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Chapitre 4 : Offreurs de soins : comportements et financements Les biens en sant sont non marchands car on ne paye que 50%

du cot de production. Le secteur de la sant possde des externalits positives (elles ne font lobjet daucune transaction, pas de contrepartie montaire). Quelles sont les consquences des caractristiques de loffre (non marchand.) ? Loffre de soins se rpartie entre la mdecine de ville et lhpital. Et loffre de biens mdicaux est assure par les industries pharmaceutiques. En mdecine, on a un numerus clausus (ministre de la sant) qui rgule loffre de mdecin. On a aussi une rgulation au niveau des prix des biens mdicaux avec les tarifs conventionnels. A. La mdecine de ville Environ 210 000 mdecins dont 123 mdecins libraux (on sintresse ces derniers dans cette partie). Parmi ces mdecins libraux, on a les omnipraticiens (gnralistes) et les spcialistes. Les mdecins libraux ont la libert de choix de leur localisation et libert de prescription. Rien ne vient interfrer entre le mdecin et le patient par principe. Dans les nouveaux contrats entre lassurance maladie et les mdecins, on peut trouver un critre qui impose prescription de mdicaments gnriques en change dune valorisation du salaire par exemple. Le numerus clausus a pour but de limiter le nombre de mdecins mais les conditions de slection ont t assouplies. Le mode de rmunration des mdecins est le payement lacte de faon gnral. On a aussi la rmunration par capitation. La quantit de soins dpend du nombre de mdecin et de leur comportement. Lanalyse du comportement du mdecin peut influencer la rgulation du nombre de mdecin. Comportement du mdecin Dans la thorie no-classique le mdecin cherche maximiser sa satisfaction. Elle dpend de sa consommation mais aussi ngativement de son travail et positivement de son loisir. On a donc un arbitrage entre travail et loisir. Lorsque le tarif de la consommation augmente, on a un effet revenu, le revenu du mdecin augmente donc il peut consommer la fois du loisir et des biens et on a un effet substitution cest--dire que le mdecin va prfrer travail au loisir car prix loisir lev. Jusqu un certain niveau de tarif ou de carrire, leffet substitution lemporte et donc le mdecin va offrir plus de consultation.

Les mdecins les plus vieux qui ont une prfrence plus grande pour le loisir. Il faut leur proposer une rmunration consquente pour quils choisissent de substituer du loisir au travail. Pour comprendre comportement mdecin, il faut voir la relation dagence dans lequel sinscrit le mdecin. Le principale est lassureur agent est le patient et un troisime agent intervient, qui est le mdecin car cest lui qui dtermine la quantit de soins ncessaires au patient. Lassur (patient) peut avoir des comportements contraires aux intrts de lassureur (assurance maladie). Lassureur fait face une asymtrie dinformation, elle ne peut pas vrifier si les prescriptions de soins sont conformes la maladie du patient. Il y a asymtrie dinformation entre le mdecin et lassurance maladie car cest lui qui prescrit les soins au patient. En effet, le patient dlgue son pouvoir de dcision au mdecin ce qui correspond encore une asymtrie dinformation entre le mdecin et patient. Cf voir demande induite EVANS, 1974 (pouvoir de prescription qui se traduit par demande induite) Le mdecin a le pouvoir daugmenter sa demande si son revenu ne le suffit pas grce son pouvoir de prescription. Le mdecin a donc un monopole. Ce pouvoir conduit a une demande leve et donc on a plus de prescription ce qui conduit des effets inflationnistes sur les dpenses de sant. Quels mcanismes mettre en place pour que lagent agisse suivant lintrt du principal ? Les mcanismes peuvent tre de dfinir des enveloppes avec baisse tarifaire (si lenveloppe est dpasse, le prix de consultation deviendra plus faible). Le but est que les mdecins anticipent cette baisse pour quil vite de dpasser lenveloppe et donc le but final est de baisser les dpenses de soins. Il existe aussi les contrats clause motivante (on a un tarif de base + des bonus qui dpendent de la capacit des mdecins de rduire leurs cots). Le march des soins ambulatoires Cest un march concurrentiel car patient peut choisir son mdecin. Mais es-ce que sest une CPP ? On a une concurrence monopolistique dans le cadre du march des soins ambulatoires. On a plusieurs offreurs sur le march mais il propose des offres diffrentes ce qui explique que nous sommes en concurrence monopolistique. On peut avoir une discrimination par les prix. Lide est que le mdecin peut appliquer des tarifs diffrents en fonction du mdecin dans le cadre de la concurrence monopolistique. En effet, on a une rgulation de la tarification mais on peut retrouver cela dans les honoraires car elles sont trs peut contrles. Pour dautres conomistes, laugmentation de loffre renforce la discrimination par les prix. Les prix peuvent augmenter car chaque mdecin voit son pouvoir de monopole augment tandis que la demande reste stable. La rgulation gographique ( complter)

Jusqu maintenant, on sest intress la motivation des mdecins suivant une approche noclassique cest--dire que la motivation du mdecin dpend seulement de motivation financire ce qui nest pas le cas dans le cadre de la rgulation gographique. Les motivations financires ne sont pas les seules motivations du mdecin. Pour expliquer les motivations autres que financires, on introduit lthique professionnelle dans la fonction dutilit du mdecin. Le comportement du mdecin est dtermin par des conventions, des normes dfinis de manires collectifs et non seulement par lide de maximisation de sa satisfaction. Une tude de Peyron et Bjean a permis de dterminer 4 catgories de mdecins sur la rgion Bourgogne et Aquitaine sur un chantillon de 2000 mdecins environ : - Activit suprieur la moyenne et patiente jeune. - Peu dactivit, forte prescription, mdecin gs ainsi que patients. - Trs haute activit, faible densit mdicale et cot des prescriptions trs lev. - Mdecin jeune plutt en secteur II qui a des patients gs et qui effectuent peu de visite. On a des motivations intrinsques qui dcouleraient de la vocation dtre mdecin, lthique mdicale, la dontologie et des motivations extrinsques qui sont des motivations financires. En mobilisant, les motivations extrinsques, on est en train de transformer les mdecins en homo-economicus. On assiste une substitution des motivations intrinsques par les motivations extrinsque. B. Les rmunrations des mdecins Les diffrents types de rmunrations : - Le payement lacte : le mdecin reoit le montant du tarif chaque acte - La rmunration la capitation : dpend du nombre de patients traits indpendamment des actes - Rmunration la pathologie - Rmunration au temps pass (nombre dheures de travail = salariat) On a dans les cabinets de mdecins un mixte de ces diffrents types de rmunration.

Tarification lactivit Selon les hpitaux, les cots moyens pourront tre diffrents. On ne peut pas ignorer des effets de slection. Les hpitaux qui ont les plus grand besoin vont se situ au dessus du cot moyen et vont donc tre dficitaires. Les mthodes du nouveau management public des hpitaux. Elle se caractrise par la fixation dobjectifs quantitatifs de productivit. Services durgences : La rapidit du diagnostique nuit sa qualit. On mesure la qualit par le retour des patients aux urgences. Plus le temps de passage est faible plus le taux de retour est lev. Souvent, quand le patient retourne aux urgences, son tat de sant est encore plus dgrad et ses nouveaux passages sont coteux.

Ses objectifs de productivit ne tiennent pas compte de la qualit. Il existe des procdures qui mesurent la qualit comme la dmarche daccrditation en France. Elle repose sur des critres et des rfrentiels portants sur les procdures de soins et les rsultats. Depuis 2004 on parle de certification, elle repose sur une auto valuation par lhpital et une visit dexperts pluridisciplinaires. MIGAC, MERRI et autres MIG gardent un budget global. C. La production et la distribution des mdicaments Cest une substance possdant des caractristiques curatives et prventives. On a les mdicaments thiques (prescrits par mdecins et pris en charge par lassurance maladie et lauto mdication (achet directement par les patients sans ordonnance et on prise en charge). On distingue aussi les mdicaments avec brevets et ceux sans brevets. Tous les mdicaments sont soumis au dpart un brevet (dure 20 ans et ensuite tombe dans le domaine public et tout le monde peut ce moment accder au brevet : ce moment l on parlera de mdicaments gnriques).

Les entreprises pharmaceutiques Comment est rgule la part de la richesse nationale qui est destin au secteur de la sant ?

Les mcanismes de rgulation


I. Rgulation par les prix On se place plutt du ct de la demande. Le but de cette rgulation est de se diriger vers un march marchand cest--dire augment la part des patients dans le financement (franchise, ticket modrateur).

On peut chercher calculer llasticit prix des soins de mdicaments par exemple. Des tudes, on montrer quon peut mettre en vidence lasticit prix de la demande de soins mais cette lasticit est faible pour les soins de ville mais encore plus faible pour les soins hospitalier. II. La rgulation par les quantits Cela se fait par la fixation denveloppes de dpenses. On prend en compte ici le comportement des offreurs lors des ngociations. Le problme qui se pose sest lasymtrie dinformation (cot hpital et mdicaments, sur les actes et prescriptions ncessaires). Les offreurs peuvent utiliss ces asymtries dinformation pour demander des enveloppes suprieurs. Il y a aussi le numrus clausus qui vise rguler loffre de mdecins. Son effet pervers, cest quil y a une pnurie de mdecin et une rpartition ingalitaire sur le territoire franais et donc des dserts mdicaux. On se pose aussi la question de la rgulation au niveau territorial et non pas seulement dun point de vue international. La question qui se pose sest un arbitrage entre la qualit des soins et cots. La question de laccs aux soins peut parfois conduire au maintien de services mme si il y a peut dactivit. Le dernier critre reste le critre conomique (cot) dans le choix du maintien ou non dun service mdical. Les solutions proposes sont la coopration entre diffrent tablissement (hpitaux publics et privs. III. La rgulation par la concurrence Elle se fait du ct de loffre. La concurrence peut se faire au niveau des assureurs et des producteurs de soins. Au niveau des assureurs, il ya peut de concurrence en France et en Europe. Cest le cas seulement aux USA. Le but de cette concurrence est de faire baisser les prix, m ais quand on regarde lexemple des USA on voit que se nest pas vraiment le cas. Les prix des assurances doit tenir compte des cots de marketing mais aussi des profits. Lassureur va donc chercher slectionner les assurer. Il peut y avoir un risque que ceux qui on un risque plus lev vont se voir exclus des assurances sant prives. Il y a aussi la concurrence en ce qui concerne les producteurs de soins comme aux USA par exemple. Cette concurrence peut avoir pour effet de rationaliser la production et de baisser certains cots. Mais cette rationalisation aboutit des phnomnes de concentration accrue et donc avec un risque davoir doligopole et donc peut de concurrence avec des prix qui ne seront pas concurrentiels. Si on sintresse plus particulirement au producteurs de mdicaments, certes il ya concurrence mais au fil du temps on a assist par une concentration du secteur en raison notamment des cots fixes, des tests grande chelle avant la commercialisation, etc.

Voir CAPI et rgulation (prvention et mdicaments gnriques)