DENIZE INCIO SANTOS DE ALMEIDA

O CONHECIMENTO CIENTFICO E TECNOLGICO COMO EVIDNCIA PARA POLTICAS E ATIVIDADES REGULATRIAS EM SADE1
Trabalho apresentado como requisito parcial para obteno de nota, da disciplina Informtica Aplicada, sob a orientao do professor Gabriel Soares de Vasconcelos.

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA PLO PESQUEIRA PE ESPECIALIZAO EM GESTO PBLICA

PESQUEIRA / PE MARO / 2012

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Autor: Maurcio L. Barreto Instituto de Sade Coletiva / UFBA. Rua Padre Feij, n 29, Canela, CEP: 40110-170, Salvador BA. E-mail: mauricio@ufba.br Cincia Sade Coletiva. v. 9, n. 2, Rio de Janeiro, abr./jun. 2004

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................... 2 DISCUSSO ......................................................................................................

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2.1 POLTICAS DE SADE BASEADAS EM EVIDNCIAS ................................. 05 2.2 ATIVIDADES REGULATRIAS NO CAMPO DA SADE .............................. 10 2.3 PONTOS PARA AMPLIAR A DISCUSSO .................................................... 3 CONCLUSO .................................................................................................... 4 TABELA ............................................................................................................. REFERNCIAS......................................................................................................
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1 INTRODUO

A pesquisa em sade vem de pocas remotas, porm assume a sua forma moderna a partir do sculo 19. Na Frana, os estudos de Claude Bernard na medicina experimental, de Pasteur na bacteriologia, de Villerm na epidemiologia social, ou de Pierre Louis na avaliao das teraputicas; e, na Inglaterra, os estudos de Snow na epidemiologia e os de William Farr na demografia e sade so exemplos de programas de pesquisa seminais na estruturao da investigao cientfica em sade do sculo 19, a qual atingir sua maturidade no decorrer do sculo seguinte. Embora a pesquisa cientfica seja muito freqentemente celebrada como expresso da grandeza e da criatividade do esprito humano, simultaneamente ao seu processo de estruturao foi se tornando claro o seu papel como parte do processo de desenvolvimento econmico e social das naes, levando-a aos poucos a evoluir de uma ao pessoal para uma atividade institucional e que exige planejamento, investimentos e organizao para sua concretizao. Paulatinamente, deixa de ser uma atividade independente realizada por indivduos brilhantes (Darwin, por exemplo, financiou todo o seu programa de pesquisa com recursos prprios) para tornar-se uma atividade estabelecida em centros acadmicos ou instituies independentes organizadas com esse propsito, realizada por profissionais treinados e financiada pelo Estado ou por grandes corporaes.2 Nas observado ltimas mudanas dcadas, significativas tm-se na

organizao do modelo ocidental de Estado, com clara tendncia de reduo das suas atividades econmicas e sociais diretas. Por outro lado, observam-se crescentes discusses sobre a ampliao do seu papel na elaborao de polticas, legislaes e normas regulatrias; como conseqncia, consolida-se tambm a noo de que se fazem cada vez mais necessrios conhecimentos cientficos que fundamentem os processos de tomada de decises dos governos,
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Origem: Wikipdia, a enciclopdia livre acessado em 01/03/2012.

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inclusive no campo da sade. A expectativa de que as decises, uma vez tomadas, tenham maior efetividade, trazendo maiores benefcios sade da populao, e impliquem menos custos, sejam estes econmicos ou sociais. Ao adotar tal estratgia, o Estado se posiciona como um crescente consumidor dos resultados da atividade cientfica. Para exemplificar o uso dessa estratgia como poltica de governo, podemos referir documento recente elaborado para o gabinete do governo ingls, que se utiliza claramente da noo de estabelecimento de evidncias como elemento central para a proposta de modernizao dos seus processos de formulao de decises em todas as reas de atuao governamental (Strategic Policy Making Team, 1999). Associada a essa crescente conscincia de que decises referentes s polticas e aes governamentais, dada a sua complexidade e as suas mltiplas implicaes, devem ser cada vez mais fundamentadas em evidncias cientficas, verifica-se a crescente participao do Estado como formulador, financiador e, muitas vezes, executor das polticas e atividades de desenvolvimento cientfico e tecnolgico (C&T). No tocante ao campo da sade, em muitas sociedades existe o consenso de que o Estado , em ltima instncia, o responsvel pelas condies de sade da populao e, assim, responsvel direto ou indireto pela organizao dos servios de sade e pelas atividades de preveno da doena e promoo da sade. Essas responsabilidades e a preocupao de tornar os sistemas de decises mais qualificados para cumpri-las adequadamente tm levado os governos a se situarem entre os principais usurios dos produtos das atividades de desenvolvimento cientfico e tecnolgico no campo da sade. No por acaso, em muitos pases, as atividades de pesquisa em sade tm um grau de diferenciao com relao s demais atividades de C&T, estando direta ou indiretamente vinculadas aos seus ministrios da Sade. O objetivo deste ensaio discutir alguns aspectos da relao entre o processo de produo do conhecimento cientfico e os processos gerais de tomada de decises no campo da sade, mais especificamente aqueles relacionados com as polticas e atividades regulatrias.

2. DISCUSSO
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2.1 POLTICAS DE SADE BASEADAS EM EVIDNCIAS

Desde

tempos

remotos,

usam-se

conhecimentos

para

organizar

atividades de sade. Com o desenvolvimento da cincia, o conhecimento cientfico passa a ter maior importncia nesse processo. Porm, deve-se ter em mente que, como acontece em vrios outros campos da ao humana, no processo de elaborao de decises no campo da sade o conhecimento cientfico apenas um dos componentes, pois parte deste processo no e, possivelmente, nunca ser cientificamente fundamentado. Em pocas recentes, existe o entendimento de que o componente cientfico deva ser ampliado, na expectativa de que as decises contenham um maior grau de certeza, atingindo os objetivos propostos e, como conseqncia, resultando, em ltima instncia, em melhorias efetivas das condies de sade das populaes. Para exemplificar os impasses enfrentados por aqueles que esto encarregados das formulaes polticas em sade, tomemos o caso recente de uma comisso criada pelo parlamento ingls para estudar a questo das desigualdades em sade na Inglaterra e propor aes (Acheson, 1998). Essa comisso destacou, entre as suas concluses, que h, por um lado, fortes evidncias do papel das condies sociais como determinante das desigualdades em sade. Por outro lado, porm, h escassas evidncias de que polticas sociais e de sade que se supe redutoras de tais desigualdades sejam realmente efetivas (Macintyre et al., 2001). Um estudo recente, que busca avaliar os efeitos das recomendaes do relatrio Acheson (1998) nas polticas e na situao atual das desigualdades em sade naquele pas, recomendou que as investigaes nesse campo deveriam se deslocar de estudos dos determinantes para estudos de avaliao das polticas destinadas a reduzir tais desigualdades (Exworthy et al., 2002). Em uma outra perspectiva, esto as crticas aos aspectos conceituais que, na essncia, questionam os paradigmas utilizados na epidemiologia da desigualdade, os quais, no por acaso, servem de referncia conceitual para o relatrio Acheson (1998). Essas crticas so taxativas em concluir que polticas derivadas de tais conhecimentos tendem inefetividade (Scrambler & Higgs, 1999).
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Discuta-se agora um determinante de sade mais especfico, tal qual o hbito de fumar cigarros. Desde a dcada de 1950, acumulam-se evidncias de efeitos perniciosos desse hbito sobre a sade, no existindo nenhuma dvida sobre o seu papel como fator de risco para cnceres (de pulmo e de outros rgos), doenas pulmonares obstrutivas crnicas, doenas cardiovasculares etc. Como conseqncia, reduz a expectativa de vida, aumenta a carga de morbidade e os custos da ateno sade. No por acaso, o hbito de fumar est situado entre os fatores de risco que, isoladamente, tm os maiores efeitos negativos sobre a sade (Ezzati et al., 2002). Entretanto, no tocante ao combate desse hbito, os conhecimentos epidemiolgicos, acima referidos, possibilitaram apenas a formulao de aes no plano individual e de carter educativo. Somente quando pesquisadores de outras disciplinas deram incio a investigaes sobre temas como: os determinantes do hbito de fumar, o papel ativo da indstria do fumo no marketing para promover o hbito e no descrdito de investigaes que demonstravam os efeitos nocivos do fumo, os aspectos econmicos envolvidos da produo e comercializao do fumo e do cigarro, os custos sobre o sistema de sade etc., tornou-se possvel elaborar um quadro de referncia mais completo para situar as polticas de combate ao fumo e mobilizar setores mais amplos da sociedade no sentido da elaborao destas polticas e aes mais abrangentes (que agora incluem aes legislativas, fiscais, judiciais etc.). Apesar disto, s recentemente que essas aes comeam a ser implementadas, porm ainda com um alto grau de complacncia de vrios setores da sociedade e com forte oposio da indstria do fumo, tornando-as, na prtica, pouco efetivas no sentido de ocasionar redues mais significativas no hbito de fumar (Saloojee & Dagli, 2000; Barnoya & Glantz, 2002). Esses dois exemplos servem para que se generalize um dilema com freqncia vivenciado. Em alguns momentos, faltam conhecimentos para que decises sejam tomadas; e em outros, embora existam conhecimentos suficientes, no h, por motivos diversos, a capacidade ou a vontade de tom-las e implementar as aes delas decorrentes. Se isso nos faz refletir sobre os complexos relacionamentos entre os processos de tomada de decises e a disponibilidade do conhecimento cientfico, no deve desestimular a crena na importncia do
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conhecimento quando o desejo a elaborao de polticas e aes de sade que tenham maiores chances de se tornar efetivas e que, como conseqncia, tragam maiores benefcios para a sade da populao. A elaborao de polticas e outras atividades de tomada de decises em ambientes democrticos so processos complexos, dos quais participam vrios atores da vida social carreando os seus diversificados interesses. O conhecimento cientfico e seus detentores somam-se aos demais atores, mas, freqentemente, no esto na hegemonia desses processos. Alm disso, muitas vezes, decises necessitam ser tomadas em momentos em que apenas se dispe de escassas evidncias. claro que a produo do conhecimento cientfico nunca ser definida apenas pelo imediatismo das necessidades de elaborao de polticas. O sistema cientfico relativamente independente dessas necessidades mais imediatas e seu objetivo primrio produzir o conhecimento e faz-lo circular e difundir-se em redes, onde estar sujeito a escrutinaes de diversas ordens. Assim, aqueles que necessitam tomar decises podem, eventualmente, extrair do "estoque" de conhecimentos aquilo que utilizvel com relao aos problemas que est solucionando ou s proposies que est elaborando. A no disponibilidade, nesse "estoque", de conhecimentos que sirvam para a soluo de um dado problema pode servir de estmulo para a realizao de novas pesquisas que venham a auxiliar, no futuro, a soluo desse problema ou de outros similares (Haney et al., 2003). O processo de transformar o conhecimento em evidncia alimentadora de uma deciso complexo e nunca totalmente cientfico, sendo permeado por diferentes interpretaes e valoraes do conhecimento existente, da mesma forma que todo o processo de produzir e disseminar conhecimentos est mediado por relaes que se estabelecem no interior da comunidade cientfica e desta com os vrios setores e interesses da sociedade. Com relao a uma mesma questo, no "estoque" podem existir conhecimentos diversificados, produzidos por diferentes disciplinas, muitas vezes com diferentes abordagens tericas e em diferentes contextos histricos e geogrficos. Extrair e utilizar o conhecimento em "estoque" um processo complexo e no existe uma forma nica de faz-lo, podendo variar desde formas no sistemticas at formas mais sistemticas e com metodologias
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estruturadas. No por acaso, em pocas recentes, vm sendo desenvolvidos os mtodos de reviso sistemtica (entre os quais se inclui a meta-anlise), atravs dos quais se busca de forma metodologicamente organizada (quando possvel, quantitativamente) dar sentido ao conhecimento "estocado" em torno de uma dada questo. O processo de tomada de decises pode identificar necessidades de novos conhecimentos. Essas necessidades, quando satisfeitas, alimentam o "estoque" de conhecimentos, e podem ter nexos mais imediatos com os processos de decises. No por acaso, os estudos de avaliao, pelas possibilidades de sua aplicao mais imediata na formulao de decises em sade, constituem-se em uma estratgia de produo de conhecimento que tem sido crescentemente valorizada pelos tomadores de decises, pois so particularmente teis nos processos de redefinio e ajuste de polticas j existentes. Deve-se estar atento para o fato de que qualquer conhecimento, mesmo aquele com um grau maior de aplicabilidade em curto prazo, para receber o status de conhecimento cientfico e entrar no "estoque" tem de cumprir certas etapas. O ncleo desse "estoque" so as denominadas revistas cientficas, a despeito de, na atualidade, serem algumas delas publicadas exclusivamente on-line, sem a tradicional verso em papel. Porm, todas partilham de algumas caractersticas comuns, sendo a mais fundamental delas a reviso por pares (peer-review) de todo material cientfico nelas publicados. medida que cresce a importncia do conhecimento cientfico nos processos de formulao de decises, este comea a se confrontar com outras posies e interesses envolvidos no citado processo, que, ao terem sua influncia diminuda ou os seus interesses contrariados, passam a se constituir em foras de oposio ao conhecimento cientfico ou prpria cincia (Rosentock & Lee, 2002). Nessa direo, por exemplo, os avanos recentes no conhecimento cientfico, no campo da reproduo humana, tm se confrontado com dogmas religiosos com forte influncia nas polticas dessa rea. Polticas no campo da interrupo da gravidez ou do controle da natalidade tm sofrido a influncia de diferentes correntes religiosas, as quais tm mantido posies dogmticas que contrariam evidncias consolidadas na cincia. Uma outra rea sujeita a grandes controvrsias entre as
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dimenses cientficas e no-cientficas a rea ambiental, campo em que ocorrem imensas divergncias, desta vez envolvendo governos, indstrias, grupos organizados da sociedade civil e a comunidade cientfica. O caso do aquecimento da Terra um bom exemplo a ser considerado. Acumulam-se evidncias de que a temperatura terrestre tem aumentado de maneira no controlada e a manuteno dessa tendncia poder se constituir em um srio problema para a vida no planeta nos prximos sculos. Essas evidncias levaram, entre outras aes, elaborao do tratado de Kyoto, protocolo intergovernamental com grande suporte dos grupos ambientalistas e que tem por objetivo obter o compromisso de cada pas signatrio para o desenvolvimento de polticas que reduzam a emisso de CO2 nos seus territrios. Espera-se, dessa forma, reduzir a tendncia de aumento da temperatura do planeta. At o momento, os EUA, um dos pases que mais contribuem para tais emisses, recusaram-se a assinar o protocolo, sob a justificativa de que os potenciais efeitos positivos que resultariam do cumprimento do tratado seriam menores que o esperado e no justificariam possveis efeitos negativos na economia (Leaf et al., 2003). Interesses mais imediatos de grupos econmicos podem tambm se constituir em motivao para contraposies ao conhecimento cientfico. As indstrias e seus representantes tm, de vrias maneiras, se reorganizado no sentido de encontrar mecanismos que contrariam normas estabelecidas e as expectativas da sociedade organizada (Abraham & Lewis, 2002). Tem sido fartamente documentado o caso da indstria de cigarros, que utiliza imensas quantidades de recursos no sentido de criar descrdito de qualquer conhecimento cientfico ou mesmo de pesquisadores envolvidos na produo dos conhecimentos que contribuem para demonstrar os efeitos nefastos do cigarro (Ong & Glantz, 2001; Barnoya & Glantz, 2002). Para enfrentar essas tentativas de contraposio ou de descrdito do conhecimento cientfico, tem-se reafirmado a necessidade de fortalecer os mecanismos que ampliem o financiamento governamental das pesquisas cientficas, que verifiquem a integridade e a independncia daqueles envolvidos na produo do conhecimento cientfico e que criem barreiras no processo de produo e circulao do conhecimento, tentando-se evitar que

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conhecimentos eivados de interesses particulares ganhem o mesmo status que aqueles independentemente produzidos. tambm importante enfatizar a proteo aos prprios pesquisadores, os quais podem sofrer constrangimentos pessoais quando produzem resultados que afetam interesses de grupos econmicos. Nessa rea, vale relatar uma experincia recentemente vivenciada pelo autor. Um grupo de investigadores estudou os efeitos adversos de uma vacina administrada em campanhas de massa no pas e produziu relatrio tcnico que veio a subsidiar deciso do Programa Nacional de Imunizao (PNI/FUNASA/MS) de no mais utilizar a referida vacina. Aps terem tomado conhecimento da deciso, executivos da indstria produtora solicitaram cpia do relatrio tcnico, traduziram-no para o ingls e, com o apoio de um consultor por eles contratados, produziram uma anlise crtica do relatrio. Com o claro intuito de desacredit-lo, teceram crticas contundentes aos mtodos utilizados no estudo e at levantaram suspeitas de falsificao dos dados utilizados. Com base no parecer do consultor, o executivo-chefe da empresa escreveu carta aos autores do relatrio, ameaando-os em caso de virem a publicar os resultados em alguma revista cientfica. Aps certificao da qualidade cientfica do relatrio, feita por pesquisadores independentes que se prontificaram a rev-lo, o artigo foi submetido, aceito e publicado em uma revista de circulao internacional (Cunha et al., 2002), passando a constituir-se naquilo que a empresa produtora a todo custo tentou evitar a primeira evidncia cientfica dos efeitos adversos dessa cepa de vacina.

2.2 ATIVIDADES REGULATRIAS NO CAMPO DA SADE

funo do Estado moderno, atravs dos seus poderes legislativo e normativo, regular e monitorar os potenciais efeitos adversos de uma srie numerosa e complexa de exposies naturais ou artificiais, diretamente relacionadas ao sistema de sade (medicamentos, vacinas, equipamentos etc.) ou que podem ter implicaes na sade dos indivduos ou das populaes (qualidade da gua e dos alimentos, exposio ambiental a poluentes diversos etc.) (Buffler & Kyle, 1996).
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Assim, cabe ao Estado definir questes to diversas como: a) autorizar o uso de cada medicamento ou vacina, os parmetros de teste que garantam a sua segurana e eficcia, os padres da sua produo etc.; b) definir nveis mximos aceitveis para diferentes tipos de poluentes, aditivos alimentares, inseticidas, radiaes etc.; c) definir parmetros para uma extensa srie de equipamentos e tecnologias usadas pelo sistema de sade; d) definir parmetros e meios para o monitoramento dos efeitos adversos de toda a imensa gama de recursos tecnolgicos utilizados pelo sistema de sade. Os exemplos so infinitos em termos de eventos em que a falta de regulao adequada gerou prejuzos imensos para a populao humana. Tome-se o exemplo histrico da talidomida. Medicamento utilizado no tratamento da hansenase (Oliveira et al., 1999), foi tambm usado, h algumas dcadas, no tratamento da nusea da gravidez. Foi necessria a ocorrncia de milhares de casos graves de teratogenia, em muitos pases, antes que os rgos de sade responsveis pelo controle dos medicamentos suspendessem a indicao da sua utilizao por mulheres grvidas (Botting, 2002). Fatos como estes, pela sua importncia em termos da magnitude dos danos causados sade da populao, ficaram na conscincia coletiva e esto na base dos movimentos pelo desenvolvimento de mecanismos mais eficientes e que protejam a sociedade de forma gil e efetiva, contra esses tipos de eventos indesejveis. Porm, antes de tudo, tiveram efeitos marcantes no tocante ao desenvolvimento da conscincia e das preocupaes coletivas com relao aos potenciais riscos relacionados a cada nova exposio que o avano cientfico e tecnolgico vem tornando possvel. No por acaso, no rastro de histrias dramticas como os ocorridos em conseqncia dos efeitos negativos dos Raios-X ou da talidomida, a introduo de novas tecnologias que produzem radiaes ou de novos medicamentos tem sido precedida de grande cautela. Estudos tm sido feitos desde a introduo da ultrasonografia, buscando identificar e existncia de possveis efeitos relacionados a sua aplicao no acompanhamento do desenvolvimento fetal (Brent et al., 1991). At o momento, no so completamente satisfatrios os estudos sobre os efeitos das radiaes liberadas pelos celulares (United States General Accounting Office, 2001)
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ou pelas redes de transmisso de energia em alta voltagem (Ahlbom, 2001). Porm, apesar desses cuidados, a literatura cientfica est cheia de relatos de efeitos danosos observados aps a aprovao e liberao de produtos pelos rgos regulatrios. Pode-se citar o exemplo recente de uma vacina contra o rotavrus, liberada para comercializao nos EUA aps passar pelo rigoroso processo da agncia reguladora de medicamentos daquele pas a Food and Drug Administration (FDA). Algum tempo aps o incio de sua comercializao, apareceram relatos de aumento do nmero de casos de intussepo intestinal naquele pas, levantando-se a hiptese de que tais eventos poderiam estar associados ao uso da vacina. Em seqncia, estudos rigorosos verificaram risco de intussepo intestinal at 20 vezes maior em crianas vacinadas com relao s no vacinadas (Murphy et al., 2001). O fato de que riscos daquela magnitude no tenham sido observados nos estudos da fase pr-regulatria a que a vacina obrigatoriamente foi submetida razo para preocupaes e questionamentos dos mtodos de avaliao pr-regulatrios que se tm utilizado. A histria da regulao dos parmetros de potabilidade da gua fornece um exemplo interessante da relao entre as intervenes regulatrias e um componente fundamental para a existncia da vida humana (Raucher, 1996). As normas regulatrias da gua se iniciam (nos pases hoje desenvolvidos) com a preocupao de evitar a contaminao bacteriolgica da gua potvel, pois esta era ento o veculo responsvel pela disseminao de uma srie de doenas infecciosas com grande impacto na sade da populao. Tais aes obtiveram alto grau de sucesso na preveno dessas doenas. Com essas conquistas, as preocupaes com os aspectos bacteriolgicos decrescem, ao mesmo tempo em que crescem as preocupaes com as substncias qumicas natural ou artificialmente introduzidas na gua, sobre as quais comeam a aparecer evidncias de seus efeitos negativos sobre a sade, principalmente no papel de cancergenos. Com a reduo da importncia das doenas infecciosas nos pases desenvolvidos, as novas normas regulatrias centram-se em estabelecer padres seguros de potabilidade com relao aos contaminantes qumicos. Mais recentemente, no bojo da reemergncia das doenas infecciosas, observam-se surtos de algumas dessas doenas, associados ao uso at mesmo de guas potveis com o adequado tratamento (e.g.
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surtos de diarria atribudos ao Criposporidium parvum), indicando novamente a necessidade de reviso dos padres de proteo com relao aos agentes bacteriolgicos. No tocante aos contaminantes qumicos, o conhecimento continua avanando no sentido de demonstrar que alguns destes, mesmo em nveis extremamente baixos de contaminao, podem estar associados a riscos de cnceres, estimulando as presses para que sejam reduzidos os nveis aceitveis de tais contaminantes. Veja-se agora o caso da histria do arsnico como contaminante da gua. Usado como medicamento no passado, o arsnico foi posteriormente reconhecido como um poderoso cancergeno. Infelizmente, por estar presente na composio de muitas rochas, ele um contaminante natural de grande parte da gua subterrnea da Terra (Nordstrom, 2002). At h poucos anos, o nvel mximo de contaminao aceito era de 0,05mg/L, porm em poca recente esse nvel baixou para 0,01mg/L, constituindo-se no atual padro internacional (Smith et al., 2002). Estima-se que viver com base em fontes de gua com um nvel de contaminao de 0,05mg/L aumenta em 1% o risco de cncer, porm o nvel de 0,01mg/L no garantia da ausncia de riscos. Como esse um tipo de exposio que afeta toda uma populao, os seus riscos atribuveis so elevados, mesmo que os riscos relativos sejam baixos. Porm, a deciso de mudar os nveis aceitveis de contaminao tem tido fortes oponentes, pelas implicaes econmicas no aumento dos custos de tratamento da gua. Um fato dramtico relacionado aos nveis de arsnico na gua vem ocorrendo em Bangladesh (Smith et al., 2000). Na dcada de 1970, como parte do esforo para controle da diarria e outras doenas de transmisso fecal, organizaes internacionais estimularam a construo de poos artesianos, em substituio s fontes de gua superficiais para suprimento de gua potvel. Na poca, no se verificou o grau de contaminao com arsnico da gua oriunda desses poos, pois o papel desse contaminante era de preocupao secundria. Anos aps, inquritos em vrios locais daquele pas tm registrado altas prevalncias de manifestaes da intoxicao pelo arsnico, e hoje estima-se que mais de 30 milhes de pessoas so supridas com gua que apresentam nveis at 300 vezes superiores aos nveis recomendados internacionalmente (0,01mg/L). A questo regulatria um subtema na discusso mais ampla das relaes entre o conhecimento cientfico e os processos de deciso do Estado. No
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entanto, a qualidade do conhecimento para as atividades regulatrias em sade deve possuir algumas caractersticas peculiares, pois esses conhecimentos iro alimentar decises que pretendem ter um alto grau de preciso, tais como: usar ou no um medicamento ou vacina; definir o nvel mximo aceitvel de um poluente ambiental ou de um dado elemento na gua ou nos alimentos etc. Normas reguladoras, muitas vezes, consistem em definir limites precisos e que dividem nveis contnuos de exposio entre o risco e o no-risco. Legislaes e normas malelaboradas podem significar o suporte do Estado a condutas errneas, com prejuzos para os seus cidados no plano da sade, da moral ou da economia.

2.3 PONTOS PARA AMPLIAR A DISCUSSO

Embora saiba-se que os processos legislativos e normativos so processos complexos e que envolvem elementos diversos, sabe-se tambm que tm maior chance de chegar a resultados inadequados quando fundados em conhecimentos cientficos precrios. Assim, a utilizao de aes ou tecnologias de sade inefetivas ou que venham a causar efeitos nocivos em seus usurios, ou a exposio dos indivduos a condies ambientais com fortes efeitos patognicos so exemplos de situaes pouco aceitveis nas sociedades modernas. Por interferirem no cotidiano das pessoas, as questes regulatrias em sade tm estado diretamente vinculadas ao conceito de cidadania que se desenvolve nas sociedades ocidentais modernas (Abraham & Lewis, 2002). importante observar que a discusso recente na rea das relaes entre conhecimento cientfico e formulao de decises no campo da sade tem sido apresentada em uma perspectiva pragmtica, a qual desconsidera as divergncias conceituais existentes. No por acaso, h um crescente esforo para se entender as diferentes possibilidades de inter-relacionamento entre o conhecimento cientfico e as formulaes de polticas e de aes em sade (Niessen et al., 2000; Hanney et al., 2003; Samet, 2000). Entretanto, parece limitada a idia prevalente de que as abordagens de cuidado sade baseadas em evidncias
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podem ser descritas como polticas de sade e prestao de servios de sade fundadas em provas sistematicamente coletadas sobre o efeito de intervenes relacionadas sade e originrias das cincias sociais e da sade (Niessen et al., 2000). Para os complexos processos de deciso em sade, tal como a formulao de polticas, necessita-se de conhecimentos relacionados s condies de sade, aos seus determinantes, a efetividades das aes propostas etc. e, antes de tudo, necessrio penetrar nos debates conceituais que permeiam as diferentes concepes do processo de sade-doena nas diferentes sociedades humanas. Ao rever as relaes entre conhecimento cientfico e decises em sade de uma perspectiva histrica, percebe-se que elas vm sendo permeadas por divergncias conceituais relevantes e que ao nos retermos apenas no debate atual, se perde a capacidade de entender essas divergncias, com tendncia de minimizlos. Nesse sentido, quando se desloca do conhecimento sobre as prticas sanitrias em direo ao conhecimento dos determinantes das doenas, verifica-se que as divergncias se ampliam. Em um extremo, o modelo biomdico dominante tende a focar as causas das doenas nos mecanismos biolgicos internos do organismo humano ou no mximo nas causas proximais (germes, fatores ambientais especficos, ou prtica de determinados comportamentos) e que se expressariam por distrbios nas funes orgnicas normais; no outro extremo, h modelos que identificam as causas das doenas na estrutura da sociedade (Breilh, 1989). Entre esses extremos, permeiam-se diversos outros modelos de causalidade (Frohlich et al. 2001). No por acaso, as polticas de sade atuais gravitam em torno do primeiro grupo de modelos de causalidade. Tesh (1988), analisando detidamente a questo, conclui que as polticas de sade se utilizam de trs modelos bsicos de monocausalidade: a teoria do germe, a teoria ambiental e a teoria comportamental. Isto significa que o papel dos determinantes sociais, com todo o acmulo de evidncias nesta direo, desconsiderado no momento da formulao das polticas de sade na maioria das sociedades. Um bom exemplo dessa questo pode ser discutida com relao ressurgncia da tuberculose nos dias atuais (Barnes, 1995; 2000; Gandy & Zumla, 2002; Fairchild & Oppenheimer, 1998). Na era pr-bacteriana, predominava uma
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viso de determinismo social que, claramente, enfatizava os vnculos da tuberculose com a pobreza; embora outras causas como aquelas de ordem moral (e.g. alcoolismo) eram tambm postas em cena. No entanto, com a passagem para a era bacteriana, no final do sculo 19, as concepes relacionadas com a determinao social so descartadas. interessante observar que isso aconteceu apesar de os avanos na bacteriologia somente terem trazido alguma contribuio efetiva para o tratamento da tuberculose mais do que seis dcadas aps a descoberta da sua etiologia bacteriana, com o advento da estreptomicina na dcada de 1940. Em pocas recentes, apesar das demonstraes de que a ressurgncia da tuberculose em muitos pases, mesmo desenvolvidos, tem tambm vnculos com a ordem social, pois so conseqentes em ltima instncia das polticas neoliberais e do agravamento das condies de vida dos grupos mais pobres, as suas polticas de controle, difundidas pelos organismos internacionais e efetivadas na polticas nacionais de sade, centram suas aes no tratamento dos doentes, enquanto as pesquisas priorizam o desenvolvimento de novos medicamentos e novos recursos diagnsticos.

3 CONCLUSO

Nas sociedades ocidentais modernas, o exerccio do poder de formulao de polticas e de decises relacionadas sade est centrado no Estado, que de forma crescente necessita de conhecimentos tcnico-cientficos atualizados para o exerccio a contento desta tarefa. No contexto brasileiro, seguindo essa tendncia, o processo de consolidao do SUS e a conseqente ampliao do setor pblico nas funes de suprir as necessidades de sade da populao e de regular os fatores relacionados com a sade tm levado os organismos encarregados dessa tarefa a ampliar suas demandas por conhecimentos cientficos. A realizao da I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, em 1994, foi um marco nesse processo (Brasil, 1994) por aprofundar o debate sobre C&T no interior das discusses sobre o SUS. A organizao institucional do Ministrio da Sade tem refletido essa maior preocupao com a gerao e consumo do conhecimento
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cientfico e tecnolgico. No governo passado, foi criado o Departamento de Cincia e Tecnologia e o atual governo criou a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Bsicos, qual o Departamento de Cincia e Tecnologia ficar agora subordinado. Vale ressaltar que a busca de fortalecimento tcnico e poltico dos vrios rgos encarregados da gesto e regulao do SUS faz necessariamente crescer a demanda por conhecimentos cientficos e tecnolgicos. A criao de duas agncias regulatrias especficas, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para a rea de medicamentos, alimentos e ambiente e a Agncia Nacional de Sade (ANS), para a rea dos seguros privados de sade, expressa a determinao do Estado de fortalecer sua capacidade de interveno nessas reas, e resulta necessariamente em demandas por novos conhecimentos cientficos. Apesar dos limites dos financiamentos para as atividades de C&T e para as universidades e outras instituies onde a pesquisa cientfica e tecnolgica em sade est albergada, a comunidade cientfica brasileira em sade tem ampliado a sua capacidade e produtividade e h evidncias de que se encontra em expanso (Coimbra Jr., 2003). O aumento da sua capacidade de responder s necessidades dos processos de elaborao de polticas em sade ser uma conseqncia do fortalecimento dos laos entre os rgos decisrios, legislativos, normativos e regulatrios e os centros de investigao cientfica e desenvolvimento tecnolgico, que contribuir para estabelecer um novo patamar na relao entre a comunidade cientfica e as funes constitucionais, legais e morais do Estado no campo da sade. Como conseqncia, poder se ampliar a capacidade de: a) produzir conhecimentos-sntese a partir do "estoque" de conhecimentos j existente na literatura cientfica; b) produzir e disseminar conhecimentos originais quando os conhecimentos existentes no permitirem que decises sejam tomadas; c) fortalecer a capacidade de avaliao do impacto das decises, sejam elas em forma de poltica, legislao, norma, ao etc. Por seu lado, a comunidade cientfica de sade coletiva deve fazer valer os princpios que, com afinco, tem historicamente defendido, pondo em prtica programas de investigao que ajudem a encontrar solues cientficas a curto prazo para a resoluo de diversas questes. E que, alm disso, produzam
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conhecimentos que alimentem o debate sobre as grandes questes conceituais e tericas fundamentais de forma a se repensar o SUS, fortalecendo abordagens que compreendam a sade como um componente relevante da vida e da organizao da sociedade, conforme preconizado na nossa Constituio.

4 TABELA

SUMRIO INTRODUO DISCUSSO CONCLUSO 03 04 1

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