UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE ARQUITETURA, ARTES E COMUNICAO

ABORDAGEM TERICA E PRTICA SOBRE A REABILITAO DE PACIENTES PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO, E DESENVOLVIMENTO DE UM EQUIPAMENTO/PROTTIPO: UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO

KARINA ALVES CANDIDO FERREIRA

Dissertao apresentada ao setor de Ps-Graduao de Arquitetura, Artes e Comunicao da Universidade requisito

Estadual Paulista

como

parcial para obteno do ttulo de MESTRE em Desenho Industrial na rea de concentrao: Ergonomia

BAURU 2009

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE ARQUITETURA, ARTES E COMUNICAO

ABORDAGEM TERICA E PRTICA SOBRE A REABILITAO DE PACIENTES PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO, E DESENVOLVIMENTO DE UM EQUIPAMENTO/PROTTIPO: UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO

KARINA ALVES CANDIDO FERREIRA Orientador: Prof. Dr. Joo Candido Fernandes

Dissertao apresentada ao setor de Ps-Graduao de Arquitetura, Artes e Comunicao da Universidade requisito

Estadual Paulista

como

parcial para obteno do ttulo de MESTRE em Desenho Industrial na rea de concentrao: Ergonomia

BAURU 2009

Ao meu marido, Cristiano, pela pacincia e por acreditar em mim; Aos meus pais, Marlene e Edgar, pelo apoio e incentivo; A Silvana Amaral, por ser to amiga e companheira,

DEDICO ESTE TRABALHO.

Aos coordenadores do Programa de Ps-Graduao de Desenho Industrial da Unesp Bauru, por terem me acolhido e a este trabalho de maneira to confiante.

Ao Prof. Joo Candido Fernandes, pela ateno e dedicao prestada a mim e a este trabalho.

A minha querida amiga Patrcia Nunes, por ser um privilgio t-la sempre presente e contribuindo nos grandes momentos da minha vida.

Aos pacientes, por se disporem de seu tempo e dificuldades para ajudarem na busca de caminhos para um aproveitamento melhor dos recursos disponveis da fisioterapia.

Aos fisioterapeutas Fernando Oliveira e Mauro Audi pelo convvio e prontido e ajuda durante determinado perodo para o desenvolvimento deste trabalho.

Ao Jair Paiola Junior, por tanto ajudar no suporte grfico.

Ao meu marido Cristiano, pelo carinho, pacincia, demonstrando sempre companheirismo e cumplicidade.

A TODOS MUITO OBRIGADA!

Karina Alves Candido Ferreira _______________________________________________________________

25 de julho de 1978

Adamantina

Nascimento

FORMAO ACADMICA

1998 - 2001

Graduao em Fisioterapia pela Universidade de Marlia UNIMAR

2002 2004

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade Salesianas de Lins

2004 2006

Aperfeioamento em Reeducao Postural Global (RPG) pelo Instituto Mineiro de Estudos Sistmicos

ATIVIDADES PROFISSIONAIS

2001 2005

Fisioterapeuta da UNIMED Marlia - SP

2006 2007

Fisioterapeuta na Clinica Sant de Marlia - SP

Sumrio

1.INTRODUO ......................................................................................................... 01 2. REVISO BIBLIOGRFICA ............................................................................................. 04 2.1. O que AVE? ........................................................................................... 05 2.2. Sintomas e alteraes motoras aps um AVE ........................................... 07 2.3. A reabilitao ............................................................................................. 10 2.3.1. Calor ....................................................................................................... 12 2.3.2. Estimulao eltrica funcional (FES) ...................................................... 13 2.3.3. Biofeedback eletromiogrfico.................................................................. 14 2.3.4. Exerccios para o controle motor ............................................................ 16 2.3.5. Exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) .............. 19 2.3.6. Tcnicas baseadas na estimulao cutnea .......................................... 20 2.3.7. Mtodo Bobath ....................................................................................... 22 2.4. Suspensoterapia ........................................................................................ 23 2.5. Equipamentos elaborados baseados na suspensoterapia......................... 31 2.6. A ergonomia do produto e objetivos .......................................................... 34 3. OBJETIVO .............................................................................................................. 37 3.1 Objetivos especficos .................................................................................. 38 4. MATERIAIS E METODOS ...................................................................................... 39 4.1 MATERIAL IMPREGADO ........................................................................... 40 4.2 Mtodo........................................................................................................ 42 5. RESULTADOS E DISCUSO............. ................................................................... 50 5.1 Desenvolvimento do equipamento.............................................................. 51 5.2 5.2 Teste do equipamento ....................................................................... 57

5.3. Resultados obtidos com a utilizao do aparelho ...................................... 61 6. CONCLUSO ......................................................................................................... 68 REFERNCIA BIBLIOGRFICA................................................................................ 70 ANEXOS ............................................................................................................... 74

Anexo 1- Carta de informao ao sujeito da pesquisa ......................................75 Anexo2- Termo de consentimento livre e esclarecido .................................. ...76

Lista de Figuras

Figura 1 Equipamento elaborado por Rui Toledo em 1993 ..................................... 34 Figura 2 - Placa de ao inox e acoplador com dois manpulos................................... 41 Figura 3 Um brao longo. ..................................................................................... 41 Figura 4 Duas cintas contendo quatro mosquetes ................................................ 42 Figura 5 Duas braadeiras ...................................................................................... 42 Figura 6 Idia inicial para o desenvolvimento do produto ..................................... 43

Figura 7 Msculos responsveis pela realizao da marcha................................. 45 Figura 8 Paciente em posio de repouso .............................................................. 46 Figura 9 Posicionamento das braadeiras............................................................... 46 Figura 10 Paciente tentando realizar a seqncia de movimentos ......................... 47 Figura 11 Prottipo da primeira idia para fabricao do equipamento. ................. 52 Figura 12 Segundo prottipo elabora para a fabricao do equipamento ............... 54 FIGURA 13 Detalhes do equipamento ..................................................................... 55 FIGURA 14 Equipamento montado e completo ....................................................... 56 FIGURA 15 Paciente realizando o movimento de flexo de joelho e quadril ........... 58 FIGURA 16 Paciente iniciando extenso de joelho sem coordenao motora ........ 59 FIGURA17 Paciente realizando extenso total de joelho ........................................ 59 FIGURA 18 Com o tratamento convencional resultados na flexo de quadril.......... 63 FIGURA 19 Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na flexo de quadril ................................................................................................................. 63

FIGURA 20 Com o tratamento convencional resultados do movimento na flexo de joelho. ......................................................................................................... 64 FIGURA 21 Com a utilizao do aparelho, resultado da flexo do joelho ................ 64

FIGURA 22 No tratamento convencional resultados do movimento na extenso de joelho ...................................................................................................... 65 FIGURA 23 23 No tratamento convencional resultados do movimento na extenso de quadril. .................................................................................................... 65 FIGURA 24 Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na extenso de joelho ...................................................................................................... 66 FIGURA 25 Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na extenso de joelho ...................................................................................................... 66

Lista de Tabelas

Tabela 1 Graus dos Testes Musculares .................................................................. 26 Tabela 2 Movimentos que os pacientes realizavam com tratamento convencional .............................................................................................................. 46 Tabela 3 Questionrio realizado pelo fisioterapeuta, aps o atendimento do paciente ......... ............................................................................................................. 48

Resumo

FERREIRA, K.A.C. Abordagem terica e prtica sobre a reabilitao de pacientes neurolgicos portadores de acidente vascular enceflico, e desenvolvimento de um produto/equipamento que represente uma possibilidade inovadora de tratamento. Bauru, Universidade Estadual Paulista, 2009. Objetivo: Apresentar uma proposta de um produto/equipamento, que represente uma possibilidade de ajuda e benefcio ao tratamento e qualificao da interveno mdica aos portadores de acidente vascular enceflico que apresentem como seqela pequenos graus de fora muscular ou que no tenham conscincia corporal e ou no respondem a estmulos. Buscando promover uma melhor qualidade de vida para o usurio e para o profissional que ir manipul-lo. O mtodo para o desenvolvimento do produto foi baseado na suspensoterapia, aps sua fabricao foram realizados testes com o produto, e aplicado um questionrio aos fisioterapeutas que realizaram os testes. Os exerccios em suspenso demonstraram ser uma alternativa til em substituio a tcnicas tradicionais, sobretudo nos estgios iniciais do tratamento de pacientes portadores de acidente vascular enceflico em que h necessidade de mobilizao passiva e ativo-assistida. Com a gravidade e o atrito eliminados, os pacientes conseguiram realizar ou esboar movimento com maior facilidade, e possibilitando ainda trabalho dos pacientes que no tm conscincia corporal ou no respondem a estmulos. No que diz respeito ao tratamento manual e comparando com a utilizao do equipamento diminui a apreenso e a fadiga tanto para o paciente quanto para o fisioterapeuta, e demonstrou ser um meio prtico e seguro para auxiliar a mobilizao precoce.

Palavras - Chave: acidente vascular enceflico, equipamento, reabilitao.

Abstract

FERREIRA, K.A.C. Theoretical and practical approach to the rehabilitation of neurological patients carriers of encephalic vascular accident, and development of a product/equipment which represents an innovative possibility of treatment. Bauru, Universidade Estadual Paulista, 2009. Objectives: This work aims at presenting a proposal of a product/equipment, which represents a possibility of helping and benefiting treatment and qualification of medical intervention on the carriers of encephalic vascular accident who present as sequel small degree of muscular strength or who are not conscious of the body and or do not respond to stimuli. In order to try to reach a better quality of life to the user and to the professional who is going to handle it. The method of the development of the product was based on the suspension therapy, after its manufacturing tests were made with the product, and a questionnaire was applied to the physiotherapists who performed the tests. The exercises in suspension showed to be a useful alternative to the replacement of traditional techniques, especially in the early stages of treatment of the patients carrying encephalic vascular accident in which there is the need of passive mobilization and active assistance. By eliminating gravity and attrition, the patients managed to realize or rough movements more easily and even enabled working on the patients who do not have conscience of the body or do not respond to stimuli. When it comes to the manual treatment in comparison with the usage of the equipment it reduces the apprehension and fatigue both to the patient and the physiotherapist, and it showed to be a practical and safe means of helping an early mobilization.

Key words: encephalic vascular accident, equipment, rehabilitation

1. INTRODUO

2 O aumento da populao da Terceira Idade no Brasil e no mundo tem sido bastante noticiado e comentado tanto na literatura especializada quanto nos meios de comunicao. H pases como Japo, Sucia, Espanha, entre outros, com um contingente de mais de 20% de cidados maiores de 60 anos de idade. Projees para 2050 nos revelam uma situao jamais imaginada: a de que a Terceira Idade ser superior numericamente aos integrantes da faixa compreendida entre zero e 15 anos. Segundo o Ministrio da Sade a primeira doena mais comum ocorrida na terceira idade so as doenas cardiovasculares em seguida vm os derrames, enceflicos. Aps a leso do neurnio motor, a fraqueza muscular se reflete na dificuldade de se gerar fora no membro acometido. Isto ocorre pela perda da ativao das unidades motoras. Essa alterao limita a habilidade de executar atividades funcionais como caminhar, subir e descer escadas e atividades como cuidados pessoais, se alimentar e tomar banho. Ao desenvolver o movimento de um membro, so encontradas dificuldades em relao ao da gravidade sobre o membro a ser trabalhado, impossibilitando a movimentao de flexo (dobrando) ou de extenso (esticando). Negligenciar a incapacidade em seus estgios iniciais muitssimo mais custoso do que um programa agressivo inicial de reabilitao que restaurar o indivduo auto-suficincia e desempenho funcional timo. O desenvolvimento da reabilitao como parte integrante da assistncia mdica abrangente, compreensiva, e sua aplicao restaurao das pessoas com deficincias assim popularmente chamados os acidentes vasculares

3 contnuas ao seu nvel timo de desempenho em seus lares aumentaro a eficincia do nosso sistema de assistncia sade, conforme anlise de custo benefcio. Para a reabilitao de indivduos portadores de deficincia motora, sejam elas em membros superiores e/ou inferiores, no encontrado nenhum equipamento que possa auxiliar no tratamento especfico para reverter leso do neurnio motor, possibilitando uma melhora na gerao de fora no membro acometido aps um AVE (acidente vascular enceflico). Baseado na suspensoterapia, uma idia muito antiga e muito pouco utilizada, uma tcnica especial de exerccios teraputicos, na qual uma parte ou todo o corpo do paciente suspenso por meio de cordas, molas ou polias que so ligadas a amarras e fixado por ganchos, provocando uma modificao ou eliminao dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possvel a realizao de movimento articular significativos, inclusive pessoas com leso cerebral com msculos demasiadamente fracos. A pesquisa foi abordada com intuito de apresentar uma proposta de um produto/ equipamento, que represente uma possibilidade de ajuda e benefcio ao tratamento e qualificao da interveno mdica indicada aos pacientes que apresentam seqelas de acidente vascular enceflico em estgio inicial e com pequenos graus de musculatura. Como o produto se relaciona da forma homem- maquina - ambiente, o estudo da ergonomia do produto se faz de fundamental importncia para que o produto e o ambiente possam funcionar harmoniosamente com o homem, de modo que o desempenho dos mesmos seja adequado, promovendo uma melhor qualidade de vida para o usurio e para quem o manipula.

2. REVISO BIBLIOGRFICA

5 2.1 O que AVE? Durante a 1 metade do sculo, havia pouca especializao em neurologia, e uma abordagem era usada na maioria dos pacientes com condies incapacitantes. Poucas teorias foram apresentadas para explicar a base do tratamento, que muitas vezes era direcionado recuperao, o mais rpido possvel, no importando o meio. Os pacientes com acidente vascular enceflico (AVE), eram estimulados a redobrar a funo usando o lado no acometido para compensar a paralisia do lado afetado. Fazendo com que conduzisse a um desequilbrio constante no movimento e na postura, apresentando contraturas no brao e na perna do lado afetado. J hoje em dia, quatro dcadas depois, relativamente raro ver, pacientes com contraturas graves (DOWNIE, 1998). Sullivan (2004) define acidente vascular enceflico (AVE) como o surgimento agudo de uma disfuno neurolgica devido a uma anormalidade na circulao cerebral tendo como sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de reas focais do crebro. Recentemente o AVC (acidente vascular cerebral) vem sendo

substitudo pelo termo AVE (acidente vascular enceflico) para designar os problemas cerebrovasculares que acompanham as leses hemorrgicas (derramamento de sangue fora dos vasos) ou isqumicas (suspenso ou deficincia da circulao que irriga um rgo), Sullivan (2004) ainda diz que para ser classificado como AVE os dficits neurolgicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas. Os acidentes vasculares hemorrgicos e isqumicos tm padres diferentes de recuperao. Nas leses por isquemia os danos apresentam-se

6 subitamente, ficando visvel de imediato. Em contraste, com acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos, a extenso da leso parece maior no incio, devido inflamao que circunda o local de sangramento. Uma parte da recuperao inicial nos acidentes hemorrgicos pode ser atribuda resoluo da inflamao (STOKES, 2000). Os principais fatores de risco para se ter um AVE a hipertenso, doenas cardacas coronrias e diabetes, sendo 70% hipertenso, 15% doenas cardacas coronrias e 15% de diabetes. O AVE a maior causa simples de incapacidade neurolgica, sendo que 31% requer assistncia, 20% precisa de ajuda para caminhar, 16% esto em instituies para pacientes crnicos, 17% ficam vocacionalmente deficientes depois dos 75 anos (STOKES, 2000). Shumway (2003) diz que um acompanhamento em longo prazo revela que os sobreviventes do AVE tiveram uma boa chance de completa recuperao funcional. Para aqueles que ficaram com graves insuficincias neurolgicas e funcionais, estudos tm demonstrado que a reabilitao efetiva, podendo melhorar a habilidade funcional. Existem alguns sinais de advertncia para o acidente vascular enceflico como: dores de cabea sbita e forte sem causa conhecida, fraqueza ou entorpecimento sbito de um lado do corpo, como rosto, brao e perna, perda da fala ou dificuldade de falar ou entender a fala, perda de viso ou embasamento sbito particularmente em apenas um dos olhos e tonturas, instabilidade ou quedas sbitas. A importncia de reconhecer os sinais precoces de advertncia reside em iniciar imediatamente o tratamento de emergncia (PALMER, 2000).

7 A deficincia motora envolve paralisia dos msculos do lado afetado do corpo contralateral a rea da leso cerebral do neurnio motor superior, a fraqueza muscular se reflete na dificuldade de se gerar fora e sustent-la. Isto ocorre pela perda da ativao das unidades motoras, mudanas na ordem de recrutamento e mudana na freqncia de disparo, isso faz com que limitam as atividades funcionais (DOWNIE, 1998).

2.2 Sintomas e alteraes motoras aps um AVE

Aps um AVE o indivduo pode evoluir com distrbios na comunicao, na memria, alteraes visioespaciais, alteraes sensoriais e motora. Aqui daremos nfase s alteraes motoras em membros inferiores, que se traduzem por fraqueza muscular e aumento ou diminuio do tnus muscular que caracterizada pela resistncia oferecida pelos msculos para o estiramento contnuo (PALMER, 2000). A fraqueza muscular resultante aps a instalao da patologia habitualmente considerada um resultado do desuso da perna paralisada. Aps a leso do neurnio motor h a reduo no nmero de unidades motoras funcionantes (PALMER, 2000). A perda desse funcionamento das unidades no comea apenas no primeiro ms de AVE, estando completa dentro de seis meses, por esse motivo necessrio movimentao constante desse membro ganhando tempo para evitar ao mximo a instalao definitiva da seqela (DOWNIE, 1998). O sintoma clssico em um AVE a hemiplegia (paralisia de um dos lados dos corpos), segundo Shumway (2003) a hemiplegia uma das muitas

8 manifestaes da enfermidade neurovascular que ocorre em acidentes vasculares cerebrais envolvendo o hemisfrio ou o tronco enceflico. Pacientes com hemiplegia resultante de um AVE tem deficincia de movimento que levam a limitaes funcionais e incapacitantes. Estes problemas se manifestam como uma perda de mobilidade no tronco e nas extremidades, padres atpicos de se mover, estratgias compensatrias e aes involuntrias do lado afetado acarretando perda da independncia na vida diria (SHUMWAY, 2000). Os principais problemas para a realizao do movimento em pacientes acometidos pelo acidente vascular ocorrem por causa da fraqueza e deficincia tonais como a hipertonacidade (estado em que o tono muscular est aumentado) ou flacidez (estado em que o tono est diminudo), podendo haver tambm outras perturbaes de movimento como a ataxia onde o paciente apresenta instabilidades de tronco e excessivo movimento de membros (EDWARDS, 1999). Pacientes com hemiplegia apresentam insuficincia de movimento, movimentos atpicos e padres compensatrios indesejveis. Estando em p, o paciente tem problemas para recrutar fora no lado afetado. A pelve apresenta inclinao para baixo e os quadris e joelhos se dobram, essa flexo combinada com uma tendncia para colocar mais peso na perna forte ou normal, pe o tornozelo em flexo plantar e nenhum peso (do corpo) suportado no calcanhar (EDWARDS, 1999). O brao pesado puxa o corpo para uma flexo criando uma aparncia de um ombro baixo. Para ficar em p e caminhar, um eixo compensatrio do corpo faz com que o paciente no tenha equilbrio para andar, havendo

9 necessidade do uso de uma bengala para ajud-lo. Esses pacientes se movem com padres de movimentos que para caminhar incluem o balanceio (padres de iniciao proximal plvico do caminhar com rotao interna e externa de joelho ou inclinao plvica posterior com abduo do quadril e flexo maior do joelho), com apoio inicial nos artelhos ou em todo o p, perda da extenso do quadril e a habilidade de usar a perna para iniciar uma progresso para frente. Com a fraqueza muscular, o tornozelo se plantiflexiona e o punho se flexiona. O p e a mo giram no tornozelo os padres dos dedos da mo e do p fazem um curvamento fechado (EDWARDS, 1999). Com esses padres de movimento o equilbrio freqentemente precrio e ajudas externas so necessrios para o apoio, os pacientes confiam nos movimentos do brao e perna no envolvidos e sem utilizar os movimentos bilaterais no tronco, promovendo padres assimtricos e levando a fortes padres espsticos (SHUMWAY, 2000). A espasticidade um distrbio dos reflexos espinhais proprioceptivos manifestados clinicamente como um movimento abrupto de hiperreflexia do tendo e um aumento no tnus muscular, que se torna mais aparente quanto mais rpido for o movimento de estiramento. Na hemiplegia, a espasticidade caracterizada por aumento dos movimentos abruptos dos tendes, e um aumento no tnus muscular que maior nos msculos flexores do brao e extensor da perna. Na maioria dos casos, a espasticidade no se desenvolve imediatamente, o desenvolvimento da espasticidade ser determinado no somente pela extenso e gravidade do dano supra-espinhal, mas tambm pelas influncias ambientais, tais como postura e esforo e fatores psicolgicos como motivao do paciente (EDWARDS, 1999).

10 Atravs do tratamento direcionado para cada problema especfico do paciente, em relao extenso e gravidade do tnus alterado e mudanas potenciais nas prioridades mecnicas do msculo, o resultado ser mais positivo. Somente pela inibio da espasticidade e facilitando o movimento mais normal numa melhora da experincia de tnus postural, pode ocorrer o reaprendizado do movimento seletivo (STOKES, 2000). Em pacientes com acidente vascular enceflico os padres de espasticidade muitas vezes so vistos como sendo predominantemente na musculatura antigravitacional (msculos responsveis pela posio ereta do corpo contra a ao da gravidade), essa musculatura tem o objetivo de estabilizar as articulaes em oposio gravidade, a postura forma uma base eficiente para o movimento, neste caso a postura modificada

constantemente. A intensidade e distribuio do trabalho muscular necessrio dependem do padro postural e das caractersticas do indivduo que a assumem (Assad et al., 2005). A maioria dos pacientes aps um AVE demonstra espasticidade extensora nos membros inferiores. A gravidade e a distribuio desse tnus anormal sero determinadas pela localizao e extenso da leso (Assad et al., 2005).

2.3. A reabilitao

A Medicina de Reabilitao reconhecida atualmente como parte necessria a integrar o tratamento das doenas incapacitantes crnica. Os servios de reabilitao esto sendo cada vez mais pagos sob os vrios

11 sistemas de seguro para financiamento da assistncia sade. Hospitais, instalaes de assistncia ampliada e instituies de abrigo esto procurando servios de reabilitao para pessoas cronicamente enfermas e incapacitadas (HALL, 2001). As demandas de servios de reabilitao esto crescendo mais depressa do que est sendo treinado o profissional (HALL, 2001). A reabilitao tem como proposta habilitar o paciente a experimentar um estilo de vida mais normal quando possvel e minimizar os efeitos do tnus anormal em relao funo. Pacientes com disfuno neurologia resultando em postura e movimentos anormais tm grandes riscos de desenvolver deformidade estrutural. O tratamento para controlar a postura corporal e o movimento deve ser iniciado no comeo da doena ou o dano neurolgico e continuado at existir o perigo de complicaes secundrias (HALL, 2001). A durao de internao para os pacientes com AVE atualmente de dois a quatro dias e, depois disso, segue-se para algumas hipteses: volta para casa com ou sem os servios domiciliares ou vai para uma clnica de reabilitao com instalaes especiais para se fortalecer o suficiente e dar incio reabilitao (SHUMWAY, 2000). Pensava-se que a recuperao da funo motora em membros inferiores aps um AVE estaria completa depois de trs a seis meses do inicio da doena, porm Umphred (2004) em suas pesquisas mostrou que a reabilitao pode continuar durante meses ou anos. Os ganhos funcionais iniciais depois do AVE so atribudos reduo do edema cerebral absoro do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local. O SNC (sistema nervoso central) reage leso com uma variedade de processos morfolgicos

12 potencialmente reparados, aps esses processos os sintomas clnicos da doena aps seis meses aproximadamente diminuem de gravidade

(SHUMWAY, 2000). As unidades motoras responsveis pela inervao influenciam a capacidade do indivduo gerar fora muscular. O exerccio de fortalecimento dos msculos acometidos pela leso e o treinamento dos msculos sinergistas (ao simultnea de diversos msculos na realizao de uma funo) iro proporcionar apoio funcional do membro inferior lesado (DOWNIE, 1998). A reabilitao pode ser iniciada no primeiro ou segundo dia aps a instalao do derrame cerebral. Durante a fase de recuperao, os membros inferiores afetados pelo derrame cerebral passam de um estado de flacidez para reflexos de estiramento exacerbados chamado de espasticidade (KOTTKE, 1986). Para ajudar na reabilitao dos portadores de leso cerebral existem algumas tcnicas, aqui ser realizada uma reviso bibliogrfica sobre todos os tratamentos e equipamentos de suspensoterapia existentes na recuperao de um paciente portador da leso (KOTTKE, 1986).

2.3.1Calor

O uso de calor tem efeito temporrio em reduzir a espasticidade. Essa reduo permite um breve perodo quando o paciente pode praticar melhor certos exerccios, a aplicao de calor teraputico ao corpo denominada termoterapia e os mtodos de aquecimento so classificados como superficiais ou profundos. Os efeitos do calor sobre a taxa metablica, a inflamao e a

13 dinmica do sangue e dos fluidos so, em geral opostos ao do frio. A aplicao de calor diminui a dor e o espasmo muscular. O uso dessa tcnica indicado nos estgios inflamatrios subagudos e crnicos de uma leso (STARSKEY, 2001). Porm a abordagem mais difundida para a espasticidade o uso de drogas, existem diversas classes de drogas com diferentes locais de ao. Embora algumas delas reduzam mensuravelmente a espasticidade, quando pacientes que as experimentam tm a opo de continuar ou deixar o uso do antiespasmdico, vrios desistem do tratamento com as drogas e toleram o aumento da espasticidade porque eles no gostam dos efeitos colaterais do medicamento (KOTTKE, 1986).

2.3.2 Estimulao eltrica funcional (FES)

utilizada para melhorar ou facilitar o controle funcional. Ela usada em pacientes com leso da medula espinhal (LME), leso cerebral por trauma (TCE), acidente vascular enceflico (AVE) e outras disfunes SNC que apresentam inervaes (STARKEY, 2001). A estimulao geralmente aplicada em pulsos de curta durao com uma freqncia suficiente para fornecer contraes musculares suaves e movimentos adequados, indicando a velocidade e tempo necessrio para sincronizar a estimulao com atividade funcional. A durao da interveno depende do propsito e pode variar algumas poucas contraes durante a atividade funcional, repetindo diariamente de trs a cinco vezes por semana (SHUMWAY, 2000).

14 A FES computadorizada para ciclo ergomtrico e deambulao tambm tm apresentado um aumento na massa muscular, fora e resistncia do msculo. Induzida eletricamente, aumento da circulao, diminuio do edema e tem efeito cintico na auto-imagem (SHUMWAY, 2000). Os efeitos demonstrados da FES indicam claramente que ela uma ferramenta valiosa para suplementar atividade funcional. Porm a praticidade e custo das aplicaes dos sistemas computadorizados complexos precisam claramente de estudos adicionais e desenvolvimento tecnolgico (STARSKEY, 2001).

2.3.3 Biofeedback eletromiogrfico

O BFEMG pode ser utilizado para auxiliar um paciente a obter nveis mais altos de ativao muscular em msculos particos, diminuio dos nveis de ativao muscular no msculo espsticos ou para conseguir um equilbrio entre os pares de membros agonistas e antagonistas (Nelson et al., 2003). DeBACHE (1989) descreve uma progresso de interveno com BFEMG projetada para diminuir a espasticidade. O programa utiliza trs estgios de interveno: 1. 2. Relaxamento dos membros espsticos; Inibio da atividade do msculo durante o seu alongamento

esttico nas extremidades do movimento; 3. A contrao do msculo antagonista ao membro espstico, com

relaxamento do membro agonista, progredindo para promover a contrao e o relaxamento dos msculos.

15 A investigao da atividade do membro agonista e antagonista na extremidade inferior na populao de pacientes com AVE apontam importncia de concentrar a ateno na agonista fraco em oposio ao relaxamento do antagonista. Os pacientes incapazes de realizar movimento demonstraram nveis reduzidos de ativao (DEBACHE, 1989). O BFEMG pode ser til para diminuir a ativao do membro anormal. Existem evidncias de uma acelerao da melhora na fase subaguda da reabilitao de pacientes com AVE e um possvel desmascaramento de uma recuperao latente nas aplicaes em casos mais crnicos. O efeito do aumento da amplitude de movimento (ADM) e da tenso muscular tambm seve ser relacionadas com o aumento do uso funcional da extremidade para que se aceite a BFEMG como uma das primeiras intervenes na reabilitao ps-AVE (Nelson et al., 2003). A estimulao eltrica vai beneficiar com nveis de estimulao alta o suficiente para contrair msculos especficos que realizem uma tarefa especfica. Por exemplo, contrair o msculo quadrceps como uma rtese mecnica durante o treino de marcha. medida que o controle motor melhora, o paciente pode achar difcil iniciar a contrao muscular ou necessitar de ajuda, por isso usa-se uma pequena contrao estimulada anterior contrao voluntria mais intensa durante determinadas atividades (Nelson et al., 2003). Portanto seria ideal se o paciente pudesse evoluir de dependente da contrao estimulada para usurio apenas de uma pequena dica sensorial para conseguir realizar as atividades funcionais, at assumir completamente o controle necessrio para a funo (STARSKEY, 2001).

16 Nem todos os pacientes com AVE atingiro esse objetivo final, porm a maioria apresentar uma melhora no controle motor com adio da estimulao eltrica nos seus treinos normais da marcha e de fora muscular. O objetivo dos programas de facilitao que o paciente consiga controle necessrio para reassumir a responsabilidade de informaes sensoriais para serem processadas no sistema nervoso central (Nelson et al., 2003). Na verdade a estimulao eltrica para reaprendizado motor aps um AVE pode produzir efeitos desejados em virtude do fato de produzir a contrao muscular desejada em msculos que caso contrrio no seria de forma alguma ativados, seriam ativados de forma anormal ou responderiam de forma anormal (DEBACHE, 1989). Kitchen (2003) ressalta que, ao utilizar este mtodo houve evidncias de efeitos positivos, embora estudos controlados adicionais sejam necessrios para confirmar esses achados.

2.3.4 Exerccios para o controle motor

A histria do exerccio ps-AVE para controle motor notvel pela ampla aplicao clnica de abordagens de tratamento no comprovadas. Permanece obscuro com que extenso o exerccio ou outra interveno de reabilitao pode influenciar na recuperao de um AVE. Ao concorrer aos escassos recursos de reabilitao, os terapeutas criam os programas de exerccios ps-acidente vascular enceflico (FRONTENA et al., 2001). FRONTENA et al. (2001) observaram que os membros particos da perna tm uma reduo de fluxo, um aumento da produo de lactato e um

17 aumento do consumo de glicognio maior do que os membros no particos da perna. A velocidade do estmulo e o recrutamento dos neurnios motores esto reduzidos em indivduos hemiparticos. Os efeitos dos exerccios no so conhecidos sobre as propores do tipo de fibra no msculo ps-AVE. A avaliao da eficcia da terapia com exerccio para a recuperao complicada, pois, a capacidade de aprender novas habilidades motoras parece representar uma continuao com base na gravidade dos dficits neurolgicos menos graves (FRONTENA et al., 2001). O programa de exerccio deve concertar-se em manter a fora na musculatura intacta e fortalecer com delicadeza os msculos enfraquecidos medida que a recuperao progredir. Deve-se tomar cuidado para evitar a fadiga do msculo durante os exerccios de fortalecimento. As dosagens de exerccios incluem vrias sesses de curtos de exerccios e vrias repeties no decorrer do dia (BASMAJIAN, 1987). O primeiro objetivo do exerccio teraputico em pacientes com AVE a preveno das contraturas articulares, exerccios dirios em toda amplitude do movimento ajudam a evitar contraturas. O paciente deve se erguer e sair da cama o mais depressa possvel porque mobiliz-lo cedo uma excelente forma de fazer exerccio e essa mobilizao estimula a reintegrao neurolgica (BASMAJIAN, 1987). Os membros inferiores e a pelve podem ser fortalecidos mediante um programa de vrias sesses dirias de exerccios de se levantar de uma cadeira segurando-se a um objeto estvel para manter o equilbrio. Em cerca de duas semanas o paciente passa por um exerccio progressivo de dar passos, utilizando uma escada com corrimo (BASMAJIAN, 1987).

18 O treinamento formal da marcha comea com atividades em posio em p nas barras paralelas. Ensina-se primeiro o paciente a dobrar-se sobre cada um dos joelhos alternadamente e a voltar posio de extenso, realiza-se o movimento seguidamente (KISNER, 1998). Em 1924, West Coot introduziu aos exerccios o uso de roldanas, bolas para agarrar e largar. Mais tarde Coulter, 1930 elaborou um programa de educao da marcha que constitua em sentar na cama com movimentos ativos das pernas, ficar de p entre duas cadeiras e fazer oscilar a perna afetada, balanar para trs e para adiante em posio sentada, primeiro apoiado e depois sem apoio e por ultimo progredir a marcha (KISNER, 1998). Em 1951, Deaver delineou os objetivos dos programas clssicos de exerccios para hemiparticos, evitar deformaes se elas aparecerem, retreinar os pacientes em atividades de marcha e elevao, ensinarem os pacientes a executar as atividades da vida diria (KISNER, 1998). A maioria dos estudos sobre os exerccios teraputicos tem se concentrado na restaurao do controle motor em vez da fora muscular. Historicamente, alguns mdicos tm questionado se os exerccios de resistncia podem interferir com o desenvolvimento de um controle motor, embora no existam evidncias publicadas para apoiar tal alegao (BASMAJIAN, 1987). O uso de exerccios teraputicos para AVE no possui base cientfica dado ao elevado custo humano do AVE e as presses financeiras para reduzir os cuidados no comprovados e desnecessrios, a necessidade de estudos definitivos sobre interveno com reabilitao no AVE nunca esteve to intensa a documentao de resultados funcionais ser essencial para convencer as

19 seguradoras de sade a continuarem a cobertura da ordem atual de programas de reabilitao (BASMAJIAN, 1987).

2.3.5 Exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF)

A base desta tcnica esta no conceito de que todos os seres humanos, incluindo aqueles portadores de hemiplegia, tm potencial ainda no explorado (Alder et al., 1999). A tcnica foi iniciada pelo Doutor Herman Kabat e expandida por Margareth Knott, Dorothy Von e outros. Este sistema de exerccio teraputico utiliza o mecanismo neurofisiolgico bsico para aumentar a excitao do sistema nervoso central. Este mecanismo a resistncia mxima, atrao e aproximao das estruturas articulares, o estiramento breve, a presso exercida sobre a pele com instrumentos e com a mo, reforo aos movimentos fracos com movimentos sinergticos mais fortes, o uso de ordem verbal simples e a utilizao de padres de movimentos diagonais espirais bsicos (BASMAJIAN, 1987). Os procedimentos bsicos da facilitao fornecem ao terapeuta as ferramentas necessrias para ajudar seus pacientes a atingir uma funo motora eficiente. Esta eficincia no depende necessariamente da colaborao consciente do paciente. Os procedimentos so usados pra aumentar a habilidade do paciente em mover e permanecer estvel, guiar o movimento com a utilizao de contatos manuais adequados e de resistncia apropriada, ajudar o paciente a obter coordenao motora e sincronismo e por fim evitar fadiga muscular (BASMAJIAN, 1987).

20 Segundo Basmajian (1987) os procedimentos bsicos de facilitao so: - Resistncia, auxilia a contrao muscular e o controle motor aumentando a fora; - Irradiao e reforo, utilizam a deflagrao da resposta ao estmulo; - Contato manual, aumenta a fora e guia o movimento com toque e presso; - Posies corporais e biomecnicas, guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braos e das mos do terapeuta; - Comando verbal, utiliza palavras e tom de voz apropriada para direcionar o paciente, - Viso, usa a viso para guiar o movimento e aumentar o empenho; - Trao e aproximao, o alongamento ou a compresso dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade; - Estiramento, o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita a contrao e diminui a fadiga; - Sincronizao do movimento, promove sincronismo e aumenta a fora da contrao muscular; - Padres de facilitao, movimentos sinrgicos em massa so componentes do movimento funcional normal.

2.3.6 Tcnicas baseadas na estimulao cutnea

Na dcada de 1960, Margaret Rood introduziu um novo procedimento teraputico que alcanou o repertrio da fisioterapia para alm dos mtodos tradicionais de utilizao do estiramento de reflexo de fuga. A sua contribuio baseou-se na utilizao da estimulao suave, mecnica ou trmica superficial,

21 de reas especficas de pele, com a finalidade de obter efeitos de facilitao localizada (BASMAJIAN, 1987). Na poca em que Rood introduziu a sua tcnica, alguns terapeutas punham reservas a utiliz-la porque o significado das suas bases

neurofisiolgicas era incompreensvel para os mdicos cuja aprendizagem de medicina tinha sido feita antes da descoberta do sistema (sistema pelo qual ela baseava-se firmemente) (BASMAJIAN, 1987). Rood aplicou simplesmente o esquema funcional bem conhecido nos animais, dos pacientes com aes neurolgicas. A tcnica consiste na estimulao com a pele que recobre um determinado msculo, com aplicao de frio rpido e superficial fazendo movimentos de pentear a estimulao da pele pode ser aplicado para aumentar a excitabilidade dos receptores de estiramento num determinado msculo e depois o clssico estiramento rpido utilizado com estmulo de facilitao final para aumentar o tnus e conseguir contraes musculares visveis e os movimentos dos membros (SHUMWAY, 2000). A estimulao da pele que cobre um determinado msculo tem tendncia de excitar neurnios motores corticais cujos axnios descem pelo feixe corticoespinhais para vir estabelecer contatos sinpticos com os membros motores alfa que inervam esse msculo. A tcnica de Rood est solidamente assente no funcionamento desse mecanismo que tm uma utilidade evidente para portadores de leses neurolgicas (BASMAJIAN, 1987).

22 2.3.7. Mtodo Bobath

O mtodo Bobath foi criado h mais de 30 anos por Karel e Berta Bobath, um mtodo para tratamento de bebs, crianas e adaptado para adultos com leso no sistema nervoso central (SNC). O mtodo Bobath denominado pela caracterstica marcante da abordagem do desenvolvimento nervoso. a utilizao involuntria dos movimentos da cabea e do corpo com a finalidade de modificar o tono muscular e desencadear os movimentos desejados (SHUMWAY, 2000). Utilizam-se estmulos proprioceptivos complementares (estiramento e pancadas leves e repetidas nos membros) para facilitar e orientar as respostas que surgem no paciente para a cabea e pescoo e os estmulos de movimentos do corpo que desencadeiam reao de equilbrio. (Burns e seus colaboradores, 1999). Esse mtodo inclui tambm procedimentos com a finalidade de suprimir ou iniciar a atividade nervosa que provoca espasticidade em circunstncia no qual o paciente normal deveria estar relaxado. Consegue-se inibir ou quebrar a espasticidade colocando o paciente em posies que provoquem o relaxamento, envolvendo tanto o estiramento lento e prolongado dos membros tensos com o estabelecimento de padres especiais de estimulao vestibular (BASMAJIAN, 1987). Bobath busca tornar a espasticidade alta o suficiente para suportar o peso do corpo e o mover contra a ao da gravidade, porm no to alta que impea o movimento, busca tambm aumentar o tnus muscular, permitindo que o msculo suporte o peso em qualquer parte do corpo. Bobath, tambm,

23 trabalha com o principio da inervao ou inibio recproca que estabiliza determinadas partes do corpo enquanto movemos outra seletivamente (BRODY, 2003).

2.4. Suspensoterapia

O ser humano, do ponto de vista mecnico, pode ser encarado sob a forma de um conjunto de alavancas sseas, unidos por dobradias e movimentados por contrao muscular. Este complexo mecnico obedece s leis comuns das alavancas, descansa sobre o solo por vrios tipos de apoio e est submetido ao da gravidade e as leis de equilbrio (GONALVES, 1993). A suspensoterapia uma tcnica especial de exerccios teraputicos, na qual uma parte ou todo o corpo do paciente suspenso por meio de cordas, molas ou polias que so ligadas a amarras e fixado por ganchos. Provocando assim uma modificao ou eliminao dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possvel a realizao de movimento articular significativos, inclusive pessoas com leso cerebral com msculos

demasiadamente fracos (ROCHER, 1997). O autor ainda ressalta que a suspenso de um membro permite eliminar a ao do peso ou evitar a ao de outros grupos de msculos que interferem na realizao do movimento. O tipo de fixao do membro no suporte pode ser feito de duas maneiras, sendo elas: a) Suspenso vertical ou perpendicular, o ponto de engate da amarra est situado na vertical da extremidade do membro. Este oscila como pndulo de

24 uma outra parte de seu ponto de repouso. Ao se afastar de cada lado, eleva-se descrevendo um arco de crculo em um plano vertical, o ponto de engate que est situado na vertical sobre o centro de gravidade na parte do corpo suspenso gera uma oscilao de aproximadamente uns 20, a cada lado vertical; b) Suspenso axial, o ponto de engate das amarras est acima do eixo da articulao a ser mobilizado. A extremidade do membro desloca-se horizontalmente e descreve um arco de crculo em plano horizontal, que representa a base da poro do cone pela amarra mais distal. Caso a direo da suspenso tenda a se confundir com a gravidade, afastando se o ponto de suspenso mais acima ou aproximando-o da extremidade mais distal do membro, a resultante destas duas foras diminui progressivamente at serem anuladas quando estiverem uma no

prolongamento da outra, a presso que exercia na direo do eixo articular tambm diminui at anular-se. Ao inverso, esta presso que representa uma fora de coaptao articular, aumenta medida em que o ngulo formado por estas duas foras diminui, seja pela queda do ponto de suspenso, pelo deslocamento proximal deste ponto ou pela combinao dos dois pontos. Quando o ponto de suspenso desloca-se mais alm da vertical da extremidade distal do membro, o ngulo formado pela direo das duas foras (suspenso e gravidade) invertido e sua resultante est direcionada ao lado oposta do eixo articular, representando assim para articulao interessada, uma fora separada. Gonalves (1993) ressalta as finalidades teraputicas da

suspensoterapia como, suspenso esttica com finalidade postural ou

25 Ergonmica; suspenso com finalidade de correo passiva; mobilizao passiva em suspenso pelo terapeuta; mobilizao ativa simples em suspenso; mobilizao ativa assistida para suspenso excntrica; mobilizao auto-assistida musculares. A inteno de que todas essas finalidades teraputicas ajudem o paciente que apresenta seqelas de acidente vascular enceflico (AVE) em membro inferior seja ele direito ou esquerdo e que tenham dificuldades ou nem consigam realizar a flexo do joelho durante a marcha, e que tenham graus de fora muscular 1(um);2-(dois menos);2(dois) ou 2+(dois mais), conforme Tabela 1. A Suspenso esttica com finalidade postural ou Ergonmica, o terapeuta ao trabalhar com pacientes neurolgicos enfrenta uma grande dificuldade no que se diz respeito a sua postura durante o tratamento do paciente. Trabalhar com graus musculares de 1 a 2+ exige bastante do fisioterapeuta em relao ao seu esforo fsico, tendo que alongar e realizar tcnicas de estiramento muscular. O membro com a musculatura fraca torna-se mais pesada exigindo assim maior desempenho do terapeuta, que dificilmente consegue manter-se em um bom posicionamento. Ao realizar a suspensoterapia o terapeuta consegue trabalhar com menor esforo, j que a perna a ser trabalhada est suspensa, e conseguindo assim com maior facilidade adotando uma postura mais adequada e correta para trabalhar. em suspenso; instalao em suspenso para provas

26 Tabela 1 - Teste de Funo Muscular e Sensorial (Reese, 2000). Nmero Palavra (e letra) para Grau Definio para Grau 0 Zero Nenhuma evidncia de contrao pela viso ou palpao 1(TR) Trao Ligeira contrao, nenhum movimento. 2- (P-) Precrio Movimento atravs da amplitude de teste parcial menos na posio com ao da gravidade eliminada 2 (P) Precrio Movimento atravs da amplitude completa do teste na posio com gravidade eliminada 2+(P+) Precrio mais Movimento atravs da amplitude completa do teste na posio com gravidade eliminada e at metade da amplitude do teste contra a gravidade 3-(R-) Regular Movimento atravs da amplitude completa do menos teste na posio com gravidade eliminada e atravs de mais da metade da amplitude do teste contra a gravidade 3(R) Regular Movimento atravs da amplitude completa do teste contra a gravidade 3+(R+) Regular mais Movimento atravs da amplitude completa do teste contra a gravidade e capaz de progride contra uma resistncia mnima 4(B) Bom Movimento atravs da amplitude completa do teste contra a gravidade e capaz progride com resistncia moderada 5(N) Normal Movimento atravs da amplitude completa do teste contra a gravidade e progredir contra uma resistncia mxima

Correo passiva atuar com a finalidade de se obter correo ou estiramento das contraturas e a recuperao de parte da ADM (amplitude de movimento) do joelho limitado aps imobilizao no leito. O joelho atrado pela fora de gravidade tender a se deslocar para a zona situada abaixo do gancho das amarras. A mobilizao passiva em suspenso ajudar no caso do paciente que apresente rigidez ou paralisia motora do membro inferior, pois em decorrncia da suspenso deste membro, poder mobiliz-lo precisa e delicadamente,

27 permitindo a recuperao progressiva e a mobilidade perdida do joelho, movimentando a articulao em toda amplitude possvel, sem interveno dos msculos, j que ele apresenta um grau pequeno de musculatura ou insuficiente para realizao da flexo de joelho. A mobilizao ativa simples em suspenso permitir a execuo do msculo fraco com movimentao parcial de joelho participar do movimento de extenso j que pacientes com a leso no conseguem realizar esse movimento com facilidade o que proporciona excelente meio para reeducar com eficincia os msculos adjacentes. Isso conseguido diretamente pela contrao ativa voluntria ou indiretamente do quadrceps, por via reflexa. Esta suspenso serve para que o paciente debilitado possa mobilizar precocemente o joelho durante o tratamento. A mobilizao ativa assistida por suspenso excntrica, ser realizada quando o paciente consegue esboar uma leve contrao na tentativa de obter um movimento ativo, possvel ajud-lo deslocando ligeiramente o ponto da suspenso no sentido do movimento proposto. O paciente que, a princpio no se d conta deste pequeno artifcio de montagem, poder assim confiar que com seu esforo consegue executar facilmente um movimento que seria na realidade imperceptvel. Sendo essa ltima a maior e mais importante finalidade proposta neste trabalho. A flexo inadequada do joelho define a deficincia em realizar a quantidade normal de flexo, tendo como resultado movimento limitado ou ausente. Para realizao da marcha so apresentadas quatro fases em que a flexo um evento normal, a perda desse movimento representa importncia

28 funcional. Essas fases so repostas carga, pr-balano, balano inicial e balano mdio (PERREY, 2005). A funo do quadrceps de sustentar o joelho fletido. Quando existe fora insuficiente do quadrceps para alcanar essa demanda, uma variedade de compensaes utilizada para preservar a estabilidade da sustentao de peso. Esse padro de ao a causa mais comum ausncia de flexo do joelho (PERRY, 2005). Outra causa tambm comum a espasticidade do quadrceps, excessiva ao muscular que estimulada por uma reao de estiramento flexo rpida do joelho. A resposta carga e o balano inicial so as fases mais sensveis da marcha (REESE, 2000). Pacientes com seqelas de AVE durante a realizao da marcha flexo do joelho atravs da ao do rolamento do calcanhar induz um rpido estiramento do quadrceps. Uma resposta excessiva pelo vasto inibe a amplitude completa de flexo. O resultado uma extenso prematura do joelho, por isso durante todo o resto do apoio, a continuao do padro extensor primitivo acentua a posio do joelho repercutindo uma falsa impresso de hiperextenso devido a uma inclinao anterior do tronco. A ao sustentada do quadrceps at o pr-balano obstrui a liberdade passiva necessria para flexo do joelho (REESE, 2000). Ao trabalhar com a suspensoterapia podemos observar benefcios como o Incentivo auto-ajuda, onde os movimentos em suspenso consistem em uma forma de execuo de exerccios ativos e, deste modo, necessita da cooperao consciente do paciente no acompanhamento de seu tratamento. Isto especialmente benfico em todos os procedimentos da reeducao

29 motora. O paciente trabalha ativamente contra a disfuno e obtm progresso mensurvel para si prprio periodicamente, o que significa uma melhora psicolgica de grande importncia no decorrer de um longo processo de reabilitao (GONALVES, 1993). A diminuio da fadiga tambm outro ponto importante, pois quando o corpo do paciente inicia o movimento que est corretamente posicionado e o membro a ser movimentado confortavelmente suspenso, os grupos musculares assim equilibrados executaro um pequeno trabalho isomtrico ou

permanecero relaxados. O movimento requerido pode assim ser bem localizado e somente um grupo muscular em especial poder ser trabalhado at o ponto de fadiga local, sem causar fadiga geral do indivduo (GONALVES, 1993). Ao variar as tcnicas e ao dar ao paciente uma tangvel evidncia de melhoria, tal como o aumento do nmero de repeties ou da amplitude de movimento, a fadiga causada pelo tdio diminuir. O fato de um grupo muscular em especial poder ser trabalhado vigorosamente sem causar fadiga geral, possibilita que os exerccios possam ser executados com freqentes perodos de descanso, o que particularmente til em pacientes idosos ou debilitados (GONALVES, 1993). Com a diminuio da fadiga e o paciente com o membro lesado suspenso de forma segura e confortvel e com o controle absoluto para ativar ou impedir qualquer movimento doloroso far com que ele tenha uma maior facilidade de relaxamento e a sua apreenso quanto a uma possvel dor sbita diminuir significativamente. O relaxamento assim obtido pelo absoluto repouso entre uma e outra contrao uma importante parte do exerccio ativo e uma

30 das principais razes para a indicao do uso da tcnica de suspenso (GABRIEL, 2003). A tcnica possibilita ainda o incio precoce dos exerccios teraputicos, resultando em grande satisfao e encorajamento para o paciente, ajudando-o a dissociarem os movimentos da sensao de dor (GABRIEL, 2003). Pela eliminao da gravidade e do atrito, a suspensoterapia permite a execuo de movimento significativo mesmo em grupos musculares

demasiadamente fracos. Ao mesmo tempo, com a utilizao de acessrios apropriados, possibilita o trabalho de um grupo muscular contra significativas resistncias. O paciente devidamente instrudo estar apto a praticar qualquer tipo de exerccio especificado pelo terapeuta, mesmo na ausncia do mesmo (GABRIEL, 2003).

2.5. Equipamentos elaborados baseados na suspensoterapia

Guthrie Smith, em 1943, foi uma das pioneiras em pensar nos princpios da utilidade da suspensoterapia e seus aparatos de suspenso que so universalmente conhecidos. A finalidade da suspenso suprir o efeito da gravidade, de tal maneira que com o mnimo de contrao muscular seja possvel conseguir a mobilizao de um membro (GABRIEL, 2003). Miss Guthrie Smith criou uma cama com um quadro metlico na parte superior com numerosos ganchos a que denominou Aparelho Universal de Suspensoterapia (ROCHER, 1997). Com uma forma levemente piramidal, com armao de ao tubular leve e dimenses de: 210 cm de altura, 250 cm de comprimento, a largura da base

31 em mdia de 10 cm e a largura do teto de 60 cm. Com base nesse estudo de Guthrie alguns modelos foram criados com diferentes tipos de mesas e quadros, mas ainda assim apresentavam custo razoavelmente elevado e resultavam em um verdadeiro estorvo ao restringir o espao necessrio a outras formas de tratamento no meio teraputico (GONALVES, 1993). Lyford e Bonner juntamente com a fisioterapeuta Margaret Johnson, em 1969, descreveram uma nova criao de um suporte desenvolvido por eles e muito mais prtico. Seus inventores o denominaram de A Potable Sling Supension Apparatus (B.J.L.). O B.J.L. foi construdo basicamente de alumnio, e possua malhas de ao aramado embutidos ao longo do teto em uma das suas laterais. Duas barras de ao continham um mecanismo de armao, encurtando-a ou alongando-a conforme a necessidade. Gonalves (1993) destaca que o B.J.L. facilmente removvel de uma enfermaria para outra podendo atender vrios pacientes em diferentes situaes clnicas com a aplicao do mtodo na manuteno de posies corretivas de um membro no leito, o prprio paciente poder, sem auxlio do especialista, alterar a posio ou modificar a fixao das amarras para aliviar a dor ou repousar. J em 1977, Rocher criou um compartimento gradeado semelhante a uma jaula ou gaiolo. Com esse tipo de armao, demonstrou a possibilidade de inmeras montagens de exerccios em suspenso com polias ou molas, para reeducao de movimento em todas as articulaes do corpo com preciso geomtrica e baixssimo custo (GONALVES, 1997).

32 Segundo o autor do equipamento a armao tem sido utilizada em alguns hospitais franceses em Centros de Reabilitao sobre tudo na Europa, onde a idia dos exerccios em suspenso foi mais difundida. Ainda relata que a vantagem do equipamento est principalmente na simplicidade, versatilidade e preciso (ROCHER, 1997). Os exerccios realizados em suspenso so semelhantes aos realizados na gua. A suspensoterapia est indicada para todos os pacientes que apresentem atrofia ou paralisia dos grupos musculares proximais, de tal maneira que mediante a suspenso o paciente possa usar funcionalmente suas extremidades da musculatura proximal (GABRIEL, 2003). Para poder realizar os exerccios em suspenso necessrio um ponto fixo superior, corda, polia, tira de couro de diferentes medidas, molas diferentes de tenses. Quando a terapia por suspenso aciona as molas, o paciente sente mais confortvel suspenso, havendo a possibilidade de que ele esteja relaxado, inclusive favorecendo que consiga uma realizao total do exerccio. Tendo em conta que o primeiro objetivo facilitar o movimento, considerando o corpo humano como um conjunto de alavancas (GABRIEL, 2003). No levantamento bibliogrfico realizado neste trabalho o ltimo aparelho encontrado foi de Rui Toledo Gonalves em 1993 (Figura 1), ele baseou-se no aparelho Universal de Guthrie Smith, no compartimento preconizado por Rocher e o suporte porttil B.J.L. criado por Bonner e colaboradores pra elaborar um novo modelo de armao. Em seus estudos tericos dos princpios bsicos da suspensoterapia, e da terminao dos pressupostos essenciais para um projeto inicial, deveria contemplar a existncia de pelo menos duas grades ou telas aramadas, fixadas

33 superior e lateralmente, permitindo a ligao da armao ao membro suspenso em diferentes planos (GONALVES, 1993). O gradeado superior serviria basicamente para eliminar totalmente, ou em partes, os efeitos da gravidade e do atrito sobre o membro, evitando a necessidade de grupos musculares para mant-lo suspenso (GONALVES, 1993). Ele ainda props que o equipamento apresentasse uma altura do quadro superior de 2,0 metros de cho, nessa altura seria compatvel ao paciente que, deitado em uma maca ou sentado em uma cadeira comum, realize qualquer exerccio proposto. A idia da fabricao do suporte era para que atendesse ao usurio de uma pequena clnica ou setor de fisioterapia hospitalar. Aps a elaborao de inmeros desenhos, chegou a um modelo de suporte fixado na parede, com malhas de ao aramado e galvanizado, incorporada a dois painis retangulares dispostos perpendicularmente e quando aberto fizessem um formato em L invertido. Apresentava tambm acessrios que fizessem parte do equipamento projetado como ganchos em S, circuito de polias duplas, manoplas, elsticos e molas de diferentes tamanhos. O autor concluiu que a construo da armao com as finalidades propostas de dimenses reduzidas e baixo custo de fabricao atendeu aos requisitos bsicos para a instalao e possibilitou a retomada da antiga tcnica de suspensoterapia. O suporte viabilizou a realizao de testes clnicos que comprovam a praticidade, versatilidade e eficincia da suspenso por amarras. Gonalves (1993) ainda ressalta que os problemas adquiridos no que diz respeito segurana fsica do equipamento e dos acessrios improvisados,

34 tendo em vista a dificuldade de obteno de dados tcnicos cofiveis sobre materiais utilizados, em relao as suas resistncias fsicas. O equipamento foi confeccionado com recursos prprios e instalado no setor de fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (Figura 1).

Figura 1. Equipamento elaborado por Rui Toledo (Gonalves, 1997)

2.6. A ergonomia do produto e objetivos

A Ergonomia aplicada concepo do produto em estudo, foca-se na utilizao do produto e os seus principais objetivos que so de assegurar que o produto seja fcil de utilizar, fcil de aprender, produtivo e seguro, e corresponder as caractersticas do produto as capacidades e limitaes motoras, sensoriais e cognitivas do utilizador (IIDA, 2005). Para a analise das caractersticas desejveis e para que o produto funcione bem em suas interaes com seus usurios ou consumidores, devem ter caractersticas bsicas como qualidade tcnica, qualidade ergonmica e qualidade esttica. Havendo uma grande interao entre essas trs qualidades

35 do produto e, sempre que possvel devem ser solucionadas de forma integrada (IIDA, 2005). Qualidade tcnica refere-se parte que faz funcionar o produto, que seja mecnico, eltrico, eletrnica ou qumica. Deve-se considerar a eficincia com que o produto executa a funo, a ausncia de rudos e vibraes, a facilidade de limpeza e manuteno. No produto em estudo o inox foi escolhido por ser leve, de fcil locomoo, fcil limpeza e fixado na parede para que o usurio tenha uma melhor estabilidade durante a movimentao do membro e sem promover rudos ou vibraes (IIDA, 2005). A qualidade ergonmica do produto inclui a facilidade de manuseio, a adaptao antropomtrica onde foi elaborada uma na cinta para que possa regular a altura e se obter a liberdade de se trabalhar com o aparelho independente do local, seja em um leito hospitalar, seja em consultrio ou at mesmo em domicilio. J nas braadeiras foi colocado o velcro em todo seu contorno para que possa variar na largura da medida perna do indivduo para apresentar compatibilidade de movimentos, conforto e segurana (IIDA, 2005). Na qualidade esttica envolve a combinao de formas, no equipamento optamos por utilizar o mnimo possvel de material para que no aparentasse algo muito pesado e grosseiro, para obter a impresso de algo visualmente agradvel. Em todos os momentos tomamos o cuidado para que no momento que o paciente quando visse o equipamento no ficasse com a idia que fosse algo de tortura, ou que promovesse a idia de dor (IIDA, 2005). As especificaes tm como objetivo estar de acordo com as necessidades dos consumidores, pois quanto mais prximo dessas

necessidades maior a possibilidade de xito, pensando nisso a proposta de o

36 equipamento seja de fcil manuseio, de fcil acesso e de que a tcnica de suspensoterapia seja motivo de mais estudos. Outro ponto a ser observado que quanto o fisioterapeuta inicia o tratamento com tcnicas comuns de tratamento, mencionadas no captulo dois que se refere reabilitao, existe um desgaste fsico para o profissional muito grande, principalmente para se trabalhar com indivduos com grau de musculatura de 0 a 2. A Suspensoterapia se apresenta com o papel de auxiliar o terapeuta, e preserv-lo para que ele consiga atender o maior nmero de indivduos com o maior de desempenho fsica possvel.

37

3. OBJETIVO

38 3. OBJETIVO

O presente trabalho teve como objetivo explorar a suspensoterapia uma idia muito antiga e muito pouco utilizada, para a elaborao de um produto/equipamento na qual uma parte do corpo do paciente suspenso e fixado, provocando assim a modificao ou eliminao dos efeitos da gravidade e do atrito sobre o corpo, tornando possvel a realizao da flexo do joelho acometido pelo acidente vascular enceflico (AVE) em estgio inicial e com msculos demasiadamente fracos, promovendo uma melhor qualidade de vida para o usurio e para o profissional que o manipula.

3.1 Objetivos especficos

Elaborar um produto/equipamento que possa auxiliar no tratamento de pacientes com acidente vascular enceflico. Testar o equipamento em um pequeno grupo de indivduos em estgio inicial da patologia. Correlacionar os resultados obtidos de flexo de joelhos com tratamento tradicional de fisioterapia e resultados obtidos com a utilizao do aparelho no incio precoce do tratamento.

39

4. MATERIAL E MTODO

40 4.1 MATERIAL

Os materiais utilizados no equipamento foi o ao inox, buchas para fixao, manpulos, cintas, mosquetes, nilon, velcro e mquina fotogrfica digital para fotografar o equipamento em utilizao.

Todo o material foi confeccionado por um profissional, na cidade de Marlia, especializado em desenvolver produtos e ou equipamentos para auxiliar na rea da sade.

Para fixar na parede foi confeccionada uma placa de ao inox por ser leve resistente e de fcil limpeza, com medidas de 13 cm de largura por 20 cm de comprimento para ser colocado como suporte fixo na parede com seis pontos de fixao de buchas de 10 mm cada. Um acoplador com 25 cm de largura com dois manpulos, o dimetro do acoplador corresponde a 4,5 de altura por 4,5 cm de largura (Figura 2).

Um brao longo com 1,0 m de comprimento e seces de 4,0 por 4,0 cm, ainda fazendo parte do brao longo trs argolas fixas igualmente espaadas com a distncia uma da outra de 20 cm, os dimetros de cada argola corresponde a 36 mm com corpo de ao inox de 5 mm. E por fim seis argolas mveis duas dentro cada uma argolas fixas, para serem colocados os mosquetes com dimetro de 30 mm e com corpo de ao de 4 mm (Figura 3).

Para a sustentao do membro a ser tratado foram confeccionadas duas cintas com uma possibilidade de regulagem quando esticadas apresenta-se com 0,97 cm cada uma, quando a regulagem utilizada correspondem a 0,52

41 cm, nas extremidades de cada cinta dois mosquetes totalizando assim quatro (Figura 4).

Os mosquetes foram colocados confeccionados para as braadeiras de velcro, sendo uma para o tornozelo com a medida de 0,6 cm de largura por 0,59 cm de comprimento e a outra braadeira para a coxa com medidas de 0,10 cm de largura por 0,75 cm de comprimento (Figura 5).

Figura 2 - Placa de ao inox e acoplador com dois manpulos

Figura 3 - Um brao longo

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Figura 4 - Duas cintas contendo quatro mosquetes

Figura 5 - Duas braadeiras

4.2 Mtodo

O mtodo para o desenvolvimento do produto foi baseado na suspensoterapia, conforme Figura 6. Esta tcnica bastante antiga e pouco usada no Brasil. Em pases da Europa essa tcnica bastante utilizada principalmente em hospitais, por apresentar baixo custo e grande beneficio para o usurio.

43

Figura 6 - Idia inicial para o desenvolvimento do produto.

Foram selecionados trs profissionais fisioterapeutas dispostos a colocar o equipamento em uso e trs pacientes para uma aplicao piloto que apresentassem acidente vascular enceflico (AVE), com graus de musculatura entre 0 e 2+ em fase inicial de leso (fase inicial de leso corresponde ao perodo de no mximo seis meses de leso). Cada paciente j havia iniciado tratamento fisioteraputico, com um dos trs profissionais.

O intuito seria de comparamos os resultados obtidas na melhoria da flexo de joelhos no tratamento convencional e no tratamento com a utilizao do aparelho, se houvesse uma visvel melhora na movimentao de joelho do lado da musculatura lesionada, e se o aparelho est apto ao manuseio para os fisioterapeutas.

Os fisioterapeutas foram chamados de terapeuta 1, terapeuta 2 e terapeuta 3, as pacientes sero chamadas de paciente A , paciente B e paciente C. Paciente A j realizava tratamento fisioteraputico com o terapeuta 1 durante dois meses, paciente B j estava sendo atendido pelo terapeuta 2

44 durante 1 ms e paciente C estava sendo atendida pelo terapeuta 3 durante quatro meses.

A escolha das pacientes j em tratamento com os terapeutas foi proposital para que pudesse observar fisioterapeutas traria algum beneficio se o uso do aparelho pelos comparado com as tcnicas

convencionais que eles utilizavam desde o inicio do tratamento (mencionados no capitulo dois).

Apenas foi explicado aos fisioterapeutas como se montava o equipamento, no houve demonstrao, para que fosse possvel observar quais seriam as dificuldades durante a montagem do mesmo, em seguida orientamos o terapeuta sobre a seqncia de movimento que seria solicitado ao paciente para darmos inicio aos procedimentos metodolgicos.

Conforme a Figura 7 foi observada que, a seqncia de movimentos responsveis pela realizao da marcha a flexo de quadril, flexo de joelho, extenso de joelhos, extenso do quadril, por esse motivo os fisioterapeutas foram instrudos para que solicitassem ao paciente a mesma seqncia que far com que os pacientes comecem a trabalhar conscincia corporal passando assim a gerar uma marcha espontnea e possibilitando a independncia do individuo.

Antes de cada profissional iniciar a utilizao do equipamento, foi entregue um termo de consentimento tanto para o profissional quanto ao paciente, estando ambas as partes cientes dos servios e procedimentos aos

45 quais foi submetida, a nica restrio feita referente ao paciente B, de que no houvesse registro fotogrfico.

Figura 7. Msculos responsveis pela realizao da marcha

Foi solicitada aos profissionais a relao de movimentos que os pacientes conseguiam realizar com o tratamento convencional (avaliando a seqncia do movimento de flexo de quadril e joelho, extenso de joelho e extenso de quadril), movimentos estes que responsveis pela marcha.

Tabela 2. Movimentos que os pacientes realizavam com tratamento convencional.

Movimento Paciente A Paciente B Paciente C

Flexo de Quadril Limitado Nenhum Limitado

Flexo de Joelho Limitado Nenhum Limitado

Extenso de Joelho Limitado Nenhum Limitado

Extenso de Quadril Limitado Nenhum Nenhum

46 Com o equipamento montado, cada paciente com o seu fisioterapeuta que j estava em tratamento, foi colocado na cama de decbito lateral (deitada de lado), conforme Figura 8. O terapeuta coloca a perna do paciente nas braadeiras, a braadeira maior foi colocada na coxa e na menor o tornozelo, o velcro foi fechado fazendo todo o contorno da coxa e do tornozelo do paciente para que ela tenha firmeza, conforto e confiana j que a pessoa fica com a perna relaxada (Figura 9).

Figura 8 - Paciente posicionado em decbito lateral

Foto 9 - Posicionamento das braadeiras

47 Com o paciente em posio neutra (relaxada em suspenso), o terapeuta solicitou ao paciente para que ele realizasse a flexo do quadril, em seguida a flexo do joelho, depois a extenso do joelho e por fim extenso do quadril, se o comando verbal no for o suficiente, necessrio que o fisioterapeuta demonstre o movimento ao paciente.

Para cada movimento foi solicitada a repetio de dez vezes. Os fisioterapeutas realizaram o atendimento com a utilizao do aparelho durante uma semana, sendo trs encontros semanais.

Foto 10 - Paciente tentando realizar a seqncia de movimentos.

48 Aps uma semana de tratamento com a utilizao do aparelho e analisando os movimentos, os fisioterapeutas responderam a um questionrio sobre a utilizao do aparelho (Tabela 3), e quais resultados obtidos em relao seqncia dos quatro movimentos (flexo de quadril, flexo de joelho, extenso de joelho e extenso de quadril) solicitados.

Tabela 3 - Questionrio realizado pelo fisioterapeuta, aps o atendimento do paciente

1. Ao olhar o equipamento qual foi a primeira impresso? 2. Avalie o grau de dificuldade para a montagem do aparelho. ( ) muito difcil ( )difcil ( )fcil ( )muito fcil 3. Avalie o grau de dificuldade quanto a colocao do paciente no aparelho. ( )muito difcil ( )difcil ( )fcil ( )muito fcil 4. Para explicar para o paciente o que ele tem que fazer : ( )muito difcil ( )difcil ( )fcil ( )muito fcil 5. De 0 a 3 qual foi o nvel de desgaste fsico desempenhado por voc durante o tratamento? ( )0 (nenhum) ( )1 (muito pouco) ( )2 (pouco) ( )3 (desgastante) 6. Voc usaria o aparelho no dia-a-dia? 7. Voc observou resultados para o paciente?

Era importante que o fisioterapeuta conseguisse solicitar ao paciente essas seqncias de movimentos, primeiro a flexo de joelhos, extenso dos joelhos, extenso do quadril e finalizar com flexo do quadril, pois essa seqncia responsvel pela realizao da marcha, e far que o paciente comece a

49 trabalhar a sua conscincia corporal fazendo com que a marcha quando estiver pronta passe a ser um movimento normal e espontneo e dando a possibilidade de independncia ao pacientes portadores de acidente vascular enceflico.

50

5.RESULTADOS E DISCUSSES

51 5.1 Desenvolvimento do equipamento

No primeiro prottipo do equipamento foi pensando em um trip, assim como um trip de mquina fotogrfica, para ser colocado na maca, na cama hospitalar ou na cama de um domiclio com cada haste medindo por volta de dois metros de altura, com rodinhas que pudessem ser travadas durante o atendimento e para que o terapeuta pudesse levar para qualquer lugar, as cordas saiam do encontro das trs hastes (Figura 11).

Sem sucesso, por no obter estabilidade suficiente quando o paciente comeasse a realizar o movimento no seria seguro para o indivduo, existia a possibilidade de o equipamento fechar dependendo do peso corporal do indivduo, ou escorregar dependendo do piso onde fosse colocado.

Sendo assim, para que houvesse segurana foi resolvido que o equipamento tivesse um suporte para fix-lo na parede para no existir o mnimo de possibilidade de que ele se fechasse ou escorregasse, um brao longo onde pudssemos colocar argolas em diferentes posies para minimizar o efeito da gravidade e trabalhar diferentes grupos musculares, cordas para deixar os membros em suspenso e braadeiras para segurar o membro em suspenso a ser tratado.

Ao minimizar o atrito e o efeito da gravidade o movimento se torna similar aos exerccios em meio aqutico, porm, com uma praticidade bem maior, um custo bem menor, e com vantagens de no possuir as contraindicaes clnicas, que em geral limitam o uso da hidroterapia (terapia na gua) nas fases precoces de uma leso grave neurolgica.

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B C D

2, 00 mt

A H F

A B C D E F G H I

Trip Telescpico Suporte / Argola Fixa Argolas Mveis Mosquetes Cinta Mosqueto c/ argola mvel e braadeira Cinta p/ Coxa em velcro Cinta p/ Tornozelo em velcro Rodinha c/ trava

Figura 11 - Prottipo da primeira idia para fabricao do equipamento.

53 A chapa de inox e o acoplador com os dois manpulos foram fixados na parede com os 6 pontos de buchas, em seguida foi colocado o brao de inox, os dois manpulos que tm a finalidade de estabilizar o brao para no existir movimentao entre as duas peas enquanto se utiliza o aparelho, para que no caia sobre o paciente, se houver movimentao do aparelho ele muda o centro de gravidade que gerado em cima da musculatura a ser trabalhada, e consequentemente muda totalmente a finalidade do trabalho muscular. O acoplador e o brao de inox podem ser separados e podem ser retirado logo aps a utilizao do aparelho, apenas a chapa de inox e o acoplador no so removveis da parede.

No brao de inox com as argolas fixadas e igualmente espaadas e ainda cada argola apresenta dentro dela mais outras duas argolas para que as cintas sejam presas. As argolas igualmente espaadas tm a finalidade de mudar o centro de gravidade que gerada no msculo a ser trabalhado, permitindo assim trabalhar especificamente com cada msculo, para que o paciente ganhe musculatura, e ao mudar a posio das cintas aumenta-se o grau de dificuldade do msculo a ser trabalhado (Figura 12).

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Figura 12 - Segundo prottipo elaborado para a fabricao do equipamento

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A B C D E F G H I J K L M

Suporte / Acoplador Parafuso Manpulos Brao Longo Porca da Argola Mvel Tampa do Brao Longo Argola Fixa Argola Mvel Mosquetes Cinta em velcro Argola mvel c/ braadeira Cinta p/ Coxa em velcro Cinta p/ Tornozelo em velcro

B A C D

E I J K G H F

Figura 13 Detalhes do equipamento

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Figura 14 - Equipamento montado e completo

As duas cintas seriam colocadas em uma das seis argolas mveis, a escolha de qual argola utilizar depender de qual musculatura que ser trabalhada, do grau de fora muscular (0 a 2) apresentada pelo paciente e qual posio eliminar a gravidade e o atrito para que a perna tenha maior facilidade de movimentao. A braadeira menor colocada no tornozelo e a maior na coxa, cada braadeira envolvida pelo velcro com a finalidade contornar adequadamente o tornozelo e a coxa de cada paciente, podendo variar o tamanho de indivduo para indivduo, e promovendo maior segurana ao paciente j que sua perna fica suspensa e o peso da perna relaxada na cinta. O local de uso do equipamento pode ser na maca em um consultrio, no leito de um hospital ou na prpria cama no domiclio do paciente.

Pacientes que apresentam leso em membro inferior seja ela direita ou esquerda, e que tenham alta hospitalar ou alta mdica para iniciar a fisioterapia, podem iniciar o tratamento com o uso do equipamento. Lembrando que o quanto antes se inicia a fisioterapia com movimentao da perna lesada, maior ser a chance da volta total da movimentao da mesma.

57 5.2 Teste do equipamento

Primeiramente foi elaborado um termo de consentimento para os profissionais e aos pacientes, estando ambas as partes cientes dos servios e procedimentos aos quais foram submetidos. E os testes foram realizados da seguinte forma.

O intuito era de testar se o equipamento trs benefcios para a movimentao de flexo de joelho, sendo este um dos movimentos mais difceis de ser reabilitado em pacientes com seqelas de acidente vascular enceflico (AVE).

Aps uma semana de atendimento (trs vezes na semana). O terapeuta 1 ao trabalhar com a paciente A tenta explicar qual o movimento solicitado, apenas na segunda tentativa ela realiza a flexo de quadril com coordenao, ele pede para ela repetir o movimento dez vezes, visivelmente pudemos observar que ela no s consegui flexionar o joelho com mais facilidade como tambm coordenar o movimento e obter maior conscincia corporal e coordenao motora (Figura 15).

O terapeuta 1 agora mostra a paciente o movimento de flexo de joelho, ela apresenta dificuldades no inicio do movimento, apresentando os mesmo problemas de coordenao motora e conscincia corporal, e novamente ele mostra a ela o movimento s assim ela compreende e passa a fazer com maior facilidade, porm no o movimento ideal, devido falta de fora muscular. (Figura 16).

58 Aps acabar as repeties o terapeuta solicita a extenso do joelho onde a paciente A j apresenta facilidade para realizao do movimento mesmo sem a suspenso, novamente ele solicita a repetio de dez vezes (Figura 17).

Foto 15. Paciente realizando o movimento de flexo de joelho e quadril.

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Foto16. Paciente iniciando extenso de joelho sem coordenao motora.

Foto17. Paciente realizando extenso total de joelho.

Ao ser iniciado o atendimento com a paciente B que em nenhum momento quis ser fotografado, foi colocado na cama e deitado de lado

60 (decbito lateral), agora pelo terapeuta 2, a perna foi colocada nas braadeiras. Com a paciente B em posio neutra (relaxada), o terapeuta 2 solicitou a paciente para que ele flexionasse o quadril em suspenso, ele inicia o movimento com a mnima flexo de quadril possvel, sem coordenao motora e sem conscincia corporal.

O terapeuta 2 com comando verbal e mostrando o movimento a paciente B tenta explicar qual o movimento solicitado, ainda assim ele no consegue realizar a flexo do joelho direito, por mnimo que seja a flexo o fisioterapeuta pede para ele repetir o movimento dez vezes, visivelmente pudemos observar que o paciente no consegue flexionar o quadril com facilidade, porm com palpao existe a contrao do msculo sendo de fundamental importncia que o terapeuta mantenha a flexo para justamente fazer o treinamento da musculatura fraca.

O terapeuta 2 agora mostra ao paciente o movimento de extenso de joelho, ele apresenta dificuldades no inicio do movimento, com problemas de coordenao motora e conscincia corporal, e novamente ele mostra ao paciente o movimento que ainda no obtm resposta visvel de movimento, porm na palpao o msculo se contrai. O terapeuta 2 manteve a palpao do msculo e pediu para ele repetir dez vezes. Com a ultima solicitao do terapeuta 2 para a extenso do quadril pudemos observar na paciente B, a movimentao do quadril e novamente ele solicita a repetio de dez vezes.

Por fim, o terapeuta 3 com sua paciente C inicia o tratamento, na realizao da flexo de quadril pudemos observar uma grande facilidade com a perna em suspenso, passando ao movimento da flexo do joelho foi visto que

61 a paciente C consegue realizar com muita dificuldade, mas comparando ao tratamento convencional a facilidade de movimentao durante a suspenso muito maior. Com a extenso de joelho e extenso de quadril a movimentao apresentou to difcil quanto ao tratamento convencional.

Com a utilizao da suspensoterapia podemos tambm identificar benefcios aos pacientes com seqelas de acidente vascular enceflico com o Incentivo auto-ajuda, onde os movimentos em suspenso consistem em uma forma de execuo de exerccios ativos e, deste modo, necessita da cooperao consciente do paciente no acompanhamento de seu tratamento. Isto especialmente benfico em todos os procedimentos da reeducao motora. O paciente trabalha ativamente contra a disfuno e obtm progresso mensurvel para si prprio periodicamente, o que significa uma melhora psicolgica de grande importncia no decorrer de um longo processo de reabilitao.

A diminuio da fadiga tambm outro ponto importante, pois quando o corpo do paciente inicia o movimento que est corretamente posicionado e o membro a ser movimentado confortavelmente suspenso, os grupos musculares assim equilibrados executaro um pequeno trabalho isomtrico ou

permanecero relaxados. O movimento requerido pode assim ser bem localizado e somente um grupo muscular em especial poder ser trabalhado at o ponto de fadiga local, sem causar fadiga geral do indivduo.

5.3. Resultados obtidos com a utilizao do aparelho

62 Os dois terapeutas relataram que sem a suspenso da perna, com a musculatura fraca, o tratamento prescrito seria a utilizao de tcnicas tradicionais, tcnicas estas que causam um grande desgaste fsico ao terapeuta, sem contar que junto ao efeito da gravidade e do atrito em cima dos msculos do paciente, ele no apresenta fora suficiente para a realizao do movimento solicitado.

No caso da paciente A, a utilizao do aparelho se faz importante, pois necessrio que ela ganhe musculatura para se preparar para o momento de realizar marcha. Na paciente B a importncia ainda maior por ela apresentar um grau menor de musculatura, primariamente ela necessita de msculos, s depois ela conseguir o movimento e s assim ela ficar pronta para a marcha.

Em relao a paciente C a importncia para ela na utilizao do aparelho acaba sendo dar a ela noo do movimento puro e simplesmente, para que o crebro consiga entender qual o movimento necessrio para a realizao do movimento, pois, existem movimentos como flexo de joelho e extenso de quadril que sem a suspenso ela no realiza devido a espasticidade.

Por meio de grficos abaixo conseguimos correlacionar os resultados obtidos no tratamento convencional de fisioterapia e resultados obtidos com a utilizao do aparelho.

63

Flexo de Quadril
Limitado Ausncia

33%

67%

Figura 18 - Com o tratamento convencional resultados na flexo de quadril.

Flexo de Quadril
Limitado Ausncia Normal

33%

67%

0%

Figura 19 - Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na flexo de quadril

64

Flexo de Joelho
Limitado Ausncia 0% 33% Normal

67%

Figura 20 - Com o tratamento convencional resultados do movimento na flexo de joelho.

Flexo de Joelho
Limitado Ausncia

33%

67%

Figura 21 - Com a utilizao do aparelho, resultado da flexo do joelho.

65

Extenso de Quadril
Limitado Ausncia

33%

67%

Figura 22 - No tratamento convencional resultados do movimento na extenso de joelho

Extenso de Quadril
Limitado Ausncia 0% 33% Normal

67%

Figura 23 No tratamento convencional resultados do movimento na extenso de quadril.

66

Extenso de Joelho
Limitado Ausncia 0% 33% Normal

67%

Figura 24 - Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na extenso de joelho

Extenso de Joelho
Limitado Ausncia 0% 33% Normal

67%

Figura 25 - Com a utilizao do aparelho resultados do movimento na extenso de joelho

A inteno era que com a utilizao do equipamento houvesse um aumento no movimento de flexo do joelho lesado, porm o que foi observado foi uma melhora na flexo do quadril.

67 Com a utilizao da tcnica de suspensoterapia possvel dar ao paciente uma tangvel evidncia de melhoria, tal como o aumento do nmero de repeties ou da amplitude de movimento, a fadiga causada pelo tdio diminuir. O fato de um grupo muscular em especial poder ser trabalhado vigorosamente sem causar fadiga geral, possibilita que os exerccios possam ser executados com freqentes perodos de descanso, o que particularmente til em pacientes idosos ou debilitados.

Com a gravidade e o atrito eliminados, as pacientes conseguiram realizar ou esboar movimento com maior facilidade, e possibilitando ainda trabalho dos pacientes que no tm conscincia corporal ou no respondem a estmulos. A paciente A, por apresentar o grau muscular maior (msculos mais fortes), consegue realizar os exerccios com maior facilidade do que a paciente B por apresentar menor grupo muscular (msculos mais fracos), apesar da diferena visvel de movimento entre as duas pacientes essencial tanto uma quanto a outra faa a utilizao do aparelho.

68

6.CONCLUSO

69 O exerccio em suspenso demonstrou ser uma alternativa til em substituio a tcnicas tradicionais, segundo o relato dos fisioterapeutas, sobretudo nos estgios iniciais do tratamento de patologias em que h necessidade de mobilizao passiva e ativo-assistida. A Suspensoterapia apresentou um papel de auxiliar o terapeuta, e preserv-lo para que ele consiga atender o maior nmero de indivduos com o maior de desempenho fsica possvel.

Em comparao ao tratamento tradicional e a suspensoterapia, a utilizao do equipamento diminuiu a apreenso e a fadiga tanto para o paciente quanto para o fisioterapeuta, e demonstrou ser um meio prtico e seguro para auxiliar a mobilizao precoce.

A inteno era de que aparelho pudesse auxiliar a flexo do joelho para uma melhor facilidade na realizao de marcha, porm pudemos observar nas pacientes em anlise que o aparelho pde auxiliar no movimento de flexo de quadril e no na flexo do joelho acometido pelo acidente vascular enceflico.

Como o tratamento foi de apenas uma semana com a utilizao do aparelho, fica uma nova questo a ser resolvida, ser que o tratamento com suspensoterapia faz com que o paciente exera uma compensao de movimento para realizar a flexo de quadril, ou primeiramente existe a necessidade do fortalecimento do quadrceps (msculo responsvel pela extenso joelho) e posteriormente o ganho do movimento e no s apenas a eliminao da gravidade e do atrito.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXOS

75 Anexo 1 Carta de informao ao sujeito da pesquisa. Voc esta sendo convidado a participar da pesquisa ABORDAGEM TERICA E PRTICA SOBRE A REABILITAO DE PACIENTES NEUROLGICOS PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO, E DESENVOLVIMENTO DE UM PRODUTO/EQUIPAMENTO QUE REPRESENTE UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO. O objetivo deste trabalho verificar se o equipamento proposto realmente conduz com as finalidades propostas. Os procedimentos so simples, no oferecendo nenhum perigo ao individuo. Voc tem a liberdade de esclarecer qualquer duvida com relao aos procedimentos realizados, riscos e benefcios, em qualquer momento da avaliao. Os resultados das avaliaes, assim como qualquer informao fornecida sero mantidos em carter confidencial. Voc pode desistir de participar da pesquisa em qualquer momento, sem qualquer prejuzo.

Marilia, ____________________

Nome do sujeito ou responsvel: ___________________________________ Assinatura do sujeito ou responsvel: _________________________________

Nome do pesquisador responsvel: Karina Alves Candido Ferreira Assinatura do pesquisador responsvel: _____________________________

76 Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido Eu, _______________________________________________________________ ______, portador do RG n___, residente Rua (AV.) _______________________________________________________________ __, na cidade de _______________________________, estado _____________________, concordo em participar da pesquisa de titulo ABORDAGEM TERICA E PRTICA SOBRE A REABILITAO DE PACIENTES NEUROLGICOS PORTADORES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO, E DESENVOLVIMENTO DE UM PRODUTO/EQUIPAMENTO QUE REPRESENTE UMA POSSIBILIDADE INOVADORA DE TRATAMENTO. Estou ciente que a pesquisa tem como objetivo investigar a aplicao do equipamento em portadores de AVE. A minha participao voluntria e dela posso desistir a qualquer momento, sem explicar os motivos. Marilia, ___/____/____ Assinado: ___________________ __________________________ Karina Alves Candido Ferreira.