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EMPRESA:
RAZO SOCIAL: Mirai Agronegcios LTDA
NOME DE FANTASIA: Brasnica
CNPJ/CGC 10781699100-28
GRAU DE RISCO: 2
RUA/AV:. AV. Antenor Pereira de Morais
CIDADE : Delfinpolis
FONE :
ESTADO: MG
BAIRRO: So Gregrio
CEP : 37910-000
(35) - 3525-1372
SITE: WWW.brasnica.com.br
1- Escritrio
No h
2 - Carga
No h
3- Lavoura
No h
Ventilao :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
1
artificial : __________________________________________________________
__________________________________________________________
(
1________________________________
3 ____________________________
2________________________________
4 ____________________________
2 _____________________________
3 _____________________________
2________________________________
4 _____________________________
3 _____________________________
2________________________________
4 _____________________________
2
2 _____________________________
Temperatura :
por _____________________________
2________________________________
por _____________________________
Agente
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
6________________________________
_________________________________
7________________________________
_________________________________
8________________________________
_________________________________
9________________________________
_________________________________
10_______________________________
_________________________________
Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
) h reas de risco :
Posto de trabalho
Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
B - INFLAMVEIS
(
) h reas de risco :
Posto de trabalho
Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
4
C - ELETRICIDADE
(
) h reas de risco :
Posto de trabalho
Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
D - RADIAO IONIZANTE
(
) h reas de risco :
Posto de trabalho
Agente
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
) no h.
) h
Posto de trabalho
Tipo de esforo
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
B - MOBILIRIO
Posto de trabalho
Mesa / bancada
Assentos
Comandos
1___________________
_____________
_________________
___________
2___________________
_____________
_________________
___________
3___________________
_____________
_________________
___________
4___________________
_____________
_________________
___________
5___________________
_____________
_________________
___________
C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho
Equipamento
Postura
Esforo fsico
1___________________
_____________
_________________
___________
2___________________
_____________
_________________
___________
3___________________
_____________
_________________
___________
4___________________
_____________
_________________
___________
5___________________
_____________
_________________
___________
D - VENTILAO
[ ver item calor ]
(
) ambiente agradvel.
) abafado
E - ILUMINAO
Aparentemente
) satisfatrio
Portas/janelas/aberturas/telhas
rea
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
F - RUDO
[ ver item rudo ]
(
) insuficiente
) confortvel
) desconfortvel
G - ORGANIZAO DO TRABALHO
6
) alvenaria
) outro _______________________________________________
P direito : __________metros
Pisos : __________________________________________
(
) Fiao toda embutida em eletrodutos, com quadros de distribuio protegidos com
tampas,
caixas individuais de chave geral para cada mquina com disjuntor magntico
individual, com protees contra contatos acidentais, devidamente sinalizadas, com tomadas
de fora de dimensionamento e nmero adequados, destinadas uma para cada equipamento.
(
) Se no, descrio :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mquinas / equipamentos eltricos
Aterramento : _________________________________________________________________
Manuteno Eltrica : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
) no h.
) h
Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto Civil da Casa de Caldeira : _____________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) -
Teste Hidrosttico :
( ultimo ) -
Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao :
_____________________________________________
_______________________________________
) no h.
) h
Pronturio :
9
Teste Hidrosttico :
( ultimo ) -
Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao :
_____________________________________________
_______________________________________
) no h.
) h
) no h.
) h
____________________________________________________
________________________
gua Potvel : _______________________________________________________________
Sanitrios : __________________________________________________________________
Local Alimentao : ___________________________________________________________
EPI especficos : ______________________________________________________________
gua - Gs :
PQS
: _________________
__________________________
Gs Carbnico : _________________________
Sinalizao : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Distncia :______________________________________________________________
Etiquetas de Identificao : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Fichas de Controle de Inspeo : ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Hidrantes : __________________________________________________________________
feminino
nmero de gabinetes :
___________________
nmero de lavatrios :
___________________
rea
___________________
_______________
paredes
___________________
_______________
11
_______________
_______________
pisos
___________________
_______________
limpeza
___________________
_______________
banheiros :
masculino
feminino
nmero de chuveiros :
_____________________
________________
rea
_____________________
________________
paredes
_____________________
________________
pisos
_____________________
________________
limpeza
_____________________
________________
vestirios :
masculino
feminino
nmero
_________________________
________________
rea
_________________________
________________
paredes
_________________________
________________
pisos
_________________________
________________
nmero de armrios :
_________________________
________________
limpeza
_________________________
________________
locais de refeio :
Local de Instalao :
___________________________________________________
Mesas e Assentos
___________________________________________________
Pisos
___________________________________________________
Iluminao
___________________________________________________
Ventilao
___________________________________________________
Lavatrios
___________________________________________________
Pias
____________________________________________________
gua Potvel
___________________________________________________
Aquecimento de refeies :
______________________________________________
cozinha : ___________________________________________________________________
12
_______________________________________________________________________
_____
alojamentos :
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
gua potvel :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
rea de lazer :
____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lquidos : __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rotulagem Preventiva : ______________________________________________________
13
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
) Irregular.
) Irregular.
Iniciais
Descrio
1-
_______
___________________________________________
2-
_______
___________________________________________
3-
_______
___________________________________________
4-
_______
___________________________________________
5-
_______
___________________________________________
6-
_______
___________________________________________
7-
_______
___________________________________________
8-
_______
___________________________________________
9-
_______
___________________________________________
10 -
_______ *
___________________________________________
11 -
_______ *
___________________________________________
12 -
_______ *
___________________________________________
13 -
_______ *
___________________________________________
14
14 -
_______ *
___________________________________________
15 -
_______ *
___________________________________________
16 -
_______ *
___________________________________________
17 -
_______ *
___________________________________________
18 -
_______ *
___________________________________________
19 -
_______ *
___________________________________________
20 -
_______ *
___________________________________________
22 -
_______ *
___________________________________________
23 -
_______ *
___________________________________________
24 -
_______ *
___________________________________________
25 -
_______ *
___________________________________________
26 -
_______ *
___________________________________________
29.
Medida
1 - _______________________
___________________________________________
2 - _______________________
___________________________________________
3 - _______________________
___________________________________________
4 - _______________________
___________________________________________
5 - _______________________
___________________________________________
6 - _______________________
___________________________________________
7 - _______________________
__________________________________________
8 - _______________________
___________________________________________
9 - _______________________
___________________________________________
10 - _______________________
___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
E METAS DE AVALIAO E CONTROLE
PROVIDNCIA
SETOR
12345-
16
678910-
EPI
17
CA
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
CHEKLIST II PPRA / AVALIAO QUANTITATIVA DE EXPOSIO
EMPRESA:_____________________________________
SETOR : _____________________________________
SEO : __________________________________________
FUNO : _____________________________________________
POSTO DE TRABALHO : _____________________________________COD. (
ATENO!
Este checklist deve ser aplicado, em separado, para cada
setor/seo/funo/posto de trabalho da empresa.
1. ANLISE DA FUNO DO TRABALHADOR :
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
18
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. ETAPAS DAS OPERAES : ( Descrever cada fase do mtodo do trabalho,
a partir da observao da dinmica do desenrolar das atividades em processo normal de
produo)
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. RISCOS OCUPACIONAIS
POTENCIAIS
Agente
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
Fonte
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
19
Tempo
______________
______________
______________
______________
______________
n. ciclos
____________
____________
____________
____________
____________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
______________
______________
______________
______________
______________
____________
____________
____________
____________
____________
OBSERVAO : Posturas viciosas, esforo fsico exagerado, ciclos repetitivos com esforo
msculo - tendneo, atividade geradora de stress ou fadiga ) : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A. RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro marca _____________, modelo
_______, colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos
Pontos de Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para
rudo contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST ) para rudo de impacto. Aparelho
com calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de
produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho
avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
/ JORNADA
RUDO
CONTNUO
*dB(A)
RUDO DE
IMPACTO *
dB(C)
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
20
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
______________
____________
______
_____
___________
___________
B. CALOR
Equipamento utilizado : Termmetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo mido e bulbo seco ), colocado na altura e posio correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibrao aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao,
assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada
das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, cu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____C sombra.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
/ JORNADA
TEMP.
GLOBO
TEMP.
B. MIDO
TEMP. SECO
ou
IBUTG
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
_______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
______________
____________
______
______
________
_______
_______
C. RADIAO IONIZANTE
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
21
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
/ JORNADA
TEMPERATURA
___________________
_______________
_________
_________
________
___________________
_______________
_________
_________
________
___________________
_______________
_________
_________
________
___________________
_______________
_________
_________
________
___________________
_______________
_________
_________
________
E. AGENTES QUMICOS :
Equipamento utilizado : Bomba de Aspirao marca _____________,
modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel
respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na
edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio
realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANS.
PONTO DE
TRABALHO
UM CICLO
/ JORNADA
ppm ou
mg/m3
TEMPO DE
TAREFA
N. CICLOS
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
22
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
___________________
_________________
_________
_________
__________
F. POEIRAS MINERAIS :
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,
modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das
____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
/ JORNADA
PORCENTAGEM
DE QUARTZO
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
C1
C2
C3
Cn
-------- + -------- + -------- + ... + -------- resultando no quadro :
T1
T2
T3
Tn
POSTO DE TRABALHO
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
NPS - dB(A)
exposio contnua
______________
______________
______________
______________
______________
23
dose de rudo
exposio varivel
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
impacto
dB(C)
_________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td
-----------------------------------60
QUADRO 3
TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE
Sentado em Repouso
TRABALHO LEVE
Sentado, movimentos moderados com braos
e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com braos
e pernas (ex.: dirigir).
De p, trabalho leve, em mquina ou bancada,
principalmente com os braos.
TRABALHO MODERADO
Sentado, movimentos vigorosos com braos e
pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou bancada,
com alguma movimentao.
De p, trabalho moderado em mquina ou
bancada, com alguma movimentao.
Em movimento, trabalho moderado de
levantar ou empurrar.
TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar, empurrar
ou arrastar pesos (ex.: remoo com p).
Trabalho fatigante
Kcal/h
100
125
150
150
180
175
220
300
440
550
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO
25
IBUTG - M
IBUTG
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
TIPO/TEMPO
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
IBUTG
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
26
METABOLISMO
MDIA
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
EMPRESA :____________________________
I - RUDO CONTNUO OU DE IMPACTO :
( para limite de tolerncia excedido ou Nvel de Ao )
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : _______HORAS POR TURNO. NPS : ________ dB(A)
27
DOSE : ___________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : _____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
II - CALOR :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : __________________________________
METABOLISMO : ___________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . IBUTG : _________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : __________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . DOSE : __________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
31
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
IV - RADIAES NO IONIZANTES :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE :
___________________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO . Tipo : __________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
( ) INVIVEL
( ) VIVEL
prazo : ____________________________
2 - Reduo da utilizao do equipamento em cada jornada : ___________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
V - VIBRAES :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ______HORAS POR TURNO . NPS : ________ dB(A)
DOSE : ___________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
VI - FRIO :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
TEMPERATURA DE TRABALHO : ______ C e TEMPERATURA DE DESCANSO :_____ C
ALTERNATIVAS DE CORREO :
34
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
VII - UMIDADE :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do equipamento no processo : __________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
IX - POEIRAS MINERAIS :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ___________________________________________________________________
CONCENTRAO MEDIDA : ______________ LIMITE DE TOLERNCIA : ____________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio do agente no processo : _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
38
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
X - AGENTES BIOLGICOS :
SETOR : _______________________________________________
POSTO DE TRABALHO : __________________________
FONTE : ________________________________
TEMPO DE FUNCIONAMENTO /DIA : ________HORAS POR TURNO .
39
ALTERNATIVAS DE CORREO :
1 - Eliminao ou substituio trabalho no processo : _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
) INVIVEL
) VIVEL
prazo : ____________________________
XI - AGENTES ERGONMICOS :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 17 da
Portaria 3214/78.
SETOR
PONTO DE
TRABALHO
OPERAO
40
CORREES
PRAZOS
PONTO DE TRABALHO
OPERAO
41
N. e FUNO
B - INFLAMVEIS :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
PONTO DE TRABALHO
OPERAO
N. e FUNO
C - RADIAO IONIZANTE :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
PONTO DE TRABALHO
FONTE
N. e FUNO
D - ELETRICIDADE :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
FUNO
OPERAO
42
N. e FUNO
POSTO DE TRABALHO
OPERAO
43
EPI
XIV. EDIFICAES :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 8 da
Portaria 3214/78.
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
44
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
45
PRAZOS
XVIII.
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
46
PRAZOS
XIX. FORNOS :
Em cumprimento ao disposto nos itens da Norma Regulamentadora n. 14 da
Portaria 3214/78.
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
47
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
48
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
PRAZOS
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
49
PRAZOS
FUNO
EPI INDICADOS
50
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________
51
PRAZOS
EMPRESA : _________________________________
I. AVALIAO QUANTITATIVA DA EXPOSIO
A. RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro marca _____________, modelo _______,
colocado na altura e angulo correspondentes aos ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de
Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito de resposta lenta ( SLOW ) para rudo
contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST ) para rudo de impacto. Aparelho com
calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo
normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho
avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___
52
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
POR JORNADA
RUDO
CONTNUO * dB(A)
______________
____________
______________
RUDO DE
IMPACTO * dB(C)
_________
_________
___________
___________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
______________
____________
_________
_________
___________
___________
CALOR
Equipamento utilizado : Termmetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo mido e bulbo seco ), colocado na altura e posio correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibrao aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao,
assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada
das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, cu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____C sombra.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
______________
____________
_________
______________
____________
_________
N. CICLOS
POR JORNADA
TEMP.
GLOBO
TEMP.
B. MIDO
TEMP. SECO
ou IBUTG
_________
________
________
________
_________
________
________
________
53
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
______________
____________
_________
_________
________
________
________
C. RADIAO IONIZANTE :
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
6) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
7) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
8) Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
9) Data : ____/ ____/ ____ , ,______________________________________________
10)Data : ____/ ____/ ____ , _______________________________________________
D. FRIO :
Equipamento utilizado : Termmetro marca ______________ , com escala de
medio de -30 a +60 C.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
POR JORNADA
TEMPERATURA
_________________
_______________
____________
____________
___________
_________________
_______________
____________
____________
___________
_________________
_______________
____________
____________
___________
_________________
_______________
____________
____________
___________
54
_________________
_______________
____________
____________
___________
E. AGENTES QUMICOS :
Equipamento utilizado : Bomba de Aspirao marca _____________,
modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel
respiratrio do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
entre cada amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na
edificao, assim como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio
realizada das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANS.
PONTO DE
TRABALHO
TEMPO DE
TAREFA
UM CICLO
N. CICLOS
POR JORNADA
ppm ou
mg/m3
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
_________________
_______________
_________
_________
________
F. POEIRAS MINERAIS :
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,
modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das
____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. CICLOS
POR JORNADA
PORCENTAGEM
DE QUARTZO
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
55
_________________
_______________
_________
_________
____________
_________________
_______________
_________
_________
____________
C1
C2
C3
Cn
-------- + -------- + -------- + ... + -------- resultando no quadro :
T1
T2
T3
Tn
POSTO DE TRABALHO
_______________________
NPS - dB(A)
exposio contnua
______________
dose de rudo
exposio varivel
_____________
______________________
______________
_____________
impacto
dB(C)
_________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
_______________________
______________
_____________
_________
56
_______________________
______________
_____________
_________
e
Para clculo da taxa de metabolismo mdio ponderado para uma hora :
______
IBUTG =
IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td
-----------------------------------60
QUADRO 3
TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE
TIPO DE ATIVIDADE
Kcal/h
Sentado em Repouso
100
TRABALHO LEVE
Sentado, movimentos moderados com braos 125
e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com braos 150
e pernas (ex.: dirigir).
De p, trabalho leve, em mquina ou bancada, 150
principalmente com os braos.
TRABALHO MODERADO
Sentado, movimentos vigorosos com braos e 180
pernas.
De p, trabalho leve em mquina ou bancada, 175
com alguma movimentao.
De p, trabalho moderado em mquina ou
220
bancada, com alguma movimentao.
300
57
440
550
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO
IBUTG
TIPO/TEMPO
IBUTG - M
descanso em outro local
IBUTG
METABOLISMO
MDIA
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_______________________
_________
_________
_________
_________
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
PROPOSTA
58
CUMPRIDA OU NO
2 - CALOR :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
PROPOSTA
59
CUMPRIDA OU NO
3 - RADIAES IONIZANTES :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
PROPOSTA
60
CUMPRIDA OU NO
4 - RADIAES NO IONIZANTES :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
PROPOSTA
CUMPRIDA OU NO
PROPOSTA
CUMPRIDA OU NO
5 - VIBRAES :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
61
6 - FRIO :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
PROPOSTA
CUMPRIDA OU NO
PROPOSTA
CUMPRIDA OU NO
7 - UMIDADE :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
EQUIPAMENTO
62
8 - AGENTES QUMICOS
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
AGENTE
QUMICO
CUMPRIDA OU NO
PROPOSTA
9 - POEIRAS MINERAIS :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
AGENTE
PROPOSTA
63
CUMPRIDA OU NO
10 - AGENTES BIOLGICOS :
PROPOSTAS DE CORREO :
SETOR
OPERAO
PROPOSTA
CUMPRIDA OU NO
11 - AGENTES ERGONMICOS :
SETOR
PONTO DE
TRABALHO
OPERAO
CORREES
64
CUMPRIDAS
OU NO
PONTO DE
TRABALHO
OPERAO
65
N. e FUNO
REGULARIZADO
OU NO
B - POR INFLAMVEIS :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
PONTO DE
TRABALHO
OPERAO
N. e FUNO
REGULARIZADO
OU NO
PONTO DE
TRABALHO
FONTE
N. e FUNO
REGULARIZADO
OU NO
D - POR ELETRICIDADE :
Restringir o nmero de trabalhadores expostos ao essencial em cada turno, proibindo a
exposio dos demais atravs de Ordem de Servio de Segurana e Sade no Trabalho.
SETOR
FUNO
OPERAO
66
N. e FUNO
REGULARIZADO
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
OPERAO
EPI
REGULARIZADOS
EPI NO
REGULARIZADOS
14. EDIFICAES :
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
67
REGULARIZADAS OU
NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
68
REGULARIZADAS
OU NO
17.
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
69
REGULARIZADAS
OU NO
19. FORNOS :
SETOR
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
70
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
71
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
72
REGULARIZADAS
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
FUNO
EPI
73
REGULARIZADO
OU NO
POSTO DE
TRABALHO
CORREES PROPOSTAS
REGULARIZADAS
OU NO
Providenciar que a CIPA renove o Mapa de Riscos Ambientais a partir dos riscos
apontadas no PPRA,
conforme disposto no item 5.16 "o" da Norma Regulamentadora n.
5 da Portaria 3214/78.
) CUMPRIDA
(
) NO CUMPRIDA
C) Providenciar que tanto o PPRA como o PCMSO sejam temas para apresentao na
SIPAT, anualmente, conforme disposto no item 5.16 "e" da Norma Regulamentadora n. 5
da Portaria 3214/78.
( ) CUMPRIDA
(
) NO CUMPRIDA
D) Providenciar treinamentos especficos, acompanhados pela CIPA, das medidas de proteo
de carter coletivo instaladas, bem como as relativas a uso, conservao, higiene e
74
9.3.5.4
da
Norma
) CUMPRIDA
) NO CUMPRIDA
) CUMPRIDA
) NO CUMPRIDA
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
RG MTb-SSMT ____._________
75