STROKES_DIAZ OLIVO

10-25-07

Stroke traduce APOPLEJIA(isquemico 85% o hemorragia 15%) Cuando algo es agudo o sbito, el mecanismo subyacente que esta operando debajo de todo esto, su etiologa, es un cuadro vascular. Hay mucha consonancia entre los factores CV para enfermedad coronariana, versos los factores neurovasculares para Apoplejia. Pq vaso por vaso es la misma historia. Lipteremia no esta tan implicito en enfermedad neurovascular como lo esta en la CV. Hay q cuida enzias para cuidarnos cardiovascularmente, pq al tener una infeccion bacteriana se forma el C-reactive protena y esta a su vez es factor de riesgo para enfermedad cerebro vascular. Lo mismo se plantea del sueno y de la enfermad de piernas intranquilas. Factor de Riesgo es como una especie de senales, q no quieren decir q estas propenso 100%, sino q estas mas susceptible. Y puede q nunca te de, pero que en comparacin con alguien q no cumple con los RF tu tienes mayor probabilidad, eres mas susceptible, a padecer la condicion. Dentro de lo vascular no hay mucha variedad, no hay mucho que buscar. Si es vascular no hay ms nada que 2 cosas: o se tap, se obstruy o es hemorragia. Esas dos vertientes no son 50-50%. Viene siendo 80-85% de los cuadros apoplejicos se dan por ischemias y 15-20% por hemorragias. Un stroke es como una sacudida, agita a la persona y la jamaquea.

HEMORRAGIA- se rompe la integridad de la pared de un vaso y la sangre sale. De momento puede venir porque un vaso que se torne un poquito mas frgil y sea ms susceptible a dao. Puede ser tambn q estemos cargando con anomalias congnitas. Medicamentos, tambin que propendan el sangrado, heparina, trombolticos, warfarina. Tambin que la misma isquemia nos lleve a sangrado. Esas son las distintas gamas donde podriamos ver las hemorragias. Todas estas si se quedan circunscritas a lo q son, pues son extraparenquimatosas, eso significa intraparenquimal. Y las dos principales q vamos a cubrir aca son la hipertensiva(2ria a complicaciones de HTN, sobre todos los HTN sostenidos o cronicos. Donde la curva esta corrida ala derecha precisamente pq la arteriola esta dilatada) HEMATOMA EPIDURAL o tpico cuadro del nene que se cae de la bicicleta, pierde el conocimiento y tiene momentos de lucidez, se concentra en un espacio a la caona, se concentra en un solo sitio, no se mueve a otro hemisferio HEMATOMA SUBDURAL o persona mayor, tambin por trauma, la sangre se congrega en un espacio que ya existia, tambn se concentra en un solo lugar, tiene forma como de medialuna y esta persona se puede presentar con hemiplegas,etc HEMATOMA SUBARACHNOIDE o se concentra entre los surcos y por las llamadas cisternitas por donde circula el CSF y podra tener el potencial de moverse a los 2 hemisferios, no es concentrada, potencialmente puede ser catastrfico o la causa ms comn de esta hemorragia es trauma o la causa ms comn de hemorragia subarachnoidea no traumtica es la aneurisma sacular de Berry, en realidad tiene forma de saquito, es un bombita que puede explotar en cualquier momento y que forma en las bifurcaciones el crculo de Willis porque es donde el flujo se vuelve ms turbulento, ese aneurisma usualmente tiene un cuellito y el cuerpo que tiene una capa media que esta debilitada, antes se deca que era congnito, de nacimiento, pero ahora se cree que posiblemente se dan por mecanismos neurodegenerativos o estos aneurismas saculares se ven en un 10-20% de la poblacin en general y si no te produce un sntoma agudo, no te enteras o dentro de ese 20% hay un 20% que pueden albergar mltiples aneurismas o 90% de estos aneurismas se ven en la circulacion anterior dentro de este porciento se reparten en: anterior communicating unin MCA/posterior communicating - esta tiende a ser ms en mujeres ICA o 10% en la circulacin posterior que es el territorio vertebral - basilar tienden a ser fusiformes usualmente causando sntomas ms compresin que por reventar o the worst headache in my life- que quiere decir eso? pq el dolor no se evoca, no se guarda memoria sobre eso; ya se sabe que el dolor mas fuerte de cabeza es el del cluster headache q la persona se puede hasta suicidar del dolor, pero aqu se sabe que es un dolor bien fuerte, el dolor es mas fuerte al principio, es sbito o tambn en cuadro clnico se podria ver un deficit motor o podria haber perdida de conocimiento desde el principio o cuadro de confusin o factores de riesgo fumar, hipertension o la rigidez de nuca viene por una irritacin qumica de las meninges por la misma sangre o si es la comunicante anterior se podria presentar con debilidad en ambas piernas, paraplegia, ya es un hallazgo localizante

si nos vamos a la comunicante posterior el CN III est debajo y causar presin causa una parlisis ocular tenemos ptosis (literalmente ojo cerrado), midriasis y down & out o Hunt & Hess estado de la hemorragia subarachnoidea por rotura de aneurisma sacular 0. incidental 1. dolor de cabeza primordialmente 2. dolor de cabeza ya es severo, podria haber rigidez de cuello, tal vez un CN III paralysis, puede ser que la persona este un poquito lenta o aletargada 3. aqu la situacin se comienza a poner candente, ya hay deficit motor y depresion en el estado de conciencia, aletargamiento, aqu hay q tratar de llevar a la persona a un 2, mas o menos para tratar de intervenir 4. estupor, de aqu en adelante es bien difcil intervenir, nadie se mete aqu, es casi irreversible de aqu adelante 5. coma el tratamiento seria cerrar un poquito y poner una grapa o un coil, eventualmente ayuda a q se selle complicaciones la sangre podria tapar el drenaje de CSF y podria causar hipertension intracraniana, hidrocefalia, tambn vaso espasmos HEMORRAGIA INTRACEREBRAL NO TRAUMATICA o Esta dentro del parenquima pero no tiene una configuracin convexa como la epidural, ni de creciente como la subdural, nisiquiera de seguir las circumvoluciones como la subaracnoidea. En este caso esta dentro de la misma substancia, es intracerebral. Y al ver el xray sabemos q es INTRACEREBRAL pq tenemos q la hemorragia esta saliendo de los ganglios basales (el putamen). Y por lo tanto las hemorragias hipertensivas en su mayoria ocurren en los Ganglios Basales, en especial en la porsion posterior del putamen, para un 40% de estas hemorragias. O tambien puede q las veamos a nivel demateria blanca, donde tambien puede q veamos una hemorragia de indole hipertensiva 30%. El restante 10-15% son hemorragias a nivel de cerebello y/o de puente. Y el proceso por el q se originan estas hemorragias hipertensivas es por el VASO. Y lo que hay q recordar es q el vaso es el problema, pero en las hemorragias hipertensivas estamos hablando de arterias q son pequenas, como en el caso de los ganglios basales, son arterias perforantes o penetrantes. Diametro pequeo q irrigan estructuras profundas dentro del parenquima. Y lo q sucede es q son vasos bien susceptibles a dano hipertensivo, se presume q es pq estos vasos salen perpendicuar a la arteria mas grande y como q no puede amortiguar tan bien ese embate. Usualmente son la lentuculoestriada, talamoperforante, y talamogeniculada las q se afectan en este contexto de hipertensin. Entonces lo q pasa en la HTN es q afectan la PARED del vaso, pq lo debilita y lo lleva a un proceso q se llama necrosis fibrinoide. Y esta no afecta toda la integridad del vaso, sino q: tabaja DEBILITANDO la pared del vaso y haciendo q este se OCLUYA. Si el vaso se ocluye y se tapa como es pequeo esto es lo q nos va a poner propensos a los infartos LACUNARES. Pero si no se ocluye la pared seguira debilitandose, y seguira hacia fuera mas y mas, y como q se va a abombachar formando un saquito microscopico, q podria llegar a reventarse y ah es donde yace la Hemorragea Hipertensiva. Y ese saco es el aneurisma, especficamente el Aneurisma Charcott-Bouchard, pq es microscopico. O sea q las hemorrageas hipertensivas las tenemos por este aneurisma. Una de dos: si el vaso se tapa antes de la necrosis fibrinoide le rompa su integrida y el aneurisma reviente tenemos el lacunar. Si llega a reventar antes hemorragia hipertensiva. Lacunar pq es mas pequeo el vasito, y eso ya te tromboxo y se sello y no hubo mar problema. Pero si llego al punto de debilitar tanto la pared antes de q se tape pues ah puedo tener una hemorragia hipertensiva. Si le dejan entre una y la otra va a propender mas al lacunar, pq este se va a tapar antes de q el aneurisma se reviente. El proceso en q el vaso se tapa se lama LICUOIALINOSIS. O sea q los cambios patologicos a nivel de una arteria penetrante son: NECROSIS FIBRINOIDE(eventualmeten CharcottBouchard, potencialmente una hemorragia hipertensiva) y la LIPIOALINOSIS(lacunares). Eventualmente esa hemorragia el parenquima la reabsorbe. Y hay q entender q no todas son catastroficas, nisiquiera en todas se pierde el conocimiento. De hecho es mejor q un infarto pq en la hemorragia la sangre separa las lineas del parenquima como tal pero eventualmente y a medida q este se reabsorbe se pueden volve a juntar. La hemorragia es un descosido, vs un infarto q implica q la tela ya se rompio. El descosido conserva las lineas y es mas facil de suturar nuevamente. La causa mas comun de una hemorragia subaracnoidea es la TRAUMA, ahora la etiologia mas comun de una hemorragia subaracnoidea de indole no traumatico es la Rotura de un aneurisma en el circulo de Willis. Entonces la subaracnoidea dicen q es el dolor de cabeza mas severo, eso no es cierto tampoco. El dolor de cabeza mas severo q existe es THE CLUSTER HEADACHE. En la subaracnoidea el dolor de cabeza es

maximo en el momento de la rotura del aneurisma y q entonces despus llega a una meseta. Es intenso pero no es el mas fuerte. Dolor de cabeza pq la rotura del vaso es un evento sensitivo en si. Segundo el aumento subito de la presion intracraneala, q procee mas presion q irrita. Y pq irrita las meninges muy cercanas a la pia, y sensitiva a dolor. Viene una rigidez de cuello, no tadas las personas, y esto es pq como la sangre se sigue moviendo en el espacio subaracnoideo y llega a donde esta el CSF donde setan las meninges, las irrita y ah yace la irritacion de cuello y se irrita. Es por irritacion quimica de la sangre. TEndre alteracin del estado de conciencia, desde personas alertas hasta personas en coma. Ademas podemos tener deficit focales como hemiparesis y hemiplegia, dependiendo de donde sobrevenga el dano. SI se afeta MCA hemiparesis si ACA como esto es en are sagita de piernas, hemiparesis o paraplegia. Pues se afectaria con un dficit motor. De CAC, y eso es pareplegia. Y esta es basicamentelas manifestaciones clinicas deuna hemorragia subarachonoidea. Aunq NO son las unicas. Aqu tenemos factores de riesgo APRA las Causa mas comun es hipertension Infartos lacunares Lipohyalinosis Hay un proceso q se llama necrosis firbrinoide, se acumula un material fibrinoide y va formando poco a poco un aneurisma microscopico q se llama Charcot Bouchard, todo por un proceso sistemico de hipertension Esa aneurisma microscopica es lo que provoca entonces la hemorragia hipertensiva Las arterias lenticuloestriadas, las talamoperforantes, talamogeniculadas son las mas susceptibles por la localizacion Putamen (50%) - hemiparesis Thalamus (40%) deficit sensorial contralateral Cerebelo y Pons (10%) sintomas cerebelo unilaterales (coordinacin de movmimiento-diadokinesis), a nivel de puente se ven alteraciones del estado de conciencia y anormalidades en movimientos oculares Hay que recordarse de la curva de autoregulacin de la persona hipertensa (100-200 de MABP), pero no necesariamente hay que salirse de ese rango para tener la hemorragia

ISCHEMIA Usualmente en un vasito que est patente, que sus paredes estn bien, etc no deberia haber problema Se presume que desde la niez podemos tener la propensin para formar placas aterosclerticas en las paredes de los vasos Fatty streaks se pueden formar desde edades bien tempranas, cuando llegan a la superficie por factores de riesgo comienzan los problemas Diferencia entre arterioesclerosis y arterioloesclerosis Causas principales Hipertension tanto sistlica como diastlica DM Obesidad abdominal Hyperhomocysteinemia Gingivitis las bacterias forman el C-reactive protein q ayuda a la formacion de estas placas Apnea del sueo Esas placas se pueden agrandar hasta ocluir completamente el flujo y causar ischemia distal De estrechez, de stenosis podria empeorarlo con el alojamiento de fibrina o cholesterol Esto puede provocar embolismo de la misma placa ateromatosa pq se puede desprender un pedacito El endotelio donde esta la placa es bien susceptible a procesos de angiogenesis, asi q formando vasos nuevos puedo agrandar la placa y tapar el vaso o hasta romperse por su fragilidad En lugar de ser un embolismo arteromatoso puede ser un cardioembolismo Cuando la ischemia no es pasajera y produce dao Infarct Obstruccin de una arteria perforante Lacunar infarct Se ven a nivel de talamo(20%), putamen(30%), capsula interna(40%), cerebelo(5%), pons (5%) Atherothrombotic infarct (80%) el paciente va a decir que se levanto por la noche y se percata de que al intentar caminar se cae, la persona cree que por la caida tiene hemiparesis, pero no, el infarto sucedi y le dio hemiparesis y por eso se cae- el mecanismo es de hipoperfusion por recumbencia Embolic infarct (15%) tengo deficit motor, sensorial, pero me dio usualmente por el da, durante actividades normales, porq el embolo puede salir en cualquier momento- la causa mas comun de cardioembolismo es la fibrilacion atrial

Podria ser que la ischemia fuera pasajera y el tejido no necrosara (esto se llama Transient Ischemic Attack) La definicion en terminos de tiempo es menos de una hora, definicion desde el 2003, en la realidad lo que durara seran 5 minutos o menos Esa isquemia pasajera se manifiesta dependiendo de la circulacin Territorio carotideo - deficit motor, hemiplegia, dysarthria, amaurosis fugaz (ceguera pasajera monoocular), nunca me va a llevar a prdida de conocimiento El mecanismo q se postula es por embolismo de arteria a arteria por ejemplo de la carotida interna a la cerebral media Territorio vertebrobasilar si me dan sintomas visuales son bilaterales, puede ser que me de algo de vertigo, pudiera causar alteracin de estado de conciencia pero NO siempre Si disminuye la perfusin cerebral impaired autoregulation impaired glycolysis impaired pump (Na+/K+) function se afecta la neurona por el edema citotoxico o celular aumenta la excitotoxicidad de Glu Al nivel del dao a la bomba de sodio que es un mecanismo elctrico se puede salvar algo del dao neuronal a nivel de periferia Si esa comunicacin electrica se mantiene integra en la periferia la salvamos se le llama penumbra isquemica area potencialmente salvable si la circulacion necesaria o adecuada se reestablece Si se va la integridad electrica se va a pique todo Tres horas de intervalo entre las cuales podemos intervenir y salvar esa parte aqu