Adriana lvarez Adrin Carbonetti (2010)

ENFERMEDAD Y POLTICAS DE SALUD EN ARGENTINA. LOS CASOS DE LA MALARIA Y LA FIEBRE AMARILLA EN LOS AOS TREINTA DEL SIGLO XX
El objetivo de esta presentacin es analizar la aparicin del universo agrario en la agenda de las autoridades sanitarias argentina entre fines del Siglo XIX y los inicios del XX. Enfermedades como la malaria o la fiebre amarilla fueron entendidas como una amenaza interna, cuando sus consecuencias excedan los marcos provinciales, como fue la aparicin de focos paldicos en la provincia de Crdoba. La inclusin de la provincia de Crdoba cobra una relevancia especial debido a que desde fines del siglo XIX, el universo malrico estaba circunscripto a las provincias del Norte Argentino, hecho que fue justificado por parte del discurso cientfico en funcin de las caractersticas climticas de esa regin. A la zona endmica por excelencia, ubicada en el noroeste y caracterizada por un paludismo de montaa, que se extenda desde la frontera con Bolivia hasta las regiones ms frtiles y productivas de las provincias de Salta, Jujuy, Tucumn y Catamarca y parte de las provincias de Santiago del Estero, La Rioja, Crdoba y San Luis, se sum y acentu la malaria litoralea del nordeste, donde la enfermedad result ser tributaria epidemiolgicamente de las fronteras con el Paraguay y el Brasil. Por esta razn, incluir el universo cordobs se justifica en funcin de la expansin de la infeccin malrica, como tambin para entender en clave comparativa derrotero de la enfermedad en un escenario que haba estado exento de la infeccin a diferencia que haba sido el norteo. Esta expansin, condujo a la realizacin de varias iniciativas siendo muy significativas las campaas contra el paludismo realizadas en la dcada del treinta, cuya logstica se capitaliz en la prevencin de un foco de fiebre amarilla que amenaz en esos aos a pases limtrofes con la Argentina. La estrategia argumentativa de este trabajo se basa en el anlisis del impacto en trminos demogrficos de las enfermedades transmitidas por mosquitos en la dcada del treinta vinculndolo con la emergencia de una trama poltico institucional destinada a la sanidad rural que se gest de la mano de los brotes malricos. Qu universo socio-demogrfico afectaron las dolencias transmitidas por el mosquito a lo largo de la centuria?, Qu trajo aparejado la aparicin-reaparicin de estas enfermedades en el siglo XX-XXI para la estructura sanitaria argentina?, Cules fueron las percepciones y las respuestas pblicas y privadas frente a las dolencias en estudio?, Qu rol jug la medicina y los mdicos en el combate contra las enfermedades?, Qu polticas antiepidmicas se generaron dentro de los distintos tipos de Estado frente a la fiebre amarilla, y el paludismo su efectividad?. Estos son algunos de los interrogantes que nos conducen a pensar a la enfermedad no como un mero hecho biolgico, sino a producir un abordaje donde condiciones de vida, enfermedad y comportamiento demogrfico de las comunidades afectadas tambin forman parte del marco interpretativo. Las fuentes utilizadas en este trabajo son de variado origen, abarcan Boletines del Departamento Nacional de Higiene, Memorias Oficiales, Legajos del Ministerio del Interior, prensa mdica, revistas de actualidad como Caras y Caretas, Censos (1895 y1914), tesis mdicas, manuales escolares, entre otras. Marco histrico los brotes de los aos treinta En materia de salud pblica, en 1930 el Departamento Nacional de Higiene segua siendo el organismo regente a nivel nacional, no haba experimentado mayores cambios respecto de la dcada anterior. Es decir, que a diferencia de otros pases de Amrica Latina, donde la tendencia era a convertir estos organismos en ministerios, en la Argentina, segn Susana Belmartino, eso no prosper, a pesar de haber existido reclamos por gestar un organismo tcnico capaz de coordinar los servicios pblicos federales, provinciales y municipales, y de beneficencia privada. Los cambios en el gobierno nacional y en el plano econmico convierten a la dcada del treinta, en una etapa de grandes transformaciones, pero que a nivel sanitario/institucional slo significaron un reemplazo de nombres en la conduccin del DNH. La quinina -el alcaloide natural empleado como medicamento antimalrico- era introducida en nuestro pas desde Alemania o los EEUU, elaborada en comprimidos de 0,25 o 0,50 gramos. Cuando se produjo la crisis econmica y se interrumpieron en gran medida los intercambios internacionales, esa medicina no fue la excepcin, puesto que su abastecimiento en otras oportunidades ya se haba visto obstaculizado por factores externos, por ejemplo la Primera Guerra Mundial. En sta oportunidad la reaccin del gobierno fue sustituir la adquisicin externa del medicamento por la produccin local. Por ende la demanda constante de quinina agudizada por los rebrotes paldicos de esos aos dinamiz la produccin local de este medicamento, sustituyendo las partidas importadas por la elaboracin nacional. Otros procesos tambin imprimieron un dinamismo propio a sta etapa. Fue en stos aos, cuando la higiene defensiva, como disciplina y poltica pblica, qued relegada a un segundo plano. Esto sucedi, en gran medida, por el resultado de las nuevas tendencias en la mortalidad. Para esos aos, en el mundo urbano la gente ya no mora por viruela o sarampin y la tuberculosis no aumentaba, a pesar que continuaba haciendo estragos; eran las enfermedades nuevas o modernas (las cardiovasculares y el cncer), las que comenzaban a destacarse en las estadsticas. En el mundo rural, especialmente en el Nordeste, el paludismo dominaba la agenda de las iniciativas en materia de salud pblica, y, junto con la tuberculosis, adquirieron o reafirmaron una dimensin socio cultural donde lo meramente biomdico se saturaba de nuevos significados y sentidos. La

existencia de aproximadamente 200.000 paldicos en las provincias del norte, el hecho de que la anquilostomiasis afectara a una cuarta parte de los habitantes de Corrientes y el triste cuadro que pintara la epidemia de polio (1934-35) junto con los brotes de viruela (1939) y los de peste bubnica (1940), hicieron que el mundo rural y sus males cobraran un protagonismo indiscutible frente a los ya dominados males urbanos. Haba llegado la hora de enfrentar las pestes rurales y sus males, los cuales no eran slo de ndole biolgica. La reorganizacin de los servicios mdicos de salud en los aos treinta Los sucesivos fracasos por controlar los brotes malricos que se dieron en los aos treinta pusieron en discusin desde el conocimiento que se tena sobre los vectores, hasta los mtodos aplicados, las polticas y sus instituciones. De hecho, desde 1909 hasta 1937, la lucha contra la enfermedad del sueo mantuvo una misma lgica organizativa, cuya centralidad estaba en el DNH y dentro de ste en la Seccin Central de la Profilaxis Antipaldica, que desde la Capital Federal y a cientos de kilmetros de los territorios infectados, emprendi las tareas de saneamiento y desinfeccin. Estas tareas se enmarcaban en la Ley 5195 (1907) de defensa contra el paludismo. la sancin de esa norma plasm una serie de ventajas, ya que a partir de ella se cre una base orgnica para la lucha antipaldica, se establecieron las medidas destinadas a la fumigacin, los criterios y acciones para la atencin de los enfermos y se incursion en el rea de los medicamentos al instaurar el suministro gratuito de quinina y declarar libre de todo derecho la introduccin de sales de esta droga. Pero, sin duda alguna, lo ms significativo fueron sus efectos indirectos, ya que fue la plataforma de partida para el desarrollo de una sanidad rural, inexistente hasta el momento. Los rebrotes paldicos de 1930, 1931,1932 y 1940 marcaron un viraje tanto en el campo del laboratorio como en el de las prcticas mdicas vigentes hasta entonces. En ese contexto la legislacin tambin fue puesta en discusin, tratando de buscar en ella si no la causa, por lo menos la identificacin de uno de los tantos factores que contribuan al regreso de esta enfermedad. Esta necesidad se una a la adquisicin de nuevos conocimientos sobre la epidemiologa del paludismo y de la biologa de su agente transmisor, hecho que se daba en los marcos de una paulatina conformacin de un campo doctrinario favorable a la intervencin del Estado Nacional en la organizacin de los servicios de salud. En los niveles provinciales se perdi la lnea directa con el DNH y comenzaron a organizarse de manera autrquica de la mxima autoridad sanitaria. Los resultados no fueron alentadores dado el recrudecimiento de la enfermedad a partir de 1931-1932, desde all y hasta la reorganizacin en 1937, los debates parlamentarios fueron los que ocuparon la escena poltica. Si bien los diferentes proyectos presentados no llegaron a formar parte del corpus reglamentario, los reclamos llevaron al Congreso de la Nacin a establecer en la Ley de presupuesto del ao 1937 una partida especial para la reorganizacin de los servicios paldicos, que contemplaba la ampliacin del personal tcnico-administrativo y su traslado a la ciudad de Tucumn. Direccin General de Paludismo Por decreto del 26 de abril de 1937, el poder ejecutivo cre la Direccin General de Paludismo, que qued a cargo del marilogo Carlos Alberto Alvarado y cuya base de operaciones fue Tucumn, centro geogrfico del rea endmica. La vieja estructura, de corte clsicamente administrativo, fue convertida en una organizacin tcnica, con personal especializado y en la que el Director General y el segundo Jefe eran full-time. En las bases conceptuales de esta nueva dependencia se pueden encontrar los principios de planificacin, de integracin de prcticas preventivas y atencin mdica, organizados bajo la concepcin de una unidad de comando. La unidad empezaba por los Servicios Tcnicos Administrativos Centrales (STAC) que eran los encargados de estudiar, planear y controlar el accionar mdico/profilctico en general. El eslabn inmediato eran los Servicios Regionales (SR), ejecutores de las medidas dictaminadas por los STAC, y se ubicaban en los marcos de las direcciones regionales, las que, a su vez, estaban cargo de un director regional. Los STAC contaban con un rea tcnica conformada por la Seccin de Ingeniera Sanitaria, que se ocupaba de los planos, de estudiar los proyectos de las obras de saneamiento y de la seleccin de los mtodos de lucha antipaldica y, adems, con una Seccin de Estudios Tcnicos que era la que realizaba las investigaciones epidemiolgicas en general. El seguimiento de los resultados obtenidos lo realizaba la Seccin de Control Entomolgico que se encargaba de monitorear la lucha antilarvaria y la Seccin de Hematologa que ejecutaba los controles hematolgicos e investigaba sobre plasmodios. Todos estos datos eran procesados en la Seccin de Estadsticas, que fue creada en 1939 y tena por meta cruzar los datos mencionados anteriormente con los resultados de los gastos y costos por rubros de cada servicio. La finalidad de esto era relacionarlos con su rendimiento sanitario. Cmo se implement o efectiviz esta nueva logstica organizativa? Se canaliz por medio de un plan asistencial - preventivo. El plan asistencial comprenda las prestaciones oficiales, o sea, la atencin de enfermos y distribucin de medicamentos antipaldicos por los servicios del DNH y el suministro especial que era el que se haca por intermedio de las instituciones sanitarias provinciales, municipales, escuelas y agentes particulares o oficiosos de distribucin. El Plan Preventivo se basaba en el saneamiento y era financiado con fondos provenientes del Estado y de particulares. Estos ltimos eran, especialmente, los ingenios azucareros. La carencia ms importante era la de mdicos sanitarios para ocupar los cargos de jefes de servicios. La razn de esta escasez radicaba en que la especialidad de mdico sanitario (public health officer) slo poda ser desempeada como mdico oficial; este

requisito no era compensado, ya que dichos cargos carecan de estabilidad y de una adecuada renumeracin; por lo tanto, no existan estmulos para perfeccionarse en una especialidad que resultaba ser aleatoria. tambin se trat de avanzar en la educacin y divulgacin sanitaria como un complemento de la lucha antipaldica. Uno de los recursos utilizados fue el Almanaque Sanitario, el Juego del mosquito (con dados y fichas) y el Cuadro de los Tratamientos. El Almanaque Sanitario, editado desde aos anteriores, estaba destinado a las poblaciones rurales; se distribuyeron en 1942 alrededor de 40.000 ejemplares, constaba de tres elementos: un cuadro alegrico en tono burlesco, literatura con frases sencillas y breves y el calendario. El Cuadro de los Tratamientos contena indicaciones precisas sobre la forma de curar el paludismo segn las edades; la distribucin abarc a todas las agencias sanitarias sin servicio mdico. El Juego del Mosquito estaba destinado a escolares y era semejante al Ludo. La idea del juego era fijar en la mente del nio las nociones elementales de cmo se adquira el paludismo (casillas con anofeles obligaban a retroceder) y cmo poda evitarse (casillas con elementos de destruccin o defensa contra los mosquitos permitan avanzar). Resulta claro que la aparicin de la Direccin General de Paludismo implic un cambio cualitativo desde el punto de vista organizativo; pero no fue estructural y de hecho el mayor obstculo fue que se realiz en los marcos de la Ley Antipaldica vigente desde 1907, cuyas limitantes eran, para entonces, muy evidentes. Pero, para entonces la cuestin paldica haba dejado de ser una cuestin nortea para extenderse en zonas donde por sus condiciones climticas resultaba impensable como fue el caso de la provincia de Crdoba. El paludismo cordobs Fuera de aquel mapa norteo, el desarrollo de esta enfermedad endmica tambin se ha vinculado en principio a factores de estancamiento socioeconmico, as como a variables climticas y geomorfolgicas creadoras de las condiciones propicias para convertir a los espacios en ecosistemas ideales para la vida de las distintas especies de anofelinos, potencialmente vectores de la enfermedad. En estos mbitos geogrficos, se conform un rea endmica en la llanura chacopampeana en la franja costera de los ros Pilcomayo, Paraguay y Paran y, por el Alto Paran hasta Itat23, y, en la provincia de Crdoba. Puntualmente, en la provincia mediterrnea esta ltima situacin se habra manifestado de manera preferente en un conjunto de Departamentos situados al Noroeste de la provincia, particularmente en los de Cruz del Eje, Minas, Pocho, San Alberto y San Javier. la Regin Noroeste del interior de Crdoba comparte un conjunto de rasgos que la colocan en una posicin potencialmente relegada en trminos socioeconmicos en relacin a la regin Sur y al Departamento Capital, insertas plenamente en el desarrollo capitalista agroexportador, a lo largo de gran parte de los aos considerados en el trabajo. En materia de rgimen demogrfico, la regin objeto de anlisis se ha definido como de tipo antigua con una mortalidad alta. Este comportamiento, a pesar de los dislocamientos econmicos que sufre la regin, en el perodo censal 1914 -1947, fue compensado por una natalidad tambin alta, que define un panorama donde no se verifican disminuciones en la poblacin, aunque si, migraciones endgenas y exgenas hacia las localidades y ciudades ms prsperas econmicamente. Asimismo, en el periodo considerado, el crecimiento de la poblacin en estas regiones se evidenci tanto en los mayores incrementos de la poblacin urbana como en la rural. A pesar de que el paludismo ataca por igual a la ciudad o al campo, resulta importante considerar que el predominio de las pequeas localidades trajo aparejada una mayor vulnerabilidad en las poblaciones ms pequeas. Es que, en trminos regionales a este cuadro de poblacin y asentamiento le correspondi una situacin socioeconmica precarizada que se corresponde en los aos analizados con una poltica sanitaria insuficiente y renuente a incorporar la problemtica paldica de la Regin en las agendas estatales. A este panorama se suma la no existencia por muchas dcadas un tendido de redes de agua corriente, por lo que comnmente se extraa agua mediante almacenamiento de lluvia, por aprovechamiento de ros y extraccin del lquido del subsuelo. Completaban ese cuadro las escasas precipitaciones, la consecuente falta de pastos naturales, as como las caractersticas de los terrenos, que exigan la preparacin del desmonte y los escasos y costosos medios de transporte. Por otra parte, las condiciones de vida de la poblacin crearon un contexto favorable para la extensin del paludismo as como de otras enfermedades, en una regin que, para 1937, concentra el 41, 3 % del total del total de los ranchos. El mismo comportamiento se imputaba al hacinamiento individual, es decir aquellas familias que vivan todas en la misma habitacin. La pregunta sera como afectaron los cambios institucionales introducidos en el DNH, detallados anteriormente, en el contexto cordobs? en la zona paldica de Crdoba fue el Estado provincial, fundamentalmente a travs de su Consejo de Higiene, y con ms presencia a partir de la dcada del 30, el que pas a ocupar el lugar protagnico en la lucha antipaldica. En ese marco, las intervenciones sanitarias quedaron prcticamente supeditadas a las dinmicas de la agenda provincial y con ello a las capacidades de ese nivel estatal y a sus complejas relaciones con el gobierno nacional de la etapa. Los primeros aos de proyecto en salud del radicalismo sabatinista: panorama antipaldico en el noroeste cordobs En el siglo XX, los brotes epidmicos de paludismo continuaron afectando a la regin noroeste del interior provincial. Los datos muestran que con el nuevo siglo habran aumentado considerablemente el nmero de afectados por la enfermedad en el marco de la profundizacin de las desfavorables condiciones socioeconmicas que ya venan caracterizando la vida social en la Regin

Noroeste de Crdoba, fundamentalmente a partir de los cambios macroeconmicos de la dcada del 30. No obstante fue al calor de esa misma crisis y de los cambios que esta impuls, como es ampliamente conocido por aquellos aos se inici la transformacin de la ideologa laissez-faire que dominaba al Estado y a la concepcin del papel que ste debera asumir frente a los problemas que afectaban la vida social. No es una casualidad que, especficamente en relacin al paludismo, los estudios sealen la dcada del 30 como el momento clave, el tiempo en que () comienza la lucha antipaldica () o en trminos de Eric Carter los aos en que se desarrollaron medidas de control mas apropiadas por lo menos para la regin Noroeste. Estas transformaciones se evidenciaron en la provincia en una mayor presencia de las instancias estatales en la articulacin de las respuestas pblicas en torno a las enfermedades y los fenmenos de la Salud Colectiva. En el espacio poltico local ese cambio de nfasis comenz a bosquejarse a partir de los gobiernos Demcratas, cristalizando ms decididamente en las dos administraciones sucesivas del radicalismo sabattinista, 1936-1940/1940-1943. el gobierno radical dio comienzo a una etapa inspirada en concebir la intervencin del Estado como medio para reorganizar la sociedad y se inician novedosos procesos de reforma estatal, marcados por una tendencia a priorizar la restauracin institucional y el respeto a la autonoma de la provincia, conjugndose una poltica de oposicin del gobierno nacional alineado en la llamada restauracin conservadora. Ahora bien, dos cuestiones interrelacionadas deben tenerse en cuenta al momento de abordar las respuestas pblicas articuladas ante los brotes paldicos de los meses en anlisis. Por un lado, la complejidad de factores sociales, culturales, econmicos y ambientales que definen el desarrollo de esta enfermedad y que en el Noroeste provincial, y especficamente en el Departamento de Cruz de Eje encontraron una manifestacin particularmente critica. En asociacin con ello, los objetivos y las aspiraciones del radicalismo en cuanto al papel del Estado en relacin a la salud y la lucha antipaldica en particular deben leerse en el contexto de un proceso de construccin de su alternativa estatal, que para los ltimos meses de 1936 y los primeros del ao siguiente no slo se hallo en ciernes sino tambin que estuvo atravesado por una herencia institucional y poltica poco proclive a considerar la Salud Pblica como un problema de primer orden. El chucho en los umbrales del peronismo La dcada del treinta fue una etapa signada por una serie de cambios, en el campo de la higiene. Debido al exitoso control de la mortalidad que se haba logrado bsicamente en las grandes ciudades argentinas, se dejaba atrs el temor a la enfermedad epidmica y junto con ella los trazos de un discurso decimonnico, que pona el acento en una medicalizacin de la sociedad en base a un disciplinamiento generalizador que abarcaba desde la prctica de la vacunacin hasta la moral. Sin embargo, en el mundo rural y a pesar que en este perodo se fortaleci una red de instituciones de atencin mdica de base paldica, cuyas funciones abarcaron reas como la obstetricia, la clnica o las enfermedades venreas, se estaba muy lejos de alcanzar los logros urbanos. El paludismo y sus instancias mdico - institucionales, son un ejemplo a travs del cual se puede observar la construccin de canales tendientes a integrar en las masas norteas pautas urbanas y tambin sus lmites. A pesar de la lentificacin en el proceso de medicalizacin rural, no es menos cierto que se avanz significativamente en un espacio que era prcticamente negado a la medicina diplomada. Los primeros cuarenta aos del siglo XX fueron efectivos en generar la aceptacin por parte de los sectores populares de la figura del mdico: proceso que no fue unidireccional, ya que los profesionales aprendieron las pautas culturales lugareas y en muchos casos las respetaron, a los efectos de no provocar rechazo o resistencias a las teraputicas aplicadas. Este proceso se dio en medio de una mayor intervencin por parte del Estado, que desemboc, en los aos peronistas, en las grandes luchas que fueron la puerta de entrada para la ampliacin, no slo de los contenidos de la ciudadana social, sino de la expansin efectiva de la misma a los territorios relegados de la Argentina interior

[Adriana lvarez Adrin Carbonetti, Enfermedad y polticas de salud en Argentina. Los casos de la malaria y la Fiebre Amarilla en los aos treinta del Siglo XX, Trabajo presentado en el IV Congreso de la Asociacin Latinoamericana de Poblacin, ALAP, realizado en La Habana, Cuba, del 16 al 19 de Noviembre de 2010.]