikan obat golongan simpatomimetik secara aerosol atau parenteral. Obat-obat bronchodilator golongan simpatomimetik bentuk selektif terhadap adreno reseptor (Orsiprendlin, Salbutamol, Terbutalin, Ispenturin, Fenoterol) mempunyai sifat lebih efektif dan masa kerja lebih lama serta efek samping kecil dibandingkan dengan bentuk non selektif (Adrenalin, Efedrin, Isoprendlin) a. Obat-obat Bronkhodilatator serta aerosol bekerja lebih cepat dan efek samping sistemik lebih kecil. Baik digunakan untuk sesak nafas berat pada anak-anak dan dewasa. Mula-mua diberikan 2 sedotan dari suatu metered aerosol defire (Afulpen metered aerosol). Jika menunjukkan perbaikan dapat diulang tiap 4 jam, jika tidak ada perbaikan sampai 10 - 15 menit berikan aminofilin intravena. b. Obat-obat Bronkhodilatator Simpatomimetik memberi efek samping takhikardi, penggunaan perentral pada orang tua harus hati-hati, berbahaya pada penyakit hipertensi, kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Pada dewasa dicoba dengan 0,3 ml larutan epineprin 1 : 1000 secara subkutan. Anak-anak 0.01mg / kg BB subkutan (1mg per mil ) dapat diulang tiap 30 menit untuk 2 - 3 x tergantung kebutuhan. c. Pemberian Aminophilin secara intrvena dosis awal 5 - 6 mg/kg BB dewasa/anak-anak, disuntikan perlahan-lahan dalam 5 - 10 menit. untuk dosis penunjang 0,9 mg/kg BB/jam secara infus. Efek samping TD menurun bila tidak perlahan-lahan.

2. Kortikosteroid Jika pemberian obat-obat bronkhodilatator tidak menunjukkan perbaikan, dilanjutkan dengan pengobatan kortikosteroid . 200 mg hidrokortison atau dengan dosis 3 - 4 mg/kg BB intravena sebagai dosis permulaan dapat diulang 2 - 4 jam secara parenteral sampai serangan akut terkontrol, dengan diikuti pemberian 30 - 60 mg prednison atau dengan dosis 1 - 2 mg/kg BB/hari secara oral dalam dosis terbagi, kemudian dosis dikurangi secara bertahap. 3. Pemberian Oksigen Melalui kanul hidung dengan kecepatan aliran O2 2-4 liter/menit dan dialirkan melalui air untuk memberi kelembaban. Obat Ekspektoran seperti Gliserolguayakolat dapat juga digunakan untuk memperbaiki dehidrasi, maka intik cairan peroral dan infus harus cukup, sesuai dengan prinsip rehidrasi, antibiotik diberikan bila ada infeksi. I. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji 1. Anamnesis. Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan kesadaran. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang khas. Keluhan yang paling umum ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau dengan pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk waktu yang lama.
2.

Pemeriksaan Fisik. Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang

mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit

lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma 3. Sistim Pernapasan: a.Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang mula-mula encer kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder. b. d. Frekuensi pernapasan meningkat Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang c.Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi. memanjang disertai ronchi kering dan wheezing. e.Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih. f. Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:
-

Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor. Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela iga serta pernapasan cuping hidung. g. Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi pernapasan dan wheezing tidak terdengar(silent chest), sianosis.

4.

Sistem Kardiovaskuler: a.Tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat b. Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan: takhikardi makin hebat disertai dehidrasi. Timbul Pulsus paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg pada waktu inspirasi. Normal tidak lebih daripada 5 mmHg, pada asma yang berat bisa sampai 10 mmHg atau lebih. c.Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun, gangguan

irama jantung. 5. Sistem persarafan: a.Komposmentis b. Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan: cemas/gelisah/panik sukar tidur, banyak berkeringat dan susah berbicara c.Pada keadaan yang lebih berat kesadaran menurun, dari disorientasi dan apati sampai koma. Pada pemeriksaan mata mungkin ditemukan miosis dan edema papil. J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Asma, Spasme Jalan Nafas,

Hiperplasia dinding Bronkial

2. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Hiperventilasi 3. Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan Membran Alveolar-Kapiler 4. Ansietas b.d Penularan Penyakit Interpersonal, Ancaman Pada (Status

Kesehatan) 5. Risiko Infeksi b.d Prosedur Infasif

K. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: 1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency 3. Aspiration Control Intervensi a) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. b) Berikan O2 l/mnt, metode c) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam d) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi e) Lakukan fisioterapi dada jika perlu f) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction g) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan h) Berikan bronkodilator : 1. 2. . i) Monitor status hemodinamik j) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab k) Berikan antibiotik : 1. . 2. . l) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. m) Monitor respirasi dan status O2 n) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret o) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: NIC: 1. Respiratory status : a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ventilation b. Pasang mayo bila perlu 2. Respiratory status : Airway c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu patency d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 3. Vital sign Status e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Setelah dilakukan tindakan f. Berikan bronkodilator : keperawatan selama ..pasien 1. .. menunjukkan keefektifan pola nafas, 2. .. dibuktikan dengan kriteria hasil: g. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Mendemonstrasikan batuk efektif h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan dan suara nafas yang bersih, tidak keseimbangan. ada sianosis dan dyspneu (mampu i. Monitor respirasi dan status O2 mengeluarkan sputum, mampu j. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea bernafas dg mudah, tidakada k. Pertahankan jalan nafas yang paten pursed lips) l. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Menunjukkan jalan nafas yang m.Monitor adanya kecemasan pasien terhadap paten (klien tidak merasa tercekik, oksigenasi irama nafas, frekuensi pernafasan n. Monitor vital sign dalam rentang normal, tidak ada o. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suara nafas abnormal) tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas Tanda Tanda vital dalam rentang p. Ajarkan bagaimana batuk efektif normal (tekanan darah, nadi, q. Monitor pola nafas pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : - ketidakseimbangan perfusi ventilasi - perubahan membran kapileralveolar DS: - sakit kepala ketika bangun - Dyspnoe - Gangguan penglihatan DO: - Penurunan CO2 - Takikardi - Hiperkapnia - Keletihan - Iritabilitas - Hypoxia - Kebingungan - Sianosis - warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) - Hipoksemia - Hiperkarbia - AGD abnormal - pH arteri abnormal - frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC: NIC : 1. Respiratory Status : Gas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi exchange b. Pasang mayo bila perlu 2. Keseimbangan asam Basa, c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu Elektrolit d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 3. Respiratory Status : e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara ventilation tambahan 4. Vital Sign Status f. Berikan bronkodilator ; 1. . Setelah dilakukan tindakan 2. . keperawatan selama . Gangguan g. Barikan pelembab udara pertukaran pasien teratasi dengan h. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan kriteria hasi: keseimbangan. i. Monitor respirasi dan status O2 Mendemonstrasikan j. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, peningkatan ventilasi dan penggunaan otot tambahan, retraksi otot oksigenasi yang adekuat supraclavicular dan intercostal Memelihara kebersihan paru k. Monitor suara nafas, seperti dengkur paru dan bebas dari tanda tanda l. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, distress pernafasan kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Mendemonstrasikan batuk m.Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / efektif dan suara nafas yang tidak adanya ventilasi dan suara tambahan bersih, tidak ada sianosis dan n. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental dyspneu (mampu mengeluarkan o. Observasi sianosis khususnya membran mukosa sputum, mampu bernafas dengan p. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang mudah, tidak ada pursed lips) persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat Tanda tanda vital dalam tambahan (O2, Suction, Inhalasi) rentang normal q. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan AGD dalam batas normal denyut jantung Status neurologis dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : 1. Immune Status 2. Knowle dge : Infection control 3. Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Intervensi NIC : a. Pertahankan teknik aseptif b.Batasi pengunjung bila perlu c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan d.Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung e. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum f. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing g.Tingkatkan intake nutrisi h. Berikan terapi antibiotik: ................................. i. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal j. Pertahankan teknik isolasi k/p k.Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase l. Monitor adanya luka m. Dorong masukan cairan n.Dorong istirahat o.Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi p.Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ansietas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : 1. Kontrol kecemasan 2. Koping NIC : a. Gunakan pendekatan yang menenangkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur d. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut e. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis f. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien g. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi h. Dengarkan dengan penuh perhatian i. Identifikasi tingkat kecemasan j. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan k. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi l. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Intervensi

berhubungan dengan: Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, Setelah dilakukan asuhan selama ancaman kematian, perubahan konsep klien kecemasan teratasi diri, kurang pengetahuan dan dgn kriteria hasil: Klien mampu hospitalisasi mengidentifikasi dan DO/DS: mengungkapkan gejala cemas - Insomnia Mengidentifikasi, - Kontak mata kurang mengungkapkan dan - Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk - Berfokus pada diri sendiri mengontol cemas - Iritabilitas Vital sign dalam - Takut batas normal - Nyeri perut Postur tubuh, - Penurunan TD dan denyut nadi ekspresi wajah, bahasa tubuh dan - Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas menunjukkan - Gangguan tidur berkurangnya kecemasan - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

L. Daftar Pustaka
-

Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Doenges, Marilyn E, dkk. Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, N Made Sumarwati. Editor edisi

bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta: EGC. 1999. Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Penerbit EGC. Jakarta. Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta. NANDA International. NANDA-I: Nursing Diagnoses Definitions & Classification 2009-2010. USA: Willey Blackwell Publication, 2009. Moorhead S, Meridean M, Marion J. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth edition. USA: Mosby Elsevier, 2004. Bulechek, Gloria M, Joanne CM. Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth edition. USA: Mosbie Elsevier, 2008.