ALEXANDRE DOLESKI PRETTO CREMERS 24.

775 PERCIA MDICA JUDICIAL

EXCELENTSSIMO SR. DR. GIOVANI BIGOLIN, M.D. JUIZ FEDERAL DA SUBSEO JUDICIRIA DE PASSO FUNDO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL

Processo nmero 5006863-77.2011.404.7104

ALEXANDRE DOLESKI PRETTO, nomeado Perito Judicial nos autos do processo supracitado, no qual so partes MARIA DILVA OLIVEIRA MANICA X INSS, j qualificados nos autos, vem, respeitosamente, presena de Vossa Excelncia apresentar Laudo Pericial Mdico realizado em 07.03.2012 s 08h40min no prdio da JUSTIA FEDERAL, situado na Rua Antnio Arajo, n 1.110, Bairro Joo Lngaro, na cidade de Passo Fundo - RS.

Passo Fundo, 07 de maro de 2012.

Alexandre Doleski Pretto Mdico Perito do Juzo CREMERS 24.775 Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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Compareceram na data, local e horrio determinado as seguintes pessoas: Reclamante: Sra. Maria Dilva Oliveira Manica Perito Judicial: Dr. Alexandre Doleski Pretto OBJETIVOS: Responder aos quesitos elaborados pelas partes, usando do conhecimento cientfico, a fim de auxiliar no esclarecimento dos fatos relativos rea mdica, estabelecendo a existncia, ou no, de nexo causal com os fatos relatados e incapacidade, se houver. IDENTIFICAO: Maria Dilva Oliveira Manica, 60 anos, nascida em 05.09.1951, viva, conselheira tutelar, portadora do RG n 2/R 2.198.006 - SC, residente e domiciliada na Rua Marcos dos Santos, n 97, na cidade de Coxilha - RS. EXAME FSICO: A pericianda durante a entrevista mostrou-se orientada no tempo e espao, com ateno e memria preservadas, pensamento lgico com base na razo, sem alteraes de senso-percepo ou sinais de sedao medicamentosa. Humor modulado. Compareceu desacompanhada ao exame mdico pericial. Ausculta cardaca, sem particularidades. PA 140x90 mm/Hg Ausculta pulmonar: MVND, sem rudos adventcios. Membros Superiores: Fora muscular grau V/V, arco de movimentos preservado. Ausncia de dor ou parestesia palpao do epicndilo lateral, sem limitao a flexo e extenso. Coluna Vertebral: Ausncia de contratura para vertebral sem limitao dos movimentos de flexo-extenso e rotao. Membros Inferiores: Fora muscular preservada grau V/V, Teste de Lasege e da Perna Estirada negativos. Abdomem: RHA+, depressvel, sem visceromegalias. Marcha preservada, sem sinais de dficit motor. HISTRIA DA DOENA ATUAL: A Autora refere que no ano de 2010 descobriu ser portadora de neoplasia (cncer) na mama direita, tendo sido submetida mastectomia (retirada cirrgica) Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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desta mama em setembro de 2010, sendo que posteriormente foi submetida sesses de quimioterapia e radioterapia. Relata que no ano de 2011 comeou a apresentar dor torcica irradiada para o membro superior esquerdo e arritmia cardaca, tendo procurado atendimento hospitalar, sendo que realizou poca (04/02/2011) Ecocardiograma com estresse farmacolgico, quando foi diagnosticada por seu mdico cardiologista Cardiopatia Isqumica grave com leso crtica em artrias coronarianas, tendo sido colocado Stent poca. Adicionalmente refere que realiza acompanhamento mdico e tratamento especfico para diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia e Transtorno ansioso misto, estando tais patologias na atualidade compensadas. Relata que persiste com sintomas expressivos e incapacidade funcional dos para deambular por curtos percursos devido dispnia (falta de ar) e taquicardia, bem como dor torcica, relatando que no consegue exercer sua atividade laborativa, bem como qualquer outra atividade laboral No fuma. No bebe. Refere ter estudado at a 3 srie do antigo 2 grau (Ensino mdio completo). FUNDAMENTAO TERICA PERICIAL: CARDIOPATIA ISQUMICA As cardiopatias isqumicas e a hipertenso fazem parte de um grupo de doenas que se denomina cardiopatias adquiridas. Sobre a doena isqumica do miocrdio podemos dizer que ela se instala quando o fluxo de sangue arterial insuficiente para suprir as necessidades metablicas do corao, principalmente de oxignio; resulta portanto, entre um desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio e nutrientes que na grande maioria dos casos causado pela obstruo das coronrias. Em cerca de 90% dos casos, a obstruo decorre da interao entre o aumento da atividade cardaca e alteraes vasculares, representadas estas por trombose, vasoespasmo e leses obstrutivas fixas aterosclerticas nas coronrias. Isquemia miocrdica responsvel por diversos casos clnicos: angina pectoris, infarto do miocrdio, morte sbita e doena isqumica crnica, com ou sem insuficincia cardaca. A doena isqumica do corao e a principal causa de bito em quase todos os pases, incluindo o Brasil, embora sua incidncia venha apresentando um lento declnio nos ltimos anos. Os principais fatores que parecem influenciar na incidncia miocardica so determinados estilos de vida (ansiedade, estresse, alimentao) e prevalncia para os fatores de risco para a aterosclerose (sobretudo hbitos de fumar, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipertenso arterial e diabetes. Etiopatogenese: O aparecimento e evoluo da isquemia miocrdica depende de vrios fatores: (1) velocidade da progresso, extenso, durao e causa da obstruo coronria; (2) estado do miocrdio (hipertrofia cardaca, sobrecarga funcional); 3) existncia de circulao colateral; (4) condies circulatrias (presso arterial) e Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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capacidade de transportar O2 no sangue. Tm como causa a formao de trombo intracoronariano sobre placa aterosclertica. Mas raramente, como nos casos de grave estenose da valva artica, a isquemia se d por excesso de demanda de O2, estando as coronrias prvias. Causas de obstruo coronariana: Aterosclerose e Trombose - A aterosclerose coronariana um substrato da isquemia miocardica em cerca de 90% dos pacientes. Ela s desencadeia manifestaes clinicas quando atingem nveis de obstruo importante e, sobretudo quando ela se forma um trombo de 75% de isquemia e 90% de isquemia de repouso. Regies proximais da artria coronria direita e dos ramos interventricular anterior (descendente anterior) e circunflexo da artria coronria esquerda. Em 10% dos pacientes com aterosclerose coronariana grave, h comprometimento do tronco da coronria esquerda, cuja ocluso pode resultar em morte sbita. A formao do trombo sobre placas ateromatosas nas coronrias a causa mais importante do infarto do miocrdio; em pelo menos 80% de todos os infartos so demonstrados trombos coronarianos por exames cineangiogrficos. A gravidade da isquemia influenciada tambm pela extenso e multiplicidade das leses, presso de perfuso coronariana por fatores que atuam na demanda de oxignio, como aumento do ritmo cardaco e hipertrofia miocardica. Trombos oclusivos so menos freqentes nos infartos sebendocardicos e pequenos do que nos graves ou transmurais. O evento inicial que favorece a formao dos trombos nas coronrias parece ser uma mudana brusca na morfologia da placa aterosclerotica, a qual sofre ruptura, exposio de substncias teciduais trombognicas e se torna mais sujeita a agregao plaquetria, dando origem a formao do trombo. Em muitos casos, o trombo no se forma na rea de maior comprometimento aterosclerotico, mas sim sobre a placa que provoca obstruo moderada. Isso ocorre por que a ruptura depende mais da composio e das caractersticas da placado que propriamente do grau de obstruo por ela provocada. Placas com grande contedo lipdico so mais vulnerveis a ruptura do que aquelas com fibrosa espessa. Mesmo quando no se encontra trombose, preciso se aventar a hiptese de que ela tenha existido e tenha sido seguida de lise espontnea. Vasoespasmo: O vasoespasmo coronrio e tambm um mecanismo capaz de provocar manifestaes clnicas de isquemia aguda do miocrdio, quer diretamente, quer por facilitar a ruptura da placa ateromatosa e favorecer a trombose. Em geral no e fcil a distino entre espasmo e trombose, j que espasmo leva a trombose e trombose leva a espasmo. A associao de espasmos e ateratomas se explica por vrios motivos. Entre outras substancias, o endotlio produz oxido ntrico, que ao impedir a contrao da camada media do vaso, age como vaso dilatador. Como o ateroma aumenta a distncia entre o endotlio e a muscular, o acesso de oxido ntrico fica dificultado, favorecendo o vasoespasmo. Alem disso, agregao plaquetaria com correspondncia com as placas ateromatosas libera tromboxano A2. Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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Outros Fatores: Embora menos importantes do que as anteriormente descritas, certas condies podem causar isquemia do miocrdio. So elas: (1) Leses semelhantes a aterosclerose (proliferao fibrointimal) podem aparecer em coronrias de transplantados cardacos, de pacientes submetidos a angioplastia, de usurios crnicos de cocana ou em veias safenas utilizadas como ponte aortocoronariano; (2) aumento na demanda de sangue alem da capacidade de adaptao do indivduo. O desbalano pode ser aumentado no ritmo do metabolismo, como na tireotoxicose, ou por aumento da massa muscular, como na hipertrofia cardaca; (3) mulheres na menopausa so menos acometidas por doenas isqumicas do corao do que os homens. Aps a menopausa, h uma tendncia de equilbrio entre os sexos; (4) dissecao aguda das coronrias (delaminao longitudinal da camada mdia, com obstruo da luz do vaso) em geral iatrognica ou secundaria a dissecao da aorta; (5) Ponte miocardica, cujo o papel na gnese do infarto do miocrdio ainda indiscutvel; 6) embolia nas coronrias, pouco freqente , pode desencadear infarto do miocrdio; resulta da fragmentao do miocrdio ou desprendimento de trombo formado no lado esquerdo do corao( tombo mural, trombo sptico ou assptico em valva cardaca); 7) causas raras de doenas isqumicas do corao incluem outras coronariopatias (poliarterite nodosa, amiloidose, aneurismas e anomalias congnitas, como origem anormal das coronrias e transposio das grandes artrias) ou compresso extrnseca, de coronrias por hematomas, aneurismas ou tumores. Angina Pectoris: Por angina pectoris entende-se o quadro de crises paroxsticas de dor precordial com caractersticas de opresso, em pontada, cortante, causada por isquemia miocrdica de curta durao. Trata-se fundamentalmente de uma sndrome clinica, sendo o correspondente anatomopatolgico varivel. O exame post-mortem do corao de indivduos que tiveram angina geralmente revela focos de fibrose intersticial e de hipotrofia de miocardiocitos. H trs tipos de angina: angina estvel ou angina tpica, angina de Prinzmetal e angina estvel ou progressiva. A angina estvel a forma mais comum e ocorre por aumento sbito de trabalho cardaco. Ao ECG, apresenta infradesnivelamento do segmento ST por causa da isquemia mais intensa na regio subendocrdica. Morfologicamente, associa-se a aterosclerose grave em uma ou mais coronrias. Sua patognese, relaciona-se ao fluxo sangneo em nvel critico por obstruo coronariana que se torna insuficiente por aumento da demanda de exerccios fsicos, estresse, emoes ou outra causa de sobrecarga de trabalho cardaco. O quadro dessa angina melhora com repouso. Angina de Prinzmetal ocorre durante o repouso (no tem relao com esforo fsico) e parece ser devida a espasmos das coronrias, muitas vezes associadas as placas ateromatosas. Ao ECG, observa-se supra desnivelamento do segmento ST, indicando isquemia transmural. Esta angina responde rapidamente a agentes vasodilatadores. Na angina progressiva ou instvel, as crises anginosas tem freqncia progressivamente maior, so desencadeadas com muitos menos esforos Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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e duram mais tempo. o tipo de angina que geralmente precede o infarto do miocrdio. A causa principal a formao sucessiva de trombos no oclusivos sobre placas ateromatosas, os quais so em seguida lisados mas depois refeitos. Infarto do miocrdio: O termo infarto agudo do miocrdio significa, basicamente, a morte de cardiomicitos causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclertica. O processo migra do subendocrdio para o subepicrdio. A maior parte dos eventos causada por ruptura sbita e formao de trombo sobre placas vulnerveis, inflamadas, ricas em lipdios e com capa fibrosa delgada. Uma poro menor est associada eroso da placa aterosclertica. Existe um padro dinmico de trombose e tromblise simultaneamente, associadas a vasoespasmo, o que pode causar obstruo do fluxo intermitente e embolizao distal (um dos mecanismos responsveis pela falncia da reperfuso tecidual apesar da obteno de fluxo na artria acometida). Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de evoluo, o miocrdio sofre progressiva agresso representada pelas reas de isquemia, leso e necrose sucessivamente. Na primeira, predominam distrbios eletrolticos, na segunda, alteraes morfolgicas reversveis e na ltima, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a diversidade de apresentaes clnicas que variam da angina instvel e infarto sem supra at o infarto com supradesnvel do segmento ST. por isso que o manejo do infarto baseado no rpido diagnstico, na desobstruo imediata da coronria culpada, manuteno do fluxo obtido, profilaxia da embolizao distal e reverso de suas complicaes potencialmente fatais (arritmias, falncia cardaca e distrbios mecnicos). Conseqncias, Complicaes: As principais conseqncias e complicaes do infarto transmural so insuficincia cardaca, arritmias, choque cardiognico, extenso do infarto, ruptura da parede do corao ou de msculo papilar, aneurisma ventricular, pericardite e trombo embolia pulmonar ou sistmica. Como regra geral, quanto mais extenso o infarto, maiores so as chances de repercusses mais serias. Entretanto, mesmo infartos pequenos podem levar a arritmias graves, ruptura da parede e bito. Quando a rea necrtica relativamente extensa, instala-se insuficincia cardaca congestiva, que pode dever-se tambm a insuficincia mitral, conseqente a infarto de msculo papilar. A insuficincia cardaca pode ser global, direita ou esquerda. Em conseqncia desta podem surgir edema pulmonar ou choque cardiognico, em geral indicando mal prognostico. O choque cardiognico decorre da falncia do V.E por necrose extensa, em geral mais de 40% da massa muscular. As arritmias cardacas esto relacionadas basicamente ao acometimento do sistema de conduo pela necrose ou ao funcionamento da zona necrtica como foco das descargas eltricas anmalas. Esta ultima situao e mais comum quando o infarto se complica com a formao de aneurismas. O tipo e gravidade das arritmias e muito varivel. Uma das complicaes mais graves do I.M Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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a ruptura do miocrdio, que ocorre em cerca de 5 a 15% dos casos. Quando na parede livre ventricular provoca hemopericrdio e tamponamento cardaco, se atinge o septo interventricular e resulta em comunicao interventricualar, no msculo papilar da valva mitral, leva insuficincia valvar aguda. Ha controvrsia quanto a relao entre hipertenso arterial e rupturas de infartos, bem como , quanto a incidncia maior de ruptura nos casos de I.M sem aterosclerose grave. Alguns estudos apontam incidncia significativamente maior de ruptura em mulheres e no primeiro episdio de infarto. Aneurismas cardacos se formam sobretudo nos infartos da parede anterior do ventrculo esquerdo, chegando a existir em mais de 1/3 deles. O diagnostico de aneurisma feito a cineangiografia nem sempre e confirmado a autopsia, pois ele geralmente mais evidente durante a sstole, ou seja, quando o corao se contrai. Os aneurismas so particularmente importantes na gnese de arritmias, por isso mesmo a mortalidade tardia, principalmente com morte sbita, maior nos pacientes infartados com aneurismas do que nos sem aneurismas. As regies aneurismticas so tambm sede importante de trombo. Durante a evoluo de um infarto do miocrdio, o paciente pode sofrer novos episdios de isquemia. Se uma rea adjacente a necrtica atingida, o fenmeno chamado extenso ou expanso do infarto, que se caracteriza morfologicamente por a reparacao ser mais avanada da regio central do que da periferia da leso. Trombose mural complicao pouco comum no infarto transmural, e poucas vezes chega a dar repercusso grave. Tal acontece quando a embolia para algum territrio nobre, como o cerebral ou das prprias artrias coronrias. Pericardite fibrinosa acompanha cerca de 10% dos I.M, sendo quase sempre discreta e irreversvel. O infarto subendocrdico em geral menos grave que o transmural. Suas repercusses mais comuns so: falncia cardaca esquerda (ou sua piora, pois geralmente este tipo de I.M. causado por estados de choque), trombose mural, arritmias e morte sbita. Intervenes Teraputicas: Com a finalidade de impedir ou reduzir os danos causados pela obstruo coronariana, podem ser adotados procedimentos cirrgicos e no cirrgicos. No tratamento no cirrgico podem ser empregados agentes trombolticos, angioplastia coronariana transluminal percutnea, angioplastia a laser, e aterotomia ou a associada uma das trs ultimas com a colocao de stent. Estreptoquinase intracoronria ou endovenosa a principal substancia utilizada para promover a trombolise e diminuir o tamanho da rea necrotica, Administrada nas primeiras horas aps o inicio das manifestaes, leva a melhora da funo ventricular. As complicaes mais freqentes deste tratamento so hemorragias do miocrdio necrosado, sangramento em diversos locais e arritmia de reperfuso. Em cerca de 30% dos casos no ocorre lise do trombo. Alem disso, pode haver reocluso por nova trombose. A angioplastia transluminal percutnea por balo reestabelece o fluxo sangneo por alterar a morfologia da placa ateromatosa. O mecanismo de ao do balo intraluminal a compresso e remodelamento da placa redistribuio do material ateromatoso e ruptura do ateroma, Com isso, a camada media estirada Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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aumentando significativamente a luz do vaso. As caractersticas da placa aterosclerotica, so fatores que influenciam no sucesso deste procedimento. Complicaes como trombose precoce e reestenose tardia podem ocorrer. Angioplastia com laser tem a vantagem de retirar o material da placa. A principal limitao tem sido a alta freqncia como perfurao, dissecao, espasmos, dilatao aneurismtica e trombose. A aterotomia, por carter por atertomo rotatrio constitui procedimento que vem se mostrando promissor, a freqncia de complicaes e mais baixa do que ha obtidas com laser. O stent consiste em uma malha metlica e resistente e que se expande ser solta no interior da artria. Com isso, impede que o vaso sofra retrao. Ao longo do tempo, pode haver neoproliferao intimal. As principais intervenes cirrgicas so anastomose entre a aorta e as artrias coronrias atravs de pontes de veias safenas ou anastomoses entre a artria torcica interna mamarias, e as coronrias. Nos dois primeiros anos, a trombose a principal complicao. Aterosclerose a maior de ocluso tardia de pontes de safena, freqente tambm a ocluso por proliferao fibrointimal, sem depsitos gordurosos. Anastomose da artria coronria interna tem revelado melhores resultados a patenticidade precoce tardia. Recentemente a artria radial vem sendo testada como alternativa a veia safena. Morte Sbita: A morte sbita pode ocorrer como complicao de qualquer uma das condies descritas e assim denominada quando o bito ocorre dentro de minutos ou ate 24 horas do inicio das manifestaes clinicas. A doena isqumica do corao a causa mais comum de morte sbita, outras causas mais importantes so a cardiopatias chagsicas, alterao do sistema de conduo, estenose da valva artica, miocardites, prolapso da valva mitral e cardiomiopatias hipertrfica. O denominador comum a todas estas condies parece ser o desenvolvimento de arritmia grave, peculiarmente, fibrilao ventricular. Isqumia Crnica do Miocrdio: A isquemia crnica do corao caracteriza-se por comprometimento difuso em insidioso do miocrdio por isquemia, que pode levar tardiamente a insuficincia cardaca congestiva, geralmente com episdios de angina e infartos do miocrdio prvios. O corao pode ser normal, diminudo ou aumentado de volume, em geral, h aumento do volume do rgo, as artrias coronrias exibem graus importantes de estenose por aterosclerose, muitas vezes resultantes de obstruo por trombos recanalizados. Os ventrculos mostram o aumento de espessuras ao lado de reas de adelgaamento da parede por infartos prvios. As valvas trio ventriculares principalmente mitral, costumam apresentar insuficincia discreta ou moderada e espessamento das cspides, resultantes da dilatao da cavidade ventricular e/ou do comprometimento de um msculo papilar. CONCLUSO MDICO-PERICIAL: Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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A Autora apresenta Cardiopatia Isqumica grave, patologia crnica e que atualmente se encontra descompensada, produzindo sintomas expressivos os quais causam limitao para a realizao de atividades de rotina e incapacidade total para a realizao de atividades laborais, tendo sido constatado no presente exame mdico pericial, tanto atravs de exame clnico, como atravs da anlise dos exames apresentados a incapacidade do mesmo para a realizao do gesto laboral atual, sendo sugerido seu afastamento definitivo de atividades laborativas, devido ao grande risco de haver piora em seu quadro clnico. No presente exame mdico pericial atravs do exame clnico, juntamente com a anlise dos exames apresentados conclui-se que a mesma est incapaz em definitivo de exercer atividades laborais, sendo que analisando seu histrico laboral, idade atual improvvel sua reabilitao para sua ltima atividade laboral ou para atividade diversa anteriormente realizada. Sob o ponto de vista tcnico (mdico-pericial), considerando-se a histria clnica e pela verificao dos documentos apresentados pela Autora no ato pericial e do contido nos autos via e-PROC, este Mdico Perito conclui pela incapacidade laborativa total, multiprofissional, em carter permanente. QUESITOS DO JUZO:
a) A Autora est devidamente identificada?

Sim, Maria Dilva Oliveira Manica.

b) Faa o perito um relato sobre a histria atual e pregresssa do autor, bem

como sobre seus hbitos pessoais e histria profissional (incluindo o grau de instruo), descrevendo as principais atividades da atual ou ultima profisso. A Autora refere que no ano de 2010 descobriu ser portadora de neoplasia (cncer) na mama direita, tendo sido submetida mastectomia (retirada cirrgica) desta mama em setembro de 2010, sendo que posteriormente foi submetida sesses de quimioterapia e radioterapia. Relata que no ano de 2011 comeou a apresentar dor torcica irradiada para o membro superior esquerdo e arritmia cardaca, tendo procurado atendimento hospitalar, sendo que realizou poca (04/02/2011) Ecocardiograma com estresse farmacolgico, quando foi diagnosticada por seu mdico cardiologista Cardiopatia Isqumica grave com leso crtica em artrias coronarianas, tendo sido colocado Stent poca. Adicionalmente refere que realiza acompanhamento mdico e tratamento especfico para diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia e Transtorno ansioso misto, estando tais patologias na atualidade compensadas. Relata que persiste com sintomas Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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expressivos e incapacidade funcional dos para deambular por curtos percursos devido dispnia (falta de ar) e taquicardia, bem como dor torcica, relatando que no consegue exercer sua atividade laborativa, bem como qualquer outra atividade laboral. No fuma. No bebe. Refere ter estudado at a 3 srie do antigo 2 grau (Ensino mdio completo).
c) O Autor atualmente apresenta alguma doena ou molstia? Qual o CID?

Sim. Cardiopatia Isqumica grave, Diabetes Mellitus tipo 2, Neoplasia maligna da mama direita e Dislipidemia. CID 10 I 25.5, E 14, C 50 e E 78.
d) Essa doena ou molstia acarreta a incapacidade do autor para o

desempenho da atividade profissional que exerce atualmente ou da profisso que por ltimo exerceu?Fundamente. Sim, a Cardiopatia Isqumica que a Autora apresenta severa e atualmente est agudizada a incapacitando para exercer atividades que deslocamento, permanncia por longo perodo em p ou na mesma posio, atitudes as quais eram necessrias para a ltima atividade laboral que a mesma exercia.
e) Essa doena ou molstia acarreta a incapacidade do autor para toda e

qualquer atividade?Fundamente. Sim, a Cardiopatia Isqumica que a Autora apresenta severa e atualmente est agudizada a incapacitando para exercer atividades que exijam esforo fsico (mesmo que de forma leve), permanncia por longo perodo em p ou na mesma posio, atitudes as quais so necessrias para o exerccio de vrias atividades laborais.
f) A incapacidade de natureza temporria (sendo possvel a recuperao

do autor para o trabalho ou a sua reabilitao para outra atividade laboral) ou a incapacidade de natureza permanente (sendo impossvel a recuperao do autor para o trabalho ou a sua reabilitao para outra atividade laboral)? Fundamente. A incapacidade da Autora definitiva, sendo que a Cardiopatia Isqumica que a Autora apresenta, em associao com sua idade (60 anos) acarreta a incapacidade total para o exerccio de qualquer atividade laborativa. Pelo histrico laboral da autora, idade atual (60 anos) e refratariedade aos tratamentos j institudos sua reabilitao para outra atividade laboral improvvel.
g) A incapacidade remonta ao incio da doena ou molstia, ou decorre de

progresso ou agravamento dessa patologia? Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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Decorre da evoluo e agudizao Cardiopatia Isqumica grave que a Autora apresenta, a qual j crnica.
h) Com base em exames, atestados, pronturios etc., e no conhecimento do

perito a respeito da evoluo da doena ou molstia em casos semelhantes, desde quando o autor apresenta o estado incapacitante? Se possvel, afirmar a poca com preciso, referindo data, ms, semestre ou ano. Desde 04.02.2011, conforme resultado de Ecocardiograma com estresse farmacolgico, realizado nesta data pelo Dr. Jorge Tadeu Reali, o qual quantifica a gravidade da cardiopatia isqumica da Autora.
i) Ainda que no seja possvel precisar a poca do surgimento da

incapacidade, possvel afirmar com razovel certeza h quanto tempo tal incapacidade existe? Desde 04.02.2011, conforme resultado de Ecocardiograma com estresse farmacolgico, realizado nesta data pelo Dr. Jorge Tadeu Reali, o qual quantifica a gravidade da cardiopatia isqumica da Autora.
j) O autor se vale de algum tratamento teraputico (medicamentoso ou

no) para combater ou minimizar os efeitos da doena ou molstia? O tratamento utilizado eficaz a ponto de permitir o retomo do autor atividade laborativa que desempenhava ou a outra que lhe garanta a subsistncia? A Autora faz uso de Bromazepan, Citalopran, Sulpan, Anstrazol, Diltiazen, Cloridrato de Nebivolol, Propatilnitrato, Glibenclamida, Zetsim e Ciprofibrato. O uso destes medicamentos serve para aliviar os sintomas apresentados, mas no a permitem realizar normalmente suas atividades laborativas.
k) Qual tratamento se recomenda a fim de possibilitar a vida laborativa do

autor? Qual o custo aproximado desse tratamento? realizado pelo SUS? A Autora j est realizando acompanhamento mdico e o tratamento medicamentoso adequado para sua patologia, mas tais medidas no permitem seu efetivo retorno s atividades laborativas.
l) Informe o perito se o autor necessita da assistncia permanente de outra

pessoa para a realizao de suas atividades habituais fora do trabalho (tais como alimentao, higiene, lazer, etc.); A Autora no necessita de auxlio de terceiros para as atividades habituais. Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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m) Preste o perito outros esclarecimentos que entenda serem pertinentes

para uma melhor elucidao da causa. Sem mais esclarecimentos. QUESITOS DO INSS: 1) Est o(a) autor(a) devidamente identificado e reconhecido como tal? Sim, Maria Dilva Oliveira Manica. 2) Qual a ltima atividade laborativa exercida pelo autor (a)? A Autora refere que laborava como conselheira tutelar. 3) Informe o Sr. Perito, de forma minuciosa e especificada, a natureza das atividades laborativas realizadas pela parte autora, inclusive os movimentos necessrios sua realizao. A atividade laboral exercida pela Autora exige esforo fsico de forma leve, relacionamento interpessoal, movimentos dos membros superiores e mos, bem como permanncia por perodos deambulando, em p ou na mesma posio. 4) Qual a data de afastamento do trabalho exercido? Fundamente, especificando se a resposta foi dada com base em documentos ou nas informaes prestadas pelo prprio periciando. A Autora refere estar afastada de suas atividades laborativas (mas atualmente no pelo INSS) desde o ms de fevereiro do ano de 2011 informaes prestadas pela prpria pericianda, e provas documentais apresentadas. 5) Qual a causa de afastamento do trabalho? (acidente de trabalho, acidente de qualquer natureza, outra doena, outra causa). Especifique detalhando. A Autora refere que se afastou devido exacerbao dos sintomas de sua patologia cardiolgica. 6) Existem sinais sugestivos (ex: trofismo e tnus muscular, hiperpigmentao cutnea em reas de exposio solar, calosidades nas mos etc.) de que o periciando continua trabalhando at o presente momento? Justifique, inclusive qual(is) a atividade(s) desenvolvida(s). No. A Autora no apresenta sinais sugestivos de exerccio laboral recente. 7) Apresenta o autor doena ativa ou sequela da doena? Caso afirmativo: Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED

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A Autora apresenta patologia cardiolgica crnica a qual atualmente se encontra descompensada e produzindo sintomas expressivos, mesmo na vigncia do uso de medicao especfica. 7.1) Qual a data do incio da doena? Com base em que documentos tal informao prestada? Prejudicado. 7.2) Existem exames complementares que comprovam tal enfermidade? Favor descrev-los, inclusive com a data de realizao. Sim. Vide exames complementares e pronturios acostados aos autos. 7.3) Informe o Sr. Perito se os exames em que se embasou para a realizao da percia so suficientes para uma anlise correta do estado atual da doena da parte autora. A anlise do exame clnico da Autora juntamente com os exames complementares apresentados e acostados aos autos suficiente. 7.4) A doena ou sequela produz apenas limitaes para o trabalho que a parte autora habitualmente exercia ou produz incapacidade total para esse trabalho? A patologia cardiolgica que a Autora apresenta grave e est descompensada, determinando incapacidade total para o exerccio de qualquer tipo de atividade que envolva esforo fsico. 7.5) . Se positiva a resposta dada ao quesito anterior, desde quando existe a limitao ou a incapacidade total? Justifique; Desde 04.02.2011, conforme resultado de Ecocardiograma com estresse farmacolgico, realizado nesta data pelo Dr. Jorge Tadeu Reali, o qual quantifica a gravidade da cardiopatia isqumica da Autora. 7.6) Caso os dados comprovem incapacidade laborativa para a funo desempenhada anteriormente pela parte autora, esta temporria ou definitiva? A Incapacidade laborativa da Autora total e definitiva. 7.7) Caso os dados comprovem incapacidade laborativa para a funo desempenhada anteriormente pela parte autora, esta uniprofissional, multiprofissional ou oniprofissional? A Incapacidade laborativa da Autora total, definitiva e Multiprofissional.

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7.8) Descreva os dados objetivos e grau de limitao encontrados no exame do autor; Vide exame fsico no Corpo do Laudo. 8) Estando incapaz atualmente o(a) autor(a), ter condies de retorno futuro mesma atividade? Caso negativo, poder ser reabilitado(a) para atividade diversa da original? Fundamente. A incapacidade da Autora definitiva, sendo que a Cardiopatia Isqumica que a Autora apresenta, em associao com sua idade (60 anos) acarreta a incapacidade total para o exerccio de qualquer atividade laborativa. Pelo histrico laboral da autora, idade atual (60 anos) e refratariedade aos tratamentos j institudos sua reabilitao para outra atividade laboral improvvel. 9) Est o(a) autor(a) invlido(a)? Justifique. No. A Autora no est invlida. 10) Caso o(a) autor(a) esteja invlido(a), se encontra enquadrado(a) em alguma das situaes previstas no Anexo 1 ao Regulamento da Previdncia Social (Decreto n. 3.048/99)1? Justque, fundamentadamente, especialmente no caso do reconhecimento do inciso 9). No. A Autora no est invlida e no necessita do auxlio de terceiros para realizao de suas atividades habituais. 11) Caso seja comprovada a incapacidade temporria da parte autora, em que data provavelmente estar capacitada para retomar s suas atividades laborais (data previsvel de cessao da incapacidade)? Justjfique. A incapacidade da Autora definitiva. 12) O Sr. Perito ou foi mdico particular do autor? E ou foi assistente tcnico de algum advogado ou escritrio de advocacia? No. No fui mdico particular da Autora, nem sou ou fui assistente tcnico de algum Advogado ou escritrio de advocacia. 13) D outras informaes que julgar necessrias no momento da realizao da percia. Sem mais esclarecimentos. Alexandre Doleski Pretto Mdico Perito do Juzo CREMERS 24.775 Especialista em Clnica Mdica Mdico do Trabalho Ps-graduando em Percia Mdica Fundao UNIMED