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Actuolidodes Mdico Odontoloicos lotinoomrico. AMOLCAj Abordoies Quirrqicos del lWqcizoFociol SeEund Edicin ISBN: 978-9588328-20-l NIT: 90000819.7 Edicin Ao 2OO8 Troducidoespool D.Toms ol por| Holzhocker
Artos finoles: Beohiz Herndndez Vsquez lmpreso Co ombiopor: D'vinni en S.A.

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Seccin Abordoies lo orticulocin : de lmporo-mondibulor l9l


l2 Abordajepreauricular

Seccin Abordoiesquirrgicos esqueleb nqsql 213 7: del l3 l4 (abieto) 215 Abordaje externo Abordaje endonasal 234

indice 2A7

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xtl organizados en secciones,sobre todo, en base a h egin de la caa que se expone. Con frecuencia habr ms de un abordije quirurgico presentdo pda cada egjn, dejando la elecci al ciujro. A medida que sepresentan, hcmos intentadoselarlsventjrs y dcsventajas c,rdruno. de Hay dos cambios pritrcipales en la segunda edicin e Ata ldjT quinirgno! del n]acizofatialPmefq hemos incluido fotogrfas clinicas tomadas durante la ciruga par aludar a ilustrar an ms los puntos expuestospor las ilustraciones. iDclusinde fotograsquinigicasdan al cirLjano sensacin relismoque tas ilustrciones L l de o fueden proporcionar. Nosorrossentimosque ellasno puedenrecmplazar ilustrciotrcs l.$ sino que stotscoDplenetm. El scgundocanbio se refierc las nodificrciones dc cierrosabordajes quirrgicosyla adicin de unos Confianos que 1asegunda eici[ d,eAtodajer quirr?na! dl nadzafsciat s. .onvertir no soio en un acompa nteti] al cirujanoen entrcnamiento, sino rambincn un materilde consult igil pralos g|aduados.

EdWArd EIIiS III,DDS,MS X4ichael Zide,DMD F.

resaxl ap sop?dryd u?Iqur roduI trnpord luoqruv E :r.P"8" sourgrsrnb p sr.qs?trEuortrodord 'srPrpll1qlq .P omolse trolrsrut sEI ouo] Errqnr p olu l sns uos (orpr u .nb s.uoI.isnl sll "uo]rodod oul{ sx.I Iops.uorB.Nnlr sourllrnb'r soFuorrrp -uor Ig rxal PPPsre xt P .rs.ornsIrP orrpt f o.uac ua !.iP?I^IgDDsnlI P run 13 'stro u. c1"]srnb lqetInu orfP.ur roplrDsnl un so"trsnq .olr.rc I s. r pJ sr.^{e.I solurpnP oPu?nC lbQblzn'tu lp !ar84u'tt elnpoqr p n9rpr pn3sit ePue.duia

'(L.ZI I II I ijno uo.totr nsop srrri 'ipr scorr ,:lf sosoloruofo'P 11,t o:j,l rosrp cp os,lt rcdtlrxurc sn(trv rP PlP,sr^,un sop rrsrqdors\c -o3 rs'd rc tr orurur.f?fir lu)ds:l lp irluorxuv .P orrrxrrdrc '^DIr.n]).slrs'r ,p rcsu.lrp uu:i '?r!rdor f zroo.Jrrp^\ l1oqusour.Prfv rpuot,t ' 1^ooq f ns u. 'R,.,'iO son.mrrsrl .f zr.ro.I or|?!\ rjrJtclurcJtl .( srPrroProrrnjorql -s solt.r- nb souiurlsu so-t ui srlfr:rrsnfrsrrt rPr. siuor)ristf srrlu v)I,f7Jr rrs9nrn' suor?isrp uor qsr]rsnruo srl rPrnr ns.|(trl lts"rfl l,llls"rt .l |r1':,olnnjt^t f ,ro 1,iin.'3 orunlplr p r)so.rd \rssv i(r l]PD.'.rv oPtr^3 ct 11. |"prsr.{run I .r9.{ mr3rrxr rlinrO.f in.prsF1.o(tS o.S rC l', rriiplrl]', s()!u',.'tlsnio -:ry uu:r11rod*p.rr:rdrlc{.{ srpr:uror uorcrysr:1.,r^p11) suo,:t.s,D sr)lvrtoolsut rf 'olrrr -0sut rxllp ip sodrO.p u9,rmocrp rxu5or lp sr^t! r sa^ytr. :t,),r od'nix,1, oJr!.:) to uo s,DuJro:no f r,,ca r:fo,,1 rp p ppsrr^'u01,1 irsiorns lip oi,prtr\t p 'mfuo o.rrsrnu so :oso3orl ur:rr4)(l t,truosrrl ouiL!ripr:.rHr: :rsr:dm r:.rtrsnB 'orq1osc ottc:r ap uroqs$orutu sns sofo.flrlfir fn sorrs! Ue rod 'o.qstur 1sr rp ornd Ir rpsrp sfllrq ,{ tlu-orru I lund.ruor p r!x uo seuo'lNsnlr olul) l rsonrtu.rpnr solnbsoqfs:.ftnnb sx5r:forolsrsaru ptplnq uo. r.-rdJ'ur p lrdr. nl rtr,.I opr:1i:oqrnurrp r::rsor'.{<rd sr uc ugr:uoqrorns anbraqrsr:ril t'ix{.P PxPtsr.^ntl.P.rs.orns .rrJrtrgns.'T uoJ:rs'^1u la tLn sql(] u. oPi.ln rtp?o!{u9l.usnlt rrf?ruorg!9o"rnoJ uoIitr{ s.rrv Irp orprt l orurJ Ir uo rt . rrs.I^t .p gnptr3 cs ra-ruuaf l,rrtilt lxoflrrrsnl p i sroln" larqrruu:) trlLt,llf /b?Ltf sol.p ofqrr sJs.ru rp ugr:r:unqnrr uuaserLla.L ozntu :p ro!,.t71ktr .p SI ml

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sof,r8rnJrnb sefzprogz sol Emdsoorsgq sordrJuud

quinjrsicos mocizofociol del poro losobordoies Seccin Principios 1: bsicos importntes son 1aedaddcl paciete,s ntomaliti.ularv sN cxpectrti Otros i-xctofcs de v.rs.l,a e,ir.1dc1acicntc esinportrnre debido la posiblcpresencia arrugrsquc aPrece Lrs rrugas dc l piel siNen coio EtLy lc ofrcccn d cnujnno la oPotuidad con la ed,Ld. del dc liccr nrcjsiones deno o paflcls ells.L,$ .irctcisticas atmics orignr.lles P preeiislees laccraciones incisiores.Pot ejemlo,1as cictc tmbin fcilit,rn o tlificulta 1as sc pucdcn cmplef o agnndrr prre proporcionarJr exposi.i quidLrgicadcl mcjzo fcil subi'rccrtc.Lr posicin,dire..in i prclirndi.lad .lc u lcer.rclnso vadblcs imPorttes tnbin fucdcn dirigircllugrr prredctcrminar * utilnlad. l,r fresenci dc titus cictrices de lxs lncisioncsil cicatriz .Lntigiixse plLcdccscnldiry utilizarscpara rbordar c1rcizo. A vcccs,a.i .i.it'iz vicja ro pucc ustrse,e ic1usocusaquc h rucvr rcisin sc hrgr dc trl niancn c'c cl(L,r la clcrtriz vici. La distribu(in del l)esotmbiD Pucdediriglr el lugr dc por el 1as incisioncs.PoL cjernplo,l i,rcisinlrra cl borcl4ccororlse determin bsicamcrte ticstrbi frtic4ran si 1 incisir r.iriento dcl pclo clcl p(iente. Lis caractcr;stics sc lillcc c un rc i.isiblc.Lt historir o rcdisosici[ tnic| P lrl cif,lrrizici hicLtLi;ficr, c formrcnn, rlc rLcloidcs lii|cr o hi)Pigincnt.i(tn, jrcdc noclificrr lt ilc|isi(tr tlc rclizl 1gun incisnj fxrti.tLlxr y cn cullLrgrr. cuxklLrier y .lc1pcictc sicn\rrc se (lebe nrnr cn cuct Pxr.L Las cxpcctttn.Ls deseos . l c c j s l Is o b r ch u b i c r ( i nd c l a i n c i s n f i .R r c i c , ' \ n { , , l o s ) i c i c r c sq u c r t . t ' i c ( . i r r g i s l r.t).tidis dc ls lcsioncsi.irlcs l)ucdcnquc no cstnprcoculil,s con Lx rbordrics cutiitc,,s hrlcscnhrcgirhnrvrrnfin).rr)nhl,rnic.squcotrsp$vrrrsrLetlcrcstrrmuyr'c q i t o c u p r i | * t c c r e t r l c l l u g r rd c c l i c l r s, r c i s n n c s . I ' ] lro r n t o , J rc l c c c i i ntrl c l r h , r J , r i c u i r r , t i c o . l c p c d cc t r r t c ( i c l | d c n t c .

DE SOBRE TUGAR I.A5INCISIONES EI. PRINCIPIOS


Ls icisiocs hcchrs c riitrs no visiblcsco li(ili(L!(1,rrl .,n,) ls clftLrrilts rlcntro rlc h . d c r v i r h J l u c r lo l r s n n t cl c j o sr l c l n r e i n r i c n t o c l c l i ) , o i n r t n i . r nt ) r c o . u t ) c i ( crs t t i ( r S i r i i h ( h t c r r r c f i c i c s c r r c s t i s ( l c l ) s t r ,( l c l ) . ns c g r L cfi c | t , ) sr i , , ( i c n r b r r g o , l ais c i s i o n c s r t l s f i { ) s 1 ) i s i . o f i f u q u c l i c i f r r t , i z s c i r c n o sv i s i l ) 1 cl.s t o sI r i ( i l r n ) ss c r c N r c n c n c l s i g u i c n t c

imporionles neurovqsculqres Eviloreslrucluros


0rtnnics dLrrd Auntucestt consirle ennrprcz. obvi, cvilrf cl fi.sgo tlc crusarlcsnrnes incisn,rcscs to u +,ccn)sc.udrio cn lx c]rugi litciil. Nlis bic,l tc l rcrlizcii[ dc 1,ts prbridd cs qrc sc hgf en rn Lugrraccptrbledcvlc cl turto dc vlstr csrtico.,{lcncontrtrse lcdcdor crrovmcrlres importntcs,ly quc rcalizrls dur^rc lx.liscc.i coDestr,Lr.n!r's tlc strs, hic tlcbco ctrcrsentcs dich,rscstrucnrrs.

Usor uno incisintqn lorgo como 5eonecesorio


N{rchos cirLrjrnos usrn icisioncs cofts.Si se e$tirin los tcjidos blandos Irededor de u (lel el incisincorr r fn dc obtccf su6cictc cxposicin esrreleto, tnuma rdiciol de h rc dc 'cci tucdc cfcrr unr ci.r'iz 'ncos satisfcori lo quc htr lr icisin msltgt Una i,,cisi{tr bic LLbicd pncdc scr enos visiblc quc una ircisiti cort q\e sc hagr nal o quc como l.rta. grxn rcrxcci.La incisi. lrrgi.ictriz rr1rpido requier.r

o lo de perpendculqres superficie lo piel sinpelo Hocer incisiones los


de muy cspcdfics, un i,rcisinPertedicr r a la superficie h Exccpto cn algunasreglones caP Por cP. piel, pernic quc tos rebordes 1aluide sc rcrproxime de r,rner exacai de marginal de Ls relir,rdxse scntido oblicuo ala sLrperficie la picl, soli susceptibles necrosis icisiores en los tejidosquc rebordcs dumnte cl cierre.Sh embxrgo,las y rperposicin de 1os llcvan pelo,deberian hacesepmlcles r 1adirecclndelpelo prra quc sc corten menostolicu meticlosodebido 1atcndenci de los los pilosos. ircisin oblicuarequiercun cicrrem1s La puedenhaccNecon mvor subcutneas a durnteh sutua-Lassutuas rebordes sobrcponerse paracvitar necrosis ul rebordcohli.o de profundi<lad

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ortu!r ugtsuEop sru!l uo souotst)ut looH sDl sol


:L lo,rDjoz,rDu lep so}6ltrnb salopoqDsotorod sotsDq sordDuu otqldo:)

Seccin Principios l: bsicos losohordoies poro qujrjrgicos delmocizo fociol


Las incisiones deberlanhacese dento de tas1neas tensinmnima. Las incisiones de _ he_ chas en o paralelas a tales lneas o arugas, sern imperceptibtes si se cierran co" ai" embargo, oalquier incisin o prte de sta quc cuce "uid"do. tl arLga,con fecuencii servisible.

Buscor ofroslugores fovorobles poro hocerncisones


Si las inc,sionesno sepuednreatizaren las lncasde tensin mnin, sepuedendisimular hacindolasdentuode un oi6cio,tl como1abc
las unidadesestticas la c2r, d

que cubri* p"b, ;; ; ;;;; ;" j::,#;i::JJ:n*;nT:IfiL'":]:r"".::fj pueden con ;

oltqro roProqo D orDd rDplDroo rosnupedessouro ulJ ep sluels seLroDrerol satll les o xe sDl uPeoenDsorrol rao sa Dproqo qro sorlouelsrx:se Dptoqo solse eqLtrsep r3as uo ots! roredns opDdrod o ,( oretDl ep oe: Dlep lerdol lotralut opDdrpd D^[ lep unuo3 oPDl ro rolulopDolro ep DLl]lxfll]aonsDl ua sopDzoe] sol uoso c ,uancer] uo. soPDsn Dproqo spL-! s sol sDLLr pop ulur ,{ lrqrour zltolc uor ellefx e oProqo uererlo'popardord solreq sLro sol o par Drtol uot sr:lrL ,{ loLreruL sorolqlo saProqer roProgo so oroolopuplse selos3Lj solro^ oposnuDq

sErJBlrqJorJod

souorsrf,ul

r{orccss

opodrtd ip opoopP d o p z^ u D .u D P D 6 !9u ad o u.9ls. u96tru o 1q anb lsqund oso.lr ua GU9Fr 9su.r .p sD.ui so ozn,l Foqrt) z rro. . o p or0a,uort.osa a.oporcl I '. o opodo .9'- -olD.-o.o op.odo ' o . ' o - p 0 6 o , p o r . . p o , o ' o o r o _l . Z u n 6 ! l . Dpo o-.o

'(t BrJ s??.,r) ound o at, ns?rlelqFd:red s! ardures v:uq.roarJu rs?3 Z ornpo.d I ?3lI r r seqnd:r.redu:r ou ua*q asss:ruwrrc ug]st3ut?t 'oSj?qluauts soptolonb opdr9d uo saPm.?u sEouynr ,?8nJJ! s?i sz'oprdryd a1d epzplqp?l v f.orJur e la ep l ?l esopurs?q e opgaq ro.ra3u1 oprd;9d Ia ua Iard?t ap u9srru' ep uglrlsod ua opoarqos '(ouElr$oEJuraPloq o o i?tlrqn, roFajq o orpauop8d9d si?p.oq rslrld Iep Iap lEr?rqns -or"jtq.rrap se)xrnllert EIue serqttou soqrnu usqDa:sofepioqrsorsg prP3lu errqrgElap rrqr9'r$9 ?l ep osrdJoeJulor?rqroep rp;oqo.rI parrd ns ap rouoJui9rrod q f p.?t -:roq:apugrcrsodxo aruaarrcaroJoorraJur oprdrd Ip oulaxopq lep st nr p alnproq? I

l0

Seccin Incisiones 2r per;orbiiorios

ANATOMA OUIRI]RGICA
Prpodo inferior
E!1ascccins3gjt,elprpadoinferior(1)consreporlomcnosde4capasdifercnres:pjely tejido subcutneo, mscu1o orbicLiar de los prpados, tarso(,1 5 mn por ecima del prpado) o scptum orbitario yla coDjutiv(vseFig.2.2).

oo

o9 . o o - .oo o, qo oo ' O O . . - . o . o r ric o iv. perorb l.r. fP p o.o too :t9urc2.2

- p

O o . o D p - o . p

z.pobapa,asqo ! sopD.r,p.r s. :p,.q,. o.,r", "r,",,,,"0 ".;T;1T;:l].'i'T"ffii;

oprsr,tu prqdpd ugn'odr.I 'spsusos.nq I rouour uu8ul rasm r ,p.ur ouqqro sol cp 'tot .proq Ii u. rarrsrrr .nb lrpru lurr ugpuar s Ir ruoJ ?d uun is,ppl)ur irn.d it r ' r:r'qr^otnranrt ,..,u, l Jp -J ,r uLu cuu, .pu,,:f , rh [r.Dn.t / t,,r.,, JpuJ'T ult,tnquuor'ro Jurroudns sar:srua:il soln:srru prir?l Fruu. rrt pua f uaueuruasanb soT pr]rur rod srp'pr rp ssd1a cucsuunouor opud;9d st !l,rr ? rsxdl,F'tt ruBrlJrp f rt cp pp Frpou rurtr 9p!'r Icprjursuos soprdttd sotrp rtnJ'qjo otnrsfrIp pds.d uorod!-I .sofo urq rurer rp lqrsuodsa: soprd:9d cp "t,Dqo sol sa so otsnlu I.p r'rr -rq.'o urrrodr.t Trsunt f roucdns orqtcp:opua.t.sotnrsnl! f olsrltru Bnl sot lap s al le qnrl rltfu q o{os rorJn ox"}qo.pjoqrlrp o,qep.puDxe urqo 9r.od 'rorrJ oprd,jd sgu ,?sx Ir utr rorolduor nrr sorururuuol seliru3 srt lsrr.n?ruor p .r.slunui orrprrqro.proq erqos soprdrydsot s? r urpurrrx..s slrrr? d srrqgsr1 p Ir .FIPuI?1Uv]u9Pe}lelFrpurq9I!P.PoqJ] zul8rro s'olrsru oqrp p rwrrq:o uor:rodt1 rdrscrd I psltp:d sauoorod srapugrrun rl u sot f,ndsu'Fsr^su lgrrtr.s run . ?rq-{rpBl,p.{ns soprdrvd p rtmqro onrsu ugrrod !-I (or.rr9.o nrd.s p ]rnUredsoFslu Itnp sa)Irdrs lap r:qadrd rdgDrod ql (psftr rEdt r pngradnso1n.sLu I.rrp se)lsrqdu9roduc seu:pr rrpurpqns cpcnd cs prq:dFd u9ro.l i-I (i :rt .s?? ) lqdFd u9rod Do,{ uor:rodrun uc rywp:p:n.l s'orulrol.rod urqrg rap oralanbso a:qos rpurlx "r"rqo s IFrq 1a JdFdrnprpu.qt ortdluorod rcpo.r sg l.lu.plqns 1t Z 3d as"_aIa q E opr.rtp ) E.runtr! - soprdrldsotep eu!s: l aopdld rp tn.q.o es sot otnrsnu .olnre4w IiI sot (rurnssqnsolrcr rsrs) solnrsn .p sopljolrad squ.rfqns sou]BuB s* et p r8urs:p o:rsmruns ns:u.qqo prd ?.I owlo^rFeor oprl]Ie ua oJuyrmqns r opmg.p p s.putjs lueu.'r^qqr s.ppllu?r rtnunr uepnd toFr"J s"l.p .rrd rs r.ueJp "unq.p 'oruxr ol rod 1u.rrfqns oFrsfu F pfg oqr lrsg aoDtr?D. uotrasrp aru?np orue@r I !t -qsat .tqrsodu]lr! nb sEJlslpsqgs"qrnu r,r.{ od:aru pp r.pr8ep sru 11sap:qoded I,d ?-I p8tp fnu suap ti sroDprdr t:f.dor I rurarra s.u td r salarde1.ar

se.cin 2: Incisiones periorbiidriot

F i g u r o2 . 4 o o c p o p - b o , o b ! . o d e oo o, po.pooo po o poebo d . d e , b o , . e 1 c o o p o c o p . e . o r o/ e e o , e p . . - o . b o o p o r o . p po

Figurc 2.5

Diseccir onorm e seprum co orbilorto e prpad nferiofObservea detsoez ere en en

.Dbap pse^Drr D sqqts^r!^.prsuasDrs.ndsp ouoq\,\/ apsDrpueo *^to 1;;lii|J':'.i !o stcruotr.uopuatr', onoo.dotoprorasor|..lnsA rorl ror.dns DnqD.od rrua ogouq ap D.u,Jp.^r!qol.p;. b, o ol saro. o suopur ^ ls,or !.od o .p,o,.ruD ao?dS 9. un6!t V

.runtruos rluroJp sl)os? nb Erouru ap opr^orue oBp p s,opunjod J slu'(.or.JuD oproq anbs?Ju'tru'Frqrdtd nprpuag r olapnduucn:uors,r.rqrdpd q Ii .rqtl apoq f !so F.ru3rt..,tpr onbosrtepepoq (gf V 9 Z BrJrs"r ) 1odosrrurorp Ig ,sourSrrc:oc1g r:nr:n.ryo .t eb '?pr8lep'tqxU o8p mn s: oprd:rd oqr:papwot nry' ulu, ^frdId tJpour.trouruJJ.la 'or?rrqo urndas rtl,|a?l1doqsoudlepsuosru "rt.p slu! lrrqro Ie rt.P PoqF rorraJur Frar.lu9f3rrp soa,tu sorunr o/ ua sorn.r.srp ?s3rrusa o ourl 'lx.rqor.lr ol ro t rqrgt t eppoqIap,t slu z- I Eonsor.d 5ns Ip lrrl lrxd q ue'o&,qe utsurx ap rd o'le q u r9.o .p aproq rur'uo S u,S ns !t I.p '?lrqrg f t:rl. q p sosenq ap ousourdlcp rsorqguorsu:n eun sr orl:rq:ournrdas so 1g '?r ,prp3J uoJrtrqap rt u rpsqos rerqro *z:9 rp serpqoup st opu.rrrlu.d .s " I orror onpnrpur op rtqpuuor un ,i?^ roso81. ored,ppanbprorrl rrred "u"t!.p t u osu.p s9 sr .pr.u.8 ot rod .(SZ I r.Z sBH) I?rr$rdns ?. t f rrqr9t rp sopl uo: sol rauc oso:qgru3Jxtpun s ourrqro luld.s lg .osDt/o!Dtlqro runtdes ornrq:o unrdsI'op.snur s:rr ned e1.{ anb Jpuuusns ?l ur.oJ.d sruu t ua3uourp f olnrs| I f psEr?rld!t .rre opuscl 'ruu rpt:rr eunueu:oJsopr,usEu"r srs."rrrrFuo ?.rrtr?t p sEpuryo:d sruzr op ucucno:d rnb m:ern Fpg rlr.r:r q ef sou?rnq"0 sosu ap auarord,or:snu oq:rp r: oJrrtu3ls oDsruItuns ?puntord rgrlns ua olmsur1cueucued :nr; or.rrau slul ns enb Iq pp sn"r srt rod op! rur !s sopndr-d p tntrqootms}u lp ]r.lquoltr.rod sot .I 'ftlnro oqol8p I oDJu oprd:}d P cu: o:euo:.r:uruxturl?d uorJrg erqlrl?.]oep?,td ua ooJ ba,Vse us ofo p cD Erd uo.ury sop?&-rd p rllDqo sot I

0[

rouoru opDdrgd s?a o oauqD'uoaalDploqv olnrdol :Z pp

l4

periorbitoriot 2: Seccin Incisiones El bordc inferior del tarsoinferior,Por suluesto que tambines curvo Pa'a amoldarscI csDcioexteriordel slobo oculr. El tarsoinferior dc unos 1 5 mn, esla nitad de l ltur d"t tarso s"p"'ior (alred"dor de 10 nn). L.rs glndulastrsrles,intercladsa nnera dc que su en de sndwichentre ls cps frbrocartilago el prPadoinfrior, son mis pequcs de y contrapanedel prpaJosuperior, drenancn clborde delprpadocerca los.fololos de las h po susricesque esttu inse'tdas 1tejido.fif':'* pest;s. Las tshas se sostic,ien de plac tasalv no en el misculoorbicuL.rr 1osprprdosntcrior la f1catars E la pfte estrrcturnl colindacon la contraparte irteral, dichaplacasc conviertecn un bandfibrost1ue En formndo el tendn cantallateraL la partemedial'la plicn tarsaltmprpadosuperior, del bin se haccfrbrosay protegeel cnaliculo lagimal inferior,ya quc se transformaen tendn llamadas gllzla /r sebceas Incrustd en las phc.rstdsales,estr ls grandesglndulas o srs .onductosscwn alo largo del borde dcl prpadoUnr ltuegriscc Mibaia a ha/d/t, represent y sib1eentre las pcst.rnas la abcrtrr de ls glndr s trslcs, a ligero surco, veces 1aunin de dos porcioncsftndrrnentrlcs del prprdo: h piel y msculopor un hdo v el trrco (1aplacade glnduLas tanlcs muy aPiiladat y 1conit1tiu Por el otro Estn unin indicn el plano alo largo del cual el prpadosepucdc dividir en dos porcio.es,ntcrior v postcrior,co

itern dc los prPdos onjuntivo Polpebrol. L conjuntivquc trpjz la suPcrficie (IiS 2.2) Sc dhictc con firmcz a h plnci tirsnl' v como sc se 11n^ .anunttua larybral infcrior, quedms floj{. En dicho frnix' h cxtiendcpor dcbrjo haiia cl lmix conjuntivd.l cr p.rraconvertirsc la conjuntivnbulbdr' conitLntivrsc cxtienderl globo oculrr

Tendn contol loierol


cs cxtcnsi(tr to ltcrnl,lignmen o /l comosclc lamr con f'cctronci, unrL El tendncantal (vasc 1"i8.2.7) Comosc pl.rcas ttrs,rlcs h crrr l.rtcrrlhcicl bordcorbitrio c. dc fibrosa las suPorf'il ticncun compolcntc crntlmcdil cLtcndr cntJl.rtcral verir, nivcldcl tcndn ticnc Ligamcntoso formt dc "Y"y cstunidoal gulo y uno profundo. brscdcl complcio La Iitorl (!asc 2 8) f-asdosdivisiocs dcsvilndcl t.usiv l Pnrtc sc llg dc dos extcrno Los tarsi orbicular dc co por $ccxticn.le dcbjoo sccntrctcjc cl msculo supcricil dcl componentc dcv d paneltcral,coutin.r bodeorbitrioy sc inscrtcn cl Pcdostio Dn losprpndos. sLr tcmponl Dl comPonentc y *"sno s.b- cl borde.rbitrr;o latcrl prte dc h rponcurosis rbitaltcrlEl componentc el pcriostio te,nforl sobre lordcde 1.r sc supcrficl.rl uncconel sc ns profurdo,msgrucso, fucrtcdel tendr cttrtd lrteralcn su prrte Pstcrolternl' inctcl cle rlrcdcdor 3 r 4 rnn por deus orbit.rrio cigoma, dcl iena c" pelostind"l t"brculo "t dcltcdncatllaterlsc cnn contcjido losdosfsclculos entre orbitrrio. Elespacio borde

mediol conol Tendn


El tetrdncntal mdial seinseft en la rbita se nedia.lPor susconPonentesupcrcid y nss 2 8v 29) (2,3) protundo que seunen bs crcstslgrimalcsanter;ory Posterior(vxsc 1 tcncln cntal medid se origin en el borde nasl de los trsi superioe inferio, donde se los nsculos prescptales divide e 2 porciones,supcrficir.ly pro da (4). ^qui estn hgrimrles dc las mrgenc del Por lo tanto, tos can.rlculos loi punios tagrimalcs. locaLzados supeiore infciot see{ticnden desdecl borde medial del tarsi haciayPor detrsdcl orpado ."nto medi.]. Dn su part" medi1,el tctrdn vanzaen fornr dc abanicopara insertrrsee h crestalgrimal anteriory, ms 'r[, sobrcta xpfisisfrontal del ma-tilarsuperior L crest protcgeel scolagriml al lagrimal anterior,qc est2 a 3 mm medial rcsPecto licc cant.I, incisinms all dc 3 mrn en sentidomedial dcsdeel canto'no Paspor los Por 10tanto.una ni canaliculos por el saco.

D'rq orqro o p proq s. Fp olsoled a ^ sopodred .p ror.qro o..n apsorqts ur rtru.u o,od o_pD D.oLluoloo.opoop st sroraruD un sDrqrr sDt Draloorqro o-o-o'e, o o orr o,ob -pl_o o-.6 r-a.b o oo o o o -P.bo.o oo.- . - .Pb - P r o o o o . b o o o u o , t . ' o . . o . o o p _ _ p o _ o d _ p , q e . l t r ^ t eo p ' o l . ab a^rasqo opa orr ruo. ugput ap so.]ol I'Z d6!l oruor L9pu.r o,o,.ruDoqu

ICII 'ld

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rous,ur opDdgdpp s9^oa ouqn,ruoa D aloproqv oln|dD3 :Z

periorbilorios 2: Seccin lncisiones

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qnro oqotB rt I uo:)oFrruo ns I oFdryd tp ug,rNod oPrt,u,ru'lrqdFd proqeIp z!]xrrr rl 3uu$ f'rrfrqo olrrstluFp sFsrDrdsrqgsnt sdop^asor r lerrrsrp' .I 'u9tdoluc sr ;i uordorrrc el op orurunrtso ocunro prdcssctfo !tr,p sr topor? Z soDo sot sol ta xsP]ossnors]orcnnduolse1rrrruouf:-JJrrJrUDltr?rs.,.?loPa p, osrnqtcusLIousorrcdlcp r.I s,err t rpr:rr csrpuoporxrrqro:proq riiq orrr:lrqro I 'psrrre.rd unudrs lcp ofuqrrr:rq mrsrp:s f'ror:cau pscr mrJd r1 r:qosrrerrp t.r:utu a otnrslru oitlorr 'or.q .poqlepotrqpod rq.ro I,{t.rd "t rp s.^"! zr^r o.urjrnr-oru muon::s :s oQsorrad i soprd.4,d ap rliJlqro I.'rurtisuor.,od .q9t rp proq soi Ie esr rpscpr:qcdpdlcrl rpuirp rt p u91..sp rt cplc,rnr usrq'oftqr ro"q EIJqns o rdur.orurrm ofrfto:'1.p .rxuoqI trqrtds. .rq uT .,oiid p oDtr5sIl)' l'.o!u!r q -or' oi JIotr uortrrsrp ,,,o.urir pf rI uor).sprt- ql+r9 !lp poql. proq ofr?to,,If xrxdsItnr rnbJ^ s! slqluodsrf ulrsl srsrrsdsrlp oftqp 1xt,srrurn ugsJur -I

vrll)sns lfvaosv vvd v)tNuI


sorrrqroIUrtur f lal ,{ Fj.rq .l)loq t. ofor r os? 1rP inb.ntrqns rl r'sol(lub ror rrrtdri s 3qurl, rsi uo. !.nrrsr.quor lLsi qrslrrpr(rli l.,t u.t L,r'l8uor vrpuodxr rs s x,t,.qns lipGlr l:t tr.(l(l|xl p.,oq lip oliqnp rod urur n urrurrii{ uor rrlrqns iltp.qr lt orrdsr oliqr syurlrt rs ugrsnrr r rnbrctI'oatyrt atilny'o oamr on.o,t opol alkltt t/rt.tol oltlttrcrp u.qIr t,rtr,//,i ou(,r o|'.ouor si lj,!xtr: opun:J.st:t |rn,l l r q r o , : l . l ) r p r o . ll o p o r t f , : u o , r L tu , r . , * k . r a , n , , . mt1 o s , r u , , : t 1 ) u . r x if p r ? , 1 ' r al f r ,. r )o it(tq(li(l(u, z,rr1rrtr1.1 siri^ snS slrfusi(l srf rp olllq.p (xl rr(l s oorsrrn|sif a,r/ uos -|,[/.l!h/||J,a|'nLl1l,''u1.a()1,l)l.oo{,ui(ltr|1r!1]Illq|]s,9jl'1,i]ol)n! ouf is r.,iur.(j1/ I :oo,.r.4,rx{a u,r) I sih:l).!xl rc| s,1 ur.snlr s rxr orniis t uil sl,iuui^sif sflirr^ ri ugrsnurrr r,*rr.rrd/or.nr.r, u,nrrlos1aruorlxr uul opuo,)s si ol,rs,.ru, N,. , L^,u l f urzl,:a, s iuof :.q. l nq al la rt .mtr)l ta ua lral:r :dnurril r:r.rua.ralr rl-nr1.o osrlf on4re pp rirp:oqr c:rrruroil r.rtcl:ouopr opttl:l rp s,,u.,.rxrs.uo,s,ru, s:,.tr\ (Drtrs.p trq q

sv)rN)lr
'3urB f:ouads rp u SI S rp pp rIwur prprrqLstr.s lorrrrqoxJr llfr lcp orrJp Lf sruri sot1r screlo p sorucuso1 r:r: 11cp rpur.j r un r oLn!rqrorr oru:u 1: rnnd:s srroucdns ord lur sF]]qdssN}n'os.s1]lu*qoJtrqJo1r!rux]o.1IJPs'^[rJ!Ilrtrst^o odr r r orrpuor anbo1'o,rrrqon.lr pni) I. opmur<5'os:nqop tp$pp d n od ur or:crqri:yrsrp::uaB o:od or[s oL:, 'roLr: sru .r]l,d r{ uI (0I :trI.er.^) o,rqro r rrtrlqro trnp osrdrp or:urcou-ur o:ins lp aru!tp.rrxltrr.rD Fr)'.rrn)sD I ror.JUr srsor:uod t'I rprJrt rp s?"rr oorsod t rq9 rt1,rud rulrrrqro\r.rllr rrtnis?norn.u

or.olrqoorrur otns
rourulr rluu:q qs I f ?r.u rod i slrrl q ofaluor q :od:s::rq tr:cqrp'ir9r:dn:srp rp sendsap le oporp o-o,sudsrsrb u,'3s !s.l?ru1r s.uon.srr s?por .lutnsrr ortrrIg:qn:o oqoB rnur8uu ugnrsoil sol )p run z o. sofrd.ndsol r:.ru roDrnt rorrsodpur:8q usor e1ur uDsur rs zprSrp d "rd r-l purJt rsr rt u. stuor vrrsu l prpru rs s!uroD1sod pvpr!!r4x. rorrr "zJg s! 1r:ro.lo. s rorrux Plozroq oru.u:Jrs ollduo lP lr11] l. Itr IluJugPu1

II

rorlur opDdrgdlap s9^Da oauglsuDr Dproqv : o n{dol D a

t8

priorbiorios Se.cn Incisiones 2:

t Pqso l. Proteccin del globo oculor


del quirrirgicosalrededor globo ocular La proteccinde 1acrneadurantelos procedimientos puedereducirlaslesiones ojo. Si serealizala cinga sobreel lado cutneode los prPados del o puedesertil una Proteccin escleial tarsorra6a paraabordar bordey/o piso orbitario, e1 g9211y 212). stas quitan(vase se tempora.l. finalde ta cirugla, AJ

,,.o- -oor0o oe o. op,-o'popdo fouE 2.lt T{n.ooelon o oio A,eooo,,o - o o p o o -oq lo. ;", ' o " l o . . '" o o . o - o o t o ' o . o p o p o . - o B o 'opooo-'o l.oo-lo -oo " "*j o - oo oroop- lo,'odeb.,opooo opf ddod .eFPo09o, b'1eiz.o a'opao od'o\ o o ' o . e . o q o C , D , , - - o d o o eo o . d , , o e -od-ope,d. '-o o" oop.o. l.or'4a, en olooorooosaae$- -o-o . i a' o.!i-"r. d a5 os .n.o5 tun. ono b e

!t ! ! ugrrru .r, Drp ,o!l! opod,rd u .rr ro. d. orroro!r sp lrrns ol rqalns oo r ) 8.o. do ' o.oo. 2 o bd .-, p .o I 90. . { . p n u . a r u . o r . d ! o r , , . po u r o 7 r a f l u o r D r o L r . i t s o u D r o l q a p D r n r m q v 1 , 2 . n 6 ! J . D p f

/.D!rrr.rl I l.z 6'l

rclaJu, oPodigd so^Drr @u9nrsuDrr o lDpoqv:z olnl,do) PP

20

Seccin Incisiones 2: periorbildrios

) Poso 2. ldentifi.qcin y seolizocin de lo lneo de incisin


La incisi pr un abordaje subciliarsehaceunos2 nin por debajode laspestaas, largo alo de tod h lositud de los prpados(vase l.ig.2.13 A). Le incisi se puede extenderhacia h palte lateral,unos 2 cm ms all dcl canto 1atera1, daar l rn? temporl anterjor del sin n L | i u r . i r q u . . r L l . . 1 r - . o c g o m , r n o ' t . n d e r n r o , J e l r e i e , e n . i er- , 1 r r r . g " . natural.Si no hay algum aruga naruralcutnea,h extensii por lo genenl puedehcerseen dircccin1tcral inleroletcralde nea disceto

F i g u r o2 . 1 3 S e h o . el n d i n . i s l u b . o r A l o n . r n { . u r o i 2 m m d e b o l o d e s p e r . o s ! s e s i p u e d e n e n . l s o . o o p o r r e r e r o i f L e r o e . e r . r i c. i , . . p ! , e o d ! e n . p o r r e d e o r b o l S e h o . e s l o e o 5 n i , - B -P-oo I - e o o o d o n e a n n

rclalu .!d q uau,! 9 o t u91...p.0oPn.aP ouotd ut )^a olor u s as. o p r r . s r o n r 9 r oo n 3 s f u. p t o n D t u d ] . d . p u o p F d o e p o 9 r r q u 9 r J e s ( V t l r z o r n 6 ! u s ro

'?39n u9l]reslp qns P u 9 1rt soun arusDgn, u ugFpur q aP oftq ol B soP?dyd cP lmtqo otn slru sol rEs3 ?l I Ippsrqsdugrrod?t op EprEd3s laqsp x.l 9b3asrp ? .'?p 1r ?qrrr!?t]?q Ird orrsJur op?d?d raBrcrE?d ?zrnn es?gEosEr (9I' f fl .s8i{ E.I s?r) ?rrus.srqrp ns l3 ?r 3 ElEd(s!x,, ErrEq asrqEq z rouerq?, ap es!ru" oprfr suefro oted Itr sounzu? rorJu or"rqo Poq "lg.p ugl3.eslP x.I +3se uo3 soDeullu lo Drqu9rmqns oeuDnrqnr uorrratro .9 otod I !t esr!^Feqp 1g fVCrZ 3J) Iodet p"rtdor uosDur !r?rt !s opuEm rr"Iqns otmsru Ig Ird q p s9-\"rr ,/rI rtr"q s Frur ugrrI]r El ap Fprpuryod -I " oouPt, u9!s!rl !t oeod I ',op?8pp,op?dr-d ue uq$I]ur ?l ssopu-xI]rq u9nrr t ap sru sot srFsl soqdsotrprd, .pend uflqul"l enb ors'stsrsourlt ? rp otgsou rur{,r& ap s"pqlP suobqos sE,I lor !!!uoo!p^ uo, Iprot oJ%rsuprp FU ur pprtrzlu \n 0! I ) ?sppruornf",quo,ls (Jr ul p 0r rrpuor qp s t!81ul sq rlrjoq asI olruxburlrse oped_dS u9]trI t ep sndsp p rl -!d"sp spend alqrd3uad?sn.u?unI u9'3?t9ut3ps?ndsp sErojepuopnd soprfsr soT ]orr]]suorosEleru38un rErlgurePerp Purruor r? esugsr ep .nb $ pepr oT "LtI "l ugr'|suorosD '0 osod . roDsjur oPoor9o s9^orr oou9rsuq o eroproqv olntjdof : l3P

lz

perioib.ios Se.cin2: Incisiones

FiguE 2.15

de Por sogiro o rrovs o rb ro y globo o.u or demordno d seccr sbcineode

r.,fi.p ,olort,o,dnsr,D.rD u,1!e,e,D.p.p.1 .p..iF..oa.rur.,,,,fiH]l:T:,g'!; ,....!p crcLq,o ufr.rls !sopDd,rds.3p,rnr.t,.o.s r. r!r.!a aIv lt. on6rt r:.r

l,i,r+1?r1nl troloris sr^rtrsrlrolir p fl'pr\1)^uo3 sxt rtror. rqrounls t I soprrh s<rp ,rtntrq.k) ot,r)str! .rrui lnn)tdl)si!:t '(gI'Z,i /r Z \trt os:t^)]r,qrg rt p .p.kxt'r,i.qos li sl,r.fr s,f.p sro.,.J, sir!.,D*,1uor.oo,.s uo$ru,I ,.(, u, op1:JjRft. uir r r.-l nrq onst{,q oqtrrp fDi d..lurxi rrd orsois sr.r;iD r,r.nar.o rp s1 unibs r stl] rr.tr Frtrgrd -nsuoDrl)srp ?!d uilrid ,pr^l,) iun ri\l)oI 1'L.n,q.rc"rLrp.oqr. ?l ifrocl) tLt Irp rorr.rrx .rqoslllmstltuqnsourdllscu rprrutr:rsprih:(lls !otrrsp orrurqolrrrrrds lip "T U],tP.rod rproq Jrrsr'4,/i ,rbu{ ocso r oqosrtrsp.soFrstrLu tJrdnudn :I'(fl,t li V 9r'Z SJ Jsr. ) IrrJrxt(,uurq, iproq lt orsoDLl l]]sf(lOlnJstutrp !9r..rp u) $t) f -rdml sorp qnrrq,o olnrstu lp sr!r r rtrrsp :td srurx o't srrndUo:s]]liftrursnrS Uolttealo '9 otDd I lDlntlqoqns

i 9 o s s o p D . r , Do p r r 9 r . . n , T r ,.

oLi!,! lrtruap D,. D,arD qxr 3. P,.f r l rc r . r r ! . _ i r ! l r . t r r r e . porf av 9r. dn6!l

ioue,u opDdrod s9^o4 oau-ol)ruo4 o alopoqv : ot{dol Fp

24

periobibrios Seccin Incisiones 2:

i g u r c 2 . t g P . n o ! r . . r d v s e o r b i r o r d n o e , i v y . e . r i n d . , a . d s . d : ! t , O b s e . r e m e p u e n r e d e s c u o o r b c u o r e 5p r p o d oq u eq u e d o f r e e p r p o o y e . o g . o m . { r n o . s m o e

>Poso7. In.in entre lo3 por.onespresoptqly protorsql del mculo orbiculor de los prpodor
Una porcindel mimculo orbicular 1os de prpados permanccc comoun pucntcdesde la (vase placa hasta colgajo mio cutneo seha elevado que tarsal e1 desde septunorbitario e1 Frg.2.19). Ahora,sehace incisin dico nsculocontijeras la de colocadrs debajo 1a por de incisicutireainicial(vse lig.2.20).

W
s o p o , 9$ j p, r 9 , oo r s f u. p q , . n d p s ? ^ D , r D U 9 ! r 4 V t . a E n 6 ! t . a.

9Z

rcuaJU,oPodrgd s9^D4 osuPtnrsuD4 D aloP]oqv: otrjdo) FP

26

Seccin Incisiones 2: periorbibrios

fgurc 2.21 Atoogooo

c o e c o g o i o . p . e p o . oo - p . . o o . c ! - p c o

orio'Jo1-ir'"oebo.de1boioObe.q.ee-c.op.e,o.so,oo,aoleoo5obree ra6onferioryeseprumrbraro,locuoevroqueosrdsoorbiroroenrreeo".;"C.'-''---"-'

> Pq5o 8. In.irin perst(q Una wz queel colgajo mio-cutneo cleva sc desde prpdo inferior, cl puederetraeme por dbajo, extendindose el borde la rbitainferior(vase bajo de Frg.2.21A). no seperfora Si a septum orbitario,la placa tanal por encima ste de preiarsat debetverse 1 con porcin del orbh,iard pirpadoq rodrv n,e-tadoy.orct,epllro-brioqri,cerienoeh,die. "s reborde infr,rorbitrio.Sepuede h.erunaincisin escalpclotrs co a dclperiosrio sobrc ta supc-F.ie /1..t,f dclr r,{ilir.upry y el ci8on J a na pdebF o ;r rrdode borde oa,3 orbitario(Flg.2.21B y C). La incisina travs periostio dl eviti 1 insercin seDtum dt oroirdrioalo lrgodelboroede rbir.E neroi;f?orbirdrio e.r; " uro" 5 r 7 r ; oor dcbjodel bo-dcorbirario) debeerr.e.u"ndo,e hr.. tiici.id, pcrio\ricr. t Pqso 9. Di5e.dn subperi&rico del dxilor iuperor qnterior y/u rbto

La punta afi1ada elevador del peristicosehala a travsde la incisitr perisrica Dda seDarr 'o. corrdo.. lo"bo-dcEro ce,.e r.ar etevrdo-cp.io.rico,Dra di.ec" D;riolrio ct ,rb eanreri"-drn- t" .u,"iio, etago., com,d.no Jrcrn,c.rdnroa y "lr-godela.upcrc. d c l " o r b i r a . l l b o - d e o r b i . a r : o i l . c r i o r e . r n J d .rlc r..o " r b i r a r i o d c ; r d eD .t , p F . po p q re.e ere"" pFrio+io rcborde el del irorbirrlo e.efis.2.)) Al, et e evdot.. ,., . \\ modo venjc.?o-iendolo debajo por m,er rv-n,- po, detrx I m n j, o mrno-. ng rz, 2.22A, B, C y D). El origen seo mscu1o del oblicuo ifedor (elnicomscuto orbitario oui r o . e e ' e q d c . u , p i c e r . e c \ p o n d r d u r J i d.i , e , . i o n . r b p e f i d . r i|.r .. c u l o " e l e v a r t u

o o - . p o g - p . o ' - p . o r- p o 0 2 , o b o p 9oo dpo s ! t P s u , D Oi o t r 4 r . ^ o r o p r u sa o s o o r . s o r q , 9o o p l o r u a o . r s 9 r d r o p . 3 3 n b ^ r a 3 q o r D r 9 r o o o o o . o .o - f o b o , 8 t o o _ . o o _ - D o - . _ d . o o o , o , r j . ov z . z q a l l .

rousjuroPodrgd s?^Drt oouDnrsuD4 D aioproqv: dDl oln lep

Seccin Incisiones 2: periorbitorios

Figuro2,22

/Cotnlociil

qt9r9 r,l otr'9,o orP PrtPopuruotr u9sL.uLotP ap sosP o aP pruuo roox u9 opuorrso ugrouo o. u9,r.., c I uo. .u o ra.oq o soDorourtor^a D, , Dooq r oo
. ooqoo PP-jD . - L . d - . / - d P o P ' . -o - P o - 9 - po p d o l o , o q o ' o - p D D , D t D o .' r d . oPo.oLo .oo,o,o -cv z.z rll

sepelEdl lSZ Z 3":I3sE.e oqrp epro3u!3ftdq oluor F? hot?rtqo )osrd otErtq.o opluoruo.lap orrdns ugnrr E.I1g lV tZ Z rJ 3sE? rxtodrq oqd le ouodx ) ugtrlzlj3rmr !l p s?ndsP otJoJUI !!?tqofrnpPmq Bl.p opruqoI5PugunurElo.ftPd ursror?rtopand rugopodxc zprrrpur9ra opuvn3 nmprpu:qzl ua olzqn as ns ?rr?qepuepxr os(rqr9ud) ?rqr9 op onsouad ror:e3ur xt rr.rurrqro ?nprpuart prprlrrg uor r.?ruol !l g -uo 3s'u9rrsrp rurnc'(rz z 3U estr9 IruruSEI rt or?sIr rqosEp!3rqn ?so:qg uerr:od ) ??uep esjr^5l ep.ndu?rqw lpulu8?los?u [lnrrqE ?l psapl?tc?d luuErpp roljodns f poqpp s95p '?rq9 p opsu orrrorlrp ol.ns p spsop ?l e ersrqn.rarr o.roq.ro .od

.psp opo6.ds.p uEoaob,odrse oc rodq* d ," ouo e,as ns

" """,""Jf""i:: u91..s Cz.z on6!l .ois^ o!.!ep oN 1lrorluonrlqoorsrru p u9.rodo opuolsou ugrouo or c

; fi:,"#:i"';'JJH :"j:f

rouaJu,opodrgd s9^Drl oauglrsuDa D alDpoqvrZolntjdDl pp

30

Seccin Incisiones 2: perlorbilorios

.at$

l,'
Fguro2.25 ,i,,(rr:. (1. ,r l, rr , , n , 1 . l s li r , r , , , r , , ) l ,

Poso lO. C;erre

Dl cicffc sc rcrljzr oL lo gtncnl cn dos phnos: cl pcri(xrjo y h ficl (vsc9.2.2 A). Ls s.rurN bsorbiblcs pcrnisticasascgurarqLrc1osrcjidos blmdos dcspcgrdosdc 1Nfcnicic ncr dc ln mNili (o suclodc h bitr) y cl cigo,Ii sc rcpsicio|]cr dc ),rcrn nrlnt1njcn (l:ig.2.268). No cs ncccsrriosutunf cl m$culoorlricuLrrrlc los pirprtlos, r mcnos quc htyr sido cortdoc scticlovcrticl o sc hy.liscc.to cn cxcc$ for crcnlddc h tromniuici ci gom.iticr. Scpucdcn utiliz.rrsuturs llsorbiLlcs sLrp,ute en l.rtefrl,ilondeelrnsculoorbicul,rr dc los pi padosscccionrdocs nuis gmeso (vrseF'rs.2.27). Lucgo sc utilizt unr mtuL o rbsorbiblc 6 0 o dc Lp r rbsorcin r lo hrgo dcl bordc

I poro r Poso I . soturosuspensorio el prpodo inferor


Culquicr icisin o laccraciI utllizadr para abordr cl rclodcnrfrolitario ypiso orbita rio,pucdc rcortar c1prpado ilfcio cI sctido vctica]durntch cicrtrizacin. Dcspus la dc ciugix,la cictizcutncy scptrl pucdc disimulmc dc rcra efectivxefectivasosrcnicdo 1 pxrrc slrycriordel frtado inlirior torvarios ds (o hrst.rla resolucln edema). Elm del rodo o,ssimple es suturr.r tnvs de l lnre.rgris del prpdo inferior que se ja r h frente con cint (!se Eg. 2.28).Esto levxt,sostiene estir el prpdo y idcrior miertrs sedisip cl cdcmadcl prpado. Pr ehninr el deslizlentode la sutrLr durnteel movi iento funcionl postopertorio de lttiente,se plicaun prineracapde cintala piel. Lasuturasc hrcc sobrehprimera capay sobreclla se rplica una scgunda cinta.La utura sc dobla sobrccsta scgudacinty sc aplicauna tcrccratira dc cinta sobrcla suturay 1as otasdos tis. Sc pucdc chcqucrla visi abicndo cl prpadosupcrior Toda la superficieanterio dcl globo ocularsc pucdc cxaminarslo con quitar 1 cinta dc la frente y ebrir ambosprpados.

ouruoro 9 aq qrosqo.r.uonrs uor r. r .p.rrr6orol lz. 6'J

lDp d,oru sq q orqo so,nns lotr o Fo,.d op o16I A i V

9!. on6rJ

le

rousruropodrod !9 lr4 D oauqtnrsuo4 slDproqv:z olqldl Fp

2 periorhitdrios Seccion Incisiones

t eo eo odoo Fduro 2.28 o- oodJoo.oodo o ol ,; *""...-* o :ooolea-o -o :o 'ooo 'oo po' oq'o ao o o e ol - o o o o o p i o " f.enre o formomorrodo pr prprcoior n^pensin de lime B y C t sur..de uspens n enlforo e prp.do supe, eio | bre para permir rcm n, e oio D r or,

ICNICA PARA ABORDAJE EI SUBTARSAI


L tcnica para el abordajc subtarsl comprte muchas maniobras del abordje subciliar, tles vasoconstdccin diseccinorbitaria.Aqu se dcv yla como 1 proteccindel globo ocular,1a cribnn slo aquellos puntos destacadosdiferentes dc los sealadospara el abordaje subciliar.

y de ldentificocinseolizocin lq lneqde incisin


pda el abordaje subtarsa.L haceen el borde inferior del tarsoinferior,en se Lx incisincutnea en en el plieguesubtasal. embargo, la prctica,se hceen un plieguecutneonatua.l el Sin (vmelig.2.29). Aunque la cicatrizfinal en estelupr puede tercio medio del prpadoinledor

rql.qns eftpoqE xlxd s?lrlspst! s:pnsuosO l,{ 0 Z 3r{)eir Ie I l'(I 0r z 3H) t]rqrgt p u9rJasp ()I f I 0 z 5rt) oeso!.d Ip s?! e 9sDur q "'Ir.J) FaEI3proq '"Frsnqns onrrqo!{ poqd I3p ru od IeP o8rq oI t f oi"goProd oL.iitd u. zu"^" 9Drsrp q ,{ 'gsrurt ozq et asanbF ouajur op?dr9d o.utrnr-oru llp I. un S otuqotrIEr.r"do.u"rn ropErBdrs sn 1H f C 0t Z BLdoIIqIqounrdesI! l sop udusn assoroBFs?und sprafq uor sx.I dr-?d sol.p.xtnrrqo oFs|u I! ru.m.sp

0 0r z

Joln)rqJoqns u9rr)aslo
'(d I g un 0t Z 8rj) ug$rtrul?l rxri rs oBnt.{ugsorx p ourrr}^o ras.efq uor o"rqlo u]des s r?trqro olmst J3 olEq'p otl ugorasrpt I.p le 1? p.rasrp aruxrsar rzuur onbrprpeu r orfiqjo runrdes 3pspou?rn:)-op ofeSor uuz,rccsoBn.I p?l p o ouqrqro oproqIp osonqp ?lsEqalualrrpe1qapusqx , ugrsDurr-I 1C I J 0t Z 3J) ouE -rqonrs Fp prppuryoid?t ?NEr{'otnrslrIstd?l ap s? ilrr a .rq osr.utrntrugsu ?T I

oau9n)u9rs!)ul
'(B un.p t 0 Z Brj) oFrrsuooos?^ uglrtr4lgur opr4,r, ? Eurosugnlrutep rcuI ?T 'opeor9o I.p.proqF r"q) sP esrlunu f ltnr?u 3n?yl on9rsopzdr.ud opau oner lap lppur\ u9lspt ?-l tlqrd.l :p -edurzyrp runppnpord nblslrqns ugrslrul l ttuIrgns sa'roloJutouptqlo eproq,{ uo os osrdapafrproqe a.ranber otgsrS 16z Z 3D pjoll opluos opual+.J enbEplpetu es o r erq:9 q ap oirqeprod aps :n8ad 1eluaue8 o;o sen8ed ep ugoe4pq.!tr5.d?.,t so nnr"ra urd woducopond zrandozrq.rg op ordr'oprruryurgrraopriar rS1V OeZ cs e I3 'trrl .s?? vrrq9?t p op:pa.rP soaugrn: scn8od opEprnr ?nt?a uEFeqop sot uor aS ) '(9'S) oftrpoq? uo3ugrdorr.f l?alJro s ugpFodx!op Errurpi.ur y:nb equdcmdsgur .'oueu uxto^or xun s?rrulpsruol3rgrs'.,rul s?tJEryqns ugrsl]ur o8e.ras

uesru un,iLr pnd o es,ru ,.roqo,od s o ,Lb uapd ue.uar s'q ,","':5i,""1?:j os op
. o p o d o d q p . o p p oo ' d . . . r o,,. p,o

(o oo.s b o,o.6opZ.Z !'6r,

rouslu,opodrgd sg oa o @uqnrsuorl slopoqv:Z olqldol pp

secci lc sofc\ p(xnrl)ir.'ot 2

i! .r..jfit,l,,,c b!.,:r.rn,,1,, .--,)--.t..ai H :fr,r..rn.:r,.,,.r I p.r.l , . ' r r o . . . , . : l , i , , l : - i , ! ! , 1 . . t l i , , 1 i , : , t , - i p r n r q L , . . . . . , , , ! , , . : . . : . , . , , , , . r ,i r r r . , 1 J !:rr:! re r: .,.11,,:t! K:.... ! 0'i te r.,r:,,,,] ,.r,i :.,..:.,,J Lfrnjii;n " ' er t!:rr l $ : f , , , , l , r . i L l , e ! u . t . , . .. .' t , , r : e r , - f r s . . n n , , i . l l i : . 1 r . r . , t , , N , , r . ._ . i . .

F i g u r 2 . 3 0 , \ . , i , . . 1 , , . . , , , , 1r , . A , ,.I, LI ,, L , . ! t o , i..,1, L.:.!., n. r ,r. B C D E ! ' r r . r . l . l n , , 1 ] i l e r nr f. . l ' : , , , , , . ! , f! b . F , , , , r . r i . . , : : , , l - , i t 1 r o l ,

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periorbitorio! Seccin Inciones 2:

tgura 2,3O l.or,"uo.l

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:v^lrvNnv v)lN)Jl lto uotu Ntoovduvd ootoN Xl lfvoov


lDpoqvrZolqldo) rousluropodrgd sg oa D@uolnrsuo{ Fp

38

Seccin Incionesperioibros 2:

F g u r c2 . 3 2 ) e c c , o s r o . i v e e o s u i L rf . , o c a o r i , c ot . s e d c ss u F t . , , , j s a p e r o e o 3 . o . , o . p q . . - r r . o . r " odol bodecb'o -. od,... b r - : . . c o c ,J.:b.d b o do oe. ) p, o..

I
Fgurc 2,33 to'.! r.lid derpu: . b.rd. e sub. o r].,rdio ATod.e tjordedetdb. orero ce o - . - b o o o o q . . B . p I o o b . . o C , 'd... d-- od" qo

4!rl Ee'z orn6ll lugjrDi

olDProqv ollldD3 r rouojuLopDdrgd s9 04 o ou9t)iuD4 PP

40

S<cin 2: Incisiones periorbibrios

y el No esnecesaria cantopexia la lateralaislada sereposiciona cuidado sesutura si con periostio 1() laterI. Estamaniobr porcinsuperlicial a lalgo del bordede la rbita lleval palpebral del tendncntallteral su posicin adecuada, dandoa la hendidura lateal ua parienciaesttica satisfactoria.

BIBIIOGRAFA
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ollns AotvltsdovtiNt todoslllo tvAINnfNo)sNVl lfvcogv


Trtr.nrir ro. unrrquror.s r1rrrdrlu Lro(lslip.rocr srxm rqrDsapoJuldr:r s
ip uol)',1i.,flr otqp/7tx" r! u .rs.,]..hpr^it. lrp s's{r lrirodli / .pLtLt1t[otts ral . 1,(,1u. '.nr rT ip t:rnli lrlutsrrl'tirrt,t.hiu.p.t rm(lnslr(l r uc .r'purdx ip.d "ursrst, "^rrrr s u g r s r i r u r p | r L D . u ,u o r s u x ? t . n b s . l i ^ L r u n l ' ) s u r : . u . h l ) r otqp r r u i ^ r i o rl .r I ip lrlinrs ril (ur, (Drtr.,trD.f s) |.u1! tb.rrl.rror r F1|D s]:uroq.u s (Lokl,.r '.I trrl, s.) rlnD.fr:ur l1r^'runliroisor.q u rruir rit it u9L,Jl(fuo ,t.nb.r ugDvr:o: ns Ur r::rlinrnb orsD..r !.Hrxi s.ldu,s nirur s!s3l)trryuJ urs otlrsnur rp nr pnl tl rp uor::rsrp rl r .r.fn).J is ou irrbrod nip(tu uos s.F^ruDLnotr{nrt s.(r slrT ilqfsfn o)oo zrr)r) nrlr ol)|Nrilrurs r\D ll,rail u9lsrxr l 1:i)lor) 'ali:prr: r uor orunf r:ruDroruftrnn fzrtr.r .s q r^rul!rci) r 1, trs fqLsL^ ".01)1. u u|rtro }rs zlirtrrtrfl inb sr srpaqunfuo:sn:r s.lrproqr sol .f ruluodrr ritu^ rri rrqro rl.f lIptu prd tl ruodx r {oppu.rx utq assafuproqrsorsc'crrrrr:r rql.1 u:t Lr1r1(.1r-lul f lr a f rar.r9r ep oansp rrorlxx !a/0ai1u,/ito1tut elrttu l -f

vxg ro \n

rr).hrl).,{\11, sopul,rl. rs.fn(r i,ib' ,:r .,r-u,r.n,l"lililll;il1li f'mr,t r,r., "ft,r.*r,,

42

Saccin Incisiones 2: periorbibrios

soglir drovsde.rbramoslrando ob.a.nde Fgorc 3.1 Seccin

y o ncisi /erospro presepro

ANATOMIA OUIRI,RGICA
Prpodo inferior

Adens de 1ntonia descritaen el Captulo 2, para el abordajedel prpadoinferior, el bordjc transcojuntivaldel rebordeinfraorbitrio y piso orbirario requiereel conocimiento

Relq.loret del prpodo ferior. Durtrte miJada t por dirigidahacia abajo conpleto,el prpado inferiordesciende rlrededor 2 mm junto conel momienro propio de del globo ocular.El msculorecto inferior, querota el globo ocularhach bajo, utiliz a] mismo tiempo su extensin fibrosapararetraerel prpadoinferior Estae\rensjn,quesurgedesde el

puorp"ugFnlos rBUr rS 1{ t t :U) tntr*tlororr. :l eru11p '(V su"rsouq1,trpr,{ q otuq oFr}suo.os^ !.f.S un t t ErIas"o) "d.Dnfuo
uolttl.l5uotosD .[ O3Dd .t

wrN)lr
-tltr.rror?rau?up ugsru srumrsotr { "Ir .s op!nr s"trrJltr .uq ou sorqg?loq!rs. p uq,s,ru ( r :ir :s??^)tE{edp.l oFsd?rrrsrt uolp "-I l s lr.uc8 ot od f oirldE I rod s"pr^r!!' sftInrsnu suqg s"t .uroJrorJu or

oo'i . O oo-do

oo ..

o.-

lsr. Drod dl lDrqr9N.d/r.orat d rotrqqro ut.s o P . . r .l o p ' o c o06 oqoo-p o o o o . o Z . ed 6 , 1

30

oo
11

tl

5ao^runluorsuD{ selopJogv olnrJdof :0

44

2 periorbiloros Seccion Incisiones

F i o u r3 . 3 o

'q'o

,l

t Pqio 2. Prote<<in del globo oculor


se Debido r quc 1a tarsonafi.to se relizacou cste ,rbo,daie, dcbctia coloc,lr u frotccto cornc,rlp.rrarotegcr clglobo (vrseRg.3.a).

t Pdso 3. Suluros de tro<<i en el prpodo inferior


til ppdo ifcrior sc cvicrte co. trn t'fcq,s dcltrdo y se colocandos o trcs srltur$ de trccin r trrvs del rrdo (Frr4.3.4).l'lstrs sutlL,sdcbcriltl colocrfsc i tflvs.lcL prP.rdo, picl, (lc 4 r 5 Im ot dcbrjo tlcLln c dclP,Prdo fxrlr dcrlc lx rorliuntnr fhcl,trl h$tl' Llr scrunr ouc lr pl.lcr trsrLcstincluidn crr llr sutur.

Fourc 3.4
o-po p.o

Dso fr suilrrs d. fo..in.

'fo

q nro qo6 o oporsi o0. i6. olroPouoralu o opodrgd uooDz^.u I .. o ,o o p o o . o - p j - , o t u P l u P o q : D q o . ,o-po p o - . - p D . o D , o o- c v 9 . c . 6 ! t

'u9fs^r nr+r sllu opu.F?q($ 5,.t) I,roq Ps.porP ilr 8t lx.rrxt tjlrqro I .uur ip xiqt is ,nr:ruropxdrrdp'(V s'CiH rs',r ) srslferrrx. srndsC(/ 8r.:t rIp rsrr ) '()u9fnul r' sq tsrsngrrrl :zl|,r u.fxd t iron Ir.ur. oprus osboloru.q.p strGJ l?3r)r un uo) rjcqu .s oFyd Ip oenll t, pr,fln4 uor opvz'r1?r1shu9prr. 9 t 3rI)oqol Ig (t opdr}dI' rzouuuo. sntu unpl,]lrl:rsoron g ?rs' rP oru|d p Ps.( (v 9 c tL ror'JU, 'Brt r$t ) nn.wt tnnr. !t plr lrf rou.Ju'ou.rrxo lc Dd lrif orx]tqlo iploq p oprlg usi rnrpor orr.J opl}dIg rouc.rlropd9.1J rrn^r rrrd ulrTltun t n?.r srnns as P sl].T '^lufor orrrqornldssoP rl f Flrlru]r:)ugPuc -rdrld orld l. u uuor asb scnso sotcp rrtnrqro otmslur Iitrrd t !ospruozrort sl:.f (S6 tl'r l)sxi,r) prr]p.rqdpd vrnprpurq lquozrroqopr's' ?rorcl mn s q srr.lD sx.I (u, 0t r p)ourfqnsf$rlrt oulrrq:o aproq pnprpunord qsrq pr.nl rt rp 'tlgodpd unprpurqq cp orrpuruosur spn8rund os smfBstl iurd ?l ull soputrpurrn p rurdrun Fr,urgrsr.ur s ytluoour Tirrnt lrf q ?Iluororulrrl xprrpu opunJ 9rs.

ro!eru! r!'llojuor

/( lDetol olrootuot'

osod I

'.r1. Dut.r!. DrDdDtr u.sru, aF DrlDroorcl,( !q,r.ar ! V

9'e N6!l

9l

selo $n uorsuD4 ssroprogv:c otrjoo)

46

Seccin lci5iones 2: periorbilarios

tgu.s 3.7 srocnAy toosrofia corespdiei o la Ecnico corisi, I e de n{eror

) Pq6o 5. In.iin

trqnsconiutvql

Despus l cvcrsindel prpadoinferior,sc obsenz posicinde la placarrsa.l de la inftrior travs h conjunti\'".Sepudeusarunade tasdosrcnicas de siguicntes pra hdcerla incisinde l conjunti\,e. h primerdtcnica, usantijeraspuntiagudas puntasobtusas Dn se con parahcer diseccin travsde unapequa incisincn la conjuntila rerlizadadurantela canrotoma lateral,en la prte inferior hrci el lbordc infraorbirario.Scusansunuas traccinparaevertir de 'r rl p.irpado infer;or d/1r d:,cc.:n. rijdx, sebrcnpara L$ di<cu un bohiJl"*",;* L sept1rm orbitario,terminatrdo sntidoposterioral bordde 1,r en rbita (vase 3.9). lig.

fguro3.8 D A -o,d" ;.""-;b"

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(zT r':Jrt.$:. ) riJ . ui ,iuro.rcr -rirc.dl rB sosuqril,rip ?nrns b rltlr,3l un oPuxuortr.odol tH isl? ) xun (I l' II iirr u.ql r!trs,ppnds rrtoqqs.^!^qunlor rl iP L9rsr.u .trtq .s .ProP Poq l3 l"r?d llltIrB"t orts tftn^urrql)l ou orcdf,Bn!tr oPrrJs rpuxr fnd s erspurrl10T t 8Ic sr]l)) rorJ'Jn u or,lsu uiis r:)s lrrPl)ru .P u.q x.qd rl P ro!.Jur Oprocl .ru o!rl!!tr Pt u t srxnrrs f. NnllunForxtugJ l f Fsrl, q sol P rolrluroP"d9.1 sorortJ f ?^nunfotr P ugnrrrlll lrlxdu$tr 's strrhrst'I Irp

ti

rotoproqv olqoDl re sae lLrnllorruo4

periorbitorios Se.in2: lncisiones

que de d vesr of de o conrunrvo bu se rbero secondo 'o monefo sepuedo 5:'i,:":"Jl:do :""r,:fft',1,,,:

$d$iil}}5{trI.$f tr*trf,#,=ffi [tr$]!':

o_ . o.-_.,d p _Dd. ._90 r ooo__ o o o0.60. t o P o o D _ b v o o I P o p Pr.i.!oopor.oruqrD,rafodJrosr.sqoorDtqroos.tpDrFordq.!cr,crr.cDn6!l

::i7
suot m.otolrlr.q.p iq (rt :1rat .$,.^) orJ'rrqro os'd,{ru()8n i Ilrxru rrl if ro:r.r, tr.godns ',lrlrrq.o l)p ipoq I.p orrsoid J nflidso rlml so:rusor.rrl rl so.ropt^]. urlr ic Dr]tsguedqns ouorqro uot)resro 'l osod .(

'(tI !o. r: t ttrt r^) nndxt i rlntr |(). o'rqxtrorrtr.li srxFnsr $!s rp si\r.norr'rp rrro. s,{ solcnbrds.iorrjrr urasu tor.nnj irl])dJou..j oprdil li rrr as,r'.lJgI..i s u' f rouctu'opx.lrfdpf srct)ur trotr tr^runllor1)lap lo'sru.p o rrr.ttr oportu un arrrgro ip oproq ro.irso.l urul rl F rrauur rt,Frd.sor frpioqr p.ruyroc (Zr t S.jI) so qrq:guodr:tp sr !r uosr rrqrorad cp ercuugrslln racr:q p'pru oird ui lrulr8r I oJrslr opu"r^ r1 rs{sop?lrtr soortrur.r "l oprnloroJur sol oprd.n:d r^ f orrrqJoop.ruo. I rrr rp s'ndsC l. orsr>ul .g ost.l r orltsg!ed
DLl.l) qro r,{ ror.lu opDdr. .p brr.r r solap ugsrd D r.! , tor.tiDr. . ..,ii s lr6u obt]Drr.D4r.rr.).r|lizD.r.s.u,{rl 1iu!9lDrr.ll8irirolor F 'tl v! ruror lP rr! rc.nnt 'rNDuI qmd t . ! .r!.lD r.oplDrr " r r. rat .P!d td a rot .^rLri br . . prDrFousDrrrbq.l et.e d6rl

6V

slDlunruorsuD4 soropioqv olryldD:) :t

50

S*cion 2: lncisions periorbibriot

anchoParaProtgrla rbita y conflnlf cualquiergrasa pronto posibleun rebactorma]ebl periorbitari herniada. t Poso 8. Cierre Antesde sino si peistica esobtigatori oPcional, as1oPmite la exposicin. no La sutura Frg ccrar la conjuntiva,se iserta pero no se frja un suiura de cmtopexia inferior (vase paa pemite abordje abierto conjuntiva suciee ala de Retrasar amarre estsutura el 3.15). duel suturs rsgar tjidodelicado prinero 1aconjuntirt,las Si sehubiecerrado Podrian rantela cantopqia inferior. Seusauna suturade poliglactina4-0 u otra reabsorbible largo plazo,paravolver a 6jar la porcin lateral de la placatarsd inferior a h porcin superiorresidualdel tendn cantal en con seguridad la colocase fijos. tejidoscircundantes Estasuturadeberia latiral o r 1os simtrica.lojo de ubicacinntmicaadecua, tal maneraquecl reacantallatealParezca al y contralateral e1prpadoestadyacente globo ocular.Cuandoel borde inferior del tendn permanece minim de tendncntal slo cantal cortaal iniciodel abordaje, unacanfidad se se insertadaen e1tarso lnferior. Por 10tanto, la suturade anclajecantopexico puedehacera pua tralres bordelateraldel trso slocuandoel tendnno esadecuado rctenerunsutura del del Sepuedefacilitar1asuturaa travs bordelatealdel tarsoinferior y/o 1aporcincortadadel por precisa unahoji[a,un Poco encima con levantando pielde manera la cantal latera.l tendn la no usando esca.lpelo 15 parahacer un con tarsal. Esto3erealiza fdcilidad del cantoo placa incisin entre el tarsoy la piel. En cstelugar existen plano de disin y l tjldo se separa ya y el sin dificultad, agarra tarsocon frcPs sepsuna sutura sea tra#s del tndn Se

Figu 3,15

o oo o o oooo,o op p

-p o r.odo-pp.epoq pao.oo.. o. opoooo sslo o

. ,";'J".1 ;":',:fl'""j ::l'&'J.?

.ot 91.cDn6!l

t9

solo4unluors'ro4 sdopoqv :e otqjdo)

52

perorbiiorios 2: Seccin Inisiones

o ob,Eo F i o u r c 3 . l 5o d"-oo ooor- Gp.,-, od-po

o"

ooF o,o

'"deo ",d.doo "od" o op-o

'Dpo,nlns .d f ro,lu opDd,gdFp g,.ouxo,do., o oxsu gpo6o . P o r u o p , r P o r o o L P . t P L o o | o q t d o . p p l ? o c p o - o o r - d o - o , o o L o ' o . - e o d o o c o q o o p o 6 o ' . d d . o p , d - p o .odvHl.o' ...o) 91.e rn6!l

09

ld'unluoxuD{sloproqv ollldof :t

54

2: periorbiicrios Seccin Incisiones cortrdo o del borde lateral de1tarso de tal nanen quc sc incluya una buena parte dcl tejido (Figs.3.15 A v B). Despusde haber segurdo ua bucna porcin del t,rrsoinferio con la sutur, insert.rla agujade sutur a trales de1e\tremosuperiordeltendn cantallateraly/o se pcriostio del borde de la rbita ltcml en el vrticede h hendidurapalpebral La masadcl tendn cantallatealseinseta1tubrculoorbitario,S a'l nmpor detrsdel de el bordc orbitrio.Despus 1acantotoma, extemosupcriordel tendn cantl todavi sigue lo insertdo cl tubrculoorbitsrio.La suturdeber3insertarse msprofundo posibledct's en Si del boLdede 1arbita parn dptar e1prpdo intrior al g1obo. 1asututa no se coloci corl pare lateflrl,y druna aPariecirpoco na al propiedd,el prpdono contactr globo en 1 pasr [,or la parte nucho msposteriorv superior tural.Por lo tnto,1aagujade suturadebr que de dicha reapara asel"tLrar seincluy c1qtremo superior del tendn Un mtodo efectivo es prirero identi6cd cl cxtremo supeiordc1tcn.ln c.1tlcoloca o un PequeofrcePs dentdo dentro de la incisin(!'rg.3.15 C).Lucgo,se pasaellrces a 1olargo delldo medio delextreno las dcl bordede la rbita tterrl por unosnilimetros hastaloclizarse fibrasdcnsns cl supcrior. Mientras sesosticne tendn,sedeberi pasarlngujade sutura ravs del tendn para aseguruquc la sutLrrtest (fie.3.15 D). Los dos extrcnos dc 1.r halarse sutur deberin hechi con 6rmez,o estfijda l tcjido ligmentoso.Sc dcbcria dejarl sutursin tar hst.r que h conjLurtivrhayasido cenada(Frg.3.15 Fl). sc L conitLntiva debcri.rcerrr con uni stura 6-0 crmica corrientc (l-igs 3.15 F y C). los Los cxtrcmosde ia sutur scpucdenocultar.No scdebcrir intentarreaproximar rekrctores oclp:rpxdoinfcriurrorq,,ccrnc ntimo,ionrrc,.onlcon:unrivJ).crclo'nion,rrnde mner dccuad cuandosecierre$c a cap.L infcrior sc tcnsay se ta,llevindo clprPdoinj'eriora s )-uego,h suturadc cantopexia

(iss.3.15LI c I). posicin 6-0 y suturas cutnes a 1olmgode 1r Irhrlmcnte,sccolocinlnssuturNsubcutncft 1as (Ifu.3.15l). cntotomlalatcralhorizontal

PARA EXENDIDO TRANSCONJUNIIVAI. ATTERNATIVA : ABORDAJE TECNTA FRONTOCIGOMATICA DEI EXPOSICIN AREA
'.rnsconjuntival cxtc ido pfoporcionr nbordajca todo el bordc dc la rbjh laEl abodnje Si teral hastaun punto de 10 12 mm por cncimr dc 1suturafrontocigomtic. cmbgo, prestll exposici adicionalse rcquiercunr incisin de cantotomialatcr|l ms mplia y dct hs prorndr. Adem,is,se dcbcn dcspcgar insercioncs cxtremo superiordcl tcndn crntl lrteral. El cnfoquc es ltil cuandosc rcquiereel abordajcdc tod l rbit l.rte 1,lordcdc l p J - i o1 b n r d c" - b r ' r r " i r f c ri " r d r b i r a . r r . r 1 ,. u "-b'r L incisin par c1 bordje trnscotrjuntivlextendido es idntica l descritr pMi cl ms hci la parte lateral, abordjetrnsconjuntivalcstindarpero la incisin debeextenderse 1a 1.5 cm en una augrtural. Si no hay plicuecutneonrtural quc sc cxtied los lados dcsdel.r hendidura palpcbral lateral,por lo gtneral se puede hacer la cxtensinde ne direct en sentidohtcrl o discretmentesupcrolated de L diseccin supraperistic todo el bordc dc l rbitt lter sere3tz hast Iegr por y orl,iculr de los prpados la Porcin encima dc la sutun frontocigomtic.L musculatura super6cial tcndn crntl latealscrcten.rmedidaque lvlnzi la diseccin. dcl Despusde la rctacci,se hceincisin del periostioen l nitd dcl borde de la rbira La latcral,desdeel punto ms alto obtenidoco la discccinsuprperistica incisin Peris hst el Pisoorbitario y rebotdeinestn.tar tica sc cxtiendecomo 1descritapda el bordaje todos1ostciidos desdeel piso obitario debedespegar subperistica fmorbitario.La diseccin generosa que profundizaen lr rbira Unr y la paredorbitaria 1atera.L. diseccinsubperistic perniite li retrccin de estostejidos par dponer l suturs frontocigomtic(vase latera.L rntmi con Este grdo de eryosiciny disecciexigecl cierrcmeticuLoso, esusPensin c de los tejidosy del.anto lateml dentro de 1 rbita.

'l,Pu ugp!r IJp trJ otrod od un.p.lF s l"rr8rt o?sle IruJ roodns p yrs:lsoj lolu ?d?t ug 4rd tl ug osolrr8tosuortrnprotrn3rror '(l f s":s9s!rs.r. sl rod prrIlur"l f1ttuutot orut rf 3lll) oursod iorcru sJFurBl lrsa lp ,i,/oruo croor rs oS.r rst ]lmr:. sotp sxrSltsq uruplrn. t u. puu3q orrs ' f , r l L . \ r r u - ' u o P u r . ^ t P r u ,J ; . " - . r , e . " u - i \ . . o J " r , , t r. :rolu ld t u oqolB inl r FlPr op.iyd rrr.d ?.lfod p trp rroHf olnrslLu uoduru .I iqnro oqot8l. otr oprd.lpp rorrlsod.rr?d p !t IaP uoLnsodt.ll{ Wnrap nB.s1koH ! a/!tlu/ a t"tuu8ot!,".1 asral lpt ouor rrlnso run ruoj sro.Nod srqg i!s:t t t.8rJ s"?^)(l]luuSqosq)roarsod Furu8q rsctr t . mrJ:stI 3b f F!uu8!l orr.s rourrsod s prrd tt !o !"cup rs cnbs.or.lsocl s?qr+ lP I pll).u leurr ugpullp ro4ur 9rod srorrNs!qr+ ri soprdd sotp rt qro q oFsl $D f.I Ip psrrd eJod.I lrurBt oIs lrp r.su rt rp tuiljro .s ifu1]{ord ) tf . , u l - J , . . e u u J r . \ J . J P r . , : [ l. J . ' d . , ? i q . . t - : p , ' J u r J : / r \ r . r unI prrydns xzrqrr?unrcr sopxdryd sot,p rlnrqro ot,Dsnu tr.dserd odr.I pp uoi '( otndL.C. t^) soqg sI,r. sotsopor Josod urd N u. F:jq or* I. uo. u,uorsnl.s f roDrdnslorcrw soucx. sol u, .t rDso:.nt I strl5vt tnr[rur] sol odr b rrsyp runiu.I PrDuljruxr urorju!rlPFrrn31rd ir rls |lPru FIiJ ugpu.rll Prcltr9.rod 'pprrdord uotros,r, ,I!z'fr.' .s opurtri rp tl)n[ pnd rs 1,'1sr d ofxu xt oid \rllc{rc] si rrl,uruxsL,r.q ilxpoqx ollq.p odpxrqn rqrot rp l, Dru uoDrod p rrluorurr1 rl IP

wr9ndrno vlworvNv
'uorsr.ur r!rn il si tl.rr ]qo rl P lrlos 1r ]".'oitpoid^ trrl).uols,f"rpiur p1Ndrl rp rilcJuo. uonlsodn rt.lqrr)d s trqr9 r:l .p olnsl,p orr"tot r lr^qunliosrNrl uorsfrur rlrPutxi soururDonl cf lrl.rofrxl 1?r(l $l ?t orro]rxlsr?s IV so^[.n.rrsuoi s x! lxsi rrod oprtorr:'o(l<xl rliproqr :1r:o.ry .n:zuur: r:rso r.n purxrr rlrpf,qr un o nol r.olDr ut)rsr.or nr,^ s tripurrq.o rlr luunliro:*m rlrp.roqr rliur,i r- lm pp .r.r<xtur:r ot)l:lnsusx\cs.L.rulrprdutrquu osru ?ltB.xq.urq Trr)rur uorsnur rfuo. risi^r.Dl s rlDrurj,rr rnbodtr//rr".to^ut/ t '/bpoq, ai-llai) ..ouo rl l)s,l)oqi,s.I1nro oqoB rl Ip lf$x opft Iip r^Dunftrc if si^r:r)1,.mpo+,.fin.l s rirqrg rl .p lrrpcuprki .I

]vrorw vrs9 ro rv rlNnfNo)sNvul n voosv


, L o o o . g o , I.

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slo^quluoxuDr saloprogv oltrdof :e

2: Seccin Incisionsperiorbibrios

F i g u r o3 . r 7 l r t ' o c i oq u e e d e ( o l e o o ' d e o r r . o l p e i o r c o o b : o i o i l n e o p e o d o l o o . o ' o d e t o e ' J J e - h o l' o i ( 5 o ' o @ o 6 b o , d ed e o , p @ d o - 1 . - r c d " , - , o i " o o . ' o . r ' . . _ o \ e s e l p ei o l o e t p o . e o r o o d o , l o e l ' l ' o - o ' o d o d

de importanciae el abordajetrnscaruncular la La anatomsuperficiales de spcial Frg. 3.18). La plica sernilunar(plieguesemilunar)es un pliesue de l rbita medial (vase Su conjuntiia rnedialen forma de medialum,muy rasculrizado y estlecho. bordelateralest libre y estseparado la conjuntim bulbr. La caruncul es un soportede tejido sebceo de qertinizado, cdnoso,pequeo, insertdo del lado inferomedialde 1aplica semftnr. En su porcin medial sencuentl-a cana.tculo el com de En 1aprotundidrd de la canlnculasiste una condensacin l fasci. Secontin con indu)ndo el lignetrto cantalnedial, y sirvecomoinsecinanteriorpda variasestructuras, nedial y 1a el msculode Horner, el septum orbitario medial, el nsculo capsulopalpebral

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o l o ' ' . , d p d p . o r , o o . o o - p . o l b . o"'e'A o,o.6orq V 'o o' 8l.e Dn6!l "po'o6odoo

I"rB"i otrs r"rButs orod I orngasou?tdas ln5ruour Fm p I.p tuoH p oFtrst p o.nsodopuuasua ernNu outdun ap o8i?t ot p s?d ugrsuepuol p f ltmur?r q ap s+?J x ?rlreq ugrsburun prp.r I rorreu 4d e ua pur:8q "qtrIP tupap Eursrsrs f pIP.uI oFar oF.stur p F lratf orsodd t ue erua anbmA:9: -nb ugrtrtrsp !t pFuarod u9r33r?un s. 'uruanrua .s sall3J sauosurre sers Fm p ",Ld ua o:ruroryueorwld g .ouarsod zruuSrtrsan e r rorjrsod erm?pur lqgred"I u: urrsulespmaru o rllgro unrdas la f rauroH .p olnrslr Ig 'uouJ p roparur ensdg: $ o lunruorruD{ raroPoqv:e otloof

2: peioiiorios Seccin Incisiones

Figuro3.l8 e 1..ohuo.lc Fr.ep!ru er.r,o .orncuo DFr.eps eeonron.lo piesu.seriiuncr to 'i e 5 o u b i . o c l n . l e. o r r . u o .

IcNrcA
> Poso L Vosoconstric.n pr fcilitr h hemostsi. rgete se L rbit nedi,J seinfiltrcon un vsoconfdctor El intoduce l bitamedirla travs la conjuntiva a travs la pielhacia ldo nsa1de en de o de el losprpados. conjutrtim el rer del crncula el pliegue L e y semilunrse puedetrinfiltrd peroal hacerlo pueden se lelormrestsestncturs di6oltrr 1aubicacin l incisin. y de Si uno decide infiltu l conFntiva, debetia se esperu7 a 10 minutos pua pcrmitiJquel solucin ditunda h perileria. a

omsu D :

D r . r a s o . . r u 9 . r p . : n b r D r n l l . r D . r . do r a r r o d U1 6 D t s D r . d . d D , D d r : r l r D D I o o . . o - o d o o . o

o.

_ c o z . ed 6 ! l

orurursuL lP sr4ur.Isr.l roLrsr rur?xlrsr rl rJouollrd r3trl ioPr^tr ul1 ,P o (0Zf Br,rsrc^)so^rsp sr^rnrsifrr sq p s1und urs11S srt rrrsrrs rprop'iorr sodju,r8t xl r q oltq rrLIlprsrpetrrsp rtd prnrr ouqd un !orodorc{ "rsr urolI t otnrsnuItrxorrrsod ?r:j:lus, Il .P rorrsod.rhd rrtroPundr lrp.uor -.r*rr uoD..rr) run ur l]]srf rs 1r|Dl,nr.r:l rp o|unlod ol u rrlnrsu.puotr lrso.,qu x.l r&r lo^4uluorqns uglrreelo .e osod I

roPr t lot NqidIRlssol uo(h rrtf r:l I sru rt I^'r|j r:^rrnlLro)p sl^r:.r rqr.'.n, rsrNlif.nd ugrsDur t:rlor oP',lns ors .s.r', q .l)d uorsDurtl!r rq (61! jjLrL o. nl $r^)su^.rs orn).rs.A.P sl'lilLr nrlorar.t { rrlunlil(Dl,tilsi^r r urlu5 L! zL lttru ugrsr.u t. .tr|lruris r: rrsi .5iLl{f t,.r.rlrt t n 1. l rur^ ir|lurodu s0 'slrrnr 1r'1r!l is.n8rInro3rr -xr 1r,1rq.k) 1r$,.11J xsrt(t(, uosLr!' It 1r J ll .f I..,I tit plTqq's',\,toflnD!liurnr1rto ]li lIl opu,ur.hrrfLr.'.^ln,u' LroLs')u' ip oqol rjiirrl Lrd ro]l,.rr .si u,))oqot:ili i.(t(,s 1r1r li uo,sLd.rs .rh s !o!jr)d .Drxl u.,t u!,rsr)ur trlL1'.1b oloqotjila,i r[al.Lkl tu,r rl rt . $oL at.()r.rso(l rqdnsr:l .u.lir.uusn) It uu.unr o.rs:tlrP.'u xu-r!)t '. rrsrlrP oP lr -rdrl p .l.lr.tr tr.ortrr.D.r .p uor.xzrrBn ootr.rl.a.r rlDooqott l.p Frrn,f.rrrl -1 u q .s '")lr)Jllxn,)q,t f trurJrlrl oru.1ti .NlJ,]f.n1]f,\i of,lfrl,r ofu.r!ir si.'.N!!,src sr(|u) iP il) rL () sr(L^ si.orlrtii (r!)r.i.Lr $,.rrlrsuo urtrs .or.rJur ouds v\rdr! so.l l af i

lo^rtuluoruaot

uorg!rul . osD<l I

r n r r t r r D a u r r r o d D s , L I r n n 4 s 6 d : ! : D r F r D r r 6 D : fr:,. ! D ' n r r r o m , r . . r o zL t r ! r L ! i , ! r r . . l n r r ! ! ] 1 , ' n . , ra n r u r D r ! ! D r r D ' r f ' t! . . r ! . , , r r r ! . r r . 1 .r j ' f i r r . - : p o f . r t . i r r t r i v . p . L ! D . u iu . r D . p . 3 r . . . ! t.cun6!l

5olo^qunluo,su04 selopogv :Colnt,do)

Seccin Incisiones 2: periorbilorios se pueden rodar en la p|te anteropostedo para aFdar a identifcar la cresta lagriml por terior. L diseccin debea realizaree sobrc c1lado posteior de 1crest lgrimal posterior. Se sostiene con tumeza uo retactor maleable o elevador Deristico contra 1Dared orbitaria m e d i a l' n m e d i a r a n e r r c o r d e r i - d e a r + " r l - r g r r J p o . r e r i o rE . r o e s r r bi . c e l p l " n o o c p . dkeccin, que luego se realizaco tijeras.Ls tijersse ren con suvidad pa dponer la pcrirbita posterior a la crestalagimal posterior.El plano dc diseccinpasaa lo largo de la porci posteriordel msculode Horner. Despus que sehan abiertolas tijeraspara exponer l rbita medil, se insert un retrctor maleablc antcs de ietiiar las tiieras.

t Pqso 4. Incisn peristcd y exposicin


Se hacc una incisin en la perirbita a 1olargo de la crestala8|n posteior etr una direccin superio a infeior con escalpeloo aguja de cuterio o con un momiento de *tensin de tijeras puntiagudas, ^fihdas (vase Fig.3.21). Estn incisin debcriacstarposteriora 1ainsercindel nsclo de Horner sobrela crestalagrimal posterior.L discccinsubperistica la pared de nedil conienza con un elevador pedstico. perirbitr se elevaen laparte superiore infeL rior paraobtenerun ampliabertura ntrior. parednedial de la rbit seexponedesdeel La suelohrstr el techo (vase Frg.3.22).Las artcriasetmoidl nterior y posteriorseidentifrcn con fcilidld, se cauterizan ysc cortan.Se colocaun retractormaleable la profondidady en 1olargo dc la parcd medial al retraerse, erpone 1prednedi . se

> Poso 5. Cierre El cierre la perirbit escsenciilycsbastante de no dificil de realizr(Es prudente repnrarla y conjuntiv la c(rncln !nr suturlcitgut -0 para)!dr prcvcnir con simblfafon,granuy lomapiognico pfolnpso grasiorbitari. dc

Fgurc3.21 ncsr pe,iti.o usfocnAyforosrofioBmorrondoesoere,ospooobrrepeiori o.oood l.'"lobao -lo C oo d-d-- -od-oot,o 9 ao' \ia po -.-ro o o.loo.dod d -,o-po-o,o ,. odo ob,.q

1C tZ t Bu) rop ap Irp ssorn,od" q rp I. I. "rsut oridns e}dxi u nurruor .s uguDr .I (J [ Br.:I) tntrnrtr pr.rt !^DUntuort.p ostruriit Itrxq ljrd o8.nt I (g "l olqcp c..sp od oxd sxrlqsrtu?sn o:.n-I (VtZ t.3U s? ) stpu s rZ r B"jI) ""d slp^nunfto. seFgredns x lxproqx sxl ioteu ruonodod rltd oJu oraru" r curd l uJ aP.souJu oPtdrtrd (ouau"ornr rs9 ) rorgu ss{oruF I prrr"t r,o}oluDxl J3 tr?q asood?rqr9 rp osd p runfuors!] EI .f"prcq! p uo :s ofumJ lrp "urqo.

pmd codxr .s,or,.trxlr p,n., l,rpru ,r,por TV uilllji.i'ii.Xilili:il;1i,|JfiilIi:


run s o or) orxrrqro osrdpp pd:so:ar:rrunfuorsr"B.irproqx uo opxurquoo n olosr\rz]lrrn pnd s ]xtnr! rrsulrr 3frproqI[ uprur tr:urq:o p::rd t :p r5nrr.rl :r?d

soovNtswo) |INnfNo)sNvr stlv s]fvotov


o-d.lltp . p - o do o p o . o . ) o 1 0 . 6 J E o o .po,pod o..o p-o o-p vo.9.oopop r ror oo. r . J . c D n 6 !

{.:.,tq-."F

l9

salo^rtuluorsuD4 solDpo9v :e olqjdof

62

perioiiorios Seccin Incisiones 2:

.o -d'o o b'odo o F i g u r u3 . 2 : t o o q o d - o b o d o - o o obodo- o o',o - o do d- p o o b o o A .- Lo o o ' ' - o , o' o o - d- o "o; rodo - p - - - , o - .o ro Ob-,-q,--pcpodo ,o o p o - o r - , ol o o p o p o r o o o o o o p o - . o - r o . B D - b .b ^ - d " o 1 , 1

orqr9ot.P oP.u otJdso 06,0 olDroLradm o ua D^u ugsr o .p ugsuorxl p uod uo. r orsD^rn ot 6p u9K,., . ..o,.1 t 1u-orron!,uorl dn6!l s o so,3 uotronrurlor o D orotot a.e

89

salo^4uluorsu04 salDproqv 0lnltdDl :0

64

2: Seccin Incisiones Periorbilorios (vse ig 3'2a A) Este sc Durante la discccin, encuentri el msc]ooblio inferior sea(Frg 3 24 B) Si desdesu origen o cortarscdesdesu insercin nsolo puededespeg.se cantidadde nsculo todaviainsertadr3lhueso' 1" h"c; u"" incisi;, dejandouna Pequea se rcrradoSi e \ r ' u c d (c ^ r . a rJ l - o l - ' u r u z d u r u . e . : ' r r c p J a r r p r o v n r r e l n r " o ' ' c o u e d c o r r ' n J r r r r ' r . d . l < . p e s J E . d e . uo r ' g e n n o e t n c .e r r : o ( p o h i o n : r r o E n r o n ' e ' como sc describintesetr estecaPitulo' ,;,;i iseccin cn 1ane supeomedial

Fiouro 3.24

oq.

o'

A fe.lrll Se muerr.n los r er.s ho.end. n.5icn

'ou"tdrs. . 1uuql rnu rs I.d x.I (t.f 3j s?) ousoudI. p?ppunlod rp.r-{. s !J "rsrq ugrslJur.IsosoldsolFrsolr?]orrh "dbtr q p ot.dp rltrid rrq rs uouDx-t ?i crul I:.sopr.ru.rep t8lxt su utr z.p uorsrur o un P orJ rnt Jsl,sopp sopoposnorrrqro :proq p rqos ?uo,sd lcd as rlTn s ou rtr "-I ".I oauDlt uor9ttul ' osod .( ssrsourt , "pr,{xr.id orurqroproq lapt sol un"l I rqossotullrqnssoPf.r u ol.rrsuorosr^ or ormrfFol orsersr rr:,{ es Jr 'l OSOal ( uoltttrlsuotoso

v)tN)tr
'oPrrr,{ur .frPoq"nss rr tri-. .p rtulur srp lrdond r:1 rorsoLrr odu olo rrpur :p:nd asseulnb rd,sr:uosd cp slq u. srrorofnu uos,rrf.r!l.p un:r od.prrrt uqro i?l.p apoq o8"tot r srl..q lrp s.uosJ! rrqro rt :p aproilcp o3relo1t ror::3u e prqrJ rrrd q rr:rl .purrxs s".I ou sxlo.s,fntrsxosr.du. qrycscpur rlirroqr: trJr!8srp od..tcltszrr?Ir xtr .rl sr rrs. onb'opd o sr zrrrDD 4arrd tr.r r,tnt \r,r r,oflnigururs cqnrbrrcdurr rouri o.rod r:t\:lr ',1.p slguor rt op o:urporluror rod rw gurrliporor3 'ruurodur lr ?op,df rtos rlirroqr un I uorr.rodortl :r1n:suo-rnru r:rnns,run:tutrr ;rcuo oor ou oftp:oqr 1srb p rlrrur xt p o:rdy rh r cp uorsDu s. l?rrrl rt rurtins ora,qrooproqr t| nip.@f ,rtot ,:.nd,przrrrnsqur,r4xl rgrrrtl rrLr rrl, ip dliqip itqnr^ iourjuI u1'{lrl ui |urrxr is 's o 1rl.r :l.t) (!ruif iFIsr^ s. .nl) zDn..rrrrrrn opqrur oooxo u. .rp!|r un f uor)rlo.(l .l) !os ililroqr: oso r,liuorsosrrlr:urrtlsr:1T:o1 uro \rl rp iproq p o qosuDr!..u. is ri!!r,J p $,ujl$,1ntr sr.qukntrcl Nkt )ro.u.l.tryI (4rbrxr.rptrrrur orir s ou ':l rrlil) ourxtou(lns rltlxoqri l.,siuozu ias. )(t sr)ur sll lnd Utrsr.ul rs urutrl.r rl il rrnls ugrroruJjl sr!!ipv.uorrdo rrsoraL rurqr is,()rurol .k jJrrln]P!idli.|o|Duosu(,ItHJP"rrl1xls1r]or]P11lirloltlP9sUir.|s1]irl -o! rl'drrtui uotrso.lxr ro,{r lrrd rtllrr99 rlrp oft"l ot lr.rrnorro nt csorsntrr ap t1 q'sn,p.$:^oru sJDrrrrs. si,r,tlxlur spf.dur uso ou ollroqt s :I r rp olr<op rmurre uur uorlrr11rp su I d Drr,unrrroruo{ ulrnrs.p r.tr q p.ri,t rod or,!qrotr.rns .l)loq lit rluDunrtr lrr':l p t.ldrun .tirpoqr un r,{o.Jftr q uiDorsF!,1,-I

v)r9Durno uworvNv

ufurzr ap orJe-tr. qJosJdns-

efun:ofy

66

periorbibos 2: Seccin Inchiones

:il: !i;fljd,ii:*i;;i ixiT"":J"':"::1"'""51""5.:tl;I"u


de deno mls h e{tenoicndo incis:n bJc' I pJrrcanre-ior cl meiorar abordaic SeDuede en h :nciein l nen'iosuprorbjioSedebelaethare{tendcr nsrer ro, corhne'd.la ceja cruz l$ fne$ deFnsinde la l orbirrio.Porque incis:n pae inferior l^ hrqo dclborde cn de nuy visibleCuardoseindicall ertensin l incisin la hendo h cicatriz i;el relida, 'pre d: cn giro slopiel de e0 srddos lJ<affusas l": ry'.d" un puec empl.ar levc in'fc.ior rvi lra eral LJse{tcn'iores ' dcbcn rrr 1mmx irontJ detneruo racr y rs en saXo la paflelor lalerJ' el lo mcnos mm sobre niveldcl canro o i..n,ion"il"", a"u.""n e,rarpor

boo od' o tltur4.2 ' o o o " . o ' r p - i o . o o 9 0 o ' o o. ' o ' o o o o o ' o r o o - d o o o1o o o o " b o o o o o d o d d _ o d ' b . d " d ' o b o . :

's?dEr or,s ugrsrrur u ?T '9 o9o.l . are!) s'n'nsr rEsDp pprlrqtsod ou '',nlr ,"",rr",r"dq., p fq pp """d." "rrr;'""Jl; rs rS'(t t 3l3s!-e) op?rrunr rnqs::od opeuorr.rodord sc oirp.roqt urs lo,oF'lrqrue Frrul ortrrgro poq Iap se.o.oJ siorod sq ep ettproqr :ofru un vuoruodo:d onb o sop,for sol op rora;ur u9rrrar q rrurod ,orsorad ,t lrdz1op ofuqap endru? lod ugrDorrp E-I Ia '(z '3r.O (produo, roi$od ,orE,a3u ronjis f (suqr$o?Du, ppou tJsq argradns r nsl Frrq rq.rc,rp.proqa rcuodmvl?d sopn&pund rt socrsgr:od srropqe sopulrn oS

( ro.erq ouorlqo.poq "p or!'9!odq"" ,9t"""1fr1;1.?i]:


'(Zt 5U oflt^) ?rs9uadoauc.roo artq osf un s?arur !r9 tc u irrd vl3ra3 es'orDsgFod?rdns Ipof?qop r3srp op sgndsaq op ou?Jd rod

br!t.g!d uglelrul .C or.d r

o , a o a p s . u l o . . o po r r u oo u r u oa 5u 9 s . u o t p u o n . o p p u )o9olso oPuolodoid rod u9JFodrc ep opo u9sall o ruarpuodslo] D u olror6orol on6!J e.t

t9

olorol ep ouoqroDdns slopogv :t olqldol

Aborctale

, l r

dcsdeel punto de vist rbita supcrolateral rnsdirectoy atactivodc1bordedc 1 El abordaie lu?eri'^bordt)e de1 el abordje prprdo superiorllmado t^mb\nblfarc?llria esttico, es sc abordrje, usael En supratrsl este y prpado sucrior bordijc delPliesc del delpliegue parahcerla in.isin elprpado supcrior natur1en plieuc cutneo

OUIRRGICA ANATOM|A
Prpodo superior
P E n l p a r t es g i r J .c l p f P d o ' u P c , i o rc o r ' i J e p o r l o n c r | o sd c c : m o c o l s g i f c J e n t c q :i e l ' mu.culo orbiculr dc os prq'ado"ePtun orbirrio eaciTJ o h aPoreurotsdcL erevaoor palpebrI supcr'o, po' d"blio:m'cultde Mllrr/comPlcjo drl rrrso v c"ljuntivr ('i,}se fis

i.lr. r.' pl.i,

snn dcl y ....uto oiui.,ur a. t.. pirpados h coniunriv pirprdosupcrior "l .lmilares-,'losdclprpdoinfcriot(w'cCJPrtulo2ISinembargoelpirordo'uPcriordihesuPerior el p del de v infirir por ta presencia la aponeurosis elevador pebral re del prpado nNculo de Mller. alrnsdel elevodor' Protundo Compleio del septum obilqrio/oponourosis del septun orbitario/aponeurosis el culo obicular de los plrpadosse encucntr comPlejo la Plac en orbitarioseinsert infcrior, dondecl septum del A elevador difeeocia prpado en se supeiior extiendc la partciferior y sefundecon la FonNrcis cn t.rrsal, el prpado superior' nsculoelevadot El el unm l0 15 mm sobre bordedel prpado del elevador-r dcl en se con frecuenci hacePoneurtico el ecuador globoocularen 1rbit superior' anteriorde los-dos cn 1a recoffe prte anteriofpaia insertarse 1 supercie La aponeurosis tambin de Ls de inferiorcs la plaia trsal. extensiones la aporurosisdcl elevador tercis La suPedor' Porcin inleriordcl Prpado e por delanie 1 piel dc la porcin sedespliegrn A """o' dctrsdel sePtxmoibitario es rnuchoms anchaque el msculo "oo"""rii.o rnua El cder medial hterals extensiones derir" sus tl cnalse v v e y es elevdoi Promiente seecj de nancr profund la porcinnteJior no lterldel racriml grlesv oPajPebmr : pr divid'rl cn do' Porc'"ne r'| o birriJ I de l" clndula o-birar lWhirnallr' io l ., e*1"".i" o sc L,;-aJ in'em cn l: p:reo birJriJ rub(rculo dels,,r del ns frgll de la aponeurosis elevdor sernde con el sePtumorbitario El iueno medial y el ligmnto,]ar medial. se del a Gompleio msculo de Mllr^qrso. Profundo h aponeurosis devado en mietras queel t6o seencuentra 1l)rargo Mller en la PartesuPeior oentra el nNculo de

l.rse r olFr'l r3uiiu Fr aP opNotrrr tNe'(ro'dnt oPuJoid s9u sfroq I onb sru.ru unru. Js oPrd.EdFP rq'l Troq F .e.{P os] I.f .Pioq I'c $P,/ o utuqhl t . D t n r t , r t ? . r ' p \ t \ . f l n f , s t n ! p r " r 9 . p f l ' t , u ' L ' r . dt 4 ' l a r v l d r l r P r r u r C : u u d 1 ' t r . p e d : d h r . o d " r e L uo l P J n b r p r r l r P J l q r r r g F o r , B l r ' r r " r q r n u n r ' " " u 1 ' J - " r d -sope'Jtg<l ostotnty'z1ror:adns r:snr nrd q P rojodns.Irgr.dns q ua rsu1* f pp T eP luruur rlgrdns q ap rur: o c5 or:adnso,pedtdl.p otrrrtd ,opliq" pp ,'io^"".a" "l urs p :od opr,rrau'oprrse ou roPt^ta un s. .llnN eP olntrsl,lu oPld4d IaP ProqI'P Ig

ot ! ..Dd l1 lorq 9r..i/orsoD3ll '.n o o'q o. .opo l et o -.. ' p .... o -P ' o.o-d!d' ol l'9 ornDll

It
lr.

..rR1

69

lo!d.s opodrgd lap lopoqv:9 olnl,do)

70

secin Inckiones 2: per;orbitorios


que el tarso es lgo senilunar en su forma. Este tambin estarqueado p| amoldarsea la superficie ex.tern de1globo ocular El tarso superior es lr|s grande que el tdso inlcior de n,era considerable, siendola altura ms a1tdel trso slLperior hededor de 10 mmvla del -.^oir'eriorae4rrmm,wr-cFig,.2.bAyBr.L..qlJ^ra,ule..edi.porcr"nareru de sandrvich entre 1ascapasde 6brocdtfago en le slida del prpado superior, sobre el borde del prpadocercr de 1osfoculosde laspestaaas. pestasestD Las sostenidas susrices, por fijads tejido fibros sbre la placa tarsal y no en el msc!1o orbicular dc los prpados que estpor delantedc la placatasal. su parte laterl,laplacatarsalseconviere en un banda En fibrosa qre se une a su contraparte dei prpdo inferioq formando el tendn cantal lrerl. En la parte medial,la placatamltambin psaa serfibrosayprotegepor detrsa1cnalculo lagrimal superior medidaque seconvierteen tendn cantalnedial.

IECNICA
> Poso l. Protoccin del globo Durmte losprocedimientos qujrrgicos lrcdcdordc la rbit,seproteg crnercon1rrsol.r rrafratemporalo un protectorescleral despus 1aaplica.inde un ungento dc oftlmicosuar. , Pdso 2. ldenrificocin y seolizo<in de lq lineo de incisin Si la affugade1 prpado sedetecta fircilidad, hace incisincurvilnes lo largodel no con se una rcadel plicguesupratarsal sedewanece scntidolatcralsobleel bordede l rbit lteque en ra1. Como algonotable, incisinen c1p,irpadosuperiorsigue rael componente la inftrior o Jr" superior una blefaroplxtia cstndr. En caode infamacin,el pliegucdel prpadosuperior de opuesto puedeusarse comonodelo. Estaincisindeberla sin1ilar ubicacin formadesde ser y en .sutercio hterd hsta la mitad de la incisinsuperiorde una blefaroplastia (r.easc 5.2).Sin ig. cmbrgo, lt incisinsepuede xtendcr cn scntidolte$l segun necesa-rio cl abordaje m6 para ser quitrgico,La incisindebaiacomenzar 1omenos10 nm por encimadelbordedcl ptupado por superior dober^ y estar mm sobreel cantolateral, queseextiende sentidolaterl.L Linen 6 ya en de incisinsem,uca,rrn de la infiltr,Lcin un \"socostrictor de Da.ra evitar]a deformacin.

Figurd 5.2 F.rosrofique evden.l. o pcscn de o nfu curne to n.sin puedee|e.de6e s ho.la a porl olero

'u96a or a aruaral,p pndnb sopd,!!o .p,Drq,o on.qr ap,0!0,6 .p r, otlDroorol ro,lu DrFDdoiDFlq u9,s .p tru s?^ort n ad . p s?^or o oLPoq U,u9 m o opuo,rsou o A tDD . D 'D u s s. u9r!o.lDtst roqdu..pan.l.s nb D^'ruraro 19rso ns ru,d ! PoroqaP loPoarund . ,.-., 9.;r' . ,.oorvp

'1r93?zr.?rr rluolosx asnpuor ^ oouar E orse ousruIE u?uP"{at oPuEn.Ietd ?t eP P?P$q^tl upu?u' olnsf'lu loP u913?zl.rxlnrs? !, ? 9'r.sp?t .p ?T (S S 5H rst ) sEl3fD sopEdryd 3p lltnrrqo oJntsgr Jops?^11.r uo! sot u9rsr,?t r?zrprInvJs}tso?DuanraJ '?rrerd?l utr (r'S 8rd 3s!.e^) uor srnds.plsrdEIu. El o1 sopE&ldsotep rFrtqo l.p oFcslu .{ i.rd l p s9 ?r ? rsEdugrsnur 'nb ss zapr 't osDd r beuPlnt u9lsltul

'r5n4rq rrrd rrandxa r?d ortrsuol lrcs ?b?.! Io u5 ?rtsgtred?dns ?l uo puot3lpv -oser ot sol aru8 qceful aS (t t 8rj es!?^)uglslr p t,t EIap oBrEI ? soptd:9d ap un un E.ofur oS .rqnrq:o or:aurlalopzd.rydlop zl ofrqrop:rsuoros?^ uor prol Ersos5ur pd 'C ogD.l r uglttlJltuotoso^

5opodrgd p ronr,qro otn) 50

tt

rousdns opDdrgd slDproqv ot,llJdDl :9 pp

72

priorbihrios Sccin Incisiones 2:

figurc 5.5 Fotosrfo e o d seccin o fovs de ms.1oorbculor de os prpodos resronre tos I erds r o p -oFoob,-1 o d - b o A , . - q op . , o Lo - o , o do8 - D oq,oo !o-loooo.ooboCro aoo - ,o -,:-l o oo o o o . l o o o o , j o . , e ep\..r.leh.. v e se.hm.rb .ro en. m.

e o u a o o . o D - p e p , o qe p o

o - o t o , o q o e p o q p 6 o o t o o I o , e d p . o . . L o . ro , . o.-cro..r .o d.eoo,.p,od-.o o,06o.0lv I,s q6!l

'osnq soptfr!p oruapvzEStpE rxi 5 !d?rrq9 t p epoq I ueqnranbsopulq I p e rluraq opluesua ,oped.ryd ap rzlqro ourrru pp a:ran p ?rruuodrulppadsa sp sol sg (z|S 8rJ) Ilrd f (rr'S r$ oFrsrrr,(OI t rj) ousouedsudm ssn uo u:erc :pr.requ1 .g orDd .( .J.!t '( BU is?t ?urorurrq:9r ap .rorradns I traresep:nd srl S ) ap ouror un osn lsep.rel oF?rtqroop:og1eopor ap afepoqr oluoocxc elrur:adanbo3ua 'orr84unb odurrc uo as:rru.roq epend s u,opruorso aaoqsor.rsd rg .or:llrqro ePloqlep orupt?arBl opresu5 zuu8q enpuy8 1e ze Eun3p rpatx! !s enb ouu 3p ortrgrrad.rope,raa rreo,reqoposrq.g ?l JsBt Ft e rp?q pall or?rrqoep.toq opsapousor:odo zfagsrosopurn a.rareoradns qrqrg ?t u, p lpuTyord pEpt{?ruor run,aurr:8e euocruep .Bls eso; sqapaS.(8.9.3U.s!? ) sorrl$o seProq ?rlq9 Bl .p hrs9rrdqn, ugnrssrp l r"?rper ared socrsgrad f sarop!&le u?sn S

n 1 9 3U s??)olod1eora uo rqlg?l p eproqIop orpeurue onsouodlep uglsl3ut.3ut osseruoug .r8nrp q r.nd ra.r9 oizSoo 1eopuuodxo?arosoougnr-orur g or!JglJad u9!5!rul .9 orDd .( 'orsorod ,olr?{qo aPloq erqos oqErE asugpresrp (9.9 E.I : opueruodxs la '3r ore9,{) soprdrrd sol ep ?Inrrqo otmsgurlep s?.efn zpuryord ugroossp opuepeq uor e 'Flpsur EI u? oFEsou r, I s q Fretq,roIadns r.:?d ur ?ruoJss oeuplnr-ourofz8lor u

rDer.rouD qo eproqropotlrsg!edq", "",tt"ti!"1:litt:T:

oauptnr-olu oloElot lap ugPrarlo .g orod I


10,6{ sotp sDrund uotr,or,3 s uo!q6ps .o'oo ",1 dorodeo..olooiiod .o, p rood<o.po. --qo.,0',060.0_ 9.9 ojn6u

rcuads opodrod aloproqv otnldo) :9 Fp

74

perjorbforio! Seccin Incisiones 2:

--.odo p-,o op d -lp- o oolo oqod" bod" Fou 5.8 A ooqo o ob.-J od;o I , o r . q . , o c - o" . o p o d e - e . o d o p " o .o "6...-" s.r m;n-a om-aoi..n o ' o P . , o l ol o a refo.c e colgoo m.{urno, rc puedeso.lor b.srareen o porte orero

D, ^ o,D,ero.p,oe .p ,""lHll.lllll:.1,i!l;':il;;:[T";::lllH: FD o,,uobro,or ns D,rD v

rcrads opodrgd dopoqv:9 otnUdo) pp

76

periorbitorios Se.cion Incisiones 2:

F i g u t o5 . l O f o o g o o , d e . . e p e . o 'o.r,od-po9.,rc -" peo. o.i1adebod-o'bio o.o ^ -.4" dcpeEdo

0 p o o - , o ,b - ' r

.ooP.a o ocooq o . ' g o .o . iop .t |-popoo poq oPcDl.oiruo o ooo oPooo.o oft oo, do-o,vo 'tepe'- -o o600.ll'gun6!l o P o d ' o .-oP . o t q o ,bo 0ppo'. o.'ooo.-

r.t

rouedn! opodrgd lopioqv:9 otqldof lep

78

per Seccin Incisiones orbitorios 2:

tiguro 5.12 Fotosrcfio cere de la p con!tura sur0 de'pidoabsorcn de

eleproqy Iuuorof,

ITOIJJgS

..uo oPumolsouacl .jqos lrd t ,p .rqq olu.tu.r o I ar s la ad oq oPrL.r oqrlc oPnlaqr olntr IP ?.q?lumr uorsttu" t .ru"np ugrs' IP ?t armo nb osoiqg ou?ld .rs3 a sg orugDid I3p sipx8adsap srDgrmuod?oFrstu sdr s"l usas ,pprg uor prp s!d?r rts! orqgrnu f oauyrnrqns oprfar a'erdEI .nb opuqed -ooqns ouod o tua .|oataotut o ouot lttauaB o1od EpJouor,F.t!?qns l]sq .I p '?dBr rs o rqos?Duenrua pngldns produer ?tr u? s ?.I rtrsp p trlJ sa?l\rpo ordesuop souruerxq.s (?u?n t csIErt rod o\1ror ot lrrur -o.lus rnlo) p.e]?8q'prlI.r?d ns ug orruo oDt . !rs, nhod qF uor n 'anu oseqrS q opuen3.pruo:.1fprdr:ro solnrsnusoaaue epu:r1x: ,s s"r8,{ I3rdq !s enbsosors u S 0 sounep osorqg p oprf::p rsuap'.)uxtq ?dBuns x3tx3 ?-t

"r"d"r ?un !lr sllop r t cp Iu Ix srrurap ua urrrcsr:sfpeFS srsornauodE urur8o3sserqop sqluoJsotnrsllusoJ ?rxr EIrp (SV.I{S) p Fr.gr.dns orngmauodrounu ?tueNs uol turuoe ospler'lzd-o;odug ErJsJ slry Z,/a r-oktuarrr{eI outor aptaavox "t.ofq" auoutduz seenb'rar?d-oodu? uo9or xl ue lx:al u9notmBUn sapdr.o f sol I -lruoJ sotnrst sol ?llua rrpau:rur srsorn:uodr rtldur?untronod sopaueEf r3f3 roprprr^ q .p"prt! ue sasrsornruo.l .srsonauodx u-I ?{duyrn f sntnrrnE solnrsrru s.Frrdbo I (o.ull]rde) sat?uo.rJ solnrsu :p nd un us.Nnuor Gson'uod? ? rt r xt rrgcr is enb)leFB lrr?xeurEau?.p plru! uerqruotrngrncuodr onrsgru rdrr 11 'rrqg:nauodlr oJnrsLu ?lf E.uyrnrqns rdrr lrsr. ru3 ugrsrrp rp ouqd ?l ornp un esrx hpu,lpv ou srluepq 3p otrqrptr.u9nrqs rs!8 ?l ua utrunrm .s s??dtr -opnsslnpugJ8 f sosolrd soFrIoJsoqrnlNodJrn,Ip sr?ds?.to s?innrse ur spursrru s?l sp rrcn:ropr ruo'Iod qq.trdrsu opnl?q!. o:onrlsp orugnrqnsoprlar lord11 uos l
aorrd) ooupued 1or-t rtoor'oprf,T loprsfrrI ssornruodx,V 1oeul,nr.l., "prf";(."j ,sE?) opn qm ornr pp srdrr selur.d rcnyqtrlurerouru ?T frrd'S :.d.MS, ra (r'9 8r.d oPlleqDr oor leP sDdD)

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lauo_JoJsfsproq\/

82

coronol seccion abordoie 3

Pel Tejido subcutneo conectivo Capa msculo aponeurtica

subg?leal Fasca
Periostio Crneo tempofal Porcn bucal de la grasa grasa Almohadilla temporal superficial

Fascia Temporal

vtl

grasa Almohadilla temporal delaporcin

Fiourc .1
o

.D, .
.

.'o do 'oo'o o .po o o oqo'o"o p " o "o o . o'Po Re(uddro l. der.ho p' ' o i t'"'..oo d c V n e r v o t. o p c r u D e r i . . c e f s . o E r n . , . u n . . m o h o do d c . 5 . p r t . o c o p n o r o f u l o l f o s c ot e m p o r o' r c r r e p o e c , o m l o d o d e q ' r b L c o d e o y c r n e o

p' re(uodro sperior o re.odrc de l. dere.ho R*uqdro superor p' '.o

b i.

Dt 1'oiu s- .o| or oaoo. o o o op o..o o ep o .o.o . - c8.o.-oo o- r- .do . o _ . - b l o - r o o q . o o o e g . ,!o, 'orr oo o o-,o.lood.- o - t od'o o o - o o p. p d o d o . . - o . - ,r.ot , o p o o o 1 9 lo . . r - o . o o - P L.o od.oodro o op.o. o. oo.r.- b6- o -p oo o,o C 2.9 on6!l o -.r odo

-p.. rop sr,tntnd.E ar qtvrqatul, rprlll? sca^! rsvt ip ppDur:) \b9{,t! ptatu4 "!23 r?!nbc{ oi9ot,r o.rI3pIpaureproq run rs.nb ?puryod tun ?dvrq I ltj5r'trproq tr ropt^lp is llxodltl.r lllsrJ ?l sorrcdns out]rqjo .p I ue r.s rs .nb prlrdns rdlJ ?t uor -roq IapIa u IV lodur rsoJ!t lpor cp f Fodluar xI3sPJ rp purlod:)I3g.'odnsp ?l q cSrns oculrrrdIi uor ]]uoFnj.s apuoprorrdnsF.odu. t:oduor olnrsrutr 11 9 3.I) cu r ap aB:ns rscn:Brdr uso pod[ o|r:s]ar pp rrrsuJ so r luroduror:nsg r:1 '(2 9 3D ?prrs lrrroror.l?proqr cp rsorqgudrr eun oruo:r Jauc ugl]zrucru3cs ourld un ouor olts rsn s nbu?}Dsp :t:csrp rprnd osI rpqor:rsop ufiq rlsa Fr."d-orodugrugr3r.r ua :ar:8cns r-1 uJ rl]srl , .rsrdns !r n.rotr,pfr?.J ns of,rr.urapF.rodua'rrrpr ouor s.rq(s,roro- -J|"'J1'J; '.rlrnrqns !s!J:J ? ua:nfpr't3srq ap ourarn op"t Ip ot?t ot r uerror,slrrlrdns ?t scrJodruar sosr,r ouor striopnI,q"troj3nr pp soaurn3ws so sos^soT u9str rt.p srndsep xprq'..dnsp opndJrdEI3p otuq.prod pNensr:,rl nb! oprqC1Z 9 3rj s".1 sr_3) rt p SVNS io uo: ruuor:s frap8 rJ apr:aq uonuarxa sarso.rqg r z rdr: r:se 'xtaynokndat gp7g aousri,! lrturlur rMlipturxll s rirunJe4 usqrn uo3 11 9 ':rd)rurnrqnssr8t opoieqcp srru zng:adns u.s?jd?:,t s Ferd oodu9rzr:suj11 u9!6o ol .p sodDt lolelrod-orodrue .. pyp..,.\rl r op qp rprr- ". u"u', !. rd I ).pJ,r.ou:dq.. ugDrasrp enq cs opu"n) sFeuxr rod srnns sq p oBtot zrurg s? uo. op?res ur yrsccnbunr'oauy::pp .rx8dsp epend oeyr Ip orsor.d s ouEuadt,C S p roirdns !t lrnE.UJI p o&trIol o!sorld p uotr esopugrpury rutr ?porsEu stsggdr rgos lourarx. f o^ltpnrornpuor Jqosorqrlu Io "t o3ror r I,p io.dns .Dgradns ep o3jr1o1r 4uruor ugr::rsurrsg ruro?r.lp IuoiJ srsggdr u: opr:asury.rsa,p:erq q arred ug sopedrgd p rqnrqroI.p solnrsru sotJp q sot Pgord.Ixd !t u r1rtqoarr ederq uo: truuor sp.Ii8qs vrrsrj t 'erqopro .s.rr.srp rrro Prpfrfr?:I oo olgs s ns "sn rdlr ls'FtrrJ ozt.ulep oruguersnpuoro: eli:poq? llEd'o8l?qu.e eruarpucdrpur urs la rsorqg xun otlor rxzry\o pnors rnD op"tM. uq u.rqlr sruoru souooDsp "dr

08

alop:oqy:9o ndo1 ouoro:

84

seccin Abordoie 3: coronol


pas.La diseccia ars de la capamcdial de la fasciatemporal revelaotra capade gasa,la pocionesde porcin temporal de 1lmohadilh de gasa bucal,la culse continacon ott.as grasabucal de 1asmejills poi debajo dcl arco cigomtico. Esta al-aohadill de grasa sePam 1a el msculo tenporat del arco cigomtico y de otros msculos de mdticcin, permitiendo un movimiento destizante suavemients est n funcionamiento.

Rqmo leporql

del nervio fociql

Ls rmas temporales del nervio facil se llaman con frcc\lenci^ rdtudsltantdl'I cundo e as alcanzanla regin supraciliar Los nervios poporcionaninerracin motora a los nlsculos de a frontal, cotugador, piramidalde la narizy en ocasiones una porcin de1orbicular los prde pados.Sepone de mani6cstola lesinl nervio por li incapncidd levantr1acejao ffugar La rama o ramastemporal(et de1neio frcial slen de la glndulapartida inncdint6.3).Su trayectogenerales desdeun Purlto mente por debajodet arcocigomtico(rese !-1g. por debajodel trago hastaun punto 1.5 cm por encima de la parte latetal de la ceja 0.5 cm (2). Cruza *rpcrficial al arco cigomticoa una distanciapromedio de 2 cm por dehntc de la concadad nrcrior del conducto uditivo externo, pero en algunos casosest tan ccrca como l'rg 6.4) (s). Cuando 0.8 cm o tan lcjos como 3,5 cn por delantede dicho conducto (vase lateral del arco,core pot dcbajo de la fasciatmporotenporal cruza la superfrcie la rama de parietI, entre steyla fusin del periostiodel arcocigomtico,lacapasupercial la fasci

o-o-loo qo bu o r r i . u o d e o a r . u o c l nr m o o r o a d ! l r

tigu'q .3 D

c ooo'oolooo

'-

pidq rP osJnq Fur3?t osnql.P uglsulrxa $ or.1 ?un iEur reauquo.I?rlt Psu Ig sodFu!8q xrs. ?.I (ror.dns ]tn I,p rrupJrs sFggdr) or.ds ]qlr?ru lap PruoJ ssUgd p ugFrnuquo.?n s ror:1rqs,rtr 'I rorrsodf or.lu sl?lulj?xlsirs3r: q f 11 sq .ua rru.nru. aspt!r:8r: o:rs 1: utd puuBe eso3 puuBr osenq Fruo{ osnlt Iep tftru ose.ordloedns .rvnu ap uuo:.1slsgod :i?q FIPur EI$9 rt ap rolrlru" orJa1 f tEpelu orqrg.o 3proq lDrperu DlrDtlqro peod olop o!otuD oltral t lf :omod :s ns f op lolrux soruersoua ryrap apand prpru rrq9 q ousrFuoounJ r oru? q r.pou,Jsc Ip ouru,q pp arrrdf splouralap mq.ndrd wruy ltuu8l osrnqtor pr?rq.ro -adnsrlD'tu Ip luuoJ srgodzq sosonq sour,r uoduor .s lxlpLu ap putd z1 lDlPeul Dlqg sol sJu,rruls rF.Lrnr soln:rsu eu:ur rorrcrsod .{ sol onrsruapror::dnsuoo:od t ur,r uurr !.I Fruo{ ol,l.st 1o sopud:9d ap :vrcrqro -u r sor.n?sulr sr-I ounonscp o3rtl o1 srulri olur o slur trgtlr ,s 'pr.u.u ol r r,e-rrrrdf , " d , o , , ) d n - " , - f r . . l - ^ J p r o q , ) p t J!r Lu r \ Z ,t . \ otntrsl,u nq rJsrq op oltqaprod uruanrue:s 'rrUorJ (S9 8rJ !sc? ) Ir.u"d o:odurgr Ir ror.radnso.rarur q ::.ro::: ohru 1ccnbuprpruV (t 9 3U) pitptqns tsa f Txod.r ;rrnd "t

o.o.. o

.. p oo.. p.o) /p o.

. D.o8-Po.o .pop o .o ppo .o.po- o)oJo r. .p oL( r.9 n6tJ

98

arDProqv otn{oDf :9 touoro)

secci ,bodoiecoronol 3:

Fgu.o .5 Disec.n aio c. co espdd e|e poscind6 o roma'emporode nervo focio en o. poor e-poopoer ,elo o.qo-ico t'o.co oo oe poo . . . o e . p e_ c p o oo o- .p, :o.p, odo d . . s . . e m , .. . r ! . d . a 1 . , . . . i . m , .

asohgrin

, que penet.rh cvidd nsl r tnvs de1meto infcior localizadodebajodel

lercio medio de lo pored orbitoio mediol. E,tformado granpartc la por cn


lmin papircedel huesoetmoides,es delgada, pero estrefotzadapor el efectde sostn de las clu1$areas etmoides. del Ls nicasestuctuas vasculres ciertaimportncison de ls rterisetmoidal nteriory posterior Los gujcros pa los nerviosy rteriasdel etmoides anterior y posterior sc ctrcucntra cn, o por encimde la lne de sutur,rfrontoetmoi.ll al nivel delplano criblforme.Elfoamen etmoideonteriorselocalizaa unos 24 nm pordctrs de la crestlgrirnlantedor (4) (vase Fig. .).El agujcoo agujeros etrnoides posterior del (25% son mirltiplcs) sc loca[zn a unos 36 nn por detrsde 1cresti lgrim interiof (4). El canalptico se ubic a unos 42 mm por detrsde la crestr lagrimal antcrior.La distancia entre la arteri etnoid] posterior y el nervio ptico es variable,pero unca es nenor de 3

El ter.o posterior de lo pored orbitorio mediol. La prrteposterior h rbit de


est fbrmda pof hueso grueso abededor dcl forancn ptico y hendidura orbitri,r superior.

'otlqor pp u93trar r"d rrresacau q ueorfqar rl euoruodo:desoruelopr er:eq puooruq ugrsru csrg opd 1cp orucruoru p orqsodopuur.r 'p. !.uI r. "l ",\m "l rr@tp rq Nnr csugrstru -osrur mmld rs rg sqqsn so. s.trirrD eun "IForotru.rt sq rcq urd lez3rz uc scuonnurmn urp:nd rg scpropnbrp ugoeu:o; r ugrdmodmn sc trqr'ouor opd uor rolor :p seruentdug orucncr Ir uotrzrrr ugm:Sm t1 "l.p :uurcd errd olcd lcp orucur" ]cp stop u'q uorsrcur ncoo: qqr:ca::d sososuuf (8 9 q 3j rsrr ) otcdpp orrur" pp or,p utr Sr r oprprnb o:rd'epprd uoo::p u. '{.ru. I . rorr.rr)rrd ?l . rdnr rs .p.nd uosD \.fn s.t)t rro{ru u ,{ so Fr uosou enb "l "l $rquort .oFrsodor]u 'rNod! u:l u9 srl uo$u.daq p puedp I apou ,{s.uosrrur !proLrejur trD-tnbs u9rsodr"?t p osurxt rnbod oorrrdo odur F optrnputuproqz ucrcrnbc: ou sru .rou:rsod :lnd q u s?pLI suorsFur xorsods"u ulrr o'(/ 9 8rj esx?) otd Iap s?.I ' r L L , : p L t r p \ p - r p l o r u o L r , o c ^ t x u r r p F ! , n : r d ' n p , p J . u p J , p J r ' J u r l , , L run cp o8q q t cs:oq rFpo.l ugsl q to pr srqorJrr rcprr"I scprodu:r sapr solf .,tpm rp o:rd' ur olodcpormox lrp oslor p urpuuor !,rq,p .s's.quort sotg otd .P rt xq.sP!s opu?nc IrP orfumu I. s. or.o Itr s.or."l soPui.Psor.s r9sDur ".ult uglroroded ,( ug!5!rul 6p Deull ol ep uglrorlqn.l orDd < ofrslor lcp u9r:rm1:q cp crnd:oluu rl urd prpiiqns uo,r.srpxun opmsn'orrryuoin ocre opucfnrur'znrq op orpcu I ror:cdns onu rp ugnrsodxa r4ed 1c -ro. rl.t 9ndJ]s.t.rum8s t s'so^lrxjrsnl sg sor..J.prqn.!.Ird op!?d3s "p "rd oprzuxlnsr^ ofxstor oluor ,sn ap.nd ,s opunjod s-rtu oru_r]].d prplrrxJuol Irluoor Ig lqrs' p Fct1:3qns ?tdtc r u!s Fuoor otu3lor u9f? rt f 9'rsrpq sosYr o soqrnu lcp ui.otrq. uis oiut:) I. 3 sopqJrssinrod. sotnrstr opf.p.u9psrprt uotr sot .roururi sa:"rodru:r sr:usrapo8lq ot ? opd l.vc{!l u xzur^vascnbprpau r sa.roL.rodns -Prs un uo. xrqr s onso'rdtg u9's'3ur orundp psrpl?uoor p olx8tos mnsg..dq,ls tsP c.,rr? nnffzrlro. ol :)cpn.d sr^ sr V ]xoor oliiproqlr rsn is pm I rd rlnrrrd I o:rrfirrnb oucru,pr;ordpp urpucdep ugnrsodxe cpuonuerxr sotu8pr r nl so.r.rrrr rtop olpcur l:or.rac{ns orr:otrp sl?.ry os sru.lp lrodnrt.rtd nzrrn epond vuo'orolipoqrI

wrN)lr
! . "1.f oo oqo p o.o r .o-oopoq ,q p . . . eo . 6 0 po odo qO o -pp.ooq oro oo9.9n6!t

t8

srDProqv otnlloof :9 louoror

88

Seccin Abordoie 3: corcnol

F g u r c . 7 n c s d p ( ( p d r l e r e s j j p d r o i s e e , d . . i d e p e o o s . ! , c L o n c a r p o s oh o . o ! d p o l e p o s e o , p o re , c d o d e ( t u e r l i e l t e o o r e a h i . s l n 5 ep e d e o v e rm rh c o o p d , r e pole icr s fue. neces. o

igurc .8 n.si iro,o ! n._vorio oi po.iere5lemen r p, po.enres!!.! ! n!5 r:r.i.l.rmii., e..vi ts . fi \,t !e m,frie .\ 4, m.,n.1- i.r.miFrp .e. L .

n.s 5in irllnoi o

E)segundofactoraconslderrrietrs sediseil ubiccin 1 de incisin,esla extesi del abordje inferior requerido para el procedimiento. Cuado no es neccsiooponer cl arco cigomtico, puedeque slo se necesite extender iDcisiI coronalcn l pate infcrior hsti cl l nivel del hlir. Sin enbrgo, l incisin coronl puede etendcrse cn 1apartc infcrio liasta cl ni vel del lbrlo dela orejacomo una iDcisinpcaricular. Estamaniobrapermiteeposici de1 rco cigomtico,1a dticulcin temporommdibulr (AlM) i'lo los rebordes infraorbitdos.

'otrr|lrnb oruupDod trug F etqrs Irp rs uerrrqn ns onbrrd (":Jus ]!l.l.sns Plrprpulod r. u..qep q oldpJs "]s"q) s.I.(0r'9 3LI rseg) stxnftrs?.srl]upDrp lp rqnd t uor srqrrll "D.rJ.r .p suorsFur t lrrt rrd xt ur s.rrttu:sqs I ?rpLu s"t rul t rJq rpnu" rs olrq!) .p ugr.rodu -Lrd .I ar Ia runp opnFqr. orn I.rru| r up u9Nrurt .p oqc l? srurJ uuq uor slq.cq srr?lu o tuotsDurru.rlPfldotrd sppnn o[Jqr] .p s!o'nd s-I u9!t!tul 'g osod r 'r3s Jp q orullup r.utuu qaps scpnrsotr sotrrrrrLpd snrrdool "prpr.d srpr 'sruosr:dsnnnh ljlpd sprpru srldDu sqrrnr.s u.pnd sosoldsoFrrrotsolrrrrp u.pnd sorrrcrsol.dp)s. sorsord 'opnqxr orm Ip scostr xrd ugFrztrr1r srt rp sFr.rds.sotd|s rLtsn ,xui_r as rl| r opn qr orJ t. rrrr p "rrr.r p "t qn,b s srruns s4sg xrscndord uos..p r.utJ p opl prr rp oBrqot uot{u o ou[d "t " rdlpd stru!orp srrns.nl}lsurrqdu rn?r?pun:J.srrt oprt1p 0-Z p slpnbotq sr.tusrttrupds rpr{ f srs}sou.rt rtnrrs rrd lrolx8qns ourtdtr u. ror]rsl(Dosl]^ un ulu, rs trrJtr uutd r:ttr .iiirrs )1)Wrptd xlrrnprr rjd srurr s,.r.l$ u.pnd S u8nj,r rt p Ixug,tozrro p .l,wrF s!urs Flrctror uos!rt rod J?s f ijtrpr.d r.I r|'rrlrtlsoruaq rDrrurel .z osD.l r 'qni.uqd lorsrJ xt.p rtnt p slrif.od sour! s11! S I x srdrx:J o u. uor.nriirs o .l1!l]ns pnds btd I {orudr,{ oursodopn4r:r o:rnr r :qnr ur:dor*l.r[bodur ll r r:rlnbr(lfrn.rutrrlns s:rrirn r.s Jnborsru s. ou,rz(prt rilri SI ri ZI rp'rfur.l xrpa),q ,S ( 9 3U sri ) o.r8,.rrnb oc{urtr u orl.s ole(llr.rodxpxsnx. prpDouo.u, rl I, ,rzlllt'u'u rp,piurs1 !sdo*q rp srnclsr s ur nns srprropr snnsqr qnrq uo.suoq:, o -u, u rlllo.i prd .s oanrl ot.(l l:l r:rsil,dord !o,sr.u'ip ur rt p olhrl otr oti(l li.ru lis r.rd.u,.d u r,$r.f..1.S ui)ril![ f ],sr] jrliuuru r ..rkl ou oll)d1, P s]u,is...rtr lit r- urd l.b Dalop(ttp r1i)os.rd v1n;tvl r:orJr? r.n,,u,,!,ru uorsrrur.fli^Lut..n:n):l |.RI I rxol(l sot.ltoJ op u9))l)tp sol ,,l.na,urrf r rpnfr opd pp u)is d rt !\tr.\ i(I rlurrltl r sv:ruorq l srf,{l1.r9lnnn) u9rrsodxit uil.s .s.rcluruso1, r: lrtoq.p ors.l r:rs(hsl r:tnlai lt)sDur .p s lnrl,ziqr) rit .nnotr r)t or.n,s].u ou i))DiL!,usr^ ip orund .ps'(I s t

arDPoqv otrjdo) :9 louoro)

90

Seccin Abordoie 3: coronql

Fguro .I0 4.,1)

r.rro!r

it,tr

,r

r l , ! , , . r i , , , r l r . i . .! l N | o r , n r u f t , ) ( r i

n|(]r.('l.j|i|j.s1..lol]|L,ilal1')l]1]..jl.J|...... .1,,,,,,,ir,l..r.li.!r.!F.nerpLN { .ri,ei.ld,,,!,,,,,1!,, 1,,,i:,,,, . l i . . , r r J i H r u! r ) r , r , i , ) ( , r rri,Lnlil(rl(l,i:i,.a,. re.uddrc) ,,r i,,,r,.n.,..r.n. ..1,..i1 .n...poo!L!!el,r.ii,li(,,,r,(li].'|i,r,l,l.!,,.!.l..rrf...trl

L p o r c i ri n i c i r l d cl i c i s i s ch x c cc o n u n h o i i l h r o . 1 0 o u n b i s t u r id i r l r u i c o c s t c hstr li otrx. Prn h c\posicin coron,rl .lcsdeu linetemfor] srLpcrior ciil, cxtcndi.losc y dc rLuia,l incisnh sc licc vs e l,t fiel, tcjido sL1rcutri,,co galca (Iig. 6.10),1oquc revel,r elpl.rno sLbgllcnldc tcjido concctivorrcolar lxoqueyce$lnc clcrjcrco. Ll bordc rpido y con fcilidd sc discc sobreel pericrieo.Limitndo dcl coLs4osc puedelcvitrr;Lr I se l incisiDinicil ,ll rcx entrc hs dos lincrs tcmporlcssupcriorcs evit l incisin trvs de 1fscide l nuscultura tcmponl, qlc salgra rle nodo copioso. enfroftdidxd L incisincutirei por dcbrjo dc 1alincatcmpofll * periorebeextende$e tcmponl, cn cl plano subgrlerl,que sc contnra hrsfu h crpa superlici.rl brilhntc dc le l-ascir coladiscccin solre dicl lei.U miodo fcl1pd asqlra quclaincisifi sehg.lhastrl roma co tijcrscuras cn cl phno srbgrLeldesde irrib!, profundidadadecuda,esh diseccj(tn hsra cl aico cigomtico, el cortesehircelsta dichxrorndidad (asc lig. .11). y cutco prcauricular l, ertesin trciuricul de ]a incisi sehrce denro de un pliegrLe hnt el ivel dei lbulo. La disccci scccioncl msculopreuriculr y sigueel coducto dcscritacl cl Capitulo 12). auditivootclio crrtihginoso Gmitirser la diseccin

t Pqio 4. Elevo.in del colgoio <oronol y exposicin del orco cgorntico


Dcspusde levnt.lf los bordesanteriorypostcdor dc l hcLidadc 1 a 2 cm, sepuedenponer (grapasR.rney)o se pucdcn aislary cautcrizarlos vrsos smguneos. La gapas hcmostticas cortadoproduce alopecia ileberia y cautcrizcinindiscrimind delborde del cueocalelludo

pn"J outdl ua rouel rrd ?nuruor ol"qotr I,p rrgr.trsrp?t ,rt :p orpaur "r?q oDrr sot.p "luolp.r ?t ozr.lu I.P sorurorP.o.| I uodn rd s!.rlsgd "rd t"rtr"J s.uorsDu sopoe rzF u3pnds orB|nborurlurpe.od opu,pud.o f sop Irp ior.J.rrxdt f.Jqs r.wr ugrsrrur t r.P.rx osnfru Frod.r rl:)sg?Jep lBJgi.lns !d"r iit 3p oSrq ot r rorl r.rxd u Er rorlsp ofrlu un rls ap.nd!tqsod ou o$e rS.(tr'9 3ril 'sF ) Fo$rdns "r"s.!u "rry .s ptr8 .rgrdnst nb?luu pr p ofrslor I ?r{ ?r?rtcrto s rsorr ":i"q "trqp -.uru. sor!rod or.Jur . rorau rud q u. ofx8lor q I op"trcsrp !s enbz^ "O s.n8 9.sp .p ou?dIg rord s Fr.spjrrld$ ! prUdsonf prnb , s ?ruqqpodur rrsrj?l.tqrsL\ Frodrr "ulr q uaourrucdt,or vuorsry rpuop.rurltrq ..ru?tp?rxq sy srra.otr.qo .r?q eso.utr Pp Irr t olreds? o8tot y lp F rurad I uorsurq rr s 'f"rodr ?Dst ,ps!p Jouadnspoduc] mulr ?Jap ofrq.p rod oreSor ap "t ioDrod?llnbpoprtrrsC s.prodlul soFrstu sotorqosprrxl urd ?l c opusur n8s?1,\ rporoft8lo.t nbrod oBU.rrllorrsprs'ruqrproduor::rasrprzler :nb tpIpau V (Zr 9 rl 5rl osx? o) sorpsgdscop ) (uerrzurnr.ogte opdpsc un ! rouarsodaror o sosnrqo -:^rp uo. rsopcp opu"4rn uoorrsrpuoJo.u,rr.dIep?Luu. t^ct. .pnd s otrglort 'soq o s9!ar p uoltrrrrdr,u9n"zr.rn? lpll sr sos?r ?t sqt] uil.o$andxou9) o oup.rid ro.l p Ip sg xrr r u$rx. lnb sjsr. sr. s?lenbrd oruopord lu?np ,rcr ,rFxr.'oLueq ursrr.l rs,s.r:ry sauqrduocesrdu: p r.'.lirt?t ?Drr.p s?nds.p I.p s ux opn q'ir ornr rt opnltlqmornr pp Ip xnnbprnd rs rs"S"T rcfxr8 ruod p scrul? oprrorpoql rqosnlqopsrpm rs"Bap rfuodsc urmlor sourfnrosountrv.cs.!r uun ,

. ooo.r o ". ooo.: ob o "o.

' o r u s o d .n 6 ! D so I o i r s t r r . d r r o J s o l p 9 s J u D 6 o L t o u o ) ro o ' ood-J- I l o . d D - o 6 o .o d o p . lq o o o d , . o.n tt.9d6! rp o..' qqo.

arDProqv otn{dof :e touoror

92

seccin Abordoie 3: coronol

igure .12 A

p . o b q oo , -boqo oo --t -,o o o . d o d - d o o o o -po opd p ooeo oo o. do.o o. B con un er .pono de hueso mefos 3e o era lcnco en eto porlcin Drcho y lorgrfio Diseccn esco eloE.oolseevorrodeonero$oveconreroclore6,a.i.rosoombsporomonrenerevelensf o E bo;.1.prr;lobrsl de escopeo desconso sobree po,.r-E y se uved; orrspcro oeronre per m ren.l. are o ouiro e escooelo hoqo o ncsi de reiidosubq.le Ero rci.oesde especo u dcd en por en os colrctis que se eucnron segun-do b'ce o vez,e os cues os odheslones lo copo sbgoea son c ydeben corroree precsn mscmes con ." o.ddo.d d

ooa o

po o

ooo o lzqurdo D

F i g u r o . 1 3 F . o g , o f od e c o g o oc ; o r o r n ovez qle b o c a F r . D b . r o a v , o . u P e B B { ObFfie


p-rmre..,Afnlefo. sn oyuoo

ha sd. .l5e.o.lo h.ra uno53 o 4 . de ls qe e .s.lo er o ufc entemenre ibe poro

o ! Iapzt q oslrLt .roJu erd u rsp asob31or l 1e'rluo e1rp r:r anmlrecfuorr ursr rq ep s-a,rur rrdad uapcndasp:aucS q :od srlulrs. sqs, 'orrroF: or I :ro? r pp Ip odnJI.p r r r Z rsrq rpemp ops eq ofes1o: lucrel uor:rodtl anbz:aru l::od ur osri t .p ur od:or:caur crred rr:eq t:rsp rs oft:lor I.p l:rq uoorodx-l q srordns sorrqospoqsotqsrq rotrJn.1el uc oousgredclns 1. u. ?1tuuor ourd s ugrrsp loalrJd t s?F..p Inr? odurr oN cpgrsourq trd cqdur Jss?trFtr?r (( sr 9 3ri otriBarnb olurrurrpc:ord1: :rmmp osntqsod rxd opzqnrstu opLrp pllFp nrr:J un odur oft8orabeu!rdIa "uouodor.ll:ur.:rr:ed oaqrrnd p ru r^t s.nb z. un (C Sr'9 3U) opliarl. ft8sr].'rrl^p oprpln.opuerur -t3!.od so'rs9.d s.trop^t utsns 'o8an'I([Sr 9 3r.rl) sot oruyr]rr.ltrps. rjl,, suonDUr po:orouqd p u: uro r1r:rs"q sro rsoputrprQxc s!orldns s?roduar rull slrlp run .psf o.u?.d s rD r ugrslrullrn .r! .s o:n.l 1VSt 9 3J sr^)puoior orsD cp r rl Ip pts1rq rcursod u9Nu.\ saror:cdns somrrq:o scproq soqu! cps.psop.Du.rF t.odns sap:oduar srou sr rp rurmrc rod uorq cs ocuy:rr:rd slerr r sauonmrr ouxl te pp s"1 rpsrpocuyruodp rtrclc o8nti trrux grnrsrp oo:'nr1s9r:rdudns rs uorrsrpr:ur uzlrr slu sr'oli3to I rrcrqo xrd soN;runrl rrdr p g r pntJ o,.r p nrxdstxu IF!,:t -oror srlipo$ sot! rJq!rrrss!cu cp rsrzIrnrr:rq:p f qDu:ss: perr.u{l oliBlo. un.P !9.rqo t.I .rr lorrn Irr rsoj o oursIrP zrnu q rrPrtPrd TIuo4 ousl ua o sorro:rop .nui[ r]xd.rsnprnd $ ofrglorrrstr lprzwDstr cuu:nrd ofr:!o] u .,.rqo orrcpnrcl sc'ror:orrrt ul?z,t,.r opuurJ rs lrrr rsrq o/ :rror3ou:sp ur solu.rrp.rord sor!+orrdns s.poq sorrslq Dasordqs uoi:)slp rl .rugLro o8n-I .'x8!rsI s Ln?zuu|o,{ otli)slulrxror rs o.ror.rdns rcurlrp yr s,rLU rs.pu}F r.rodur.r uotlurcr ruiq.p ou re,s,.ur '(rI 9 3]l s,t ) urc r rouodns l rrodunrmu run rpsf ou!.r,.,d uostru tr,, .s f s,.ror..d srrodurar nr q ns srcur sr .nzltxrotI ft\r.l Ip st)r r lrrrozrort I utl orp rn rsn rq ."^or.nrrlqnr.dns $l .l) rurL'rn)d ur. f 1 t $o,n rilq ritlrSqns sifrcq
s o . j , or p r o tf , r i ( i x , \ ' r L 7 i . ! , . i n ) i ! i , p! r ^ o o u 9 ! a r o o r o L !t d r ! D , o ' ] r D o ! o L r i t s t o r . . p . . .".t.,r]l t , )T ! . r trr t'9u6!l

,9 tuo,oreroPJoqY ot.r,d03

94

seccin Abordoie 3: coronol

.q--doo d'p' c'oB J. p' .r.nd. r s' D mosfondo lorcuuro o

F i g u r o .A5 I

p,,o' , od- 'd'o'_o.

cigomtico. Se haceuna in sin .Ie ) .d?a !"?enial eldr.it tn?tdl .n l^ fz del rco cigomtico, e flente de 1 oreia y se contina 1incisin en l prte nterior y superio cn un ngrlo la de 45 grados,unindose r la incisin que st aviesa frcntc realizadautes tr\,s del periceo en la linea del temporl supetior(vseFrgs.6.16 A y B). Lr imisin de la c.rpasupericialde la fascia temporal rcrcla gm y tejido reola (F1gs..16 C y D). La capa de gtasr no debera tenporal" quc ocurrecumdo l glsase en tocarse la medidade lo posibleparevitr'depresin lsienta hacia bjo. L diseccin hech por debjo deberaserproftnda espccto a l cp suPerEsta capa proporcion'r un ruta ficial de la fxscia temporal, separndolade 1 gls subyacente.

epoqpp o8t ot o.s9 $und p Jlunulra?l?d 161 9 rj) otn psrj Ia ft3q! I orja'q''oErdns ?Iluoloelso sanb.d ?snsuutro_t uam s s'ood .s9 ?un un p oFtrpsEJ I. "l oFJpsEpP oDJu rId q ua osonq rcsqo "np"rotrs3 .s ou s .rrqro aprour ,t !4pr ?nsuor ruurre 3s -I]r l. opualnlrurroFrlrsEjpp ropopt BpBrqn orrs.ourdqns ouqd I.p ol.ldor rod ugr.tresp ?l ?trIdrurxlqorpur?rsg .ruroJo mprose ns .psp prqrordns ED%onau oF.Dsq p xreq{ eq3p.s Fs?uu9 q o ,sroudns s?r$g st poDug f"p.oq" uruu:d rre p " '9 ort rD!DlqJoFad roeP rol eP Drlteg!edqe u9ltlrodx d r ,uogl] 18I 9 3U 3s+)F.!$t o rqo sproqf Irp o&nr 'or.9oBo oft lap s:lzrarq s:oyradns sq :uodrc rrnsgr:adqnsugnr,rap -I op .t! opsrq pauvnu:d ofu8or apuoparyIe uo3o o-xnrrad se r z ouar3 zsa!'rs rt nb I3 1ap orsur.! q ns lpol u3 orparqo epoqIaI uogrr tpuozuoqu9s1r uo3ug p osopuyrruoru! cp odrcm 1op ror::rsodap:oqla uo ?qux rod p.rurluor.s ugrsrrur .ou.dnsrcgrcdns op ?T ns o8n o r orrsorr:dJ:p sgrvrrr ugrsr.uI?un erp.q qqrs{ o set$dFd uosEo8o 1apod:anr as :p.roq f o.qluoSrr o ? pp.ou.dnsarrg.edns onbzr un 1J SI9 3U) q lep .ror:ersod a produer ursz3r ep zlrg.ndns ?d?rq ap otq3prod za ?un rp u.orrsp r?q urd unzquazr -.t{ .p s"!fr rsn (q I V I 9 sSrj es?9) podrlerrrsg ?l op lu'3grds d?rtr F..rl rS s ordrs porJ or o Ieppodru:r rLuu r anb.rod orqrurogn orEIp ol?p.oqt r,rd rn3es I

o ) , o o o o o . T d o d o r o o , . p o d o ) , . 6 . ' 6 6o / o o . o 6 o . r . o o I o - o r d o 6 o r 6' o o v s or o . o , o . o o o u . aru. 4uo orooer o.sol ot.p brrrlom oo. 6Ps9^,o u9sou o uo.uop^o,orjDrborojrot or .amo rorqroprcqooior aruo.p^ oqro o.D, lrq puourod?r rqn. r)ootorqorto.rpuoor u9 o.ro p r l o r ou o o z u o u o . u 9 s . t r o d q . s D l o t p . | 6 d m d J o e p s t o o u 9 s ! ! 9 t . 9 o r n 6 l l o

o,odu, uoi oo, ,od,oce ",""J1:x"rl"l'sll:idt:",;i::5.:"'11;?""i:l:!J,"{ o is,, "

96

aroPoqv:9 otqloDl touoJor

96

coronol 3; seccin Abordoie

ffid*il**ft*rilrt*n+,i*':

frr!u., r 1 t r 1 t , r . r . ! : 1.' .- ! r r rrrDl.3: D:t:.E.d!rr r . \ r i . , i r . L N . a r. , , i , l L r , , i. r

r -_Lr iiP.r_:1. r/1od! rrr.iil 8[.9

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a,DProqv otrJool :9 touoror

98

coronol seccin Abordaie 3;

F o u r o , 1 9A ' r , " , t , 1 d o s l r o , , , r ' " t . i : , . e ! e r . r , , , , l " I u r p o ls,*,; " L r l r"r nri:gn].].lnll].q!i].lLrij.."l'urlrua|eLr|!]!1l1lj.ia].i1]o]j. r...rd .r.tB rt .. i , , , , p u * , " . r , . ( , t . t ) c o i t , , , r r l t i , , | l l r , p r e , e r l eI a /
j...ii,ir rr a,,,!,,. ..,!o. !l,nl, ,,!l

l,r rctrccin ms ,Lnplii dcl angrjo ltit.tbajo sc ucdc rcLizr Por h disccciti bPcrbirs.Se sc,rracl contcn o orbit.rri irscrdo l tubrculoorl)irrfio ltcrI, ristic cr Lxs c 1rbit ltterrl. L libcrcin(lcl ])eriostio1rc 1o que ferlnirc u disccci,h fhfu dc rbitr pcrnirc Jt exposiciD todo c1pi$ orbitlrio v cgin rlcrlr del bordc infcLio rle 1,r rre se liberi los tcjidos firoitrix. Elaborhe del rc ifrorbitr ir ess licildcspus que se encucntnpor cnci .lcl cucrpoyrco cigontico Pira rcljarsu evoltura. el percdcsorbit.rrirrs superiory mcditl Jiber.r colgajo y l- disccci,rdcl pcfiostio de Las de retrxcci hst cl iveL 1 ui dc los huesosnrsrlcs y 1osctrtihgos sxlcs pcrmite srL Esta tcnicr setircilitepor h incisin cuidltdosidcl Pcriostiode h regi latcales superiores. e del nsofrontl (llg. 6.19). L discccinpuede.rvanzrr lo 1aLo dorsolacir 1aPunt nsI,si ncccsrio(vseFig. .20). luerr Los tendoncscnttes medilesno dclcia esci<lseindvcrtidamcnte de ls crestas librosasdcsase 1 ls.t lgim]cs posteriory nrcrior Dllos seidetificen como inscLciones (vase Sc puede exporer tode le Pcd orbitrir edixl sln cscin.lir nasohgrnnal lig. 6.21). Como l discccinsubpeistic^ se exticndcPor cletrs todo 10largo ]is tendonescantles. jano dcbciest,rrpendiente la |teietnoidl xntcrior dc de hpared orbitrria me<lil,elci e' (y posterior)-Un mtodo simple pa idcntificr ) c,rlteriz la artcria consiste despcgr y cl dc l ptc jferior, al ptLntododc la rrteril lenetra el perbstio dcl tccho .tc ln rbit ta pred orbiarlmedial. Con un elcvdo peristicoI cdr lado dcl formen, l retrccin

o pLwrlr! p.u Drlor uq,purD,.rsoo aro o,r!iu orue,.u. pop db Fp "r...'."ruS'.1':l3i:

JF9!BdopD.ounuo. zrouotp orud ap ooqoprodugrras'C OZ.9 on8tt o

66

,oPoqv:9 otnuoDf touoro)

100

3: Seccin Abordoiecoronol

ignrd6.22D -

o oopo-oo'o o, "oo

l'.

o A, oooo o B-D ob_ o _ '

odlo

y or prlt cos enclmo deboode toscl.u nrolos.u eroido onieri.r, t,. '" o. S" .o-o" "*.ore5 b lend caulerzocin poor y corle. Ferm

.r permite que el periostioinsertido en el forenen "cuelgue manerade carpi'hrci fuera(vase Entonces de 1arteri y luego seccionarla Iig. 6.22). Se puedehacerla cuterizicinbitolar posteriorpor la elemcinsubperistica. en sepuederealizarla diseccin 1apdte regiones tercio superiory nedial de la cara del ya Luego de tas disecciones descrits,ls (vase 1rbita se diseca desdelos bordesorbiFrg.6.23).Toda por estnexpuestas completo que queda es el tendn catrtal medial, a menos que se trios hasta el picei 1 nica estructur le hva disecdode mne intencionalo indvertid.

aP u9ro .. oPUDs ouo,or o'oPolo rP !r,usP ur!s.dx c o plods.rotr DllDroqolI rqr9D p opD spsapug'::rr,D Dz'or ! 6 sqsndx u9r. u.)qq lororlqroorlurD.rDsDl o P.u oror u9plar .p u9r. , o aP u9.o^r$o. o a^,.sqo oq:uDb) .auoDr.o o oolo. a e^1..s Dnr ! u ugrr.r. f .o o Dqoo-p codoq..-d o v o o o - o o o oo o u o " o , p - . r o . d , . o p . o . o to - 5 o t - P o d o o P o . o . P - q o o o d e z ' 9 E l l

t0t

arDProqv oFtjoof, :9 lDoror

t02

s*cin 3: Aborddie coronol t Poio . Expos.n de lc foso temporql

el El abord,le de la fosatenporat selogra disecando borde anteriodel nsculo temporalde del temporaly frontal. Todo el subperiostio las superficies tenporalesdel huesocigomtico, pero tener desde fosatemporal caso 1a en necesario, sedeber rnsculo temporal despeg se de nl temporal. cuidado preservar suministro sangre msculo de el > Poo 7. Exposicin de lq qrticulocin tmporo-mondibulor, el cndilo/romo mondibulq o qmbos de1 tmporo-nandibular lograpor su diseccin se debajo arco El abordaje la articulacin de de lateral de la regin subcigomtico(remitnseal Capitulo 12). La e-{posicin 1asupercie dc mandibulr y el ramus puede comenzar ladode la cpsula dichaarticulacin. al condilar en Un incisina travsdel periostiopor debajode la insercinde l cpsula el cucllocondilar expondr cuellodel cndilo. el por ns del Sepuede lograrun acceso ampliopof debajo arcocigomtico dosmniobras. el se n e1primerabordaje, mso1omasetero cortao seliberade su origena 1olargode1 y cuerpoy rcocigomtico, luego sc disecala supe!cielteral del ramus mndibularPra observar la Frg. Con esta diseccin puede se exponer ramus h nrndbula(vasc 6.24). el de en coronoides. Otro abordaje consiste realizr insercin msculo del tenpoalen l rpfisis el con masetero,y disese del dejando pediculado c1msculo unaosreotomla arcocigomtico, de lateral del maseteroy temporal, despegando elmasetero 1asuperficie caentrelosmsculos mtodos anatmlca vlidacon cualquier' estos es de rmus mandibula, con3ideracin Una proviene eI vscular ncura1 mrlsculo y al masetero desde dc cvosicin nmplia: sumjnistro el en masetero. Por ladomedial 1amandlbul trvs la escotadura dc a de signoide cl msculo el desdearribapuedeafectarde lrlaneragrvesu tuncin. lo tanto, despegar masetero

F i g u r . 2 4D - o , o -o o q od o ..- d-obodo-.oo. , . o - . - o - r . r o , q oo o o"o p Ob--c op lod-oo oo-'poodb , q -ooo.o - oo odoop.

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oo q.P orundIrP s-aP ltulro Frororu9rsrruf EI (C irsgrr.dqnsurirrsrP p s.ndsJP f C SZ'9 s:ll) oFJndxorj] l.P !l,rP EJ'uu osS opn eq!troj.nl un souatu 'p.u:.rdof8tor oPr^ll sot ap 3or s sos9 "r.qnq o!.ful s.Fr . ousoud IP.rrIg (gf v 52 9 33u.sE? ) os9 Irp Jrar aP..erdtosr P l uoDrsodx eurred t unr..rqo xd ?se.u rrrdPP^nr ePuor!l ."trusg.d !l rt rod..rt .s .u}r.d I.P s-a t ugls.u rs rrPauJ uosDuj srqr9 P ro sxl "Duo sl t uIIrrJnb s. so.s9 souetu u9Dtr3totrr p IP Fo.or.fEProq" slrftruas"r{trn Pun otod .( 3oee9 solalu! eP u9!tt.lot.'8 rolp.uoJr

c0l

eloPoqv olnudo) :9 louo&)

104

je 3: Seccin Abordo coronol

) Poso 9. Cerrc
de de cerrd un drenplanosaliendo )aregincon con Sepuedc emplear drenaje succin un seParade dela incisin. decuada L apoximacin lostejidos cueo cbelludo ubicda detrs Despus de resuttados estticos nininizar la cada tejidos. al anojados, produce ptimos dos, la inlraorbitria y malar,serecomienda resuspensin de la erposicinarnpliade las egiones pa lentrmente Las suturas permnentes absorbibles 3-0 o quirrgica los tejidos de blandos. periostio de h regin malar,se frjn 1alsci profunda del srdasa travsde la super6cie crtoPcialaterl lasinserciones si estble.Tanbinreconienda se tcmporal otrllestructura u usafrceps dentado lateral despegdas hueso. son del Se de1tubrclo orbitario cantales Para ptotunda 1ateml dentrode la superficie del identlficrrla porcinsuperficial tendnctrtal lentaa travs o de 3-0 dcl colsajo coronal. colociuna stur no eabsobib1c rcnbsorcin Se L de protunda colgajo del coronal. ubicacin adecud l del cantolatfil desde superficic halando sutura 1a hacia arriba haci o determinr posicin verticldeltendn cntalscpuede un pa.lpebral. puede Se reazar de mienrasseobserva configurcin l hendidura la abajo, gran latcral una profunda tendn del cantl segura 1a de porcin cantop*ialateral Perforando abertuaa travsdel bordeorbitrio latetal por debrjo de l suturafrontocigomticaEntonls y hucco. embrgo, no sehnalterado estructurs Sin si sejalan sutura el tendn estc la ces, a anterior cmtopexi suturando trwsdcla porcin predehceruna adecuadi anatmicas,se l:,tcral asegurny delborde orbitario 1tera1 alrededor la panedelantcfa de deltendn cantal en o doloa un tornilo seo, un aguiero el hueso' h fisciatcmporl temPoral h rbjt,tmbir dc de que el Siemprc sedisecr nsculotcmporal la supercie Un fcil dc pam deberia suspendcrsc wit la pricrcia hoyoen la regintemPoral. mtodo a implica perforar agujeros travsdel bordepostcrior dc1rebordeorbitario y suturarel borde lent con 3-0 antcrior msculo del temporal suturas de rebsorcin absorbib]es dcl E1ciec del periostioaLededor rcbordcorbitariolterl ser[zacon sutums pero pucdcscrdiffcil debldo sobrccl a.rco cigomtico, eso 4-0. Lo id$.] esqucsecieft el priostio la Srturnrcl periostiotbin pucdclcsionar ram cntidaddc periostiodisponiblc. a h pequa rl En dl temporat nerviofacialqueestsuperdcir.l pcriostio. vezde elo, scrcalizala suspensin de superficiol h temporal.Dl bodeinfcrior de la caPa "extra"de la capasuperficirlde t fascin el se a fascia tcnpor,ll,quesecortadurante abordaje, sunrra 1 cm por encimrdelbordcNPeriorde cn 3-0 ig. la fascia cortad(lEase .26).Par ste6n seus r sutuns de lent absorcin, sentido

r i g u E . 2 o A , , o o 9 o o Bo o . o --lbo'd- :o d" o o o-,o, odoObo-.

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o d ' o o o - m o o_o''oolbo'd- o"o

L d P D T H o d : P o l u . u r D U : P . , l u Po , . , n D l lod m m . !. puar. .Fa.r as !9,s ru Dr Duororu9s ru D .p rDr fDrsoc rq,rDro.t l'9 o6rl

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's11,u, safploq, t srndsp sol opltqrl oronrI rqossopraardr: saftpuaruor alqrap,suo. opou p rruun orlqoril uap ou ap so uog 1g sopurrdt [rsr urrrcqop 1snrs rs oradlgrsard satrpoar sa:uor:do qn:r:nel olrp:oqroo :crnb -Fnr oort"dm u..srrr.tr ,qp lroor rfproqx ctntrrn"idrruoduor IJp Itr 'sllp s 0l 1 / sotr urtr1rr s?.u!rn sxdrr:l^r,rns sq 1!ur! p ouqd lxruil ot rod) u9r'rns rp llp n p osnta puoJdo sxdr.A '(srlrntrd su\rsus\ sos,u slcL,qros$ sg o slro s u) ., srruouru:J srqrq:osqrcr srcuyrruseruns mp37o:uyrruqns ou f soprlor rp st r ornu sol -?.ru.tslqrq.osqr sl,:rnsofu*n srdm sopu. rxl.rr .s opqt.q". ornr I.p .,J6tru 0-Z "I 'alqPldar1r llurru p soDsoued soprlar ynr:err ruororu9srrur p .,r t'C srnns u,tsos J opr8Lp - N so1 11 ou s uaorsorrad auar ap s-^n luozuoql.Bs9ud ugrs ?l rr. or?s.useoN n r.ut 1g 'rprrorpDgredns l !s.b.ro!dnss!!us b u9rrsod rodu: rJsrrt opnsr,qqs olgs run ua rzaurq uor uapuadsns oJ9luoBFor l sl1 sopft .s sol'orurot rod F.uozuol

90t

aroPoqv otnuoDl :9 tDuoror

r0

seccion Abordoie 3: coronol


tante ha sido la icisin detrsde 1aoreja(vasc lig. 6.27) (5,6).La ventajade csta posicin es camullaran ms la cicatriz.Cualquie extensininfeior de 1aincisin coronalsc pucdc ooltar dentro de1pJieguepostauriculr o a 1olargo dc1nacimiento del pelo. An con incisiones bien colocadas,la cicatrizquesc fomapuede producir una scparacin del pelo que versecuandoel pelo esthmedo,tal como ocurreduante 1anatacin.Um mo dificcin de l incisin ha sido el uso de una incin en zigzag,e vez de una incisinecta eo el nicin1ientodel pelo (vase igs.6.28AyB). Lincisin en zis'z.rg yud descomponer la cicatrizy haccrlamenosvisible,arn curndo el pelo sellevecono (Iig.6.28 C). La principal d e - r er - r ee - r , . , q , , d , ic-poprrr .rtrq,rlrgico.

oblio A urr..ln e zlszos o fov5de bdo Figuro .28 n.sn en ziszcs pora ho..r o.lc.rrz menos o in.isin 5 no e zqzoq seplede usoren05re;rempore5so,. !. i.is re.roo rro!s vrrice de B l c cor z resu rire se hocenosv r b. C

's8ttc6tt6l 8!ts llluarY $rld prFr@ uoFFlr .vI lorj {I oI,\I Iruoor r{t 'ttl:62:z66I nlns '9 ,/ ,r'uosru Fuootr flrdnrsd rp Jo s.8Dr@apv eptolc rvl uDrsptoc JI trmod J '61,92 .S uo$Dur lxuoo. ruF.rNorr .ill ] r urtoJ ?lllIlod tZ66I 8rflSp,,H aut ^,td lp,rs

r 'T6tLl'.6L6l'tn po r"r".u,|T*Tj [ls WN lW pE rrorrl11{poodr .qr or $loddD nInJDt rd prgtp- v A t.F"!g ,V wtql IV
-insFr.rro RuursdtuFuorlqjo,{rlDqtroqlc)Isoot{dUr0oog-pru,A(pr{d.ls.r

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'Dro3 or:rel ol aP o PoLU us un DLUo6lorredns txoLu r ro p serolelsod seuorrod,4 lD sorglsqo loProqo enb sLrors uo3rDqrise^ rur e]DProqo ourquro3 orod sDeuplnJsuo4 rouotrrodord '!ossn6r3lrq6MoProqo sa uoLsDUD^ oPunoas Droro ePoPeuocrolla^ Dl o a seuols e,lru )u Lrtro un l]Lxoo op roolLr oProqD rouorrodoldolod selDsouorlu uor DrorDl aP otPaur ocrat P Dnc !Dnqlsa^ !9scur ol ep sgurpo la'satuo6 e u9 D rDg[se^ DPloqo ol e oproqo se !9coro Drauud rorxDLU r sodxe Drod Drloloz rDLU rDlxour ro nqrPUoLU oP os eP seuorso sop uProtuasrd 'sDLuePV ro^ e^n se so ro nqLlse^ oProqo aPsuolorrlseP l! orql eP uglrsDlsl ollnloz rlD:c rooLr.r ol!elx se ugcsodxa D solnoes Dl o so saloproqo saol P DlDlle^ ! o , o P r d o, o . o o r o o o o . o o o o o o o o o . . . e o , - o . 1 . o o I o P o o - ' l o :o ro..eroo iJore" o ooro-o-ld bJ oo o -oolo.r o .-l f

IePselsrosuEr]

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Ia lJtw ofuttaoo

lrs.rs.srp rrtlqrsod s. rtqurrr fsrrl slrrsrLPrPlLtqrsus rPtPr?dJnpord orur! P .rs r uoLstrun so\l sol rP lFJqo otJs.Lu rs^x p zFF so . rnb prd s I rqulr] ou$ rorDdnsoqt IP sorn !r.trurur q otosou ur.^ord sor\r.u sors.r'rsotrnu ur.trur rt r soFrs| sns ,u oqrt p urrud s.ror.dns slrqt srrr orlr] s1rf p s.rr ?rlrxrl Pror.JrpnrrurntP soPrt$tr lPx.,qn 1d rlurr^rru, srrslrr s?r st:rorrl u, oprrrd l1r rr^trur rd rqr. xr.rq r"rrorr scprqcdtdsnur sr.I ro.{ns orqrrt zxr ri ro$ opd".iIc r orurq" r oo) u.fu.]s s nb s.trl srrr u. pt^!f s {,tq sorJrsol rrur fPrxurxordfururu P o trlnuorrrro:Jr .mrnsl iru b[u,q)rN]ol .poqrrtp olirq.p rod 0l r: I p orrrrqror.+ur u.uDot l.1).fN or^.rul:lr)rl5ltrIrl)1lrsL\ p ormd Ir rpsrp s uxrgr:Jrurosonrru orpD rr urr!rrdDi.nb iu.^ nr | outr! l.ulrntr nurr jt s oL!qroi.rlrL,o,^u t'4 t:JrrorNr Ip llr uorsr t t p pRj:J sru orrrrqror+r lrln.sr,\orni otnrf)s"{ J) s. rxrD rt.f olD.ur oL)rl t.f uor:r rt u soruL(,rp -tror(l R)trn,rnf r:rtrr rr.rl1t qil is inb ur!]qlL!, nrlsroriu lr)i..os rtrIr rT

ouo qoDJrur o|^eN

vlrc0rno vryorvNv
'i)r r.'rsl)u,.1.s ' uostri ,I .t. I 'sili,lx$, oqiM f f l]i)1,r li.(,1":rur f)rsl p !,(I 1)sirtr, r:.trkl t..n,rL(1trn, silirl).k!|r Rr) uo. ()rrl)', ut)L)rs('x. .nit'Ltr, rtrxl,:rsi :P.(,q i.LnDaL ol)rn'1 .s ( l 1 U i " ) i t , i r ! ) i r , t] : s s ' s ( , D 1 r ( P ( i . r . t u r l 1 : o r s i . r . ! ' ) (r, ^ u 1 ! ) . q s o D d q s "L^ru l\n:l(lli]|i,lrUil)r|,ur|LU(liso]U'nUlr:L.1:]()l^'| .siu,,LJl:rt(lu()r sil !rt f ,il,lurs f of(fri .ru.un:^Drtr.Ls ur(lLUu .r'f11o.li,Irt t,.(rrnr zD.rl:)!)rl .nllno s. lp.(r|r IJP fluur^.nfxur r-1 ro.rrdns[tna IP I1or.Isrsgo.h] i llr o.lrrqror.uur .Pull L1'.1 ozDrx! pl orp.ur orr.r f.P )Ll.ridlrs l o.Rrurc:JDo.rx l .lsr! 1rL lrfor 1rrrlrlrliJ r.ri lrLrif ,rLrlns in:l)(xr I irur.rid Mr) 1,tnp o'rrur u. r)ru.ro "'ri] l. , D . ) o . ( l f t r p i . r ^ o , ! t r l . p , , r . , n b x r t r , z n , . .s o p u r t r l , r r s r u $ t p o t n \ x , " / t t , f u s .tt/1r/i ro orsnu jun uo) r.uo(lr if.,rd s r . ]!a tuIto.lD IiI vt. p.r.nid nIHord \^.uorsriu,.f p'rf.Lri,^xtLnf sr! r trrP'locli, pnd s !,,jrhs qrxr:ur 1g

JOIJEd ftlrxBtu ns

IaP

sefuproqV

r12

tociol del tronsoroles mocizo : seccin Abordoies delala [,4. elevadorcomn de y supenor la nariz dellabio

superlor propio labio del Elevador menor cigomtlco Msculo mayor cigomtco Msculo

nasal muscular Grupo (Porcin fansversal)


propio de Dllalador de lasalas la naz dellabque Depresor

M. Canino

:=:=,

oicularde los [,,1.

nasal muscular Grupo (Porcin alar)

t,

(Porcin oblicua)

lenb!.r rQr L.r rcoplnldo 's fiourd 7.1 Mw.uoo lo.a de P' o r" o eo z. eLobord!. vsrbLor oibcocn e . n.n

Mu5(uloturo nosolobiol

' d a h b i l ' c p u c d c r 'rr l t c - ' u r u r ' r el f - . r , n . c . r o r c ' J , I n . r r ' . c J l , t i . ' . l c ' d ( l a ; i r r r' r'r c r''rcrJ n P . L b o r d . ' vc . : b u l . , r r a " r l , L r . u r l ^ t ' r ' r ^ .' - r ^ ' n i c ' l " J c b r - r r r r P ' t r i u ' i indcsclcs cn h cra Los nsculos cstlicos i".^'"" P,lr cvitr cibios superior' "1.t",." "i".";il" aA g^'p" i'"' *", etcv*to'"'m'i" dcl aladc 1anrrizv clel1abio

i" r-f...r.i^ (vrse 7 1) . Fig dc crLnino, v orbicuhr loslabios -''';;,1;;;^1ii;"" irl' 'upcrior, -pio d"i de rrgo laline't "leva'.r sc **t t'rns'crsir' orisit 1o *, -.i;n,r",vt'" h r l n r r ' c r r ' n ' c 'l o l ' ' " i ' c ' : l : " , 1 c - . r r ' r "e , d' -ai,i'r'a*,' "' ". 1 '"c . . , , c a u r e ' a , n d,^ -e i r ( r r o ootr'd'l'retJdrr'^rLndcl lrdLlilJrr/ydcr 'D'o

r''n"tr-:d'lnrtl"JLlJ .r.'1",,-.:"1"".,"-"'"t'o,ell'bio'JP'i"rPJrd' l:lorii"l ecrIe ruln('rhb#'der''aJ'r'rcur'r r r c ' r r ' ' o lb : l d o r d q *i'e"..'u."1,.t"i ile los lbios'formndo un tlel v . l, -. t "11"io slLPcrior 6brrsoblicuas orbicr:]ar l"r "l^ n ".J."l"',',ll''.,,,l'o.Jp.|r||'er(1|.k.lJ| r l 5 - J l e r c l l e i ' c ' r L r o c ^ i . * r " t r o - l " d o c " . , I n i ' c ! 1 " n i . i l o t n ' e L p a r ' : nr l J ' formndo el suclo ntcior dc l nariz' Vio,srur^dcu..,rl^',ler'cl"Li"uo'r'n'E'qer'dor'omua(lrlJJelriJii/ b,oirp.r"...err,Ce.oclo"6.i.onlJelxil'ruero14lgod'rrIarl r "et ip".clroi."..io.obllca.ndo.egnerr".'Un..;e1o<:n.fe'C|o { err-de r\rI:,l i " t * " ' , . o , 1 , -r l p : e l d r a n r r : / y c o r { g m c r ' r o a r ' p r a t l n d o rl aculorirtilonP)r!hrrdr' 'e. 'b'1";'"1, tu'ro";"."'e.on.cbr'd,ln" o ro 'ufcrror rr'.ed'llelole r b l , d e r , r b i . ' , r r d c l , L b i o ' F l e h ' r J u r p r u p i od ' l l J l rd'lo D r"'d" \cd'erdErr' a l r-i-orbitoJe:rjhr'ufero "" dehloJr"rbirul P o ro ' (n -, prn redir.lJ P(+. xi 'e cr I P 1/ '^r cl-b 'Llr dr'o' ab b.i^ \

. y Jr".d'-.etlb .Jo-io u m , ulo ,-". ,,"-,.,., ,p.i 1,.l"',-'n,. ,1 " ili" 1.i" d ""Ia. " e l e v a d o r r , r q u l o d , l | ' o i ue . 1 . J e l r r e n l a i . P o i u n d a d e l o ' m r u l o " l L \ d d p r o P r o
J o ' ru ' y ! c o r l g ( d-llbo.ue rIde.igorJr:.o\eoi.n.d(rJ'o"J..nr,delm*iu

.puop !!F"ro8rd nppuq ?l ap s eor I ro.dns ]xtrl! Ip ropoprF ltqop :s toursod arrd l ug rordnslllIr?r Ip rto zrd "pn.?s rt arqosr"f nbolnqrsM pp ofttl oJ? e1qop D"qo n. ns .n8n f opeuJrnq oFrsnluIlp s?p?t sru sqg sl srqos?ranru os s3 Ellrpqorupq p odrnr I. uofu9. ug (t./ Br:I 3s"? ) lllr?ru ?rs rt .p rou'rsodgDrod !p orson.d arqos ?l p rsu"rsp ??dp'p.u 4d t trrq a5urps 'o8rn-I o.rs" Ip rouarur ap:oq1:p ror::dnsugrodrt ep oS"tot " .puarlr s f oprl o:edor:npuor1ep rurcua :od uruanru: asvsrrSrrpIoup qD,pTi1.ud odre Ig )" .p ' rrp'o8rrrof p-oduJ,,uo,.ux { pfl.tuu I Jp oIcrp ogr:dn. :4d " s ptrnquosurx oruar I podruelf l?rrgdns lr uc op"rrqnlrs odenrIt puryord '"proFrrerd'tErnq:sruorrr8uoord f o.rrmr lxdourdodrrnr un p ?rsuorrrnq esr::8 11 lDrnq Dsog 'ugnsodo urrq or?roqq cp sosordep s:cuoua so1 anbrod uotrons.p ftr?doss odns oqrtpp srop?etesotopurtropu.rs.pupnd s.F.11ct srnsiuor osnlqo s"1 sEr otn:tur IEqrtosBU un f' u-orurcqugr:nodreq ep ugnursrp iorcdns orqq apuqnrrcr,t orucrurtz-eqapr :spnfuo *r"ruue rs onbsofirnbr srrturs uosnb sorqur r rnpordFqrtosru uqr8' u sopuqqsoprbouaficr tpp?dx.I (Z.l .3r.rl pp rsx? sxuxrn. ) Fsm ?lund!t I set?sru "t 's!.,xp$s?qsrl.purdx fqr otrns t ostrzrrurt Ilp ugr.rzrFnJo.drsnr) oru[uxzrtdscp rp srtr st oido.{ cp op?}!IIP oFrsflrrlrp u9rrsodo ugrw rod sr, sr1 or rr,Llursue r cp uor r?Jx cs"qq .p u9,rrxt'p.rnpord psuotoTo Ip lr.r.xtourrurjzrtdsip Ig.rplrrorp ugnrsod u;rasn.rasurr^to .p sotnrsr run r sot.p rlnru r:rruspucr I sor$lruo8rr q soi -msnlrlsot.p u9r3JE rod soprlbr cp r; rodns tn.irr opu?snm,(I 8rc) os.nq EI so l r dadsopI s*l.sntll srutlro Irp ,oFlrtru sotop ?to&u q op sruol]lrsrrr s.ur3o so1 ,ol rp o3lrtror 'c?ruoruorocnsoucdqns uorcr:rsp I ,tx"urrllrttrs,r ns uorsrln-1 'Irrrt trsxu^N'qrl u9r.r rt p uqr.rj|S$Uor r'9rrsod r rtqrrpFuo. .,t q opolu.p ucfnqruor orucrs^ sx'3sr:t p sns,{ soJmsr_'Lu soPoJrordns solsa rtxl-Lu ?rs?rt srrnslttlol) stp lrp nru' ?sojl1tu, slrosu -srp pxprpunlod q uc ucpuiD:s s?Arsrur sllpu?q sr,-I.zflu p otcns f,ror.u? ?t I.p Irsr]u ttnds oprt is l"su Inrd$ o5t?lnJvr rolrejU'o.r3u? l rrsrq srrlsrnro.srl rpsepuepcrx! I3p s"ntrnqo,?PU?g LUnrrII{d oftqap_rod pp opursud'u}o r rlsruJotr psrpurpurx.s rt run saPuozuoq slrjqg sorurr.Jrp srT srolr:) ap.srsuor sr soqqsotrp rrtnrrclro otnrsturfg

o,ulpi.nu uersr-{p ?u1u.EF\a rp s!?ro. olrluo Er^ rr* .-"il;lijll

orntrs,jsuqu uo srr znlu os rpuop,s"rns,*.",,,, ;::::"i,':l'id;lTllJ; r.p " ,",0"_

o ruopDrDq D.rto^.s,o!..m qq ^ u.t.!.sua s srD srq !D uc.n o r d a p r . d z r D ! o e p q l r d a d i r r z D . r . s s r o t o u r q r ! . ^ . D p r . q o p $ r . F Z . l d n 6 ! l

0tI

rouadns.'olxou salopoqv:l olqldol tp

del 4:Abordoiesi.onsoroles mocizoIociol Seccin

labial Vestbulo maxtlar

Msculo buccinador

figuro 7.3

, . . oi!!l m r o p c r r e n e r h o r o p r o o c l o m e neep r m o r o o r T r m h n p o r e r o r o ' s e i d e r r ! 1 r b J " n o r o r o a !r.so b!.o lri 1r.!.n1o! o'| lnr Perosro en e 14 . sFlrio, ..mch.d

MAXITAR VESTIBUIAR ABORDAJE


facildel tcrcio nedio dc l cr sc Pxedeexponcrutilizndo cl bordjevcstiL superficic depende subpeistic La bular ma"ri1ar. longitud dc 1incisiny ta ertensindc l diseccin quirrgica Si el readc inters del rcade intersqunrgico yla dtensin dc 1irterveciti abrc slo un mitid del tercio mcdio de 1acra, por ejenPlo,Por un fracturcigomaticose mdilr uniltera.L, pucdc hacerh hcisi slo cn u ldo,dejado intcto cl otro ldo

o ^ l l ! 6 . r n uu q , u o r o r a d 6 9 t ' ! 9 s . u a p u g r r D r qo o ro t r r d o r o ll u n 6 ! l u 9.

'eru.ro.urd soqu.'E rorJlu! pslu rdso n z.rnr.reqr ep oueJ uguuiri q p ugl]rdrd 11 11 'p?ppir ?un ue p?p1qnod tlsa :rer,ruoJ onb ot,oo.orcua srftq sauro3rrd s?nreqtuemD s?uosrad srunSy or spcndos3nb sru rsorntrq .p sgrrr.roJrd luoJnd ?n eqr.rt lEuorsot ?,1op?Fsrs rp ?q. .ls..r?q ot s9u .g.p ou ugrsr.,ur !T.s?rrnsspturrq ru.Dsos I opir .rst p:qduc cpcnd u.ron .rurmp enbuw,ugrsl]ur op sgndsrp rs r rrauor .rs srillsptsprqu I sEqnur cu'lr oFh ,rs[ JJp ns p4lrrg 3solog F lo uo Ep?''Ed.s ?sornu !t rf3p IV 1S.l 3r*I .srt ) p^uornlu uorunr.tap Elrnrurrod uur S? 0 sounr er?qosurruorot rod ugrsrrur e1 . otp.l . ugttltul

'(t .sE9^) u9I]:,asIP,t ugpruq crur:.rnp r r:rgr::ousq p?pui:, :'p 3r":I ?l r.rFllulrp Eau?tu rrnuruisp ap rprnd roFsuororr, rp Esolnluqns uo u9'r,{u un !t r-I 'rsnJo.rd v.auftu soprzrqnrs!^ugDSFD?J :p sotnrs$u,ot l,Erornuqns ,F.o rso iu -I .l ogDcl ( lep uglrro,(ul otrt.l!uorora^

wrNlJr
soJuqBD u ror. rrsuorolD ! . o.o o rqsa! a p 9 .r! o opuo rsou orjor 6op:l t. or6rt

9 tI

budsrol,xou, saloproqv o nljdDf rl Fp

|l6

tociol del tronoroles mocizo 4: Seccin Abordoies

figuE

m'lloilro oclo v B 7. srrdcinA ! forogroflo de lo inc s r o rr'vsde nu's! submucoso

Lsxpor dcb de c'rx' esrnrcrur'a' il muilr 'ucri"r edcnrdo' En .csurr qu.la inc non se o alwuJ'r cl sueJ"dc L narize+r m* o,""l, '".n" *.o rcolar or'gina qt e h.re'r eleccin' es incisina 1olargodc dichacresta una excelente cercanos,la csi h L r I n c i s i o n c c x r i c n o c r c i J J l r l s t J n r oc o n o ' c r P o ' i b l c D r r J l o b r J -L c x D o ' i c i d n -'iesJ lJ mucos ( bmucs1 n Lscurosraclares' y ,iemDrch$rl h rimLr' ric zr m"lr y r r

los e*Poniendoqidos 1.r durantc incisin, se La ng. f f".i""i" 1'e"'J z.e). mucos renae ) pqro 3. Dfue.cin3ubPrsli.ddel moxilcr superior onleror y el .gomq

rvcl* L^s (l(vdorc' peristi(o( <c cmPlcanPJruelcvJr lo" rciido'n cl plrno subperio'rico erevrnoo a cbo en n o-den esPecrnco liE. 7.7). La diseccionde los tei do" deber llcvJhc pr'imcrolo. tci'do..upcriorcs.lucgolos tei'do' r lo largodc I rbcmr" pirlfo-mav scguircon por deffis dcl rcftrrro cigorric^ma'ilrr' lvlicntrl]\ sc elevJr u< tcl i,- reijdospo,te-iores, v e l n l r o ' J b f c a s r i c o5 cc n c u c n nf c q u c o s ' r s u s c r l u - t n t c s P * t . ,p . " " "'p*i"i.n infxaorbitriopor su trmo crucse distinsuen con facitd;d dcl pquctc vtlsculo-nervioso i i . . p : q u . e i d e n r l 6 c d ' s e c a n o i n' c ' r ' d o m e d i r l v l a t c - r l d e c ' r n r 1 l f r r o r b i $ r i o ' ' e l o c a l i z r l P q u c t c ' e d i ' c c J p o r ( o n P r e t oc l e c n d c i c i o nh a c ' ae Lp a q r e r e D c . p J $ q J e rnrrm'Dirrr^ d r c r i o q i o i r c d e d o r e l f " r n c n L d n e c c i o r v r n / r P o r c n c i m ad c l l b o r d c drpegJ l'" i1'c- ione' df Ir a L d r c . i o l s u b p c r : o - , i c l o l r g o d c J . r b ( " r r 1 P r - i f u r n c m u , c r l a r r r ar , - o l , r b i J .p e r n i r i c n d al - l r r r c c i o r rl r c r x ly l r r ' i J J J - i b rd c l u ' n ' r u l o ' . p d t r d : . e c . i d r. J b p c r : o q i d v r n / l p o rd e r r s c l r h c n d i d J r r r c - i g o m a lrr' L r P c r r o r c r o ' dc l d < l e ' i o - r i o e r e l r e t c r z r . i s o r a r i c o . d i h r o P o r d e r ; d e e * c p r o d u c ca b c m : r ( i r dur;rtr h ci(qtt U-a I i n o l , r r l ' l l ,e r . e r c l . a n p o q u i r u r g i . " . l " c r a l e ' u l d r o e " r i r

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suPer or B 7.t L6fo. n A y ftosroflo de o de..in bPerir'a de moxLor

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rnxls lp sor tt t sopllrql orr.lnscrKI rt !. rtqop.s urnrd.s I rrruor.froq p inb rru,u .l) Ixr p otrrrror,i znm r1 rp orns rp f uudos p uonn q :p o:irf olr .,...,,,t .rol,?^.1.un ,rolor s ff.k)qr? si uunf l(lis rs(,.n flrrrnrrs l| d tdus uqour rujl Lrgr.f.roF(l xl.,ur^ xtrrduornr.rd !o srr^iti iqpJoui.{ns Jlllmx If lrdos r:rs..rr ]rl rP !so'l ft P zlrrr 9rrsrr Piru unuo)s p ^ z!'x it .f opns pt Lrorn rrLu. rof .I .ro'.rrl .lxt t,rlirq is ropl^.tr t opulrD r|]u.s il({ l)sJ i(u(itD(l rl mqr:r1 r: ror.Lrrvrl uruL5 r,un I rrsi :sr.!r(,lirs l.l) n)r.r.rs(\lilrrrq Ln ro!lu, ilo.(, ll) lrsor!' 1'liI Ir.rirl l)i.nu 'rf ^ os(' t (,ln .n,qI lrrj(' ororxtr il) o.ruolur^oul l^r!1li lNslrl tlnUo.|zu']^']J.']liis'()P1'^illf'IxlNl|n'd11OP():i'filo]'1Pltnn]ordt rl)m(lt)rhil t. inb t'liurx Iq if olr llL.Jr siuo pin(l s ui)lrtrrur uor rtrshl ' . u . ( , 1 , . r ( l r , , r t u r p l N t r u t i p r i r ) u r i l u rr : l r t ! , r ( , 1 , r i s r , f u t s n l ) p r . r s l ur s o ) r R ,r 1 ti ,rsr!t rL rfLpunloi(l u. i,zurhr is,,N ,sru l)1,t,r{1, t, |,ril pi.nxlrt |:s,u r:so.u rl .u o.rrsorid .lopll^it u,r pU),^i,)s ol,ursuIrz,|,rrszrru,1r uol] :rarrl poltl r1 rp ug,::os |])r'](8,L.'Ls1i^)'(,ulsor1cl'nrIr1uslrzurlrlclsl1ur:'oL'rl.iurr1'nrIrucs ru..su u,:riq.p siuroturJ rpul rp :sru r*,:nru f,.r.l,trp s.n.ls.p rDrnr ot r{) T,s, o.ns f. irqos I'jri!i:J ot rod r.qu.ru. is iluro.rd ip]oq t.f .r,D.rur,.r or il}(,(l t.,l 1,,.,it PinlLf,sdli|ia'nllotll|1,]]ltl.li|wauo]rlzlll] .trolrrd JProqI.P D'LJunl rtr t por rp rsorru t rpur:so zrd so:rsor.rrd suop! t. sot rsn .q rru.riqfl s. rslrr rsotrnurlfbpn:J"rrun,l I oplrrlip si.lurolrrd ]xnuiqr l{ ip.poq lr rDa}ur Fs1,L irurds p umisur lrf f rrlsi rl if rnd rl ipsp osou,Sflq.rrolos roLJ.rw psi,ri,Ldsirt t I1lud rt trqspuo"uoLl uo,s,.u, ru xnl opilprsr l. ofuuqq m *n q .orj)rr lis?r iurds.rl l lrl!rru. .1 t]lslru rsou 1rl,{ um.Is l.L]re :r(urd rou)dns rrsor.dqnsor.r.srD 1rlf'ror.ru1r trsx! xrrds rf rqos o) olu! p oprBrq .orurj !n rrolo S soos.D.d o r.,r p sr.pr^t so1uorl\,rP!' uor Jq asrlqonu r s o ' z r r r u e p L r r n { as o o l a r s ' r a u p a r r t l r a p r s r ur s o : n u r q : r d s c p o s . r J rs . S t a

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lociol del tronsoroles mocizo r': seccin Abordoies

F i g u r o 7 , 9o o o o -l s. on d. nerr o roorbrorD

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vestibular e1 con sc Toda1cu^ ntcrior de la maxila cxpone facilid usando abordaje !-ig. mruilar(rrcme 7.9). t Poso 5, Cee duruteel cic uniformes sc nasolabi^lesrclian en trcsPsos de La restitucin losmsculos vesr;bulff nxilr' E P-imcrPr5vimPlicridcrr'ficacily re'txblefimicnto rrc dc h incision el lacs. 'cgrndo imnlici li evcrion del rubirculuv dcl bcrnellonv cl ulrim4 dc lnsbses de imDlicrcl cierre l. mucosr' 'Prr ' awd :.onrrolr el Jrclo de Ia bJ'c jr,sccolo.r Lnr c.rrLr lrr de 'inchr rnrcs un sc En sehaccde dosmaners. la Primera, coloca Pequeo el de suturr labio.L sutur del r.e"drrrrdoo aJh. .'mplcr rrrvi. dr la irc ':orrve'ribulJ- incu:r l r in erc:or' DJrr que Der"l:tc mcdirl. hJ.irlxPo'cion p.j.r'e cl rFrrumcrro ni*ulo r,. rrrn.*-o.^l c" let de ala.Seenpleasuturas rcbsorcin a travs sever el cambioqueocuneen la base el para de inclirla cantidad tcjidodecuado rcsistir tir cuiddodc tejido,teniindo dc este cundo]a subclLtnc que cono Para ocuaur depresin dc la sutira,perono tantotejido, y p,Na travs hdo oPuesto s.tens Po del a en sutun sejala l partcmedil.Lxego,l sutura ng del tirn ncdi.I de ls lseslrres sobre1anariz (vase un tiemD; Dda exrnind el electo cl presionndo pulgaro ettejidoen el redela incisin' m*odo eseverti l 7.rO). seeundo pasar sutura travs una Frg ala-faci (vase 7.11)Luego'sepuede el dedoenla hendidura con se de la coloccin guaPnlpando dlulgar o en de la incisin, cl tejido,laprofundldad de1 de<lo. cual fuereci mtodousrdo parapaslr la suturt b.vs msculonasal'la apaSea de alar deseada la base curvanua 1 definiciny lcanzar y ser iencirdebe simtric sedebera de 1suturaseretras hstaque se hace de despus 6iarla de modo provisional.Lr ligadur.r base una *g"n,la iut"*. La seg""da s,rtu." '" colocaa "" "ivel ns alto o mslateralsobre1 dos lo gener1, suflcientes sutuJas son dc1 alr. decdiendo dc Ia rotacindeseda al. Por ndilnr en el lugr donde VY cierre avance dc l incisivestibulr de Serecomiendun de tejidosa 1o subperistica 1os de schizo la icisin a tavsde la base 1anariz v la diseccin vestibularmdilar, seus un gan pirlorme . Micntms secicr.a l incisir lareo de la bertura en pa 1bjal la liner media sehaltuerade ]a de incisin la mucosa chJ cutneo iniluir 1 v

'c,nr.c rosodrD! .s !,ru,uDsou aso! D r o qD F D.ro l,D6nd olop.p .p orud t l'l ol

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, o o s o g o P o . - r o 9 o .o o o l r r r P \ . \ o o ) . ) r o o v u o r o s l o l ' 4 . o r l

-.p",?Jl:iili!,:"8::|.;i:il:i5i::.fr'+? ,D o'r,! orF, r s?dsop soloo*, o c.p o p ^asruo

rouadns rol,yDur $loproqv :oordot tp

120

fociol del rronsoroles mocizo s*cin 4r Ahorddies

.o obo _ oloo d Feurc7,12'ooA,'oooooEo'''obob' o "o edo - olo.o ',oq " " o wd _"'eoo_oo ooa ddooo odo o d o o o o ,- o r o o o p o o de eversn seeevorospus colo.or o surc se e hor uoerceorible v

lentamente absorbibles suturs lnterumpids (vrc tres lig.7.12). Seus'n de cuatro maxlla labialse submucosamusculatura lineamcdia La mucosa, e1 v oarrcerca rciidolbial a 1 y lado en inauytn conta ag,1ja cua.lquicr de la incisin lucgosesutunn.En la '-"v"'1".q'.'9' un dc cstr man"r,crc.rndo rohin en l lincamedi dcllbio **', I .- " t+" * "iera en decuda'clhbio sobrcsale ltrPrte sc de (vase cste lig.7.13).Cuando paso rcaliza mancm str Entrelos7 10 das, cst mediaycl bermellr expucsto comPlcto. anterior la 1nea en Por frls yregresa aparicncin norm.rl. una gradulmente plenitud asienta se ' a sutura tras de la V-y, secolocn sola ula Desous hnci el cxtr"movcrtic detcierre de horjcl cn la line^mcdiap0rr scgurnr cicrrc6imficodc lasincisioncs Posteriorcs incisin y cn comenz'r l prte Postcrior rrf'bojr horizontnl, debcrr se l Al ccrrar incisin zontrles. (concdiz)(3-0 ctgutc6mico) corricntc conunsl,torrabsorbiblc haciah partcanterior superior 1 incjsin dc y musculatLrnperiostiolJl aspccto submucosa, e h mucos, a travs del la la gadualid hacia liner mcdit pmando agtjapor dclante bordcinferior vnzacon I dcl Dsta con comparada cl bordesupcrior, mniobr,nartc cierr:V-Yta).d de la incisin (vse ddecurda cn dc reltjlrda tnt mrncraqucsereinscrtn su Posicin la alargar musculaiura

d n's b!r ves 3fl:f"il:j;ir';:!1'Ji:i;iiJ,::il",:-"-H***"'boderpu'''efevYde

sot:tr !.nb.d un xj]tgur.s rsornqns .rr.1qi'rtqsod sou.ruot or.rrs.^ PrPrutr -.rp t.d .t nro+:f .f otur]rur rosoufictrrrr.o.lso or.Jnbsr I.d 1.ru. oqrtrr .tl I,p .s .I uo,rx.aFu !u6r IPsou"tdsototurd.s uoosrP t r Ptui!,{ ssuso:q.rnford 1 ollr.r lP orq:Pi s].uro leru .ol,!suoos1,\ fr)o rorJrt4rr osorrt.lrmo.rso t.f olrs lp oirl oll i,olo. s (t/0S0 l1 ru,rozul!'xo 'lot I xn o:)JD{ s) .oFlrsrLo.osu^ 0 oor Is oroumuodfr 13rJrl uP ssrL!rl !l , ulrPrlr slrrulsuoros^ P I3 srPtrot sJoDri r srtsxuxur srsrdruotr uerxuqruor P tufl lxtoPl\od oPoIP uerntos uo. psru prpr NIduq .s I sJfrr St o otod:o un uo uun;r u sotnqrrsJ^ rp o sot olu.t s:trsru rsrq^ srT r1 rrd znu 11ur:drrd s !^r.fv rrtRrurtnqrs^ .tufn)qr t rrlxl orquisf s "rSu. n uf:s.nrqLrs:^rsornu rl u. or.rrsorosr^ r.aFut S 'Finbtos1ru u9,r1rlr.rur opurst\ lxpoqtJrsJ rzrFc rlqrodnrr s1 ro n llrru.qns'pnburofur u9r:tquur uor prcrc$ rrsorsrur: r:rgr:d rg ' osDGl r I uglrproded ^ ugrrtrtguotogp^

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'tI,{ tl solltlduJ$lnxl'Nuotr Pird ,ril ti s.lLu.l lrlr.t Ir.oq.L.tl p$ru lrrurruI1l )l) oru.rnror!,r l or-rlrs.r)u ",rs s s,oit)V ffuor.r:rul: r(,) ors.sp lrrl is rllllo$, rs r.mrlrrouorluu l 1lu()ior 1,1

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r22

tociol rronrcroles mocizo del seccin abordoes 4:


donde se haccl incisin de cartilagos 1ternlinferio y superio y en el septummcmbnoso

t Poso 2. lncisiones introno3oles


que tres incisionesinranasales se conectencntre si: se Para realizareste abord.rje ncccsitatr ircjsjones de aberturapiriforme bilatcral,trastujn conpleta c intercartihgjnosabilatcral (vse11g.7.15). La i,tirin ntftaftirdginata (incisin del limcn vestibuli) divi.le la unitr de los crtilagos el latcralcs superioreiferior. La nicisintrviesa tcjido flbrorcolrsemejntea Poneuosis, El que matictrc la iflsercinentreellos(tede desplazrmiento). ala seretreusndo un gn3l,r' El ganchocutneoelera cho cutneodoble y sc identificel bode idcrior del crtLgo sobrcsliendo el en dejrndo cl bordeinferior del cartilagoltcral sLLperior los crtilagos .rLares del Se vestbulo, cubierto slo porla rucosans1. haceuna nickin a 1oL.rrgo lordc itiferior cmpczancLo elertremo latct dc1liren vestiluliysc cxticnde en dcl cartilagolatcr,rlsLrperior, lig 716) lls en h prrtc nedi,rl por unos 2 rm caud hastr el limcn y paralcloa l (vase cvitir un cicntrizirncccsrin esencilhacd la incisi. 2 r:l nn cudald linen vestjblLli Para Luego,sc doblala incisi. hrcicl scptummembraosontcrior nasal. e el ire dc 1v1nrl el hst.r rcadc la vlnl.1,don.le se ercuctra con l.Lincisi{indc trnsli\in (l'ig. 7 16 C) Lr

Fouro7.15 n c o o o o . oie...tloeno:oecn,2lC,ln.s

A oo oo oB ' . p . o p . ; . o F n r e r . o r rg i r r l oir n . s r d e r r o n l r n P / , i . s n d c . b e r t r a c

'(6I nutr u"ess"urusps?u / 8rj .s?-a s"tnqrs ) "oqe suorsDur JnbrrnSs rd u.lq s I uxlresr sr.:firsr-I (8r sril rs"?' "tnu sq 3s rtnqrs u9sDur oP"zFr.]q P sgndsP q rs"u "sorn I .P s? t! rs.trrl oPnd orsnur 'rIu I cp asou rs urojtr]d rnu.qr l P.poq I.P oiI oI oscml "rsc "zF rtrrErt rr"d odm rrusqo otdrrsun ?snaslFs?u prqnl,{s"P stl.P t.4snq orsrtru unolo::g cu:ourdr:naqrfu.zuxu rt op sxq?l p s?^"D oSrrtot ! soulrn.soqtru3 " 'iugraJs1r ou:n p sou8tuxralu ugcr.ul pl.p ltrr.lxtugl. .p ugrsour ap o:rsod ?l

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sollerrm sol rrnq1r:td 1rds oBuy tp rop.p.{! ugngsun p 9lsmr t pu,rn FrI,,! trq t.tduro3ugl\gux !p ugrsrrur lrtsaru s ?un s.oadprs: auo:ro:ror oplt un cpscp rs nb r opqac pl.luntor?t ! oplun osoxrq, rdcs p oputbp'p&s oSEIlrE lp sg ppnr: urBrnu rtab tqua.p:d :u:ojr:rd ernucq"q rp rslq l 1crluor t8t s ugrs,rur xrslq ?lr.Jr rs gFr.ur.I '(r' '3u as?) rourur::sru mrds: t urq wouBqrmroru orsrtrur Frpu orrrx Ii rpsrpItdaso8t[r.!. lt ]ttn"r )pioq I.p o:jtt ot ! ugsnu rl.p ulrsattrnlo. ! f uns;op pp oruarnnrs:^.r.psopqq run arq:5 unrdcscp soptrds ugFprtrt ? ur.or cs sopriosolpn: r uo uerurtn sr -orrlsur r.I vsouxfu?1r?rut f prtles oF4rrer :p 1rm ouurxr lc uc trcldutol rc1r36ary .p ugtiJ1 ru" "::H:,* nrnr.qrrl rsrq 3n5.ltb v.rr:cl aruer:gns.s:qcppcrrt 9rrpu Jtislru' ,p pn,'uo "1

u ox l s u D srp u 9s r 1 D p F u oo s o u o l o o , r . s n , o t l ) p i r o L o r D o o l ) ) b , Dsou 0 rrouaru 9str! eoz o, ogoltoOcLotVUgDorr olo,Fot ro)! rs.r 9l.l Dn6rt 6

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rcuadns rDlrxou' saroproqv:lolntjdof Fp

124

: del Seccin abordoieskonsoroles moc,zofo.iol

Jigwr7-17

> Poso 3. Exposicin del dorso y roiz nosoles


Lll rrborcl,rjc tlor*, y l,z D.$nlsc logr ,r travs.lc h i,rcisnir intctcnrtjlxginosr.U vcz dcl tcjnlo tfoncuritico y Pricondrio, h dihcchn h icisi(tn vsdc h mucosr,submucos, scccii sbpcricodirl cortntc co,r r1,csc,rhcloo un discccinro|r co utrs djcas.lc libcra los tcli.los blndos dc los cndllgos latcrtlcs stcrnxcs (vscIS 7 20) boftlcs.rlilrrdos, L disccci(indcl)c cstir clcrtro ilcl phno sLrlcricoldrial pur cvitrr lcsionrr i l uscuhntrn dc rcvcstimicntov vrs(x snguircos (lc l nxtir. Li discccni hrstr cl tftlc inicri dc los hrcsos ntsalcsy a trws ilc l,r lincr mcdir hstr cl lado oucst,r,sc hacc a tnvs i1ccrclrr Lr ilcisi irtercxrliLrgnros. rcccin de los tciidos blurlos libcrLrlospcrnritc li icisiti nsrlcs Los a en cortc co un escrlrclo trvsdcl ocicstio el bordc iilcio dc los hucsis clcvadorcs pcrii,sticoi cortartcs t'lcs omo un Cdttle,Josefh o lrcca so Lltilcspr l discc cin srbfcristicr clclos hucsosrslcs hst el nivel que sc,lncccsrrrio P cl Proccdinriento

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ns o sroP!^clo lrpsglrdqsug'r.od l]In1ruq.P rorlrulrj?r xl rruodx. iftd sorrrsgr3d u9Flru rfq os ?llxttuEI.P olnqFs Ir u3 ?Pts or u]'srp s f PrPtororu? vruls3P "l otlltg!.edqnr u9!s!tul ' oro<l I u9lrlsodxo ( ollxou ol eP olnql|le '!stoq ?s! PlPllIr:, as q uonrsfP ?3?q opu?nnb otltu rP 'u !l uor r:rl)uor !rs9qlxl-ll Pllnqlsrr lrjt o.I3Iurnb -ro.,ord soPltcl u?^.1.s !grlutt'f,1c 0Z / Br"C) sol ?rnr.qt rlr seFr.rq soPutrlq
' o a d u o . D o s u , ! r d a P r o qo P 9s . o o o.-to.oo .,. d opo .o. p o | .PD, -' u .o E ...r o eo v.'l nDH

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rcDds rDlrxou, loProqv:l olnrjdDl lp

r26

fociol seccin Abordoies 4: tonsorules mdcizo del

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iEurc 7,2O l.orihcr )

piriforme, abordje subperistico cony el cigoma. l porcin En lnfcriordc la abertura su a 1o circumvestbular cada dc nariz.La diseccin subperistica lnrgode las ducca ir incisin con porcioncs de piriforme, conectar dichdiseccin Ia partesupcrior superior la abertura La de1 lterales supcriores la narizy huesos dc nasales. eleicin labloy la de los cartilagos septum ganchos cutneos pemitequela puntade la narizse"despegue'del columela los con (vase 7.21)Sepuedcn de a y canllagos ig. inscnar drenes Penrose nasal lateralcs superiores l bocaDara utilizarlos comoun rctractor teiidos de trve lasventanilas la nflrizhaci de dc bl,rrdos. .ros sc puedcn cngrrplr, lr relJ -ouretr frentep,rrarcruarcomo,er-.o'is de pueden hasta suturnasofrontal dificultad, la sin Los blandos elevarse autoretencin. tejidos detejidollandoSe peristicos panliberrcualquier conexin residual empleando elevadorcs cantrles mediales. debe tenercuidado no scparar tendoes de 1os > pqro 5, Osleolomds del tercio medio de lq .qrq quirurgico, puede se lograr exposicin una de del Dependiendo lasnecesidades proccdiniento del esructuras ms profundasa trvs de osteotoms tercio medio de la cara. adicional renovcrsc parproporciomr mejorbordaje ducto al la nrsalpuede Por ejemplo, pirmide h' I purdc rer'ove^e e\Pomr r a+of-or pLcac-ibifo,me ambs. a n ur'a arrer'or ral, o Pi o mbos. Con esteabordajetambin sepuednrelizllr osteotomas senos maxjlar,etmoidl de completa segmentarias Le Fort o amba6. o ) PqEo . Ciorre cantales mediles,ellosdebenvolvea insenaree Si durtrte cnugasequitaronlos tendoncs h con oidado en tr apfisisfrontal del maxilarsuperiory huesolgrilrlal. Las de tejidos blandos 1 y puntde la narizseeposicionan. incisiones tejido Luego,los 4 btando intrarasal sepuedctrreaproximd con suturasabsorbibles 0. La incisin vestibular de na{lar se cierracomo sedescibi antesdespus reorientrr co precisinla musculatur cieffe V-Y Secolocauna frula nsal nasolabial un suturade cinchaalu y posiblemente con nasal que 1o paraaludar a reposicionar tejidosblandosde la nariz sobreel esqueleto los externa (rease Crptulo 13).Sepueden dejartanpones aFda a prevenir formacin hematom 1a de y ms cutos en la nriz por 48 horasparadarle forma a lasventms nsales evitar sinequias

' o.-p. d .o d o o o ! p j . o t o u u d a r t . ! . D q r D F r , ! D P , . r ] D r o I . : . r q ! u . )r ! , ! ' a . . p A . . . t V q u o , t s : ! o r o , r o r ! r p . P . c . r

o t u o r ! . r . 1 6 o r l) D P! .p rrc.lrl t't o6!

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rcradnsrDlryoll, !lDproqv:l olnrjdol lp

128

del :Abordoieshdnsoroles mocizofociol Seccin

MEDIO DEL TERCIO WEBER-FERGUSSON ABORDAJE FACIAT DEtMACIZO


Ll tbodrjc tansortl de 1ml\ih l nxriz podri scr decudo Pxft ui vricdd de lroccsos limit.los l lisrricmctc, sc | obtcn o ),r nayor iflamtorios o ncopllsicos taumticos, cxposici r tris dc h iclsin tipo Weber lcr$sson o de alguna de s rnodifia.iones Ls i[cisio,resdc \4cl'cr ] eguson puciler ern1cascPor trtes,c\tcdcr segnlancccsidid' T-a lir.icdo ircisiocs i' disccrrdo ms c l medld^ quc sc rccluicr.L cictriz extcu dc cste bodrje es rinimr poiquc sc tbici entrc ls nrbuiddcs csttic h.ilcs, cI trirto sc si8n cicrtas$gercncisque se idican.

OUIRRGICA ANATOMA
l,r rntodr qL,iritrgicdct rirct lxterldc h f)ejlllx sc h dcsito rtcs ctr cstc .ft!'loi q!i sc lliriJc 1nto,rr dc ls ircts orbirris ltcrlrlcsv dcl lbio l'll nriscxlo orbiculrr dc los rcl)rcscntr$c lbr)s no cs un bi xlrl .ircuicrcncirl cn cLrcdio dcl hbio ru|crior iorro sucLc 1biossc inscrtr cn cl ,itc,!{lcl thil unr. l.xs fil,us higrLs 'of rlcl l-s fib11rs or'biculrrlc 1(,s t rrs sc ctcruzrn (vlsc l'ig. 7.22 A) y sc rlgrcgtr t h ntsr rlc ls colLrls lillnlcs LiLInris p d r c u h c l c v r d o L n , r i o c l l i b i o s r L | c r i os c o r i g i ^ o r h e t r p r d i r n t h d c h p r f l i ( i o r b i t r r i r y dcl ,risculoo$jculrr Llchs t1i,'fx(los dcscicdc ih crn *rcr{icirltlcl nrscuhticulr dc i r l 1 , , $x l ) i o s . o n t r i l ) ! y c f ( l,o h n s rL l cl s e o l L m n o f i h r l c s( l c l o s r , s r c r r i o s i r f r i { c s( l i g s cr c r 7 . 2 2^ y l l ) . L i , e s c ( ( i ( t ( l c lo r i g c nt l c l , s n r i s c r L , s l c v r t l o r c s , r o c r rh n u i l c ( t { i r r l t r , ( in s i c n l , r cc r n r h L e i rri h c r t h i s i l r t c r t lr l c l h b i o q u c ! o r r l r r r c c l f r h s c x (! s i o n c $ f u i r ) r c s l e n rl l r i h . 1 , 1r . s r s c n s i ( j ,rl c l t c r c i , c L l i c h c , r v l r ec 1h u c r c s i r I r r l. ( f n l i e n s i l i ( l c r N r n c r r p r r c i r l e s t a l e l i e i c , , . itif x n i i c t i l , l li r $ , r b i t r t i r l t c r r l l x r . i i i f c i s c n ' i o s i ss c s ; r i v r s yn ( r ( ' i s l ) i r c ( t l D c f t c s ) h r el r c l t l c l h u c $ n r r r ! r r ,m c r g c n, s r c r v i o sc i g o r , t i . of i r . i i l v c i A r f n t i . oi i ) r i l , l r $ romincncir i n r s r c r n r i n . r l c s ,l f u r h g r j n r r l ( l c l f $ v i , r r i g a n r i ol.i l c f v i o i t i i o r l ) i r ' i f i o( l i ! 7 2 2 c y ll) sc .lcscfibi(jrrntcs sc 1Lechi..r o o ir tf,rsc..i (l'trnrc cLrborllLic (lc Wcbcr l"crr.qucriricrk)s (lc rcscccirnr gus*, dccnrl;o,r1oilc l,rscccsi.li.l.s Je cxlr,)sicj{ti, l)xt(Jllgicx

IECNICA
, Poso l. lyeccn de vosoconslriclor Li inyc!.ntr.le rncstcsjlocrl cor cincfLlnt y usr dc rocsrcsigcfcrl hlPotcirsivir..lucc Lx h hcr orrgi socidcor 1 cirugt dcl rcrciotcdn) (1c crr Lr s{nucitu dc tDclesi locrl se l,ers dc icisin ])rotcstrs mrrod,rs sobrch picldc rcn inycctrr r lo hLgodc 1s dcber.r adccuda. Sc pucile inycct soLuci,irdiciotil e lis ics dc l hendiduf Pterigomdilr hcmorrigi. fafx minirniar sL

> Poso 2. Incisin


C,rdaunadc ]sin.isio,iescleWeltr FcrgrLswrsc oplicu,tu por scaLadol,r discccinPuedcPciedo dcl proccdimiento,comporlJnicto del de ser slLbpcristi.io suprperistic, cor ll: el bodc lemelLn cuco delcr ttLrse xzul.lc metileno artcs de la in es visiblc lr distcia.le on Uti )cccir dcl vsoconstrictor. enr iclLrsodc 1 n, con colurrn rs fi1tralcs' a Aurque sehrn sugcr o incisioncs to l.rrgode 1as cofl,erscin. h nrcisirrnris egrrdable de o sh interrpcioncs 2,In c[1uii bemc]l-cutrnea, dc c cl setido cstticoes a trvs 1lire! rcda (irse l'ig 7 23 A) 1. incisin m,ls lnpiase re,rlizcon n esclpcloNo.l0 cortdo x tnvs del hbio sobreun bajrlcnIa dndole.royo (Frg 7.23 B) o retrectorphno sostcnidodebajodcl labio sLryerlor,

^ qFD,luoi^,au D.up /Alo, o,D t sxquo1/ool .orqqso protn.q,oqn.stu t,qos sPuerroru lslt,or.dm oqotapodo,d,op.^t3 o ntrsfu opu orrso0 otr'oo. u9trtrs q loLoqso9^) o roudm ! o t6ps?^olo u9,iu, ap ue,.orqn o rouo c o trp DpD6rd ot oqo p opo opo) o sa04 I s40na u uolasoassoqot so 6p rbn.qro !a!r sot ouotropuo4soup ola^suorl u9,.orFn ror.dm oqo pp o uorouv. Dn6rt v

6Zl

rcrdns lDt'xoupp 3dopoqv :l onJdo)

r30

Seccin Abordoies 4: tronsoroles mocizotociol del

JA Figurc7.23 o oo8 o Oo roro p o 'b o d A do o o o o o o u n o D . e r o o e n q u o o o o s o s e , . c q b o d r o n o o n c s , 0 5 n c s i c n e s o o o e s e s b o T , a de n l d r n os pu,teodosB re pucdm ,.cc o r.d.do d. os bordcscc,vcoos dc . .l.nrcn Ir ertelo en . !erib!. depend endde 3 ecesodi prcedm eto e

y sar',raLa cxtensin subnsal rclizahacin basc la columcla por dcbajo ln se la dc dc cstructLr cilndrica lrsvcntmrillm dc naslcs. vcccs h;r sugcrido rfDidomoA sc un .c vimj(nrr vcrtiL.d loj 'rifirios!r.,,Jrlj.. Lr fcr c.r1 c. ;nnac.r. L inci<inn hrcc pc()zo cn clln.Mntcnicndol^ incisin r 2 tl i un ldo alrcdcdor la base dc alar, 1 dc h b.lsc, fncilitqocl suturdrr,rntc sntcsis sc l todw sc csttic. Nttal late /: Lr'r'cisin nrsllterlsc hrce r lo lugo dcl bordctopogrfico cntrc h mejill l nriz (-ig.7.23). y Estclmitc topolrrfico siuc lincas tcnsin no lm dc dc (reltjtdr) de l mcjillay nriz. crnbargo, h piel cn reposo Si,1 dcbidoI qucloslimitcs sc luccr h incisin trivsdc clli podrr topogrficos cncucntrnn unaconcvidnd, cn a intcrfcrirconhcicrtrizrcin. Puede ocurrirl hemorrgirde unrrrmlde h fte|i.r lbi.Ll supel.ior. incisiones Lrs n.rsales, l.ueLdes alrres, y puedcn emplcarse paracl solas rbordaje "dotomir"enlascs l niz rcdil y ctmoidrl.Si scrcquicrc de ctc nayor
ur".r ior'..r I rl .ilcm.\ '. . :rc ' ui. buk i .

Lo extensin del prpodo superior puede implicor dos vid5- unq en el prpqdo superor y otro en el infeior Eenitn s"?'':senecesit1 t|?&?ad,' Si e{posicin deletmoides, sepuede extende porribala indsin nsllrter.rl,cj cejrmedil. incisin medi lcrnto h Est es
medily sepuededisecareltendncatl medialdesdeN origcn seosi fucsereccsario. Si sephnifica la exentercin orbitarijunto con la mdilectoma,l incisin asl lteal sc cxticndchaciael prpadosupcioa1plicgle de la blefaroplstia, que termina aunos 6 nm po cncimadel cnto lateral.Cuando sephnilicala exenteracin o$itaria, seeleva piel delprprdopor arribahrstr el borde de la rbita superior,cuyo 1a periostio se secciona. Desde estepunto, se puede elevarel periostio con un elevidor peristico N.9 hnstaelpice orbitrio. Er/e$in dl?r?ado in|irrr: Si se requiere abordar slo la muila,la incisin nasal lateral sc *ticndc hasta el prpado infcrio (Iig. 7.23). El cirujano decide el nivel de la i (parte nedia del prpado)o .isi y sc pucdc hacc cn un plicguc subcllir, subtarsal (pa*e dcl clodeinfraorbitario.Parala mayorade 1ospacientes, abordaje el subtarsal nedia del prpado)esesttico fornacin de ecropinsedificultcurndo se]e poyla v de rnaneradecuda el DostoDeratorio. en Est extensinse hce con ms fcilidd

'oft8lor F rqos ?Drywq ontrEr]r,u,tLu trld sou9rnrsoql -u?3opuEsn'otadF.sauo ousoladI.p of"qor un Dsrp:s .qsoudr,dns ugl]rasp un I ar.Inb asrS osanq opllar.lsrB.dsprd sorrs9rcd pp seropx^qa .s r?.rsgudqns u?sn grresp t.tqsod saS (S .5U s"?)uSolor?d ep solu.rluanba orprod q o/f !.rrsgradqns sot.p opuerpudap o xrdnsugl].od u ?as ns urqrorodns Fp sorurrnbrr qrnl or,Puods.ror ?t 3poi?qorP ^.1. es'prdEluaugfsfsu ?Pz|t.t $n !l?r t a

o!.dns ollxoru lep olDopr |ep uolrreslo .C oeod .r

'(rZ BriI s? ) qnqllss I. 3.qos lEzrx.r. ?pu?q opuxurune q q s"trsuspr.u3rod 9?urur{e Pup u9r3r rrxrof f.squ]Eo.o r?loa tEugrrose. ,rs5dor gon! vlsf, rqo'ap 'tueft.Ipp t 4 ,p akqap"o ..r"EJ "tsr.E fq opurnc -rl rrrqrP rtnqDso^ uosrr ?l\FluaP s?zerd serusrxr aP sobEdsr soPErB

",Jff -?3to3) spuapseprr rar sapoqsotpropprF uesrur?rrrq lrqepeslrrrrllr?r 3p roraluEeuEdEl ep o3.El rEt^"urouosIr u ?rnrrq! ut3 ?un f?q oed,oto? t oI pp ugnr j.sedtr ads opurn:rTDUrooormrnruorvunnrr,r: r.ud r8n.rrr 11 ps .p IES (euosrd It s"]ouD .Epqvd sop!qq soprfsr x ofxqo. ortrp sot F rp rp sotings.tt^8u8 soplfar .,zmrns so1 uapend topeDat u_?Na soputq :s ou sopf -l sotoad'oueoruerueqap npred apsaurdf rElo^lE ossrojdI opuEm'otduf ;o mqoaue ep ofrSor un:eodu: opond ss'uosnsrq-rqo \.p iirproq?ri ?snes spuopsor?!soqrnu u3'o&Eqcurs s$J3ftrdns scp^r8r'i sopu?lq soprfqsotuor orunfollErgrrs ?qrp ,s op?nro.'"lo tr ossiordt3 '\s.d ?qp esopuxntr,srF -uopsEmrd uor 4ut]d aus rrsn opond f opltdlr elsoue ssru? sns os orrs3pvr{as rIXr ittnqriso^ i?Proq!Ig r(g tZ l 3r*I),orusrp ap soprt^ar 8ot s3pocl ep.rop sot ,sr8nl -ep3.:t ntnqFsa-{ o rso.nuq ue :osEJ souoruunb op opurpu.dp ,ol I3p 1?,.1 sopep oun ua arq apend:a ;qoc,rp osoro:dcp o$:\ oI \t uc/tstxur :/o"to"tr1 uelr'rur
x.I os lop ugnuxe z olnrdBJ Ie uo 9rg'.rrsep es,prpu prarq uorlod ?l cp,p

ou!, oprrs ?rsa onp arqos opu?rqop,re, r'.t pa!,.

;i:i|"il :l'j;T

3rnb,r.s p,erq r'pop.l Eu, 5.r,"#HTr"i'l::"J;"fi:1,,i:T; opu?nr ou?r un

ortuoo)o ugcor muor o pro) s6ootbd sopqsp rs .,1

' o o ! u u -q s . o .oQ /ooQ (, D qq qq- rT ,' a o,,oo ,oo. o oLl'. Pop F " P P orr. P . P p -p -" oto o o.,: " p 06 o o o or p p .p o .o od op o o. .o .-p .,.60 t.1 E6!t

tct

roFdnsrDtrxou salDpoqv:l otnudo) tap

132

Seccin Abordoieshonsoroles mocizofociol l: del

tgurc 7.25 roos olio esp,i de le mln. as r. s n.s y..,

o soc.n cia c cogo o

Si seencuentr fnsciculo cl ncrov.rsculrr infr.rorbitario durrntclaclcvcin dclcolgajo, sc puede preservro scccionr dcpcndicndo losrcqucrimicntos dc qui(rgicos.Si dcsca prcscrstc circundrnte tijens dc bordcs con ifilados. ser Dc vrscel fasciculo, sclibcr dcl pcriostio curovnscular pucdc disccarec clcolgjo 12 d prfcilitr hci pof ncccsario, fasciculo cl (vmc la movilizacin colgnjo dcl lig.7.26). Si ricncquesrcri6carsc ncrvioinf!obitui,dcbclncidirsc cl forarnur. cl cn Estopropor(vItsc fachl sobrc cucrp cisoma ns.7.27). cion sr.rnmovilidnd colgajo dcl cl dcl

Figuro 7.2 sr.. A y forogrofio de o preservo.n nervlolnlroorbltoro B de ore.romio rese..nse reoiz deboo de 5te E nerviose de. e. lo5 reiidos de propor. oondo movr del.oqoo dod

o .p. obotr p..!.r!

D DpDr d. D,nt,agD p,oso,6 ap oau.Fr o .6 or .p D

" f.,u.,.r SZ ":l;!:

t od ouotr rorur od nl lsr Iip !otrtrsr,u oprqip o.,r.t.l,si ld?ip rprr,.id uonosrp nr rrrd\olit sorund uqr.uorsrrtuuup srFrr,4 ip suor.rsrp sipurr]S if.:sn f,:l

:,od.rJ:in,,1T,u,,,,:r nue,",,",ulllJl:1illl"ii\:i:lli:ill;:ll;i:,; ,ps?nds,pp,,,u,,n


o3rr1o r mnsgrradtrdns u9r).s,pq .p rl 9,rlr .s sprpt trr.{s sorsg (82 3.I ,l]tf 'p olittor .srr pp ) rrnrr.q" t rp rosorB :rd uo: .rtrnllr rpcndrs t.p tu.nrur :rd "t 'it u otr,9edsp opuptq oprfI.p proqI. \orr:innb soua(uurb sotp opueip3deo .t os|'al . eJelt

'

u o l o I o

olor q,oD,tur ^,ou . opDrI iDs r a! osDr.rs. t D Fq,FdDdm 4 pucp loG D o 0 9 l l o o o { u 9 o o o o t o P i P o q o - o P el 'i ooo v . .) I t|.t.lntu!

ct

rou.dns rot,xDu s.lopoqv:l otnrjd) lop

r34

seccion. abo,doiesrronsoroles delmocizofociol

Fguro 7.29 Rerspemn e cosc o de ne o. 05pu,rose refeq,. r reoi u5,!. n A ! l.t.! o b B c c r e s p o i i e n e ao r e a s p e m f e o $ r ! o e c . ! o o e e .. .l,e il,robtrorLdep l.im ' d , l l o ] D ,

la diseccindel colgio dc m origcncsscos. dcbcri rcalizar Nturi tasnsal la cinclu Sc , ar se describic cl tNto prcccdcrtc sobrc cl abordajcvcstibulr) cuando toda l rcgi pniforme selibera.Los colgijos grndcs rrnbin sc deberi lijrr r esrrucruras ns profuMs. El colgjo nedirl se deber tjr con sLurrsno tsortilles de lent rbsorcin rl bord o (vsel-rg. 7.29). pniformc pcrforandoagujeos trrsdel borde scopur hrcer hs sunrras El bordc rpcroncdial del colgrjo debuh rrfijado a los bodesnasVorbitarioredial de mncasimilar o a travs tcndn cantaly/o pcriostiosi no hayhucsorcnanctc. Lc agrFrcs dcl seperforana travs delrcbordc infraorbiterio paresuspcndcrlos tcjldoslatcralcs 1amcjilla. dc La falla en la suspensin adecuada colgajo a 1i anxtomi esquelticrestabledisponible del conducer ectropin,ens,rnchrmiento l cictriz)/o ciddel tercio medio de la cra. de Luego sepasrunr suturaatrxvsde l unin mucocutinexdel lbio Npedor pmr reliner dc mancaadccudacstosimportantcspuntos dc rcfcrcncia(Iig.7.29 D). Lucgo, si sc desc, se reliza cl cierc intraoral.Si sc lu quitado cl proccsoalvcoh5es poslblccon ciena frccucn cie, avanzar suturarla nucosa bucal a la palatrl y ccrrxr una comunicacinorontrll (vese y

ng.7.30).
(vse 7.31). La piely e1lbio superior cierraretonces cpas se en Fig.

i oprs rpD r! Dp....r. opD^Dros or I'irr L\!r ru , pup o,. r.c .,.:l,t,ijli#;'#?':

9Ct

:l lo|]3ds rot,xoulopsloP,oqv olnrdo)

r3

Se.cn Abordo$ Ironroroles moci6 fociol 4: del

tgura 73r Cierede pie Foogolios [ro.1o orero]B cieree pe y obo suprior Ay de

prp,pnlord{u rr.ur r I lrlqrpurqrsotn5u! I g.u.sro nsepJrtro u:r Tue,Jsprtr"J {orrr-lErp uozn tosotSodq oluJ I o:proqolusa olntrslru oinrstt:f rorersod Jrnr IA otl.m I.f oP9r otrilrr] l u urrxr lprror iiulr! q rp.:Jrns ]urf+ "uJr" x.I 'rt'rqrpuru truo:rur rnPrro)s q ap o:Jr?l 3!l csorrsord s^rr x 9.sn ril nb so tT u'ru rlrlqDs! Jl"poqx 1urnprl)n)u s ou rFrruJijot rod rllo.t ruJ^ I rlr]1r1r-l I. rel|'tto, rosD^ ."r.nt !'rrt oturjn ouJurorq"tIp lrsoJn q "crto,!.s Jp olqcprr pd s rdurs,s.i srrgrdrs u:.t siorroJ! oq,Il. ul,uJ su?r srl opn .slpl]8l'psrsrxsxu^r^rsqouFnd s ,rtqlh s: ugrrfrrnJ ,i l'o:.,rqutJ lrs r^:Jrr:?l roucj oqrl tep rsonuuqu.u.r td xt r u.fu's sop s1ro lor.u st run srutrr sorrr Doq rl p ot$uy I.l led q lrsg .prL)s.p 1strdrd otntrsur or l.t.,oscrdJp r l. oftq Jpr p s ouuorur r.u t.,1.(L.s.jl'sr ) nrloucritcrurrp opon3.s nplp rod o"9tr olirqf lrsr rr Nrtrrrt,rq,pulu rprto.^ll ri psr.t s.proq o rt I,
soJ.JrUou'L!tolPlroP]]|(ln.o!tUJuu.u'l']oJliPiPsonxrc]L

o^r) ,'.r{!r xto. r or^ru lip lrurr.r Lrr run s ou?roru.u1 or r! Ilr.orlHrnjurb rrsrr f orrd l .psp sirol.gn:Jtsu' trosouuuo;ioru oulu I rn!]luor rnb ru I nr -r, r? 1)o,ruorutrr l,ln.sr ornu otr)$ t li s irtnqrnnx! o,in./srsqujs uol8 rt ! sor {[n].or.l *,1 t urnp os:urrsuor cqoponb ruqjodLlrLnrtnsxorniu unts rjrnn rrI

,^:iu,'I rrrrikr oqq .$trnu,",. oe, l.i, , ","';il:liitlj:l::il:i,ilJ,^l:1 r.p

ouDtuoluatu

ot^eN

v)r9d0utno vworvNv
r r n r D t ) l I r ! ) i ' r u n . 1 )( s ' , q u 1rr) ( 1 1 r r l l iL u o r J r t r l t n , { , t r n | o o r u oo r r l l rU o r s u i n l . u r ( | . ( t , s r ( x tu o ss t r o ) l f _,tdtror slr I snun,. s.rrli(rsll ol:lur lr ui I|rql|uru rl .p ror.1!L (rll i ou)) situr lrp sorii srjuiilx u. s.uoiulrut sns rurr trbufr ,t(lurLs op.hr si iralrtr tr I .s s,ihT.,(l]l os'rl rrt)o 1l.urnr z'Jlr:r:,r1sr srluor: vrl r orrrriuiq.hirx I:f.rrjljrr rl)nnrnl rtuil) '. .''l l I l r'tf r, r'l " il,, 'r , ' .'. rpsrp'.orqrurur oroonbs.it |ri)r,l rLtr..ls rt lr)r r (Dr))ios u.unr^rjfo]rlrp.roqr:p rmr.iJ :tru,(rprtror.l rp lr|r.nj^ ulclunr rnr t,rr s r,tr\rpuru jlrlrqosar cllpfuqr:

rslnqrP fflnqrlse^ u?-m o-zproqy

r38

lociol ironsoroles mocizo del Seccin Abordoies

de onoicmica os rmos neNimenrnono de Figurc 8.1 Dseccin

y para cl rcanalado,luego emerge alcanzar borde en dela glndula submandibutar,un trayccto e] lmiteanterio dcl que cn A mandibula. medida la n criacruz1anandbu1a ilfeior de 1 en estelugarsc su cubrcn partesLrperficial; la nsculonasetero, picl y el nsculoplatisma pucdcn sentirsus pulsacioncs. ms Por se angulareslabialcs. lo general, ecuentrn poF y los La venafcia1drcna vasos hechode quela el homnima. eml,argo, simple Sin respecto la artcri a teriory supcr6cial dcl es en yla cerca la nandbuln la regin limiteinferio5 dc imporde rted fcial venestn (vse dclhueso d peiiostio es que st. nicaestructua seprlosvasos L hDcir qoirigica Fig.8.2). Msculo mentoniono durrnre el lacialinportaniedcsdc puto devistaquirrgico de El nicomnsculo la e\?resin nsculos la de mentoniano. Todos dems los cs vestibular mandibular el nsculo el abordajc y se por diseccin subPeristica rePosicionn expresin facialson*puestosen la mandbula ri.cr o nc,'roninoe.':,9!Pol al.er"ne r' ,ejido bl.do.qii erbrgo,er cor fr.ilidad msculo sereposi no el hecho serelnicoclcqdor dellabioinferiov delmentnSi este de infcior adquirkuna durante ciene,elnentn"caerf'yellabio el cloade maneradecuada del msh dentdura m\ilr inferior aparieciacid, sin vitalidad,cxponiendo que de pares,pequeos, cnicos nacen l manson Los msculos mentonianos msculos dbula,conenzandoa nivel de la az medi de los incisivosiferioes I continanen la parte seParados delotroPor uno Los msculos estn de inferiorhasta puntodebr.jo losvticcs. un (rtme Fig.8.3). un septunfirmey tejidoadiposo

., p D :,:sgo

'ouD uo,u ontrsrru sD,q p uo. .p I30 uorlatr sopq .r.p D!.^!uDrt sp u.... o p o.9ruD ugDrsc e8 d6!l Fp

orsorodo sso o artua opl rutrE osonl o u o . r a . D j s s b ^ 3 p u 9 . o o r o o p u D s o u n r l p D u r o d p ! ! 9 r o u u g . r o s c 2 . 8 . n 6 ! J ro . o

01

rolnq,Puour rDlnq$s^ eroproqv olnljdDl :8

140

tociol r': tronsoroles mocizo del seccin Abordoies


En 1aporcin inlerior de su origen, el msculo mentonianose insefti lateral al trgono pasandesdesu orige poidebjo,hsti su insercin nentoniano. Las 6brasde dicho mscu1o en la piel del mcntn nivel de los tejidosblandosde la prominenciamentoninLs tbras a son ms corts y pasancasihorizontales 1 piel del mentn supetior'Las ms superiores 1as y brasinferioresson lsns grandes pasar en dncccinoblicuao vertical a la Picl de 1 Prte iflferior del .entn. El origen del msculo mentoliano detemina 1protundidad de1surco lbi1 en t porcin anterio de la boca. El nsculo mctrto,iano est inervado Por la rma mandibular rnarginal del nenio facirl.

Almohodillo

de groso bucol

bLcl, La almohadillade grasabucal consisteen un cucrpo princiPy cutro extensiooes: estsituadoen el centro.La dtcnsin y pterigoide.!pterigomandibular temporal.E1 cuerpo bucatcstsper6cil dentro dc la mejilla,mientrasque las *tensioncs tenPorI,pterlgomana dibulr y ptcigoiden estnsituadas mxyor profundi&d. La dtensin bucles el segmento ns superficial de la almohadilla de grasay proporciona el relleno a las mcjil1as.Entri en la nejill debio dcl conducto p1,otideoy sedticnde a lo lrgo del bode anterio dc1 masetero r medida que dcscicnde en la ngin retromola nandibulr' Se encuentra por encima de 1porcin pincipl dcl msculo buccinrdor curndo stc cnz h neijlla. Aqui, la almohrdilh de grasaestpor delante del rmus.S cxtensin caudrl, cn la partc intraor1, est en un plano tangcncial a ln superfrcie oclusa.ldel terccr molar mandibular (vasc se por los vrsosfaciales'que clcucntr.rnen el mismo Iig.8.4). Su limite.nterior estmarcado

Ob'-o"ooo .'oLodod-ooob o F g u r8 . 4 D - o e e^PnPen.i.nFh.. oenm.d -o bu..ind.r aperlor hosr.e p ono o. ol, o.or o.rn enrodo en . o mohodlo de sros.

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lgrrcsp lrotsrril rurmp u3 r.r.prsuor rNurup nnpu cprnd:o:usuo:osrr p psoJnu un ,Pro sornu -qns9tral!'I sopx"rrrln.sr^ lnu ursosaFDJ sot'rJs'l,{ "sorn!qns "-I .l osod .( lep uglrrer(ul JortrtsuorosD^

"',i'i'1i;iJ'lt -uawqurt8 tutopnort'nuary utut4 ntr o1uatty' un nn x unqaoa btaqb !b4L.1t1l tr t:r8rmb ugr:urr:ur r:l.f uors uxe sqerupri! I.p rpud,p f ugroresrp "trqsoedqns t rp rors.rx uosnur rl ep pnr8uot ,osquJ I rt S qnqrprluq p rrr:'org.lns el lpor ,uodxerN],d rp.ldu q seugtrrnu]roruutrs.pmutr.r]rlso^Drrsouap ? sug "rd

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roPnurJnq uor ortrruotr rs nD?llpqouF t p epuryoid.ngrdns r IJ q rru rso:qgrdm rsg :oprunq pp prrit r4,d s q p o3el r u.s.rd sso.ruodr ot ttuor uorsrg srsomrod rs ?pu:]ord ugrsuerx n9rrsu ?un ssoreuodr ocl I rp"LI.p.p ,,r | n opun9rr, r.:nd" r fq L^F "u hr t rslt o:Jnl loptrurrq tepstpr sruenr o8anlanbq r rsr:8 apq;peqot ld q r pogr:dns uruanrueaso.prordorrnpuorg 1lrnq ep srlpntoF sq rnb ouqd "s"r8

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rotnq rqqls 3loProqv otn{oDl :8 PUDU

142

del fociol 4r lrqnsooles mocizo Seccin Abordoies

menton lllechol e o.oropofundo onos uso que os de tlguro 8. Fologrolia evrdclodmos osnervos

porque ramas nerviomcntolas del slo de hacerlaincisin a tlavs la mucosa Es importanrc (vse 8.) de mucosa Ftg con se nianoquesedirijenal labiosuperior frccucncia vendebajo 1a con son rnlsculos mentonianos subyccntcs visibles la mucosa,los Una vezrealizad incisin netnen lasfilras mur una oblicuo la nandbul,seh:Lce incisin a claridad. un abotdaje Dn (vasc djchaincisin. Por l durante evitar newiomcntoninno culares lig.8.7).Es importantc y lig.8 8). en h^cerse superior l regindelprcmolar cmino (rasc ms 1otanto, sta debr pucdc sccdcl hcha la partcmsinferiorde l regin canino/premolr en Cualquier incisin deberia oricntarse nentoniano. lo tnto,el escalpelo Por delnervio cionarramm Peryendicular ln de en mcntonino evitar scccin dicho cuando eaza incisin el foramen se la al hucso Pf mcntonino deberla exlstirgrancmtidd de msculo seencuentra hueso, cl nero.Cuando (vase el lig.8 9) profunds duran|e cierre anclar suturm las remancntc suorigen,para cn de la y la porcinposterior la mandbula, incisinsehme 3 a 5 mn por En el cuerpo (vase libre l dcjando mucosa Es.8.10).Sefacllitael cierre debjode 1 uninmucoginsi\,l oblicuo externo, sobre pucnte el posterior h hcisinseh.rce de sobe tvolo. extcsin el La y buccitrdo, poneurosis bucofunse periostio submucos, msculo atravesmdo mucosa, l de (ng. 8.5 A). L incisin 1ogeneral est por cncin del planooclusal los dients por no grasa bucalen el canpo quirjgico, de prm mandibulares prevenirla hernicin la almohadilla no La porcinbucalde dichaalnohdill, por Io general est queesmolesta durantela ciruga. (Frg.8.a). niveltanbinPuede evitar neroy el Laincisin este a pordebajo planooclusal det que aunque lesin ns unaincomodidad un problenrclinicoSi secota su es la rrter;abuca1, la henotrgi por elecocoagulacin. la teri bucal,secontrol con fcilidad alveol , seccionando se a edetrtada,l incisin hce lo lugo de la cresta En la nandbula -e lac,el cie-e) -e n'n'm'/r el ,ie.go nerqon erroniano L d A-i lr gngi\r in.ertda. inferiof y al lramenncntoniano en neurovscula slveolar xpone fascculo al atofiaalveolar detrsy frentc al forEtr las la superficiesuperiordel hueso. estosc,rsos, incisioncscrestales la diseccin subperistica po se que menmentoniano, seencuentra palpacin, unensiguiedo en incisin dej l cresta la Luego,la el del paraidentificar lugarexacto nerviomentoniano. nevio iing], el cual nolar y seextiendea 1aparte literl Par evitar al regin del segundo aludaa evitar sobe rmusrscendente el del mol.La lncisin puede estar sobre rea tecer el

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uo..os'p .p puos opuDrrso o s6ruFo ap or^srt9rs q v osq 6 or o7o I oro orsLt qo uorror p uuoueuo .stu p 9s/Juopuorrrou 6qol 49 n6! oo odr' lrr

rqngrpuour rotq4,a^ aloproqv otqldos :8

144

fociol 4rAbordoies ionsoroles mocizo del seccin

ri9Ufoa.9[ologrofiomoslond.eorgen5ec.i!'roodebmsfuo5melonon.5ho5oq

,o odo d F i g u r8 . r O o o o o o o d m o ' d ' o " o d b o O l' _ q ' o ' o qlnqivo nserodoporo to.llr.r e .iere.

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tnmr ?nu?l ?t po I ?tpuor olom Ir opu.ru I,p grtruodnl r.uru?rulld xaprolu&s odn'eqr.r.rr rod:rnuquo::3pand glJr.sIP soqo I seolr! .sorNgr:d -I sa:optmp oPu?sn sxIr?ls?Luou1o srqg sq p PPrJuor ntru,rtP .s ElnqrPur t p ror.eJur . rorrelsod sp.roq rtu rasapand sot rro:rp ugr:tzensue :nbuny os:nqIp otntrslluI. p?p?lror ruelprorra.uro:rdns euc o:'rsorrd cutd ropt^:l: Ip!rdux ugmzrtr^ou rT (tI 8 3.C) snuu lop r:cre:r:gndns t JpsJporsl.sr oFrsn J uodx. as,or.r oln8u- or I or prJl?l oprues ,8.s s.prnq soprfr anbsrurtr{ p . sol 'sprouoror snsgd l lnsanborJr orneun ouo: :rq:o ap d!l) n rrsn epad.s sprouoror srsg_odrop u ror:cdns or:nr e:oasrp:p sndscqrir:p:oqr snlllIp pp opttcp soprlo 1or:rquxsu. xsotrn sou.?F orrtrsrp oruro,pa.ord !p ?-I rl F.rulnp op?u3.nqIFrodJl roprr ?qur rod eq.r rd srprouoroc srsgedr cp ior:rrr"rpoq q ?p!ndas(tI 8 I. .rqosRrototr '3rIsE9) olrrr otn8urr otrns iol]xrr.r lt.(tr.S .3t s??^) uor otuqrrl.rq opresp I tcpoororsrcggdt u: alqrsod oruol orr:uq osnq t I s?rqgsrt alur orrs9rrd ms "t ropr i. Iep oftu5"qudoruarc la oputr.suiprqnryip un :auodr::uapcndcs z:odurr oF.srru sxrq9sx-t1f S 3I)Irnq $?r3 .p xnpqou,tj rp u9r!trr.tcp ptprrrqnod q lop ' x opuxz'uutu 'qDittrEt rsrrrotnJsr-r opucrrurrcd p sl r8.ds.p'.upu.s1r snu?rIp rorn cpioqIrp o3rq o1r tonsgr:rdqns ror:rasrp r '(z'8 3rI)orrsotrrdtipplogrcdns t uc uyrsrrnb h'tn:I sost rrm sot.xrl lxr. trd rs9rdturqu,.u xt.p o:ruop:oecuruFd r:oqrp ou,,fiu.tg:Rlq'purur snr/odicr IopIonI ,ng:rdns t :p o5q o r srr:p ro.r .n:7ur.^r. .pcnd ugrrrrsip (J r.I ,{ :I ZI 8 r:i.:t)rtnqJpruq ap roorsodxrrolrur rtu ,t irli)r.} uor.rDr rt oprunrJl:tblrr -oru o^uJ.p sxm?r sxt.,rzrl,^olu erLu,.d uo,rsodxsf (C,{ J Zr's rBlI) rcprlg} s.poq.p srjfqsrl uo rrrsrp rs !r.!rxlu.rxtrDs9od lg.rrsr r brnJ lurtuoru.u u.u -ir.rol rx{ orrsor.'..I ruorsrlorqs!)d ropr^tcrrn rp opn'rnund ouro.qF s.r?5l Ip lr lil s o s(,pi ({.,tV I 8 s3U s,r^) $*o^ru $xqq si t r ,:ltr,d 'opdt,:.si un ootro|rrrDsi .our onsonrdouc pu,purlirot u9s,r!,:ttrnqo!"fnrtr ro8rn-J '!orur!' ol^.riu I. Ii prpr^ll1s uor |.r.r I'xirrt .rN rf u. sirn"{ $P"r sol P u9rrr.D.r lurRl()tu.ur rn,roJ r1.I lp .k,pipirtr p ,r)ui.iJu.r.\rimrlrr prpror ns ui xlrqlf is onso rd ffl rtnqlpx rit p soLit$Purtq $f' iP u9r..uri rt1,rrmu o1,fr(!,i nF$lonliu olnls.J u'|xu.r xl ]rp f r|l)torruou9r.srp osq r"t f'd,Lls suqq sd,au l! nbroils,s+us l' . sopll,rsu, rl uo utrrrdlor u .lcrlrsrlurr^r1rl.rs. r,lnq|Inl1u odrsnrloplrsgrodqns ugD:cs . 1 , T 1 1 ! ' - L U, r t . , - ^ . ' J . ' . ' r ^ l.r t i - r J , o . , . r rr-, r r r " u9r rrl (rr'8 8.jlsF ourl.l rnuJ cuo.lxrs ouxllonrotnrsnn ) orsourdqns .e osod I olq!PuDru t'l aP Drltsg!edqns ugltteslo

rr. tt.-,. I T -dopo-- -po,-o,-p',

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rolq,PuDu rotq{saa,oProqv otnrjoof :8

146

Iociol Secci Abordoies 4: rronsoroles mocizo del

A B'. od'. .d_p-oo o o Fisurc8.l2D" o.d-o - o " ' o D o o . L o o d - - . o C o o 9 o o - o l p o o ' o o e,o m.nroni.no.on I erosporo fo. ror mov zc.n E 6r..in trodseccn de rmos ndivldloesde F ereo ne os romode ner!o n,e,fotroio !e..d..esde su perloric membroncso t.tosr.fio .o,re5po 60deuneelodo,perrriccporoelcdr.Prorloeboodef.romenrenr.ni.foObief'eqieosr.ns e neru. mirn.ir h.n s. ber.dosv sonbarcnre m! es

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l 1 : . no l r s o ( l n ,o ur,!iisr:,,, ,l r t i . , r , , . r o r o , i : . m lr t q , 1 ) , n x r , 1 ) ( , r r r s . ( l . t r ( t r I l ! l s f s , o . 1 ) o r l , , r t s l ) ( i s . r l ) t , r n , , \ , r L q ! l s , f D r os r l t , . L . , i L nJ s s 1 n r t . k . r o i , L ' L ( ( .!/ 8 a , nr s u l ^ ) ( , 1 , t , 1,1 ) r x ] i\ I r s F t ) , , i i r F I ) ! { i , / r l ) r o r u J , , i . , , , , r l L , ( ! L I N t | $ , ^ ) , r n r f l r t ) s r ( . | r , , r ! , r i u , t , r r s r

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rotg,PuDu rD.qqsa^a,Dproqv:8 o n{oDl

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tronsoroles mocizo del fociol seccin 4:Abordqies

Fouro .15 8

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:8 oloproqV ot|dof rotnq,puour rolnqqse^

r50

fociol seccin Abordoies : rronsoroles mocizo del

F i o u r o8 . 1 8 o o o o o o e q o ne c e ed e lo b o r de . e r b o - o o b r o o ' - o A S e d e , . o a io o.Bseoo.o! o oor-o el;,osoeon .-" ecoss eroele o o { | n-e enf.,bs,.na r.vsel inserc n.orrodo delmcculo mernono. tueoose Dasoa sururo C ro - .odo .-.- o , ooo D )e oo o' a E Aporenctdespusde atr os sturos. F Se.oco vedoe$co de so9n finalde o. ugio

g !o rras ol ua ol|]6sard rolq pLroul-oroduol rDlnlrljo o as !o

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s.o'r xlus (L6 3IJ $'it^) slruosd iii,"'i- oopp qq",c ,i"r:,usu'qa *''svl' "e'r''"s1p rsrd ,1 I'P fnu, ." oe,,:nguttu .P rolJurcProq ofirqcp or'u:uc mb opjll'Yl :::l

'u,pIJ'u'l .lnqrlirftltr'r'rpr'lnqPtr'Lq1\irprolflJr/l'-r'Jr-'rruJIrrJrlq r"-rufrulL!lur'l lrL) 'Tr!J uo r'us :\'IoqJ ".'-"""""''p't'"'rr',-drr 'l '' ' ' " ' ' l : n ! rr r ' l r l r ' f r r.)r,JrrrrulrrrlnqrfLru "" " "i,.,..qq"ln."ut-b uILur . ' ' u , , " n . " t ) p u r u . ) pu r r q ) P" d f r r ' l ' P r ' d ' P U I r s ' ! l ' r u r i r r ' r r a ' q r P U " : r\Prltr'l'r\r'rul\')nD\!r!'l r i r u ' r . : . . . ' -n : , r , t' . . ' ' r ' , ' f , r . r ' " " d u r r ' r u r : : ' n ourDd ol^eu laP lDu!6Du DlnqlPuDlu lorto,

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tiouro 9.2

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usDfld olntrsr IP xPulqord q r ouo:r Iu$.dns ssrso:q rl r lnquuo "rxd o rS rl.Isodur rrl rli(] t ur oruu llrrot ulsru us .t(rlrrsorosl.\ l utr cPrnd as JPnd trorJ o'JU IaP r!I5ru "lnqPu r?lr rqud t oP.,.1( I :olnPuor ou s.1tor ssrsouq rr l .nbrodrrsqd olnrs+IrP lPonlord txr xl o srrolotrureq4 o uotr srorJursooost^ so'I rrd oJulrrrqns r r soPrl.{trltrol rs}se!1r l Pn1:r I. " rrrtrP 1lrq s}r Jntuolod.s nb qqsod s or:d'luo8 olngd I.P "urru od o/i s!.o.t ro.l srpur .nb,rtr ou ugrslJutl'Fmog oF:J- crurlP rod sPtzlIJ I.P rl olq rtrlxl .srPtrr qrsa.nb lrs?rl nl! otnSu! oLl f r rLr-I ot sr[lirit 1r1?d "D"{ p tl luuo3 o1ru3uv f'truo8 otrgu! I.p unu rod d srJP rod .nrzuor !q! orsrtrrn nq rpui,rx s .nb rnrrt rLn rrtd rtnqlPl roorsodre vurd rnrnbcr s nb roul -r dnr !9t,sot1 rt u. rprnropr r:n:rnr r5urr run op oB:q or a:rq rs uotsout tr romr cproq 1ll ozy'a,raarr3tl lod-ortrlg ^ u9'rnP.r l oP : ohclcp iod uD v g 1 oserl IiqrP ugtsrul'orxr ol rrrs L ot.pNr:uc rod stu rnbrqn csqnqrpunu q cp ol?m p nb rlrlr{ (,rl\lhl uLn5,s ou ui soprtrofrtr $ltrnbt o srrorr$d s.rl.lP !N srl'I)rrl u srlDro srmtrJJ'.P s) oruirtr,r,rldsP s od srllr1l I,P IrD.c^lrnrlrr 1:lLrrrort .nb sqnq'Pulrur slrrnF{ s!'l od o8i l rrtll's11''.'3P rrpm:lF urperd:s sruonnrt 1)Lr$.)i! r.r,! s1r.frorslt toq Ir tzu1,r,if g IJ uor u9.sIP rl tnxlrl:)ulsrP ?l lrs $,qV!i,(U|uu rt ip o,.Lqu, .rrF s slur sl!}ui! oruxl rofn'outlrn. n:irld I rl.tnrd o ur rnqf rod ti9lsrul rlq r ro.1rou:rlut,juur r:rl ft I r{t rorrdso so.l ofrrlirs u lrn)rqo rirlr 'lP (ri ousrorr-lr .lrxt nsr v)lLml ur.(,r ou rnqu:ur q rp olir<pmrtryrn sn:lrrldsolinb lrylis .b llTl lun rs rrlrunr rnia<l r r:r:.ntlo o:r:r.rt,q uo's,!, trl (,1\nrn.ul'\-r l(sL^sol.u zrr1tr xrsi iPn(I ugLsrrtr rP nnrl.P rln(lLnnauqmuqui,s ,t ur uoqnro rs mb sourtr I csrlrTrlursr^ 1:l o(l so(,rsu.rF\)t.n(lu. rrs:sn.rl(ln)!l u) srrsil(u r.s uil,o(l rr|trUPolu if ,uiltrl s,l^) oLlin) IP .n-irrrl [] l:L:ml o uo sr'o .ftrI tl, s:t.tr.n s\)(l s.uo,s,.! $rl '(t 6 iJrtrl tr , , o : L q J l ) ' n ru 1 p . ( ) , . , .,t P t q , q r u , r l u o r s r r u r r r l i r l R n n : Lrirrrn r r O r r l n ( l f n r u I l i | o l , r rtp.rx1or: r 5 1u:q rs u!)rs,),11I rortrFls( ))oir^ lf uor.iu! l1 P sruirrur:turs rtlrr

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rcrN)lr
lupru ln-fru l rzr:oI+unl rrqlluur l.P Durl1| qnsrrru3 rl op rr:gnrlnsrl f sl r 1.o) IDl lur ':l \ttrtl Lr'n: ftroqI'P tu" or:d'rorIurrlrlrqPuur V (2 6 i ! 6 sSU)1D.n r ep sr'rr: rod r:rsa 'rrln8utr r,rd ,.,, r,u"r" q a, ,,!r,dwr:r:as'r:mi o1ro oio zuru r rrur op8ug p ur u,^ oubr zu,oJ a,r!r r : rsorer rLr* rlrrurJdl sJ (rourdl lxrtrrr) F'.r'l 'xIr !'I lDltol 'ua^ 'lsoors us?trlqtPut P ro.Ir PJoq nup::odipr4 r:uut1:p auq::od q lJP rn.nru sltrtl !rt 'I (Z 6 l 6 s:Jll) ostuol'Lsl!tIP ouarur Poq IJPoPl'rlE rPoqLrxr rl.P rouaJur,slu qclrsn lnq,Puu s14 Lrq:({nsrlarqos lf ,unrxe lLnglprlu 11 upu"n",".,i'p* uq* F ,|:s r:npuS a sryr r oPmrdo FLn! 'P rpls !!n r tr$l) md r ergos:rpuersa sor :rqosuur o:l:nf oaplotos q f.ip""." "i' .lr.n IP upuryordt r.l qtrnor 'rqrrt rod oadr nS '.j ,orJrsod ..,',,9S,p ,o-1'", ".g,"a"s "p 'trct tuo oqrirsrurrsqoFruoiu'llngf urtrlrrqurt rytq:39p ""lrPfrptu ?lrrrlii rturrrn pu9n::trraur r:psrp eur8uo:s:nbsgnJs:1 s p.nr. orrriur nsL,rnx-l oyelw loltot

99t

i sroProqv ol,r|oof rolnq,Puouqs

t5

de seccin 5:Abordoies rronslocioleslo mondbulo

or de rbmondbucres ncsin,4 core plra eo o bode rnfer de o ouro 9.3 Dosreos os mc ones m o - n d i b uo n c i s l nc r ep o r o o o e s r n o s i n e od e r e n s n d e o p l e , e o o d ot o n c s n B d e o to I e e s n o c o l , zm e n o s b e e n o m o y o rdo o sp o c e n r e s c v3 ie

) Pqso 3. In.sin cutneo


hastael msculo L incisin inicial se lleva a cabo a travsde la picl y tcjidos subcutneos platisrna(vasc lig.9.4A).L piel sediseca enrgicamente tijerascn todaslas dirccciones con 1 para facilitar el cicrc. La porcin supedof de la incisin se debilita aproximadamente cfl; la prte inferior se debilita por unos 2 cm o ms.Los extremosde l incisin se disecanpara pefmitir retrccinde l piel en la prtc antcrior o posteriora 6n de Nmentar l exposicin mandibul. De est mner,una incisin cutncams corta puedepmporcioru una extencon la clectrocoigulcin sin de exposicinns grnde.llntonces,se alcaza la hemostasis de los vasos subdrnicosquc sangran.

> Poso 4. Incisin del m5.ulo

plofismo

cuyas6bras La rctraccin de los exhemoscutncosrevelel nsculo platismasubycente, (ig. reallzar de correnen la paftesuperioinlerior 9.a B). La disinde las6bns sepuede en mftra cortante,unque n ntodo mscontroladoconsiste disecara trvs del msculo platismen un extremode h icisin cutneacon las puntasde un hemstatoo tijeras de platisma sobre capa 1a superficirl blanca la de Metzenbaum. Despus socavr msculo de el se del fascia cervical profunda,ls puntsdel instrumento haceretrocedcr trvs msculo protunda msculo del platisma otro *tremo de l incisin. Con el intrumento h caa en al pltisma, seusaun escalpelo pra hacerincisin del msculodesde exteno de la incisin un ortneos antedor posterior pueden y se retae ctne otro (vse al fig.9.5).Los extenos longitud de en serieparapermitir unalongitd de disln del nsculo platisna mayorque1 Una vez dMdido, el msculoplatisma se contne de rnodo pasivo,erponiendo la capa salivalsubman superficialsubyacente la fasciacenical protunda(Fig.9.5 C). La glndu1a de a de que dibular tanbinpuede visulizadatavs l fascia,10 nFda formarsucpsu!. sei

'lll ous,ld o ntrsrru Dpunl,d D u. 9sL.uL .p rorFod p rDr o opD a ur^pnd D.] ou^ lJ:,cjst ,Dngrpouqis Dt odPup o oPurqn) o oplorc o.t^r.!.soJ o ap o )!1,om ostoDol oPooo.o oq o - p ' o o d . " o p o . l 4 o l o p o l o L s . o a o t ' .-s e P o J o r b o)ro o . o - - \ " . o o o . 6 b o L . o l d o . r q l p p o . . o . . o . o . . o ) . c ' p c p o . - - p o .o . 6 o pE r . o r y . . l ! J

P.oro-oboo:E
d p . e , , p . o q o P . o . o d e . o ) o - . 9 . r

a u ? ] n 4 m o p r l a d D r o r o s Lo o F e n d ro u s r o F l q n . s f r P c
ol o ' r.fdP,.

i . r ) o to ' . . o o o ) . - c p - - | . r o o - . o r , q o p , r I- o d o P o . . ( . v t . o n 6 t J

t9l

: rotnqrPuourqnr aDProqv otnrjdof

158

Seccin Abordoies 5: rronsfocioleslo mondbulo de

t Poso 5. Diseccin hqiq el cobestrillo mus.ulor pterigomoselriao


La diseccin a travs de la capa superfrcial de la fisci cervic.rl profunda es el paso que rcquiere Casi siemel navor cuidadodebido ls structursmatmicrs con las cualesestasociada. pre, se encuentran vcnay arteriafacial cuandose abordael reade l ranurapremasetric la Fig. 9.6).Lo de la nandibula, ascomo la rna mandibul mrginal del nervio cil (vase se dividn y ligar si interfierenen elreade inters(vsc vsosfaciales puedenaisla engrapar,

r d o F q u r 9 . A u s r r o c r e o c n . o r m . o d e o v e i o ! a r r e r l o r o c o * r o m .m o n d l b ! om o r g i o e hosto borde nfer de o mordib!a y mscr e or o niviorcco vnduo fdco sulnond br or lpremoserr.ol fo.ce5 /r'1r rcmosnon bu.re5 mE noes de ief'o foco lvr/l .rere,. B torosraiio s vosos de

'lo olo'l o q o L D l u P . u . P u o) o o P o l o D oo o t \ t / o q p u o q ( o l ! o P o ! -p o 6D. o qpo t - . Do - . . - p . o . - . o D 6 0 o ) . . o a . a 9 . 6 o r 6 t t

o.olorerro'/N, ICS/Joqpuouqsopuo0/tllr1^tporaouronqpuououorlvtl roqpuo

rotqrPuougn, doPoqv : otnrjoof

t0

rronsfocioleslo mondbulo de seccin Abodoies 5:

yvenofuciaquesepueden oGlddos o orreri. de Fguro9.7 fotg,ofios sory d "d r

por no prcmasetricai 10general se posterior la ranura en la Frg.9.7).A1 abordar mandbula en seretrcncon fcilidd l Parte estas vasculares seencuentran, encuentran cstructuras ; si a se marginal veccs la se tenercuidrdoporque ramamandibular anterior. embargo, debe Sin posterior la ranura a que hsla inferiora la mandbula est Prmasetrica. cercalprotundasere^lizacortndol de a de La disccin travs la capasuperficial la fascia Dl o y con conel escalpelo socarando un homstato tijerasde MetT-enbaum nivel dla incisin de estar 1o por menos cm por debajo la mandbulapara 1.5 y debilitarniento la fascia de deberia la se ayrdara protegerla ramamandibularmarginaldel nerviofacial.De ta1manera, diseccin aiba ctnea inii4l,segn\d^de[,.discccin rcln a tlas dellf':scit at ipd dcla inciiin Por con se Durante sta discccin, frccucncia Penetra dc hsta nlveldelperiostio la mandbul. el y la cpsula la glndulasalivalsubmndibular, serctraela glndul en la Pateinferior (vasc de (Ndulode denso se un ng. 9.8).Por lo gneral, encuentra ndlotinfticosubmandibul^r o y se retraer la panesuperior inferior. en pfemasetrica puede Stahr)en elreade la ranura Su presencirdeberiaalertal al cirujano sobrela dteria facil justo anterior al ndulo, cr profunda dc la capasuperlicialde 1 fascicervicalprofund.L,r rma rnandibularmarginal de de, cerca en o justo profundo I la capasupercia] la fascia del nerviofaciarpuedelocalizarse usarun estimulador superficiala ta ven y arteriafacial.SePuede cervicalprofunda,pasando en paraquesepueda rctraer la partesuperior' paraidenti6car nervio, el de neflios elctrico nerviofacialseubicaPor encirmdel reade casos, ramade1 esta Sin enbrgo, en muchos y diseccin no seencuentra. continahastaqueel nico tejido que qued en el bode iferior de la manLa diseccin (anterior la ranuraprenasetrica) cbesdiloPterigomastrico o a dlbulaseael periostio (posterior la ranr premasetric). a , Poso . Divisin del cobesfrillo ptergomoselri.o y disecc 3uboseirico y en tejidosdisecados la prtesuPerior colocrcinde un retrctor de Con la retraccinde 1os cint incha, iusto debajodel bodeiferior de 1mandibulaParretreflos tejidossubmmdibularesen la partemedial,sert el bordeinferior de li mndibula.El cbest|i o pterigomasea trico secorta directoco un escalpelo lo largo dcl borde inferior, el cual esli Porcinms dc (vase en lateral 1amndbula Fig.9.9). incisiones la supercie Las arscular cbestrilto del posiblemayorexproducencon frecuenciahemonagiamolesta.Es en e1msculomasetero posicinde la mandibul por retraccinen se|ie de los tejidos de revestimientoen su pte de1 pemitendonayor exposicin bordeinferior Pd i incisin. anteriory posterior,

o o - o o d 1 o ' r o ,t . .r'D. .ot.ooo o?.o5 . o . q p . ot l L . . ^o-ooqoro _ sD ap u9r.orr., o 3p s9nds.p or,+sub!rdo !$qr p s?^orr !9 s.u o op u9.orrsi tv ' dDH o

ltoDolo^ro oubrou p rotq,p,ou /r1loreresou oor on.sru'WW ro",r,.U,"",,"'#'::1,:lii':?,5


o o o o o ^ o ' o o - o a . 6 dt . < ot.s . o q o . o , . ( 9 . b , f r s o u o o o ) ) o ) r o t o p o _ o a o o ) oo ( o u w d , u t p ( , o , o ) r ut oc ) $ p o t o - - s p p o o p o o r o ) ) o , q t , ( ro 8' Dnql

1001s

Blnq!PUBU'l

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rqnq,PuoqnsoProqvr otnrjdDl a

162

s{.i1 i: abo,doip. 1or.fo,ioh, h mo"d,bulo d.

B
Figurd 9.9 litrrri,,..riB f. or oti..e ..b:rr . prerlomos.r .o etaer. .'r., d. . .'b!o i.. Lnren.oi f ir ',e! e r.5 ' ,1,- i,

lll cxrnr contc rlc u clcvr or'critlstico,snnLstn r l, lrrgo rle h hnginnl dc h in cjsjnfcfnistic frrd cscirdir cl risculorrctco ilcl nrnus l.rtcrrl.Sc ilcbc rccr cridrdo dc mntcncr cl clcvdor csccho cotcto co cl huc),dc lo cotrxrio sc lcsiom cLm.lsctcro, cI crusrnrlo hc,norugir y hrcicdo diflcil l c ccindcl tcjido lcsiontdo.'t<,dtJr sucrticic lrLtcrl dcl rurs rrlllulrr (incluycndoh rrilisis erluoidc, 1'cl cucft), sc l,ucclcncxoncr' c r l n i v c ld c h c r l x u l rA l ' M ( v , ' s i s . 9 . 1 0 ) ,r l . r t l r n ( l ( l c c v i t x rp c r l i ) m rl . i v i ( l ( lo n l 1 o L o l)rLC.i lrqoclcl rc rctroolr, si cso no sc rcquicrc.Llnr vcz quc sc hr crpucstocl mscL,L{)

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asuro 9.lO sr..n A.cnespo]d;ento c erp.si.in .reii:o.o e .bordoe:ubmonb!.r E e o otroctordeccnose.o...ena,onur.5qmoeo,eslonoeroserero,pcrrioy!io5n.efcier.lo e.oi'.:n m.ror ho.i.denr.5. ..ro !.r . rer,...i er esodn..i.i

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'scrrtourd sr.psotp s.rdr soJ rp 'Drou!uorulu ru'rro.+ .trs FntrP ,(C0r' t,.:I)ornrMurtnrs^o oF.sr,:r u Ip {rx o&rni ip rrlpl? ,,r?q oStV s!! Ir ruorsrt.Nr r ?r?dop"pnrrrs.rr s t,rqrpu?u '(rT x:,!Lou'8$ rn!lui 6 3J rst^) (\ripouilsrrnurr op roptlu 1ru,rI.p o].xr1.r) oPrnrrP'i ror)\rr.ru r,Pur.tlsur IrIrJosor.r.s? otnrsnlu tp Uofrrrrrt-I Io 15o.nu rl si ugr.r.s'p.p 1:rry IlIo ppr r. l?rdis inb oprlir orut f irtouorlrr frrl lp.opxu Ip

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rolnq,Puoqn!DProqv: s olnrjdDf

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de 5: tronsfocioleslo mondibulo seccin Abordoies

Fcuro ,12 9

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. r E o d E r p o n _ o '

ob'rlope 90'o'" o

dodode ". o l-

I Pcso 7. Ce.re inmseteroy pterigoideomedial sc sutur juntos con suturasreabsorbibles Los msculos del de suturaa travs Con frecuencia dilicll prsarla aguja es terumpidas(wasetg.9.12). mndbulaParafacilitr msculopterigoideomdialqueesdelgrdo en el bordeinferior de 1 cl cire esposil,leescindirel extrcno del rnsculo Paraqueh agujapasens con mayorfacilidad. El de L cpa super6cil 1 fasciaccrvicalprotundano requieresuturadcfinitir-. msculo colocatr sutrrs sub running@g.9 12) Se ccrar consuturrebsorbible pltisma puede se cutneas. sezuidsde sutuJas absorbibles cutncas

'(St 6,ttI s:tJ rs?) 3l ?t.luunP zIP ntPnrnrlruortltzruru xndugrsrur ?rull 1.trtds ugrrzuxr oql t pi^,p tqisodstr ep o,druudp rsn oporgrpJ !,uroJ strx^. iouJ-Iu "Fq,P xuIPopqUn.P9trBodxtu.!!n?"nd.InqPueuqns't.us oqq IJPtrBIuntr uers^rP t'f uoruquor u s.r.^ r P"snqou o s. ror.Jtr (r) (rr'6 sd $? ) les,rr mry l I.p roraru ugrrod qns .P.nd oun'iuruoru.uqns I, rrrtl ugBrJu aPut rrr,srrP ?l mlla td .p orqutr I qduorx uPndrnb salqs.pur s.'rIntr sq P srn8P 'uP. s9 u. orutns zlfr:)n!l osodr lcdl oPu9su -rrs t sq ep sEuI .p u9n.ap r l xLP u9tsDu rnb z un'o&tqruauls 1tI.6 :tu is"t) tu u9$.I u5 ioJlueoudrl u. f xprors?ru pnbrrrlulol otuluqns ugrtr trq "un "t .PJndosFriscl ugrrrsodxa ug,sFur rPurx. P.I Drtrouasod.rrd it . .InqrPuuqns roft uE rrtqodsrpsuondosit^f"q qnqJpuul,t 3p uorFod$ iof" rFJort S

slfvoov dot Ntlodos]v sooloNlrxl sluvlnsloNwl{ns


99r
rDProgv otrJool : ro.q,PrDqns

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r6

de I'onsfoc,oles lo rrondbulo s: seccin Abo.doies

Fgurc 9. t 4 . r o o A co o m d ' e o o ' - or de o , o ' b o d b io o eqo 'b c'o'o oe h o o o r e o o n m oo ' d e o , e o p ' o . e i o o o f eo d.. loao'.-. "oz o s l @ o :- o d - . ' . ,ro . io' oodo 'po'B o od"e'o i eo o o e o , i . o o . O o , e . . c e e ' e - . p o d despus o c ruglo. E re dos. D Cere de o incln. Ses semonos

o 'o'de o ' r"roodo os io _ beoo'c ' .r d-boodeo

o.6ooi,o,,o

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-oo o i," d -' od.--qo oq --P.pe o ro -, o o q - b o - p ," . .o o o o o , . " ' o o o o o 9P o q . o , . o o o p . a , o q oa ' p P ? p L d o u g o ' o 'v oPo' oo'onp -olo.o'e. -r'ooole. o o, t oP- o- o - o o o i-p- o- aL "

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19r

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: aloproqv oftdof rqnqrpuouqns

r8

rronlfocioles lo nondbula de seccin Abordoies 5:

Fi.urc9.tArroc'noeorr+oFrb-o'do-o.esoioeoo.oecrodoserloieo_edopooo B"ooqoo,o" .bocesrocisorpooto .r'r.cc. o e i o r c o r b o eo grondey delciereC mondibuor dospus

uno puedeusarun colgjo de "dlanta.l'cono sin viPra exposicin bilteralcompleta, bilateralesseextiendenhaciael cuelloy luego se sin labial.Las incisionssubmandibulares o baja La conectan, incisin puedecunar algohaciala regin submntonina manteners t (rase quirrgicos Frg.9.16) de et cuello,dependiendo los requerimientos

BIBIIOGRAFA
Dinsman RO, G.bb WC. Sugical toy ofthe mndibula mus ofthe fcil nerre based of on the dissection 100 fcil htlves-Ptar Rxaata3rry.1962i291266. of 2.- Zianh tlA, Atl<insonME.lhe surgiclntomy the cervicaldistributio ofthe facial neft. BlJ orut Ma,i afa 5ur9.7987i191759. 3.- Zide M, Epkcr BN. An ,lternte electire necki(isi ^.J olt Ma'iuofa. Sut9.1993]51:1071 1.

'1 Ol 6j)sDq6b! 39 soor sqru u9guDro'l 3ouo!.d sD P olFrD Dl ul rlod trurd souDrsol 09! uo$au s lorDl u o^,au ep toauororle 9m! Dlap u9.o.ruod t'Ol H6!J

oPauodpuxrslp?T11 0I 3d 3sP? o's9 -pn! crqos ot?qsl ound orrnPuorto ) Ir 3Ps'P s!. snrpi I3PoIr.JU euvdl cp ofuqap ou.m o^rpn? mnru otundun uc pnrorur:: Ir:edlqrnpt.re,otttru S f rlr,o:duu 'eurr:u,,rP,^,P uJf Ip roprplr 'r ourufn:r rrrrd xl q u. Ir3xl,{ oIJ.Jur ?l Ip oruoDI'p pnrtuotI pl9lxd eInPUglS 'P lDUEsns I o3ptotlssoln sq sol surf;olosod otrrrs98p iot *"nq"oppu", * "'"d'oNod otuerrxo unptpuaqYap toaJul op opJslru p tltto sgndssqtcprorszuroutdtuo flrntrrn? ?ruinru' eS cluuo8lf oPunlord'pPeur ?t srsggd rp oDurr P or.'ue Ic ur srprorsxur 'opros?uotrrsr urlu?oJ oouyr cposeqqcp cftcua prct3oulou cppdnur'rdo:uoa n Ie loPo, o!^JaN

vlworvNv v)rcu4rno
'qnqPutuqnsatYProq"-Fp uo: uer:utduor ur mnpat : ese EI es$I.r ap ayi! ru9rmuglslrll ps3plrltru]sp 31!Poq uil ouslu sntulP o P3nd ?!d anr htpuo. I,p o:ac o ua eu9 auanbwqtnbsoru.IPorotd lrl-rs "z'q"r/o 'rtProqiIA lElnqlPurore sntI oPoruodx ePsP oruloIro rou'rsodaproq s91 I.p

JBIrqIPuEuoJll

aruprory

170

es o becc;r5 Abordoes honsoco de lo mcnd,bu

. i g u . o l O . 2 D s . . . n n . i m i .r e v e o np o r f c o n f < r o l o r , pr l t , . r ! . 1 o . 4 l r . m n .

estdr 0.28 cm) tivo extemoseoh.rstrl bifurclci dcl cflio fcialcs2.3 cm (Desvicin (1) Postcriorr h glndul.rp ntid, cl tronc dcl cnio cst por lo mcos 2 cm de l cr.r de prorndr dc lr supcrficicdmic.Sustlos divisiones vnznhrci delintc cn 1asusttrcia l-ig.10.2). h gllinduh prtidy sedividcn cn susrams tcrminlcs (vse L ramr mdibuhr mrginlcursacn diccci oblicra y liacia abrjo por dehnte. Con fre cucrlciance del tronco principal bien dcts dcl bordc postcrior de h mmdibul y cruz el bordc posteriorc el tercio inferior delranus.Esta posici dci vacocntre ls rms bucales y la rana o ramrs mrndibul(es) m.rrginal(e| tvs de las culcs 1amndbuh se puede (vseF-,9. abordarcon scgruridad 10.3).

Venq relromondib.rlor
Laven! rciromndibular ( vea fcil posterior)setorr, e la orcin superiodc 1aglndula prrtid,en l caraprolirnda dcl cucllo dc la nadbula, por confluencia la vena temporal de supcrlicialv venr mr"rilar.Descediendotor dctrsdcl arus dc l mandibul trvs de l profundo,la vena se encuentra latcal a 1arteria glnduleartida, o dobladaen su aspecto Cercdel tice de la glndu1a ctid.r externa(Iig.10.3). El ncrvio facialcnzr mbos vasos. por prtid,la venaretrondibularcmitc un comuniccin descendente delnte que une 1a de se rcn fciljusto debjo del ngu1o 1anandibula. Lucgo la vcna rctromandibulr inclini haciaatrsy se une cor la !o, uri.ular postcriorparaformar la venawgllar ertetna.

?lng]Putrl forl ePolnqgl I3P ofqpuI. s 0 ap ror.Jui alxd q u, f-IuDuor.{ "zrluotr or3r af"poq I. xrd ugsrul?T Jorrr1suoosIeP ugntra{ l .P saru"ru aslrd -I ' osD.l ( . u9!3!tu! q aP 4ouow u9lttlltuototo^

'rBqEI lrolo u9Fury?l ,P ugJ?lsqo Psolund'3or t u.rrursd f FlJg or r I3PosmrF ords.r ou"fnrrF utr.uo uueqr uJqlP ,s ou El.lo lPor 'L.olajr r.qnr sg (n 0r '3U esEg ortirP3roId.ru?nP I. ) "l orq?l '?.oq!i p sxlnsuotrsq oluor s.Fr ?. rl P suauIxd ?puaraF P soruno so'I 't otDd < olel uot oluelu!qt ugltDodad 'I?Irq olNeu ?Fpu9I8sl IePs!!r" s?un8FoPusforaI ?Prgd rproqP ' r'EquorrrrnPPl Elo?l JPoFqol p ,e<r^Ex P,rrP! ?FqrPwu EIp rouJisoo -I (z) spulH rcd PP eporzqcp:odtngpurur rt aProrNod eProq oft?l ol " tr"q 3suenrru lrs orursepouroe :lzpoqz un WrsaPs oFDIdE. ! EInqlPw l ? xaupm u9rs'rul q eP pp rJ3jrp plprxcid xt s3pm EIrElnqP?oer efEpoqt tfzruar pdnuud q :Prrd essaruor 'PI'"j ol reu -u'Err?trop od'?Ppq?dqnpug8q uo optuaruor,?rs Ft ugrglur? P'L 13 iiuPs ?rd ru?liP od f q rrr a :"b * oftproqr ets! P ?rI94 f"lu,'r ?T snwr F afEPoq" olnrllu ,r rPrrP PoJrJr<r :oo rpprqB r rp ugr::er::rr opuru ur:d orPro(?tuop "qu:e E'I q,pu.13 snu? zploq 3s?PD9?d mcsrpasf sgnzopsap I3p slrrProd tr Z ,oun u9srJul ,lproqE , songM ?lnqPutrurq lpvq lnqlPuErloD. run rscrq uzfesuocerouefnIr Ie 'eru.r q;s uglr3slp 3Puorrrsod ?rrlt uglqtu?r l uglsl.r 'P ugl'lsod?'I 3nb'Fnr ?l ?l

v]|N)lr
o q p . ' o p . o " . , o d P o 9 o oo o o d " , o . e - o p . o ) o d . -P ' 9 0 o ^o nq s e u sp s o L ' L ^ l r F u o o r o e o p u 9 , . r o E L r u o P bo . u 9 r o uu 9 . . a s CC ' 0 1 D o l l a)

|'tt

:OL olDproqv olnljdDf rolnq,puDuorrl

172

s: trqnsfocioleslo mondbul<, de Seccin ahordoies

FiguE lO.4 "oogrcf'o do oo e |e ,b o

rorcooo

(\.ase y y por de F1es.10.4 10.5). hace dets bordepostrior la mandbula Se del 3 3.5 ctr1 de puedeo no xtenderse dbajodel nhel del ngulomandibulat,dependiendo la xtensin deseada. de la exposicin (1:200,000) nstsico local, anque deiryecfa protundamente epinefrina sin Sepuede pra Iocal con un vasoconstrictor slo por subcutne beria in],Ectarde rutina aneeteeia arudar a la hemostasis momentode la incisi. An cuandoel nervio facial seubica una al loca1 la cara en maor proftndidad que2 cm en el lbulo de la oreja,1 iyeccin de anestsico profundadel mrlsculoplatismacore el riesgode tornar a lasramasdel nervio facialno como ramasconductoas, haciendoirnposiblela pruebalctrica. t Pq5o 3. lncLin cuteq piel hastael nivel del esLa incisininicial selleva a caboa travsde 1 y tejidos subcutneos l en las caso msculo platisma presente esta en rea. Soc!r pielcontijeras todas diecciones

roe F i s u E l O . 5 | r o o n A q ' - - , o - , o l | , 9 o rd " o ' o .e'r.o porde'o,delonodb'oo o - o \ o t o o o o l . . d d o d d -' i . . r l op o i . ,a B f o o q o b r o o d o - - o . o deloo"l. -do.b que o piel se ho cr esirus m{u; pltrs;oy sisreo fr6c oopn;utco lpelic o $byoctrre 15MAS)

' eP dd

-oo

- qo oo'o.d

D p.ooo -P -o, or'oro.'or - Po,oe,-Prd.'o.olorooroa ol.o.

v 'ol r6!t

EI u lpr,rounfpen u9l3?!Iqn ns p oP3Pued.p olraJul o ouadns suBd q u::ar.oa: pur8cur *pqlPu?u Plmj ?l 'sosr sotltn ug (6 0I apand3sf ugrrFodt EIuo: e.rag:atr FIoJ 'U asr? ) oduecapt:ary p3pa opgsesus o nbef epueuodurrzrod aualrood nouocua epondesu9qu8 (8 0T 8Ii sB?) osol rs oP?nu9s on pp ""nr"' u*r: " "" un uoc epjrp" l""tnq opendr esI prcrl or,r.reu puSreurcrqpueur eurervl'dwoJs ou ap od'ppu.nrrj uor Eunru5 s 'u9Trqp?rsu?mc ll 0T 3tj sEr^lPrrg ouIrP szure.r ap ryudppue uglrrollp l EololrBdor?solrrl oq!S EFqPuBu?l rP oFrsod sq lo ?sqou9lresPEJ u9orP Eunu sFp-uyltEI u rzusruror Poq p EI]qllrPuloru? '(9 3f'?nrurcls nbz^ Eufl FrIr^ ouElo uot 01 3u os?) P?PtrBp lq$r 9rrr5rInPUl '?trsFPId oFslu IePuglsJl aP3? t:r Bu9lsl3ull 33tl q : ue zpggnd elnsdgo I SVWS ?usls uqnr:r anb p rnd o:dpceeun redue og ilgy'W5 p:grodns ocngrnauodsolmsnlr orzreslard t :p souesx sol ep ugprrro q ep sgndseq rulsgqd op""9- os""." s aqis,,r ot!?lororuo6!eld 't otpd I l. olsoq u9!tt.5!O olttou FP oll!ls.qDt 'uertws so$ aP9I!EI enbsorturrgpqns ?l -n8?oo3ole stssoueq ??u?rPaso3an"I (g g 0I 8Id) or.p Ie f u9l3t?.rer ?rIpEJ q uo, oPL optpu ronPolts or oPurrsoup .so orrsg orto6oo: ol P-e6o ap .ror'so . oPgrod otlp-qbo .e .o()L o ps?'oQp op,a.o A rsvl/qoj,.dr.o)ro,l,od@,)!1roL.(corr.odPQo.ro-9,)ro.oros.v9'Ol.D!

etl

:Ot alopoqv oladof rotnq,puouo{ar

174

seccin abo.doies s: rron'focioles lo mondibulo de

tiguro 10.8 torogrolo muero que el60 de Lr esrmuodor neNio de porodenrificor osrcmosde neNo

Fgur lO.9 Eienpos o vorioc o onoroio de en delneryiofocoA Semuesron mas nrvio rres de mond o morg posondo eonte bu no pr qle por ceNico huelroposondo debo lcl s /mlntenros o romo o

o o o o o o . o . P o o o o . 0 6 o 0 o . - . f . I o b . o . o 9 I p o o o - - b o p o

o o o g

o d o

" b "

o 6 0 0 r o l l

9tt

:oL rDnq,puouo4sr sloProqv o nridDl

176

o es seccin abodoiesrronsfocio de lo mondbu 5:

fiourd lO.lO

_ o. do-r ' q o . o o o d ' b .o p o , o o ' o ' o 'o o' ob' o do ., [ .roo:.o od .odo " " :. p r m h mlt r b u t r / R* l, t"o'. ,o r o i l e r o r e V s e p u e d e e r r o e r s . c l . o P . r ' e n f e i o r o r op . r m r i o b o r d e d e f

rctrccin de laram mndibulr marginal,implici disecrlaliberdolade los tejidoschcun dantesen l.lparte proxinatpor 1cm y en la partc distalpof 15 2 cm. Esta mniobr simple aFdar deterliinar si cs mejor reer el nervio cn 1parte superioro inferior L diseccin lucgo continhast que el nico tejido que queda sobrcel botde posteriorde la mandbul (vasc Fig.10.10).Uno tarnbindcbeprestar pterigomsetrico seaelpcriostio del cbestrillo y tencina 1avena retromandibuld, que recorrevertical en cl mismo plno de diseccitr se rcquiere etpone con frecuencir a lo largo dc todo su curso retromandibuld. Est vem rara vez ligrdura a mcnos cluesele hayahccho ua trnseccininadvcrtid.

t Pqio 5. Divsi del cobestrillo plerigomdsetrico submqsetrico

y diseccn

en Despus 1retraccinde los tejidosdhecados l pte nterior (con la rma mandibular de quiz bjo el retrctot, sc colocun retractorancho tal como un mginal del nervio facial relactor de cinta detrsdel borde posterior de 1anandbula, Pararetter los tejidos etro en nndibulaJes la pafte medial. Se ve e1borde posteriorde 1nandibul con el cabestrillo Fig. 10.11A) Se hce una incisin en el cabestrillo rccubrindolo(vase pterigomasetrico (Frg 10.11B).Lr incisitrcomienza pterigomasetrico losbordesrflados deun escalpelo con lo ms inferior posiblealrededordel ngr1o y lo ns lejosque sepueda alcnzaf se extiende

sD o. D!lul o oqplsal 6,o F.),Di9 PuouF)ouor I ouL.uorngsDUo, airu rsugr sodleo r', Flo rr o u. ,r,5 t^ p rorlu u9tsPD o.ua3 alDd o o.D! 6o,131 .u6trrl orad)oLr.dns 4 uotr
olo.i t. o" L o.o'..odod opop- ooo d<oterqo. - o-. o oP.oodolrpuoloolp5orouol

- pot-p -d-p.o,.9p o

, o l po o o o 9 oo o 6 o o r v ] t ' O ] o n 6 ! r ".od-p'oqt-p.o'

ttl

roProqv otn{oDf :01 rDlnq,PUDUo4er

178

honsfocioles lo mondbulo de seccin Abordoies 5:

r i g u r c l o . l 2D

o ' . o o _ o Io .

gcnil.Un ircisin hcch cn 1porcin Postcriordcl cabcstrillosrngra mcnos quc un icisin hcchams hrci l prrtc ltrcrl tfvsdcl vicntrc dcl msculomrsctcro. dc lt inEl cxtrcmo cort,rntcdcl clcvtutorpcristicosc arrastn t lo lrrgo dc la lolgin *ponc de ln lll cisin parcscindirlos tcjidos dol extremopostcrior dcl rrLrus. msctcr sc Se supcr6ciclatoralde la mlndbuh usrndo elcmdorcspcristicos. fcilitr h discccir limli,t Eg. 10 12) M.rtcioticltr disecndocl msculodesdc1p tc supcriorhrst cl fondo (vcasc cl elevador contactocstrechocon cl hucso,rcducc Lalesiny hcmoffrgir dcl msctcro.Sc en pucdcxponertoda la sufcficic lterl del rnus nandibuld, listr el ivcl dc h crlxuh dc Lt la unin tmporo-mrndibulr asicomo l plisiscoronoidcs. retr'tccindcl rsculo m'tseterose fcilita inscrtandoun retractodccudo en l rrnura signoidet (es decir,rctactor (vasc ngs.10.13,1011y 10.15) canalado, retractorde nnura sigmoide)

-'n figurc lo.l3 Rero.rord ronurosisnrodeu.E rcbc de cqueodo en e .ireno 5e lnserto o roiuro 5iqmodeo,refoyeo m5.!o mo5,-re'o

ap u!,..o)r., uolotraso snuD,tap u9'r sodrc o D.rua,PLodsalorDr u9rouDu9..o! C 9l'Ol

rorrDrra r *.**' rod ,D ouor'+ lopouo.o uDuo,ror I ^ .p u,ij,ou nqrpuo oa

"t,lill' Dnoll

o' . ao . l a r n s s . P s ^ o p L r 9 r D oe t . . o o p o . p . 6 snu p o ) o o - o f J . o o j 6s oruDr p rortrort.I rot,qsod o

.o to. opo ). tt Ol 46!r

6tl

aloProqv I olldDl ro rolnqrPuouoad

t80

hon"fo.ioles lo mord,bulo de sec.ion s:Abordoier


Al usr el abordajc para trtamiento abicrto de frcturs del proceso condilr, con fre cuencia se necesita lccedcr al rarnus nandibular por debajo. Un tcnic simPle de hcerlo cs plicarprimero un tornilo seobicoricala irvs de l regin del ngulogonial,tedendo calibrel4 a lig.10.16 A). Sepasauna agLrja cuiddode evitarel cnal alveolarinferior (Vase piel debjo del ngulo de lamandibulay en elcampo quirrgico(ng 10.1B). El travsde 1 cxtremo cerdo del asadc lambe de calibe 24 sc hace pasar travs de la aguja (Iig. 10.16 sr dcl C) y luego se recupera campo quirrgico.La agujase retin dejndoslo los alan1bres El asasecolocasobreel tonillo scovlos alanbressedoblan,asegurmdoeL licndo de hpiel. alambrcal torfli o seo(Iig.10.1 D). Luego setuedc us!tr licrte parajald los almbres hcir l prteiferio vla mandbu1a

Fduro lo.l tob.roflosoeisrdnemrododecoo.ar!ro.mbrederro..nquesep!deempeor o o o o o o a " ' . " " " ^ . j o . " " ; " n e , o o ; " , ; . * " . " -- -- - o o c ' o " c " o o q o " o o d B e o - . b- oo.aoo o' o' d" o o....". o . " " . , D - o o" o"o

orr?rsouo6!4d olrrsqor F o lodoa DPm rnlns 'P olnrsfu aP s?^orlD sod's Drlns o bD opo argso Pu oPo0ar.l ou ot ) D ngtPu .P LolPu

: :":'.: i.o,"3,;.,i : i : : " ";; ;: """ "";{':,'.'" : "J#-" 1?'"'"*".;',

lsrd q err:casstaugrnqns sdtc er??) ?rD?ruq run uo eusrrqdopsg Ief SVI'{S sE.rns p s?ndsec 0t 3Td sEI 18I '"prgxdqnsd9trl ualq.xr.r r'.IEd atqrqrosq Pruozuoq uglllor Prnns "n ?snaS P^lPs qnsd9r EIrie TV eprg r:unrnrpa eruvuodur setrusuqd ep e&r r,{ SV'tr{SrPr.rFd 'ErqlpxuEIProuejuf .lllt I3Pon"Iol olllr,gtr I3Ps?'{ED " of?qP lrotor mqap .s s"nrnssq'osetreNeug oPIPnul E{tq asenqlputu e ap olrgu,e^Fp ol -** q,i.,q"" i, r 01 8Id)ro!Nod4lurl PP o&qol o?r3,!o3uerd " 1J ""1 ol -i.q". p,i*o-a*' rr"d .",.rn. ,op qe. *"","".u os'lPr.u8 ro xo:nbolor as:nb n elrru::-:p,rl:.r:run'pr,uud?Fti8ll 0| Br3trrqnreue:p:tu:JuJJrurPurr o.ru'nu PD orp o8urd + -"r o,,d o-ro 1: ur "in8r11rFPd lrPu rrr5e. "':oq"pu,gu,rl uls 4 rp Jproq s^pll r 41]n( PIp o.dt" rrr )FJ Puuoj o'obreq' Ernn??lrPo<eo1 lrp es ,on"ru* .orod sounp'rs aPnd z1p:uroaplo5a1dorslur l3p ourr '"r'i" "'"a s oln -\rll ,VII0| 3J sr",o,J,'?Lu 'n '' lPcrr P'rd lJqP o1ru:r: PjnrNPJ ' l l . r o - , . , r J < t f n q r P u , u " l r P r ' r r i ' u d , { r o r ' { u . Q P r o q ' o l u r u P t l P \ n u ( r n o rp lJ ....* 1eps9m:r r r:runs sp tln8e q rsed rgp .rssepansrpldunu "'p.tu'-p1":"4a sortrsl so'I l*t sounlu?nmss o$lesxru I *tC'.q'*q" ,""*". PPu oaProFord "o ael) '9 oiDCl r :O aloproqv Lolntdo) rotnqrpuouoaar

t8r

t82

Seccin 5:Abordoies rronsfocio de lo mondbL:lo es

Figuro lO.l7

..i,j,,.rr,

ltFqpu?u snur rnbnqz anbsoanbzuzd p4 s! u?rquxr p orad tpn_o"depu,q8 q mnqz u9sDur !rs! uo. uialdrc sou?fnmso'I11.0r trI "nd .uglcporln esr ) rtg pugsDur opursn"Irn.$ u.p.nd s satuPlow sorsa lun rrr.uo. sop ol" "p"r!:rpo sS.jlinqpu?lrrorodrrcl srsolmbu sonnb LIl!.r.mbr ?d oo. sFr ,soruarupoo:d soeo erd Ugorsodr.. .rolzlll utr{o .rtnqrpuEuro$.f rF.und alepoqB ouo mermfrp F clluprpp FuorrrpE ,odr ptdrJnbr J. p| ,urlJJ{ uoJ roqerD .rrotru,quo) Fnq'pu?ur oo,

uflnrcNwl snwv vvd rrvNrr]v E so srfvouosv


orrr?uraq
-.D. . ooo..,L . o . o ) s u o o p o p o u o o p o u ol . r o.-"p -o oo.do D v o I. i., onsdptro p 6,an .pro|Drootol at'ot dn6!l /lsvri\6) o|adnso.roruodooirs !uo1s6/DprgrDd

08r

t84

seccion s:Abordoies honsfo(ioles lo mondib!lo de

'(,ffi

n. sinde B a r mo ftcodo tos obordos precuor v rerromond bua, een..rodos ' o - - p t e g r eo b d - o o e o . o p ( . . o . . . . e . o p o . d b o . r - o b o , d o e o - d - o d o o o . e o o - r o d - p- | e t e . , o o A b r r . o o p o . . e o , o ' eoo do-o.bido . po." o,q -- obdoe- r.db o,de io ononrer' ad - o.roo F oB Co-,o, o'b o 'ooF,-

Figurq lO,l9

rsr.rooRAl
1-- Al-Kayat A, Br.mleX P A modilied pre-auriolar approxch ihe teporomndibularjoint dd ro n a l r h . B t I A l M d . : l / a t . . t I? .- o ; 1 , : o l . o 2.- H:nc^tC.Co pcrioa o'progr"nir bv.uo.ordl oreorc). IA.at \4at:tt.Jia S.-B 1q\81 161209.

o'* q ugrsu:rx 'P sl'f rod.lorD9uo8o PP as. ) ot.{l IJPoru.run.uIPo a}u ""jll: un r'a{ur Ps'rur rr'tu rs lro ?'I ?I od ur S I .P r?.ruor ugsiruL roFlDsoros?^ osocl I ,,( u9!e!tu! ol aP ugltozllogeg' uglrtlrlsuototD Fod!t'} oldl I s[urd sq Du:ruJuo el JPs .P oundIr PsPordF '" ' ..,"' --'- "r^uu -r 'r 'lo, r1 u'rnu"'-' d rr'rrd'rrrr'' rL',c.l ,oJp l"",i,i, n 1 r " r r ' - o J ' r : ' J e r r o r ' I , :tu " u t l r ' ' J d r " f r ' P U ' t r c o r: r, " . i . . " q " " . " " . 1 r r r u n r u r l r ' , o1 r ' " { ' u ' " J t " t t r u q * ' e ' o r l l P \ r L ij.u'pu"'i",,.1', -o:'ofo rp o8uy p uafnpurodarn p uasrqpir:rrs ull rqPb smrrrrs' slrxlnqrPutu .nrlx,"FS, I p u, P,,,JfPfrqrlJ Tltrrr, " {\rrr l ' I rrurf'r"-J l' "lu' ' I 'P lV ' r'rr-I ' , ' r , J ' ' r l f f u J l P r u '! ! r P l- |- P')l-rr-n lJ-1"''rJr"'JP 't oso.l 1 ,/( uottDoded Dlsl uo) oluallurrqnt

wrN)Jr
Ptrrdrr' ' . r f ' f , p , . r u , o,' . r P t , 3 ' " u ' l q . s r r ' r r l l r r r r ' f r r ' o ' f " r t '': rrl\r1'rrorl d f r'r"'r'ilb rl . ' t . l J r . rr, ' ^ r ' - r ' " P r l r r d r ' u r . r1 " f r r , lnr-'' , " , r l r ' , u' t u , 1 ",'!!t .f' i . " - , . 1 ,. :. r " " i I . ' , . . r ' . , ' , " . 1 " , . " " ' 's p orrn. rrurrr .qnl]ni rn,.^ q if srlriPr:.qurrL li(l \rlf (SV L'\q) rr'trrdnsoqlno rrl -otlvoFrsu, ,xu.rslsIi rotl oosr:r$rqnr 'vrcrrtrur f'r]r(l ,St P olinuri ulr 'L oopDs\ruoP rrr'4 ltuFr"l uru l J t ! r - r r ' r 1 , \ n ' r l 1 / r . ) - r ) f n ^ t r r 1 { r , ' - ' u r 1 1 " r ' u l ' l - ' ' ' . , . . . u , . 1 . p ' ' " ' , ' , J .r '.-' , ^ r ' r 1 \ i t . : l : .1 | | ' r u ' - ' l " r u " ; ' r ' r " J l | 'l \u ' r " r J r l r . r ' ' z ' r : r " . r r ' I r ' \ r ' )| t r r ' ,l:n,1*n...l.ui"u"''ltr1""1ilpunlrlrlgrLronmLuurtlip'nt:orsllllrqll|srutli)ns.r|)|1/j uD.rc ol^lau rDlntlo

vlworvNv v)t9nlno
l,rr.r lrl]]d .r.rnbir s b I'rorrProdri Ir s rlixu'\sP r-IrPhr $rr rI rur sr rm' zurr : rrnb s. snurr l.P tl!!oF.PImp ilxPo$: liP ltnn^ alDUlJ(l r1 rtrqrpur:uuror rlr:p:or r r:rtl rar:r:sop onL frustu fl s'rfnl opfuotrsr s! -o s1nrugnmsp r.Ltd oruarrurprord 1n :pr4 oru'rlulrll m u oltotr grsnrr t alb sr urur-]P lr'Iun vl lInql$norr niProqr .n:lintun ur Jrq rs "ul,n: s r\rlnqtPt snunr IrP IrI)"1ollrIuur^'l I'P lrPro$r o lrIorrPIIII -I tp.rmrr^lrn

qruIo-}lePFIreFr

afup;oqy

t8

rronsfocioleslo mondbulo de seccin Abodoes 5:

F i g u r ol . l D s e c c i o f o r m i c o m o s r r o d o o r e o c n d e g o n n o r v o o c u o l { l . o i e m s c I de o,e cedomosro /SCMIy o

cn c fusionndosc unr incj sc en ng.11.2).Lucgo,lincisin curva h prte postcrior infcrior, qucen cl abordajc l pinnn(h misma n.rtura.L antcrior sinpreuricular cl plicgue cn Posicin Lr contina dcbjodellbulodc l hast1 unintmporo-mandibulr. incisin prcudculnr vcz postcrior la aulcul,en dc cotltinurtencl PlicSlc de la orejry a unos3 mm sobrc superficic que h evitr Esta pjelde h orcia-mastoideo. modicacitr un cjctrizcvidcntc ocurc dur.rntc cn lt cictriz hciacl cucllo; luglrrdc clJo,la dcl hnlando cic,)trizcin contraccin colgajo, dc 11l y En entre ruricula la picldd mastoideo un Plnto donde ;nla temin un ptcEtrc en cicatriz pate hcir el nrcinicntodclpelo rc por cisin bicnocult h orcja, dt welt.renla est Postcrior centmetros dcl y luego corr r lo lrgo dcl nrcimiento pclo,ojustodentro, unos Pocos or

t o b r o f l o s l e s e o o no u b c c c nd e . n . s i ne n u i . o . i e i e d e s e t o m o 5 . u i r A t o a c . i m i n r o dp e l . o a r oJ n om e . , , e r o . . n B l o s n s e e "a i nde *d. p ! rde' r i "oor n ee e = r e x r-l.ea " o po d . e , on r hd.e d e ce lro o rre s d e r p o r e n o . i m i e r rd e P . Fiouro I1.2

o a o o o o ov . o

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un l)r wd oli8tor Ii prldur uor lr:^?.os,rq.p .S .(t.II 8rd ,rrr ) u.nxqur4rl I o ?,o1 ipr d sueruor psnrqo rorr9r3sp f opul?sn ugrsFurs rp st ? !^.t. .s ouqn. r ".n o,.lto. lt II 8r,jt un isrt ) oylmqns op,rer trdrlp s_o otgs f r c]rt FDr cs ugrsru E.I uotrrastp ,/( Deuglr uglglrul .c osDd ( 'xrr..q:) rqsnrdl.rl!t opuxr FDrt ol^'ou -urqrsodlllr rs suurur orb .p ossnuF opqrp !r srls I -s]l?I(' ollJsr]tr rrr nl ur srr!.(ur ?Irqpou pl)ollrLslsu" uqrsl]u ?I r'l.p Ip ?pntord oruLUoLU ^ un r srsxsouqquo:rp r r.wdrou$nrqns rod orsrorosr^ uFrfur .S
o,ptrqmd. o p u9n)s u./s.r rD or r oeorrosap at.rod ou. p,( opLrprbo,o:tqo.u9rirlr()pipd.i.pr9^DrrLgr.uoopuo,rEor4prt)1.1iVC.[1.n6!

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oluoPaPqu arDProqv:Lotnrjdo) 3P L

t88

tronsfocioleslo mondbulo de seccin 5;Abordoies

o b o_o -'oo F i g u r o | I . 5 | o o A . o oo o I o ' o o d _ ' ' o o - ' o d " o d . pJoo-po.'io oeo o,oo po-o' p - d " b e o t o p o o p _ r ob o d o d o - o _ ' c q _ " premoserrlco. pedo'erae debalodel nouo de lo ondibuo y haco o ronuro

y que debajo ngulo la mandibul unoscentimetros dctartc dd dc saco bcutneo seextienda Por ^, plnm no hnycst.rcturas anatmicas .lguni de hacia bordcposterior l.rmandbul. enestc el de prorndo la discccin a subcutne. scepto cl gr r ncrvioNricul'r,queseencuentra importancia quc de subdtmicos sangan Selogracntonccs hemostdisconclcctrocoagulacin losvasos la t Pdso 4. Abordde retromondibulor los blnUnrvez quo1piclha sidorctradrenlapartenteriorc infcriot 6onvisibles teiidos (vrse 11.5). lrrg. Desde cstcpunto del doscncimr dc h mitadpostcrior ranus mndibulrr El prr cl bordie rctromndibular' h avanza comoya sc dcscribi cr dctnte, diseccin (vse 11.6). l.ig. abordajc esel mismocn mbos abordjcs sco

opo o o A. ooqo' Bo"a o.' Fidurcll. - o i o o qc olo m.sereroDorlldo ronor suoe ores. nervo.raneo v

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ia r F,{ o.uqrqNarpap uo.oor o o s.rua q{ puodsalor soJrorrjorg,( rDrrs l.t t Dr6rt v u9

'( sEd"tr p sop oeuEnr arr un eJq .olo I.p ror.rsod e eS el?d TI 3j es?) t u ?prdrsrrr.qE op sa xr? o ugrsr aprouorsod EI uonrod?tI] rl?s aFnd ua+ "un Ig or"q Puorrwuroj r^e d oaurrDqns orsI. u. IosoIS3p sp?cFd zrlt 9 8/I ip op.parP onpp usrp n rolor assr"ld p qnsd}tr i.trp "duygylgpn9nd "t s?ndsO .qnqpuruor efEproq! rd grqutrsp.s ourorpn8r r opuryordamr: azrpa.r eg Io

oro!) '9 ogoGl .

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D'uopaP'ru sroPiogv:LL olfrldoS P

'POP^rg uor LrDlorueur as seLro rD^ sol Lro rD flss olse Lra DlaP!a grq rJsepe9 oa e !o nrrrnoarda DProqo e ' o o u r U oq U o U r r o r o A v . lrD ,olDproqosou6lDotsodorduD! aS sopuDlqsoptlat,( soc|? anbsa stLrLrodLlol 'orlrDrt's 'WlV o/^ WIV DlrDpejDuepandD sDdoeu 'ollorDseplap sourotsort l rtrD 'o' oro o r e r . o e . de p p o o e o o o o d r o o d - ' o o -l e,er ...-...oduo , 'J o a gp.o.ooor- o o rool b .- o o

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u3 php soN 1. 'u9fl.q?doqrp ep rltp rod 1.?rrr'g 11 zT 8rj) Fodu3 osanq esI oIP9JIaProu.rsod zpr oPuEsEd'rouedns I r"q ewd I.p "trr9uo8D ?t rqos "tqoP loJ Frodru.r ?.9I3 u. id t f rldt urquFlutl o[ntr Ip prp. opq I ps3P 'o.rh o t}]pnorrnpuor Ie "FlJum u-oaqrd srrd ldoul Foduer olnrrmo'rj.u la I3p oh,eN lDodralolnrun|' Fpcl'd ol^rcuIA xl.rl?!l ,P ns Frodue ?ar? r rorrqsods! f EI "-u"duor lerod.-oFrlln rdurs s?rftengredns?ruen.u3 lrtrgodns s s9rp.od Produ Eua E'I orrx I arqos rI strue pl^Ip s lxl]gdnsl"rodo} Irl sorullua.so.od? Pluolj ,{ ItrEd or.xxer. t runp ?r8?..our3rl 3p utEor ru.ry uns os 3sf o EIe erqos "lButr o3.IE asFodu.r n 'orr,o3r Ie ?nxq pryrsdN nD ooJ 1u$uJErru xl rod Elipult9 ?l ?o ?arlxvl ePu9D!trnJlq s. Funrrar ?3r.? ?t) lullxa p9r83 "Plrgnd podl B.I (r'ZI 3r 3s?? Itodu3r-oFtrInorNouIEEs?d u3 3J?u lErr$edns ) "rorr" -orl Eplrg?dxFpuyt8 p.orodns sosB^ so-I opEI s3l?rr5dns s3l?rodl ?t Pp 58eura seloltlr.ednr 9olrJoduot sosD^ 'b,1?1,!aa'p4anrl qlmmojj uor ?Pxlrlqtr?Puryod yrsaxulsllu rt ?dY3 aPxP?^raP ?t ltnsdgrunPoup ?PEl.rue ?trsrJ oPPfrgodns IErr.rlr tPuVIS 3p lPngj3dn, ?l !pD9d qnpugtt q I IIV qnsd,?r?t srqos?Duen.uaes!P19d or!slsn d otntrsrru qoso..x.1 olodIg tnqpuxlu q ep snu s9r.P osEu trp Ia 'oruyuo3n orr! I.p ofEqep ?rurnrus3s?Pug?d slnPult8?'I !.u lop aru.lj u3 I olxqep DP!19od DlnPuglO f IEr3xJ ru sotf sor F.odlu-olmt.'ntr u9r3r ?sg1?cPr'r s'lut slnPuq5 3u3Fuor ?t ,aprJg:edns ,arodlsos! sol'?Pr9nd -odurs!rlrr]9r!u! strrn4sstrqnur 'oganbtd fBq arustu?^wtrs ousrr WJV ?l nbunv

wrcu0rno uworvNv
'IEI]EJ o^au ug'nrg'Mr q seugllsodxeq P I'P Es q uglrlsodx !P ugFurs ?l ?qrn ou 3nb !l ugrsuexa trrun cnbetJlrs'I Ptuaqo -unn 3t.rnb xj3?!u 3p a!odxi .p Ir?J luu?^oqej s3anb!? I. . |r]u 3sI^IIY -I

194

or tmPoro-mondibu de Seccin Abordoies lo orticulocin :

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clcl clh picldcllrcr tc1Porll l, cxosicitnrprt.rurlcular iu ^IM cdi ms l"rms tcrmin,rlcs riimiz lrtcicndo incisinl"liscccnin cn trPosicnin sicrtrc lcsioncrc ncrvio Dl dno se cstrccha lrr orciri ctrtilinosr dcl condrrctoru.litivo exteno, tcictrdo e cucrltr que est t csu.turcoc cn 1 p^ftc tlgo ,rntcriorcurn<Lo rsr dc lrtcrlr mcdial Lrcxterrsin rcmPorl (lc h icisir cutlrc dcbcrir est.rrlocalizrcla l.r ;rrtc postcriordc tal mancft quc l! rm cn pLincipaldclncrnr sediscctr y sc lctr,rcheciadchnte dentro dcl colgj.Por four'ld f dc cictes rr vcz sequeirn dc trstonosclcscsibiliddqtrereslltn h Icsi cstc nervio

Nervio fociol
dclforxmc estilmastoi.lco' etr qxc Pocodesptrs cl nervio fxcialsledel crinco trvs Pe estc punto, el nen'io Por lo gete l sc divide en dos troncosPrin'i la glrindulaprrr r tin ls prlcs (tenporofrcial y cervicofcial), rms dcl cul Prescntnaastorosisurible ln L disi del nen'io fcilse rica cntc 1.5 y 2 8 cm debajttde iormaL un lexo parot e,. I l . " , . . , " ' . . d a b . F J - I . " ' d ,. o , u J i "^"\'r."* I-as amsterinalcsclelnervio frcirt cmergendc h glinul.r prid y seirrrdiln luci bucxl' t prteanlerior (Frs.12.1)Eltos por lo conirn sc clasitcn cono temPorl' cigomtico' es l.rsramrs tempornles dc Paniculr impotxnci El nadibuhr 'rrginal I' cervical- lugt de son lasnmes que son rs lroPcnss serlesionadas. durantch cnug,rde AIN'I porqueestas lateraldcl (con frecuencia son dos)cruzanla superncie del Cundo las ms ncn-io tenporal de la fasciatmpolo-parictal rco cigomtico,ellos pasrn por debrjo dc la pane stLerlicial (vase ig. 6.5).L rma tcmporal cruzr el arcocigomticocn diferenteslugarcseDdistintes dcsde8 ,r35 nn (20 nm en froncdio) p.,r deltc del cnliu pucdelocaliz-rrsc person.rs,y

st .rsodns ( ) rou.lw.{ ( t) iouJlsodseputq anb Erd?px otrsrp or.dns .s lap "'r 'p s Fu t,plurrul PUoz Jor.rpuq srru (u r) 1rPr8lap stqrrlprsuor "'I "rr"u s f rpoan uoz 'rorlsod ?pupgs.oSrrsu Ig Fru8 ot rod .pt-{rp orsP (t ZI -u rs_o se uo I1 ) ^ru9Jiqf.roj EUn tqmE od rrg rurnrsun l?lrD?otrslP 'F.?t otodns !p sgrrp f of"qcp otPul,J os.op auqravr utd s!t F IP tr:eq i ollqr rotq :8:aruoc { oruu:o5n o:c pp zer P urr lrg.adns a aruaurdut "t :utd tl rntq s9u"t lor nbrPun1ord sr'"r{tr.lsrs"qg u:rsur asoruaurS rruoz::or g :p rpurq eunf onrlqo oppuesm sry"luroo trroJ oprlr .P sr.tqgp o.cq Pturo; ur '(p]a}?t) rtnq,pue orodu?onalux8li rod Ie rr:rq:rrd Irgrdns drunp orsnduo unrns r,ls. !t ua rp?zroJr qnrur qnsdlJ r.I l?soruiisou:3sr q ep o8q o1t .rror FIf. stt oqq1cp o8:q o1r f ugn:asur rrrurduDorus ruyduuodsnplpuq .p rorJr 11 i ePproq L? r3lqp?s toPq solt pperuoprusuc cpcllx?s \!ap rod ,t ixsojf "Dru s'rupp od osenqt! r?,alrl.rg qnsdyr ?t sqnrr r.uurluod t p usur q r arua:3 "r.s q ro: srprraqpru-rsarqnsdyr .p sruopsu s.I 1r'ZI 3U .st? ) vsoj t P I Iu:uruol(l t1 'leroducroscnq qos st P 4 srr4tu:t sorcaredns orqduo: rod rcpo: :4rourr qrsdp t1 rt .rtnqrpum o,rr Iopo,lsor"rad uo: ruosry csf opuer pp ,tprun a:g.rrdns trPor sorqu a ,tpr::p qnsder11 trqy lep so.rlr9rnnf spo]uq srullsolugp I IJV q rp rnsd,rr11

DlnqlPuoru-o,rodu? u9!un
'our.rx. Lutr o Drpnx o.r1puo otr.rr!.poqIt 3.J 8 0 .f s! ou ortyo9p orr lep oPt:ntrro8oo:d pp ousol:df p:odu:rr trstJ tt op trngr.dnsdn. tl rP s9 r'D r uo,srur sII ucpr tl os ,nr.' oluou rp s.Frodlur spr!ii.r 'orurir ol o (Z L ;rrL 3st?^)our.rx. o,\rIP

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rotrrinod aiDproqv:Z L olnljdD)

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de Seccin Abordoies lo oficulocinlrporo-mondibulor :

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ligomenlo loterol

1 F i g u r o 2 . 3 l i . m q r r , , , , , n/ i f r . ( , J , ,

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,,rr+ruil.

o E 1ATIll r!1rnu ltiu

inlirio dci disco 16 coftdros clcln li,s y h cnrlien.i dcl hucso fcmonl, y Lt sLrcrnclc (lcl.rtlil, mLlibulr s c d r f t n r l . o n t o r n o (lc librcrncntc(cs 0n h prLrtc ostcrir4 cl dis.o y los tcii(l{)s inscrti(tnl)osttfid dglriztl)s y ltrr)hl jllt tcttulliscr ) *'r contiguos.lil rink) rct(ljscl cs utr tcij'l(' dccir,zonr biLrirr conccrivoi'colrr, bL^(locon g n(lcscsFcios vlrscuhrcsl )s tcji(L,sclc iscrci(ir l)ostcriorsc (ld (n1<lcl i(lhicrcn 1h thcr tirl),'rnica hucsotdnorrl cn 1:! |trtc lstci,{rl)cri(n y c(rc1lo (lili) c h frtc Iostcrioinfrioi li,r Ix fi|tc intcri,)r,c1Jisco,h ci*rla y h liLscii(1. li crtbc,lr scu sl)cri,r .lcl mLi lo l)lcrigoi(lcolrrtrl ur conr!$ k)s L,r ciczi slrPcri('(lcl nrsdLlo igoi lto tlco l.rtcnl prcrlc tcncr rlguns fibrN coo isci1i{nrdircccn cl discoc l |nrtc ltk!c(linl Lr lil discorniculr dcl rLL'NlcsrInr csfllr.trri itri ifti.u lr hil)ol'xsc! quc scfxft Ltcbczil con firnrczr rlctlnrlilo cn *r pokr lrt0r.rllo cstliiinscrrx.lo condilrrdc h lirsrglcnrnlcx. List,

rnporm. iibJ or l^TI4l E dis'o or c!' lDl e5 Fiou.o 12.4 5...n scqle u i.'s de o o .!..r . tozonob.i'or/8Zle5r.F.l..dooarumnlfoobund'"1'rnse b;.. d.b .. -.r*.,;' re. osun.r lLros erlo.lc5en 1rPr.n cnrerorde 'lis'o E m:.!. p(,,i!odeo .rera ilPt4lFUed--

D rr:dm o1r,rnu.doo nrsnu DEr,s!ws r DrDlo ru p l.roduar DuDr . o o . r- D o op od,o ..r D.ro o.roo-.-p p--b -oo ' . , o 9 D . o o . ro o o-po.o o - S . Z td n 6 ! t

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loro!.od-o.odru?

u9!6a ol op sodo)

:orrailns oruarurrrrduor ou11 ll rtl ?lnsd! p lp s-^1ro n uorrJsp rorur.rl rrl od rorqr u9rtDur tcp or:rdsa auodradns ror:adns p as ugnqncrur:p onrdsc 1c'uuo:- ourud uil ..rrr1o:pro9u:d onsu 1:p rourdnsezrqn rl rp:o :dns on:ds" l:f o:i.?i p ot ot,Pugr oueruo3rotgs eP31x solpu9. F onSLruo !rs..rou{uLugDqnrrrr p o,rfdse l? p q lg rorgur ronqntrrr onrtls Io nb ourw ard rorq sgur:puonn rs rrdun odns uonqn:uc t1 :p or:rds:1n :qmur n:urumc r.{ mprour8 r r or$uuorrs.rorr.dns tsoj oun p o.".rsI. 'Fr5"s ouqd 1aun :one3ur: ror:dns soprec{:ssor:eds:u on ?.t.p or.ds. l 3pr rp suorrlsursns.{o:srp p ar:ad ns.p ropp{i, iitnsdlr q uo. u?uo(nl es rorr$od ror surap sopri.1 .{,atrrrlll o.srpl llrodlu} osnq l?]..ipuru p opps sns

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rotn)un@rdalopoqv : L otqjdo)

r98

tmporo-mondibulor : de Secc;n Abordoies lo oriculocin


la,scla nsculo temporal. La fascia gruesamce desde1alinea tentdel L^fdria ten?orat es]1n poral superior y sc funde con el pericrneo. El msclo temporal sge de li superficie protunda de 1 fasciatempora.ly de toda la fosa temporal Por debajo,al nivel del borde orbitario suPerior' la fascia tempoat s divide en capa superficial insetndose en el borde lateral, y ia insercin de ta capa profunda al borde medial det mo cigontico Una pequen cantidad de grasa enre lm dos capasse llama a re.es alnahadila de{dsa ten?oral r ?ef kl Ur gr n\ten corre con frccuencia justo en la cara protunda de la capa upcdcial de 1afascia tenporal

TECNICA
al Se han propuestovaios abordajes AIM que sc usan en clinic. El ms bsicoy estnd dilieren dcl lugar de l incisin cutnei,asi como es el abordaje preauricularOtros abordajes haciaabajodel AIM es similar en todos a Sin enbargo,la diseccin abordaie li articulcin. primero.Dcspus, describe prcauricular estndarsc En los abordajes. estecapitulo,el abordaje vadaciones manerabrcrt. de se explican1s

I Poso l. Preporocin del lugor quirrgico exponertoda la orejr y el cantolateraldel ojo. L preparacin cubrimientocon tela debera y pra manteestril Se utilizarunalelaplstica el Es opcionrlafcitar pelopeauricular. puede un auditivo xterno quirrgico. puede Sc colocar e1conducto en ner el pelofuemdcI campo antibitico en minerl ungcnto o algodn empapado accite ) Pcso 2. Seolizo<in de lo incisin se en La incisiseesboza la uninde 1apiel facialconel hlixdc la oteja Parala incisin piel a lo largo de toda I longitud d la oreja Si no de pucdeemplearun plieguenatura.l la cxisre,la prsindigital posterior plicdr sobreln picl preuricul'rSclcclcar un pliegu (vase 12.A). La lncisin extinde la partesuPerior en sc marcar Frg, cutneo sepuede que (palodejockey) (Fig 12 6 B). extensin anterior lncluiruna hacia cresta hlixy puede la del t Poso 3. lnfiltroain de vqsoconsliclor un prcauricular bastantc es rascular. puedeinycctnr vNoconstrictor vin subSe Dl rea Por Sin si paradisminuir hemorrgia h incisionl. embargo, se cutnea el rede la incisin en porque puede ser inyectar modoprotundo de no inyecta tambln anestesialocal, scdeberia la expuesto nervio,sobrc ranm del nervlofacial las prn necesaria utilizarun estimuladorde

ticuro t2. o.qoro i- o"o ooriop-ooq",

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o oi6o d e uoo,tJ,] . u u9F!u o oPr? ,lrs l'z t Dn8!l ro.lnoad up].

rqnrunoard slDPogv:zl olrldof

200

lmporo'mondibulor de Seccin Abordoies lo orliculocin r

..o'B oogorod'od F i g u r c1 2 . 8 r C ooqorod-p- dpr'o o, odG o o oPo o'

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snefD ?t?dsEsnrgo or?r{ rolrrJuleffd q ut 9baslP rnb z ?n o.I9uoBIorEto ?slrq JnznDn upend3, u?rqu?(0I zI 3'J) I/{JV ?InsdF !l oPlt''patrl sftd ri ue ugl3r.slPrervq rluBIaPE rl,d uo Rsqo q un rP ?rriq syDE orualul^ou uor rolaJu opuolrq ou oPPPInr 5, 'o8an-Ilvrowl rlrgdns u9loi"'1p runuuuo. urudo.Is9yd roP?.1313rreldltra oPnd I " 'orBluo8 slrl f or? ns ap oDsouad I3Prouadns YIartlssrrgradns ep u9run?l o opwj3glt orl}tu el uc onsouadap ugrcjesur p!,{p orDrgtrd.oPP"raF ruxror or) la rPuop IeP -o5rr o::r p rnuq touaut arvdet uo zut^? ouerulrllgaP (0I ZI 3i re^):urrlqns Ig ped f rso oprfcr oprte esrP s9? aluEIaPenltl33IlodturPIrsE :r:oaw osodrpr I 1ap pp epr:ryord eur'r.sg uer)rrur u eu*ur * o"r'eudoP "'9-"a* o'"i'.'i'-,, "dr: "l o:rr :p ou'ou:d : ouor produ[r rrrsejr :p --"1" ,n ,p .'*uo, oturjrrr 3 ornrruoBrr es'rtuo8p pp zr: uug podtuar r,ogr"dnsxder q "p s9,\r ! oruuslsl]ur l e31l{?pend so p'rgndns srdm sq c+ussoPn.ruorxsx$ .P soFqolS mredxc as q "p "pury.,a,t ".."; sarorua ( Zt 3JI! ) oplEDrrorqo. toProlrednssProgP l]!q roFdnsoru! 'rrBd l ue 'prodw4 'o8zn ?l 3P("uaxa) eiruu orsnfor99uro5r: orre lap zu eua oPuvzidu "IsE,oftSlor uoC ?l pngndns rrler v ap s4r.rr! uglsputunrtLI s'rolru" er?d ue oPlrrr F 'ocqzuoBrc s uqlsltrqet Pqlrod q aiqosomnu eP?.oJu glruatz"'I oorea erqos '(J ua q otr"PP gos l?llursr.sreqep olundersa usp:asp 8'Zt 5U) oJrytuoso q,tF]Ptuorl@ "d ?l1r rol t p p?prprjod'I o8"rrer r r::pnd aru asu,ot33eslP olngglI f I9 au' EIePoepouel5 o","r',a o{qp"" osqtur Ig 1g 8 ZT BD PD-ond "InPutlS 'I s"alio3ugDrsIP ou orppneoft1m lap o5q oI zu?"{E ;rn:sem ouedun ua ourarna ..!q rarn or.rorpnt o8epro p u31P'?snlqougrtrsrP s'oa9tuo;tr ou I3p oLtq'C o,o5"1!?' ourrs rlnrls srsfuousl .P o8s3lrI "]un? 'oft8lo] o^rpno.npor Fp x.Ietr ohslo. l ruelqoua ![J 'I I ue roueruoudxl 1 sosa so1r"F'se odrq saproduar oI as nzrro: apand erodura-oprln auI f slr.gr:dns uu :-rdur- r+r .r zdr ru-j erod ensr " ;p ' e,:nrr:, e.r:dns ed"r PlrP I \ru " rcr-u? l esrd e1u: rrasrp:s ottsoraNT 1g 8 I 5U) r ? 5 I Polrlu" ard ue oL"lorun lO iot)unoardalopoqv:zLol.rjdo)

202

tmooro-mondibulor Seccin Abordoies lo orticulocin r de

figurc 12,9 lcantn)ocin)

-r-odoo"o o "odod-boo . o,a fooqooBq,--.d-1 o-l ,od" F o u r ct 2 , l o o qolo .e-o opo p- oo-oo ol-ipoo p.t o po oo opo o .'.4'o co Dise.. n obruso o porrlnfr en r.ot nodeboiode arco cigomtco,wio uperf. o o o cpsuoe a.po de d se..in o onicocln rmporodlbor Seccncorono mosrrond C

3lDP.'oqv:zolnrdDl Jol)lnord L

204

Seccin Abordoies lo orticulocin : de lmooro mondihulor

F i g u r o l 2 . l ll o o A oooBo-of o -,o -lo. ode.,eoo. o o'.1 oo'd e,"rc'a o apo"ddodd" "-odo p-o o

oio

oPnirrdh !'frqr roJ o eLul (t | 5rJ nra) srlnlrr sorrd$ soquLrr tlr!d I o8ol rou .o.l ixr . .prrxl rs xtlrorx or\Lr I r{irr4r rLonlr}r rP oL'r'lsr ti rjl )sDl'!) l'I rsorl uos,, p sop,fr sol r stlrp rod nu:*r af'nd s uorsrtruL (9l ZI | I \ r ' r r ' ' J r I , . , t . P l , ' l r'r ' l |f ,:t ' . ,t,t | r r r " L ' l | " , : r " r " l , , . r , f tu . f , . ' . I r ' r " r r i ' r l n i ' ' l. ' , , t " l I l is ' 1 ' l ' " - ' ' r ' q r ro r . 1 . 1 r ro r r r rr o . u r * l i r r r , r l l ! i ' l ' ' \ r 'j i "i"'i""' trLor'trLnr , n l L t , r t( j r L Z l i . l i { r ^ ) | F u . n r L ( ( r r l ) | f u r ' r r r v r l r r 0 L J r r r F L r r t : 1 r | o N q o 1

,lL ,,,,'.r ,,.'"i,,"'i,,',i;'.,,r,,.i.',,,,r ',,",,i'.po

Lrrr. rurrl olrlr's sr:prrrltr L.or'Lrrt

*,.,.1uu,,,'",r,u,.,.,ru,.',,t,,u.,,1u,'n-,,,,pu.'"oo.)(slitr-lir)!rr'nlsoottLntr ) P r r ( s \ r l i f r r r l L u l rr,rIJs:rLr'rrulrrr(r]^'iLroorh!t)rrfrsrrrfr'nrrL{rr , , i 1 ' . ' ,,1 ' , , , ,1 , , , , , , , , , , ' , r , , ' . r l r . r ! r l r r . ) 1 r r r r f i f ( L s 1 i I r r r f ) ' ) r i 1 l ( ' l ' l ) ' r ' r I ' r r L r l u ' : ) osod I co!)odsa sol ap uorsodx3'9 s Dlnsllloraru! 1 L ' , ' l L L : 'i r r L : r ' r r r l r l r r r L:r1 ' r r l : s r 1 r t r u r r t t ( i ' r . l ) i l i " r i r r(ri h r i i l ' i ) f r(l ir f L ' , l r . i L i l i , , r . r ! L { l l l , Li . r f f l r r r L l r L i r r l t ul i L i ' \ r r f L ( l({l ) l Z 1 ' ! r r l ! i ) ) r L r r r r liLirr r (' ^ Lr ! r rr L l " r : r r L L r rs n r r r r r t . , i , , n , r r ! , \r , l. , 1 ) , ) , r , , i.r r r ) r l r r l r . i : l ' r " 1 1 . . r ' . l , , r . r t . . . " . , ] ' ' , ' ' l " ' ' ' " " ' ' t \ l \ r . , . . , t r L lr r i s r IJ l r , ,, . . , . , , t , , , t " " '1 , , , . , , ' , , . 1 * r 1lL L fi r r { f ' r r I r' J r ! L IL ' L | L r r(^ \rJ l \ r l l Jf l r r ! 1 ' r ' L I l ' r ' " , , . ' ' ' , ' , , ' , , t 1 " ' , 1 u ' ' l 1 :i r ! ) f i r ' r L ' r L r ' r r ' r rr '(rlI )Li r i i l , i l r r f r ) r ' r lrr' tr )Li l r r I r (l )r rr r L ( t l l n - r . l r ' x )r r L LL r r i r s r i r L 'r rr rr L r rr l' ( L L r l(J l ) ' ) n L r r l ' ) l r r ) L l.r n 1 h L , . ; r r ' 1 . , r , L r l , 1 L , . r, irrri'r. |r.1 rL L L r r L r I l i r r r l' ) ) . lr rr r l f " ' i l L ' r ) L r r ' r L ! ) L ' r r ) i ) r ' r l ' r r l

t r

n6!l

90

a o n rr n o a r d o p o q y i o n t t d o I

206

i;mDoro'mondiblor S*cin : Abordoies lq orliculocin de

que en de de tiguro 12.13 Frgroffo srE a nyeccn onrco oco conepneftno e espoco o

.o- o" o a op,,-too t i o u E t 2 . t 4 D e r o- o - o - , o . - o p " o E p o o p e " oo . o p o po Joo.o' "-v " o -o Ao o p o o l ' o oo o o d ' o o o d - r o o o o l o 9 o _ oo l o o o 'o o,dbo v R*uddro: dod- o---pood"oo a "

-oo p'o

t;i?T"il'";i; ue ,o ,,od oamsdror ro!.dn! trornr potrooso ",,",', ",,"1''#:'f"$iJlf":",' q E "o

tp.] lut'Dnu t r' a.rnslJ

toz

rL alDproqv olnldo) rolnrunDerd

208

iemporo-mondibulor de : Seccin Abordoies lo orticulocin

o c : o 'e p o o - o d b F c u r cl 2 , l " c ) o r o e d e o ' r c o ' o ' e r o o e o c o e o o sode'o'o!'og-dosooo''e a-po(od-oo i.ocl ;o, A to o' o; ''-c oeolde,o,coB rooco'ode - e,co erodopoo' P o morEndo seccin espocodeadcuocln nieror

o e ol rcs de

fourc 12.17 -;" oo'ro v ;;

q'o o'od"d: od_oo o"\o' _o'zo.lo ' deo r o o ' o P o o o ' - o o - L o o o ' b o 0 0 o 6 @ ' o oo

' r'.oo$P cpo ..oto.oloL oloo Lo s:dPb.r. L.o '.oor-Po do o / oso opo .o . .o )r '. o eP o . od - rP -.ro p,5pQ"o .s 8l'l o8!!

'F.odr r3sgEl uvP3nbo suol Pnd Ensd?rq'osanq F s?Prun es ? orrgtuo&r or I qosapmdrns. -r3s sefa rS (6I P ZI 3H s9) tr{JV ap Frodu5 3uauodruo eqosssusarsurnsdtr s aPloqte oPu"@ns.rr rolradnsglr"IntrFr !l p onosa suonsu uotrop"r.otr s?t Ig 18I Z|BU s+) FJ3?tq]puo, gtr..sul s E o rn ep orsrp I3 opu?rnrnsruuuredo s ap Dns re1r rou.lul uqpeFrtrB t Potrldsa Ig 33Ir IeP sr uor uor.osq" "ruet ?l eonuo::. zf"rou:q r:rnber.:( op;o3 e.opr8u,r ugtsauo,rFrtrrE P sotrd', so'l ' o3o< . aa!) rolorund elopogv:Z L olrdDf

602

2r0

tempoo'mondibulor de r Seccin Abordoies lo oriculocin

oc o 'o'do iouro 12.19 ', 'oro.A oqqofolq.ee oecoece'eoecspocod"or-.o(o e o-ps-ooet.o"c.oco rpoo-odb o arv )obee'ococ90-i ."" ,.:"-. o1'o " * "',v* 'o e o o . R c u o d r o : c c i o c o o , o " o ' o - d o o A o o de d o cro se -

.onrlnuo subcut'ulor or.on cutneo Fguru 12.2O Clerede o ncsi Preourlcu surro

u9irul l'U t do6!l !' qo ro!.dnsorluooEua ! i uor rDD rord 1,6Fo .P o o.l) orL

fu\: ruoi.n,liq!ra!o(

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ttX*tl'";*':::l',::;xilf; j",L,il#;f:".}jjfi,lifffi
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' 1 u T ^ rn M r r ] r ' J J l P r r l rqrJ'f Jntri!|:r'' r'h-r r'q':

i:jl j:*:nY;:: T$*tr:l**l;:il*in::r,$j*j"";";:,

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.lDProqV: | olnlJdof rolnrunDard

212

tmporo-mondibulor ds sccin Abordoies lo orticulocin :

r F l c u r ! 1 2 . 2 2 _ c ! l -p o . r i c u oc o ' . r o P o t o ' r o - o 9 o o c r ' o - o o oc c o r l zo e t o d o o o e o de l!rcco de lo t!io1 B E potcind lo cps.la rM

de F i o u r c 1 2 . 2 3 a o o d o i ee r o o u r i c r o r o o - ( ' b - t n P o o r o n d b ' o / a M l A I c i \ n c - a i l ' n @ i " i : d ' D i - e r e r r c oo B l o p c c ' d e c o l d c ! o r d i e r e r o c f ' r o d d e o o r e oe v r e r ' o c, j de o exponiendo@psuo AIM en o poenreiol

g I olnl]doJ la ! elncsP s oc 6.rfrnb es ol DrLUolouD seloProqosoP solsD sDq !e so nlldoc soP u aPl^LP Ll9rsas ols: oulelxao ofeLqoe oProqo I soPlqrredo ugs,cu o oulgLuoc uretul L,relxa. e. - :p .o,oo - ,b lo'ou pop. o o p o. -P e-o r. | ,or cooo r_o1 o orooLr / ro_ o o o o . . o p . o q o r r c - o o J . r ' p o L - i o ' : - ' P o l r ' l r o _ o d o d r ' o-r opo. . .r .ro ro:'loq "o) 6 ]i. o ,Jloo'ooocoo rJo 'eP | bv o oJC Io'ePLrouJ o . - r ' b - . . o d o r o o ' 0 ' 6 b . o p o q o " P o e - L r

olelenbse IeP IESsu


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rplourx opxlu?Il o8?nu?r IaP sorue8EJ,outu ufnllur nb BPuryod,( IDgrdnssFrPuoJuad oBlD?' un eunsapnr l:'osuap oprler od oPlungrso se,Ier .p sz Pn Ix .ryI "gnrSuoo:d ouret.u Ig ror lep rarq suo q ap ofrqep rzsep as.ro:dns perz o8q*c ap .to1tc.iut auror.rdernr:sqrr r :un :s rouadns odns:extu 1ep Ig licrl o8Pl]l]rIrP PrPlaProq 'orurrIdorx !rs. Fs?u oplenbsa1apo8tp:to lep or:puo:r:ad ua u:r::uuol .s solvs" so rod sosanq ep:or]l poqlop sorodsoun sorsru sos:nq sp oosouad soraruu sol lg poqIg orPrrur as 11 rpunordang:odns u: trrasur ror'redns I3p trorrogEuut3 rorj3dns ou le ug sr t,?rsrurd3stp soprnd:suglsa'tou:Jur f ouuo opter soprrasut od -ouadnssor:asopsnsua lqdes oSqIrJ I3p rorcl poq IePscPrlq seuorsu"dstt uo' !l oDl'r IoPld uluo$ry sseppelrsrlu{ sns (t tt BJ)Ixrlr"l Psupa?d P orP3lu soFeEI sogqpnc so1 u?lg u?rurc.tnb srmFnrs oP vd un os (serqn8u"s sooladns ouralxa lDi|'u o6ol[Jot laP otDw

'QofiSu rrryd zlop r,r" .s 3puDX 'nb '(rltu9u]rrt sol prur?it ?pu.moU uotr)uu t sars"u sos3nq P o[Yq3p ounx' Ig .'otr'l sot sosenq oProusJu 3s sot so8?tlrEr uor Er,IuFuor srltrs?u orodns IEarEl -ur prrlu: r u: rrl r-o.:f rorndn<prrrurr urnr:r:o: f r.r 'r r'gndn" 't:rd E1 rou,Ju' I rolrsdnsugprod ns ue soqmrrsa q ugqc.'od us sopr8pps9uo soldurlrslur osoPutp?q or?Llr p?rr?un? oFron cP sosanq sosanl8 uos:nb so.rar1rp?ntr rPJdun uos 1lls? IP 'pnll8uot nr'eut sos'nqso'I (T I tI,jI 3s"t ).oucdns -s.p opua,'(nwsuor 3 u?trx^raps? q t srsggdt :od l?wl .Ed ua I luo osonr{ Fsru osrsod rod rol0r I' lp op rruo.r. -'od ru?d ?t ur soprusos s:z'uu'os;nq rp :rd u.1u ]:rsuur /.rru Il rP orio orfttu I1 lD9ou oot9 otDw ouralxe 'sqesfl s?soJ u.jqr as s"l l?nrq uo rsxq?un''tzulruEl lrl EUn tujn op zr.rr v opuorpuoclsa::otr ns!or'rln3ullrcPry.Id P ru.r.oJ iurll zt 'I

vlworvNv wrcunrno
'o8qt?r p ouro os.nq p oruxrorsndluo. or.l.nbse un r:trrdruronb o:q ?ltnpfnrn3?lJ P oluttutDs?ldords oizproqr orult s xNr.nqsoer s9 ua oru:sap 'Eus?Idouu soqtrnuelurnP .uodi{: 3s lstu oreanbsc oruor st'sou!rrPrord 3

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216

nosol del quirrsicos esquerero 7: Seccin Abordoies

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218

quirrsicos esqueeic del nosol Seccin Abordoies 7:


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l F i g u r c1 3 . 3 B o s e d e i n r E i l/D ] , i . n . r s n l e r o r ( e 5a - ( r . . . . 1 . . . r r i . 9 . r s m e d e . o rl o l o . r e r i r . , 5 , : e p r u u

! r ' " r o - _ : i r r / / a l

El seplum nosol
jt Il scptum dc h nrriz cstli hccho (lc scis cstrrctLrms; crcstt sctal dcl InlL*illlrsult n)r, cl pJ.rno pcrl,cniliculrr dcl hucsopalatino,h lnc.Lpcr?crrdiculn'dol huc$, chnoidco,cl vncr, cl|r(hrngulr)y cl scfttm c,rlLrmos, (viscltit4.134). tt/ cl scptrrrtcrnlhginom (c.1,'tllgo ntcrnr dcl scl)hrm(jsco;tictc !l/nn nild{irao kdrthr!( uln1t!/r) cs \n cxtctrsi(;rr lirna rirs o rcos curl,rngrl.rt IiL bordc rntcrrsuclior contribuycrL ucrrtc nrstl. I'l sLt 'r.Nnlcs tcrcio srrcrnx,cstc borrlc cst ublc.rdodcbrjo dc h supcrlicicrofu r dc los lrucsos l;rtcralcs slrPc.iocs; bordc cl l.)l slLtcrcb rc.lio, cstrien cstrcch rclxci con los crtlgos con scptrl 'ntcrior sc cxticndcprrr finff dos L\pxsioDcsltcrlcs,quc sc ^rticuL?Ln krs lor lr'rvsdc uM rrticulicin libns dos. Ol dcs mcdirlcs dc los crrtilgos lrtcrlcs $LPcriorcs.r r bordc ;uitcrior ilcl scrtumcst bic $,pcrior y sc cstrcch.r mcdidr quc wtnzt h,rci,r,rbrjo ro nlrircs el ,rcolarnicn dc los scptt ilors,rl' candal Ln su tcrcio r lriof, El ry" la vltl latctrlcs supcriocs cst chramcntc dctrsde y cl crl.+io septlsc scpin clc los c,u'tl,rgos bordc artcioin riof, qLtcsc cxticndcor diccci oblicuacrhparte los crrthgos al,rts.lli n,rslmtcr t lt cul estuido con ostcrn4 fornia un rirgulo dc un nclt co l espnr,r ytcricondril que sc cxtienden,1su ilrcdcdor cstc ivel Pr lirncz por tcjidos pcristic firnar unx rticulaciD )juoda pcro 1gom\il. LIn borde l)ostclsupcriocst unido l,r bordc postcroinfcriorse e{ pl.rcaerpcndiculaLdcl etmoidespor u iscrci,i rjustrd.r. Fl1 parte postcrior r la mterior l'lsteborde csnchdose estrecl dcsdela tiende oblicrLmcDtc y en h prte postcrior y ticre u,r polongacinciudl quc sc dtiende cntrc cl ctmoicles el pu colocrscsobrel $estx incisiv quc vmel Po dehnte, cl bordc inferior se exandc vcccssc covierte en rnura pasostereresteborde.

teidos blondos nosqles


oPoreuticn Los tejidos bldos que cuben l.r nriz consiscndc piel, u vrina nLLscL periostjohcricodrio. Ls rteri,rs y vcnxs dc l naiz estne los tejidos blanconplcja y dcbcria estr cercdel mxrco dos. Po 1o tnto, el plrno dc discccin en cirug$ ns1es lesiocs a cstosmsculosyvsos.Los tcjidos b]ndosnsales pxr evitrr osterocarihgnioso, son itortantcs par comprenderel elcto dc ciertos procedimientosquinigicos sobrela para los frtrcsde exposici. del esquclctonasal,estos estticay tunci nasal.Sin emb.rrgo, porque 1 discccinsc hacc en el plano subpcristico/subfactoresson meos nportntes

'vDlsau?

:ff :il::i::ii:illi:il#i:*jjt'*::,ilfd;;jfi'll';:,
".,i':f'.Tj":i :f .1i':J.1JX:.: i.'."*:rjflHif f ;:*lltffi ti"*X;
,. !"!:: ue!'Dod6,d uo.

;Hr:I!:i$:i1fi{iiit*iti|{:ik;:*ffi;r*i*"::r;
.s;1"r1111.1-".1 "f:kTff;i,l:::I'J:il"iii.,Tt{,1ll1i,il"i:i:;";;fl,*q*Jwn *" ii'*^p'";"q ::l1l'jtlil ; ;6;i"
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il:I.ffi:: l::"Jj:;::i:'ji":::H',j:i s?'r ;'J;lllx'll"iii.lliilTK'.ft"1J'JiT:i1"",,i",.iqo*n*"p.'u,ps's']qr

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c]'l cl
slll

c-11 c1

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ouqxa alopoqv :c I olqldol lqrsrqo)

220

nosol qunrsicos esqueleio del 7: Seccin Abordoies

G
Fi.urc 13.5 fooo '-oooced.-; A,{ . ,. I oloqodeo r-ooo.o osoo - o-deo.oo,oo ogio F d"rolo d ooo r "o pooo do oL--o o. ' . d' pa '"rbooo o ooo'p 1o.o 8 ' o r f " o C ' Er , o o o o g o d " o o o d ' o r ' o lo, o' oeol_ o'o G'"co

'o'l!r"i

s o 'oPPlm I ruLI'ePIr^PeI9!uo'

*#H'**Jg***ggffi
j.;","rjilililjh; i* il;r::":*;x,:l: ;:n,ll

'ri'tffiilrfrn;+fif
*,,,,#*$[t+l:$l';il*uii

-*n*$***l$*effit;*
roPrunlotsuDrt ,/( our6rout eauors,'ul ' osod <

e,,,ili:tt,l;i'J,llli:lli:;':l[l']iilll:iJT":l:'[::lljlruilHii:xii D.u,,.,iD

\1L

\o$a\qD\ oura\x

o\oProqv rt t o\ntldof

222

quirsicos squeldio dl nosol 7: Seccin Abordaies

o I oq o , o F i o u r o1 3 . 7 o i o o ' o l o e - - o o o o o ' d e l o , o o o o oO o d q F g . . o o o - o o o o . . 9 o o ' o f ' o l o A- 'o oq lotero lnferor lo ln.n morgin.l.onrlnoe o porre /4d mesrro o rroe a crus oreroldelcorrloso o B meo v orreror onbs de q ror hocio o o.rre nferir /fie.hot. to in.isn rraiscoumeor se puedeho.er d .omo u; e do e es.oe;o C o unoV inved D

'D3n o, pspaporsn !o!l orrol ' ol o o o d p o p . o p . . . o t - Po . - o P o g t o o o b D o o o o o b o - o . . . o ) o d oo9ooooo6o'o'9oLoadoP-P''bo''"'.|o-d'-||odo' o5o6-oo'g'oqo]oP-l-'odoo'opcP.c'do'-oJDdo -90 o.tj'o. o .'-P o o. tG 'o or ft v ououuo( a'tl Droll

tzz

:e (or.,qo)ouraF aloPioqv l otr'Jdof

224

quirgicos esqueleb del nosol Secin Abordoies 7:

sobrecmose hocelo incisn rronsco or con scope o no I L ume Fgurs | 3.9 otogrof

> Poso 3. Equeletonzo.in exfernq de lq norz el Seusafrcepsfino o gncho cutneo paralevantarcon suavidad borde cortadode la piel nedia]escon tijeras.Los parapermitir diseccinsubpericondrial lascru.ras de de ta columela, si que oncinasondelg:dos sedesgarrarn facilidad la y con tejidos blandos sencuentran La a anterior diseccln sehaceen el planosubpericondrial. diseccin tralsde la porcin no (r.ase 13.10). lig. Con frecuencia observa se de lascruras mediales liberala piel columelar de que henoagia profisa en estar,debidoa la presencia frecuenre vlsossangulneos, (vse 13,11). vertical lo largode la columela a lig. recoften sentido en para dobleparavoltearhaciaafrerael bordedeuntana nasal Luegoseusaun gancho cutneo lig. lnsertartijeraspuntiagudas la incisinmarginal(!ase 13.12A). Las puntade lastrjeras en debelan contacta bordecaudalde la cruslateraldel cartlagolateralinferior conun moel del Las mientode e{tensinLiberar todo el extreno caudal tejido adhercnte. puntasde lastijeras planosubpericondrial conun movimientode sinsenanlugosupedciala la cruslateralen e1 encima(Frg.13.12B). ertensin, superncie liberade los tejidosqueseencuentran sta se de de Dn el acoplarniento las crurasmedialy lateral,la diseccin los tejidosblandosdesde a ines dlficil, en partedebidoa quelos seadhiere los ligmentos el esqueleto especialrnente (fie. 13.12C), Estareatmbin esel punto de penetracin entreIascruris latral tedomales puedeserdificil. y rnedial, modo quetratarde pumanecerdentrodel plano subpedcondrial de tanto en la partelateralcomomedial,la rtltimrea ser Una rrezqueseha hechoh diseccin pasar desde discda el eadpenetracirentrela cruslateraly medial.Lastijcrassepueden es de unacvidada otra,facitandoel abordaje estaareaqueesdifcil de abordar(Fig.13.12D)

F i q u r ol 3 . l o I r o o A d d o l a E o , ' condro fue-rc lo crusmedo e el p ono siubpq de

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quirrsicos deiesqueleic osol Secci Abordoies 7:


rema Par elevar1os bordesotneos seusaun ganchocutneoy p disecarconexiones no Fig.13.13 A). Si la diseccin se ncnte entrela pielylos cartlagosalares usanteras(vase (ng.13.13 B), culquier tejido remanente dherente sobrela estcn ct plano subperiocondrial parte supcdcial del caftlago lateral inferio se puede escindir con pichps y ters de diseccin. Las puntasde las tijersseinsertanjunto a los cartilgosy con un movimiento de erlen(Iigs.13.13 C yD). L diseccin subpericondrirl tejidosadherentes sin y cote,selibcran 1os con tijersvnza en la parte superiory lsteral hcia la abcrtur pniforme para proporciotrd (Frg.13.13E). tanta exposicicomo seanccestia Ua rcz bendos los tejidos subotneo y piel de las crurs lateral y ncdi1,sehnceinsicin en el tejido btando suelto que seencuentrasobrcel ngulo septlanterior y seidentj6ca un plmo al?sculr simila sobreel dorso rferior. La traccin haciaabajocon un gancho sobn la parte debajode los cartlagos .rlaresfacilita estdiseccin.L diseccin subpericodril de los cartlagos lat@les Frg. 13.14). Al dcrnzr el *rpcriorcs serealiza con tijens, en rur movimiento de extensi (vse se bordc cudal de los huesosnasales, hacc incisin en el periostio y se elem cn continuidd con tejido blando y la piclque seencuentn encim.Los huesosnasalesseexponen con discccin sub(vase Eg. 13.15) pefistic usrdo c1e\-dores hast que sedponeD las tueasdeseadas

> Poso 4. Exposicin del seplum


(mcdia)con ete las crun medinle intermedia djseccin El septun se bod haciendo la y ncmbranoso, exponiendo a lignmento interdomal septum tijens puntiagudas,trvsde1 (vmc unaincisin 10largo a septal Flgs.13.16A y C). Sehace porcincudaldel crtlago y fucra crtilaginoso,seclemel mucopericondrio del septum dcl cxtrcmo caudal setpum del (Iigs. 13.16 y E). L diseccin un ladodclscptum debcr.r comenzar un instrumento con D en o de tal de cortnnte, comola partetraser un hojitladc cscalpelo un elevador Cottlc (Ftgs. hcerlo. pcro un 13.1Fy G). Ds dificil estrblecer planosubpericondrid, cs imprescindible dentrode estcPlano fcil. es este la Una rrczqucel clcvador en c1subperlcondrial,discccin ldterl(ed suPcrio(et del el Prra proporcionar mayorordaje,sepucdcscparar crtilryo(s) cl la es crrtlgo scptal. mtodosimpleprra rcalizar scparacin usando bordecortantc Un (Iig 13 1 I{). a del elcwador Cottle,quepuedccortrr con facilidad trvsdel cartilgo dc nisalen un plano de paracscindir todocl scptlm Lucgosepuede emplear clcvador Freer un (Iig.13.16I). Lr dilerenci^ taoentrcloscomponentes seos al supericondrial/subperistico ycartilaginosos sptum del nsalscpucdcn notu sindicultad. dcl lados'serealizrl disccin mucoPericondrio Pa,rcxponcrel septumnsd por ambos de dcl cadalado,paraberarel cartlgo lteralsuperior cartilagoseptd La diseccin la espina subpericondrial la parteinferiory ancn ndl aDterior tmbin esficil, a trlrs de unadiseccin por isertrun esfculonsal,ishndo el septum complcto(Iig.13 1I. terior.Lucgosepuede

t Poso 5. Ciere y lrulos


utilizmdo sutuf de poliproPilero o L incisin transcolumelrse repr meticulosamcnte se ig. 13.17).Las incisiones rnarginales cieran con suturs 5-0 catgut crnylon -0 (vase ando hci e]reade la cpula. mico. Las suturs colocatre,i 1prte lteraly nedial, trabaj se Hy que tener cuidado de no incluir el cartilagoen la sutura porquc se puede producir una distorsin del crrtlgo. Cualquier $rtut que defome la punta nasal debera qitarse y reem mantendrn de intranasalcs Si sequit la mucosaseptal,lcolocacin fnls o compresas dc t mucosay ryudarn a prevenir 1aformaci! de hemtoma dante ei Proceproximacin las Es. 13.18).Si no, son ti1cs suturasde colchntans septalpara so de cictrizacin(vase readaptar la mucosa. los subyacente. Se puede ap[car vendajenasal*temo prredaptar tejidos al esqueleto poco de dntura de benzoinu otr solucindmicasobrel Piel Despusdc enjugrcon un (vseFig.13.19 A), seaplicacinta de papelen capas superptrer de l narizy reacircundnte punta (Frgs.13.19 B y C). Se colocauna tira de tas desdela raz alrea que estencina de la la a cint praformar un cbestrillo n de sostener punt. Se cofa materil lermoplesticoen na$leterno (Iig. 13.19 D). Se ablandaen agua forma de un rombo para cubrir el esqueleto tibia y se p1ica h naJiz, usando suavepresin digital para mantener la forrna deseadahasta E q u e s e6 j e ( I l g s . 1 3 . 1 9 y F ) .

-oc , -cro.o.,. oooo,oop . o . q . o d D J . o . ' - . o 6 c . . o - .

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ro ..rqos DrPor,.dqm u9rr.stP onoztrls !o. rodDdm u9 rr.s p DUn tu.d P oLt.6rp o oootJrro. - P d P o . o rr d o t P o - rrd dgo t-do -p o ' oto opo'obootS o o !poopo o oor'tv o.el.ctdn6!l o o 0 6 0 L oo - P o J P o - P o o

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228

7: delesqueleio nosol Seccion Abordoierquirurgicor

-r d Fgudl3.l4A .o',B oogoo o 9 '1. '. d.bdotboo--c op- d- o o. p reroyndo en ple nlq or, nier,.s que cn os I e os.e l,oced 5e.. , de do sumen e pono rbperl os n.s.les .ondr o C 5e 6on I erospor. ho.er d ..in en e p ono subperir.. $br s hL,es.s

ou!uoopuD4louDrl,rjoro:ltou,arraurouDlopr(:r!drod,llossuorr!isvgr.erDi6!t

:01 ourqya aloproqv o nrjdDf (qj3!gDl

230

qukrsjco' esqueleb nosol 7: del Seccin Abordaies

lb . ooo'o" o'. .. o B o olo C o J .' D oo o d o- -r ' - b ' E . d o ' P o o " p , ] o , ' o d J ' , d o o o F o . b ' q o o . " I i o.o9 odo 'o . Pooo P q o d o . o . o o P . o . o . ' propor.lonono esbh zo.in de sep m r nre o C !e..:n H ewc.r ns. Ob;erle e qon.l,o crnco e " r_"t".". ..',. r,tr.ndrc udc ooro hocv r. slno rrovr . .nen enfe os.o li.ocs sepr oreroes fe .res, Perm v crero supe,ol Obscrve o5 qon.hor c.l..s uscdospo,o sepocr .r..rios.s iiadoeobcrdeoseErmltoddee.hcdeun5epru,irosomu!de5!lod.horoerP!.r..or.ompero q m pcno rbpsrodo rr.o J Aporen.lo de seorunno5. oerodo e!p!s Ce a d5ecci ,/subpe, s rb!..s. b ler Obi v. c. us.ndoesn rc.. s. pue.l. elD.ner r.!o e seFrm l Fiouro3.l :" oe ooe. o A o

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Seccin Abordoies 7: quirrsicos esqueleio del nosol

F i g ' r r c1 3 , 1 7 C e r e d e o r c s nf o N c o t u m e o r

- o , " o t l o d F g u r o . 1 8 1 3 A b o " o 0 6 O o 9 " o q.e.e..o. ,p..o aoFoo..o p" 5"1o .olo.odo..b.F.i" o.p e o o o.',od- -dod" oe,o eo', - booo.ooo d- .o. -o -9o -oooo od-,-o-do op-o,.-oo "o

r . ! ; r - . r . - . r r r r i r . L p . r L . r r d n I z r D L. r s i p ! 9 r ! r q i ! . | . r | ] L ] . I -rL r ! o . F . o r , . r ,q D,rD4:Dlor:Sq .ir:rl.u rLt.r:op.,,,1,,ijl ) ri. ,-l r ! | !r lri.ir 'lrlxi,,,,. !,,.1'. !-! .,r. :. .t, r !rn t rr 5a a.z,! orll ':t.'r..tv.rt!2rruDD.Drrsr..rL!r!ft rPr.iirir.t l'cl HDll . |urrlr,..n-..

:C alDProqv I olnlJdDl (ouetqD)ouFr

ndsl. L y cndonrs,rlcs prncxponerel esqueleto Se Jt.r descritovris incisioncs abotdjcs rbordrjes. tcricn prf.r modificr los crrtligos lrescs l llnrciprl vrriablc cn 1osdifcLcntcs cxponcrlos Dl abordrjc crdonasaldcscritoen estectih,lo es el "rbordajedc libcLacin'paLr crtlgos 1tcrnlcs hfcriorcs.

TCNICA
t Poso l. Vosoconstri<cin y preporqain y con N" Scnfcit.ln vibrisns hs dcmtro vcstbuft, u cscrlpclo 15o tiict.ts, sclimpirl.r dcl
intr.ln.ls,rlcs cwid.rd D,N con vrlLrclrnr yodo ovido,n. Unr corlirnni dc comprcstrs dc dufrntcla ctgh. A lo ]tgo dc I.r c il],cccioncs vsocostrictor,rs ,ryadana la hcmost.rsis (cocru tl 4%, longitud dcl srclo ntsrl, se colocn comfresrs nas.rlcs u vasoconstrictor con oxictzohra aI0.05%, ctc),rntu r ios comctcsy bio cl tcclo ostcocartihginoso.Ifiltr1c y r ci(h locl dc un visoconstrictorproporcionr hcmostsis lL),udr lt discccinscparando ostcocrrtilplnosc los tcji.los. T,iniltrrcin sc [c\, cibo cntrc h picl y cl csqueleto ginoso,trntando dc dcfonrr h tiel qLrese cncuctr,r ccima 10 mcnos posiblc,y a nivel ile prcsi cxtcrDasobrcl nariz po sLrhnucosr. Dcspusdc h ifiltncin, li pliccinde su.rve 1 2 minutos )Lrdna dtcndcr de mocloliomogneoel vrcostrictot con 10cual sc rcducc Entonccs,scprcparanlas estructur's externs h mrncri cstndtu. de l delomidd cxternr.

t Pqso 2, T(nico de libero<in del .oriilqgo del cortlogo loterol inferior

por(' lo exposicin

Dl abordajcdc h libenci del crtligo alxr inflic um incisi naginal y uDr incisin intercirtilnginos concctcla ua tras{in conflet o prrcil (vsefig.14.1).L totlidad que se hce todasdcnto dc nasalsepucdc oponcr a travsde csts incisiones del esqueleto

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236

osol quirrsicos esqueleb dl Seccin Abordoies 7r

F i g u r c 1 4 . 2 R e r . r ( i r o o o r e v r . rp o s c o " o n e , o d e o s i r i s o r . s m . r ! i o

'r'orriogirrosr d' v

cn Comoscdcscribi cl a rla dcl mo crud.rl c.rn!ago scidcntifica trivsdc ln piclvcstlbullL d no siguc borderl,r y sccie hncia bddc c) c|shtcral infcriordc L Crpitulo 13,cl borde cl al 5 cn ll ptnc mcdi , dondcpucdccstr n 6 m Postcrirx bordcll.rr'En h prtcItLtcrlLL, 1r'Llllordc rLl 11mm sLrpcrior rcbordc crusltcrd tucdc cstnrdc 12 lordcinfcriordc 1 i hciln PatcsuPcrior rcdidquc sc dticde cr l ifcr;or dc h cruslrtcrl sc cxticndc p - r c r ' ^ r r r . r ' g " d c ^ . ' l P c l ac P r k l e u r ' l ' / r r d x o . ' r r < t c - J . v x . cf ' a . l 4 . J . l . r l . J - r f o . ' - u' J r . r . l l u J ru u d . r ll , l . . r r : l x a i", : s c h r . c t r r r r . i ' i n r t - ; r ' J e I i t l v r ' r i h r I v . lig l'1-4)' hasttl,r profundidd rtelcanllgo(vrsc a"l cartiltgoTrlar i r. .g" a"t -"t.." sc ctudldc l cruslatcrl partcltteral msdlf del unto dondeet bordc Comicnzrcn 1.r

io e Figuro 14.3 Fiosroflo ncsrrono lugor.le in. mar!no

',"',"lJl1,?'nitlfl'i!'i?i ra," .opuorrsou! suo6,.u Dsou,oouo.,.ru s. p,obr ",1.,u","tn'o

?rn BI 3p Ee9 lsEtl es unlde,P u' E5nE 9lsl3ul osou?fqueul roluE 5s spuoP I R^ q o*1 p."u qnqgn q ap ?a9I5 ua ltr?ssreuq 4n un r'rerd Fr$tse uomll P

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elopoqy :y oudol osouopua

238

quinjrgicos esquelerc del nosol Se.cin Abordoies 7r

.-.o,oqfoo Ob" e o o do -o, o Figuro14.6 ro 1A, o9o'oB q-lo o, ,odo po -do. o o.ro 'oqo'oo odoo inrercoir r;o izocinde o in;rsi de hirofixi. torosrcfiodespus hoberecl:odo losincisiones D de gio yde kois ixln

(Fgs.14.1,14.214.6C). La longituddela incisin, y encuent|i la incisin transf!,{in con de que siempreseeberla extender hst h lnea medi, varacon el alcncenecesaJio exposi de punta. cin del dorsumy del crthgo alar a serliberadodurantela cirugade 1 ?ra el abordaje liberacifldel cfftllago haa 1os de cartfgoslaterales inferiores,sehace cartlagoseptal, conectndolo la incisin a rt\a ini!ndeftansfrifl en el *tremo caudalde1 (igs. y La es en los intercartilginosa 14.1,14.2 14.5). trnstrxin unatcnica la cul tejidos blandosque se encuentran sobreel dorsumy columelase sepran del septum.Sehceuna incisinde hemitranslxin en el mismolugar,perosloen un lado,dejandointctoel septum mernbmnoso el lado opuesto. incisin sepuedeertenderhaciala parte posteriorslo en La posteriores las cruras hast el punto donde seaanterior las inserciones los extremos de de mediales hastael cartfago septa.l su revestiniento (transtuinparcial)o puedecontinuaren y

DUoqas, ,p,or,.em.uo,,,iq.r=*-6,cu:ii:1i:['ixJi;!:;Ji:,:],;";.;T::;'",1

:(V / tI 3l esx4 Cgrsuorxr orr)r rp oru),i.rp uorouodqns urJ.sDrod s't so8rtrrxr sol .rqos oPrlq oprlr uurqrl pu8ltu, uorsrJur ur $rpru.s sq tuundsrlI l Ir 'Iuils onrsur od srprurrrrs s uqp ou sI .sqBpr s?u. srt f Fdrr xt Jlqur r)xt l'rrd(9 rr BII) Iruj:j:u uonlur run rod Uor:nodrc rpol arornbar opurn: s:rurdas rl os s.or.sr Jp srr so8rrr:trso sns rxirqq oln8ulr q:cpurm :ur4:odrur sg Ip rop.prrp u!,rrTsurep ugrsr:ur "r"d Iuds rop"t soqu!r, Luds zpnr: rproqlap osourrruauurnrdrs lap .p I .fnfJ s f oFdpJsun or ouo F oprl n lpsapotrrq.s,lr,ldruo uorx!su?l uorsr)u .r.mber.s rS'tuntor oprnosolnquu nrd.s o8Irtr pp]l]rr IJ opu!f.p,lx1ds IJp "t" .proq I ou11f rirJrd otretr?{as ugsJur Frdoso5r:1lt]] astqf:orr.}ux trsi,u .I ap rurdsa uclossorurmrpaord p uairnbrrrs s:pu.dp r sot gsrr!rtrp pu:luotrl19 rt i o) .t r rr rBt) (rsr.^trr^ ror:aurpseu turdset r:nrq rsourBep:r:rmuorslr, ap FlP ru ouarn F apsap !:rdas osI}lrEr pfr!.pLq pp o8q oI" osnur xunaJ"qrS lrp

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240

qunrsios esqueleb nosol seccin Abordoies 7: del

Figurc I 4.8 lusrroc A y fobgrolos n morrondobeac lB n orerol; b oreroll I o, carri I C de ogohl

L elevcin llev a caboen 1apartelateralhastapunto de insersin lascruraslaterales se de a1 qido blando enla regin de los canfagos sesamoideos.La diseccin subpericondral puede se realizara travsde la cpulx opuest y n la pafte superiorhastael techo de la narlz. Si se requiere, puedecontinuar1 diseccinsubpriocondrilsobreh cpula en la parte nedial se haciendoincisinde las inserciones ligamentosisintedomales. entrelos dos cartlagos alares, Los extrenos puntiagudos de las tijcras sc llevan hacia atrs en la cadd nasa.l trr'esde l'rs (F19.14.7 B):Unavcz quc scllevan cabolstres incisiones trnsf,{ine intercartilaginos de incisionesy h diseccinsubpericondrial los tejidos blandosque se encuentran d encima,el cartlago alar se libera, qcepto n sus extremos medil y lteral. Si no estlibre por completo, se insertan las tijeras en la incisin marginal y h diseccin se completa hasta que la cadrd subperiocondrial se extienda desde la incisin mdginal a la incisin caftllginosa/tanstxin. L incisin intercrtilagiosa deberia tener la longitud s!6cicnte pa permitir decuda noEsta diseccincrc un colgajo bipedicuhdo vilizacin de la crus lateral para la exposicin. del cartligo alar, cubierto con piel vestibubr apoyada en la parte nedial y lateral. Luego los cartlagosalms se'beran'desde vntnnsales, las como las asas un balde,poi retraccin de *poniendo la pafte supecil del catlago (vmeFrg. 11.8). con ganchoscutneos,

t Pqso 3. Exposicin de lo roz y dorso nosol


El abordaje a la raiz y dorsun nasal se consigue a trvs de la incisin intercartilaginosa. Uni vez efectuad 1 incisin a tr.vs de la mucosa, subnucosa, tejido aponeurtico y pericoMrio, diseccin subpericondrial conante con un escalpelo o diseccin obtusa con tijers llbera los

srop^aFsePsusosnqsot rP orrJurPloq Ia ue o4souadIP s? .] oloqersaun uo3 soPutq soprfelep u9l.?rra !'I ors.ndooPl lu?lo ugtsp?un2ry3r eflrlj3d soP.qt t .P s+ ? I sq?sxusoslnrl sol ,P roueJuPioq Ia ?rr?tl uglrslp ?rpru I. Elsq "l ".ull sol zIr3sFr3?trun?soul3![rrrer ugsr ?unalu!P:tr{ zr eI P sou]n8Lfssos^ I ouEdI uese I ErL{a 'lurPuorr.dqns xltd uD E1mmu. .nb ?u?tntrsn ruoBal as soPrlat lrq,p u9rsP (6tI 8rj 3s! ) soudnssq?a4l so5xl!?rsol P soPulq ?.I
sosousosq ap uo rtrasP o rrDtlDrDo ruDrr.l so a sour.rxs slosou soPuqq otris9! ropo^a unap om P .rqos ugDDrrmo 'l or 6rt! b oru Ptrord DrDd a oPo o oo pr'opooe-.9 -poopo.ooo cvt)oor - -dPo-.o d P - o o o . P o o . o t . o o e 1v o o. oc' o 'o c.tl Dn6|t .o'd oo' o,-eb---.qo p . o .o . a o o o

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242

Seccin Abordoies 7: qunrgicos elqueleto del nosol peristicos cortntes cornoCotde,Joseph Freersonti1es tal o pr diseccin subperistica de huesos nasales hastae1 niwl quesenecesdioparael procedimientoquirurgico (Frg.1a.9 los

D). ) Pqso 4. Expoiicin del septum La mucosa septal e'tirpa delcartfago se septal travs incisin transfxin, a de de empleando 1os elemdores peristicos. mucopericondrio inserta El se ntimamente cartilago 1 septal, so(!aseFlg. 14.10). y bre todo en la pafte nterior, con frecuencial inicio esdiftcil de sparar Puedesernecesaio comenzar relizndo discciconanteconun escalpelo. aoarienuna La indicaqre el operador en e p ano e'ra de cidazul-bldnquecind canrlago deL septal "oeciado diseccin. Una vezliberda la mucosa septumanterior,seusaun eleradorde Freerconun del movirnintode baffido, para secar el mucopericondrio todo el cartilagoseptaldesdeel de (vase vmerhastael dorsn y en 1parteposteriorsobree1 planoperpendicdardel etmoldes Iig,14,11). de La mucosa septalsediseca facilidadenla mayorl lasreas con salvoa 1olargodel borde particularen ld parte anterior,dondehay una articuinferior del cartilagoseptal,de manera premaxilar estarea, pericondioy el periostio lacinacanlada elvmery cresta con En el y cadauno sefusionaen la Linea soncontlnuosdesde lado a otro un medi de ta.lmaneraque y de Esta se losplanos diseccin discontinuosformanunabaffera elevacin. situacin de son ydesviaciones esta en rea.Los estuerzos por complica por casos ms frecuentes espolones de puede eler"ar manera de forzosa revestimiento el conducir desgaos la mucosa. en de El abordaje bidirecciona.l, usdndo"tneles'superiore inferior,permite arslamiento esta y rea exposicin elevcin para cortante lasmembranas de fusionadas un lado del sepen y y tum. Secreael tnel superior elerando mucopericondriopriostio crtlago septal el del tmoideohastadonde el septumse topa con la crestanasa-l maxilar superiory/o vmer del (Iig, 14.11). en por Luegosecreel tnelinferiordisecando Ia partesubmucosal la incisin d piriforne. La extensin d de transfixinhacila espinansa.l anteriory trar's la abertura la incisin de trans6xinsobrl suelonsalfdcilita l disecciny dluda a etr el desgarro

liguro l4.to torgrofid corespondenb lo diseccide lo mlcoso o seprcnoscdesde ngulo e septo nrerr 6odnelelodor Co le de

'g o.o b o..rn Drq s,( tror unlr.s r: lor Drd.sDF.,r/,u9^ uon ap ^r osoLt v Lrrr!.,r.p !.6D! o .P sa ., o Dr]nn .5,opo^: I unr.r:s p Donugns uo rD^: t t l.t bn6!t

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oroProqv o nJdof :L tosouoPus

244

quinirsicos esquelero del nosol Se.cin7r Abordoies

l t g u r o t . t 2 E e . o csi .oo . . o , o d o . e o d e o . o z . E l e e . o d o ' s e ' . e ! o - o . c ,so d e e deo - o : s to - , , e o e oo . c o s o o s . e l p 1 -r o t oe - . e d eo ! o - o - e c e s o s e p o d e s e p . ,

y nasal del El se tueradel suelonasal haciaarribade la crcsta mucosal, mucoperiostio eleva y el la septal unidaal acoplaniento est maxilar superior el vmerhasta puntodonde mucosa (vase 14,12). resdtado dostneles y Fig. El son submucosales, sedel septum estos huesos parados adherencia por submucosal hsta1bordeinferior del cartllagoseptaly cresta.4mer (vaseFlg.14.13 desde interiorde estos el tLlneles permxilar A).Laretraccin dela mucosa corfantes un $calpelocon o mite quelasinserciones submucosales cortadas tijeras sean con desde septum el de 1ocualseterminala elevacin todo e] colgajomucopericondria.l-peristico (Ije. 14.13B):

encmo y debolo osreos odherencio sesuda de de A, de Figuro l4J3 Dseccin wbmucosode sepim B ncsn a trovs los ,s adherenres de

ou1r Fst 3pur^ un ?rrd" rs o8nT ?lnd "l J r d J - \ o ' P o , J r q o - o o l t r . , - r q a u n r ? L L r on ' d A u P r r .P L nP o r I L T J PP I T? f P uo s?qzu t Psps?Fndns s?d?tr Idd ap tlun eun .C erundrt qos "]dx.s "aj9 I. {l'tr"fp? !r? ,{ zrEu ?t aP p ug I.Id l ,rqos rlrur?P 9rnlos ?qo n "Iozuq .P ?rn]Il lE{d ?p s?ndsC er@"&ns oal3b$ F soPlfssol lrdP?e?dour.rxo Psu rd"tr "un f xr aftpunrrrd! p.ndrs!s?uosrop ,und P*P"r,tsop '.r .T:^:1.nff::;itD"

uG -a.r sel ugrtrtorp s?.nlns s31tt t^rur.lF r.!u C ugt"",'"r".o r:td sqrrtlas-sur:r ?l cp osarord1: crur.tnptuor"uoq p uor"oJ rxrr^. ? u9rtPtul?,{ pso.n gtrurxod r'onrr q )P ur:pur-ururw.rdu",o.tr..Lru.1,'F"J rorrrotolrt-PruPoJ'rnJlrrd:' llqlq.osq 'ru3rr::ruorqr sl suolsru sBPoI s mnsuo. uerJ s.Ps?u"rrul 9-5ouor Fr sDlnrg, ,,( 3ra!) '9 osod .r 'I!su !:grdnsl ePorP tPs oq il .P rua3xfqns lrsg raw awd t ue;aaI :p topr,rale uorrodo.nu/o|sodo.nl! 1:p I rdrs qoIU" o8q o! Itsorftqns ruod:s 1cp oue.rrxa rouadns lop e.ruo:fpsvu os.rop oteq:porsnfrsru unlr.olo s.'rotdns Prsrq o8t:rr,i unrdasp ullun ns.P sol rl arnc{ uc raarg:optmc p oport un tsu osopFurtr4lrnb ugrD,sc souaruP'roro nlu rt ru,ql r?d etdruF prurquo grsr.ut p st^r3 sot lnp u9sit ns ft}^: urd ugrxgsur:rr,zsout8rll?r)1u \'lo\ r'ulnlu r l '...,'p r.,,),qrfl ru,rrdn' u8rl],,t. t,P uJrrqn "5:rdn l tt,.)rr, '3Ccs?t psru nrdos oporoP lo ) lrl tr 'rrtduo -urodxa o ugnTsutr.p ugIsrrul t9xgsxrIluq 3Ps?^r I t.s t,'!itsxulunr "un cpcnd ugtqutt'omsa:auuct '5 as -dcscporsrndo oprcpor:puorrrcdornur a.rmcsrp

J t s r o r u a q . s !6 u6!l . o r o u 9 ( r u ' ! r o o d . o d o r n d r c o p o 4 6 p o s o uu n l o s a o p u o r s o u o o 6 o o l t t ' t l

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IU'F#rr I nurqotrsu !,)ritruL 9? t's'ru ovoP FP ortrtrsrP flonrrfP uz 1EPIuEur FuPourdqns fortrsrP 9Z-|ZZofNq lEnrl oSqFrr /z'9turxr zr Jt loon.dF p ,'9z!L o'rrJ uortrtrJsrp 9-t zlruL!Purlrh!9nNzuor.trf 9!!tr') ftz 61 rtrtrLr?r i rsPN[oJU. r ouL 8IZ of)uultl Fsrxr 8l fsNu ulnrd ./912,5r,(rrl3ur,, rouds ilrq orlDtr 5toPLolus.s 9L lI rIr'(olq FDrt)fr otrl,r,b lz 5l sr! 'r xt 'FoInfFm rr|inr /9l-9lz l u rur? tmo un|{x rrz-5tz (o!r$) ours lrtroqY ,rso|idl+l fuprli .^ roL.bds lstdorr:ll1N.Lrl r fNproqv tf utn o1o{r^ mrd$ 5t? ?r? tiP u']rrsods rtrtrirlifl tt ztz ot ?4uI r trrNoPiP rrnod stullds^ ill 6t 8tlrt u9'xri{ur nonfsl| iL"!PUoDrdq uonrrsqr N onz-6tz Itz-5tz I'x'ln,ur uoNnu' nu 8CZ-Z(r$lrrsriuql r\)!s r) 'souFrLFnhrurutIrrrl :tu.txpnh ,rql ',Dd iliFxl'l ofz-rt sr'rc l$rlPriihT$qv 6! lNrlRonrirrds svwq tuL.hdns oprL.Lrl ifrpr$ .n Lsqr.LN ,r,1tdpp 'fipnxtv L'sqN if'Tnl Df'T"ttr.u" lid T.Tutv iLig.,l,, .t),r14{r prrr( if i:FXlv LrM'r.LN ti| ':!rstl t8 yz8 Tr.DftLor.drur 8 /UI I'xo.rhr ol Ds|,tr t8 y8 \rL,!dmlms:f '1" uLllPrld",lu Lo"rluF9r"N t8 ,8 "$,,1 'l.lrt!nss'i fB '/8 18 lnfq ssjJ qtD,riouF r8-r8 y8 Jrrilrdorodu.r urt t,d':l '5-6'ornlxuo5z rf rFrodxr dr li utltrDln:]]r tnrodxr 11, o(n\.1) rL'rqPu,xtrorodu rP ol luodurr Esot 9rsodxr 'rl'Drud,nru ztq tP 9'1.qll .186 56 Nxrrl.uo|rLn! rrp.LU rorr.lns'mrqro pt.1 f 86 ,Sa ,Fruososu u!rd, .6 .llol'ool y66'86'l'rPiulun9P,1 86.Irr:luqe

I'?trINtrI

,86 00f lPourNrlu 'rqsgmd'srJqoradsrt p ugLrrd ror 56 .rElnqrtru sn/otll,9r ZOt lep ugrtrAodxl 68 oFqi) liP ol4r{ 88 oPrbrr r.itrJlrosr I0rtrEdl,P JPErurl otrd 68-18 58'68'oErudnr5ioru'u9u.r'oPd '6s 'rgDrndrdf9'sru, p ugLrtrototr .s 18 06 tlntrrned u9NUrx 06 63 ]rtrr! trrrtrjsril 68 '06 tluq rourdns rrodu,r rurl rt6 06 68 onnur 68 tNrlNou't surr 's 'pLGrlo rglJsoJrtr ./n! l)0r 't|uNrtr o.st oFlrrp u9itror' tol t6 16 ttrqs9m!9"DU t6 rfoflorsif lNinrxi d .li5t{,J 'orrjjto /6 16 Ff ugnrslp ,oNtrtu'r5lsp 16-06 lolo !6{6 lr'!on,r oftlotrPuotrrr,ttr 'lv,.1u.oFtrso, !rsutdN ! nor 'Frodir rrr rt Nrtrur urr.]rN rrl r0r r0I otu'rn otrLqT u9nnidnxir iP l1s dttrsuotr urrstrur sot uilo.,uol 901 rflmr.trruorL olvrurL t0L '01 lui.rl,rrdou!) rou|ldliurp !p o, r0L !01-t0! iilrF rturr 901_18 18 1'lrL.triLoktr(':.tr '(V L8 0riqritlis ltri's SS)oJqroruodroL,'is')(, 'L!o|rt!'s rrLrsrr t8 L8 ./28 L8 ortruqN oPrl?l /zlJ LlJ Lit0 r8 ll'TV.a ourlutrn': '('nk'!i{l) drrr'nrrnl tB :/8 fth ./8'18 \itrq0tr,iuo)lnrnu r.Lrt L8 tlPx, L3!edtl l_8_18 'tLrdN P n'rL.so.l OFr 9U rtixlNrtopio'oFrrl 98 58 ff lxrt Prd trsiProuitr o:l 98-!8 8 58 r'Prtrqqrt r4l8'Ssrs'.ps.l,odu'a !ur luIt ot '&23'z upaLrL 01 90t u,)DrroLOtr S0Lf lnr'.Lnrlorl 90I 501 1nq'jr,rFn9En0 18 tuLrlrn 90I J8 lrooror rh:u.qv

'/oJ so!nlrs sr8td rp sorsr.rN sts fi Lpur

248

"di..
tendcantllbsl , 1,1 ppdoinfenoi,42 43,431 crccin tcndn .dt] ncdial , 14-17 gtndulas{lc Nlcibonio, 14 nsmlo oculr obiculis, 10 14 y iervcin sn8re,13 lorciD!d!eb1,I1 12 porijretF1,11,1Y scptunorbitrrio, 13 101 plpcbnl, 10, 14 conjuntiv tFuV rhcr trG:I, 101;13 14 9 result{loscosnticospobres, abordajc s,bcilir 32 l7 dc.cin sbpeisic mila uteriory/u 6itr,2 :, de ns.loinfcriooblicuo,26-29,29l fisura inferior orbitrrir,29,29l bo'denr xoitio, 26,2?' *pos'cinpo orbita.io Fred, 2r, 2rl ), lg dc incisi, 17,20/ pfrpo iirion 30,327 s!turntn suspcsin ni.ih Fristi.n,26,2/ ift i.ih ento pr.ioncs prurs y prescptI,24,25t l lso defloector 6dehl, 18 col8ri cutno, 17 dh..cid .1e picl 'scnlo frt,17 djsccci! discccnnporpv,s,l7 discd,tn $rbs'tns, 21,2U22l di$cin $ubon id'l,23,23l,24l' rmonr&'n11on|,18,1v;1912V' ibodjc ibtu$j,32 36

d!sicin dc septum,226,230 232 inn$lss o paquetcs, 226 iplicein des intftrnoplsi.,22,233l sutuNans settal,226 219, vrsoconsicci., 2201 Abordajc nmdiul restibulI,137 150 aLnohdillgras bucl 140 1.11 drtiafr.i1,137-138, 139/ 138 salo nentoniano, 140 I nevio nentoio,137, 38/

sturr1.locntonino, 147-150 poteior l rntcriorl4T-149/ iegin 149 lug rNim ientosuslensin, de pfrvcr.indc lcijri dc rlmodilhgr$x, 142 rndibr odntul, 142 .ucryo/ por.inpo$criodc mndula, 142 ntrlis,141-142 orsculo ocrio ncitohidno, 142, 145 hbidl141 regin nteriordmcosr de discrcin bl)crisicr rodibld,145-147 dnctordeRN,, 147,148/ mscuLo m$ctcrc,1.17 145/ dccciD nLlsdo nontoiino,1a5, norvio inontotrirno, 145 otfrctores d1gllddo$ duc mdhdos,145,147 rh

1 Abordricrrdihr vcstibul$, 11 121 xlol,ilh gns buml,113 xposicin obtcnidtr,13,118 ] ncrviinfofbii) 111 cfodos l.rdNgi, 113 dr ord, 112 clcvMor ngulo dcl clcv or dellbiosucrnr,112 cLcvtrdor lbiosFrior y al nsl, 112 del y lJncdc tcnsin rcliircnnr ti0132-33 dh..ciDNborLricuhit 3V:3 33, Ab.r.lijc prlrptrdo srl[ri.r, 8-78 incisnt,rblcfxroFlxfi\ 70, 71, cieft,73,76J:7T;J'f y ma4je, ickin, l)osicionamieno 70 subpci$i.dc mdilrnteioryzigom, 116117 .liscccin 117 , Fqueteifraorbitdo ncurvs.rlr 116, ordedediec.in,116 rperpirilrme,11a rcozigdricdi117 zigomticodilr11 117 corjunto y lai, 118 identifccin E*rbledmieniod. bxsc ntl, 120 incin horizo VY ciere,nicin lfi],118 121 in isin,lugrn 115-11 nsal,117 118 discccin subnucos cvidad de petur pnifc,117 118 Abordje lirydo infeio, 10 40 dtensindel inchin,37 40 midxpirpado ifeio 10-14,42,43/ frcia capsuloplpcbiaL,,l3 i.ftaorbituio,17 surco compleioMull nsdJo/trrs, 68 70 compleio seFiuneLcvdo poncursis,68 dch ALrordaje deglovin8del tio mediodc mdd d ndilu vertibulx ve tmbinabordaje cxp.sicin obtenid, 12? fcixl , 121-127. dcbilirxdicnto dc colgjo mioruiiico, 73, 73/ (rgcn orbihioltnl/rbitr discccin subpiiri.x vscon*riccini 7Y 71i xnatomi del rpd. sperioir 68-70

incGin intrmsl, 122 124 segunmiento(incisin&l[cn cncunvestibul, vcribuld),122-123 in.isir int.xdlagin (nrcisinnen vesiLruli) 122 123 +erd,r Fnifomc, 122i 123

09 j5 li!fnorqns ./09'09 uorrodnirrqsoid

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'95 (srnrur r)nd)runlnus nlr.l /89y/s


t5 i"Imrllr rlNo o'trsl'u iP 5t liu'it otrNs ofu,,l if q'Dsrru' s|11)tr.H 096515rS.!{rFuMq 85 9S otrDunqrl 85 55 hrgrtJnb r!trrlNUr qr9l irlrnnr tr{I! L9-99 (NPI ErI tt rl!I]r$u.r.sr^

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r!:F.q'l L .,488r'89ItLn.Lpururor I 58r'5urd.P ugn|:drd l8t SSttqsD!L l rttnl J68I'6'lI':3l 68r t8r'nrutr?r Trtrunr.rr /981 !81 :o^1rI !srs.turJ$P{ {!} i u'olrfu rrf)ro(lY I IIL \Lo'rruNlorosr\ rt u!r:r f tr9LJr.sp JlI 8tr'.nrinr.Imsn 03L.uorr P)r.|u"tr J| !.,r"r{Llf J oflor 'rruoi ol,rrug uer l.P 08r 8lI .rx?risrqnsu9Lrtrtsr t-, -ll.l. :. !rorutLs oPNILu' .riFr lrf onr 81 8r 9tr rDnilssotlL:l olL",qrtrrP trtsrrl 9IYtI tI \qnlPd'olr Elr ,rpor I.tr,rt s? ,D oJs'trur J

i1!.,1 9-59n)lnill $L rt, o ,LrtLor,.(Lrs ol,i!\rr^ Ns.tr,).Lds r !l!a1\ rourrl odrtllrt r,1r(tr1,i 5!L \'9'rtr'.Ll$oro$^ .491 29Lrur,rriiuqOs uoLisrr) 95Llr r!)'srtrur trP trL 0tt oroisxroi!. ollDtrqr5 ur'sr^!l) 091!,1n,trPrtu{tisLr^ll$r,ltrtrlltrP u!,nrr l]9I rrrs rf !j]nr' 091 trrtrrlo,{:u lrtqLPrx Irxlirr .?'rq 09I llSLrD$1P si^rD r orrn)srP .!I /,r!t'85LLi"}r i^ uruP .soriDU .)D"t. ,PNl,]usi rP om 09t 091 85Lrtts,orud ol'sfu ollxrsrqtrlPuortrs,f j5I 'trlut ,i uoDrtib sursP u. IJr1 fro .! sr:u rP 9Sr (lr 1qqPrru NrrI ttI inlnqrPUu' 'or.l',Pro.1 55r r . c 5 r t t r u ! s D Ulr P . F t9L 3r.r t9I 55I trrur rfl lrr\l or^rr! r'i.tnqrPlsr:iru ozfl
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S V t t S t u ' s t r f l r r o L r s l u l r P s i"LnfLll , u 9 l s l t r u r 4r Tlranll uLps^t r, uonrxrp ./ir'rlr'ttqrr&l rlrpr13 't,ulnr rt'rqrtur ir! ll ulrDrf4r 9tr r tlL tLolruLiu'sr )f str'rr"tr'or iuFf mtPu,oDlJ$DtrrP' 9t tt rD)rtr$ar oxrl ollrusigf Lit)reF,s,P Ill Urrl f J utl. llll l llLirr ,8r r1\rtrrur?r lL 0/L rqnlrr,rDir rui^ llrurql|o(I r lfi )P !th_F!' L8L o?r 0l lr|lqllnuu |x'L1Jnu q /it 1)lr.,rl'urnrrrrur ' rt oP|.( / i l . 0 l L ' r , r l ' L ' r 'r].r' ' ) u fllq6$i'l)fll t81 | t8L rr9 rrt\l$rxuoLll ili,t!oqV lr,L t'!u'xknodru'1,r$D I t,sr,.(ntxr rrtrs,,r 86r lrn'lIrL's ]',.(rtr '!'"n 'rllfnaliur l6r thLrtqn\ rrtrnJ sr 16Lluuklrou'] u.Lltr')f nihr) irl{" '/961_561 t6r,96t r'llDr, .rs , 61 !L rllNI i'ts(l!r 16L !r,! (NJx) rtnlnnmoor)trL trtDllf)l .,,511 t,6l.l,,Drloriftr.srl, (rLu, ,urn 86l u!rrrqs'oro$ri 502 661r'tnqLln udodtr ':lNd"r ot n"Inrqr rP u9Ltrtr.s'P 9l \todmr srbor.l trPnrrr.l 6T-t)dor1. 8r'jrrdDtr f .nrltrl dLJs\.s.dh ll0z 50z1rt,,rLtrr, trL 361rtnL\9nltrll /oL'60' JIl 116t,rtr,rrl /t6r'16I t.IQqndns strIr)duJr sof t6l \|!r!Id qnNrlt rnsij f6t ttr' '?r{,LorPorrd r Ftr r,rutl nr 9sI)I "no:r usr.lo ugnu (fqtroq trp .pd) n!]dn$!Nr u9sD! lI?'(rlP!r) unrPu lIz $PPU5 sruostrol lo.lu.roLnrnr dLrr,! t6I t6r ,ll)N rd r ProrLv a T T a T Un u o r r DDs9lrdqns .Dn.dF 9L 5I .P 9rFrdrrd ?rr zL rl rp u9D'soLIx 2llNin os.r 5Zr rzl o Frtrr:l.znru Irp orpso' rt.P ruoroJN. rtnqDs.rrnu u9^Lrur \olrssr rod ueDUr Ita'tIfI

6tz

nrcisin hasconjmtiar,

s9

Cdilaco ali, bordjc,V abdrjecndsxl. Cdtls (ltnl in&iio) :rq 21al 217
Cdtnrgo hianglLJ, 215, 2l / Cincha sturrdxrllS, i 19t126,134 de Estrdo acl vexus ienpos ncdicv1cs, ir Tcnics e\Tosici, de ncccsiJd instuc.incn,ia prra Cnusi esqreletofci], r.1rjn d aj6 s!1;: y er?osici bodajc,xl

Abodje Webd-Iigu$o, 128 13 Exposi.in obtniJx, 133/ ftx ldtonl bihrir, 128 rcio infrobituio, 128, 129/ naaio frcial-cigomtico, 128 nerio frcntl .igonii.o, 123 matonir de los hbios, 123, 129/ etevrdo del 1"6io serior 128 o$iolr de los h6ios, 128

.rct rl*ics nntdicrsj 4 .ondidchciorcs cosntic$ 3 j nrsculosI' neFiosdeerpesirI.i,


rcsspcnsin dc colgo dc neiilhi 134 Fiel I Labio supenr, 134 inicro cutneode eslesohendido,133 sut,u tnsnmal GnEhr ild), 131 disKin dc colsjo ndil,131-133 plrctc normvsclifriobitnrn,, 132

longi'd denrcin,4 lincsdc ksinnrlnnnn(lncxs t.nsmndc Ficlchjrdr)5 6 dc c$ructLri .uora.ti'l 4 dPe.txtivr del rciec 4

diso.njn pcrniri.r, 131 esp|iosedhnos, 131 corntivpilpcbnli 10114 CoNkucmot, clcv ord.lx $onunxi., 68 D

ltrio,128-130 cxtcrsi4rdo inlrior 130-131, 130/ cxtcsilrpido $'pcrio130 AlmohMisN brcl, 68/;70,97-9a,14A-141, 142 ^lmohdilli g,N e l)r{lsutrnirl, 68170,198 ^nft.mrr qunrgici lr niriz,215 217,221 dc p'ci mar NknM ea,215 216l poEinnis{l qtcrn^ crtilginos215-217 cirtiisosrls (lrtcrlus 1,jo, s6i oidoos,215,216l mrtiltrgos s,l]trloi$liicmks (triisrltr{s), 2i 5,216/

E Eldvtrdor liccf, 125 d. 59, Dloqdo! lnsulooril 112 dcl lllovrdordol hLliosufior, 112,128, 129l lllcvdordcllibisupri.yhnis,112 (abioto) ]iqucld iNtrl, trbddj0s ^boddu cxrorno Vs F Ir$nprut uom$uric!,I93 scir$bH{lcil,7-69, 197 lsci !omporl $rl'orfi 197 ciI, Flsch rmlronlis, 68170,89,198 Fscl !em]).ml)rit1, 68J9,197 67,

Apdtn pnifonc,117, 122J123 Apdnois lovlor, 68, 691 7?/' cxposicin bordje co!nal,93-95, 9? cxposnibordje maih vstibulr,Il7

G Arerir enoidrl,98,100 Arcri lici], 137 138, 139J1541155,158, 1581159/ Ari.ulx.ir tnpomdibuld (AI4) cFsuLr iculxr, 195 197 *posici, .bordje coro!1, 02 1 Crb,wC.,153

Gln.luls Nieibomio, de 14

B tssc'rlarcs, rcrblc.inii., 118

H Hids,D.C.,171 Huesos srles,215, 216/

c
Cdr delabioipsilrtenL, 128

Cnoronia ltnl, 15,54 Cp de scalp,!,,a, bodje coonl Capnusculoponeurtic 82/ 81, Clx rgi tpiprietJ.* abidajecon,l; Cr clsulopllpebEl,.13

I Incisin blefnpsti, 17,70,7y In.in dc Bhn nodi6cada Incisi dcLfn ifeior, .11 I.isin deLlinenrsibuli, 122-123 lncisin zigzg, en 106,106/ Incisin nrfrili. rr icisin subcilir Incisin interxrtllinosr, 122 123

4l'nsa?tz 5I'V H q8!DZ

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