Rev Arch Med Gral Vol1

Archivos de Medicina General de Mxico
ndice:
Presentacin Mtro. Salomn Chertorivski Secretario de Salud Editorial Dr. Ral Arciniega-Vega Presidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General Medicina Interna y Medicina General Dr. Alberto Lifshitz-Guinzberg Exploracin integral del paciente Exploracin de la piel Dr. Amado Sal-Cano Interconsultando al especialista Hematuria Dr. Carlos Garca-Irigoyen Cuestionario Recertificacin en Medicina General Crditos vlidos Medicina basada en evidencias Sndrome climatrico Dr. Federico R. Bonilla-Marn
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Opinin del experto
Volumen 1, Nmero 1, enero-marzo 2012 rgano Oficial de Difusin Cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General
Presentacin
Presentacin
Me da mucho gusto presentar el primer nmero de la revista Archivos de Medicina General de Mxico. Esta publicacin peridica est llamada a ser una referencia obligada para los mdicos generales de nuestro pas y tambin, estoy seguro, allende nuestras fronteras, para los mdicos de habla hispana. El carcter original aunado al rigor cientfico de los artculos que integran este medio de difusin son garanta de la importante aportacin que esta nueva publicacin hace a la reflexin y construc cin de nuevas respuestas a diversas patologas. En ella, tanto los profesionales de la salud como los estudiantes de medicina abrevarn conocimientos de enorme valor para su desarrollo acadmico y prctica profesional. La Medicina General es, desde el punto de vista de la Atencin Primaria a la Salud, la puerta de entrada al Sistema de Salud. sta representa, con toda su complejidad, el campo ms extenso de la prctica mdica desde una perspectiva integral enfocada en el paciente, en la enfermedad y en el entorno. Nuestro propsito de virar enrgicamente del enfoque curativo al preventivo, en nuestro Siste ma Nacional de Salud, implica cambios educativos y culturales profundos, tanto en los usuarios como en los profesionales de la salud. En este sentido, la aportacin que los mdicos generales hagan para promover patrones de consumo y estilos de vida que eviten factores de riesgo para la salud de la poblacin es fundamental para frenar y revertir la ten dencia creciente de las enfermedades crnicas no transmisibles. Los mexicanos debemos aprender a ir al mdico cuando estamos sanos y el profesional de primer contacto debe enfatizar su atencin en preservar la salud. Ello implica considerar tambin, adems de los aspectos biolgicos y genticos inherentes al paciente, actuar sobre las determinantes sociales y conductuales de la salud. Felicito al Comit Normativo Nacional de Medicina General por la importante iniciativa de poner a nuestra disposicin este medio, que sin duda tendr una muy buena acogida entre la comunidad mdica del pas, y entre quienes desde diversos campos compartimos su vocacin y compromiso de mejorar la salud de los mexicanos. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud
rgano Oficial de Difusin Cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General
Editorial
Editorial
Mensaje del editor

Dr. Ral J. Arciniega Vega Mdico General, Presidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General
Ao Nmero I Enero/Marzo 0 La Revista Archivos de Medicina General de Mxico es un rgano de difusin cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General para toda la comunidad de mdicos generales e interesados, de distribucin gratuita en toda la Repblica Mexicana; es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomdicas, SA de CV, miembro de la Cmara Nacional de la Indus tria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro nmero 3558 Sistema de Informacin Empresarial folio nmero 6870. La presente revista es una aportacin de comuni cacin cientfica de carcter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por Mdicos Generales y Especialistas. Archivos de Medicina General de Mxico, Ao I, Nmero 1, EneroMarzo 2012, es una publicacin trimestral editada por Grupo Editorial y Comuni caciones Biomdicas, SA de CV, calle Tierra, Mz. I, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegacin Coyoacn, 04737, Mxico, DF, Tel: (55) 51 71 69 24 Email: archivosmgmexico@gmail.com Editor responsable Dr. Ral Arciniega Vega. Reserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor nm. 04201012211300020020. ISSN en trmite. Imprenta Tepeyac, Lago Superior Mz. 10, Lt. 1, Col. La Turba, CP 13250, Tlhuac, Mxico DF. Este nmero se termin de imprimir el 01 de enero de 2012 con un tiraje de 5,000 ejemplares ms sobrantes. El contenido editorial es respon sabilidad nica y exclusiva de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores ni del Comit Normativo Nacional de Medicina General, AC. Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrnico o impreso sin autorizacin por escrito de los editores y del autor. Registro ante la Comisin Federal para la Protec cin Contra Riegos Sanitarios, en trmite. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal, www.latindex.unam. mx, Index latinoamericano nmero de folio en trmite. Evite la piratera, revista hecha en Mxico en plata forma original Adobe Creative Suite Premium NP 18040050. Revista Archivos de Medicina General de Mxico forma parte del patrimonio cultural de la Ciudad de Mxico y del pas. Recepcin ante la Comisin de Ciencia, Tecnologa e Informtica y el Comit de Bibliotecas de la Asamblea de Re presentantes del Distrito Federal. Decreto hecho en cumplimiento a lo dispuesto por la Fraccin I del Artculo 89 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos a los 31 das del mes de octubre de 1995. Producto hecho en Mxico
La revista Archivos de Medicina General de Mxico nace como el rgano de difusin cientfica del Comit Nor mativo Nacional de Medicina General conocido tambin como CONAMEGE, donde concurre la participacin de la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Ciruga, la Asociacin Mexicana de Escuelas y Facul tades de Medicina (AMFEM) y el Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General. El lanzamiento de una revista mdica como Archivos de Medicina General de Mxico es resultado de mltiples esfuerzos con tres propsitos: llenar un vaco importante en la literatura dirigida especficamente a la informacin, formacin y educacin del mdico general; contar con una publicacin que conjunte el conocimiento tanto de especialistas como de mdicos generales a travs de es critos originales, todo ello con la finalidad de contribuir al desarrollo profesional del mdico general. El compromiso del cuerpo editorial de Archivos de Medicina General de Mxico no es con alguien en par ticular, sino con la muy amplia base de mdicos genera les del pas que forma el primer escaln para acceder al sistema nacional de salud.
Debemos ser claros, el mdico general debe publicar su experiencia porque es una responsabilidad social, no slo para con sus pares, sino tambin para con los especialistas que no estn enterados de su trabajo. Esta revista es un espacio que los mdicos generales deben considerar propio y, por lo tanto, contribuir a su crecimiento con sus aportaciones. Si estimamos que en Mxico existen 140,000 mdicos generales, esperamos que su contribucin a sta publicacin sea nutrida y sin duda con elementos de alta calidad. Para la publicacin de escritos existen dos condicio nes indispensables: ser originales y seguir los criterios es tablecidos por el Grupo de Vancouver. Para su evaluacin debern enviarse a: archivosmgmexico@gmail.com. El nacimiento de Archivos de Medicina General de Mxico representa un antes y un despus en la lite ratura mdica mexicana; es el inicio de un proyecto lar gamente esperado y forma parte de una empresa que se enfrenta a los retos que implican la continuidad y el mantenimiento de la calidad, cuestiones que slo sern posibles con la contribucin de los mdicos generales mexicanos.
Comites y Consejos
Comite editorial Alberto Lifshtiz Guinzberg Francisco Javier Ochoa Carrillo Carlos Garca Irigoyen Antonio Soda Merhy Mario Rodrguez Len Consejo editorial Federico Bonilla Marn William Ortiz Briceo Roberto Hinojos Villaseor Editor: Ral J. Arciniega Vega Coeditor: Csar Erosa Gonzlez
Opinin del experto
Medicina Interna y Medicina General

Dr. Alberto Lifshitz-Guinzberg
La distincin entre disciplinas o reas de la medicina no deja nunca de ser artificiosa y de lmites imprecisos. Al menos no parece haber una entidad competente que haga respetar las fronteras. La medicina general, bajo una perspectiva conceptual, es el campo extenso en el que se ubica toda la prctica mdica incluyendo la muy especializada; de tal modo, que cada especialidad no es ms que una rebanada de la medicina general. Desde otra perspectiva, la medicina general es el fundamento de todas las especialidades y su dominio habra de ser un requisito para profundizar en un rea sin perder la visin del todo. Todos sabemos que no es siempre as, que el momento de profundizar en una rama parece ser el de olvidar el resto, en un reduccionismo inconveniente. Es verdad que la investigacin cientfica es re duccionista por naturaleza, pero la atencin de los pacientes no puede adoptar esta postura. Desde un punto de vista prctico, la medicina general es la que realizan los mdicos generales, lo cual parece una afirmacin de Perogrullo; pero no es tan simple. Si uno visualizara a la medicina general como el dominio de toda la medicina, es sencillamente imposible, pues su extensin y complejidad son inalcanzables para un solo individuo, y por ello ha sido fraccionada como estrategia de divisin del trabajo. En cambio, si se concibe como la responsabilidad profesional de los mdicos generales, se puede aspirar a dominarla. Esto implica la atencin de pacientes con enfermedades de alta prevalencia, en un contexto de contacto primario y con los recursos ms sencillos y accesibles. La medicina general y la medicina interna tienen en comn su enfoque hacia indivi duos completos y su entorno, sin fragmentarlos. La medicina interna se restringe a los adultos y la medicina general los atiende independientemente de la edad, pero en ambos casos, bajo la perspectiva de individuos y no de rganos, aparatos o sistemas, o de enfermedades. La referencia se da de la medicina general a la medicina interna y la contra referencia en el sentido contrario. La atencin de enfermos crnicos ocurre en ambas disciplinas, acaso con mayor predi
leccin en la medicina interna, mientras que la de pacientes con trastornos agudos ocurre ms en la medicina general. Lo cierto es que tratndose de adultos, nadie define los lmites entre ambas. Esto podra significar que lo que separa a las dos disciplinas es el acceso a los recursos tecnolgicos. Todos los mdicos, no slo los generales y los internistas, tenemos que tener muy claras nuestras limitaciones, que no son las de la disciplina sino personales. En la medida que el mdico general sea competente en la atencin de los dia bticos, no tendr que referirlos al internista salvo en situa ciones especiales; pero si no se siente suficientemente apto, no es ningn desdoro que prefiera que lo atienda alguien con mayor expertez. La medicina general se considera de primer contacto, mientras que la medicina interna es de contacto secundario. Sin embargo, en algunos pases la medicina interna se ubica en el contacto primario para los adultos, como la pediatra para los nios; incluso la ginecoobstetricia se llega a ubicar en el primer contacto para las mujeres, y la otorrinolarin gologa, para las infecciones respiratorias. El desarrollo acadmico de la medicina general es ms incipiente que el de la medicina interna, a pesar de que es una especialidad relativamente nueva. Y es que por mucho tiempo se ha considerado, errneamente, que la nica forma de progresar en medicina general es salindose de ella. En los
ltimos tiempos, los esfuerzos de los mdicos generales han ido creando espacios acadmicos propios. Los egresados de la licenciatura son mdicos generales, aunque su formacin suele estar sesgada por su exposicin a la prctica de las espe cialidades y la relativamente poca medicina general. Un reto para los mdicos generales contemporneos es precisamente crear los escenarios acadmicos apropiados para la formacin de los mdicos en las licenciaturas sin tener que recurrir, al menos no de manera exclusiva, a las reas de especialidades. Bajo un cierto punto de vista, la medicina interna es un fragmento de la medicina general, aqul que corresponde a las enfermedades no quirrgicas de los adultos. Cuantita tivamente, una proporcin considerable de las responsabi lidades profesionales de los mdicos generales correspon den al campo de la medicina interna. No se pueden separar ambos campos en funcin de las enfermedades que atien den, acaso en funcin de la etapa de la historia natural de las enfermedades, la necesidad de utilizar ciertos recursos tecnolgicos y el mbito en que se requiera el servicio, el internista ms en hospitales, el mdico general ms en reas ambulatorias. En todo caso, medicina general y medicina interna ofrecen a los pacientes la visin individualizada, integral, longitudinal, extensa, comprehensiva y comprensiva que los pacientes necesitan.
Exploracin integral del paciente
Exploracin de la piel
Dr. Amado Sal-Cano Mdico dermatlogo adscrito al Hospital General de Mxico
L
interna.
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, lo reviste por todos lados y se insina en sus ori ficios naturales, es un complejo anatmico y funcional ligado a la fisiologa y a la patologa de todo el organismo. Un hombre que mida 1.75 m est cubierto por una superficie de piel de 1.85 m2 y pesa 4.200 kg. Por tanto, es el rgano ms extenso y pesado del organismo, pesa ms del doble que el hgado y el cerebro. Aunque es un rgano superficial, es expresin de profundidad y, a menudo, un buen examen de la piel puede revelar mucho de la patologa En el examen de la piel se emplea sobre todo la inspeccin, dado que es un rgano ac cesible a la vista, aunque tambin se puede usar la palpacin. Para un buen examen de la piel se necesita: 1. Buena iluminacin, sobre todo de luz blanca frente al paciente. 2. Buena temperatura, para poder desnudar al paciente si fuera necesario y as observar toda la superficie cutnea. 3. Puede usarse una lente de aumento y en la actualidad el mo derno dermatoscopio que es una sper lente de aumento con iluminacin propia. 4. Se debe procurar examinar toda la piel, pues muchas veces las lesiones importantes pasan inadvertidas al pa ciente. 5. Examinar las faneras: pelos y uas. 6. Procurar no afectar el natural y variable pudor del paciente, que se sienta cmodo y no agredido por el mdico. Los pasos a seguir en el examen de la piel son: 1. Topografa: dnde estn las lesiones 2. Morfologa: qu y cmo son 3. Examen de pelo y uas
Skin exploration
ABSTRACT
kin is the widest organ in the body; it covers it completely and insinuates in its natural orifices, it is an anatomic and
functional complex linked to the physiology and pathology of the entire organism. A man whose height is of 1.75 m is covered in a 1.85 m2 surface that weights 4.200 kg and therefore it is the widest and heaviest organ of our organism, more than twice the weight of liver or brain. Even though it is a superficial organ, it expresses depth and in many occasions a good skin exam can reveal a lot about internal pathology.
4. Interrogatorio orientado 5. Diagnstico dermatolgico presuntivo 6. Examen completo del paciente de ser necesario 7. Estudios de laboratorio tiles para el diagnstico 8. Diagnstico integral 9. Pronstico y tratamiento. A las enfermedades de la piel se les llama, en general, dermatosis o dermopatas. Topografa es enumerar las partes de la piel afectadas por la dermatosis y as determinar si es localizada en un segmento del cuerpo, como cara, manos o genitales; si es diseminada a varias partes del cuerpo; o gene ralizada, cuando afecta a ms del 80% de la superficie cutnea. Una dermatosis localizada puede ser una tia del cuerpo o un herpes simple. Una dermatosis diseminada sera la escabiasis o la psoriasis, y una generalizada sera por ejemplo una eritro dermia o un pnfigo.
Tambin, hay que sealar si la dermatosis est en par tes cubiertas o descubiertas de la piel y as pensar en los factores etiolgicos de la dermatosis; una dermatosis en lugares expuestos podra significar dao solar. Debe tam bin marcarse si la dermatosis es simtrica, como en el mal del pinto, o asimtrica, como en el vitiligo; y si predomina en los pliegues, como es el caso de la dermatitis atpica, o en las salientes seas como codos y rodillas, hecho que se da en la psoriasis. Morfologa Este es un captulo muy importante de la propedutica dermatolgica, pues se trata de reconocer las llamadas le siones dermatolgicas elementales. Las enfermedades de la piel se manifiestan sobre todo con signos, los sntomas son pocos: ardor, prurito, dolor, disestesias; pero en cambio, su presentacin a la vista es muy amplia y florida. A los signos de las enfermedades de la piel se les conoce como lesiones dermatolgicas elementales y con ellas se constituyen todas las enfermedades de la piel, que son ms de 2000 entidades. Saber reconocer las lesiones dermatolgicas elementales es indispensable para el diagnstico dermatolgico, como son las letras del alfabeto necesarias para leer. Las lesiones derma tolgicas elementales se dividen en primitivas, secundarias y neoformaciones.
Figura 1. Mancha eritematosa con ampollas. Un caso de eritema polimorfo.
Lesiones dermatolgicas primitivas Mancha Es un simple cambio de coloracin de la piel. El color de la piel se debe a la presencia de melanina formada en los mela nocitos que estn en la capa basal de la epidermis, y tambin se debe a la transparencia de los vasos sanguneos que se en cuentran en la dermis; la epidermis carece de vasos y nervios. Las manchas pueden ser pigmentarias por alteracin de la melanina, o vasculares, por afeccin de los vasos de la dermis. Entre las manchas de tipo pigmentario tenemos: Mancha hipercrmica o melanodermia Mancha debida al aumento del pigmento que va desde
Figura 2. Manchas de tipo purprico en un caso de vasculitis por lupus eritematoso sistmico.
un caf claro al negro. Los nevos, el melasma y el melanoma son ejemplos de este tipo de mancha.
Mancha hipocrmica y acrmica Leucodermias. En este caso falta ms o menos la mela nina. El vitiligo es una leucodermia adquirida. En ocasiones hay mezcla de las manchas oscuras con las claras y se habla entonces de leucomelanodermia como en el mal del pinto. Entre las manchas de tipo vascular tenemos: Mancha eritematosa. Mancha roja debida a una con gestin de vasos de la dermis. En este caso la mancha se borra con la presin. El eritema polimorfo es un ejemplo. Mancha de tipo purprico por extravasacin. La mancha roja no se borra con la presin como en la prpura. Mancha por neoformacin de vasos como las telangiectasias y los angiomas. Levantamientos con contenido lquido Vescula y ampolla o flictena. Son levantamientos con contenido seroso, la vescula es de milmetros como en el her pes, la ampolla es de centmetros como en los pnfigos. Pstula y absceso. En este caso, el contenido es purulento, las pstulas son de milmetros casi siempre alrededor de un pelo como en el acn y en el imptigo, y el absceso es siempre mayor y ms profundo como en las piodermias.
Levantamientos con contenido slido Ppula. Es un levantamiento duro, firme, de unos cuantos milmetros que evoluciona en das o semanas y no deja cicatriz si no se le maltrata, es decir, es resolutivo. Su contenido es un in filtrado de polimorfonucleares y linfocitos situado en la dermis y que penetra a la epidermis. Ppulas hay en el acn y el prrigo. Ndulo o tubrculo. Aqu el levantamiento es mayor, ms profundo, duro, evoluciona en meses o aos y siempre deja cicatriz o atrofia; el infiltrado est en la dermis e hipodermis constituido por histiocitos. Las infecciones crnicas como la tuberculosis y la lepra presentan ndulos. En algunos casos, los ndulos se reblandecen y se abren vertiendo su contenido purulento, se habla entonces de gomas, como es el caso de la tuberculosis colicuativa y la esporotricosis. Nudosidad. Es una lesin primitiva que a menudo se con funde con el ndulo, pero la nudosidad es ms profunda, muy inflamatoria y por tanto dolorosa y caliente; se forma por un infiltrado de polimorfonucleares alrededor de un vaso da ado en la hipodermis. Es de corta duracin y es resolutiva. Caracteriza al llamado eritema nudoso, sndrome que puede verse en la reaccin leprosa y en las micosis profundas. Roncha. Es una lesin fugaz, la de menos duracin de to das las lesiones dermatolgicas, dura apenas unas horas y se debe a un edema vasomotor de los vasos de la dermis. Carac teriza al sndrome urticaria. Lesiones dermatolgicas secundarias Se presentan como consecuencia o acompaando a las primitivas:
Figura 3. Manchas hipercrmicas en un caso de incontinencia pigmentaria.
Costra. Es una lesin resultado de un exudado que se seca. Si es serosidad o pus, la costra es de color amarillo como miel y cera y se le llama melicrica, resultado de la ruptura de una vescula, ampolla o pstula. El imptigo se caracteriza por costras melicricas. Cuando lo que se seca es sangre, se habla de costras hemticas puntiformes y son ndice de rascado. Escama. Es la cada en bloque de la capa crnea. La escama puede ser muy fina: pitiriasiforme como en la pitiriasis capitis o caspa, puede ser laminar como despus de una quemadura solar, o de aspecto yesoso o cretceo como en la psoriasis. Escara. Es la cada de una parte muerta o necrosada de
Figura 4. Pstulas y abscesos en un paciente con acn.
la piel, se ve como una zona negruzca desprendindose de la
piel. Hay escaras en la gangrena y en la lepra. Atrofia. Es la disminucin de una o varias capas de la piel. Atrofia de la epidermis, dermis, hipodermis, de los anexos cut neos o de toda la piel; y entonces se ve adelgazada, hipocrmica, con vasos translcidos. La atrofia se ve en el lupus eritematoso.
Ulceracin. Es una prdida de tejido. Puede ser slo de epidermis: exulceraciones o erosiones que no dejan cicatriz; o abarcar planos ms profundos, hasta la aponeurosis y los huesos. En el imptigo hay ulceraciones y erosiones en el complejo vasculocutneo de la pierna. Verrugosidad y vegetacin. En estas lesiones predomi na el desarrollo anormal de las papilas drmicas dando a la piel un aspecto anfractuoso. La verrugosidad es seca y dura porque hay tambin aumento de la capa crnea o hiperque ratosis; en cambio, en la vegetacin no hay tal hiperqueratosis y la lesin es levantada, mamelonada y de aspecto hmedo; estas lesiones se ven en las mucosas y semimucosas como en los condilomas acuminados. Neoformaciones
Figura 5. Ppulas del liquen plano.
Las ponemos aparte por su tendencia a persistir y a crecer, y en cuya naturaleza van diferentes tejidos de la piel en des ordenado crecimiento. Pueden ser primitivas o secundarias. Entran aqu todas las neoformaciones benignas como los fi bromas y los hemangiomas, y las malignas, como los carcino mas o epiteliomas. Descripcin de las lesiones No basta identificar las lesiones, es necesario describir cmo son y para eso vemos el nmero, tamao, forma, color, lmites, estado de la superficie, consistencia, forma de agru
Figura 6. Ndulos de un caso de lepra lepromatosa. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la piel con mar caje excesivo de sus pliegues losngicos, es resultado del rascado crnico e intenso, lo cual revela un proceso reaccional inflamatorio y crnico, como es el liquen simple. Esclerosis. Se llama as al endurecimiento de la piel por neoformacin excesiva de tejido conjuntivo. La piel se ve adelgazada, con transparencia de los vasos, brillante y dura en contraste con la piel no afectada. La esclerodermia es el padecimiento tipo de esta lesin. Cicatriz. Es la reparacin de la continuidad por tejido con juntivo. No debe rebasar los lmites de esa solucin de con tinuidad, si lo hace, forma cicatrices hipertrficas, levantadas y queloides, verdaderos tumores benignos de tejido conjuntivo.
pamiento, si se conjuntan en una placa o en varias. Con esta descripcin se termina el examen de la dermatosis. Examen del pelo. El pelo es uno de los anexos de la piel que puede participar en mucha de la patologa cutnea. El pelo de la cabeza crece en promedio medio milmetro por da, 20 centmetros por ao y puede ser lacio o lisotrico, ondulado o cinotrico, y lanoso o ulotrico. Tiene una fase angena o de crecimiento activo que dura cuatro aos, una de reposo o ca tgena que dura de dos a tres semanas y la telgena en que el pelo muerto se cae para ser sustituido por el nuevo y que dura de dos a tres meses. La falta de pelo se llama alopecia y puede ser localizada, diseminada o generalizada a todo el cuerpo. Debe examinarse la piel cabelluda, si es seca, escamosa, liquenificada, si hay escamas sueltas o adheridas, si hay costras hemticas que indican que la persona se rasca. Se examina la
longitud del pelo, el modo de implantacin, su color, su tersura, si hay zonas de alopecia, y si hay, de qu tamao y forma son.
Deben examinarse cejas, pestaas y el vello del cuerpo, tomando en cuenta condiciones de sexo y edad de la persona y aspectos raciales, ya que hay personas muy velludas y otras lampias. Recordemos que hay vello en todo el cuerpo menos en palmas y plantas, y que el vello de la mujer es ms fino y suave al tacto que el del varn. Examen de las uas. Las uas son el otro anexo de la piel, estructuras crneas, muertas, que cubren el extremo de los 20 dedos, resto de las garras de los animales y que ahora le sirven al hombre para proteger la punta de los dedos y le permiten movimientos finos como tomar una aguja. Las
Figura 7. Escamas en un paciente con ictiosis vulgar.
uas de las manos crecen tres milmetros por mes y as la ua del dedo pulgar se completa en 20 semanas, mientras que las uas de los pies crecen medio milmetro por mes y la ua del dedo gordo, por ejemplo, tarda en completarse hasta un ao o ms. De las uas hay que ver su cuerpo, la lnula que es una zona semilunar en su base visible sobre todo en el dedo pul gar, su borde libre, su superficie, su color, la cutcula que une a la ua con la piel del dedo, si tiene alteraciones de creci miento, si tiene lneas horizontales o verticales, su curvatura. Una ua muy conversa (ua hipocrtica o en vidrio de reloj) puede significar problemas respiratorios. Hay muchas modificaciones que las uas pueden sufrir:
Figura 8. Extensas ulceraciones. Complejo vsculo cutneo de la pierna.
uas en cuchara o coiloniquia, uas en forma de garfio o onicogrifosis, uas pequeas o microniquia, falta de ua o anoniquia, uas blandas o hapaloniquia, uas con estras ver ticales u onicorrexis, uas negras o melanoniquia, uas blan cas o leuconiquia. Y tambin cambios distrficos que pueden llegar hasta la destruccin total de la ua. Las causas de estas alteraciones son muchas, los hongos ocupan el primer lugar con 50 % de los casos. Enfermedades como la psoriasis, los eczemas, el liquen plano, la alopecia areata y otras patologas cutneas producen alteraciones ungueales. Interrogatorio Debe ser orientado a la idea diagnstica que ya la topo grafa y la morfologa de la dermatosis nos ha dado. Pregun tar por el tiempo de evolucin, cmo ha sido sta, continua
Figura 9. Atrofia de la piel en una paciente con lupus eritematoso discoide.
o por brotes, por dnde se inici la enfermedad y cmo lo hizo. Si hay prurito, dolor, trastorno de sensibilidad. Pregun
tas especiales se hacen segn el diagnstico, por ejemplo, si se piensa en escabiasis o sarna, saber si hay otros miem bros de la familia afectados; si se piensa en leishmaniasis o alguna micosis regional, saber si la persona ha estado en los sitios donde estas enfermedades existen. No olvidarse de preguntar sobre antecedentes familiares o de otras per sonas que tengan alguna enfermedad de la piel, como en el caso de la dermatitis atpica que puede coincidir con asma o rinitis. Un informe sobre la teraputica empleada antes de venir a consulta nos indicara si se hizo el diagnstico correcto y se emple el tratamiento adecuado, o hubo iatrogenia; incluso, para corregirnos a nosotros mismos, pues si pensamos en una tia del cuerpo y ya se usaron los antimicticos eficientes, esto echa abajo nuestro diagnstico. Estudio completo del paciente. En algunos casos ser necesario completar la historia clnica con el interrogatorio y la exploracin fsica, si suponemos que la enfermedad cu tnea que estamos viendo puede dar manifestaciones sis tmicas como, por ejemplo, en lupus eritematoso, escleroder mia, lepra y tuberculosis. Laboratorio. Exmenes de laboratorio pueden ser ne cesarios en algunos casos, pero no deben ser indicados de rutina, slo con base en el diagnstico presuntivo que ya tenemos: una biopsia de piel, un estudio micolgico o bac teriolgico nos pueden ser de mucha ayuda en un caso de carcinoma, micosis, lepra o piodermias. No hacer gastar al pa ciente por exmenes que no nos van a servir para nada como hacer una biometra hemtica en un caso de vitiligo. Diagnstico Con el examen completo de la dermatosis habremos teni do un diagnstico presuntivo, que habremos comprobado o negado con los estudios complementarios. El diagnstico puede ser nosolgico cuando decimos psoriasis, vitiligo, tia de los pies, o slo sindromtico si expresamos que se trata de urticaria o eritema polimorfo; o nada ms un diagnstico aproximativo: una enfermedad tumoral, linfoproliferativa. Aadiremos si hay repercusin sistmica o relacin con otras patologas, por ejemplo, si decimos que nuestra paciente pre senta candidosis submamaria y diabetes mellitus.
Pronstico y tratamiento Con un diagnstico lo ms preciso posible y con cono cimiento de la persona que est en nuestras manos, podre mos indicar un pronstico y tratamiento lo ms precisos po sibles. Evitar la iatrogenia y los tratamientos de prueba a ser posible y no usar medicamentos de uso delicado como los corticoesteroides, si no se tiene un diagnstico preciso. Sndromes reaccionales frecuentes en Dermatologa Dermatitis. Estado inflamatorio de la piel que puede tener una fase exudativa: eczema o una fase crnica con piel liquenificada. Causa frecuente: medicamentos locales, reme dios caseros, jabones y sol. Prrigo. Caracterizado por ppulas y costras hemticas y liquenificacin. Seal de prurito. Causa frecuente piquetes de insectos, sol. Urticaria. Sndrome constituido por ronchas. Causas: medicamentos y alimentos. Eritema polimorfo. Caracterizado por zonas de eritema, ppulas, ampollas, en forma de crculos de tiro al blanco. Cau sas: medicamentos e infecciones virales. Eritema nudoso. La lesin elemental es la nudosidad. Etiologa: medicamentos e infecciones crnicas. Prpura. Est consuitudo por petequias y equimosis. Causas: medicamentos y autoimunidad. Eritrodermia. Enrojecimiento del 85 % de la superficie corporal con o sin ampollas y escamas. Sndrome secundario a una psoriasis o dermatitis atpica o a consecuencia del uso de medicamentos por va parenteral o signo de un linfoma de clulas T.
Referencias bibliogrficas 1 MartnAbreu L. Compendio de Medicina General. 2 Ed. Tomo 1. Mndez Ed. 1997. 2 Sal A. Lecciones de Dermatologa. 15ava Ed. Mxico: Mndez Ed. 2008. 3 Torres V, Camacho FN, Mihm MC et al. Dermatologa Prctica Ibero Latino Americana. Nieto Ed. Mxico, 2005.
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Interconsultando al especialista
Hematuria
Dr. Carlos Garca-Irigoyen Mdico urlogo adscrito al Hospital General de Mxico Acadmico Titular de la Academia Mexicana de Ciruga Secretario del Comit Normativo Nacional de Medicina General

La hematuria es el sntoma ms importante del aparato urinario. Se define como la pre sencia de sangre en la orina. sta puede ser macroscpica o microscpica teniendo la mis ma importancia desde el punto de vista semiolgico; en cuanto al diagnstico, se debe de investigar. La hematuria macroscpica es motivo de consulta relativamente frecuente y corresponde aproximadamente de 4 a 20% de la consulta urolgica, del cual 35% puede tener patologas graves como cncer de vejiga, rin o prstata.1 La elevada presencia de la hematuria obliga al mdico general y al urlogo a agotar los recursos para precisar el diagnstico etiolgico. La hematuria macroscpica, dijimos, es la presencia de sangre durante la miccin. La hematuria microscpica se define cuando se encuentran dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario. Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el mdico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple infeccin hasta una neoplasia maligna. La distincin entre una hematuria del tracto urinario y una he maturia debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria, con el propsito de definir el enfoque teraputico. Ciertas caractersticas clnicas y microbiolgicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria del aparato uri nario debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloracin de la orina, mientras que el examen microscpico revela la presencia de eritroci tos con mnimos cambios morfolgicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomrulo casi siempre se acompaa de cilindros hemticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsin en su forma, como se observa en los crenocitos. La pro teinuria puede acompaar una hematuria de origen local si sta es severa, pero siempre se detecta en la hematuria secundaria a enfermedad difusa renal.
Hematuria
ABSTRACT
ematuria is the most important symptom of the urinary system. It is defined as the presence of blood in
urine. It can be macroscopic or microscopic, having both the same importance from the semiotic point of view; concerning to diagnosis, it have to be researched. Macroscopic hematuria is a relatively frequent motive of consultation and corresponds approximately from 4 to 20% of urologic consultations, from which the 35% can have severe pathologies as bladder, kidney or prostate cancer. The elevated presence of hematuria forces the general physician or urologist to exhaust the resources to specify the etiologic diagnosis.
Cuestionario
O
Crditos
Recertificacin en Medicina General Crditos vlidos
Objetivos Reafirmar e incrementar los conocimientos del mdico general, posterior a la lectura de los trabajos publicados en Archivos de Los participantes sern capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atencin de los pacientes en la prctica clnica. Medicina General de Mxico.
Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgarn puntos vlidos para la renovacin de la vigen cia del certificado en Medicina General de acuerdo a los criterios del Subcomit de Educacin Mdica Continua del CONAMEGE. Los cuestionarios resueltos debern ser enviados por correo electrnico a la direccin: archivosmgmexico@gmail.com; por esa misma va el participante recibir el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para anexarlo una vez que se solicite la renovacin de la vigencia del certificado en Medicina General. Hematuria Garca Irigoyen C Arch Med Gen Mex 2012, Vol. 1, No. 1 1. La hematuria macroscpica, como causa de consulta, se presenta en un porcentaje que oscila entre: a) En ms del 70 % b) Entre el 4 y 20 % c) Entre el 30 y 45 % d) Entre el 50 y 60 % 2. La ingestin de medicamentos puede ser causa de hema turia. Cules de los siguientes se asocian a tal condicin? a) Anticonvulsivos b) Metronidazol c) Fenazopiridina d) Analgsicos y anticoagulantes 3. Examen paraclnico que en la orina resulta til para deter minar la presencia de neoplasias en el aparato urinario. a) Determinacin de antgeno prosttico especfico b) Tincin de Papanicolaou c) Presencia de nitritos d) Presencia de crenocitos 4. La sensibilidad de la urotomografa computada para detec tar lesiones del aparato urinario bajo se considera que es: a) Superior al 94 % b) Mayor del 50 % c) Menor del 40 % d) Entre 80 y 90 % Sndrome climatrico Bonilla Marn FR Arch Med Gen Mex 2012, Vol .1, No. 1 1. En Mxico la edad promedio de la presentacin de la menopausia es de: a) De 50 aos b) De 52.5 aos c) De 47.6 aos d) De 40.5 aos 2. Se consideran como las manifetaciones universales del climaterio: a) Anovulacin y xerocolpitis b) Proiomenorrea y anorgasmia c) Sntomas vasomotores y obesidad d) Amenorrea e infertilidad 3. El empleo de combinaciones de estrgenoprogestgeno disminuye el riesgo de presentacin de neoplasias en: a) Mama b) Crvix uterino c) Ovario d) Endometrio 4. Se consideran como tratamiento de primera lnea para la prevencin de la osteoporosis: a) Suplementos de calcio b) Bifosfonatos c) Derivados de la vitamina D d) Ejercicio aerbico y calcio


Evaluacin clnica, diagnstica, etiolgica y clnica Antecedentes heredofamiliares. Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de Alport (glo merulopata). Familiares del paciente en primero o segundo grado que tengan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopata con afectacin renal. La poliquistosis familiar no es infrecuente en los padres, hermanos o abuelos, lo mismo en la enfermedad de Von Recklinghausen que se puede acompaar de cncer renal. La ingestin de algunos medicamentos puede causar he maturia y debe ser investigada, especialmente analgsicos y anticoagulantes. Los azocolorantes dan color naranja de diversa intensidad en la orina, segn la dosis prescrita al enfermo, y no debe ser confundida con sangrado. El tabaquismo y los mane jadores de anilinas (curtidores) son sujetos de alto riesgo para el cncer de urotelio (tumores papilares de rin o vejiga). En la niez son ms frecuentes las glomrulopatias, nefri tis, pielonefritis y las anomalas congnitas. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis, traumatismos y no se debe olvidar a la tuberculosis como causa probable y que en las mujeres con sndrome inflamatorio de vas urinarias bajas no es infrecuente este sntoma. Despus de los 50 aos predomi nan el cncer de rin y vejiga y la patologa prosttica (ade noma y carcinoma). Asimismo, es frecuente observar litiasis e infecciones urinarias.2 Sntomas acompaantes La hematuria macroscpica, total, asintomtica, con o sin cogulos, peridica o continua en el adulto, obliga a descartar, siempre, alguna neoplasia de aparato urinario. Algunos snto mas son orientadores: por ejemplo, un clico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se elimi nan cogulos alargados, se debe de pensar en enfermedad neoplsica renal (cncer). Si adems de la hematuria hay fie bre y lumbalgia sin dolor tipo clico renal, puede tratarse de pielonefritis aguda, y si a esta sintomatologa se agrega anuria y eliminacin de tejidos en un diabtico, debemos pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogstrico que irradia al pene, con obstrucciones del chorro urinario con tenesmo acompaando a la hematuria, orienta a litiasis vesical.
Si es hematuria inicialmente asintomtica, indolora o se acompaa progresivamente de sntomas urinarios bajos como urgencia, nicturia, polaquiuria y disuria hace sospechar pa tologa prosttica. Las disminuciones del calibre urinario con prdida de la fuerza del mismo pueden sugerir estenosis ure tral. El antecedente de una arritmia cardaca (fibrilacin auricu lar) con hematuria, con o sin dolor lumbar, induce a sospechar embolia renal. La hematuria posoperatoria de problemas prostticos no es infrecuente, habitualmente en el posopera torio inmediato e infrecuentemente en el periodo tardo. Examen fsico Se debe efectuar un examen fsico integral y no slo del aparato urinario, pues algunos signos extraurinarios pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. As, tendre mos que en un paciente con prpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una ditesis hemorrgica, espontnea o indu cida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarni cos, heparina, etctera). Si existe artritis o artralgias, con diarrea sanguinolenta y clicos abdominales despus de un cuadro respiratorio alto, se puede sospechar prpura anafilactoide de EnochSchnlein. Si el paciente tiene, adems de hematuria, edema e hipertensin arterial, cabe pensar en un sndrome nefrtico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardaca con anorexia, nuseas o vmitos y mal estado general, pudiera tratarse de una glomerulopata crnica con insuficien cia renal terminal. En un paciente femenino, hematrico, micro o macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa se debe de pensar en lupus eritematoso sistmico. La palpacin de los puntos lumbocostales habitualmente no es dolorosa. Si sta lo fuera puede sugerir, en presencia de fie bre y otros sntomas urinarios, procesos inflamatorios o infec ciones renales. Es obligado descartar patologa osteomuscular de columna. En el examen del aparato urinario se palparn las regiones lumbares bimanualmente. Normalmente, los riones no se palpan excepto en el re cin nacido o en los lactantes y eventualmente cuando el rin es ptsico. En caso de existir nefromegalia indolora, de consis tencia aumentada, unilateral, puede orientar a un cncer renal; si es bilateral y renitente sugiere hidronefrosis o poliquistosis

renal. Si es dolorosa, unilateral y precedida por un clico nefrti co puede corresponder a hidronefrosis litisica. La puoper cusin positiva puede orientar a infeccin, litiasis, tuberculosis o infarto renal. La palpacin y percusin del hipogastrio nos aportar datos sobre patologa vesical y/o retencin aguda de orina. No debe olvidarse que el tacto rectal nos orientar acerca del estado que guarda la prstata y no debe ser diferido. Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia y malestar suprapbico, el origen probable del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Si la hematuria se detecta al inicio o al final de la miccin, uretra y vejiga pueden estar comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo clico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis o litiasis ureteral. Si se trata de hematuria total asintomtica, peridica, con cogulos, en un adulto mayor de 40 aos, con o sin presencia de masa lumbar, puede tratarse de un tumor renal maligno. Debe recordarse que el ejercicio puede ocasionar hematu ria microscpica transitoria. Se debe practicar historia clnica completa y en la exploracin no se debe de olvidar la toma de la tensin arterial, la exploracin de abdomen investigando tumoraciones o la presencia de globo vesical. En regiones lum bares se investigar dolor costolumbar, dolor a la percusin o la presencia de tumoraciones. En el varn debe practicarse tacto rectal para conocer las caractersticas de la prstata y los geni tales. En la mujer no debe prescindirse de la realizacin del tacto vaginal. Las enfermedades renales pueden ser del parnquima renal, intersticio y vasos sanguneos o de los conductos excre tores del rin (clices y pelvis renal) o del espacio perirrenal. Entre las enfermedades del parnquima renal estn las glomerulopatas, en sus variedades primarias y secundarias a enfermedades sistmicas (colagenosis, vasculitis) y el carci noma renal. Como enfermedades del intersticio y de los tbu los: pielonefritis, nefritis intersticial por analgsicos. Causas vasculares: infarto renal por trombosis de vena o arteria renal. Patologa de los clices y pelvis renal: litiasis, carcinoma. La tu berculosis renal afecta el intersticio y los tbulos renales por un lado, y los clices y pelvis o urter y vejiga en su evolucin. Exmenes de laboratorio El examen con cinta reactiva, que cambia de color como
resultado de la oxidacin de ortotoluidina inducida por el perxido, es orientador y fcil de realizar en el consultorio, sin embargo, no es especfico para la deteccin de hematuria, ya que puede resultar positiva en pacientes con hemoglobinuria o mioglobinuria, por lo que los resultados positivos deben confir marse mediante estudio microscpico del sedimento urinario. Algunos alimentos y medicamentos (como fenazopiridina) pue den modificar el color de la orina, pero en este caso la prueba de la cinta y el examen microscpico son negativos.3 El anlisis completo de orina es fundamental, primero para corroborar la hematuria, especialmente si es microscpica, y descartar pigmentaciones por elementos diferentes a la san gre. Los datos del anlisis de orina que corroboran una hema turia son la reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el sedimento, ya sea ais lados, agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se cuentan ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos, o bien, cuando en el recuento de Addis con orina de 12 horas se encuentran ms de 500,000 elementos por ml. Cuando el origen de la hematu ria es renal, especialmente en presencia de enfermedades glo merulares o tubulares no destructivas, los hemates aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de pera (he mates dismrficos) y forman cilindros con hemates identifi cables (cilindros eritrocticos), o bien, sin identificar eritrocitos pero teidos con hemoglobina (cilindros hemoglobnicos). En las enfermedades destructivas del rin (carcinoma, necrosis papilar, etctera) y en las hemorragias por debajo del rin no hay cilindros ni hemates dismrficos. El hallazgo de otras anormalidades de la orina son de ayu da. Por ejemplo, la existencia de neutrfilos conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis, prostatouretritis o tuberculosis. Si adems de neutrfilos hay linfocitos se debe de pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. En caso de presentarse abundantes cristales en el sedimento, se puede pensar en una litiasis urinaria. Si adems de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 gr por da y cilin druria, se debe pensar en glomerulonefritis. Si hay sospecha de cncer de urter o vejiga, la tincin del sedimento con el m todo de Papanicolau puede encontrar clulas anaplsicas.

A lo anterior, se debe agregar: bacteriologa en orina, qumica sangunea fundamentalmente con determinacin de urea, creatinina y cido rico; glucosa, colesterol, electrolitos, exmenes bacteriolgicos en orina, recuento de Addis, proteinuria de 24 horas, estudios inmunolgicos en la sangre, y los que sean razonablemente necesarios para el diagnstico correcto. La biometra hemtica con recuento y morfologa pla quetaria, pruebas de coagulacin, anticuerpos antinucleares, pruebas de funcin heptica y crioglobulinas, urocultivo y otros cuando sean necesarios. Estudios de imagen Comprenden la radiologa convencional, urografa excre tora, ecografa y la tomografa axial computarizada sabiendo que la placa simple de abdomen y el ultrasonido pueden ser la parte inicial del estudio del enfermo y que slo nos indi carn la forma, tamao y contorno renal; y en el ultrasonido, aumento de volumen por masas slidas, lquidas o qusticas y condiciones de las cavidades renales. La urografa excretora nos permite sospechar el diagnstico con la presencia de alteraciones de los clices renales en la pielonefritis, distorsiones de los clices y pelvis con cavernas parenquimatosas en la tuberculosis, los defectos de llenado en los clculos y tumores vegetantes en las vas urinarias.
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En todos los casos es importante evaluar la relacin costo beneficio de los estudios con el propsito de no llevar al pacien te a realizar gastos innecesarios. Los progresos tecnolgicos en imagen han aumentado dramticamente la certeza diagnstica. Debemos hacer notar que los pacientes urolgicos a menudo tienen problemas crnicos renales y es bien conocida la ne frotoxicidad que induce a neuropatas cuando se utilizan sustan cias yodadas. Asimismo, podemos citar el caso del gadolinium, que puede originar fibrosis nefrognica, una enfermedad de vastadora que se caracteriza por el progresivo adelgazamiento de la piel y otros tejidos, pudindose complicar con contracturas en flexin de las articulaciones, y que se utiliza como medio de contraste en la resonancia magntica, donde se reconoce como factor de riesgo el filtrado glomerular menor de 30 ml por minu to por 1.73 m/SC7, se recomienda como medida preventiva la hidratacin intravenosa previa al estudio.8 En algunas nefropatas se aprecia disminucin bilateral difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagnsti co. La ecografa y la tomografa axial computarizada sirven como gua cuando se desea efectuar puncin biopsia de una lesin re nal o para evacuar una coleccin lquida. La urografa excretora y la ecografa son mtodos ms baratos, sin embargo, como deca mos anteriormente, no hay que olvidar que se utilizan sustancias yodadas intravenosas potencialmente txicas o alergnicas. La resonancia magntica es ms costosa y tambin puede requerir el uso de contraste, con los problemas ya menciona dos. La pielografa retrgrada o ascendente se utiliza cuando se sospecha una obstruccin ureteropilica y el paciente tiene una azoemia superior a 1% en cuya circunstancia el rin es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se pue de opacificar el aparato urinario. La pielografa ascendente es un mtodo invasivo por el cual se coloca un catter en urter y se aplica a travs de l un medio de contraste. Cada vez se utiliza menos. Puede ocasionar traumatismo y/o una infec cin ascendente renal. Estudios endoscpicos La uretrocistoscopa y la ureteroscopa son mtodos de diagnstico y tratamiento. Permiten la localizacin en la prsta ta, vejiga, urter y rin, de diferentes tipos de lesiones y es po sible tomar biopsia de estos rganos.
Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por s diagnsticos, como en el caso de quistes renales o clcu los radiopacos. Albany y colaboradores mencionan que la
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urotomografa computarizada tiene una sensibilidad ms alta (94.1%) que la urografa convencional para detectar patologa del tracto urinario superior (94.1% vs. 50%). Sin embargo, la sensibilidad para detectar lesiones del aparato urinario bajo es menor (40% o menos). Sugieren que la urotomografa computarizada ofrece una alternativa en vez de la urografa excretora, pero que no excluye la necesidad de realizar cistouretroscopa para una evaluacin completa del tracto urinario bajo.6 La invasin de estructuras vecinas que se apre cia en la ecografa y la tomografa computarizada, en los casos de cncer renal, linfadenopata y metstasis hepticas a otros rganos, permite estatificar al paciente para decidir el trata miento y sus resultados.

Conclusiones Por lo anterior, podemos establecer los siguientes con ceptos sobre hematuria: 1. No existe relacin directa entre la intensidad de la he maturia y la importancia de la causa que la origina, por ejemplo, un tumor renal puede manifestarse con hema turia microscpica descubierta incidentalmente en un examen general de orina o hematuria indolora escasa, y la cistitis intersticial puede manifestarse con hematuria macroscpica severa que puede llevar al enfermo, incluso, a retencin aguda de orina, no existiendo punto de com paracin entre el pronstico de los padecimientos men cionados en relacin con la intensidad de la hematuria. 2. La hematuria por s misma nunca originar la muerte del enfermo excepto en aquellos politraumatizados que se acompaan de graves lesiones renales con lesin del hilio renal. En estas condiciones, la hematuria puede o no ser muy importante pero la causa de la muerte es el gran hematoma retroperitoneal que se forma y la severidad de las otras lesiones traumticas. 3. La hematuria puede desaparecer en forma transitoria, espontneamente, sin que desaparezca la causa que la ha originado. La gran mayora de los mdicos generales tratan a la hematuria como enfermedad, buscando por medio de la administracin de antimicrobianos o anti spticos urinarios (esto es un error grave) que el sntoma desaparezca sin investigar su origen. 4. En cierta forma, podemos considerar a la hemoglobinuria como hematuria por la ruptura del eritrocito en la orina que tiene diferente osmolaridad, existiendo otras hemoglobinu rias como padecimientos especficos: la hemoglobinuria paroxstica, la hemoglobinuria a frigori, etctera. 5. Puede ser al inicio o al final de la miccin. Si la hematu ria es al inicio de la miccin la causa se localiza desde el cuello vesical hasta el meato uretral. Si es al final sugiere problemas de trgono o vejiga. Si es total sugiere pro blema renal o ureteral, pero tambin puede presentarse en los problemas vesicales. 6. Se llama uretrorragia a la salida de sangre fresca por la uretra. Habitualmente es secundaria a traumatismos o
tumores de la misma. 7. Pueden existir padecimientos sistemticos que condi cionen hematuria. a) Trastornos de la coagulacin: prpura trombocito pnica, alrgica o infecciosa, hemofilia, Goodpasture, sndrome de insuficiencia medular de cualquier etio loga, sndrome de coagulacin intravascular, etctera. b) Procesos infecciosos sistemticos: septicemia, saram pin, varicela, salmonelosis, etctera. c) Intoxicacin medicamentosa por plomo, arsenicales, sulfa, gentamicina, kanamicina, anticoagulantes, por mencionar algunos. 8. La ingestin de azocolorantes. (cido mandlico, fe nazopiridina, etctera) y algunos alimentos producen fal sas hematurias (betabel, pitaya, tuna cardona, etctera), as como la administracin excesiva de vitaminas del tipo complejo B. El diagnstico etiolgico no se logra determi nar entre 12.7% a 21% de los casos.9 Lo ms importante no es que la hematuria desaparezca. Debe de investigarse la causa etiolgica que la ha condicionado, utilizando to dos los medios de diagnstico para tratar al enfermo en forma adecuada.10 Por lo anterior, es necesario que el pa ciente se vigile a largo plazo.

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Medicina basada en evidencias
Sndrome climatrico
Dr. Federico R. Bonilla-Marn Posgraduado en Medicina General y Familiar Miembro Titular del Subcomit de Educacin Mdica Continua Comit Normativo Nacional de Medicina General Miembro Fundador del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General
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A medida que la mujer va llegando al fin de la edad reproductiva, experimenta una dis minucin progresiva de la funcin ovrica (gametognica y esteroidognica); a esto se le denomina climaterio y va aproximadamente de los 35 a los 65 aos de edad. En esta etapa, la hipfisis estimula a los folculos ovricos, que poco a poco pierden su capacidad de crecer, madurar y ovular; se eleva la hormona estimuladora de los folculos (FSH) y se presenta una disminucin en los niveles de estradiol. Se define menopausia espontnea o natural al ltimo periodo menstrual debido a la prdida de la actividad folicular del ovario; su diag nstico se hace en retrospectiva al cumplirse una amenorrea de 12 o ms meses. La meno pausia inducida es el cese definitivo de la menstruacin posterior a oforectoma bilateral, a quimioterapia o radiacin, pero no por histerectoma. Asimismo, la menopausia prematura o la insuficiencia ovrica prematura es una menopausia que se suscita antes de los 40 aos de edad. En Mxico, la edad promedio de menopausia es a los 47.6 aos. El sndrome climatrico es un conjunto de sntomas y signos que ante ceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica. El tiempo promedio entre el inicio de las alteraciones menstruales del climaterio y la menopausia es de cuatro aos. Las manifestaciones clnicas del sndrome cli matrico (SC) son la expresin de los cambios neuroendo crinos (hipoestrogenismo y aumento de las gonadotro finas) secundarios al cese de la funcin reproductiva. Los trastornos menstruales del climaterio se deben a la produccin alterada de progesterona por fase ltea inadecuada. Esto ocasiona crecimiento y cam bios en el endometrio con descamacin anormal. Al acentuarse la insuficiencia ovrica e iniciarse la anovulacin se produce una fase de estrogenismo persistente con efectos en el endometrio. La altera cin del equilibrio hormonal entre estrgenos y pro gestgenos se manifiesta clnicamente con mastalgia,
Climacteric Syndrome
ABSTRACT
s a woman reaches the end of her reproductive age, she experiments a progressive decrease of the ovarian
function (gametogenic and steroidogenic);
this is called climacteric and happens, approximately, from 35 to 65 years of age. In this stage, hypophysis stimulates ovarian follicles, that gradually lose their ability to grow, mature and ovulate; the folliclestimulating hormone (FSH) elevates and a decrease of estradiol levels takes place. We call spontaneous menopause or natural menopause to the last menstrual period due the loss of follicular activity in the ovary; its diagnosis is made retrospectively, in the case of an amenorrhea of 12 or more months. Induced menopause is the permanent cessation after a bilateral oophorectomy, chemotherapy or radiation, but not through hysterectomy. Also, premature menopause or premature ovarian failure is a menopause that happens before the 40 years of age. In Mexico, the average age for menopause is 47.6 years old.

retencin hdrica, cefaleas y cambios en el talante. Tres defini ciones ms: la perimenopausia es el periodo desde el inicio de los eventos biopsicosociales que preceden a la menopau sia, hasta la terminacin del primer ao despus de la misma. La posmenopausia es la etapa iniciada a partir del ltimo periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural, y la premenopausia es el periodo comprendido por los dos aos previos a la menopausia. La importancia del estudio del sndrome climatrico radica en que con el aumento en la es peranza de vida, hoy existen ms mujeres mayores de 50 aos que tienen sndrome climatrico y que requieren deteccin oportuna y tratamientos individualizados indicados por los mdicos de primer contacto. Despus de todo, la terapia de reemplazo hormonal (TRH), adecuadamente indicada, reduce la mortalidad total si se inicia poco despus de la menopausia. Factores de riesgo para sntomas climatricos: Nivel sociocultural Poblacin urbana Ingreso econmico alto Escolaridad alta Ambientales Altitud mayor a 2,400 m sobre el nivel del mar (no compro bado) Vivir en zonas clidas (de altas temperaturas) Estilo de vida sedentaria Alimentacin excesiva en caloras, con predominio de gra sas y protenas de origen animal Tabaquismo Constitucin corporal ndice de masa corporal bajo (menor de 18) ndice de masa corporal alto (mayor de 30) Factores psicolgicos Historia de alteraciones de conducta Historia de sndrome de ansiedaddepresin Factores ginecolgicos Antecedente de oligomenorrea Menarca tarda Atrofia vaginal Antecedente de ciruga ovrica
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Acentuacin del sndrome premenstrual en mujeres mayores de 35 aos Alteraciones urogenitales Antecedente familiar de sndrome climatrico. Cuadro clnico13,9,14,15 La amenorrea y la infertilidad son las manifestaciones universales del climaterio. Inician con trastornos menstruales que van desde modificaciones en la periodicidad (proio u opsomenorreas), cantidad (hiper o hipomenorrea) y duracin (poli u oligomenorrea). Los sntomas vasomotores dependen de varios factores. Uno de ellos, la obesidad, hace que las mu jeres tengan un sndrome menos sintomtico por una mayor conversin a estrgenos por el tejido adiposo. Otro factor es el tabaquismo. Los sntomas vasomotores y vaginales son los ms frecuentes, tienen duracin variable y se asocian a hipoestrogenismo. Sntomas vasomotores Bochornos. Sensacin sbita y transitoria de onda de calor que se inicia en cuello y sube hasta la cabeza con rubicun dez y diaforesis. Se presenta an antes de que cesen los periodos menstruales por completo; frecuencia 2.53.2 al da y de seis meses a cinco aos. La causa se atribuye a al teraciones en el centro termorregulador hipotalmico con descargas de hormona luteinizante (LH) por disminucin de estrgenos y elevacin de la temperatura central con vasodilatacin perifrica y a alteraciones de neurotrans misores en el rea termorreguladora del hipotlamo. Sudoracin nocturna Sequedad vaginal, dispareunia y disminucin de la libido Insomnio. Estos sntomas pueden ser intensos y frecuentes y afectar la calidad de vida de la persona al provocar alteraciones en el sueo, fatiga e irritabilidad. Sntomas depresivos2 Los sntomas depresivos amplifican la experiencia del climaterio y/o los sntomas vasomotores intensos empeoran los depresivos. Las mujeres con depresin moderada a inten sa son casi dos veces ms propensas a reportar bochornos,

sudoraciones nocturnas, o ambos, que las mujeres con sn tomas depresivos leves o sin ellos. No est justificada la TRH para prevenir la depresin. Funcin cognitiva
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secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Conforme se inician los ciclos anovulatorios, la FSH y LH permanecen crnicamente elevadas (estadio hipergona dotrpico propio de la posmenopausia). Hay aumento de 10 a 20 veces de FSH y de tres a cinco veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml). Adems, las fluctuaciones de gonadotropinas pueden ser tan marca das en la misma paciente, que su prescripcin es poco con fiable. En cuanto a los esteroides ovricos, el estradiol que se pro duce despus de la insuficiencia ovrica (la estrona y el es tradiol permanecen altos por un ao y luego disminuyen gradualmente) procede de la conversin perifrica de es trona, que es el estrgeno dominante despus de la meno pausia. La estrona se produce, a su vez, por conversin perifrica de la androstenediona suprarrenal, por la enzima aromatasa localizada en el tejido adiposo de la glndula mamaria, el cerebro, el msculo e hgado. Tambin disminuyen los andrgenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona), pero en propor cin menor a los estrgenos, debido al proceso de enve jecimiento normal (adrenopausia). Durante la etapa repro ductiva, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lteo. Despus de la menopausia, la glndula suprarrenal contina produciendo progesterona en cantidades pe queas. Determinacin de TSH en mujeres mayores de 35 aos como medicin base y despus cada cinco aos. En caso de trastornos menstruales que impliquen mens truaciones abundantes, est indicada la realizacin de biometra hemtica. La elevacin de la FSH es uno de los primeros signos (a partir de los 35 aos) de esta conclusin de la funcin go nadal en la mujer y precede, incluso, a la menopausia, y es secundaria a la disminucin de la secrecin de inhibina folicular (que retroalimenta negativamente al hipotlamo hipfisis) o a cambios en la secrecin de la hormona libe radora de gonadotropinas (GnRH). El aumento en la hor mona luteinizante (LH) se presenta ms tardamente en el climaterio; y luego, tanto la FSH como la LH se elevan hasta
Las mujeres en la perimenopausia experimentan dificul tades transitorias de memoria. No est justificada la TRH para prevenir las alteraciones cognitivas. Sangrados posmenopusicos Todo sangrado que ocurre 12 meses despus de la meno pausia se considerar sangrado posmenopusico y siempre deber evaluarse. A pesar de que existen diferentes cuestio narios y escalas de evaluacin, no se recomiendan para evalu ar los sntomas climatricos. Diagnstico1,14
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Clnico El diagnstico es clnico. Laboratorio La determinacin de la hormona folculo estimulante (FSH) srica puede ser til en mujeres con sospecha de meno pausia prematura o en quienes estn en tratamiento con anticonceptivos hormonales y desean saber si los pueden suspender. La determinacin de niveles plasmticos de FSH y LH no tiene mayor importancia que los datos clnicos. El cambio ms temprano es la elevacin ligera de la con centracin de FSH (a partir de los 35 aos). En mujeres en edad reproductiva, en fase folicular temprana, la concen tracin de FSH con dos desviaciones estndar es un marca dor de transicin a la menopausia. La concentracin de hormona luteinizante permanece normal al inicio, pero se eleva conforme la secrecin de esteroides ovricos disminuye y, en consecuencia, aumenta la de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se origina, probablemente, por la menor produccin de inhibina por las clulas de la granulosa (que retroalimenta nega tivamente al hipotlamohipfisis) o a cambios en la
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alcanzar el estadio hipergonadotrpico propio de la pos menopausia. La progesterona disminuye y la estrona y el estradiol permanecen altos por un ao y luego disminuyen gradualmente. Ultrasonido Indicado en sangrado uterino posmenopusico o en climaterio con sangrado anormal. Preferible el ultrasonido transvaginal, porque la resolucin es mucho mejor. Medicin del grosor endometrial, que no deber ser mayor a 4 mm. El grosor endometrial puede variar (el promedio en mujeres con endometrio normal es de 3.4 1.2 mm, de 9.7 2.5 mm en mujeres con hiperplasia y de 18.2 6.2 mm en pacientes con carcinoma). Biopsia de endometrio til en la mujer perimenopusica con trastornos mens truales, sobre todo por exceso, o bien, en la que se plantea administrar terapia hormonal sustitutiva, en la que tiene san grado posmenopusico y la que tiene factores de riesgo para carcinoma o endometrio engrosado detectado por ultrasoni do trasvaginal. Tratamiento
1,49,15
En caso de sntomas vaginales se recomienda el uso de es trgenos vaginales. Indicaciones. El tratamiento de sntomas vasomotores de moderados a severos. Antes de iniciar la TRH se realizar una historia clnica com pleta, una revisin mamaria, Papanicolaou, mastografa (un ao previo al inicio del tratamiento) y considerar densi tometra en casos especiales. Tiempo de inicio. Las mujeres mayores de 60 aos que no tuvieron sntomas de sndrome climatrico no deben ini ciar el reemplazo por alto riesgo de enfermedad cardio vascular, enfermedad vascular cerebral y cncer de mama entre otros. Individualizar tratamiento. En cada paciente se debe eva luar los riesgos y beneficios de la terapia para decidir tiem po y descontinuacin de los hormonales. Estrgenos. Siempre se debe utilizar la dosis mnima efec tiva con una dosis baja de progestgenos. Se recomiendan 0.3 mg y 0.625 mg/da de estrgenos conjugados, 0.5 mg de 17 betaestradiol micronizado va oral y de 0.014 a 0.025 mg de 17 betaestradiol en parche transdrmico. Algunas mujeres requieren de estrgenos locales para el tratamien to de los sntomas vaginales persistentes. Progestgeno. Siempre emplear progestgeno en combi nacin con estrgenos en mujeres con tero intacto para disminuir el riesgo de cncer de endometrio. Las que ya no tienen tero, no requieren progesterona. No se requie re progesterona, en general, cuando se emplea la terapia estrognica a dosis bajas para tratar la atrofia vaginal. En el tratamiento de sntomas vasomotores con estrgenos a dosis bajas, se puede utilizar progesterona para mejorar la eficacia del medicamento. La dosis de progestgeno vara, pero una dosis recomendable de inicio es 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 0.1 mg de acetato de noretindro na, 0.5 mg de drospirenona o 50 a 100 mg de progesterona micronizada. Va de administracin. Cada va tiene sus beneficios y sus efectos secundarios. An no se hace una recomendacin nacional al respecto. Isoflavonas. An faltan estudios para determinar su uso teraputico.16

Terapia de reemplazo hormonal. La terapia de reemplazo hormonal, la testosterona, la progesterona y la tibolona son medicamentos que disminuyen la intensidad de las mani festaciones del SC al modificar los niveles en las hormonas de la reproduccin. Al elegir la terapia de reemplazo hormonal se deben de considerar las caractersticas de cada mujer y la evaluacin de los riesgos. Las mujeres con sndrome climat rico secundario a menopausia inducida habitualmente tienen ms sntomas y mayor intensidad en ellos. Beneficios de la TRH. La tasa de riesgosbeneficios de la TRH cambian con la edad y con los sntomas. Factores a considerar antes de iniciar la TRH. Edad, edad a la menopausia, causa de la menopausia, tiempo desde la menopausia, uso de hormonales, vas de administracin, dosis y enfermedades durante la TRH, antecedentes de cncer crvicouterino o mamario.
Cncer de ovario5 Independientemente del tiempo de consumo, la frmula, la dosis de estrgeno, el rgimen, el tipo de progestina y la va de administracin, la terapia hormonal se relaciona con un elevado riesgo de cncer de ovario. Sin embargo, existen varios factores de riesgo para este tipo de cncer como los hereditarios, el consumo de anticonceptivos esteroides, obe sidad, infertilidad y tabaquismo. Cncer de endometrio
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Demencia Mala nutricin Tabaquismo Bajo peso y bajo ndice de masa corporal Deficiencia estrognica Menopausia precoz (a una edad menor a los 45 aos) u oforectoma bilateral Amenorrea premenopusica prolongada (>1 ao) Baja ingesta de calcio a largo plazo Alcoholismo Alteraciones visuales pese a una correccin adecuada Historia de cadas Actividad fsica inadecuada Tratamiento y prevencin de osteoporosis Se debe tratar a las mujeres posmenopusicas con fracturas de bajo impacto. Se debe tratar a las mujeres con menos de 2DE de score T en la densitometra central an sin factores de riesgo y en aquellas con menos de 1.5 con uno o ms factores de riesgo. Tratamiento de primera lnea para la osteoporosis: los bifos fonatos (alendronato y risendronato), el raloxifeno, la calci tonina y la hormona paratiroidea (PTH). Enfermedad cardiovascular10,14 Primera causa de muerte en pases desarrollados, seis veces ms frecuente que el cncer mamario. A mayor nmero de factores de riesgo, mayor probabilidad de padecer problemas coronarios: envejecimiento, hiper tensin arterial, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, sedenta rismo, obesidad y antecedentes familiares son los factores ms importantes y se potencian entre s. No se recomienda el uso de la TRH slo para prevenir la en fermedad cardiovascular. No se recomienda la TRH con alto riesgo de enfermedad tromboemblica venosa. Se debe instaurar tratamiento probado para reducir la en fermedad cardiovascular. Factores de riesgo para accidente vascular cerebral son la obesidad, la hipertensin y el tabaquismo y deben ser modi
El uso de terapia estrognica sin oposicin en mujeres con menopausia, con tero, se asocia con un riesgo elevado de cncer endometrial y se relaciona con la dosis y la duracin del uso de los estrgenos. La dosis estndar de 0.625 mg/d de estrgenos conjugados o su equivalente por ms de tres aos, se asocia a un aumento en cinco veces del riesgo de cncer de endometrio; por 10 aos, el riesgo se incrementa hasta en 10 veces. El riesgo persiste an despus de la descontinuacin. Se recomienda el uso concomitante de progesterona en mu jeres con tero intacto. Cncer de mama, evaluar los riesgos y beneficios de la TRH El riesgo de este cncer se incrementa con la TRH que combina estrgenos con progesterona cuando se usa por ms de tres a cinco aos. La terapia con estrgenos solos por menos de cinco aos tiene muy poco impacto sobre el riesgo de cncer de mama. Menopausia precoz y falla ovrica prematura Bajo riesgo de cncer de mama e inicio temprano de os teoporosis y enfermedad cardiovascular. Isoflavonas
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Los complementos de isoflavona no modifican la densi dad mamaria en las mujeres posmenopusicas. Osteoporosis6 Factores de riesgo para fractura por osteoporosis en mu jeres posmenopusicas: Antecedente de fractura previa Antecedentes heredofamiliares de osteoporosis

ficados en las mujeres posmenopusicas. Si se emplea la TRH en mujeres mayores, se deben modificar los factores de riesgo cardiovascular y preferir las dosis ba jas de estrgenos. Se puede emplear la TRH en mujeres con diabetes de mane ra individualizada. Se deben eliminar los factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular. Control de enfermedades crnicas. Existen evidencias de que la TRH puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular si se inicia en mujeres jvenes y con posmenopausia ms reciente. Otros indi can que las mujeres que inician TRH despus de los 10 primeros aos posmenopausia tienen un mayor riesgo cardiovascular.
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El ejercicio tiene numerosas ventajas para la salud Control del peso para alcanzar y mantenerse en un ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y en una circunfe rencia de cintura menor de 90 cm. cidos grasos omega 3 (aproximadamente, 850 a 1000 mg de cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico) pueden considerarse en mujeres con cardiopata coronaria y dosis mayores (2 a 4 g) pueden administrarse para el trata miento de mujeres con concentraciones altas de triglic ridos. Control de peso. Salud urogenital11,15 Tratamiento de atrofia vaginal: crema de estrgenos conju gados, anillo de estradiol u vulos de estradiol. No se requiere progestina para la proteccin endometrial de mujeres en tratamiento con estrgenos vaginales a dosis adecuadas. Tratamiento de la dispareunia: lubricantes vaginales. Alter nativa: gel de policarbofil que tambin es lubricante. Parte del tratamiento de la incontinencia urinaria de es fuerzo involucra el control de peso, los ejercicios de forta lecimiento de piso plvico, los conos vaginales, los pesarios intravaginales y/o la estimulacin elctrica funcional. Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia: modi ficacin de los estilos de vida, terapia antimuscarnica y maniobras vesicales. La TRH no se recomienda para el tratamiento de la inconti nencia pero s, antes de la ciruga. La terapia estrognica vaginal se recomienda para la pre vencin de infecciones de vas urinarias recurrentes en mu jeres posmenopusicas. Postratamiento de adenocarcinoma de endometrio (esta dio 1) se puede ofrecer terapia estrognica en mujeres con SC con sntomas de moderados a severos. Aspectos sexuales En caso de alteraciones en la funcin sexual, se debe realizar una valoracin especfica. No se recomienda la determinacin de niveles de hormonas en mujeres con alteraciones en la funcin sexual.
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Duracin: a mayor duracin de la TRH, menor riesgo y mor talidad cardiovascular. Calcio en arterias coronarias: La TRH a largo plazo se asocia a una menor acumulacin de calcio coronario que se rela ciona con placa ateromatosa.
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Enfermedad vascular cerebral: La TRH no se recomienda para la prevencin primaria ni secundaria. Cambios en los estilos de vida
7,8
Durante el climaterio, y an antes de ste, se recomienda realizar mejoras en los estilos de vida: Abandono del tabaquismo. Es trascendente proporcionar consejo e involucrar a la mujer en un tratamiento integral para el cese del tabaquismo. Patrn de alimentacin saludable de acuerdo a edad, peso y actividad fsica. Se debe incluir frutas, verduras, granos en teros, alimentos ricos en fibra, pescado, grasas saturadas en menos del 10% de la energa y sodio menos de una cucha rada diaria. Actividad fsica regular. El ejercicio puede evitar el au mento de peso en las mujeres peri y posmenopusicas. Sin embargo, estas mujeres gastan menos energa du rante el ejercicio. En general, mientras ms activas sean las mujeres, menos posibilidades tienen de aumentar de peso.
La TRH no se recomienda como nico tratamiento de los trastornos sexuales. El tratamiento con testosterona debe ser implementado por un experto. nimo, memoria y depresin12 Los estrgenos son eficaces en el tratamiento de depre sin en climaterio y pueden mejorar la respuesta clnica en pacientes con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Los estrgenos mejoran el nimo de las pacientes con snto mas depresivos. Los estrgenos no reducen el riesgo de demencia. Detecciones14 Diabetes mellitus tipo 2 anual Hipertensin anual
Referencias bibliogrficas 1 NavarroDespaigne D, SantanaPrez F, Padrn Durn R, CabreraGmez M. Hormonas del eje hipotlamohipfisis gonadal y sndrome climatrico. Rev Cubana Endocrinol 2007;18 (3). 2 Reed SD, Ludman EJ, Newton KM, et al. Depressive symptoms and menopausal burden in the midlife. Maturitas 2009; 62: 30610. 3 Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of the menopause transition and hormone use on cognitive performance in midlife women. Neurology 2009; 72:18507. 4 Maskarinec G, Verheus M, Steinberg FM, et al. Various doses of soy isoflavones do not modify mammographic density in postmenopausal women. J Nutr 2009; 139: 9816. 5 Morch LS, Lokkegaard E, Andreasen AH, Kruger Kjaer S, Lidegaard O. Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA 2009; 302: 298305. 6 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Osteoporosis. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Jan. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 50). Disponible en http:// w w w. g u i d e l i n e . g o v / s u m m a r y / summary.aspx?ss=15&doc_id=10941 &nbr=5721 7 Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K. Lineamientos basados en evidencias para la pre vencin de enfermedad cardiovascular en mujeres: actualizacin 2007. Revista del Climaterio 2009; 12(72): 18395. 8 Kohrt WM. Medicina en la menopausia. Ejercicio y aumento de peso. El ejercicio atena o previene el aumento de peso que ocurre durante la peri y la posmenopausia? Revista del Climaterio 2009;12(72):1968. 9 NIH StateoftheScience Conference Statement on Management of MenopauseRelated Symptoms. NIH Consensus State Sci Statements 2005 Mar 21 23;22(1):138. 10 Cardiovascular disease. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S118. 11 Urogenital health. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S2730. 12 Mood, memory, and cognition. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S313. 13 Hormone therapy and breast cancer. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S1926. 14 VzquezMartnez de Velasco JE. MorfinMartn J, MottaMartnez E. Estudio del climaterio y la menopausia. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia. Ginecol Obstet Mex 2009; 77(9):S253S276. 15 The North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri and post menopausal women: March 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007 Jan 31; 14(2):16882. 16 Bonilla CA. Isoflavonas en ginecologa, terapia no convencional. RCOG 2004; 55(3): 209217.
Dislipidemia cada cinco aos Cncer crvicouterino anual y despus cada dos aos en mayores de 65 aos despus de tres resultados consecuti vos anuales negativos Cncer de mama Sangrado posmenopusico.

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Figura 3. Manchas hipercrmicas en un caso de incontinencia pigmentaria.

Figura 4. Pstulas y abscesos en un paciente con acn.

la piel, se ve como una zona negruzca desprendindose de la

Figura 5. Ppulas del liquen plano.

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Figura 7. Escamas en un paciente con ictiosis vulgar.

Figura 8. Extensas ulceraciones. Complejo vsculo cutneo de la pierna.

Figura 9. Atrofia de la piel en una paciente con lupus eritematoso discoide.

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