Tratamiento de la Hipertensin Arterial

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIN ARTERIAL
Comisiones de: Farmacia y Teraputica. Hospital Can Misses Uso Racional del Medicamento en Atencin Primaria.

Noviembre de 1999

CONTENIDO
CLASIFICACIN DE LA TENSIN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AOS .......................................................................... 1 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO .................................................................................................................................. 2 ELECCIN DEL FRMACO ANTIHIPERTENSIVO ..................................................................................................................................... 2 ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HIPERTENSIN.............................................................................................. 3 SELECCIN INICIAL DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (POR CLASE DE FRMACOS)....................................................... 4 SELECCIN INICIAL DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (POR PATOLOGA)........................................................................ 4 SITUACIONES ESPECIALES ....................................................................................................................................................................... 5 HTA RESISTENTE AL TRATAMIENTO .................................................................................................................................................... 5 CRISIS HIPERTENSIVAS (EMERGENCIAS Y URGENCIAS).................................................................................................................... 5 HTA EN EL EMBARAZO.......................................................................................................................................................................... 5 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ..................................................................................................................................................... 6 CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL ESPECIALIZADO........................................................................................................................ 6 FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SELECCIONADOS EN LA GUA DEL HOSPITAL - Coste comparativo para su prescripcin extrahospitalaria........................................................................................................................................................................................... 7 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................................................................ 7

CLASIFICACIN DE LA TENSIN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AOS (*)

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Tratamiento de la Hipertensin Arterial TABLA 1

CATEGORA (**) SISTLICA (mmHg) DIASTLICA (mmHg) ptima <120 y <80 Normal <130 y <85 Normal-elevada 130-139 o 85-89 Hipertensin (***): Grado I: leve 140-159 o 90-99 Subgrupo borderline 140-149 o 90-94 Grado 2: moderada 160-179 O 100-109 Grado 3: severa O 180 110 Hipertensin sistlica aislada Y <90 140 Subgrupo borderline Y <90 140-149 (*) Sin tomar antihipertensivos y sin enfermedad aguda. (**) Cuando las tensiones sistlica y diastlica estn en categoras distintas, debe aplicarse la categora ms alta (***) Basado en la media de dos o ms lecturas tomadas en cada una de 2 ms visitas despus de una valoracin inicial

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO

TABLA 2

Grupo de riesgo Tensin arterial (mmHg)

Normal-alta (130-139/85-89) Grado 1 (140-159/90-99) Grado 2 y 3 (160/100)

Modificacin del estilo de vida

Modificacin del estilo de vida

Terapia farmacolgica #

Modificacin del estilo de vida (hasta 12 meses) Terapia farmacolgica #

Modificacin del estilo de vida (hasta 6 meses) Terapia farmacolgica #

Terapia farmacolgica #

Terapia farmacolgica #

LOD/ECC = Lesin en rganos diana / enfermedad cardiovascular clnica (ver tabla 3) # Modificar tambin estilos de vida Si mltiples factores de riesgo, se debe considerar terapia farmacolgica Para aquellos que presentan insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o diabetes
TABLA 3

ELECCIN DEL FRMACO ANTIHIPERTENSIVO La eleccin del tratamiento farmacolgico tendr en cuenta: Perfil de riesgo cardiovascular del paciente, dao en rganos diana, enfermedad clnica cardiovascular, enfermedad renal y diabetes. La presencia de otros desrdenes coexistentes que limiten o favorezcan el uso de un determinado frmaco. La posibilidad de interaccin con otros frmacos que utilice el paciente. La diferente respuesta individual a frmacos de distintas clases. La fuerza de la evidencia, demostrada en ensayos clnicos controlados, para reducir el riesgo cardiovascular con los distintos frmacos. El coste.

El estudio TOMHS muestra que, tras >4 aos de tratamiento, las diferencias entre beta-bloqueantes, calcioantagonistas, diurticos, alfa-bloqueantes e IECAs son modestas e inconsistentes en las siguientes variables: tensin arterial, anormalidades del ECG, masa del ventrculo izquierdo y lpidos plasmticos. (JAMA, 1993;270:713-724)
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Principales factores de riesgo Tabaco Dislipemia Diabetes mellitus Edad superior a 60 aos Historial familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres de menos de 65 aos u hombres de menos de 55 aos

Lesin de rgano diana/Enfermedad cardiovascular clnica (LOD/ECC) Enfermedades cardiacas: Hipertrofia de ventrculo izquierdo Angina de pecho/infarto de miocardio anterior Insuficiencia cardiaca Apopleja o accidente cerebral transitorio Nefropata Enfermedad arterial perifrica Retinopata

GRUPO DE RIESGO A (sin factores de riesgo y sin LOD/ECC )

GRUPO DE RIESGO B ( 1 factor de riesgo, sin incluir diabetes, sin LOD/ECC )

GRUPO DE RIESGO C (LOD/ECC y/o diabetes, con o sin otros factores de riesgo)

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El estudio HANE no muestra evidencias de superioridad en la efectividad antihipertensiva ni en la tolerabilidad de los calcioantagonistas e IECAs frente a diurticos y betabloqueantes. (BMJ, 1997;315:154-159) Los diurticos y betabloqueantes han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad en numerosos ensayos clnicos controlados aleatorios a largo plazo. (JAMA, 1997;277:739-745, Arch Intern Med, 1997;157:2413-2446, The Medical Letter,1999;XXI(9):37-42) En el nico estudio (CAPPP) en que se comparan la reduccin en la morbilidad y mortalidad de los nuevos frmacos, en concreto captoprilo, frente a diurticos y betabloqueantes, no se observan diferencias tras >6 aos de tratamiento. (Lancet, 1999;353:611-616)

El 6 Informe del JNC americano recomienda la eleccin de un diurtico o un betabloqueante, salvo que estn contraindicados o haya indicaciones especficas para el uso de otro grupo de frmacos. En todo caso el tratamiento inicial depender de las condiciones individuales de cada paciente: utilizar el frmaco que ms se adapte a las necesidades del paciente.

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HIPERTENSIN Empezar o continuar con las modificaciones en el estilo de vida

Objetivos no conseguidos (Objetivo<140/90 mmHg, inferior en diabetes o enfermedad renal)

Eleccin del frmaco de inicio, salvo que est contraindicado Indicaciones obligatorias: Diabetes mellitus tipo I con proteinuria Diurticos (dosis bajas (<25 mg/da de hidroclorotiazida)) IECAs Betabloqueantes Insuficiencia cardiaca IECAs Diurticos Indicaciones especficas para los frmacos siguientes (ver Hipertensin sistlica aislada (ancianos) tablas 4 y 5): Diurticos (preferentemente) IECAs, ARAII, alfabloqueantes, betabloqueantes, antagonistas del Dihidropiridinas de accin larga calcio, diurticos. Infarto de miocardio Betabloqueantes (sin ASI) Inhibidores de la ECA (con disfuncin sistlica) Empezar con dosis bajas una vez al da con un preparado de accin larga y ajustar la dosis Pueden ser adecuadas combinaciones a dosis bajas Hipertensin no complicada: No conseguidos objetivos Sin respuesta o efectos secundarios problemticos Sustituir por un frmaco de distinta clase Respuesta inadecuada pero bien tolerado Aadir un 2 frmaco de otra clase (Diurtico si no lo tomaba)

Si no se consiguen objetivos, seguir aadiendo frmacos de otras clases Considerar la derivacin a Atencin Especializada

Antes de pasar a otra fase, se deben considerar las posibles razones de falta de respuesta a la terapia.

Las asociaciones pueden aumentar la eficacia, minimizando los efectos secundarios, frente a dosis mximas de un solo frmaco.

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SELECCIN INICIAL DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (POR CLASE DE FRMACOS)

TABLA 4 INDICACIONES OBLIGADAS Insuficiencia cardiaca Ancianos Hipertensin sistlica Angina Post infarto de miocardio Taquiarrtmias INDICACIONES POSIBLES Diabetes CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Gota CONTRAINDICACIONES POSIBLES Dislipemia Hombres activos sexualmente Dislipemias Atletas y pacientes activos fisicamente Enfermedad vascular perifrica

DIURTICOS BLOQUEANTES
 

Insuficiencia cardiaca Embarazo Diabetes

Asma y EPOC Bloqueo cardiaco #

IECAs

ACAs BLOQUEANTES ARA II

Insuficiencia cardiaca Disfuncin ventricular izquierda Post infarto de miocardio Nefropata diabtica Angina Ancianos Hipertensin sistlica Hipertrofia prosttica Indicado un IECA pero no se tolera (tos)

Enfermedad vascular perifrica Intolerancia a la glucosa Dislipemia Insuficiencia cardiaca

Embarazo Hiperkalemia Estenosis bilateral de arterias renales Bloqueo cardiaco *

Insuficiencia cardiaca congestiva $ Hipotensin ortosttica

Embarazo Hiperkalemia Estenosis bilateral de arterias renales # Grado 2 o 3 de bloqueo auriculoventricular * Grado 2 o 3 de bloqueo auriculoventricular con verapamilo o diltiazem $ Verapamilo o diltiazem

SELECCIN INICIAL DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (POR PATOLOGA)

TABLA 5

INDICACIONES OBLIGATORIAS A MENOS QUE EST CONTRAINDICADO

Diabetes mellitus tipo I con proteinuria Insuficiencia cardiaca Hipertensin sistlica aislada del anciano Infarto de miocardio Angina Taquicardia y fibrilacin auricular Hipertensin inducida por ciclosporina Diabetes mellitus (tipo 1 y 2 con proteinuria) Diabetes mellitus tipo 2 (*) Dislipemia Temblor esencial Insuficiencia cardiaca Hipertiroidismo Migraa Infarto de miocardio Osteoporosis Hipertensin preoperatoria Hiperplasia benigna de prstata Insuficiencia renal Enfermedad broncoespstica Depresin Diabetes mellitus (tipos 1 y 2) (*) Dislipemias Gota Bloqueo cardiaco grados 2 3 Insuficiencia cardiaca Enfermedad heptica Enfermedad vascular perifrica Embarazo Insuficiencia renal Enfermedad renovascular IECA IECA, diurticos, Diurticos (preferente), ACAs (DHP de accin larga) Betabloqueantes (no ASI), IECA (con disfuncin sistlica) Betabloqueantes, ACAs Betabloqueantes, ACAs (no DHP) ACAs IECAs Diurticos a dosis bajas (*) Alfabloqueantes Betabloqueantes (no cardioselectivos) Losartn. Espironolactona, beta-bloqueantes (bisoprolol, carvedilol, metoprolol), segn grado de IC. Beta-bloqueantes Betabloqueantes (no cardioselectivos) Diltiazem, verapamil Tiazidas Betabloqueantes Alfabloqueantes IECA

PUEDEN TENER EFECTOS FAVORABLES SOBRE LAS COPATOLGAS

PUEDE TENER EFECTOS DESFAVORABLES SOBRE LAS COPATOLOGAS

Betabloqueantes (contraindicados) Betabloqueantes, alfaagonistas centrales, reserpina (contraindicada) Betabloqueantes (*), altas dosis de diurticos Betabloqueantes (sin ASI), altas dosis de diurticos Diurticos Betabloqueantes (contraindicado), ACAs (no DHP) (contraindicado) ACAs (salvo amlodipina y felodipina) Labetalol, metildopa (contraindicado) Betabloqueantes IECA (contraindicado), ARA II (contraindicado) Ahorradores de potasio IECA, ARA II

(*) Un reciente estudio (BMJ, 1998; 317:713-720) no muestra diferencias entre captopril y atenolol en la reduccin del riesgo de complicaciones macro y microvasculares en diabetes tipo 2.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II, ACAs: antagonistas del calcio; DHP: dihidropiridinas; ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca;

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SITUACIONES ESPECIALES HTA RESISTENTE AL TRATAMIENTO Antes de considerar al tratamiento (ya sea farmacolgico o no) como ineficaz en el control de las cifras de tensin arterial, se deben considerar otras causas que puedan causar una respuesta inadecuada al tratamiento:


Se considera HTA resistente al tratamiento aquella que no se controla a pesar del tratamiento con tres frmacos adecuados (uno de ellos diurtico), del buen cumplimiento por parte del paciente y de haber descartado las causas anteriormente enumeradas.

CRISIS HIPERTENSIVAS (EMERGENCIAS Y URGENCIAS) Emergencia hipertensiva: situacin poco frecuente en la que la elevacin de la tensin arterial se acompaa de afectacin aguda de los rganos diana. Se requiere una reduccin inmediata de la tensin arterial (no necesariamente a niveles normales). Ejemplos: encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo con edema pulmonar, reseccin de aneurisma artico o eclampsia. Tratamiento: la mayora se trata de inicio con un frmaco de administracin parenteral (nitroprusiato sdico, nitroglicerina (isquemia coronaria), hidralazina (eclampsia), labetalol (salvo en IC aguda), fentolamina (exceso de catecolaminas)). Enviar al paciente a un centro hospitalario. Mantenerlo en observacin.

Urgencia hipertensiva: situacin en la que existe un aumento de la tensin arterial (diastlica >120 mmHg) en ausencia de compromiso de los rganos diana. Es aconsejable reducir la tensin arterial en un lapso de pocas horas. Ejemplos: crisis hipertensivas asintomticas idiopticas, niveles superiores de hipertensin en grado 3, hipertensin con edema de disco ptico, complicaciones progresivas (no agudas) de rganos diana e hipertensin preoperatoria grave. Tratamiento: Si tras identificar si hay algn desencadenante de la crisis y mantener al paciente 30 en reposo las cifras de tensin arterial son >180/120 mm Hg, se utilizarn dosis orales de frmacos con inicio de accin relativamente rpida (captopril 25 mg, labetalol 200 mg, nifedipina 10 mg o furosemida).


El uso de nifedipina sublingual de accin rpida no est recomendado, por provocar una caida brusca de la tensin arterial, incontrolable; adems de haber constancia de efectos adversos graves derivados de su administracin en estos casos. Por otro lado la absorcin por esta va es errtica. (JAMA, 1996;276:1328-1331) Una tensin arterial elevada, por s sola, en ausencia de sntomas, con sntomas nuevos o progresivos de lesiones en rganos diana, rara vez requiere una terapia de emergencia. No es necesario y puede ser peligroso reducir la tensin arterial de forma inmediata.


HTA EN EL EMBARAZO Se define como tensin arterial 140/90 mm Hg; o como un incremento frente al periodo de preconcepcin de TAS 25 mm Hg o TAD 15 mm Hg. La HTA crnica es la que se presenta y se observa antes del embarazo o se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin. Si se tomaban previamente al embarazo, se pueden seguir tomando la mayora de los antihipertensivos, salvo IECAs y ARA II, que estn totalmente contraindicados. Si se diagnostica durante el embarazo, la metildopa es el frmaco ms recomendable. En caso de intolerancia se podran utilizar beta-bloqueantes (atenolol, metoprolol y labetalol (alfa-beta)). La hidralazina sera de eleccin en el tratamiento de las emergencias hipertensivas en la embarazada.

 

Pseudorresistencia: uso del manguito inadecuado, hipertensin de bata blanca o pseudohipertensin en pacientes ancianos. Causa secundaria no sospechada (enfermedad renal o endocrina) Incumplimiento del plan de tratamiento Uso de frmacos que aumentan la tensin arterial (AINE, simpaticomimticos, descongestivos nasales,
  

anticonceptivos orales, esteroides, antidepresivos, ciclosporina, anfetamnicos, eritropoyetina) Exceso de volmen: exceso de consumo de sal, tratamiento diurtico inadecuado, insuficiencia renal progresiva Otras condiciones: fumar, obesidad, ingesta de alcohol >30 ml/da, dolor crnico, hiperventilacin por ansiedad o ataque de pnico, apnea del sueo, cocaina,

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO (Modificacin del estilo de vida)



Restriccin de sal: a menos de 4-6 g/da. Recomendar no aadir sal en la mesa y evitar los alimentos ricos en sal. No obstante, sobre el 30% de los pacientes son resistentes a la restriccin de sal. Reduccin de peso Abstencin o moderacin en el consumo de alcohol Dejar de fumar Ejercicio fsico aerbico regular, como caminar 30-45 a paso rpido 3-5 das a la semana. Dieta cardiosaludable, rica en potasio (frutas frescas y verduras) e ingesta adecuada de calcio (diettico).
       

El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es disminuir la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Por tanto hay que valorar al paciente en su conjunto, atendiendo a todos los factores de riesgo cardiovascular que presente.

CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL ESPECIALIZADO

 

Desestabilizacin de una HTA esencial anteriormente bien controlada Ante sospecha clnica fundada de HTA secundaria Diagnstico de HTA en grados 2 y 3.

Aparicin de HTA maligna HTA refractaria al tratamiento

A modo orientativo, se derivar a Cardiologa o a Nefrologa segn los rganos diana afectados. Si no los hay pero hay otros factores de riesgo cardiovascular, a Cardiologa. A Nefrologa en el resto de los casos. NOTA: se deben enviar desde A.P. las pruebas mnimas de que se disponga, para valorar al paciente en A.E. (ECG, analtica, torax)

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FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SELECCIONADOS EN LA GUA DEL HOSPITAL Coste comparativo para su prescripcin extrahospitalaria Grupo farmacolgico Vasodilatadores directos Antihipert. de accin central Tiazidas Ahorradores de K+ Diurticos de asa Frmaco seleccionado Hidralazina Metildopa Hidroclorotiazida Clortalidona Espironolactona Furosemida Torasemida Propranolol Atenolol (Tenormin) Beta-bloqueantes Atenolol EFG Carvedilol Labetalol Amlodipino Antagonistas del calcio Nifedipino Retard (Adalat) Nifedipino Retard EFG Verapamilo Diltiazem Doxazosina Captopril EFG Captopril (Capoten) Enalapril (EFG) Enalapril (Crinoren, Renitec) Losartan EFG=Genrico BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dosis habitual mantenimiento (mg) 100 200 500 2.000 125 50 125 50 20 80 25 10 80 240 50 100 50 100 25 50 400 800 5 10 40 80 40 80 240 360 240 360 28 50 75 50 57 10 20 10 20 50 100

Coste por paciente y ao (pts) 20.440 - 34.699 8.127 - 30.854 1.952 - 5.183 1.341 - 5.365

Utilizado en asociacin 2.999 - 11.996 13.128 - 32.181 7.826 - 23.477 9.247 - 20.416 6.485 - 9.758 37.269 - 74.538 20.610 - 41.220 37.108 - 55.979 21.292 - 42.584 16.664 - 33.288 13.364 - 35.137 67.245 - 110.181 33.006 - 84.862 26.560 - 39.894 35.636 - 53.454 18.615 - 33.306 25.197 - 45.103 60.929 - 121.858

Alfa-bloqueantes

IECAs

ARA-2

1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. ISH Hypertension News, 1999; n1 The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med, 1997;157:2413-2446 Protocolo de Hipertensin Arterial. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca. Febrero de 1999. Neaton JD et al. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Final Results. JAMA,1993;270:713-724 Philipp T et al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydroclorotiazide, atenolol, nitrendipine, and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study. BMJ, 1997;315:154-159 Psaty BM et al. Health Outcomes Associated with Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA, 1997;277:739-745 (abstract) Hansson L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet, 1999;353:611-616 Pickering TG. Advances in the Treatment of Hypertension. JAMA,1999;281:114-116 Frmacos para la hipertensin. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (edicin espaola), 1999;XXI (9):37-42 Moser M and Prisant LM. Low-dose combination therapy in hypertension. American Family Physician,1997;56(5) (editorial) (en http://www.aafp.org/afp/971001ap/edit_1.html) Actualizacin del tratamiento de la hipertensin arterial en adultos. Boletn Teraputico Andaluz Monografa, 1998;n13. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ,1998;317:713-720.

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