EDITORIAL

El tamao y tipo de complejidad de las Instituciones de salud, as como el nmero de camas, son parmetros tenidos en cuenta para la seleccin de criterios de ingreso a la UCI. Sin embargo, las indicaciones para ingresar a UCI deben ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condicin del paciente, la naturaleza y severidad de la enfermedad, as como los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI. Estos factores deben ser siempre tenidos en cuenta para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso. La Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI) a travs de un grupo temtico sobre atencin del paciente en estado crtico, liderado por la junta directiva, ha querido elaborar los criterios de ingreso a UCI segn el estado del arte, revisin actualizada de la literatura, normativa nacional vigente, contando con la colaboracin de mdicos Intensivistas nacionales especializados en la atencin de este tipo de pacientes. Los criterios establecidos son una gua de orientacin o derrotero que constituyen una norma de estricto cumplimiento en todas las unidades de cuidado intensivo, fortaleciendo el sano criterio del intensivista, los cuales finalmente deben ser el faro que da luz y que referencie el diagnstico, tratamiento y pronstico de la atencin del paciente crtico en la Unidad de Cuidado Intensivo. Estos criterios tambin deben cumplir otros objetivos como el de ser difundidos en cada Institucin Promotora y Prestadora de Salud, concertados, en cada unidad, regin e institucin y dados a conocer entre aquellos mdicos tratantes que no estn tan familiarizados con este tipo de criterios de ingreso. Servir al mismo tiempo de motivacin para todas las unidades de cuidado Intensivo en Colombia en la profundizacin de los principios ticos de: autonoma, beneficencia, no maleficencia, justicia y veracidad. Principios ticos universales en los cuales se fundamentan todos los criterios de ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo. Criterios de ingreso que tanto a intensivistas como a autoridades de salud les permitirn definir el beneficio, la oportunidad y la pertinencia. Del mismo modo medir el impacto que genera un adecuado criterio de ingreso a UCI, medible en el recurso utilizado humano-tcnico, econmico, estancia del paciente, morbilidad y mortalidad. Lejos de establecer rigidez en los criterios de ingreso a la UCI se quiere flexibilizar el proceso de ingreso dando los fundamentos cientficos, ceidos a los ms profundos dictmenes de la biotica. El paciente que requiere ingreso a UCI durante su evolucin clnica posiblemente se encuentra en disfuncin de uno o ms sistemas u rganos que no fue posibles controlar durante su ingreso, lo que lo hace un paciente en fase aguda potencialmente recuperable. Es conocido que un manejo inadecuado de la va area, parte circulatoria, estado neurolgico, cambios electrolticos entre otros son causa de solicitar el ingreso a UCI, siendo en ocasiones estas circunstancias manejadas de forma inadecuada durante su internamiento y prevenibles desde un inicio. AMCI presenta los criterios de ingreso a UCI como un aporte a las unidades de cuidado intensivo de Colombia desde su procedimiento, condiciones generales, definiciones frecuentes utilizadas, documentos de referencia, descripcin del proceso, modelo de prioridades, criterios clnicos de ingreso a cuidado intensivo, criterios de

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

estancia en cuidados intermedios, modelos de diagnstico en el orden fisiolgico y patolgic, lo cual hacen de este documento unos criterios de ingreso a UCI con una amplia visin cientfica y asistencial sin separarse de la normativa Nacional Colombiana El mdico intensivista es la persona encargada y responsable de conocer, saber y establecer si un paciente amerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo
Rubn Daro Camargo Rubio, MD.
Internista-Intensivista Presidente, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clnica General del Norte. Barranquilla, Colombia.

Criterios de ingreso a UCI e intermedios

Carmelo Dueas(1); Guillermo Ortiz(2); Rubn Camargo(3); Marco Gonzlez(4); Marcela Granados(5); Abraham Ali(6); Diego Lalinde(7); Arturo Arias(8); Jorge Meja(9); Bladimir Gil Valencia(10); Carlos Mario Duque(11); Camilo Pizarro(12)
(1) MD. Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Nuevo Hospital Bocagrande. Jefe UCI, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Jefe de Postgrado, Medicina Interna - Neumologa, Universidad El Bosque. Bogot, Colombia. (3) Internista - Intensivista. Director Cientfico, Clnica General del Norte. Barranquilla, Colombia. (4) MD, FCCM. InternistaIntensivista, Universidad Pontificia Bolivariana, Clnica Medelln - Hospital San Rafael Itagi. Medelln, Colombia. (5) Unidad de Cuidados Intensivos. Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. (6) Jefe UCI, Fundacin Neumolgica-Fundacin Cardioinfantil. ProfesorTitular, Universidad del Rosario y Clnico Principal Universidad de la Sabana. Bogot, Colombia. (7) Profesor, Universidad San Martn. Profesor, Universidad de Antioquia. Profesor, CES. Mdico internista, Universidad de Antioquia. Mdico intensivista, Universidad de Miami. (8) MD, Jefe UCI, Clnica Santa Isabel, Valledupar. Anestesilogo, Universidad del Rosario. Intensivista, Fundacin Ciencias Universitaria Ciencias de la Salud. (9) MD, Anestesilogo Intensivista, Fundacin Valle del Lili. Profesor de Postgrado, Universidad del Valle y CES. Cali; Medelln, Colombia. (10) MD, Msc. Anestesilogo, Intensivista, Epidemilogo. Universidad Pontificia Bolivariana, Clnica Las Amricas, Clnica Medelln. Medelln, Colombia. (11) Anestesilogo, Intensivista. Escuela Colombiana de Medicina, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Clnica Central del Quindo, Clnica La Sagrada Familia. Armenia, Colombia. (12) MD, Anestesilogo, Intensivista. Jefe UCI Adultos, Fundacin Cardiovascular de Colombia. Director, Fundacin Reanimacin Colombia. Correspondencia: crdc2001@gmail.com

Introduccin No hay criterios claros para definir cundo un paciente requiere ingresar a un servicio de medicina crtica. Por ello es necesario considerar las situaciones especiales que pueden obligar a considerar el ingreso de un paciente a UCI o a Cuidados Intermedios. Para ello se debe actuar con criterio mdico, siempre pensando en el mejor beneficio para el paciente y teniendo en cuenta la tica y los principios de equidad, justicia, responsabilidad y eficiencia para un uso honesto y razonable de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Objeto Definir y describir los parmetros para admitir un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Unidad de Cuidados Intermedios. Procedimiento El procedimiento se inicia cuando se solicita el traslado de un paciente a medicina crtica (Unidad de Cuidado Intensivo o Cuidado Intermedio) por parte de un especialista tratante o por remisin de otra institucin, a travs del servicio de referencia y contrarreferencia, y finaliza cuando el paciente es admitido cumpliendo los criterios y prioridades establecidos. Puede realizarse por: - Comunicacin directa entre el especialista tratante del posible paciente y el especialista de turno en medicina crtica. - Documento de traslado o remisin del paciente por parte del especialista tratante, donde se establece la indicacin de ingreso al servicio.

- Disponibilidad inmediata o a corto plazo de cama en la UCI con la infraestructura que requiera el paciente para ser atendido, acorde a sus necesidades individuales. Condiciones generales - Ingresarn pacientes con edad igual o superior a 15 aos que cumplan los criterios de admisin segn anexo de modelos de criterios de admisin a la UCI o a Cuidados Intermedios, teniendo como prioridad los pacientes de la institucin. - Si hay disponibilidad de cama acorde a la complejidad exigida, el especialista remitente deber establecer comunicacin telefnica con el especialista del servicio de medicina crtica para determinar la admisin, segn el modelo de prioridades anexo. - En caso de que el paciente proceda de ciruga de urgencias, el anestesilogo determinar la necesidad del ingreso a UCI en el periodo perioperatorio y se comunicar con el especialista en turno en la UCI para establecer la disponibilidad de cama. - En caso de que el paciente proceda de ciruga programada, el anestesilogo y/o el especialista tratante debern informar y solicitar por escrito la cama, al menos el da anterior a la ciruga, quedar en las observaciones del programa de ciruga y verificar ANTES de iniciar el acto quirrgico que la cama est reservada. - Para pacientes remitidos de otras instituciones ser referencia y contrarreferencia quien solicite inicialmente la cama con la respectiva hoja de referencia y posteriormente se proceder, en la medida de lo posible, a una comunicacin directa entre el mdico remitente y el especialista en turno, para dar la autorizacin final. - Para todos los casos, el Departamento de Admisiones deber ser informado del traslado del paciente.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

- Una vez que se autoriza la admisin, el intensivista debe comunicarlo inmediatamente a la enfermera de UCI para que se preparen los equipos necesarios y coordinar el traslado. - En caso de que no sea posible la admisin del paciente a la UCI, ste continuar bajo la responsabilidad del especialista tratante quien a su vez determinar la necesidad de una remisin hacia otra institucin y es l quien activar los mecanismos para garantizar que dicho traslado se cumpla segn protocolo de traslado interinstitucional. - Los avances tecnolgicos en medicina son evidentes en medicina crtica, pero toda esta tecnologa puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse nicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad (Distanasia). - Autonoma: un paciente adulto competente tiene el derecho legal de rechazar el tratamiento mdico y quedar libre de intervencin, incluso en caso de riesgo de muerte, y este derecho legal de autodeterminacin del enfermo supera el inters del Estado en preservar la vida o salvaguardar la integridad de la profesin mdica. Adems, un paciente incompetente puede expresar su intencin a travs de un documento con directivas formuladas por adelantado o de la toma de decisiones sustituta por un familiar segn los grados establecidos en la legislacin. - Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a medicina crtica porque el mdico tratante se siente incmodo con el paciente en sala general. Esto representa un abuso de un recurso costoso, limitado y que puede impedir el ingreso de pacientes que realmente lo ameriten. - La decisin definitiva de aceptacin del paciente en UCI se har de acuerdo con los criterios de ingreso mencionados en el anexo, siempre en cabeza del intensivista en turno y, en caso de no existir acuerdo con el mdico solicitante, deber hacerse una evaluacin conjunta para analizar las causas de la diferencia. - COMO RECOMENDACIN GENERAL SE SUGIERE Y SE PROMOVER QUE EL MDICO TRATANTE DE PACIENTES CON PATOLOGAS CRNICAS, QUE COMPROMETAN LA CALIDAD Y CANTIDAD DE VIDA

DEL PACIENTE, EVALE CON ESTE Y/O CON SUS FAMILIARES LA DECISIN A TOMAR ANTE AGUDIZACIONES QUE COMPROMETAN LA VIDA Y DEJANDO CONSTANCIA EXPLCITA DE LAS CONCLUSIONES DE ESTO EN LA HISTORIA. Definiciones utilizadas frecuentemente dentro de los criterios de ingreso - Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios: son servicios para la atencin de pacientes, crticamente enfermos, recuperables, con disponibilidad permanente de personal mdico especializado; personal paramdico con adiestramiento en cuidados intensivos y equipos de ayuda diagnstica y de complementacin teraputica. Contando la UCI con mayor grado, intensidad y frecuencia de monitoreo e intervencin. Ingreso: acto de ser admitido.

- Remisin: indicacin en un escrito, del lugar y las razones por las cuales se desea trasladar a un paciente de un servicio a otro. - Traslado: llevar a un paciente de un lugar a otro, cumpliendo las normas para ello. - Paciente crtico: paciente que se encuentra en fase aguda de una disfuncin de uno o ms rganos potencialmente recuperables, lo que pone en peligro su vida; no necesariamente se encuentra en una Unidad de Cuidados Intensivos. - Muerte enceflica: es el hecho biolgico en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo enceflico, comprobadas por examen clnico. Deber constatarse, por lo menos, la existencia de los siguientes signos: (Decreto 2493 de 2004 Republica de Colombia). 1. Ausencia de respiracin espontnea. 2. Pupilas persistentemente dilatadas. 3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. 4. Ausencia de reflejo corneano. 5. Ausencia de reflejos culo vestibulares. 6. Ausencia de reflejo farngeo o nauseoso. 7. Ausencia de reflejo tusgeno.

El diagnstico de muerte enceflica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero son reversibles: 1. Alteraciones txicas (exgenos). 2. Alteraciones metablicas reversibles. 3. Alteracin por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajante muscular. 4. Hipotermia. - Paciente terminal: es aquel paciente con una enfermedad aguda o crnica, avanzada, progresiva e incurable que no responde a ningn tratamiento mdico. En esta categora, dentro de su definicin, se incluye paciente irrecuperable, paciente irreversible y en punto de no retorno. - Eutanasia: es el acto mdico orientado explcitamente a ponerle fin a la vida de un paciente que sufre padecimientos intolerables, se halla en fase terminal y que as lo solicita. Puede ser por accin o por omisin. (Fallo de la Corte Constitucional, 1997). - Ortonasia: se define como muerte correcta, o muerte digna dentro del proceso natural de morir. En esta categora se incluyen cuidados paliativos y sedacin terminal o paliativa. - Distanasia: se refiere a prolongar agonas del enfermo con procedimientos y tratamientos biotecnolgicos, sin medir la calidad de vida del paciente, en esta categora se incluye el ensaamiento teraputico y la futilidad. - Orden de No resucitar (ONR): es aquella orden mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de resucitacin cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. La existencia de una ONR no supone por s sola ni la modificacin del tratamiento ni la negacin del ingreso en la UCI. - Limitacin del soporte vital: es una decisin mdica discutida con la familia en la que se plantea el retiro del tratamiento o la restriccin del mismo, abandonando esfuerzos o resistencias ftiles. Es la decisin de restringir o cancelar algn tipo de medidas

cuando se percibe una desproporcin entre los fines y los medios teraputicos, con el objeto de no caer en la obstinacin teraputica. - Cuidados paliativos: se refiere al tratamiento de pacientes terminales en una aproximacin cientfica y humana, concentrando los esfuerzos en dar calidad de vida a los das que le queden al paciente y aplicando las medidas y tratamientos que alivien sus padecimientos. Se incluye la definicin de Sedacin paliativa a la categora, en el sentido de la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico y/o psicolgico, mediante la disminucin profunda de la conciencia en un paciente cuya muerte es inminente y con su consentimiento explcito, implcito o delegado. Descripcin del proceso
Ingreso a UCI para pacientes de ciruga programada de alto riesgo:

- El anestesilogo determina necesario el manejo en UCI durante el perioperatorio. - El equipo cirujano tratante genera la solicitud de reserva de cama en UCI para que administrativamente se realicen los trmites pertinentes. - El Departamento de Admisiones dar la autorizacin para realizar el procedimiento quirrgico. - El especialista tratante deber informar y solicitar la cama al menos el da anterior a la ciruga, quedar en las observaciones del programa de ciruga y verificar ANTES de iniciar el acto quirrgico que la cama est reservada. - El anestesilogo o el especialista tratante dejarn constancia del proceso en la historia clnica y en el programa de ciruga. En la solicitud deber informar: nombre del paciente, nmero de historia clnica, indicacin de UCI, fecha y hora de la ciruga y el procedimiento. - El da del procedimiento, el anestesilogo o el especialista tratante confirmar la disponibilidad de la cama e informar la hora en la cual se inicia el procedimiento.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

- Al finalizar la ciruga el anestesilogo se comunicar con el intensivista para informar va telefnica el procedimiento realizado, eventos intraoperatorios y monitora con la cual saldr el paciente a la UCI. - El intensivista informar a la enfermera jefe las condiciones en las cuales ingresar el paciente para que ella coordine los elementos necesarios para el ingreso. - El anestesilogo trasladar al paciente hasta la UCI con todos los elementos de seguridad requeridos para el traslado interno.
Ingreso a UCI para pacientes de urgencia/ hospitalizacin (ver esquema):

contactarlo para conocer su opinin general del paciente y su recomendacin. b.) Adicionalmente, se solicitar opinin del Comit de biotica y se realizar un anlisis de la situacin en conjunto con el especialista solicitante. c.) De no ser posible, los dos puntos anteriores, y ante la necesidad de una decisin urgente, se har una Junta mdica entre el especialista solicitante, el intensivista de turno y otros especialistas (de ser posible sera recomendable la presencia del especialista de cuidados crnicos y se intentarn establecer pautas de consenso. d.) En cualquiera de los casos anteriores debe dejarse en la historia, constancia de la conclusin a que se llegue e informarle, en conjunto, a los familiares y/o al paciente de la decisin final. Si no hay cama disponible: Se enviar el documento de remisin a la UCI para fijarlo en cartelera como pendiente y hasta que se confirme la remisin a otra institucin, luego de lo cual se proceder al respectivo archivo o hasta que se disponga de cama en la UCI o sea anulada la solicitud por el servicio tratante.
Ingreso a UCI para pacientes de otra institucin:

El mdico especialista tratante solicita la cama en UCI. Si hay disponibilidad, solicitar comunicacin con el intensivista de turno y se expondrn los criterios de ingreso a UCI, segn el modelo anexo. Si hay acuerdo y cumple criterios, por considerarse prioridad 1 2: Si no hay cama disponible en medicina crtica, el especialista tratante contactar a referencia y contrarreferencia para buscar una remisin. Podr habilitarse una unidad en hospitalizacin siempre y cuando se tenga el recurso humano y tecnolgico disponible en la Institucin. Si hay cama disponible, el intensivista comunicar a la enfermera de la UCI la aceptacin, condiciones del paciente y requerimiento de equipos. Las enfermeras jefes de UCI y del servicio solicitante, coordinarn el traslado a UCI. El mdico tratante ser el encargado de explicarle a la familia las condiciones del paciente y su necesidad de traslado a UCI. El traslado interno hasta la UCI deber ser asumido por el servicio remitente y debe cumplir con todos los requerimientos propios del mismo. Si no hay acuerdo por considerarse paciente con prioridad 3 4: a.) Se buscar en la historia la opinin del mdico tratante del paciente en consulta o se intentar

- Si hay disponibilidad de cama: La seccin de referencia y contrarreferencia entregar al intensivista de turno el respectivo documento. Si la remisin es clara, suficiente y la razn es valedera, se autorizar el ingreso y se informar a la enfermera jefe de UCI sobre las condiciones y requerimientos de equipos para la admisin. La enfermera de UCI se encargar de coordinar el traslado con el especialista encargado de la remisin del paciente. - No cumple criterios de ingreso o no es autorizado por el especialista de UCI: Se comunica con el especialista encargado y se exponen las razones para la no aceptacin del paciente. Se dan recomendaciones de manejo en caso necesario.

Se archiva la solicitud. - Si no hay cama disponible: Se enviar el documento de remisin a la UCI para fijarlo en cartelera como pendiente y hasta que se confirme la remisin a otra institucin luego de lo cual se proceder al respectivo archivo o hasta que se disponga de cama en la UCI o sea anulada la solicitud por el servicio tratante. La Sociedad Americana de Cuidado Intensivo y el Colegio Americano de Medicina Crtica recomiendan que la disponibilidad de camas de UCI debe ser alrededor de 4 camas por cada 100 hospitalizados. Los modelos de prioridades, diagnsticos y las indicaciones fisiolgicas son guas para seguir al momento de considerar la necesidad de Ingreso a medicina crtica y como tal deben considerarse e integrarse en un anlisis conjunto con el modelo de prioridades (Figura 1).
Modelo de prioridades Prioridad 1: pacientes inestables, necesitan tratamiento y monitoreo intensivo imposibles de proveer fuera de la UCI (drogas vasoactivas, ventilacin mecnica). Estos pacientes no tienen lmites en la extensin de la terapia que han de recibir. Ejemplo: choque agudo, falla respiratoria aguda, POP inestables.

Prioridad 2: pacientes inestables, requieren monitoreo

intensivo y potencialmente intervencin inmediata. No hay lmites para la atencin. Ejemplo: Enfermedad previa que desarrolla evento mdico o quirrgico agudo.
Prioridad 3: pacientes crticos, inestables, con poca

posibilidad de recuperacin por la enfermedad subyacente o la naturaleza de la enfermedad aguda. Pueden ingresar a UCI, con limitaciones en la teraputica empleada, tales como no intubacin o no reanimacin. Ejemplo: malignidad metastsica complicada por obstruccin aguda de va area o infeccin o taponamiento cardiaco.
Prioridad 4: pacientes inapropiados para ingreso a UCI. En caso de ser admitidos, ser en circunstancias inusuales, administrativas, individualizando el caso y a discrecin del intensivista. Son de dos categoras: poco o ningn beneficio (demasiado bien para estar en UCI) o terminales con muerte inminente (Ejemplo: muerte cerebral en NO donante de rganos, falla orgnica mltiple irreversible, cncer metastsico refractario a quimioterapia, estado vegetativo persistente, rechazo voluntario de UCI, dao cerebral severo irreversible.

La Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI) en prioridad 3 y 4 ha tenido en cuenta a estos pacientes en el consenso de definiciones de fin de vida

Figura 1. Esquema de abordaje de ingreso a medicina crtica con base en el modelo de prioridades..

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Criterios para ingreso a Cuidado Intensivo

1. Servicio prestado en una UCI que cumpla las normas vigentes sobre habilitacin (Manual nico de procedimientos de habilitacin de la resolucin No. 1043 del 3 de abril Anexo I - II de 2006) 2. Atencin a personas con patologas contempladas en los Artculos 28 y 29 de la Resolucin 5261 de 1994. Aunque tiene respaldo legal, debe ser aplicado con cuidado pues tiene limitaciones tcnicas y es inconsistente en algunas consideraciones. 3. Ausencia de uno de los estados clnicos relacionados en el Artculo 30 de la Resolucin mencionada. Sin embargo, existen estados terminales en los cuales sera inhumano y antitico negarles la atencin en UCI si la requiere por la patologa crnica o por enfermedades agudas asociadas potencialmente reversibles. 4. Atencin de pacientes inestables o con alteraciones crticas de sistemas vitales y que no se resuelven en forma definitiva y pueden comprometer la vida o la salud de los pacientes. Bajo cualquier circunstancia es necesario plantear que el intensivista, con soporte en la historia clnica, debe tomar parte activa y determinante en la definicin del ingreso de un enfermo a las unidades de cuidado intensivo o intermedio, independientemente de si el sistema mdico de operacin de la unidad es abierto o cerrado. Es importante en lo posible la valoracin en base a indicadores de morbimortalidad o usados y aceptados para el paciente crtico: APACHE II; TISS; SOFA.
Criterios clnicos De orden cardiovascular

(central o perifrica) y trabajo respiratorio (uso de msculos accesorios, respiracin paradjica, aleteo nasal). b.) Presin arterial de oxgeno/fraccin inspirada de oxgeno menor de 200.
De orden neurolgico

a.) Estado de coma, con excepcin de los casos clnicos en los que hay diagnstico, previo al ingreso a la UCI, de muerte cerebral (hecho en el servicio de urgencias). b.) Estatus convulsivo. c.) Hemorragia intracerebral, contusin o hemorragia subaracnoidea con alteracin del estado mental o con signos neurolgicos focales.
De orden renal y metablico

Para estos sistemas se debe considerar, en trminos generales, el cambio agudo de los siguientes parmetros: a.) Sodio menor de 110 mayor de 170 meq/lt. b.) Potasio srico menor de 2 mayor de 7 meq/lt. c.) pH menor de 7.1 mayor de 7.7. d.) Glicemia mayor de 800 mg/dl. e.) Calcio srico mayor de 15 meq/lt. f.) Necesidad aguda de terapia de remplazo renal. g.) Acidosis metablica con BE > 15.
De otros rdenes

a.) Pulso menor de 40 mayor de 150 pulsaciones por minuto. b.) Presin arterial sistlica menor de 80 mm Hg, o 20 mm Hg por debajo de la presin usual del enfermo. c.) Presin arterial media menor de 60 mm Hg. d.) Presin arterial diastlica mayor de 120 mm Hg.
De orden respiratorio

Enfermos en postoperatorio que requieran monitora invasiva o ventilacin mecnica, a quienes, por razn de sus condiciones clnicas, no se les puede extubar en sala de Anestesia. Ejemplo: ciruga cardiovascular, neurociruga (craniectoma, terapia endovascular o ciruga compleja de columna), ciruga de trax, ciruga abdominal compleja, etc. 5. Implantacin y manejo de por lo menos una lnea invasiva. Existe acuerdo en que pacientes que requieren baln de contrapulsacin artico, catter de arteria pulmonar, presin intracraneana o lnea arterial deben considerarse como de cuidado inten-

a.) Signos de insuficiencia respiratoria aguda como polipnea mayor de 35 por minuto, cianosis

sivo. Sin embargo, un paciente que requiera un catter central, per se, no cataloga al servicio como UCI si el problema se puede manejar en intermedio. 6. Uso de inotrpicos o de vasoactivos para el manejo de los problemas cardiovasculares o hemodinmicos. Lgicamente, la ausencia de estos no descarta per se que el servicio sea UCI. 7. Vigilancia de cuidado intensivo en cuanto a la atencin de enfermera, lo que significa que el monitoreo de signos vitales y de otros parmetros de importancia para el manejo del enfermo, debe hacerse cada hora. 8. Soporte por terapeuta respiratoria en forma continua o muy frecuente (por lo menos cada dos horas), condicin que, por ello mismo, determina que la vida o la salud del enfermo peligre si no recibe este tipo de asistencia. 9. Notas del intensivista, las cuales tanto en cantidad como en calidad, deben reflejar la intensidad del cuidado y deben registrar en forma clara el estado del paciente, la evaluacin de cada sistema vital, los resultados de las pruebas de diagnstico, las consideraciones clnicas del mdico tratante sobre la evolucin y sobre el pronstico y las medidas para el manejo de los problemas. Tales notas deben hacerse en un nmero de veces determinado por las necesidades del enfermo, pero como mnimo en dos ocasiones al da. Adems, deben estar registradas, diariamente, las consideraciones sobre el beneficio, para el enfermo, de su estancia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor o menor complejidad. Ms que un criterio individual, son el contexto clnico y el criterio mdico los que determinan que la atencin sea intensiva o no. La evaluacin debe ser dinmica y continua para identificar cando un paciente requiere una atencin mayor o menor a la que est recibiendo: a.) Si el estado del enfermo se ha estabilizado y se mantiene as luego de unas horas de prudente observacin y la monitora y el cuidado continuo ya no son necesarios. b.) Si el estado fisiolgico del enfermo se ha deteriorado y la intervencin intensiva ya no genera beneficio.

El anlisis respecto de los criterios de egreso de cuidado intensivo debe tener un abordaje similar al de los criterios de ingreso a un nivel de menor complejidad.
Cuidado intermedio

Los propsitos de las unidades de cuidado intermedio pretenden atender pacientes cuyo estado clnico, crtico de todas formas, no reviste gravedad para estar en UCI: - Prestar los servicios a unos costos razonables, dada la prioridad de salvaguardar los recursos de un pas, y - Hacer ptimo el uso de las camas de cuidado intensivo. Las unidades de cuidado intermedio pueden ser de tres tipos: 1. Independientes: estn locativa y administrativamente diseadas para que operen en forma independiente de las unidades de cuidado intensivo. 2. Adyacentes: estn localizadas en un sitio distinto del que ocupa la unidad de cuidado intensivo, pero dependen administrativa y cientficamente de sta. 3. Internas: son las unidades que se encuentran involucradas completamente dentro de la UCI y que, por ello, utilizan el mismo recurso de ella. En ellas es posible brindar servicios de cuidado intermedio en un rea diseada, estructuralmente, para cuidado intensivo. Las unidades de cuidado intermedio pueden recibir enfermos cuyo ingreso se determina directamente desde los servicios de urgencias, hospitalizacin general, sala de operaciones o consulta externa, o pueden servir como paso intermedio entre la UCI y la habitacin regular o el cuidado ambulatorio si el enfermo as lo requiere.
Criterios para catalogar estancia en Cuidados Intermedios

1. Servicio prestado en una Unidad de Cuidado Intermedio que cumpla las normas vigentes sobre habilitacin de las IPS (Manual nico de procedimientos de habilitacin de la resolucin No. 1043 del 3 de abril de 2006).

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

2. Atencin de personas con alguno de los siguientes estados clnicos:

De orden cardiovascular

mediato de terapia endovascular, requiere, luego del egreso de la unidad de cuidado intensivo, observacin en busca de seales de vasoespasmo o de hidrocefalia. d.) Personas con hemorragia subaracnoidea grado I o II (Fisher I II o Hunt Hess I II) que esperan ciruga. e.) Enfermos con ventriculostoma, conscientes y alerta, que esperan una derivacin ventrculoperitoneal.
De orden gastrointestinal

a.) Infarto de miocardio hemodinmicamente estable.

establecido,

b.) Arritmias agudas no malignas, con estabilidad hemodinmica. c.) Enfermos hemodinmicamente estables que requieren marcapasos temporales o permanentes. d.) Insuficiencia cardaca congestiva descompensada moderada sin choque. e.) Urgencia hipertensiva sin evidencia de dao de un rgano blanco. f.) Angina inestable de riesgo intermedio o de alto riesgo despus de 24 oras de atencin en la unidad de cuidado intensivo.
De orden respiratorio

a.) Sangrado gastrointestinal agudo sin inestabilidad hemodinmica despus de una reanimacin con lquidos, con alto riesgo de sangrar de nuevo. b.) Pacientes con abdomen abierto sin inestabilidad hemodinmica y con signos claros de recuperacin de su estado sptico y/o hemorrgico. c.) Estado clnico de falla heptica aguda con signos vitales estables, cuyo manejo requiera frecuente monitora metablica, neurolgica o respiratoria.
De orden metablico

a.) Pacientes en ventilacin mecnica prolongada, mdicamente estables, programados para retiro gradual de la ventilacin y cuidado crnico. b.) Insuficiencia respiratoria aguda, o crnica agudizada, que pueda ser manejada, sin riesgo para el enfermo, o sea, sin que se presente descompensacin respiratoria en los perodos no asistidos. c.) Soporte frecuente por terapeuta respiratoria (ms de cuatro veces por da).
De orden neurolgico

a.) Cuadro clnico de cetoacidosis diabtica que requieren de infusin intravenosa constante de insulina, o de inyecciones frecuentes de insulina corriente durante la fase temprana de regulacin, despus de la recuperacin de la cetoacidosis diabtica. b.) Estado hiperosmolar con resolucin del coma. c.) Tirotoxicosis o estado hipotiroideo que requiere supervisin frecuente.
De otros rdenes

a.) Pacientes con accidente cerebrovascular establecido estable de inicio reciente, que requieren frecuentemente valoraciones neurolgicas o aspiracin de secreciones. b.) Clnica de lesin traumtica aguda de cerebro, con Glasgow por encima de 9, sin otras condiciones patolgicas graves asociadas, cuyo manejo requiere supervisin frecuente. c.) Estado de hemorragia subaracnoidea que, luego del clipaje de un aneurisma, o en el posquirrgico

a.) Cualquier persona que requiera monitoreo neurolgico, pulmonar o cardaco frecuente, por ingestin o sobredosis de drogas y que est hemodinmicamente estable. b.) Enfermos en postoperatorio de una ciruga mayor, hemodinmicamente estables, pero que pueden requerir resucitacin con fluidos y/o trasfusiones por cambio en los fluidos corporales o que requieren monitora electrocardiogrfica.

10

c.) Personas en postoperatorio inmediato, cuyo estado clnico no cumple los criterios para recibir cuidado intensivo pero que requieren supervisin muy cercana de enfermera durante las primeras veinticuatro (24) horas. Esta situacin se da, especialmente, cuando se practican cirugas de alta complejidad o en personas con alto riesgo quirrgico y anestsico. Ejemplo: endarterectoma, ciruga arterial perifrica, transplante renal, neurociruga que implique valoracin neurolgica frecuente, etc. d.) Sepsis temprana, adecuadamente tratada y en resolucin, sin evidencia de choque o de falla de un rgano secundario. e.) Enfermos que requieran un manejo muy cercano de fluidos titulados. f.) Mujeres en embarazo o en postparto, con preeclampsia o eclampsia sin criterios de cuidado intensivo. 3. Vigilancia especial en cuanto a la atencin de enfermera, lo que significa que el monitoreo de signos vitales y de otros parmetros de importancia para el manejo del enfermo, debe hacerse cada dos horas. 4. Notas del intensivista: tanto en cantidad como en calidad, deben reflejar la intensidad del cuidado y deben registrar en forma clara el estado del enfermo, la evaluacin de cada sistema vital, los resultados de las pruebas de diagnstico, las consideraciones del mdico tratante sobre la evolucin y sobre el pronstico y las medidas para el manejo de los problemas. Tales notas deben hacerse en un nmero de veces determinado por las necesidades del enfermo, pero como mnimo en dos ocasiones al da. Adicionalmente, deben estar registradas diariamente, las consideraciones sobre el beneficio, para el enfermo, de su estancia en UCI o Intermedios frente a otros de mayor o menor complejidad. El estado clnico de los enfermos debe evaluarse en forma continua, para identificar cules de ellos ya no necesitan ese tipo de servicio, como sucede cuando: a.) El estado fisiolgico del enfermo se ha estabilizado, razn por la que la monitora y el cuidado continuo ya no son necesarios y, por lo tanto, el enfermo puede ser atendido en una habitacin regular.

b.) El estado fisiolgico del enfermo se ha deteriorado, y se requieren medidas ms avanzadas de soporte para mantener la vida de dicha persona, razn por la cual la atencin debe ser dispensada en una unidad de cuidado intensivo.
Modelo de diagnsticos

Esta es una gua para orientar prioridades sobre qu tipo de pacientes pueden requerir monitoreo invasivo y/o manejo y tratamiento en medicina crtica. Es necesario integrarlo al modelo de prioridades.
Orden cardiovascular

- Pacientes con infarto agudo del miocardio complicado. - Pacientes con cor-pulmonar agudo. - Pacientes con reinfarto complicado. - Pacientes con cuadro clnico de angina inestable. - Pacientes con bloqueo A.V. completo. - Pacientes con bloqueo A.V.II grado tipo Mobitz II. - Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal. - Pacientes con enfermedad del ndulo sinusal, sndrome de taquibradiarritmia. - Pacientes para cardio versin y/o desfibrilacin. - Pacientes con franca inestabilidad hemodinmica. - Pacientes con cardiomiopatas congestivas de difcil manejo, bajo gasto cardaco y/o falla de bomba. - Pacientes con shock sptico, cardiognico, hipovolmico y/o neurognico. - Pacientes que presenten posibilidad de recuperacin segn valoracin conjunta con el mdico tratante y/o grupo de especialistas. - Pacientes con falla ventricular izquierda aguda. - Pacientes postciruga cardiovascular. - Pacientes post-reanimacin cardiopulmonar hemodinmicamente inestables, sometidos a dichas maniobras en reas distintas a cuidado intensivo.
Orden neurolgico

Pacientes con enfermedades neurolgicas del tipo polirradculo neuromielopatas agudas de cualquier etiologa, cuando exista compromiso de la funcin respiratoria.

11

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Pacientes con porfiria aguda (PIA) con compromiso hemodinmico. Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trauma con signos de riesgo, tales como inconsciencia, deterioro de su cuadro neurolgico en forma progresiva o empeoramiento de sus signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral. Pacientes con status convulsivo, al cual se considere necesaria la asistencia ventilatoria. Accidentes cerebro vasculares hemorrgicos y oclusivos con signos de hipertensin endocraneana, edema cerebral y que a juicio del mdico de la UCI, en relacin con la historia clnica, edad, estado cardiovascular, complicaciones y patologas concomitantes del paciente, ofrezca posibilidades para su recuperacin.
Orden infeccioso

Pacientes con signos de muerte cerebral no donante.

I. Indicaciones fisiolgicas

TAS < 90 mmHg y/o cada de la PAS >20 mmHg despus de 1.000 ml de lquidos. Necesidad de inotrpicos para mantener presin arterial o perfusin tisular. PAD > 120 mmHg y uno de los siguientes: Edema pulmonar Encefalopatia hipertensiva Diseccin artica Isquemia miocrdica aguda Toxemia Hemorragia subaracnoidea (diastlica > 100 mmHg) Taquicardia sinusal >130/min (<50 aos) >120/min (>50 aos) Frecuencia respiratoria > 30 min. PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 40% pH arterial < 7.20 (cetoacidosis < 7.10) Temperatura < 35C Hiperpotasemia, con K > 6 meq/L Score de Coma de Glasgow < 12 despus de: Trauma craneano Convulsiones Alteraciones metablicas Hemorragia subaracnoidea Sobredosis de droga Se excluyen accidentes cerebrovasculares
II. Indicaciones por patologa

- Pacientes con cuadro clnico de ttanos. - Shock sptico de cualquier etiologa. - Pacientes con hipertermia maligna. - Pacientes con leucemias agudas que requieran asistencia ventilatoria.
Orden neumolgico

Pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiologa que requieran asistencia ventilatoria.
Txicos

Pacientes intoxicados que requieran asistencia ventilatoria.

Metablicos

Trastornos metablicos severos que requieran asistencia ventilatoria. Los pacientes en cetoacidosis diabtica y/o estados hiperosmolares, debern ser manejados en principio en el servicio de medicina interna segn normas convencionales.
No se admitirn en la Unidad de Cuidado Intensivo los siguientes casos clnicos:

Nota: estas indicaciones son asociadas a las fisiolgicas. Neumona en un factor fisiolgico o dos de los siguientes: Leucocitos >30.000 o < 4.000 mm3 BUN > 20 mg/dl

Pacientes en estado terminal de cualquier etiologa. Pacientes politraumatizados mientras no se haya definido la conducta quirrgica o neuroquirrgica.

12

PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente) Compromiso multilobar Plaquetas < 80.000 Confusin Asma Dificultad para hablar Alteracin de conciencia FEV1 y/o FEP < 40% del predicho Pulso paradjico > 18 mm Hg Neumotrax o neumomediastino PaO2 < 65 mm Hg con 40% O2 PaCO2 > 40 mm Hg EPOC pH < 7.25 Alteracin de conciencia Neumotrax o Neumomediastino Paciente fatigado Isquemia miocrdica Angina inestable Todo IAM
Sangrado digestivo

IAM seis meses antes Ciruga mayor no-cardiaca en paciente clase funcional III o IV Ciruga mayor no-cardiaca y fraccin de eyeccin < 35% Ciruga mayor vascular Cuidado postoperatorio IAM seis meses antes Ciruga mayor no-cardiaca en paciente clase funcional III IV Ciruga mayor no-cardiaca y fraccin de eyeccin < 35% Ciruga mayor vascular Ciruga cardiotorcica mayor EPOC con VEF1 preoperatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mm Hg Obesidad mrbida Trauma Politrauma mayor Trauma torcico mayor Trauma craneano con escala de Glasgow < 12 Quemaduras en adultos > 25% superficie corporal Quemaduras en nios > 20% superficie corporal Lesiones elctricas Lesiones por inhalacin Lecturas recomendadas
MAPIPOS. Resolucin No 5261, agosto 5 de 1994. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. Guidelines for ICU Admission, Discharge and Triage. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999 Mar; 27(3):633-638. Parrillo Joseph E, MD. Current Therapy in Critical Care Medicine. 3 Edicin. Editoral Mosvy. 1997. Ayres Stephen M, Shomaker William C, MD, FCCM. Textbook of Critical Care. 3rd. Edition. W. B Saunders Company. Philadelphia. Pa. Libermed Verlag S.A. 1995. Guidelines/Practice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine 1-3, (agosto) 1997. ILADIBA 1997; XI(10) . Koller A. Process modeling of ICU patient flow: effect of daily load leveling of elective surgeries on ICU diversion. J Med Syst 2009; 33(1): 27-40. Consenso de definiciones de fin de vida en cuidados intensivos. Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Federacin Panamericana Ibrica de Medicina Crtica y Terapia intensiva. Distribuna 2008. Circular 003 2009 (POS).

Sangrado persistente o resangrado Inestable termodinmicamente PAS < 100 mm Hg o PAM < 60 mm Hg Uso de presores Hipotensin postural con cada de la PAS > 20 mmHg postbolo de 1.000 ml Sangrado masivo: prdida de 30% o ms de la volemia o que requiere ms de seis unidades de sangre en 24 horas
Pancreatitis

Tres o ms criterios de Ranson APACHE II > 7 Ajuste fino preoperatorio

13