PANCREATITES

Isquemia sofrida pelo pncreas durante o processo de choque suficiente para causar pancreatite aguda. A necrose pancretica induzida pela isquemia uma necrose enzimtica, a citoesteatonecrose, que envolve a ativao de lipases, necrose de tecido adiposo e precipitao de sais de clcio, formando o aspecto em pingo de vela. A hipoperfuso leva ao das enzimas pancreticas sobre o prprio tecido pancretico e como o tecido adiposo abundante no rgo, forma-se o aspecto em pingo de vela. CLASSIFICAO A pancreatite aguda pode ser classificada como edematosa ou necro-hemorrgica. J a pancreatite crnica classificada em calcificante ou fibrosante. Edematosa: geralmente uma forma auto-limitada, de doena circunscrita do pncreas e que geralmente evolui para cura. Numa minoria dos casos pode evoluir para uma pancreatite aguda necro-hemorrgica. Necro-hemorrgica: evoluo de uma forma branda para uma forma mais grave, porque o processo indutor da pancreatite no cedeu ou se agravou e o pncreas evoluiu com necrose coliquativa, com digesto de parede vascular e consequentemente hemorragia parenquimatosa. O processo de digesto enzimtica se propaga muito alm dos limites do pncreas, o que importante, pois na maioria das vezes fatal, diferentemente da edematosa quando diagnosticada em fases recentes. As pancreatites crnicas, diferente da maioria das doenas, no so uma evoluo de pancreatites agudas que no tiveram seu agente causador eliminado, so processos distintos. A patognese da pancreatite crnica envolve modificaes na estrutura do lbulo pancretico, com atrofia e fibrose, que com o passar do tempo acabam subvertendo a estrutura de drenagem dos ductos, o que pode gerar obstrues e conseqentes episdios de pancreatite aguda. Ou seja, pancreatites agudas podem representar uma complicao da crnica. O mesmo pode acontecer com outras doenas, como no caso da hepatite crnica que cursa com surtos de atividade inflamatria, o que diferente de uma hepatite aguda devido aos mediadores inflamatrios envolvidos, caractersticos de inflamao crnica. Tambm a tireoidite de Hashimoto um processo crnico com surtos de atividade inflamatria que levam destruio da glndula. Calcificante: na maioria das vezes de etiologia alcolica, apesar de existirem outras causas. O indivduo NO passou por surtos de pancreatite aguda, mas sim por um processo fibrosante e atrofiante, que frequentemente cursa com precipitao de sais de clcio sobre o pncreas, causando um quadro clssico de atrofia com calcificao do rgo. Fibrosante: na maioria das vezes reversvel, quando o fenmeno obstrutivo causador for removido. Ento, obstrues subtotais dos ductos pancreticos por clculos biliares ou obstrues tumorais de papila podem levar fibrose intersticial do pncreas, tambm sem passar por doena aguda. Quando eliminado o fator etiolgico obstrutivo, cursa com retorno da normalidade do pncreas, diferente da pancreatite crnica calcificante (que irreversvel).

CAUSAS E MECANISMOS As causas de pancreatite so diversas: infecciosas, traumticas, metablicas, medicamentosas, txicas, etc. Para ns, os dois grupos mais importantes so as pancreatites de causa txica (alcolica) e aquelas produzidas por obstruo biliar decorrente de clculos. Obviamente elas podem ser de causa aguda ou crnica. Na pancreatite txica tambm pode haver fenmenos agudos ou crnicos. No caso da pancreatite alcolica, a mudana das caractersticas da secreo pancretica leva a fenmenos de espessamento do fluxo da secreo e processos de obstruo lobular e ductal progressivos que vo levando a atrofias segmentares e calcificao do pncreas, sem que haja deteco bvia do fenmeno agudo, o qual um complicador sobre pancreatites crnicas calcificantes no alcoolista. A grande questo : por que as pr-enzimas esto sendo ativadas dentro do pncreas? Por algum motivo, a tripsina a primeira a ser ativada e tambm desencadeia a ativao das demais. Ns possumos em nosso sangue algumas substncias inibidoras da atividade da tripsina, como o caso da alfa1-antitripsina, e condies associadas sua deficincia predispem a pancreatites. Essa atividade antienzimtica da alfa1-antitripsina deve ser importante na patognese das pancreatites por hipoperfuso. O sangue que perfunde o pncreas est constantemente fazendo um clearance de enzimas pancreticas, o que exerce um efeito dilucional dessas enzimas no prprio rgo, o sangue carrega as enzimas que esto vazando no interstcio (processo fisiolgico), o que permite inclusive que elas sejam detectadas no sangue perifrico, principalmente a tripsina. Com a hipoperfuso h um aumento na concentrao das enzimas pancreticas devido ao no-clareamento, o que leva autodigesto pancretica. Na pancreatite biliar pode-se desenvolver um quadro agudo, em que a obstruo da papila duodenal por um clculo proveniente do ducto coldoco, por exemplo, gera uma ativao de enzimas pancreticas (por mecanismos no bem compreendidos), ou um quadro crnico, no qual a obstruo parcial resulta em aumento da presso hidrosttica dentro do sistema ductal, o que gera um processo de fibrose intersticial (semelhante ao processo de fibrose heptica por obstruo das vias biliares). Um fenmeno obstrutivo da papila duodenal ou um espasmo no esfncter de Oddi (induzido pelo lcool) faria com que a presso hidrosttica dentro do sistema ductal se elevasse, gerando uma sndrome compartimental, ou seja, uma reduo na perfuso sangunea devido a essa hipertenso. A obstruo leva ao aumento da presso hidrosttica porque chega um momento em que a quantidade de lquido acumulado no sistema ductal extrapola a capacidade de distenso do rgo. Essa limitao na expansibilidade determinada pelo tecido conjuntivo fibroso periductal e pelo tecido conjuntivo fibroso que isola os lbulos. Os complexos juncionais das clulas epiteliais, sejam tubulares ou acinares, so importantes porque determinam a impermeabilidade desses ductos e cinos. Eles tm a funo de resistir s foras impostas pela hipertenso ductal. Com a hipxia, os complexos juncionais podem estar enfraquecidos e, assim, uma hipertenso intraductal ou outra forma de distenso ductal que exera uma fora para que as clulas sejam afastadas umas das outras ir causar o rompimento das junes e a passagem de substncias pelos espaos intercelulares. Alm disso, existe nas clulas acinares um direcionamento das vesculas de zimognio para o pice das clulas, que feito atravs do citoesqueleto com gasto de ATP. Com a hipxia, h uma menor produo de ATP e essas vesculas de zimognio

passam a ter uma fuso aleatria membrana citoplasmtica, podendo ser lateral, basolateral ou at mesmo basal. Assim, a exocitose do contedo das vesculas deixa de ser apical e passa a acontecer diretamente no espao intercelular ou at mesmo na membrana basal, fazendo com que a concentrao dessas enzimas pancreticas seja maior no interstcio ou no espao intercelular. Edema no interstcio pacretico tambm pode contribuir para agravar a presso hidrosttica. Esse edema tem duas origens: uma proveniente da atividade inflamatria, que aumenta a permeabilidade dos vasos; a outra origem mais inicial, em decorrncia da hipoperfuso, que ativa mecanismos compensatrios de vasodilatao, a qual aumenta o extravasamento de lquido, ou seja, uma leso por reperfuso. A degenerao hidrpica (resultado da hipxia) contribui para a perda das junes intercelulares das clulas endoteliais, sendo responsvel por essa permeabilidade aumentada. Nesse momento no ocorre extravasamento porque isso tudo est acontecendo durante a hipoperfuso, mas quando a perfuso retorna ao normal o contexto de junes enfraquecidas (podendo descamar o endotlio) e essa permeabilidade aumentada gera edema. Uma outra teoria (no-comprovada) que, com a papila obstruda, a bile pode se adentrar ao sistema ductal pancretico e causar a ativao das enzimas. Fenmenos traumticos tambm podem ser causa de pancreatite aguda por extravazamento de enzimas pancreticas por criarem solues de continuidade no sistema ductal. Isso pode ocorrer aps facada, tiro, acidente automobilstico em que a presso exercida contra o cinto de segurana durante o impacto causa uma lacerao no pncreas imprensado contra a coluna vertebral. Outras causas de pancreatite aguda tambm apontam para relaes com hipoperfuso. Por exemplo, em quadros de hiperviscosidade sangunea pode haver pancreatite devido menor perfuso pancretica, o que reduz o clearance enzimtico. As enzimas pancreticas na circulao sangunea podem se elevar o suficiente para produzir digesto tecidual distncia. Muitas pancreatites podem cursar com hemorragia grave. Isso porque a liberao de enzimas pancreticas pode levar destruio da parede de vasos, por exemplo, as elastases. A ao enzimtica sobre a parede vascular vai produzir tambm fenmenos obstrutivos com trombose, o que agravaria ainda mais a hipoperfuso pancretica. A forma grave de pancreatite aguda pode causar digesto de tecidos em outros rgos, como na peritonite devido progresso do processo enzimtico, atingindo toda a gordura mesentrica, o que leva a uma peritonite pancretica com um lquido acumulado na cavidade peritoneal com aspecto de caldo de galinha. Quando um indivduo chega com um diagnstico de pancreatite aguda, uma situao complicada, pois no se sabe se ela vai evoluir para uma forma necrohemorrgica e, portanto, todas as medidas de conteno da ativao enzimtica devem ser tomadas: cessao da ingesta de alimentos, inibio da secreo pancretica, drenagem constante do contedo gstrico, manuteno de boa hidratao e perfuso sangunea adequada. Nas formas crnicas de pancreatite tambm existe um fenmeno obstrutivo. Na crnica calcificante, a secreo espessa demais, ela forma bolhas de secreo dentro do sistema ductal e ao invs de evoluir com um quadro de agudizao, ela evolui para a cronicidade. Isso evolui para um processo fibrosante crnico com pouco infiltrado

inflamatrio ao invs de um processo necrosante. Isso porque o fenmeno obstrutivo um fator indutor de fibrose intersticial (acontece em todas as glndulas excrinas), talvez por transdiferenciao, levando ativao de miofibroblastos. Devido subverso da arquitetura ductal, a pancreatite crnica calcificante produz um dano irreversvel. Algo relacionado formao de clculos a hiperviscosidade do suco pancretico. Uma hiperviscosidade surge por diminuio de lquido ou aumento da quantidade de protenas. Quando a quantidade de protenas aumenta, ocorre diminuio da relao solvente/partculas, assim as partculas se movimentam menos (as partculas possuem um movimento essencial, chamado de movimento browniano), caracterizando uma maior viscosidade. Existe uma protena carreadora de clcio que impede sua precipitao. Se houver uma diminuio dessa protena, facilita-se a precipitao de sais de clcio sobre a secreo pancretica j espessa. muito caracterstico a formao de rolhas proticas extremamente eosinoflicas dentro dos ductos pancreticos. Com graus variados de precipitao de clcio, essa rolha vai se tornando uma verdadeira compresso dentro do sistema ductal, que terminam obliterando o fluxo para os ductos maiores e formando dilataes irregulares no sistema ductal, muito caractersticas da pancreatite crnica calcificante. Essas rolhas obstruindo ductos perifricos uma das leses mais precoces da pancreatite, e essa obstruo no est associado a um processo de pancreatite aguda, mas de atrofia progressiva com fibrose daquele lbulo em que o ducto est obstrudo pela rolha de protenas. Esse processo no homogneo em todo o pncreas, ele parece ser mais grave e mais precoce na cabea e vai progredindo para todo o rgo. Esse fenmeno obstrutivo deve ser muito importante para a pancreatite crnica e a formao dos chamados pseudo-cistos. Cisto uma estrutura cavitria, preenchida por um lquido ou material de viscosidade varivel. O pseudo-cisto diferente do cisto porque este tem epitlio de revestimento e o pseudo-cisto no. Ele uma grande cavidade no interstcio do pncreas, cheio de secreo pancretica. Com a obstruo dos ductos, ocorre o acmulo de secreo num territrio e a ativao dessas enzimas pancreticas e abre-se um espao por digesto enzimtica dentro do parnquima pancretico. Como o ducto que drena secreo para dentro dessa cavidade continua a alimentando, ela pode chegar a comportar litros de secreo. Esses pseudo-cistos podem romper para dentro da cavidade peritoneal, levando a uma ascite pancretica. Pode ser feita uma correo cirrgica, anastomosando o pseudo-cisto luz de um rgo oco, ou seja, uma marsupializao, geralmente para dentro do estmago (que est ali na frente do pncreas). A pancreatite crnica calcificante uma doena silenciosa, quando o sujeito comea a apresentar complicaes ele j est desenvolvendo pseudo-cistos.