Un Sistema Sanitario Sostenible (II)

Un sistema sanitario sostenible (II)
Madrid 17 de julio de 2012
ndice
1. 2. Resumen ejecutivo Claves estructurales 2.1 La arquitectura de los sistemas sanitarios nacionales 2.2 El Sistema Nacional de Salud (SNS) 5 9 9 12
Cobertura del sistema Arquitectura del SNS Prestacin de servicios

3. Claves financieras del SNS 3.1 El nivel de gasto sanitario 3.2 La evolucin del gasto sanitario
15 19 24
31 31 32
Perspectivas y determinantes del crecimiento del gasto sanitario El crecimiento del gasto sanitario en Espaa
3.3 La descentralizacin 4. Las claves de impacto 4.1 Restricciones sobre los recursos y prestaciones del sistema 4.2 Reformas por el lado de la oferta 45 51
33 38
42 45
Descentralizacin Incentivos Mecanismos de mercado

4.3 Reformas por el lado de la demanda
51 52 53
56
El copago o ticket moderador Otras frmulas de corresponsabilizacin

4.4 El impacto de las reformas sobre el crecimiento del gasto sanitario 5. Propuestas del Crculo de Empresarios
56 59
59 63
Gobierno del SNS Oferta Demanda

6. 7. 8. Anexos Bibliografa recientes Publicaciones recientes del Crculo de Empresarios
63 66 68
71 73 77
1. Resumen ejecutivo
La provisin de cobertura sanitaria en condiciones de universalidad ha sido uno de los grandes logros del Sistema Nacional de Salud (SNS) y ha resultado determinante para la favorable evolucin de Espaa en las ltimas dcadas. El Crculo de Empresarios considera esencial garantizar el mantenimiento de la existencia de un SNS que ha permitido el acceso de la poblacin a una amplia cartera de servicios sanitarios en condiciones razonables. Para ello es preciso garantizar su sostenibilidad, lo que pasa por considerar ciertas claves estructurales, financieras y de impacto de las polticas sanitarias sobre el presupuesto. En relacin con las claves estructurales, Espaa cuenta con un modelo pblico integrado: la financiacin, compra y provisin de la asistencia sanitaria son esencialmente pblicas. Los modelos de seguro pblico y cobertura universal no siempre responden a este esquema integrado. El SNS alcanza un grado de universalidad equiparable al de otras economas de la OCDE con modelos diferentes. El SNS es percibido como un pilar del Estado de bienestar y es valorado positivamente, pero se aprecia la necesidad de abordar cambios. El sistema es mejor valorado en atencin mdica que en participacin de los usuarios. El Crculo estima necesario subrayar que otros sistemas pblicos y universales de la OCDE incorporan mecanismos de corresponsabilizacin de la demanda (usuarios) y de la oferta (profesionales y empresas), permiten elegir al usuario (en ocasiones, cobrando por ello) y recurren a frmulas de competencia y de transferencia de riesgo al sector privado. Se trata de frmulas perfectamente compatibles con un modelo pblico y universal. Adicionalmente, pese a la existencia de un SNS universal, cerca de un 20% del gasto sanitario total espaol es asumido directamente por los ciudadanos, al margen de seguros (pblicos y privados) y de copagos. La cobertura universal va ligada a una cartera de prestaciones. En Espaa se observan diferencias geogrficas en las prestaciones que resultan de las diversas interpretaciones de los conceptos de la cartera de servicios comunes y de la creacin de carteras complementarias. No siempre han primado criterios de necesidad o utilidad en la introduccin de tratamientos, ni ha habido una poltica de desfinanciacin de los mismos con base en su coste-efectividad, sistemtica y transparente.
Resumen ejecutivo
Una vez concluida en 2002 la transferencia de competencias sanitarias a las CCAA, la coordinacin se articula en torno al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), en el que las decisiones se adoptan por consenso, resultando en una mejorable gobernanza del sistema con efectos econmicos, en opinin del Crculo, poco deseables. Los servicios del SNS son gratuitos en el punto de prestacin, y se prestan en dos niveles asistenciales (primaria, y hospitalaria y especializada) insuficientemente integrados. Es un modelo orientado hacia el tratamiento de agudos, cuando hace falta un sistema orientado hacia crnicos como, de forma incipiente, ya plantean algunas CCAA. La mayor parte de los proveedores de servicios del SNS pertenecen al sector pblico y el modelo de gobierno predominante es el de gestin directa o similar. Tambin se utilizan formas de gestin indirecta en rgimen de concierto. Las CCAA han ido introduciendo nuevas frmulas de gestin sanitaria que, manteniendo la naturaleza pblica del sistema, buscan mayores niveles de eficiencia, financiacin o transferencia de riesgo hacia el sector privado. Pero las nuevas formas de gestin, an minoritarias, no estn articuladas por una poltica nacional de anlisis y comparacin de resultados e impulso de las mejores frmulas, ms all de la habilitacin del marco jurdico que permite desarrollarlas. La sostenibilidad del SNS requiere considerar ciertas claves financieras. El SNS hace el esfuerzo financiero que corresponde a Espaa en trminos de PIB por habitante, pero entre 2000 y 2009 el gasto sanitario pblico real por habitante registr un crecimiento acumulado del 42%. Adicionalmente, segn el FMI, en 2030 el gasto sanitario en porcentaje del PIB en Espaa ser 1,6 puntos porcentuales mayor que en 2010 (as el valor presente neto del incremento del gasto sanitario supondra ms del 50% del PIB corriente). Por su parte, el gobierno espaol prev un incremento entre 2010 y 2050 de 1,2 puntos, considerando el impacto de la reciente reforma contenida en el RDL 6/2012. A la luz de tales datos, el sistema sanitario constituir en el futuro un desafo presupuestario ms importante, por ejemplo, que el de las pensiones. Todo ello sin considerar las restricciones presupuestarias por las que atraviesa Espaa en este momento. Los determinantes del crecimiento del coste sanitario vienen asociados a todos los participantes del sistema. El envejecimiento no es el nico, ni el ms importante determinante del gasto sanitario, por lo que la poltica sanitaria debe
asegurar, en opinin del Crculo, que todos contribuyan a su contencin: as un 44% del gasto sanitario pblico se destina a costes de personal y un 25,5% a productos farmacuticos a travs de recetas mdicas (19%) o de su dispensacin hospitalaria (6,5%). Entre 2002 y 2009 los servicios hospitalarios y especializados pasan del 53,4% al 55,9% del total del gasto. Los servicios primarios de salud representan en 2009 un 14,9% del gasto, habiendo reducido ligeramente su participacin en el total. Las actividades de prevencin y salud pblica apenas representan un 1,5% del gasto sanitario pblico y su peso apenas ha variado en la ltima dcada. Esta evolucin no es, en opinin del Crculo, consistente con los determinantes del gasto sanitario. Adicionalmente, existen importantes diferencias de gasto por habitante en sanidad entre CCAA por disparidades en financiacin pblica, diferentes preferencias de los usuarios entre servicios pblicos y privados, y distintas opciones de los gobiernos respecto a la provisin pblica, concertada o privada de los servicios. Se debe tambin llamar la atencin sobre la distinta velocidad a la que se ajusta este gasto entre CCAA. Debe vigilarse el impacto del ajuste presupuestario en la igualdad de acceso a las prestaciones sanitarias desde el punto de vista geogrfico. En cuanto a las claves de impacto de las polticas sanitarias sobre la sostenibilidad del gasto del SNS, la evidencia disponible apunta a que las medidas orientadas a la introduccin de competencia y de capacidad de eleccin de los usuarios (medidas de oferta) son las que ms efecto tienen sobre la contencin del gasto sanitario, por delante de los techos presupuestarios y la mejora en la gestin y coordinacin pblicas y las medidas de racionalizacin de la demanda. Pero, en particular, la evidencia indica que las reformas ms efectivas combinan todos los instrumentos (presupuestarios, de coordinacin y gestin, de oferta y de demanda). El Crculo de Empresarios propone una serie de iniciativas para mejorar el sistema. En cuanto a la gestin pblica, se propone mejorar el gobierno del SNS mediante la rendicin de cuentas centralizada de un sistema descentralizado, la mejora de la disponibilidad pblica de informacin sobre el SNS y la interoperatividad de sistemas de informacin regionales. Adems, se recomienda el fomento de mecanismos de evaluacin y la integracin en un nico organismo independiente de la red de instituciones del gobierno central y las CCAA, hoy dedicadas a la evaluacin de tecnologas sanitarias. Por el lado de la oferta, se pide mayor autonoma y rendicin de cuentas para los gestores, la flexibilizacin de la condicin estatutaria del personal sanitario y el
Resumen ejecutivo
fomento de la integracin entre niveles asistenciales y centros hospitalarios. Tambin se recalca la importancia de la introduccin de competencia y de la garanta de la capacidad de eleccin del usuario, para que los pacientes sean tratados ms como clientes que como usuarios. Por ltimo, por el lado de la demanda hay que racionalizar el uso del sistema a travs de la corresponsabilizacin de los usuarios sobre los costes de la sanidad. Ello se puede lograr a travs de la aplicacin de sistemas de pago compartido (copago) o de la promocin de campaas de prevencin. Finalmente, el Crculo estima que se debe potenciar la generacin de ingresos no asociados estrictamente a la prestacin sanitaria bsica. Algunas de las anteriores consideraciones son compartidas por buena parte de analistas y expertos en el SNS. La reciente reforma sanitaria avanza, dentro de las limitaciones competenciales del gobierno y de su condicionante financiero, en algunas de ellas. En todo caso, el Crculo estima que el problema no es slo de diagnstico sino de gobierno del SNS. No se trata tanto de que las competencias sean de uno u otro actor, sino de que se puedan adoptar por parte de la mayora de ellos decisiones que obliguen al conjunto. Para reformar, cierto, hace falta un diagnstico. Pero para llevarlo a la prctica hace falta mejorar las reglas de gobierno. En este sentido el Crculo estima que debera reflexionarse sobre la gobernanza del sistema, no en clave de centralizacin competencial sino de ejecutividad de las decisiones adoptadas por una mayora de sus integrantes.
2. Claves estructurales
2.1. La arquitectura de los sistemas sanitarios nacionales
Los sistemas sanitarios de la OCDE presentan arquitecturas diversas, pero en la mayora de los casos la base es comn: universalidad e igualdad en el acceso a las prestaciones sanitarias. Este es tambin el modelo de la Ley General de Sanidad de 1986. En efecto, los sistemas sanitarios deben desarrollar, al menos, tres funciones bsicas: La del financiador, que asume los costes de la cobertura de las prestaciones sanitarias a cambio de ingresos fiscales, cotizaciones o primas, en funcin del modelo. La de las entidades compradoras, que adquieren servicios mdicos y hospitalarios por cuenta de sus usuarios , para ofrecerles las prestaciones sanitarias establecidas. La de los proveedores de atencin sanitaria, que mantienen contratos con las entidades compradoras, que les compensan financieramente por los servicios ofrecidos a los usuarios. En general, en los sistemas sanitarios de la OCDE la funcin financiadora es pblica, y las otras admiten configuraciones diversas. En Espaa existe un modelo pblico integrado en el que tanto la financiacin de la prestacin de asistencia sanitaria como la compra y provisin de servicios sanitarios es esencialmente pblica. Los modelos de seguro pblico y cobertura universal no siempre responden a este esquema integrado. Hay modelos que, partiendo de la financiacin pblica,
1
La naturaleza de la atencin sanitaria impide al paciente valorar la atencin recibida. La asistencia sanitaria rene las
caractersticas de los llamados bienes de confianza cuya calidad difcilmente puede establecerse con certeza. Se trata de bienes en los que los oferentes son, a su vez, expertos que determinan las necesidades de los consumidores. A pesar de que la realizacin del servicio es observable, los usuarios no pueden siempre establecer la necesidad de la prestacin, ni evaluar su ejecucin y coste de forma fiable. Esta circunstancia crea incentivos para un comportamiento oportunista por los proveedores.
Claves estructurales
confan ms en la competencia y capacidad de eleccin del usuario y otros que descansan en el control y la gestin pblicos (cuadro 1).
Cuadro 1 Modelos sanitarios
Confan en mecanismos de mercado en la prestacin de servicios Descansan en la prestacin de servicios y seguros mayoritariamente pblicos
Seguro privado para cobertura bsica
Seguro pblico para cobertura bsica
Amplio abanico de eleccin de proveedores y sin filtros de acceso
Con filtros de acceso
Seguro privado ms all de cobertura bsica y alguna barrera
Poco seguro privado ms all de cobertura bsica sin barreras
Eleccin de proveedores limitada y una relajada restriccin presupuestaria
Amplio abanico de eleccin de proveedores y una estricta restriccin presupuestaria
-1Alemania Holanda Eslovaquia Suiza
-2Australia Blgica Canad Francia
-3Austria Rep. Checa Grecia Japn Corea Luxemburgo
-4Islandia Suecia Turqua
-5Dinamarca Finlandia Mjico Portugal Espaa
-6Hungra Irlanda Italia N. Zelanda Noruega Polonia Reino Unido
Entre los primeros, hay pases, como Holanda, donde las aseguradoras privadas realizan la funcin de compra (recuadro 1). En otros casos, las aseguradoras privadas quedan para prestaciones ms all del paquete bsico. Entre los que recurren al seguro pblico en la funcin de compra, y confan en los mecanismos de mercado para la provisin de los servicios, los hay con algunos filtros de acceso (Francia o Canad) o sin ellos (Austria o Japn).
Recuadro 1: El sistema holands y la capacidad de eleccin de los usuarios Tras las reformas de 2006, Holanda combina un rgimen obligatorio de seguro con un mercado de seguros orientado al paciente. El gobierno define un paquete sanitario mnimo y su prima de seguro estndar. Para garantizar la universalidad, todos los individuos estn obligados a asegurar el paquete bsico. Pagan una prima a tanto alzado a la aseguradora de su eleccin y
2
La funcin de filtro de acceso a las prestaciones sanitarias se refiere a que el mdico de atencin primaria tenga que referir al
paciente a la atencin hospitalaria o al especialista. En otros casos, la obligacin no existe pero se prima financieramente. Por ejemplo, si se consulta a un especialista sin haber sido referido por el mdico de atencin primaria el copago acaba siendo mayor.
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su empleador les retiene una cotizacin salarial. Los asegurados de menor renta reciben ayuda del gobierno. Las aseguradoras son privadas y el asegurado las elige libremente (se le permite un cambio al ao). Estas deben aceptar a todos los residentes en su rea de cobertura. Para compensar a las aseguradoras por no poder seleccionar el riesgo que cubren, se establecen compensaciones a travs del Fondo de Seguro Sanitario. Las aseguradoras envan las primas que cobran a este Fondo, que tambin recibe las cotizaciones salariales. Luego, primas (y cotizaciones) se redistribuyen entre aseguradoras segn las decisiones originales de los consumidores, ajustadas por criterios de solidaridad, riesgo, etc. Las aseguradoras compiten sobre la base de las primas nominales para el paquete bsico (no pueden alterarlo), descuentos por volumen (mximo del 10%) a los colectivos de asegurados, o menores primas si el asegurado se corresponsabiliza de los costes generados ms all de un montante. El paquete bsico de atencin sanitaria es cubierto por el asegurador privado. La financiacin adicional pblica garantiza la universalidad y una red de seguridad para inmigrantes irregulares. La asistencia complementaria, mediante seguros privados, es voluntaria, sin apoyo pblico, y su riesgo es libremente cubierto o no por las aseguradoras. La mayora de la poblacin adquiere seguros complementarios de las aseguradoras que les dan la cobertura mnima legal. Hay obligacin de registro ante un mdico de primaria, que controla los costes mediante la limitacin de las derivaciones a especialistas. Se debe obtener una referencia mdica antes de consultar al especialista, salvo en condiciones agudas, como traumatismos o infartos. Ms del 90% de los hospitales son de propiedad y gestin privada pero sin nimo de lucro. Se usa un sistema de pago de Combinaciones de Tratamiento-Diagnstico, que vincula los precios a los costes reales y permite a las aseguradoras negociar los precios de los servicios hospitalarios.
Los modelos articulados en torno al control pblico van desde aquellos sin filtros de acceso y amplios mecanismos de eleccin de los consumidores (Suecia), hasta aquellos que s emplean filtros de acceso a los servicios sanitarios. Entre estos ltimos, algunos pases estn sujetos a una restriccin presupuestaria laxa y ofrecen una limitada eleccin entre proveedores (Dinamarca o, hasta ahora, Espaa) y otros
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mantienen la capacidad de eleccin entre proveedores, pero con una estricta restriccin presupuestaria (Reino Unido). La OCDE seala que no cabe concluir la superioridad de ninguno de estos modelos en funcin de su coste y resultados sanitarios, puesto que en cada uno de los grupos existe una notable diversidad (ver otros modelos en Anexo). El Sistema Nacional de Salud se compara satisfactoriamente con estos sistemas como se ve en el cuadro 2. Es importante subrayar que la universalidad, la igualdad en el acceso y el carcter pblico son slo una parte de la configuracin del sistema. La corresponsabilizacin de los usuarios (y su capacidad de eleccin), de la industria suministradora y de los profesionales sanitarios, o la introduccin de competencia, entre otras frmulas, son perfectamente compatibles con un modelo pblico y universal, como se ve en otros pases.
Cuadro 2 Perfil comparado de Sistemas Nacionales de Salud Espaa Financiacin Gasto total en salud (% PIB) Gasto pblico en salud (% gasto total en salud) Gasto particular en salud (% gasto total en salud) $ por persona (EE.UU. $ PPA) Resultados de Procesos Mdicos en ejercicio (por 1.000 habitantes) Enfermeras (por 1.000 habitantes) RM escneres (por milln de habitantes) TC (por milln de habitantes) Resultados sanitarios Esperanza de vida Hombres Mujeres Tasas de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) Tasas de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 9,5% 73,6% 20,1% 3.067 3,5 4,9 10 15,1 Francia 11,80% 77,9% 7,30% 3.978 3,3 8,2 7 (2010) 11,8 (2010) Holanda Japn Reino Unido 9,80% 84,1% 10,50% 3.487 2,7 (2010) 9,5 (2010) 5,9 (2010) 8,3 (2010) Suecia 10% 81,50% 16,70% 3.722 3,7 (2008) 11 (2008) -----
12% 8,5% (2008) 84,7% 80,8% (2008) 6% (2007) 15,8% (2008) 4.914 2.878 (2008) 2,9 (2008) 8,4 (2008) 11 11,3 2,2 (2008) 9,5 (2008) 43,1 (2008) 97,3 (2008)
78,6 84,9 3,3 3,4
78 (2010) 85 (2010) 3,3 (2010) 10 (2005-
78,5 82,7 3,8 8,5 (2005)
79,6 86,4 2,4 5
78,3 82,5 4,6 8
79,5 (2010) 83,5 (2010) 2,5 5,4
Nota: Cifras correspondientes a 2009 a no ser que se indique lo contrario * Slo incluye RM de hospitales y no se toman en cuenta las relizadas en clnicas especializadas Fuente: CIVITAS, OMS y OCDE
2.2 El Sistema Nacional de Salud (SNS)

El SNS ofrece cobertura universal financiada mediante impuestos, desde 1999, con atencin sanitaria mayoritariamente pblica. Los servicios son gratuitos en el
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Su marco jurdico bsico se establece en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y en la Ley 16/2003, de 28 de mayo,
de cohesin y calidad del SNS, y sucesivas reformas, como el Real Decreto Ley 6/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (RDL 6/2012).
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punto de prestacin, si bien se han ido introduciendo algunas frmulas de copago en el mbito farmacutico. De los 9,5 puntos porcentuales de PIB que representa el gasto sanitario espaol en 2009, 7 (el 73,6%) corresponden a gasto pblico, casi totalmente financiado con impuestos (grfico 1).
Grfico 1 Gasto sanitario por tipo de financiacin en 2009 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
84,7
84,1
81,5
80,8
77,9
77,9
76,9
75,0
74,7
73,6
72,1
27,7
65,1
59,7
48,3
47,7
AAPP Fuente: OCDE
Sector privado
Seguro privado
Particulares
Otros
El porcentaje del gasto que corresponde a los seguros privados es creciente y supera ligeramente el 5%. Los gastos sufragados directamente por los ciudadanos al margen de esquemas de seguro pblico o privado representan la quinta parte del total del gasto sanitario, por encima de otros pases europeos, a pesar de que el copago se emplea en menor medida que en ellos (de los 20,1 puntos de pagos directos por los hogares en Espaa slo 1 p.p. corresponde a copagos en 2009). En aquellos pases en los que los hogares desembolsan un porcentaje mayor del gasto sanitario total de su bolsillo mediante pagos directos al margen de esquemas de seguro pblico o privado, el gasto sanitario por habitante tiende a ser menor (grfico 2). En efecto, los usuarios, una vez asegurados, pueden modificar su patrn de conducta. Esto es, pueden consumir ms servicios sanitarios de los que consumiran si tuviesen que pagarlos de su bolsillo .
4
Es el denominado problema del riesgo moral, comn a otras ramas del seguro.
47,4
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Grfico 2 Gasto sanitario particular (pagos de hogares al margen de seguros) y gasto sanitario por habitante en 2009
% del gasto sanitario particular sobre el gasto sanitario total
60,0
MEX
50,0
GRE
40,0
CHI COR ISR SUI POR POL ELVQ HUN EST CHE ELVN JAP FIN ITA ESP AUS BEL SUE AUT CAN ISL IRL DIN RU NZL LUX ALE FRA HOL NOR EEUU TUR
30,0
20,0
10,0
0,0 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Fuente: OCDE
Gasto sanitario por habitante (PPA USD)
En Espaa la percepcin del SNS como un componente bsico del Estado de bienestar est fuertemente arraigada entre los ciudadanos. La valoracin general del sistema sanitario por sus usuarios es que funciona, aunque, como seala el Consejo Econmico y Social, existe conciencia sobre la necesidad de abordar cambios (recuadro 2).
Recuadro 2: Percepcin del Sistema Nacional de Salud Los datos del Ministerio de Sanidad indican que la percepcin de los usuarios sobre el SNS se mantiene en elevados niveles de satisfaccin, en particular, en materia de atencin mdica.
Percepcin que los usuarios tienen del sistema sanitario
% de personas satisfechas (salvo indicacin en contrario)
5
Atencin recibida en consulta: medicina de familia Atencin recibida en consulta: mdico especialista Atencin recibida en consulta: mdico especialista (hombres) Atencin recibida en servicios de urgencias Atencin recibida en ingreso hospitalario Satisfaccin* con conocimiento del historial y seguimiento de sus problemas de salud en centro AP (mujeres) Satisfaccin* con informacin recibida sobre su problema de salud en consulta atencin especializada
*(1-10) Fuente: Ministerio de Sanidad
2005 83,6 71,2 73,3 77,8 85,8 7,1 6,9
2006 84,0 81,6 83,8 77,0 83,4 7,0 6,9
2007 81,2 81,5 79,4 84,6 7,0 6,9
2008 84,9 81,8 81,7 75,2 85,6 7,0 6,9
2009 86,1 82,1 83,4 77,7 87,5 7,1 7,0
2010 86,4 81,5 79,9 77,8 85,7 7,3 7,1
Ver CES, 2010 o Barmetro sanitario CIS-Ministerio de Sanidad.
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La consultora sueca Health Consumer Powerhouse elabora un ndice de Consumidores de la Sanidad Europea, que considera derechos, participacin y acceso de los usuarios al sistema sanitario.
Posicin de Espaa en el ndice de Consumidores de la Sanidad Europea, 2012
Sobre 34 pases
Global
Subcategoras:
Posicin ndice 2012 24 28 33 11 16 13
1. Derechos y participacin de los pacientes 2. Accesibilidad 3. Resultados 4. Prevencin 5. Acceso a medicamentos y tecnologas
Fuente: Health Consumer Powerhouse
En 2012, segn esta fuente, el sistema espaol ocupa el puesto 24 entre los 34 pases europeos estudiados (22 posicin en 2009). La sanidad espaola ocupa una posicin retrasada en transparencia y participacin de los pacientes. En listas de espera Espaa es el penltimo pas, solo por delante de Noruega y empatado con Suecia. En derechos de los pacientes los resultados tampoco son buenos: Espaa es el quinto pas por la cola. La posicin es mejor en las tres categoras ms mdicas: 11 en resultados, 16 en prevencin y 13 en acceso a medicamentos y tecnologas.
Cobertura del sistema

La Ley 14/1986 General de Sanidad establece el derecho a la asistencia sanitaria de todos los espaoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Tambin dispone que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarn en condiciones de igualdad efectiva. La cobertura del sistema, no obstante, presentaba algunas lagunas , que se han abordado en la reciente reforma. Los modelos sanitarios de cobertura universal pretenden evitar la posible exclusin de colectivos de mayor riesgo y menor renta, que podran tener problemas de acceso a la atencin sanitaria. El asegurador no conoce el riesgo de salud del
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Segn la exposicin de motivos del RDL 16/2012, la defectuosa transposicin de la Directiva 2004/38/CE sobre el derecho de los
ciudadanos europeos a circular y residir libremente en la UE, que regula en su artculo 7 las condiciones que se deben cumplir para que un ciudadano europeo pueda residir en un pas distinto al suyo durante ms de tres meses, ha impedido que se pueda facturar a su pas de origen la atencin de unos 700.000 extranjeros al ao.
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asegurado y, sin intervencin pblica, podra optar por penalizar o excluir a esos colectivos por asignarles un riesgo elevado y prever que su cobertura no es rentable . Casi todos los pases de la OCDE ofrecen cobertura universal del coste de un conjunto bsico de servicios sanitarios (consultas a mdicos y especialistas, pruebas y exmenes, y procedimientos quirrgicos y teraputicos). En general, la atencin dental y el suministro de frmacos estn parcialmente cubiertos, aunque en ciertos pases deben adquirirse por separado. Cuatro pases no tienen cobertura universal: Chile, Mjico, Turqua y EEUU (grfico 3).
Grfico 3 Grado de universalidad del seguro mdico en principales pases OCDE
10,8
7
100
% de la poblacin cubierta
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
99,9
99,5
99,2
99,0
98,8
89,2
97,6
60 40 20 0
54,9 80,8
80
74,0
Polonia
26,4
Suiza
Dinamarca
Alemania
Turqua
Blgica
Espaa
Finlandia
Portugal
Suecia
Reino Unido
Francia
Irlanda
Noruega
Fuente: OCDE
Cobertura pblica
Cobertura primaria mediante seguro mdico privado
La vocacin de universalidad de la mayora de los sistemas de la OCDE, que determina su financiacin mayoritariamente pblica, obedece a razones de equidad, pero tambin de eficiencia: esto es, el reconocimiento de que los costes de la falta de salud para una sociedad van bastante ms all de los costes de la atencin sanitaria (recuadro 3).
Recuadro 3: El coste de la falta de salud La falta de salud entraa un coste no slo individual sino social. La salud, como la educacin, forma parte del capital humano, determinante, a su vez, de la capacidad de crecimiento de una economa. En este sentido, el gasto en salud es, en buena medida, una inversin que genera importantes retornos, tal y como ilustran las estimaciones del Instituto Milken referidas a EEUU que aparecen en el siguiente cuadro. El gasto sanitario no es el principal gasto derivado de la falta de salud.
Es el denominado problema de la seleccin adversa, comn a otros ramos de seguro.
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Holanda
Austria
Mjico
Israel
Grecia
Japn
EEUU
Chile
Italia
73,5
Coste total de las enfermedades crnicas, EEUU 2003

Total gastos tratamiento: 277.000 Prdidas econmicas totales: 1.047.000
300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0

Infartos Miles de millones de dlares Fuente: Milken Institute Diabetes Enfermedades Enfermedades pulmonares cardiacas Trastornos mentales
22.000 13.000 27.000 105.000 94.000 45.000 105.000 65.000 46.000 171.000
280.000
271.000
33.000
48.000
Hipertensin
Cncer
Las conclusiones de un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Oxford
indican que las enfermedades cardiovasculares supusieron en 2003 un coste en Espaa de casi 7.000 millones, y 169.000 millones en el conjunto de la UE, de los que slo el 62% corresponden a atencin sanitaria. De los 7.000 millones de coste estimado para Espaa, unos 4.000 millones corresponden al gasto sanitario empleado en el tratamiento de la enfermedad, mientras que los 3.000 millones restantes se reparten entre prdidas de productividad debido a enfermedad o mortalidad prematura y cuidados prestados a enfermos cardiovasculares por familiares y amigos.
Por otra parte, la cobertura universal va ligada a una definicin de la cartera de prestaciones. La regulacin del catlogo de servicios del SNS , hasta la reciente reforma, se basa en el establecimiento de una amplia cartera comn de servicios, accesible en condiciones de igualdad, con independencia del lugar de residencia, que incluye la salud pblica. En Espaa no ha existido una poltica activa y sistemtica de desfinanciacin de tratamientos o tecnologas sobre la base de su costeefectividad .
10 9
Ver Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union Jos Leal, Ramn Luengo-Fernndez, Alastair
Gray, Sophie Petersen, y Mike Rayner. European Heart Journal (2006) 27, 16101619.
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Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que establece
las prestaciones sanitarias facilitadas por el SNS con financiacin pblica, la asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a terceros obligados al pago, y las prestaciones sanitarias no financiables con fondos pblicos, y el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que revisa la cartera de servicios comunes del SNS y contempla, adicionalmente, una cartera de servicios complementaria establecida por las CCAA.
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El reciente anuncio de la desfinanciacin de 456 medicamentos a partir del 1 de agosto, que supondr, segn el Ministerio de
Sanidad, un ahorro de 456 millones de euros, fue precedido de otras dos grandes desfinanciaciones en 1993 y 1998. Segn el Ministerio los medicamentos corresponden a grupos teraputicos que al menos tres CCAA, en los grupos de trabajo creados al efecto, consideraban desfinanciables. Los mdicos podrn seguir recetando estos medicamentos, pero el paciente tendr que abonar su coste ntegro. Se seala igualmente que el Vademcum llevaba muchos aos sin actualizarse.
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Las CCAA pueden elaborar sus carteras de servicios complementarios, lo que ha conducido a una proliferacin de normativas para ampliar la cartera comn del SNS. Al cabo de los aos se observan diferencias entre las prestaciones de las CCAA, que resultan de: las interpretaciones de los conceptos de la cartera de servicios comunes que, con frecuencia, no estn definidos con precisin. As, se vienen constatando importantes diferencias en los procedimientos de diagnstico/tratamiento de enfermedades y del uso de nuevas tecnologas, tanto entre CCAA como entre distintas reas de salud de una misma Comunidad. la creacin de carteras complementarias por parte de las CCAA: como seala el CES , la ausencia de unas normas bsicas claras fijadas desde el primer momento en materia de aprobacin y financiacin de las prestaciones, unido a su elevado valor poltico, ha propiciado la emulacin entre servicios de salud autonmicos a la hora de conformar su oferta. En consecuencia, no siempre han sido los criterios de necesidad o utilidad teraputica los que han primado en la introduccin de algunos tratamientos que, con posterioridad, han sido asumidos por otras comunidades autnomas. La reciente reforma establece una cartera comn que comprende las prestaciones bsicas gratuitas del SNS en todo el territorio nacional, la suplementaria sujeta a copago, la complementaria de las CCAA con cargo a sus presupuestos (para cuya aprobacin deben acreditar suficiencia financiera), y la accesoria en la que figuran los servicios que no tienen condicin de prestaciones del SNS y cuyo coste se repercute a los usuarios. De igual forma, se establecen unas lneas generales del procedimiento de listado y deslistado de prestaciones, y los criterios que se aplicarn para ello, as como las instituciones participantes en el procedimiento, todo ello pendiente del posterior desarrollo reglamentario.
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11
Ver CES 2010.
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Arquitectura del SNS

La transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA concluy en 2002. Las CCAA administran el 91% del gasto sanitario pblico consolidado que, en promedio, representa cerca de un tercio de su presupuesto total. Se mantienen como competencias exclusivas del Estado en el mbito sanitario la Sanidad Exterior, las bases y coordinacin general de la sanidad, y la legislacin sobre productos farmacuticos . As, el Ministerio de Sanidad es competente en regulacin de productos farmacuticos y en la garanta de la igualdad de acceso a los servicios de salud en todo el territorio nacional. La coordinacin del SNS se articula en torno al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) , que preside la Ministra de Sanidad, del que forman parte los 17 consejeros de salud de las CCAA. Las decisiones del CISNS se adoptan por consenso y se plasman en recomendaciones, pues afectan a competencias transferidas a las CCAA. Una de las crticas ms comunes que se hacen al sistema es, precisamente, su mejorable gobernanza y el coste econmico que sta entraa. As, la distribucin de competencias entre administracin central y autonmica y el recurso al consenso como procedimiento de toma de decisiones, dificultan la evolucin del sistema . La dificultad de alcanzar acuerdos por consenso genera tres problemas: lentitud,
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La Ley General de Sanidad tambin crea, como rgano de apoyo cientfico-tcnico del Sistema, el Instituto de Salud "Carlos III",
que desarrolla sus funciones en coordinacin con el CISNS, y en colaboracin con otras Administraciones Pblicas.
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El CISNS, segn la definicin que recoge el artculo 69 de la Ley de cohesin y calidad del SNS es "el rgano permanente de
coordinacin, cooperacin, comunicacin e informacin de los servicios de salud, entre ellos y con la Administracin del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesin del Sistema Nacional de Salud a travs de la garanta efectiva de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado".
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Freire y Repullo sealan: Un ejemplo del coste de la no coordinacin es el coste de la compra de bienes y servicios. Ya el
informe 2003 del Tribunal de Cuentas haca referencia muy crtica a estos problemas referidos a contratacin de medicamentos y productos farmacuticos en 15 hospitales del SNS. En un estudio reciente se analizan 70 concursos celebrados durante 3 aos para adquirir grapadoras de piel en hospitales pblicos, el precio oscil entre 4 y 10 euros, y lo ms sorprendente es la falta de relacin entre el volumen de ventas de cada concurso y el precio unitario. Igual variabilidad se encontraba en la adquisicin de un medicamento (ribavirina). Dado que el captulo II (de gastos corrientes en bienes y servicios) alcanza el 25% del presupuesto hospitalario, los autores del informe estiman que mejorando y coordinando los sistemas de compra se podra ahorrar un 5% (400 millones de euros). Otros trabajos tambin resean esta variabilidad en los precios (marcapasos entre 1.682 y 3.209 euros), y apuntan a ganancias de eficiencia mejorando la informacin pblica y los mecanismos de compras. La centralizacin de las compras hospitalarias se promueve en el RDLey 6/2012.
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Esta cuestin, por ejemplo, ha venido siendo una de las claves del proceso de construccin de la Unin Europea, donde se ha
recurrido a frmulas como mayoras adaptadas al tipo de decisin que se toma y otras tendentes a evitar la parlisis institucional.
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escasa concrecin de las medidas acordadas y, con frecuencia, falta de seguimiento de su cumplimiento. Las dificultades para alcanzar acuerdos en la forma de cmputo en las listas de espera, calendario de vacunaciones, copagos, o muchos otros mbitos, son conocidas. Su falta de eficacia para impedir el dficit del sistema sanitario tambin. Como seala el Consejo Econmico y Social en 2010: La organizacin del sistema sanitario pblico en torno al denominado Sistema Nacional de Salud no implic, sin embargo, la creacin de una arquitectura institucional acorde con las necesidades de gobernanza que iba a implicar el nuevo modelo. () Carece de personalidad jurdica propia en torno a la que se vertebre la idea de sistema, ms all de la suma de las actuaciones de los distintos servicios de salud y de los acuerdos adoptados en el Consejo Interterritorial del SNS. ste es, en realidad, su nico rgano visible, si bien carece de una organizacin propia, permanente y diferenciada del propio Ministerio de Sanidad .
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En general, las CCAA han optado por constituir una autoridad sanitaria (la consejera/departamento de salud regional, que regula y planifica) y un servicio regional de salud que provee la asistencia sanitaria y se ocupa de la gestin operativa de la red de servicios y la coordinacin de la prestacin sanitaria, con la estructura definida por la Consejera. La Consejera de cada Comunidad define la organizacin territorial de sus servicios sanitarios: las reas y zonas bsicas de salud y las competencias de cada una. reas de Salud. La configuracin ms frecuente es la de una gerencia para la atencin primaria y otra para la especializada (ambulatoria y hospitalaria), en cada rea de salud, si bien cada vez ms CCAA recurren a gerencias nicas de rea que integran la atencin primaria y la especializada. Cada rea de salud cubre una poblacin de entre 200.000 y 250.000 habitantes.
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En cuanto a la dinmica del Consejo Interterritorial del SNS, Repullo y Freire (2008) sealan que, tras el intento de la Ley de
Cohesin y Calidad para mejorar la estructura del gobierno del sistema, comenzaron a plantearse graves disfunciones: as, el 3 de diciembre de 2003 se produce el primer plante del Consejo Interterritorial (consejeros socialistas con ministra del PP), que son seguidos por otros plantes en 2004 (el 16 de junio y el 22 de septiembre por consejeros populares con ministra del PSOE), que enmarcan una etapa de conflictividad estructural en este rgano de gobierno del SNS; en las 20 reuniones celebradas desde enero de 2002 hasta marzo de 2007, y siguiendo la repercusin en prensa, cabra decir que 7 han sido de normalidad, 3 de bloqueo, y las 10 restantes de escenificacin de diferencias polticas, con ruedas de prensa separadas y tendencia a la exhibicin de la confrontacin partidaria, que lleva a sobreactuar divergencias que no eran tan acusadas en la propia reunin.
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Las zonas bsicas de salud son la unidad de menor tamao de la estructura organizativa de la asistencia sanitaria. Se suelen organizar en torno a un nico Equipo de Atencin Primaria que constituye la puerta de entrada al sistema. El sistema se caracteriza por basarse en dos niveles asistenciales: La atencin primaria, orientada hacia una visin generalista o global de la salud, que acta como filtro de acceso de los usuarios, al margen del canal de urgencias, a otros niveles asistenciales. Espaa es uno de los pocos pases de su entorno en que los profesionales de atencin primaria, con algunas excepciones, son asalariados de la Administracin. La red de atencin primaria es pblica en su totalidad. La mayor parte de la atencin sanitaria privada en Espaa es de tipo ambulatorio. En el sector pblico, el gasto en hospitales es ms de 2,5 veces el de los proveedores de asistencia ambulatoria, segn el Informe Anual del SNS 2010, mientras que en el sector privado el gasto en los hospitales es tan solo una quinta parte del de los servicios ambulatorios. En este sentido, como seala el citado informe, debe considerarse que mientras en el sistema pblico la asistencia del primer nivel se presta esencialmente en los centros de salud del Sistema Nacional de Salud, en el sector privado son las consultas de dentistas y de medicina especializada las que generan un 80,3% del total del gasto de los proveedores de servicios ambulatorios.
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La atencin especializada y hospitalaria, absorbe el 55,9% del gasto pblico sanitario, est centrada en la recuperacin de la salud. Atiende al paciente en las fases agudas de la enfermedad, y manifiesta una tendencia hacia la tecnificacin mediante el uso de terapias cada vez ms complejas y sofisticadas. Aproximadamente el 40% de los hospitales pertenecen al SNS. El resto son de titularidad privada, aunque varios de ellos conforman la red de
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Ver Gastamos demasiado o gastamos mal? de Juan Sim Miana o Gasto sanitario en atencin primaria en Espaa:
insuficiente para ofrecer servicios atrayentes para pacientes y profesionales. Informe SESPAS 2012, Juan Sim y Juan Grvas.
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hospitales de utilizacin pblica y hospitales con concierto sustitutorio y reciben financiacin pblica por su actividad, de tal forma que cerca del 40% de las altas de hospitales privados en Espaa estn financiadas con cargo al SNS. El 70% de las camas depende funcionalmente del sector pblico. El 40% de la dotacin total de camas instaladas se concentra en grandes hospitales de alta tecnologa con ms de 500 camas. Todas las CCAA cuentan como mnimo con uno de estos centros. La creciente sofisticacin tecnolgica de la asistencia sanitaria hospitalaria requiere el aprovechamiento de economas de escala para alcanzar niveles de eficiencia (tambin de calidad y seguridad) elevados. De acuerdo con diferentes expertos , el establecimiento de centros de referencia para las especialidades ms complejas que presten servicio a otros hospitales que no dispongan de las mismas, debera ser la norma, pero no siempre es as. Adicionalmente, la gestin de los Centros en general est muy centralizada en las Consejeras de salud y los Servicios Autonmicos de salud, con una importante limitacin de facultades a los gerentes que no pueden decidir sobre temas como la gestin de los recursos humanos. Los puestos de gestin sanitaria no son siempre ajenos al ciclo poltico. Esta estructura ha producido falta de coordinacin y distanciamiento entre los dos niveles asistenciales, y la falta de un sentimiento de corresponsabilidad en la gestin de los recursos, entre atencin primaria y hospitalaria. Por ltimo, el modelo de gestin sanitaria, centrado en agudos, no evoluciona con una poblacin con enfermedades cada vez ms crnicas. El envejecimiento de la poblacin (16,5% de mayores de 65 aos en Espaa, INE Base 2010) propicia una mayor dependencia y un incremento de las patologas crnicas, a lo que contribuye
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El volumen de actividad, tanto por unidad como por profesional, incrementa la eficacia y seguridad en los resultados en
determinadas unidades. Por ejemplo, se estima que para que la asistencia prestada en las Unidades Asistenciales del corazn sea de calidad, segura y eficiente, se debe dotar de servicio de ciruga cardiovascular o intervencionista, solamente a aquellos hospitales que realicen un mnimo de 400 procedimientos anuales de intervencionismo coronario percutneo. Asimismo, convendra que se llevaran a cabo al menos 600 intervenciones quirrgicas cardacas mayores al ao por cada centro. Informe de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC), la Sociedad Espaola de Ciruga Torcica- Cardiovascular (SECTCV) y la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa (AEEC).
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tambin la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas que convierten en crnicas enfermedades antes mortales.
Recuadro 4: La estrategia de crnicos en el Pas Vasco El nmero de pacientes crnicos mayores de 65 aos pasar de 344.000 en 2011 a 602.000 en 2040 en el Pas Vasco. A medida que aumentan las enfermedades crnicas aumenta el coste para el sistema sanitario.
Coste medio estimado para el sistema de salud vasco de los enfermos crnicos
25.000
22.605 17.496 12.621 15.261 9.485 6.586 2.538 485 1.426

1 2 3 4 5 6 7 8 9+
Promedio coste anual
20.000 15.000 10.000 5.000 0 0 N Enfermedades Crnicas
4.181
Fuente: Osakeditza
Los crnicos representan el 70% del gasto sanitario vasco. En particular, constituyen un 84% del total de ingresos registrados en Osakidetza, un 75% de recetas de la atencin primaria, un 63% de las consultas a especialista y el 58% de las consultas de primaria. La estrategia de crnicos (EC) del SVS aborda 14 proyectos estratgicos: estratificacin de la poblacin (en funcin de los cuidados sanitarios que requerirn el ao prximo); intervenciones de prevencin y promocin; autocuidado y educacin al paciente; creacin de una Red de Pacientes Activados y Conectados mediante las nuevas tecnologas Web 2.0 y las Asociaciones de Pacientes crnicos; historia clnica unificada; atencin clnica integrada; desarrollo de hospitales de subagudos; desarrollo de competencias avanzadas de enfermera, para la atencin a la cronicidad; valoracin integral de los pacientes (sanitaria y social); renovacin del proceso de contratacin de servicios sanitarios, con lgica poblacional, para compartir responsabilidad sobre los resultados y buscar eficiencias; modelo de servicio a distancia no presencial (p.ej., se impulsa el consejo sanitario telefnico, con unas 6.000 consultas/mes y un ndice de resolucin del 90%, entre otras iniciativas); desarrollo de la farmacia y la receta electrnica; creacin del Centro de Investigacin para la Cronicidad y, por ltimo, innovacin desde los profesionales clnicos (alienta las ideas innovadoras de los profesionales para mejorar la calidad de la atencin sanitaria, los procesos asistenciales y su propia prctica diaria).
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Prestacin de servicios
La mayor parte de los proveedores de servicios del SNS pertenecen al sector pblico y el modelo de gobierno predominante es el de gestin directa o similar. La principal herramienta de este modelo es el contrato programa. No se establecen sanciones por el incumplimiento de objetivos, ni se suele transferir riesgo a los proveedores. Hay otras formas de gestin de prestacin de servicios sanitarios, que pueden tambin considerarse como de gestin directa, mediante entidades con personalidad jurdica propia distinta del servicio de salud regional: las fundaciones en Galicia o, en menor medida, en Madrid; o las empresas pblicas en Andaluca o, en menor medida, en Catalua. Estas frmulas permiten acogerse al derecho privado, y contar con patrimonio propio (y posibilidad de endeudamiento) y mayor autonoma de gestin . Tambin se utilizan algunas formas de gestin indirecta o subcontratacin como la prestacin de pruebas diagnsticas complementarias y procedimientos ambulatorios, en rgimen de concierto. El sistema pblico subcontrata a hospitales privados la prestacin de servicios sanitarios especializados: por ejemplo, diagnstico de alta resolucin o ciruga ambulatoria en el marco de la gestin de listas de espera; terapias respiratorias domiciliarias, dilisis o rehabilitacin; o conciertos singulares para ofrecer asistencia sanitaria a un rea poblacional mediante hospitales privados (Madrid -Fundacin Jimnez Daz-, Vigo Povisa- o diversos hospitales en Catalua). Los conciertos representan un 10,5% del gasto pblico sanitario y no son ajenos a la actual situacin de ajuste presupuestario. Pero el paisaje en materia de gestin sanitaria no es esttico. Las CCAA han ido introduciendo nuevas frmulas de gestin sanitaria que, manteniendo la naturaleza pblica del sistema, buscan mayores niveles de eficiencia, financiacin o, incluso transferencia de riesgo desde los sistemas de salud autonmicos hacia el sector privado. El riesgo transferido es variado: puede ser el inherente a la actividad de seguro
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Se trata de una inquietud previa a la conclusin de las transferencias sanitarias a las CCAA en 2002, como ilustra el hecho de
que el ltimo plan estratgico del Insalud ya contemplaba la transformacin de hospitales en Fundaciones Pblicas Sanitarias para dotarlos de mayor autonoma.
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sanitario, al riesgo tecnolgico, o al que corresponde al diseo, construccin y mantenimiento de hospitales, por ejemplo . Algunas CCAA han recurrido a concesiones administrativas para la prestacin de atencin sanitaria a toda una zona bsica de salud (Catalua, Valencia o Madrid). En Catalua, las nuevas frmulas de gestin sanitaria, por ejemplo, incluyen las entidades de base asociativa o EBAS. Estn constituidas por profesionales sanitarios que contratan con el Servicio Cataln de Salud la prestacin de servicios sanitarios a cambio de una financiacin capitativa. Compran los servicios de Atencin Especializada y pueden apropiarse una parte de los ahorros obtenidos sobre estndares pactados. En Valencia o Madrid se decidi encargar la atencin sanitaria de un rea del mapa sanitario a una Unin Temporal de Empresas. Como las EBAS se trata de gestin privada de la atencin sanitaria a cambio de un pago capitativo, pero llevan aparejada una inversin en infraestructuras por parte del concesionario.
Recuadro 5: el Modelo Alzira El gobierno valenciano pone en marcha en 1999 el Hospital de La Ribera. Es el primer hospital pblico espaol construido y gestionado bajo la modalidad de concesin administrativa. En 2003 la concesin pasa a incluir, adems de la prestacin de atencin especializada en el hospital, la atencin primaria de los municipios de La Ribera. Es la primera vez que se aplica en Europa una concesin a la gestin integral del servicio pblico de salud. El modelo Alzira rene cuatro caractersticas:
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Tambin, siguiendo los precedentes aplicados en pases europeos como Italia o Reino Unido sobre riesgo compartido en la
adquisicin de medicamentos (el pago se condiciona a los resultados clnicos o coste-efectividad), han existido algunas iniciativas recientes en CCAA como Andaluca o Catalua tendentes a la transferencia de riesgo a proveedores.
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El modelo se inici con la concesin de la construccin y atencin especializada en el Hospital de la Ribera en 1999 que, a
partir de 2003 empez a ofrecer tambin atencin primaria para una poblacin de unos 260.000 habitantes. En 2006 el modelo se extendi a Torrevieja, en 2008 a Denia, en 2009 a Manises y en 2010 a Vinalop.
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En Madrid el modelo concesional de servicios sanitarios se ha aplicado al Hospital Infanta Elena (2007), Hospital de Torrejn
(2011) y a los Hospitales en curso de Mstoles y Collado Villalba.
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1. Financiacin Pblica mediante un pago capitativo. La Administracin paga a la empresa concesionaria una cantidad anual fija y preestablecida por habitante. La provisin de asistencia sanitaria est separada de la financiacin. El concesionario asume la asistencia especializada del departamento de salud por una cpita anual, pero los ciudadanos tienen la posibilidad de elegir centro sanitario: el concesionario debe pagar las asistencias realizadas a los ciudadanos de su departamento en centros distintos al 100% del coste medio de la Comunidad Valenciana, pero si algn ciudadano de otros departamentos decide acudir al hospital construido y gestionado por el concesionario, la Administracin slo pagar a dicho hospital el 80% del coste medio. De esta manera, el ciudadano tiene libertad de eleccin de hospital y el dinero sigue al paciente. 2. Propiedad Pblica: el centro objeto de concesin es un hospital pblico, perteneciente a la red de hospitales pblicos. La inversin inicial para su construccin y equipamiento corresponde al concesionario. El hospital revertir a la Generalitat cuando expire el plazo de la concesin. El concesionario se compromete a entregar, al final de la vida de la concesin, todos los activos en perfecto estado. Durante la concesin, el concesionario se compromete a determinadas inversiones, mediante la presentacin de planes a cinco aos. 3. Control Pblico: el concesionario est sujeto a las clusulas establecidas en el pliego de condiciones. La Administracin tiene capacidad de control y de inspeccin, y facultad normativa y sancionadora. La Administracin tiene un control permanente sobre el concesionario a travs de la figura del comisionado de la Consejera de Sanidad, con condicin de personal funcionario o estatutario, que es designado por la propia Consejera a la que representa. 4. Prestacin Privada: El adjudicatario de la concesin es una Unin Temporal de Empresas (UTE) de la que Adeslas (Grupo Agbar) es el socio mayoritario, con el 51%. El concesionario no podr obtener una rentabilidad superior al 7,5%. Si este porcentaje fuese superado, el exceso se debe destinar a una mayor inversin en el Departamento. El concesionario asume el coste del personal estatutario dependiente de la Administracin, que se le factura al coste total del sueldo ms la Seguridad Social. Las localidades de Alzira y de Sueca contaban con un centro de especialidades que fue absorbido por el hospital, incluido su personal. La mayora de los facultativos decidieron integrarse en la estructura de la empresa y firmar un contrato laboral. Por el contrario, un elevado porcentaje de los profesionales de enfermera decidieron mantener su condicin de estatutarios, aunque incorporados funcionalmente a la plantilla del hospital.
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La colaboracin pblica-privada permite avanzar en la introduccin de capacidad de eleccin y competencia. Por ejemplo, bajo el modelo Alzira antes descrito se gestionan actualmente ms de 2.000 camas. Adems, no se limita a los centros hospitalarios, sino que ese modelo tambin se aplica a otros mbitos como el Laboratorio Clnico Central de Madrid o el proyecto de Centro de Oncologa Radioterpica de Gran Canaria.
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Cuadro 3 Algunas Concesiones Administrativas en Espaa Sin gestin clnica Con gestin clnica
+ Atencin primaria + Atencin especializada + Alta tecnologa + Servicios no mdicos Construccin + Equipamiento + Mantenimiento
Baix LLobregat
Fuente: Ribera Salud
+ Atencin sociosanitaria
Majadahonda
Burgos
Valdemoro, Torrejn, Mstoles, ColladoCollado -Villalba
Alzira, Torrevieja, Alzira , Torrevieja, Denia, Manises, Elche
Manises
En CCAA como Madrid tambin se ha recurrido en 7 hospitales a la financiacin privada de infraestructuras pblicas (PFI) , habitual en el caso de las infraestructuras de transporte, sin prestacin de la atencin sanitaria por el concesionario. El concesionario disea, construye, financia y opera el hospital en todo lo que no corresponde a los servicios sanitarios que en l se prestan. El servicio de salud autonmico alquila el hospital a la empresa adjudicataria durante un plazo
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Est ubicado en el Hospital Infanta Sofa de San Sebastin de los Reyes y da tambin servicio a otros cinco hospitales Pblicos y
sus reas de influencia de atencin primaria. Da cobertura (junto a sus seis laboratorios perifricos) a ms de 1.100.000 ciudadanos en reas de anlisis clnicos, bioqumica clnica, hematologa clnica, gentica, microbiologa, etc.
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Este modelo, muy empleado en el Reino Unido, permite a los responsables polticos poner en marcha una nueva
infraestructura sin incurrir en un gasto directo y sin endeudarse, al menos en un primer momento, como tambin ocurre con otras infraestructuras de transporte financiadas con PFI. Ver en este sentido Pablo Vzquez, 2006.
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prolongado, al cabo del que el hospital puede revertir al sistema regional de salud. La prestacin de asistencia sanitaria sigue corriendo a cargo del personal sanitario del sistema pblico, y el adjudicatario, adems de construir y mantener el hospital, es concesionario de las actividades no sanitarias del mismo: explotacin de aparcamientos, servicios de seguridad, limpieza, restauracin o residuos, entre otros. En Murcia o Canarias, la colaboracin pblico privada se manifiesta en el mbito tecnolgico. Siemens result adjudicataria en 2010 de la dotacin, renovacin y mantenimiento de equipamiento clnico de los hospitales de Cartagena y Mar Menor durante 15 aos por 132 millones. En Baleares el Hospital de Son Espases adjudic en 2010 el equipamiento de cuidados respiratorios (3,8 millones) y el diagnstico y tratamiento por imagen (26 millones) a General Electric Healthcare Espaa por 7 aos. En suma, las nuevas formas de gestin, an minoritarias, se dan en mltiples CCAA, pero responden a iniciativas autonmicas, que no estn articuladas por una poltica nacional de anlisis y comparacin de resultados e impulso de las mejores frmulas, ms all de la habilitacin del marco jurdico desarrollarlas. Por su parte, los seguros privados voluntarios tienen un papel relativamente menor, aunque cada vez ms relevante, en el sistema sanitario espaol. Son independientes del sistema pblico y de carcter complementario. El sector privado sin nimo de lucro est presente en la atencin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Estas contingencias estn cubiertas por una serie de mutualidades, que financia la Tesorera Nacional de la Seguridad Social, en su mayor parte mediante contribuciones de las empresas. Existe una notable excepcin: las tres mutuas MUFACE (Funcionarios Civiles del Estado), MUGEJU (Mutualidad General Judicial) e ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas) cubren exclusivamente a los funcionarios pblicos y sus beneficiarios (el 4,8% de la poblacin). Se financian mediante un sistema mixto de contribuciones por nmina e impuestos. Los funcionarios son el nico grupo que puede renunciar a la cobertura del Sistema Nacional de Salud, optando por servicios
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que permite
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La Ley 15/1997 de 25 de abril, sobre habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud, permite que los
servicios sanitarios sean prestados por instituciones jurdicas distintas al propio Estado.
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sanitarios totalmente privados, opcin que toma, por ejemplo, el 85% de los mutualistas de MUFACE. MUFACE, con 1.083 millones de euros, representa el 67% de las primas de estas mutualidades en 2011 y el importe de los siniestros pagados a las aseguradoras ascendi a 1.042 millones .
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La prima MUFACE en 2008 fue de 657 euros anuales frente a un gasto de 1.189 euros del SNS, sin farmacia.
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3. Claves financieras del SNS

Las previsiones de incremento del gasto sanitario representan un importante desafo para economas como la espaola, sujetas a severas restricciones presupuestarias y muy apalancadas. De ah que las reformas sanitarias formen parte muy significativa del proceso de consolidacin fiscal, y que los reglamentos de la UE obliguen a que en los Programas de Estabilidad, que deben presentar los pases sujetos a procedimientos de dficit excesivo, figure explcitamente el horizonte de gasto pblico sanitario a largo plazo.
3.1 El nivel de gasto sanitario

El gasto sanitario total, pblico y privado, en porcentaje del PIB en Espaa es similar al de Italia (9,5%), Reino Unido (9,6%), y la OCDE (9,6%). Por su parte, el gasto sanitario pblico espaol en 2009 fue del 7% del PIB, frente al promedio del 6,9% de la OCDE (grfico 4).
Grfico 4 Gasto sanitario pblico y privado en % PIB
Dinamarca Holanda Francia Alemania EEUU Reino Unido Suecia Italia Irlanda Espaa Japn OECD Suiza Luxemburgo Portugal Grecia 0,0 9,8 9,5 9,2 8,9 8,3 8,2 8,2 7,4 7,2 7,0 6,9 6,9 6,8 6,5 6,5 5,8 1,7 1,7 2,6 2,7 9,1 1,6 1,9 2,1 2,4 2,5 1,6 2,7 4,6 1,2 3,5 3,8 10,0 20,0 Noruega Luxemburgo Holanda EEUU Dinamarca Alemania Francia Suiza Suecia Reino Unido Irlanda Italia OCDE Japn Espaa Grecia 0
por habitante
4501 4040 3884 3795 3698 3242 3100 3072 3033 2935 2836 2443 2354 2325 2259 1644 689 553 945 694 869 553 809 1.080 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 650 976 878 2.072 851 768 701 4.165
Gasto sanitario pblico en % PIB Gasto sanitario privado en % PIB Fuente: OCDE
Gasto sanitario pblico ph Gasto sanitario privado ph
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Claves financieras del SNS
El gasto sanitario total por habitante en Espaa en 2009 (3.067 dlares en PPA) es inferior al promedio de la OCDE (3.233). El gasto sanitario pblico por habitante en Espaa se sita en 2.260 $EEUU/PPA frente a los 2.354 del promedio de la OCDE. No obstante, uno de los principales determinantes del gasto sanitario es la renta de sus ciudadanos: el consumo sanitario crece con la renta de los usuarios. As, la posicin de Espaa se observa de forma ms precisa si se consideran los niveles de PIB por habitante (grfico 5).
Grfico 5 Gasto sanitario y PIB por habitante
Gasto sanitario por habitante ($ PPA) 8000
EEUU
7000
6000
NOR HOL DIN CAN ALEM AUSTRI FRA BEL SUE IRL ESP ISL RU AUSTRA NZL ITA FIN GRE POR ESLQ ESLN ISR COR JPN SUI LUX
5000
4000
3000
2000
POL CHL MEX BRA INDI SA CHIN INDO
CHE HUN EST RUS
1000
TUR
0 0 Fuente: OCDE 15.000 30.000 45.000 60.000 75.000 90.000
PIB por habitante ($ PPA)
En
consecuencia,
no
cabe
concluir
que
el
SNS
haga
un
esfuerzo
sustancialmente distinto del que corresponde a Espaa en trminos de PIB por habitante, con independencia de que la sanidad pblica pudiera consumir muchos ms recursos.
3.2 La evolucin del gasto sanitario

En Espaa, entre 2000 y 2009 el gasto sanitario pblico real por habitante registr un crecimiento acumulado del 42%. En trminos de crecimiento medio anual Espaa ha registrado una evolucin similar de su gasto sanitario por habitante al
32
del promedio de la OCDE. Sin embargo, su PIB por habitante crece significativamente menos que el promedio OCDE (grfico 6).
Grfico 6 Evolucin del gasto sanitario real por habitante Crecimiento acumulado (Base 2000 PPA $) 170,0% Portugal 163,7% 160,0% 153,1% 150,0% 142,0% 140,0% 135,2% 130,0% 120,7% 120,0% 122,0% Italia -0,2 Suiza Alemania Francia Japn Hungra EEUU Dinamarca Suecia OCDE Espaa Blgica Holanda 110,0% Reino Unido Irlanda 100,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Francia Espaa (Base 2000 PPA $) Fuente: OCDE y elaboracin propia Japn Suecia Holanda Reino Unido
1,0 1,1 3,9 3,9 0,8 0,7 1,6 0,1 1,1 1,6 0,6 0,5
2000Crecimiento medio anual 2000- 2009 en %

1,5 1,6
0,7 0,6 0,5 1,1
2,0 2,0 2,2 2,4

2,2
Tasa media de crecimiento real del gasto sanitario por habitante Tasa media de crecimiento real del PIB por habitante 4,0 4,0 4,0 4,4 4,8 6,1 6,9 7,3
2,8 3,3 3,3 3,4
Grecia Polonia -0,5 1,5 3,5
5,5
7,5
Perspectivas y determinantes del crecimiento del gasto sanitario

Existen diferentes proyecciones sobre el futuro del gasto sanitario (cuadro 4).
Cuadro 4 Proyecciones del incremento del gasto sanitario como % del PIB Organismo Periodo Pases Escenario Central Intervalo Confianza Escenario Central (Espaa) Intervalo Confianza (Espaa) CE 2007-2060 Unin Europea 1,5 pp. 0,7 - 2,4 pp. 1,6 pp. 1,0 - 2,6 pp. OCDE 2005-2050 OCDE 2,0 - 3,9 pp. 2,3 - 4,1 pp. FMI 2010-2050 Avanzados 3,0 pp. 2,1 - 4,1 pp. 1,6 pp. 0,8 - 2,4 pp. Escenario Programa de Estabilidad 2012 1,2 pp. -
Fuente: Hernndez de Cos y Moral-Benito y actualizacin del Programa de Estabilidad 2012
Las previsiones del FMI, por ejemplo, son de mayor impacto presupuestario de los sistemas de salud nacionales que de los de pensiones en las prximas dcadas (cuadro 5). En 2030 el gasto sanitario en porcentaje del PIB en Espaa ser 1,6 puntos porcentuales ms alto que en 2010. El crecimiento es bastante menor que el previsto
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en Reino Unido, Portugal y, sobre todo, EEUU (5,1 puntos porcentuales, lo que triplica el crecimiento del peso del gasto sanitario en el PIB en Espaa). El valor presente neto de esta variacin en el periodo 2010-2050, equivale a la mitad del PIB actual en Espaa, cifra considerable que en EEUU asciende nada menos que al 164% del PIB o al 113% en Reino Unido.
Cuadro 5 Indicadores fiscales estructurales % PIB, salvo indicacin en contrario Variacin del gasto en pensiones 2010-2030 0,1 1,1 0,3 -1,6 2,4 0,7 0,5 0,4 1,7 Valor presente neto de la variacin del gasto en pensiones 2010-2050 -0,7 30,4 21,0 -33,7 58,5 21,4 33,6 12,7 37,9 Variacin del gasto en sanidad 2010-2030* 1,5 0,9 3,2 0,6 2,6 3,5 1,6 3,3 5,1 Valor presente neto de la variacin del gasto en sanidad 2010-2050* 43,8 28,1 106,9 18,8 79,3 116,5 51,5 113,3 164,5 Necesidades brutas de financiacin 2012 18,2 8,9 28,7 14,9 26,7 20,9 14,8 25,8
Francia Alemania Grecia Italia Pases Bajos Portugal Espaa Reino Unido Estados Unidos
* La proyeccin en el gasto en sanidad no tiene en cuenta las reformas recientes (o los planes de reforma) Fuente: FMI
Por su parte, en la actualizacin del Programa Nacional de Estabilidad 2012, la previsin del gobierno espaol del incremento del gasto sanitario pblico en porcentaje del PIB entre 2010 y 2050 es de 1,2 puntos, inferior a los 1,6 p.p. del FMI. Las previsiones del gobierno espaol tienen en cuenta el impacto de la reciente reforma contenida en el RDL 6/2012 (recuadro 6).
Recuadro 6: La reforma Sanitaria (RDL 6/2012) en la Actualizacin del Programa de Estabilidad 2012 El Gobierno Central ha tomado ciertas medidas que inciden sobre la sostenibilidad de la sanidad pblica gestionada por las CCAA cuyo ahorro podra alcanzar los 7.267 millones de euros anuales. Entre ellas destacan la racionalizacin de la demanda de medicamentos, con el aumento generalizado del porcentaje de copago en la adquisicin de productos farmacuticos en funcin del nivel de renta, el control del nmero de prescripciones por paciente, y la introduccin del copago por primera vez a los pensionistas, tambin en funcin de la renta y con un lmite de pago mensual determinado, excluidos parados de larga duracin y los que reciben pensiones no contributivas.
34
Igualmente, se establece una plataforma de compras centralizada (el Estado realizar las compras directamente a los proveedores de las CCAA), con el consiguiente ahorro por pronto pago. Tambin destacan los planes de eficiencia energtica y la aplicacin de las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin; la limitacin de acceso a ciertos servicios por no residentes y prevencin de la obtencin fraudulenta de la tarjeta sanitaria para evitar el turismo sanitario; y la puesta en marcha de una tarjeta sanitaria nica en todo el territorio nacional. Finalmente, se ordenar la cartera de servicios, estableciendo una de carcter bsico, comn y gratuita, junto a una comn de servicios suplementarios y accesoria en la que los usuarios pagarn parte del coste, y una de servicios complementarios a decidir por las Comunidades, en este ltimo caso a cargo de ellas mismas.
Ahorros estimados en sanidad
en base anual en millones de euros
Medidas Reforma aseguramiento del SNS, ciudadanos otros pases Ordenacin de cartera de servicios del SNS Mejora de eficiencia oferta sanitaria Racionalizacin demanda productos farmaceticos:
prescripcin genricos, modificacin precios referencia
Ahorros estimados 917 700 1.500 3.550 500 100 7.267
Ordenacin recursos humanos en Sanidad Resto de medidas Total

Fuente: Ministerio de Sanidad
Adems, se crea el Fondo de Garanta Asistencial, como caja de compensacin para las CCAA que hagan un gasto superior al estimado para atencin a extranjeros desplazados con derecho a asistencia en su pas de origen, enfermos derivados entre CCAA y atencin a enfermos en sus desplazamientos por el territorio del SNS. Otras medidas son la racionalizacin de la oferta farmacutica (la aplicacin de precios de referencia a grupos teraputicos equivalentes, el fomento adicional de especialidades farmacuticas genricas, o la desfinanciacin de medicamentos de valor teraputico muy bajo o de precio de mercado muy reducido, excepto para las rentas ms bajas; y la ordenacin de los recursos humanos en el rea sanitaria, mejorando la movilidad y estableciendo un catlogo de equivalencias en categoras profesionales.
De acuerdo con la literatura disponible, los factores que determinan el crecimiento del gasto sanitario estn asociados a las nuevas tecnologas sanitarias, a nuevos hbitos de uso de la atencin sanitaria, al envejecimiento de la poblacin, al nivel de renta y a las expectativas crecientes sobre los servicios sanitarios. la innovacin tecnolgica es el determinante ms importante de los costes sanitarios. Representa entre la mitad y tres cuartas partes de todo el
35
crecimiento en gasto sanitario, si bien su efecto no siempre va en la misma direccin: tambin puede contribuir a la reduccin de costes mediante ganancias de eficiencia del sistema o la mejora en el estado de salud de los pacientes que evite una atencin sanitaria ms prolongada y cara.
Cuadro 6 Principales aplicaciones de las TICs en sanidad Medicina personalizada Diagnstico por imagen Permite un seguimiento personalizado e individualizado de cada paciente en funcin de su perfil gentico e identificar enfermedades antes de su aparicin, anticipando su tratamiento Mejora el diagnstico de las enfermedades. Principal evolucin: integracin de los sistemas PET y TAC para ofrecer soluciones ms precisas en identificacin y caracterizacin de tumores Permite el desarrollo de materiales ms efectivos en la prevencin, prediccin, diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes y altamente costosas: cncer, infarto de miocardio, diabetes, parkinson o alzheimer rea prioritaria en la Unin Europea, Japn y EEUU Principales lneas de investigacin: Biomateriales de tercera generacin: los propios genes del cuerpo controlan la reparacin de los tejidos
Nanomedicina
Implantes que soportan cargas mecnicas casi inmediatamente despus de haber sido implantados Materiales inteligentes para la liberacin controlada de frmacos, con capacidad de reaccionar frente a cambios metablicos y adaptar su dosificacin al estado del enfermo en tiempo real Sistemas microelectrnicos biocompatibles que permitan la aplicacin de sensores/actuadores implantables (diabetes, parkinson o epilepsia) Sangre artificial biocompatible de origen transgnico o qumico que sirva de soporte temporal en casos de grandes prdidas de volumen sanguneo Nuevos modelos de atencin basados en un sistema de prestacin de servicios continuados y coordinados, a la vez que se impulsa la implicacin de los pacientes en la gestin de su enfermedad Permite interconectar a profesionales de diferentes centros, ofrecer mejores diagnsticos y tratamientos, y monitorizar la evolucin de los pacientes sin que acudan a centros asistenciales con tanta frecuencia Acorta periodo postoperatorio y estancia hospitalaria, reduciendo costes de asistencia y listas de espera
Biomateriales
Prtesis cardiacas fabricadas a partir de clulas madre
Programas de Gestin Integral de enfermedades crnicas

( disease management )
Telemedicina
EEUU: 10% de los 15 millones anuales de intervenciones de ciruga se realizan con estas tcnicas y
Ciruga Mnimamente Invasiva (CMI)
su uso est muy extendido en: ciruga general, ginecologa, ciruga plstica, torcica, cardiotorcica y ciruga vascular
Europa: introduccin menos avanzada, pero se estima que en 5 aos el 25% del total de
operaciones se llevarn a cabo mediante CMI. Se estn realizando importantes avances en ciruga cerebral, cardiaca y abdominal Permiten adecuada explotacin de la informacin en el entorno sanitario. Posibilitan el intercambio de informacin entre los profesionales. Agilizan la prctica mdica. Contribuyen a la mejora de la calidad de los diagnsticos y permiten realizar un mejor seguimiento del tratamiento de las enfermedades, lo que otorga una mayor equidad en el trato a los pacientes y una mayor eficiencia en la utilizacin de recursos
Sistemas de Informacin
Fuente: PwC, 2010
36
La contribucin del envejecimiento de la poblacin al crecimiento de los costes sanitarios, de acuerdo con diferentes anlisis y proyecciones27, es relativamente pequea en comparacin con los costes derivados del progreso tecnolgico: entre un 10 y un 30% del incremento esperado de tales costes. Las estimaciones en este mbito se estn corrigiendo a la luz de la nuevas evidencias como la de la compresin de la morbilidad, esto es, una mayor esperanza de vida pero periodos de vida ms cortos con poca salud28; tasas de uso de los servicios sanitarios, que son menores en los muy ancianos, y la posibilidad de un envejecimiento ms saludable en la medida en que cambian ciertos hbitos de vida. Es decir, un incremento en el gasto destinado a potenciar intervenciones del sistema de salud como el control de las enfermedades crnicas o la prevencin temprana pueden tener un efecto significativo en la reduccin de futuros costes sanitarios, contribuyendo a la sostenibilidad del sistema. La inversin en estas formas de salud es financieramente necesaria para lograr la viabilidad del sistema en el largo plazo. Que los costes sanitarios aumenten con la edad no significa que, inevitablemente, las poblaciones que envejecen generen costes inviables.
Las expectativas de los ciudadanos se alimentan en buena medida de un mejor acceso a la informacin. Sus expectativas ejercen presin sobre gestores y profesionales sanitarios para que franqueen el acceso a las ltimas tecnologas incluso si, en ocasiones, no ofrecen beneficios que justifiquen el coste incremental.
La renta en trminos absolutos o por habitante se asocia al crecimiento del gasto sanitario. As, la OCDE estimaba que 2,3 p.p del crecimiento del 3,6% del gasto sanitario pblico por habitante en los pases de la OCDE entre 1984 y 2001 obedeca al efecto renta. En la actualidad no existe unanimidad acerca de la consideracin de la atencin sanitaria como un bien normal (su demanda
27
Health systems, health and wealth: Assessing the case for investing in health systems (Josep Figueras, Martin McKee, Suszy Lessof,
Antonio Duran, Nata Menabde, 2008).

28
La evidencia sugiere que el coste sanitario depende en mayor medida de la proximidad al fallecimiento que de la edad. La
evidencia de diversos pases es que puede haber un proceso de compresin de la morbilidad como consecuencia de hbitos de vida ms saludables y tratamientos mdicos ms accesibles y efectivos.
37
crece en igual proporcin que la renta) o como un bien de lujo (su demanda crece ms que proporcionalmente que la renta). En todo caso, en Espaa el gasto sanitario por habitante ha venido creciendo proporcionalmente ms que el PIB por habitante. Por ltimo, los precios de los insumos sanitarios tambin se suelen asociar a la presin al alza del gasto en este mbito: los productos farmacuticos, las inversiones en capital o, en particular, las retribuciones de los empleados. Los salarios son particularmente importantes en un sector que sigue descansando en buena medida en los recursos humanos. El crecimiento de la productividad en la sanidad es menor que en otros sectores y los salarios suelen crecer ms que la productividad, lo que lleva a aumentar su peso en el PIB29. En definitiva, con independencia del mayor o menor impacto relativo que tengan estos factores, es importante subrayar que, en cierta medida no son exgenos. Esto es, los determinantes del crecimiento del coste sanitario vienen asociados a todos los participantes del sistema (ciudadanos, industria, profesionales sanitarios y gestores), por lo que la poltica sanitaria debe asegurar que todos contribuyan a su contencin.
El crecimiento del gasto sanitario en Espaa

Las partidas que explican la evolucin del gasto sanitario son, atendiendo al desglose econmico del gasto, los costes de personal y, atendiendo a la clasificacin funcional, la atencin hospitalaria y especializada y la atencin farmacutica. Un 44% del gasto sanitario pblico se destina a costes de personal y un 25,5% a productos farmacuticos a travs de recetas mdicas (19%) o de su dispensacin hospitalaria (6,5%). Ambas partidas de gasto representan en 2009 el 69,5% del gasto sanitario (grfico 7).
29
Esta circunstancia se suele explicar recurriendo a modelos como el del crecimiento desequilibrado de Baumol, por lo que se
conoce como enfermedad de Baumol.
38
Grfico 7 Componentes del gasto sanitario pblico espaol en % sobre el total

60,0 50,0
Remuneracin del personal
Servicios hospitalarios y especializados Servicios primarios de salud
40,0
Prevencin y salud pblica
30,0
Farmacia
20,0 10,0 -2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 15,4 1,5 15,3 1,1 15,4 1,2 15,5 1,2 15,2 1,4 15,7 1,4 15,7 1,2 15,4 1,7
La lnea discontnua representa una partida de gasto en desglose econmico, y las contnuas el desglose por funciones Por eso, la suma de los porcentajes supera 100% Fuente: EGSP del Ministerio de Sanidad y elaboracin propia
Gastos de personal: en 2010 trabajaban en el SNS 583.000 empleados (grfico 8): el 58% como personal sanitario en hospitales y el 11% como personal sanitario en primaria. El 30% restante era personal no sanitario.
Grfico 8 Nmero de empleados del SNS y tasas de variacin en % del empleo SNS y el gasto de personal
14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
-2,9 -3,95 1,9 5,3 3,1 3,5 5,2 3,2 2,5 10,4 8,1 7,6 8,1 6,6 11,3 12,7 11,1
700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
2011
Variacin interanual de la masa salarial Fuente: INE Total ocupados EPA
Variacin interanual de empleo en el SNS
Entre 2000 y 2010 la masa salarial del SNS ha crecido un 8,9% en media anual frente al crecimiento medio anual de la plantilla del 3,3%. Este incremento de personal no ha venido acompaado de la
flexibilizacin de su rgimen estatutario, lo que dificulta una gestin efectiva de recursos humanos. Esta dificultad obedece a la asignacin de plazas en propiedad, la rigidez de horarios y la falta de alineamiento de los incentivos de
39
los profesionales sanitarios con los objetivos de salud del sistema, adems de la vulnerabilidad de los gestores sanitarios al ciclo poltico. As, por ejemplo, PWC30 cita el caso de Catalua, donde desde 1981 no se habra impulsado la construccin de hospitales por el sistema tradicional, para facilitar la autonoma de gestin y contar con personal laboral en las nuevas instituciones. Gasto farmacutico: En el periodo 2005-2009 el gasto farmacutico se ha reducido dos puntos, alcanzando el 19,2% del gasto total. En 2011 el gasto pblico en recetas fue de 11.136,4 millones de euros, del que el 80% corresponde a pensionistas. Las polticas de control del gasto farmacutico, dirigidas, en particular a los medicamentos proporcionados con receta mdica, han supuesto una notable reduccin de las tasas de crecimiento del gasto en farmacia (grfico 9).
Grfico 9 Crecimiento medio anual en gasto 2000farmacetico por habitante 2000- 2009 Tasa de variacin interanual en el gasto en farmacia del SNS
14 Irlanda OCDE Japn Espaa Portugal Suiza Italia -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4
Fuente: Ministerio de Sanidad
La aplicacin de medidas desde 2010 para la reduccin del gasto farmacutico ha posibilitado un descenso del gasto en recetas del 10,9 % en 2011 respecto a 2009. Si bien el nmero de recetas aument, el retroceso del gasto medio por receta ha hecho que la factura total se haya reducido (cuadro 6).
30
Diez temas candentes de la Sanidad espaola para 2012. Dos agendas simultneas: recortes y reformas (PwC, 2012).
40
Cuadro 6 Evolucin del gasto farmacutico pblico (oficinas de farmacia) Acumulado diciembre 2011 11.136,4 973,2 11,4 Acumulado diciembre 2009 12.505,7 934,0 13,4 % variacin 2011/09 -10,9 4,2 -14,6
Gasto (millones euros) Recetas (millones) Gasto medio por receta
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Espaa se sita aproximadamente un 50% por debajo de la media de la Eurozona en trminos de copago por habitante y en porcentaje del gasto pblico farmacutico. El copago medio por receta facturada (57,7 millones) fue de 83 cntimos de euro en 2010, la cifra ms baja de la ltima dcada. En el ao 2010, la recaudacin total en Espaa en concepto de aportacin del beneficiario por adquisiciones de medicamentos en oficinas de farmacia ascendi a 790,9 millones de euros, lo que supone un 6,48% del gasto farmacutico pblico de ese ao.
Grfico 10 Copago / Gasto farmacutico pblico en los pases de la zona euro, 2009 % 60 54,2 42,1 39,3 38,9 40 25,0 17,3 14,7 12,0 9,6 7,0 6,3 20 0
5,1
0,8
Fuente: Farmaindustria
El ahorro en el gasto farmacutico pblico se puede obtener de una forma directa a travs del copago, as como de manera indirecta, fomentando la corresponsabilidad en el uso de medicamentos. De hecho, en Muface los pensionistas pagan el 30% de los medicamentos y tiene un gasto farmacutico un 25% menor. El uso de polticas de contencin del gasto farmacutico,
fundamentalmente mediante la intervencin de precios y promocin de los genricos, tiene su reflejo inmediato en el IPC (grfico 11).
41
Grfico 11 IPC. ndice general e ndices de rbricas sanitarias. Base 2011

130 120 110 100 90 80 70 60 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 * Media anual Fuente: INE
ndice general
Medicina (Grupo)
Servicios mdicos y similares (Rbrica) Medicamentos, otros prodts farmacts y material teraputico (Rbrica)
Gasto en atencin primaria, hospitalaria y prevencin: Los servicios hospitalarios y especializados se muestran como los ms dinmicos en trminos de evolucin de su peso en el gasto sanitario pblico, experimentando un incremento de 2,5 puntos porcentuales, pasando de un 53,4% a un 55,9% del total del gasto. Los servicios primarios de salud representan en 2009 un 14,9% del gasto, habiendo reducido ligeramente su participacin en el total. Las actividades de prevencin y salud pblica apenas representan un 1,5% del gasto sanitario pblico y su peso apenas ha variado en la ltima dcada. Esta evolucin no es consistente con los determinantes del gasto sanitario y con el hecho de que el efecto de tales determinantes puede limitarse. El envejecimiento de la poblacin puede ver limitado su impacto en materia de costes mediante la promocin de determinados hbitos, la creciente prevalencia de crnicos puede afrontarse de manera ms coste-efectiva, a travs de la atencin primaria, limitando su asistencia a travs de la medicina hospitalaria, por ejemplo. En este sentido, cobran relevancia iniciativas como la estrategia de crnicos de Osakidetza antes descrita.
3.3 La descentralizacin
Existen diferencias de gasto por habitante en sanidad entre CCAA mucho mayores de lo que puede explicar cualquier ndice razonable de necesidad o coste por
42
habitante, segn FBBVA-IVIE (grfico 12). Es probable que esos servicios sanitarios no se presten al mismo nivel entre CCAA.
Grfico 12 2000Gasto pblico en sanidad (media 2000- 2008 en euros constantes de 2008)
C. F. de Navarra Cantabria Aragn Extremadura La Rioja Castilla y Len P. de Asturias Castilla-La Mancha Galicia Andaluca Canarias Catalua C. Valenciana Pas Vasco Islas Baleares R. de Murcia C. de Madrid Total CC.AA.
31
1.704 1.457 1.440 1.422 1.405 1.389 1.381 1.379 1.349 1.316 1.256 1.196 1.188 1.151 1.131 1.089 1.061 1.252 0 250 500 750 1.000 1.250 1.500 1.750
Fuente: FBBVA -IVIE
Ahora bien, como seala el mismo estudio, la financiacin no es el nico condicionante de la diversidad del gasto sanitario, pues en cada regin existen diferentes orientaciones de la demanda de los ciudadanos hacia los servicios pblicos y privados, y tambin distintas opciones de los gobiernos respecto a la provisin pblica, concertada o privada de los servicios. As, en Extremadura y Navarra, que encabezan el gasto pblico en sanidad por habitante, la cobertura pblica es casi total. En cambio, en Baleares, Catalua, la Comunidad de Madrid y el Pas Vasco tiene mayor peso la cobertura mixta pblico-privada (grfico 13).
Grfico 13 Modelo de cobertura sanitaria por CCAA, 2006
Extremadura C. F. de Navarra Canarias Cantabria Castilla-La La Rioja R. de Murcia Galicia Andaluca Castilla y Len Com. Valenciana Aragn P. de Asturias Pas Vasco C. de Madrid Catalua Islas Baleares Espaa 0 Fuente: FBBVA - IVIE 10 20 30 97,3 95,0 93,1 92,9 92,8 91,9 92,2 91,2 91,1 89,9 89,3 87,2 88,2 79,5 75,4 75,0 74,2 85,4 40 50 60 70 80
Pblica
Mixta
Privada 2,3 0,4 4,2 0,8 2,0 4,9 1,7 5,4 0,7 6,5 0,3 7,8 2,4 5,4 8,5 0,3 6,6 2,3 10,4 1,8 8,9 0,9 11,8 13,5 0,6 19,9 1,9 22,7 1,1 23,9 0,7 25,1 13,2 90
1,4
100
31
Las diferencias territoriales del sector pblico espaol Fundacin BBVA-IVIE, 2011.
43
Adems de la dispersin en gasto sanitario pblico por habitante, cabe llamar la atencin sobre la distinta velocidad a la que se ajusta este gasto. Por ejemplo, Canarias y La Rioja son respectivamente las que ms recortan e incrementan, respectivamente, sus gasto sanitario por persona en 2011. No obstante estn lejos de contar con el mayor presupuesto sanitario por habitante en el caso de Canarias (la que ms recorta), y con el menor en el caso de La Rioja (la que ms crece) (grfico 14). La evolucin del gasto sanitario pblico por habitante puede no ser ajena a cuestiones extrasanitarias.
Grfico 14 Presupuestos por persona protegida e incrementos
1.800,00 1.600,00 1.400,00 1.200,00 1.000,00 800,00 600,00 400,00 200,00 0,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 -2,00 -4,00 -6,00 -8,00 -10,00 -12,00 -14,00
2011* * Estimacin a partir de las Proyecciones de poblacin a corto plazo, 2010-2020, INE Fuente: elaboracin propia a partir de Estadsticas de Recursos del SNS del Ministerio de Sanidad 11/10
44
4. Las claves de impacto

A la hora de determinar la agenda de reformas que debe aplicarse al SNS resulta ilustrativo referirse al conjunto de polticas sanitarias disponibles y al impacto de las mismas de acuerdo con los estudios existentes en esta materia. En este mbito destacan los trabajos realizados por la OCDE (2006 y 2009) y, ms recientemente, los publicados por el FMI
33 32
en 2012 sobre el impacto de las polticas sanitarias en el
control del crecimiento del gasto sanitario pblico.
4.1 Restricciones sobre los recursos y prestaciones del sistema

Se trata de polticas destinadas a limitar los insumos y prestaciones del sistema y a controlar sus precios (insumos) o costes (output). Por ejemplo, los techos presupuestarios y la vigilancia de la ejecucin presupuestaria por el gobierno central, las polticas de recursos humanos, el listado (y deslistado) de medicamentos y prestaciones financiados, y el establecimiento de sus precios. Entre estas polticas cabe destacar: Techos presupuestarios y vigilancia de su cumplimiento por el gobierno central Los registros recientes del SNS, con un desfase acumulado que declaraciones oficiales estiman en 16.000 millones de euros, y grandes retrasos (en plazo y cantidad) en el pago a proveedores, ponen de manifiesto la laxitud de la restriccin presupuestaria del sistema en los ltimos aos.
32
Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), 2006, Projecting OECD Health and Long-Term Care
Expenditures: What Are the Main Drivers? Economics Department Working Paper No. 477 (Paris) y 2009 Achieving Better Value for Money in Health Care.
33
Containing Public Health Spending: Lessons from Experiences of Advanced Economies, por Tyson, Kashiwase, Soto, y
Clements, en The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies, editado por Benedict Clements, David Coady, y Sanjeev Gupta y publicado por el FMI el 25 de abril de 2012.
45
Las claves de impacto
Las transferencias a las CCAA son no finalistas, de forma que los gobiernos autonmicos gozan de autonoma en la asignacin de su gasto y su rendicin de cuentas no ha sido operativa desde el punto de vista de la disciplina fiscal. El reforzamiento de los mecanismos de disciplina presupuestaria , en el marco de la reforma de la gobernanza fiscal europea, facilita la vigilancia de los objetivos presupuestarios de las CCAA por parte del gobierno central, al establecer un conjunto de reglas fiscales y de mecanismos de seguimiento y coercitivos. Pero, la va por la que las diferentes CCAA logren cumplir tales objetivos se puede traducir en mayores disparidades regionales en el acceso a los servicios sanitarios pblicos. La evidencia en pases de la OCDE sugiere que las reglas fiscales son una va til para moderar el crecimiento del gasto sanitario. El impacto de las reglas fiscales en la moderacin del gasto sanitario es significativo, en particular, si se combinan con la vigilancia del gobierno central. No obstante, el efecto de los techos de gasto en materia de equidad no es inocuo y, por s mismos, los recortes presupuestarios no generan necesariamente mayor eficiencia. Deben acompaarse para ello de otras medidas. As, por ejemplo, los techos presupuestarios se tradujeron en mayores listas de espera quirrgicas en Suecia, Canad o Reino Unido durante pasados episodios de gran ajuste fiscal. Obviamente esto suscita problemas de equidad, puesto que son los hogares con menos recursos los que no pueden acceder a la sanidad privada para reducir plazos. En consecuencia, el ajuste del gasto sanitario debe ir de la mano de una mayor supervisin presupuestaria central, e ir acompaado de polticas que promuevan la eficiencia en el sistema y mitiguen el impacto sobre la equidad.
35 34
34
Reforma del artculo 165 de la Constitucin (2011) y Ley Orgnica de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera
(2012).
35
Containing Public Health Spending: Lessons from Experiences of Advanced Economies, por Tyson, Kashiwase, Soto, y
Clements.
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Establecimiento de prioridades asistenciales: la gestin del catlogo de prestaciones sanitarias La gestin activa (con exclusiones e inclusiones regulares, sistemticas y transparentes) del catlogo de prestaciones sanitarias y medicamentos, incorporando y eliminando componentes de forma selectiva y basada en la evidencia, mejora la eficiencia sin afectar al rendimiento del sistema. Por esta razn diferentes pases estn evolucionando hacia una financiacin selectiva de las prestaciones mdicas, medicamentos y tecnologas. No obstante, la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) es ms til como estrategia a largo plazo para mejorar la eficiencia, que como herramienta para la consolidacin fiscal a corto. Por eso, los pases con programas ETS estn en mejor posicin para tomar decisiones informadas en tiempos de crisis. En particular, la gestin activa de la cartera de servicios requiere aplicar criterios de efectividad clnica (en intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas, y en frmacos, aparatos y otras tecnologas mdicas); de costeefectividad; y de desinversin. Es importante que el procedimiento sea transparente y regular. Una de las referencias frecuentemente citadas en esta materia es el Reino Unido. Desde 1999 cuenta con un organismo independiente, el National Institute of Clinical Excellence (NICE) que evala econmicamente tanto las prestaciones, tecnologas y medicamentos, como el desempeo del sistema. El NICE, constituido por profesionales sanitarios, pacientes e
investigadores, formula recomendaciones a las reas de salud para incorporar o no los nuevos tratamientos a su cartera de prestaciones financiada pblicamente. El proceso de elaboracin de las recomendaciones es transparente. Para sus evaluaciones utiliza un criterio de Ao de Vida Ajustado por la Calidad (AVAC). La barrera de aprobacin est entre 20.000 y 30.000 libras por AVAC. El RDLey 6/2012 establece que en la evaluacin del contenido de la cartera comn de prestaciones sanitarias participar la Red Espaola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y Prestaciones del SNS. La cartera comn
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se acordar en el seno del Consejo Interterritorial del SNS y se aprobar por Real Decreto. Sus modificaciones se efectuarn por orden del Ministro de sanidad, previo acuerdo del CISNS, mediante un procedimiento que se desarrollar reglamentariamente y que considerar la efectividad clnica, el coste-efectividad y el impacto presupuestario y organizativo, entre otros. De igual forma, en el establecimiento de prioridades asistenciales cabe sealar las medidas tendentes a la gestin de los crnicos, mediante la integracin de niveles asistenciales o la categorizacin de los enfermos para asignarlos a la atencin ms coste-eficaz. En este caso, cabe destacar la estrategia para afrontar el reto de la cronicidad desarrollada en el Pas Vasco, donde el 70% del gasto sanitario corresponde a enfermos crnicos. Controles de precios y de la oferta Los controles de precios, por s solos, no parecen inducir una gran moderacin del crecimiento del gasto pblico sanitario en el largo plazo en los pases de la OCDE. En el mbito farmacutico se negocian los precios en el mercado, haciendo prevalecer el poder de compra de las AAPP. Los beneficios pueden verse contrarrestados por el aumento de prescripciones (muy notable en Espaa), o la introduccin de frmacos nuevos. Por ello, estas medidas se acompaan de otras
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dirigidas a fomentar la prescripcin
racional por parte de los profesionales, o al fomento de genricos. En materia de gasto farmacutico entre 2001 y 2012 se han sucedido las normas orientadas a la contencin del gasto farmacutico, a travs del control de precios . En la reciente reforma se mantiene el sistema de
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En el RDL 6/2012 tambin se establece como norma general la prescripcin por principio activo. El control sobre precios se
complementa con un nuevo sistema de actualizacin del catlogo de medicamentos, para eliminar frmacos obsoletos o sin eficacia teraputica e incorporar los innovadores y otras medidas relativas a los sistemas de informacin sobre el consumo de medicamentos y sobre la presentacin de los medicamentos.
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Reducciones del precio de los medicamentos genricos incluidos en el Sistema de Precios de Referencia del 30%, descuentos
obligatorios del 7,5% al SNS en las ventas de los medicamentos excluidos del sistema de precios de referencia, rebaja en los precios de los productos sanitarios del 7,5% en general (del 20% en los absorbentes), deduccin del 15% del precio de medicamentos sin genrico, pero no incorporados al sistema de precios de referencia, generalizacin de la prescripcin por principio activo en la reciente reforma del sistema sanitario espaol.
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precios de referencia para la fijacin de precios mximos financiables de los medicamentos, al que se aade el sistema de precios seleccionados. En materia de salarios, varios pases, entre ellos Espaa, han recurrido a reducciones (5% en 2010), congelaciones de los salarios de los profesionales de la salud (2010), o de la plantilla (tasa de reposicin del 10% del personal del SNS). Sin embargo, estas polticas pueden incidir en los desequilibrios salariales entre pases, la emigracin de personal sanitario, y la escasez de recursos humanos, especialmente, si, como en Espaa, el coste del personal sanitario es relativamente bajo. Racionamiento a proveedores y usuarios Los sistemas de salud recurren tambin a medidas ms heterodoxas: los impagos a proveedores o las listas de espera de usuarios para el acceso a sus prestaciones sanitarias. El porcentaje estimado que la deuda a proveedores sanitarios supone sobre el presupuesto sanitario total se sita cerca del 20% para el conjunto de las CCAA. El plazo medio de pago del SNS era de 525 das en diciembre de 2011, 135 das ms que en 2010. Los proveedores consideran en sus ofertas los costes estimados de financiarse durante periodos tan extendidos encareciendo la factura sobre el SNS. En aquellos casos en que no pueden hacerlo, o soportan el coste o dejan de suministrar al sistema. Esta dinmica slo ha podido romperse con la intervencin del gobierno central a travs del Plan de Pago a Proveedores. En la UE se aplican diversas medidas para gestionar las listas de espera: tiempos de garanta o mximos en los que se recibe la atencin (Suecia, Dinamarca, Finlandia, Reino Unido, Holanda), mejora de sistemas de informacin sobre listas de espera (Irlanda, Holanda, Suecia, Finlandia, Reino Unido), sistemas de medida de resultados (Irlanda, Reino Unido) o establecimiento de prioridades segn el tipo de paciente (Irlanda, Reino Unido, Italia, Holanda). Para tratar de reducir el tiempo de espera existen asimismo
colaboraciones del sector pblico con el privado, de forma que el primero
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subcontrata prestaciones al segundo (se utiliza prcticamente en todas las CCAA espaolas), o la utilizacin del sistema sanitario de otros pases (como es el caso de Holanda). En Espaa los tiempos de espera mximos estn regulados, aunque con notables disparidades segn CCAA. As por ejemplo, los tiempos mximos de espera para una consulta varan desde los 15 das en Castilla la Mancha a los 60 en Andaluca, Cantabria, Extremadura y Baleares. En el caso de las intervenciones quirrgicas esta variacin est entre 60 das en Valencia y 180 en Cantabria, Extremadura y Galicia (grfico 15).
Grfico 15 Tiempos mximos de espera
En das Intervencin quirrgica Consultas Procedimientos diagnsticos
180 180 180 180 150 160 140 120 90 100 100 80 60 60 40 20 0
15
60 60 60 60 45 50 30 35 7
22 30 30 30 30 30 30
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Fuente: Fundacin Alternativas
Los datos de lista de espera quirrgica del SNS, correspondientes a diciembre de 2011, indican que el tiempo medio de espera ha aumentado en 8 das respecto a diciembre de 2010 y que el total de pacientes en espera ha crecido en un 17%. Los pacientes que deben esperar ms de seis meses, que no superaban el 5% en julio de 2011, suponan el 9,97% a final de ao. Los datos no incluyen a la Comunidad de Madrid, excluida del cmputo nacional en 2005 por no utilizar las normas de recuento pactadas entre todas las Comunidades (cuadro 7).
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Cuadro 7 Situacin de la lista de espera quirrgica en el SNS Datos a 31 de diciembre de 2011 Distribucin por Especialidades Total N pacientes Porcentaje pacientes en Diferencia con por 1.000 ms de 6 espera Diciembre 2010 hab. meses estructural (*) Ciruga General y de Digestivo Ginecologa Oftalmologa ORL Traumatologa Urologa Ciruga Cardiaca Angiologa / Ciruga Vascular Ciruga Maxilofacial Ciruga Peditrica Ciruga Plstica Ciruga Torcica Neurociruga Dermatologa Total 87.152 22.566 92.541 32.921 126.688 31.789 2.886 11.085 6.664 11.623 13.786 1.208 7.719 9.581 459.885 14.095 1.045 12.266 3.377 26.367 3.784 294 10 608 1.389 1.275 99 1.478 60 67.813 2,22 0,57 2,36 0,84 3,22 0,81 0,07 0,28 0,17 0,30 0,35 0,03 0,20 0,24 11,71 7,83 3,27 12,34 7,02 13,46 4,95 2,08 17,22 7,85 7,51 11,97 14,32 9,56 0,13 9,97
Tiempo medio de espera (das) 71 56 64 68 83 63 67 82 82 84 98 95 90 42 73
Diferencia con Diciembre 2010 7 -0 6 3 11 4 3 15 4 9 10 18 12 -4 8
(*) Faltan datos de un servicio de salud/ en otro servicio de salud el nmero de pacientes por especialidades han sido estimados a Fuente: Sistema de Informacin de Listas de Espera del SNS
Ambas formas de racionamiento generan desequilibrios que no son acumulables indefinidamente. Necesariamente deben ser objeto de ajuste en el medio plazo. De ah que no quepa considerarlos para un anlisis prospectivo. En todo caso, cabe extraer una leccin: los sistemas sanitarios, si no ven corregidos explcitamente sus desequilibrios financieros, se autorregulan implcitamente va prdidas de calidad (por ejemplo con el aumento de los tiempos de espera) o a travs de impagos a proveedores, por ejemplo.
4.2 Reformas por el lado de la oferta
Descentralizacin
La evidencia indica que la descentralizacin de los sistemas sanitarios contribuye a la contencin del crecimiento del gasto, si se mantiene una supervisin del gobierno central en materia presupuestaria. De lo contrario la aportacin de la descentralizacin es mucho menor. En Canad y Suecia la descentralizacin de competencias sanitarias se acompa de medidas de refuerzo de la rendicin de cuentas para asegurar el cumplimiento de techos presupuestarios. Por eso estos pases tienden a mostrar un crecimiento del gasto
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sanitario menor que aquellos que han contado con una escasa supervisin central, como Espaa.
Incentivos
La forma en que se retribuye a los suministradores de atencin sanitaria es uno de los mayores determinantes de la eficiencia microeconmica del gasto sanitario. Hay diferentes formas de retribucin a mdicos, hospitales y otros proveedores: salarios, presupuestos y pagos basados en el caso, por capitacin, por grupos de diagnstico o por servicio. Una de las frmulas ms recurrentes es el establecimiento de sistemas de incentivos que discriminen entre centros y profesionales. Estos esquemas de incentivos consisten en: Vincular la retribucin a los resultados obtenidos. La retribucin variable vinculada a objetivos aumenta en relacin con la retribucin fija. Otorgar mayor autonoma de gestin a los profesionales para fomentar una mayor responsabilizacin sobre los resultados e involucracin de los profesionales en la gestin de los centros. Los ejemplos de reformas en esta lnea son numerosos y abarcan distintos niveles asistenciales: En el Reino Unido los hospitales han pasado a ser fundaciones con personalidad jurdica y autonoma de gestin, cuyo riesgo asumen: deben cumplir determinados objetivos de calidad, y son remunerados en base a dichos objetivos. Tambin en Reino Unido, pero en el mbito de la atencin primaria, se introdujo la poltica de pago por desempeo a los mdicos de atencin primaria, a quienes, bajo contrato, se les asignan unos incentivos en funcin de unos parmetros de calidad asistencial, organizacin, satisfaccin del cliente y otros.
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En Francia se reforz en 2008 la autonoma de gestin de los establecimientos de salud, estableciendo mecanismos estrictos de medicin del desempeo y comits de evaluacin. El director es el responsable ltimo de la gestin, apoyado por un directorio constituido por mdicos y profesionales de la organizacin. El directorio elabora el Proyecto Mdico. El cumplimiento del mismo se evala mediante estrictos mecanismos de medicin del desempeo y comits de evaluacin de los resultados, y a su consecucin se asocian esquemas de incentivos.
En Suecia se han establecido mecanismos que incentivan la eficiencia de los centros de atencin a travs de contratos trienales, en los que se define el nivel de actividad que debe ofrecer cada proveedor, as como la remuneracin asociada. Se bonifica o penaliza con hasta un 2% del presupuesto anual a los hospitales en funcin de la consecucin o no de determinados objetivos en calidad. En Espaa los equipos y, en ocasiones, profesionales individuales pueden recibir
incentivos econmicos por el cumplimiento de determinados objetivos estratgicos (por ejemplo, la prescripcin racional de medicamentos, el uso de medicamentos genricos o la reduccin de los tiempos de espera); no obstante, el importe de dichos incentivos es marginal con respecto a la retribucin total.
Mecanismos de mercado
De acuerdo con las estimaciones sealadas, la posibilidad de elegir entre aseguradores y suministradores de atencin sanitaria, es el principal determinante de la moderacin del crecimiento de los costes sanitarios a largo plazo. Por eso, adems del papel potencial en la provisin de servicios, la gestin de compra o de la cobertura aseguradora ofrece ganancias de eficiencia potenciales mediante la introduccin de competencia. En un entorno donde no hay posibilidades de seleccin de riesgos, y en el que la cesta de prestaciones sanitarias bsica viene definida por las AAPP, las entidades compradoras pueden competir en calidad por atraer pacientes a cambio de una prima equivalente ajustada por riesgo financiada pblicamente. Por otra parte, la competencia efectiva en el sector sanitario precisa que los usuarios tengan capacidad de eleccin, lo que a su vez se garantiza si existe transparencia en el sistema. En este sentido, la diferenciacin entre
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financiador (pblico), asegurador y proveedor, la competencia entre agentes pblicos y los privados en la funcin de compra y de provisin de la atencin sanitaria, y la capacidad de eleccin de los usuarios ofrece diferentes combinaciones susceptibles de generar ganancias de eficiencia (cuadro 8).
Cuadro 8 Planificacin y financiacin Ciudadano
Administracin Central Impuestos Comparacin de centros (resultados en salud) Estndares de calidad Auditora Definicin de Cartera de Servicios reas de Salud / Referencia Centros de referencia Acreditacin Entidades Aseguradoras Administracin Autonmica
Libre eleccin de aseguradora
Aseguramiento Universal
Aseguramiento
Libre contratacin de seguros complementarios
Aseguradoras Privadas
Libre concurrencia
Entidad Aseguradora Pblica
Libre eleccin de mdico y centro
Provisin
Provisin Pblica Provisin Privada
Fuente: Fundacin Bamberg
Frmulas de gestin como la del modelo Alzira (concesin de la asistencia sanitaria integral primaria y hospitalaria y especializada- de una zona o departamento a cambio de un pago capitativo) contribuyen a la sostenibilidad del sistema sanitario pblico. Estos modelos de colaboracin suponen beneficios para la Administracin Pblica, los profesionales y los ciudadanos. A travs de este tipo de concesin se obtiene un coste, al menos, un 25% inferior a la media de la gestin pblica, de acuerdo con las autoridades valencianas y Ribera Salud. Desde la perspectiva de los profesionales, este modelo apuesta por la gestin por competencias y reconoce y premia la carrera profesional. Para los ciudadanos supone una mayor accesibilidad, reducindose las listas de espera y amplindose los horarios, recibiendo un trato ms personalizado y cercano. De hecho, los usuarios no tienen conocimiento en la mayora de los casos de si la provisin es pblica o privada. En una encuesta realizada en el Hospital de la Ribera el 94% de pacientes desconoce el modelo de gestin existente. En el caso de las Entidades de Base Asociativa (EBAs) de Catalua la eciencia del modelo se refleja en la comparacin de costes medios en atencin primaria: 459 euros/habitante/ao en Catalua (datos publicados por CatSalut para 2008) frente a
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329 euros/habitante/ao de las 10 EBAS en 2009. La media de estos centros se sita en 130 euros por habitante/ao por debajo de la media catalana (Informe SESPAS 2012). Sin embargo, la colaboracin pblico-privada tambin tiene riesgos. Por ejemplo, puede suponer una barrera para la colaboracin entre niveles asistenciales en los casos en los que se encuentran gestionados por distintos agentes, por ello su diseo debe ser cuidadoso y contar con las precauciones necesarias en el nivel de calidad obtenido y en los problemas de interferencia poltica en los proveedores y, sobre todo, contribuir al alineamiento de objetivos entre niveles asistenciales. Existen distintas experiencias a nivel europeo centradas en hacer ms transparente y pblico para los pacientes el desempeo de los centros proveedores de servicios sanitarios (hospitales, centros de primaria, etc.) y sus profesionales, con resultados muy positivos. As, por ejemplo: En Suecia se elabora cada ao un benchmark de hospitales con medidas de calidad clnica, satisfaccin de pacientes, tiempos de espera y eficiencia, y se hace pblica una comparativa del desempeo en cada regin. En Alemania, los hospitales reportan un amplio conjunto de indicadores de calidad a una agencia independiente, y desde 2007 hacen pblicos una parte de ellos. A partir de esta informacin, se han desarrollado herramientas en Internet que permiten a los pacientes comparar el desempeo de cada hospital para distintas enfermedades o procedimientos y dan visibilidad a los compradores sobre el desempeo de los proveedores. La provisin de mayor informacin a los usuarios parece estar est asociada a una mayor contencin del crecimiento del gasto sanitario, cuando se trata de informacin sobre aseguradores. En todo caso, el impacto de estas medidas sobre la moderacin del crecimiento del gasto es mayor cuando ciertas decisiones clave (por ejemplo, el contenido de la cartera de prestaciones bsicas) vienen dadas por el gobierno y no son modificables por el asegurador. La informacin relativa a los proveedores no parece ejercer un efecto sobre la contencin en el gasto a largo plazo. En teora la disponibilidad de ms informacin debera conducir a los usuarios hacia los suministradores ms eficientes. Sin embargo,
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esta informacin es de difcil valoracin para el usuario , que los consume ocasionalmente. Es ms, los usuarios pueden tender a elegir servicios de alto coste en la medida en que no lo soportan en su integridad y no valoran si el coste incremental es razonable en relacin con el beneficio teraputico incremental. En todo caso, como sealan los estudios citados, debe considerarse que si la difusin de informacin sobre resultados de los proveedores no aparece asociada en el conjunto de la OCDE a la contencin del crecimiento del gasto sanitario, debe valorarse su difusin por razones de calidad, transparencia y capacidad de respuesta del sistema a las necesidades de los usuarios. De ah la importancia de la competencia en la funcin compradora (adquisicin de atencin sanitaria por cuenta el asegurado) y no slo en la de la provisin de servicios.
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4.3 Reformas por el lado de la demanda
El copago o ticket moderador

Este es un mecanismo de uso corriente en los pases de nuestro entorno, tanto en la asistencia sanitaria como en la farmacutica: los 16 pases consignados en el cuadro siguiente lo emplean en el mbito farmacutico. nicamente Espaa, Dinamarca y Reino Unido no han establecido copago ms all de la prestacin farmacutica. Tambin se observa que slo 9 de los 16 pases la emplean en el mbito de la atencin primaria. No obstante, se suscita la cuestin de si la aplicacin de cargas a los usuarios en la atencin ambulatoria primaria especializada puede empeorar los resultados de salud y conducir a un aumento del gasto en otras reas (por ejemplo, urgencias).
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Como se seal con anterioridad esta circunstancia corresponde al hecho de que la asistencia sanitaria responde a las
caractersticas de los denominados credence goods o bienes de confianza.
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Cuadro 9 El copago en Europa Atencin Primaria x x x No No x x No No No No x x x No x Especialistas x x x No No x x No x No x x x x No x Atencin Hospitalaria x x x No No x x x x x x x x No No x Servicios de urgencias x x x No No x x x x x x No x x No x Frmacos x x x x x x x x x x x x x x x x
Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Holanda Irlanda Italia Luxemburgo Noruega Portugal Reino Unido Suecia
Fuente: IESE Business School-Universidad de Navarra
El copago implica una mayor carga financiera para las familias, y no es necesariamente inocuo si no se aplica de forma selectiva: puede desincentivar la demanda necesaria de atencin sanitaria y provocar que casos leves se conviertan en graves y acaben en urgencias, el nivel asistencial ms caro. Se pasara as de una situacin ineficiente por exceso de consumo de servicios sanitarios a otra tambin ineficiente por defecto de tal consumo. Esto puede compensar, al menos en parte, las posibles ganancias de eficiencia resultantes de la correccin del consumo innecesario. En este sentido la evidencia apunta a que determinados colectivos, como los pensionistas y la poblacin con menores rentas, son especialmente sensibles a los copagos, incluso cuando su alcance es limitado. Adicionalmente, se observa que la demanda de servicios de alto valor se resiente tanto como la de servicios sanitarios de bajo valor, siendo una reduccin en la demanda de estos ltimos menos susceptible de generar ineficiencias por defecto de uso. Por ello, las cargas sobre el usuario aplicadas selectivamente, el copago selectivo, a servicios de menor valor teraputico o con exenciones o techos para los hogares con menor renta o los usuarios regulares de atencin (los enfermos crnicos), cuentan con mayores probabilidades de inducir ganancias de eficiencia netas. Sin embargo, puede que no sea tcnicamente factible identificar los servicios de bajo valor y que los costes administrativos derivados de la implantacin del sistema sean elevados y compensen, parcialmente las ganancias de eficiencia. Por ello, los costes del sistema tambin deben formar parte del anlisis.
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Existen distintas modalidades de copago: cabe discriminar entre colectivos (menores, pensionistas, enfermos crnicos o rentas bajas) o niveles asistenciales (primaria, especialistas, hospitales, urgencias y prestacin farmacutica), tratamientos o productos. Pueden revestir la forma de tarifa fija (p.ej. un euro por receta) o un porcentaje del coste. Se puede establecer un tope o no. Estas diferenciaciones, en particular, el trato preferente a determinados colectivos, afectan notablemente a su capacidad recaudatoria. Pero el fin esencial del copago no debe ser tanto la recaudacin como la racionalizacin de la demanda, entendida como la moderacin eficiente del consumo de asistencia sanitaria, mediante la corresponsabilidad de los pacientes. Adems, el copago ha demostrado mejorar la calidad de la atencin, por ejemplo por la reduccin de las listas de espera. En todo caso, el efecto del copago sobre la reduccin del crecimiento del gasto sanitario en el largo plazo, parece ser menor que en el corto plazo. Los efectos sobre la racionalizacin de la demanda se reducen con el tiempo. En este sentido el copago selectivo puede ser una estrategia adecuada para la contencin del gasto a corto plazo, pero es ms cuestionable fiar la necesaria contencin del gasto sanitario en el muy largo plazo a instrumentos de demanda. La reforma aprobada recientemente en Espaa aborda el copago selectivo, aunque nicamente para la prestacin farmacutica (contemplando la posibilidad de introducirlo en la cartera comn de prestaciones sanitarias suplementarias, o incluso de cobrar por la totalidad de las prestaciones que se introduzcan en la cartera accesoria). La reforma modifica el esquema de copago farmacutico en funcin de la edad (con limitado predicamento en otros pases del entorno) por el de copago en funcin de la renta. Los pensionistas abonarn el 10% del importe de la receta (con un tope de 8 euros al mes para aquellos con ingresos inferiores a 18.000 euros, 18 euros para ingresos entre 18.000 y 100.000 euros, y 60 euros al mes para ingresos que superen esta ltima cantidad). En el caso de trabajadores en activo, el copago continuar siendo del 40% para los que ganen menos de 18.000 euros, 50% para aquellos con rentas entre 18.000 y 100.000 euros, y 60% para los ingresos superiores a 100.000 euros. Se ha eliminado la gratuidad salvo para casos particulares como el de los perceptores de rentas de integracin social y pensiones no contributivas, o el de los parados de larga duracin.
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El esquema de copago establecido en la reforma exige una segmentacin de la poblacin en funcin de la renta, procedimiento de administracin compleja. Por el contrario, el establecimiento de una tasa por receta, como en Catalua, entraa unos menores costes de administracin y es menos complejo.
Otras frmulas de corresponsabilizacin

Existen otras medidas para concienciar al ciudadano, y a los propios profesionales, del coste del sistema sanitario. As, por ejemplo, en algunas regiones de Espaa (Madrid o Andaluca) se expiden ya las denominadas facturas sombra. En las mismas se refleja el coste de la prestacin recibida por el paciente y es enviada al mismo, aunque nicamente con valor informativo, ya que no es exigible al cobro. El nfasis en la atencin preventiva es muy importante. El gasto sanitario y los resultados en materia de salud estn determinados por factores ajenos al gasto en atencin sanitaria curativa, como la renta y conducta de los usuarios. Pero el gasto en salud preventiva y las estrategias para corresponsabilizar a los ciudadanos de su estado fsico deben jugar un papel creciente. Los gobiernos pueden contribuir a mejores resultados de salud (campaas contra el tabaco, el alcohol o la obesidad) pero los mecanismos de mercado tambin pueden jugar un papel: ligar el copago o las primas del seguro a chequeos mdicos puede reforzar el aspecto preventivo de la atencin sanitaria.
4.4 El impacto de las reformas sobre el crecimiento del gasto sanitario

El FMI emplea para su anlisis un conjunto de indicadores elaborados por la OCDE, representativos de distintas polticas sanitarias (uso de techos fiscales en los presupuestos sanitarios, grado de descentralizacin de la poltica sanitaria, competencia entre aseguradores, etc.), que agrupa en distintas categoras (techos presupuestarios, mejora de la gestin pblica y coordinacin, mecanismos de oferta y mecanismos de demanda). A continuacin determina qu impacto han tenido las variaciones en estos ndices sobre la moderacin del gasto sanitario en el pasado en la OCDE. Luego proyecta ese impacto sobre la evolucin futura del gasto sanitario. De esta forma
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estima qu efectos tendra un cambio del ndice, por ejemplo de techos presupuestarios de un punto en la contencin del gasto sanitario. La variable que representa el crecimiento del gasto sanitario previsto es el Exceso de Crecimiento del Coste sanitario pblico sobre el PIB (ECC). Es decir, la diferencia entre el crecimiento del gasto sanitario por habitante y el PIB por habitante prevista hasta 2030, una vez corregido el impacto demogrfico . Sin nuevas medidas de poltica econmica (la ltima reforma no se incluye en las previsiones) el ECC para Espaa sera de 0,6 puntos. La estimacin del FMI por tanto permite ordenar por impacto sobre la moderacin del crecimiento del gasto sanitario las diferentes polticas sanitarias. Las principales conclusiones para el conjunto de la OCDE son: Las reformas ms efectivas combinan todos los instrumentos
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(presupuestarios, de coordinacin y gestin, de oferta y de demanda). La principal fuente potencial de moderacin del crecimiento del gasto sanitario (ECC) es, con diferencia, la promocin de los mecanismos de mercado. La mejora en los mecanismos de coordinacin y de la gestin pblica y el recurso a los techos presupuestarios tambin se muestran como herramientas tiles, siendo los instrumentos de gestin de la demanda los que menos contribuirn a la moderacin del ECC en las dos prximas dcadas.
Grfico 16 Efecto de las reformas sobe el Exceso Coste Crecimiento (ECC)
0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6
-0,03 -0,1 -0,24 -0,22 -0,3 -0,36 -0,50
*Exceso coste crecimiento= crecimiento del gasto sanitario ph - crecimiento PIB ph (corregido por variaciones geogrficas) Fuente: FMI
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Es decir, asla la parte de la diferencia entre crecimiento del gasto sanitario por habitante y PIB por habitante derivada del
envejecimiento demogrfico.
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Los instrumentos presupuestarios as como la descentralizacin (gestin pblica y coordinacin) ven incrementado notablemente su impacto en la reduccin del ECC si se refuerza la supervisin del gobierno central sobre las cuentas de las regiones.
Entre los mecanismos de mercado, el aumento de la capacidad de eleccin entre aseguradores por parte de los usuarios, la mayor competencia entre los primeros, el mayor recurso a la provisin privada de asistencia sanitaria y la mayor competencia entre suministradores, son particularmente importantes para moderar el crecimiento de costes. Algunas reformas como trasladar al nivel del asegurador la capacidad de adoptar decisiones clave del sistema sanitario (por ejemplo, sobre la formacin de la cartera de prestaciones) no suponen ahorro de coste. Los controles de precios parecen ser las herramientas menos efectivas para contener a largo plazo el crecimiento del gasto sanitario. Los proveedores precio. disponen de mecanismos para sortearlos tales como el redireccionamiento de los usuarios hacia servicios o productos de mayor
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5. Propuestas del Crculo de Empresarios

El Crculo estima esencial preservar un Sistema Nacional de Salud que garantice la universalidad de un conjunto de prestaciones bsicas, pblicamente definidas, en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos. Por esta razn ya dedic en 2006 un Documento de Trabajo a Un sistema sanitario sostenible. En la actualidad, Espaa se encuentra sometida a un proceso de ajuste presupuestario sin precedentes, con un desfase sanitario acumulado de unos 16.000 millones de euros, una reciente reforma del sistema sanitario para asegurar su sostenibilidad, y unas estimaciones de crecimiento del gasto sanitario a largo plazo que ponen de relieve que el crecimiento del impacto de la sanidad sobre las cuentas pblicas ser previsiblemente superior al del sistema de pensiones. En este sentido, el Crculo estima que una de las lecciones que cabe extraer de la evolucin del SNS en los ltimos aos es que siempre se acaba adaptando a su restriccin financiera, aunque puede hacerlo de manera ms o menos ortodoxa. As, la cuestin no es tanto si el sistema se ajusta, que siempre lo hace, sino cmo se ajusta. Otra leccin que el Crculo desea subrayar es que la mejor poltica sanitaria es la que corresponsabiliza a todos los participantes del sistema en su sostenibilidad (usuarios, profesionales mdicos, empresas suministradoras y gestores sanitarios). A la luz de estas reflexiones el Crculo estima razonable considerar una serie de iniciativas:
Gobierno del SNS

Asegurar la rendicin de cuentas centralizada de un sistema descentralizado. La supervisin centralizada requiere, como primer paso, que exista una evaluacin pblica, transparente y anual del SNS. Adems, es preciso que el sistema reaccione a esa evaluacin estableciendo, mediante un mecanismo de decisin ms operativo que el consenso, estrategias y objetivos vinculantes.
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Propuestas del Crculo de Empresarios
Asimismo se requiere un mecanismo
efectivo
de seguimiento del
cumplimiento de las decisiones. Esto precisa algn tipo de penalizacin para los incumplidores, comenzando por la publicidad de sus incumplimientos, pudiendo valorarse otros como las multas coercitivas. El Consejo Interterritorial del SNS no puede, en su configuracin actual, realizar estas tareas de forma satisfactoria. Por eso es urgente reformarlo. No se trata necesariamente de que el gobierno central recupere competencias sanitarias, que ejerza en exclusiva, sino de que exista un rgano de gobierno con poderes ejecutivos que pueda implementar decisiones conjuntas. El Consejo Interterritorial del SNS debe evolucionar hacia un rgano de estas caractersticas. Su mecanismo de toma de decisiones debe abandonar el consenso en favor de un sistema de mayoras ms o menos reforzadas en funcin de la materia y de voto ponderado. Resulta, en opinin del Crculo, paradjico que para el gobierno del SNS no puedan emplearse frmulas de uso extendido en la Unin Europea. El Crculo estima que un CISNS ejecutivo debe impulsar, en su caso, en colaboracin con el Consejo Interterritorial de Poltica Fiscal y Financiera, la evolucin del Sistema Nacional de Salud en mbitos como: la evolucin de las diferencias en el gasto sanitario pblico por habitante entre CCAA, ante el ajuste presupuestario. El despliegue de grandes infraestructuras hospitalarias. La gestin transparente y sistemtica de la cartera de prestaciones sanitarias y medicamentos financiados (altas y bajas e impacto presupuestario). La evaluacin de las experiencias en materia de colaboracin pblico privada en diferentes CCAA, y, en su caso, su extensin al resto de CCAA. La poltica de personal (movilidad, incentivos, categoras profesionales y flexibilidad). La integracin de niveles asistenciales y la orientacin del sistema hacia patologas crnicas. nicamente un CISNS ejecutivo podr pilotar la transicin hacia un SNS orientado hacia crnicos, con mecanismos de corresponsabilizacin de todos
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los participantes (usuarios, profesionales sanitarios, empresas y gestores) e impulsar para el conjunto del sistema las mejores experiencias de la colaboracin pblico-privada. Mejora en la disponibilidad pblica de informacin estadstica del SNS y/o su explotacin y en la interoperabilidad de los sistemas de informacin de las CCAA. La reciente reforma sanitaria crea un Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, una herramienta imprescindible para la gestin de los recursos humanos, inexistente hasta ahora, lo que pone de manifiesto el margen de mejora existente en sistemas de informacin comunes. Debe mejorarse la comparabilidad estadstica entre CCAA, niveles asistenciales y centros. Los usuarios de las distintas CCAA deben ser conscientes de cmo evoluciona su Comunidad frente a las dems en calidad, accesibilidad y coste del servicio. Debe producirse informacin sinttica para el contribuyente/usuario y analtica para los gestores y expertos. De igual forma debe asegurarse la interoperabilidad de los sistemas de informacin de las CCAA con el objeto de facilitar el despegue de iniciativas diversas en mbitos administrativos (tarjeta sanitaria, copagos u otros) y asistenciales (e-salud). Potenciar los mecanismos de evaluacin, asegurando su homogeneidad mediante un organismo centralizado e independiente que d servicio a la Administracin Central y las CCAA, en lugar de una red de agencias u organismos, en dos mbitos: el desarrollo de la evaluacin de las tecnologas sanitarias para permitir una gestin activa (con inclusiones y exclusiones) de la cartera de prestaciones sanitarias y una definicin clnica de las mismas que sea precisa y permita reducir la variabilidad de interpretaciones y, en consecuencia, prcticas sanitarias entre CCAA, y la evaluacin del desempeo de unidades y centros, y la metodologa para valorar a gestores y profesionales sanitarios y poder alinear objetivos del sistema.
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La forma ms sencilla de asegurar la homogeneidad es la centralizacin en una agencia independiente que d servicio en ambas materias a los servicios de salud autonmicos y el Estado y que sea funcionalmente independiente de todos ellos. Se debe nutrir de efectivos ya existentes y contribuir as al necesario ajuste fiscal. No tiene mucho sentido que la evaluacin de tecnologas sanitarias en una Comunidad Autnoma difiera de la de otra, en opinin del Crculo.
Oferta
Por el lado de la oferta el Crculo, en lnea con la evidencia disponible, estima que hay un importante potencial para ganar eficiencia en los siguientes frentes: Autonoma y rendicin de cuentas del gestor. El Crculo estima preciso que se produzcan avances sustanciales en la autonoma de los gestores de los centros sanitarios en la planificacin y gestin, entre otros, de recursos humanos. La evaluacin por desempeo del personal sanitario slo tiene sentido si el propio gestor est valorado e incentivado tambin por su propio desempeo. Debe fomentarse la profesionalizacin de los gestores sanitarios y tratar de que su permanencia sea ajena al ciclo poltico. La flexibilizacin de la condicin estatutaria del personal del SNS no slo facilitara la actividad de los actuales gestores del sistema sino que, en su caso, reducira las barreras a la entrada de nuevos operadores. Una de las mayores fuentes potenciales de eficiencia del sistema es su apertura a la competencia y, para que sta sea operativa, debe integrar a operadores pblicos y privados. El Crculo estima que las ganancias de eficiencia derivadas de una poltica de personal ms flexible en trminos de asignacin y motivacin de los recursos humanos (definicin homognea de categoras profesionales, mayor peso de la retribucin en funcin del desempeo, incentivos en trminos de formacin y de movilidad funcional y geogrfica) deben utilizarse en parte para incentivar la flexibilizacin del rgimen estatutario del personal sanitario. Se trata de un juego de suma positiva en el que los profesionales deben recibir una parte significativa de las ganancias obtenidas. El proceso, sera ms fcilmente gestionado por un CISNS con poderes ejecutivos.
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Deben potenciarse las estrategias de integracin entre reas asistenciales (primaria y secundaria) de forma que el objetivo sea el paciente y no el servicio. En este sentido resultan de particular inters las polticas de promocin de los mdicos de atencin primaria como gestores (y en su caso compradores), por cuenta del paciente, de la atencin sanitaria.
Introduccin de competencia y capacidad de eleccin del usuario. Un sistema pblico de cobertura universal permite diversas configuraciones, si bien la funcin de financiacin y el establecimiento de las condiciones bsicas del sistema (por ejemplo, la definicin de la cesta bsica de servicios) debe permanecer necesariamente en manos pblicas. El recurso a la colaboracin pblico-privada es desigual entre CCAA y, sorprendentemente, no ha habido gran inters por parte de las AAPP en difundir evaluaciones comparativas y propuestas de mejora. De acuerdo con la evidencia disponible, la competencia entre
suministradores de atencin sanitaria y entre aseguradores, que actan como compradores en nombre de los usuarios, contribuye, con un diseo adecuado, a contener sustancialmente el crecimiento del gasto sanitario. Adicionalmente, los diversos esquemas de introduccin de la competencia pueden servir a la integracin de redes asistenciales y a que el asegurador pblico tenga referencias del coste y de la calidad de la provisin por distintos tipos de agentes. Por otro lado, los pacientes demandan ms participacin en el sistema. La capacidad de eleccin y la competencia posibilitara su tratamiento ms como clientes que como usuarios. El sistema debe garantizar la transparencia, de modo que los ciudadanos reciban de forma sencilla toda la informacin relativa a la atencin dispensada en el sistema y puedan comparar entre profesionales o centros, garantizando as la libertad de eleccin informada.
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Demanda
Corresponsabilidad: Para incrementar la corresponsabilidad de los ciudadanos el Crculo estima preciso el establecimiento de mecanismos de financiacin adicional por parte de los usuarios de la atencin, tanto sanitaria como farmacutica. El copago sanitario selectivo es una medida aplicada en la prctica totalidad de los pases de nuestro entorno, aunque puede adoptar distintas modalidades. Se puede aplicar para algunas prestaciones o niveles asistenciales (por ejemplo, la penalizacin, como en Italia, del abuso de las urgencias como atencin primaria) y en distintas cuantas, teniendo en cuenta el coste de administracin del instrumento. El Crculo estima que la universalidad de la atencin sanitaria no es sinnimo de gratuidad. El sistema debe evolucionar hacia la incorporacin de copagos en otros mbitos distintos al farmacutico como la hospitalizacin, de uso frecuente en los pases de nuestro entorno, aplicada de forma selectiva, de forma que no afecte a los ms vulnerables. Cabe considerar otras alternativas para penalizar el uso abusivo del sistema como son los pagos por incomparecencia de los pacientes. Prevencin: Por ltimo, es imprescindible desarrollar la prevencin y promocin de la salud. El ciudadano debe ser consciente de los costes de su atencin sanitaria de forma que, ms all de controlar la demanda que efecta de los servicios asistenciales, adopte hbitos de vida saludables (ejercicio, alimentacin, revisiones peridicas). Como en algunos pases (i.e. Reino Unido) habra que penalizar en cierta manera a los pacientes que una vez tratados no adopten las pautas indicadas por los profesionales. Generacin de nuevos ingresos: el Crculo estima que el SNS debe potenciar la generacin de ingresos con tasas por trmites administrativos, servicios o facilidades no asociados estrictamente a la prestacin sanitaria bsica, comn o suplementaria (es decir, la atencin gratuita o asociada a copagos) en la medida de sus disponibilidades y sin que supongan menoscabo para el acceso de los usuarios cubiertos a los dems servicios sanitarios. El Crculo observa que buena parte del debate pblico se centra en la extensin y diseo de los mecanismos de copago. No obstante desea insistir en que en el largo plazo los beneficios para la contencin del crecimiento de costes tambin
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procedern de las reformas que se introduzcan en los mbitos de la competencia y capacidad de eleccin de los usuarios, dentro de un sistema de salud pblico y de cobertura universal. Para abordar de forma ordenada los cambios por el lado de la oferta ser preciso mejorar la gobernanza del sistema.
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6. Anexos
6.1 Sistemas de salud
Japn Cobertura universal para residentes. Tres seguros. Todos los ciudadanos obligados a tener seguro empleadores: Seguro empleadores para empresas de entre 5 y 300 trabajadores. Pagan a partes iguales trabajador y empresarios. Copago = 20% en hospital y 30% en atencin ambulatoria. Empleados de PYMEs: cubiertos por gobierno. Funcionarios y maestros: cubiertos por mtua, sin ayuda pblica Acceso Seguro Nacional de Salud: trabajadores no cubiertos por seguro de empleadores. Copago = 30% Seguro de Tercera Edad: ancianos y discapacitados. Copago = 10% Reino Unido Cobertura y acceso universal a residentes legales de RU, UE y ciudadanos de pases con acuerdos de reciprocidad Francia Cobertura sanitaria universal: combinacin seguro pblico y privado Seguro pblico universal obligatorio, obligatorio financiado por el gobierno. Cubre la mayora de servicios. Copago: 20% para hospital, 30% para servicios ambulatorios + copago por consulta con lmite de 50 euros anuales (copagos normalmente reembolsados por seguro complementario) Seguro privado complementario (cubre a 92% de residentes), financiado al 50% por empleadores y empleados. El gobierno paga el seguro complementario a quienes no se lo pueden permitir Los no cubiertos (0,4%), como por ejemplo desempleados: cobertura sanitaria universal (CMU) (cubre a residentes en Francia por periodo superior a tres meses y cobertura del seguro pblico universal sin ms) Pacientes pueden elegir mdico y acudir directamente a especialistas si aceptan menores niveles de reembolso Principalmente va impuestos generales (76%) + contribuciones nacionales de seguros (19%) y cargos a (5%). usuarios (5%) Resto: pagos directos y primas de quienes tienen seguro privado Financiacin complementario Copago entre 10 y 30%. Por Pocos copagos y con encima de una cantidad mensual exenciones (odontologa y se reduce al 1% algunos medicamentos) Primas en fucin de ingresos A travs de instituciones Mdico de cabecera = filtro a privadas, fundamentalmente privadas sin especialistas. Mayora tienen nimo de lucro contrato y pagados por entidades locales (salario, capitacin y pago-por-servicio) Cuentan con los ltimos avances Mximo tiempo de espera 18 espera: en tecnologa semanas Prestacin de servicios Por gobierno, empresarios y beneficiarios. Costes bajo el control del gobierno El Parlamento aprueba el presupuesto anual de sanidad, que se financia mediante impuestos y cotizaciones salariales Va impuestos provinciales y municipales + contribuciones del gobierno nacional Asistencia mayoritariamente en salud. centros de salud Paciente puede elegir mdico y solicitar tratamiento en cualquier parte del pas Suecia Cobertura y acceso universal
Copago + reembolso
Copagos reducidos y con lmite de 900 coronas suecas anuales en atencin sanitaria y 1.800 en medicamentos descentralizado: Sistema descentralizado provisin por diputaciones provinciales y administraciones municipales. Gobierno central: establece las directrices Tiempo de espera mximo garantizado: garantizado 90 das desde que se determina la asistencia que necesita. Si expira: se ofrecen los cuidados necesarios en otro lugar pagando la diputacin provincial Las diputaciones son propietarias de hospitales de urgencias, pero los servicios de salud pueden subcontratarse (10% de provisin privada privada) 10%
Hospitales pblicos y privados sin nimo de lucro: ofrecen una amplia gama de servicios. Los privados con fines de lucro se centran en procedimientos quirrgicos menores La mayora de camas (65%) estn en hospitales pblicos
Pacientes pueden elegir mdico de cabecera y especialista. No hay filtro
Calidad: Mdicos y profesionales: trabajan Calidad NICE para evaluacin coste-efectividad y Comisin para en su mayora por cuenta propia la Mejora de la Salud y cobran sobre la base de pagos por servicio
Fuente: CIVITAS
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Anexos
6.2 Servicios incorporados a la cartera bsica por las Comunidades Autnomas

Servicios incorporados a la cartera bsica por las Comunidades Autnomas Servicios incorporados a la cartera bsica Atencin primaria Andaluca Salud bucodental para nios hasta 16 aos Salud bucodental para deficientes mentales Podologa para diabticos Control retinoterapia diabtica Tratamiento anticoagulante oral Exmenes de salud a mayores de 65 aos Ciruga menor Atencin a cuidadoras de discapacitados Gestin de casos enfermera Fisioterapia en sala y a domicilio Servicio de atencin a la obesidad infantil Servicio de atencin a transtornos por dficit de atencin Servicio a personas con dolor musculoesqueltico Servicio de atencin a personas con asma bronquial en adultos Servicio de atencin a personas con cardiopata isqumica Servicio de atencin a personas cuidadoras Servicio de deteccin y atencin a trastornos de ansiedad Programa de salud bucodental para nios de 6 a 16 aos desde 2005 Anticoagulacin oral en AP Intervencin avanzada individual y grupal para la deshabituacin tabquica PADI ( Programa de Atencin Dental Infantil) Prestacin de transporte regulada en el decreto 40/2004, de 23 de abril Prestacin en materia farmacutica regulada en el Decreto 96/2008 de 19 de septiembre en el cual se regula prescripcin y dispensacin en los centros asistenciales del servicio de Salud en las Islas Baleares de los medicamentos de intercepcin postcoital Prestacin de oxgeno en el domicilio del paciente, la tramitacin y abono de aparatos ortoprotsicos y silla de ruedas adems de tramitacin y abono de intervenciones, consultas y tratamientos en centros privados Servicios incorporados a la cartera bsica Atencin hospitalaria Ciertos medicamentos excluidos de la financiacin del Real decreto 1663/1998 cuando hayan sido prescritos por facultativos adscritos al Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Prestacin ortoprotsica. Exencin de aportacin siempre que el precio de venta sea inferior o igual al importe mximo que recoge el Catlogo General de Ortoprotsica Ciruga de cambio de sexo. Disponibles los informes que justifican su necesidad y el importe de las actuaciones
Asturias
Aragn Baleares
Canarias
Ampliacin de la cartera de atencin a la salud bucodental Deteccin y abordaje de la violencia de gnero en el mbito domstico Continuidad de cuidados en atencin domiciliaria No Salud bucodental Atencin podolgica Valoracin oftalmolgica Atencin al cuidador Atencin al adolescente Atencin al nio con asma Atencin al bebedor de riesgo Deshabituacin tabquica Atencin a la demencia Atencin a la violencia de gnero Actividades prevencin adulto Ampliacin cobertura odontolgica Incontinencia urinaria en mujeres menopusicas Consulta al joven en su mbito Ecografas en atencin primaria Odontologa desde el inicio de la reforma
Cantabria Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Prestaciones ortoprotsicas Terapias respiratorias a domicilio Tratamientos con productos teraputicos complejos Transporte sanitario Prestaciones ortoprotsicas Oxigenoterapia a domicilio Tratamientos no sanitarios y dietas Reintegro de gastos por asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carcter vital atendida fuera del SNS
Comunidad Valenciana
La cartera de servicios comunes y la de especficos de la comunidad est detallada en la siguiente direccin de internet: www.san.gva.es/cas/ciud/homeciud
Extremadura
Plan de atencin dental infantil (PADIex) Plan de atencin dental al discapacitado intelectual (PADDI) Plan de atencin dental a las embarazadas Odontologa (obturaciones y tartrectoma) La cartera de servicios de AP de la Comunidad de Madrid recoge todas las actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la rehabilitacin fsica y el trabajo social que recoge el Real Decreto 10030/2006 de 15 de septiembre que establece la cartera de servicios comunes del SNS en su anexo II PADI desde 6 a 18 aos (Programa de Atencin Dental Infantil) Frmacos para la deshabituacin tabquica Anticoagulacin Telecardio Tabaco: prevencin y tratamiento
Galicia Madrid
Navarra La Rioja
Fuente: PriceWaterhouse Coopers (2012)
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7. Bibliografa
Asociacin Econmica de la Salud -AES- (2012) La sanidad pblica ante la crisis. Recomendaciones para una actuacin pblica sensata y responsable. Documento de debate AES, enero 2012. Caizares, A. y A. Santos (2011) Gestin de listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Una breve aproximacin a su anlisis. Fundacin Alternativas. Documento de trabajo 174/2011. Cawston, T., A. Haldenby y N. Seddon (2012) Healthy competition. Reform, febrero 2012. Crculo de Empresarios (2006) Un sistema sanitario sostenible. Eurohealth Observer (2012) Health policy in the financial crisis. Eurohealth incorporating Euro Observer, vol. 18, n 1, 2012. Garicano, L. (2010) Sanidad en La ley de economa sostenible y las reformas estructurales . 25 propuestas. 2010 de FEDEA. Figueras, J., M. McKee, S. Lessof, A. Duran, N. Menabde (2008) Health systems, health and wealth: Assessing the case for investing in health systems Fundacin Bamberg y Accenture (2011) El Modelo de Futuro de Gestin de la Salud. Propuestas para un Debate. XXV Aniversario de la Ley General de Sanidad 25 abril 2011. Ed. y red. Ignacio Para Rodriguez-Santana. Fundacin BBVA-IVIE (2011) Las diferencias territoriales del sector pblico espaol. Garca Armesto, S., B. Abada Taira, A. Durn y E. Bernal Delgado (2010) Health Systems in Transition. Espaa: Anlisis del sistema sanitario 2010. Resumen y conclusiones. Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud, 2010. Health Consumer Powerhouse (2012) Euro Health Consumer Index 2012 report.
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XXVIII Edicin del Libro Marrn, El futuro del euro, julio 2012. Documentos Crculo de Empresarios, PGE-2012: consolidacin de emergencia como un primer paso, marzo/abril 2012. Documento conjunto Crculo de Empresarios-Cepyme sobre las PYME como clave para recuperar el crecimiento y el empleo, febrero 2012. Anuario 2010 Internacionalizacin de la empresa espaola, Wharton School y Crculo de Empresarios, enero 2012. Documentos Crculo de Empresarios, Un programa de ajuste y crecimiento para la prxima legislatura, octubre/noviembre 2011. XXVII Edicin del Libro Marrn, Cmo reformar las Administraciones Territoriales, septiembre 2011. Documentos Crculo de Empresarios, Las PYME: clave para recuperar el crecimiento y el empleo, julio/septiembre 2011. As est la economa publicacin mensual desde febrero 2011 hasta junio 2012. Apuntes econmicos del Crculo, nmero 5, junio 2011, Espaa: todava a la espera de la recuperacin. Documentos Crculo de Empresarios, Administraciones Territoriales: propuestas para la mejora de la eficiencia y de la unidad de mercado, marzo/abril 2011. Ideas sobre la mesa n 2, Los rescates de dos economas de la Zona Euro: Grecia e Irlanda, febrero 2011.
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Un sistema sanitario sostenible (II)

Madrid 17 de julio de 2012

Cobertura del sistema Arquitectura del SNS Prestacin de servicios

Descentralizacin Incentivos Mecanismos de mercado

El copago o ticket moderador Otras frmulas de corresponsabilizacin

Gobierno del SNS Oferta Demanda