Universidad De Santiago De Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera

Visita Domiciliaria Consultorio Santa Anselma, La Cisterna

Integrantes: Nicolas Cruz Cabezas Francisco Diaz Bravo Natalie Farfan Miranda Diego Gajardo Valds Docente: ngela Luna Sarmiento Fecha de entrega: 11 de Junio del 2012

Perfil del usuario Nombre: Prosperina Martnez Bustos Sexo: Femenino Edad: 74 aos Fecha de nacimiento: 11 de febrero de 1938 Estado Civil: Viuda Hijos/as: 2 hijas 1 hijo Previsin: Fonasa C Nivel de escolaridad: educacin bsica incompleta Ocupacin: Jubilado Alergias: No OH: (-) Tabaquismo (-) Antecedentes Mrbidos: Hipertensin arterial, Dislipidemias, Depresion e Hipotiroidismo Antecedentes familiares (-) Diagnstico: o Hipertensin arterial Ficha Clnica: 5187320 Domicilio: San Jos # 7681, La Cisterna. Institucin: Consultorio Santa Anselma, La Cisterna

Valoracin: Remota:

El 4 de Noviembre del 2003, la usuaria fue diagnosticada con Hipertensin

Arterial y posteriormente ingresada al programa cardiovascular. El refiere tratarla con medicamentos y rgimen hiposdico indicados por el mdico y no ha sufrido complicaciones derivadas de sta patologa.

La paciente fue diagnosticada de hipotiroidismo (fecha desconocida). La paciente fue diagnosticada con depresin y es tratada hace 10 aos. Se

tiene registro de que viene a control con psiclogo desde el 2 de junio del 2008. El 14 de enero del 2009 fue diagnosticada con dislipidemia. No existe

evolucin de esta enfermedad presente en la ficha. El 9 de enero del 2009 a la paciente de le deriva a sala ERA por tos

sostenida por un mes. No se tiene registro de su evolucin. Ha tenido un gran historial de ITU durante su vida, por lo cual se le realiza

un antibiograma (sin fecha presente). En este aparece una resistencia a la amikacina. El 10 de febrero del 2010, asisti a control con nutricionista, constatndose

una obesidad. La profesional recet dieta hiposdica e hipocalrica. Valoracin Prxima: Paciente diagnosticada con hipertensin arterial, dislipidemia, obesidad, depresin e Hipotiroidismo. Su tratamiento actual es: Rgimen alimentario: Hiposdico e hipocalrico Farmacolgico:
Hidroclorotiazida: Enalapril:

 Atorvastatina :

01/06/2012: Visita domiciliara de enfermera, por inasistencia a control programa cardiovascular. I. Valoracin de la Familia El da 01 de Junio del 2012 se realiza visita domiciliaria a debido a la inasistencia a controles del programa de salud cardiovascular. Familia compuesta por 3 integrantes: Su hermana mayor de 77 aos con problemas mentales desde los 15 aos Su hijo menor de 49 aos hospitalizado actualmente en el Hospital Barros Luco con un aneurisma cerebral.

Tipo de Familia: Monoparental con hijo y hermana Ciclo de la familia segn Duvall: Familia anciana (caso ndice jubilado, viudo con un hijo viviendo en el hogar) Ecomapa- Genograma
Religin

Trabajo

7 7

7 4

Comunidad

5 1

5 0

49

Salud

Educacin

Interpretacin del Ecomapa-Genograma La familia es pequea, el caso ndice vive junto a su hermana de 77 aos quien posee una enfermedad mental desde los 15 aos de edad, refiere ser su cuidadora desde entonces. Es viuda hace aproximadamente 7 aos, madre de 3 hijos nombrados anteriormente en el ecomapa y abuela de 9 nietos. Su hijo menor es separado y vive con ella desde entonces, hace aproximadamente 3 meses sufri un aneurisma y desde entonces est hospitalizado con coma inducido, nuestro caso ndice se ha convertido en su principal cuidadora desde entonces postergando sus labores y asistiendo diariamente al hospital dos veces al da. El caso ndice mantiene relaciones con sus hijas y nietos ya que viven en el mismo terreno en otra casa posterior a la de ella, quienes la ayudan con el cuidado de su hermana mayor que esta postrada e imposibilitada para hacer algo por si sola. Cabe sealar, que la enfermedad de su hijo la ha invalidado completamente para hacer su actividad de recreacin que hacia anteriormente, pintura en tela, y desde entonces no ha podido realizarla, estrechando sus relaciones con la comunidad. Por otro lado, menciona ser Testigo de Jehova, teniendo una gran fe en su religin. Actualmente el caso ndice es pensionada, recibiendo ese dinero ms el del su hermana con una pensin de invalidez, lo que se convierte en su ingreso mensual, menciona adems que gasta mucho dinero en medicamentos para su hermana y en utensilios bsicos de aseo para su hijo hospitalizado. El caso ndice recurre regularmente al centro de salud Santa Anselma, teniendo al da sus controles de salud, pero no es adherente al tratamiento farmacolgico olvidando tomar algunos medicamentos. Por otro lado, su educacin se reduce hasta 6 bsico (antiguamente denominado 6 de preparatoria) aprendiendo a leer y escribir, mencionando adems que debi abandonar sus estudios por problemas familiares de su padre. Factores protectores familiares: o Redes familiares de apoyo o Comunicacin adecuada

o Nivel sociocultural adecuado o Vivienda adecuada o Rol parental claro Factores de riesgo familiares: Enfermedad del hijo hospitalizado hace aproximadamente 3 meses Enfermedad de la hermana Sndrome del cuidador

II. Valoracin de la vivienda y del entorno. Valoracin vivienda: Fachada de madera sin presencia de termitas, piso solido con baldosas, con mascotas 1 gato y 1 perro. Es una casa ordenada a pesar de la continua ausencia del caso ndice, quin indica que antes del aneurisma del hijo la mantena aseada que lo que se demuestra actualmente, buena iluminacin, ventilacin y temperatura, ventanas con cortinas selladas dbilmente, electrodomsticos (2 TV, refrigerador, equipo musical, microondas). Distribucin: Piezas: 5 Dormitorios: 3 Camas: 3 Bao: 1 Cocina: 1

Servicios bsicos: Agua Potable Luz elctrica Alcantarillado Camin recolector de basura

Valoracin entorno: Se ubica en la comuna de la Cisterna, en una calle aledaa a una avenida, escasas areas verdes en el barrio, buena locomocin con cercana la estacin de

metro El Parron, la vivienda del caso ndice, con una superficie de 456 mts cuadrados, el terreno del domicilio se divide en tres casas y una bodega, la primera casa es donde vive el caso ndice con su hermana y su hijo, antes del aneurisma que sufri recientemente, es una casa de un piso, la segunda casa es donde vive la nieta con su familia, la tercera casa vive la hija con su familia y en la bodega alojan a un par de estudiantes universitarios que se mantienen ausentes durante casi todo el da. Plano del terreno:

Valoracin del Usuario segn Modelo de Dorotea Orem: 1. Requisitos de Autocuidado universales: Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: Nos se observan problemas respiratorios. No hay uso de musculatura accesoria, ni polipnea o taquipnea. Al examen de trax no se observan deformidades en la caja torcica ni la paciente refiere dolor. En su casa no hay indicios de contaminacin como humos de tabaco o de autos cerca. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: La ingesta de agua es adecuada. No muestras indicios de deshidratacin (mucosas hmedas y piel turgente). Tiene servicio de agua potable, siendo este asequible para la usuaria. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: La paciente es autovalente para alimentarse. Segn su IMC, la paciente tendra una obesidad. Las comidas en el da son 3. En el desayuno acostumbra comer pan y caf. A la hora de almuerzo se realiza una comida rpida. Esto debido a que presente a tu hijo y a su hermana enfermos, yendo de un lugar a otro para alcanzar a verlos. Sus principales almuerzos son sopa y carnes rojas. Un aspecto importante es que no sigue la dieta hiposdica, al ingerir recurrentemente sopas instantneas con un alto contenido de sodio. Provisin de cuidados asociados con procesos de eliminacin urinaria e intestinal: Al examen fsico el usuario presenta lengua y prtesis dentales limpias e indemnes, con mucosas bucales rosadas e hidratadas. Abdomen blando,

depresible e indoloro a la palpacin. El usuario presentaba un patrn de eliminacin intestinal con frecuencia normal sin problemas asociados. La frecuencia de orina tambin es normal, observndose clara, sin olor ni elementos extraos. La paciente cuenta de todos los elementos de alcantarillado disponibles para manejar las excretas. Equilibrio entre actividades y descanso: Usuaria realiza actividad fsica. Camina 20 minutos diarios, con el objetivo de ir a ver a su hijo al hospital. A esto se le suma que tiene una hermana con problemas psiquitricos, a la cual es necesaria realizarle todo tipos de cuidados (vestirla, baarla y darle de comer). Todo esto conlleva un gasto energtico importante para la paciente. En cuanto al reposo, podemos decir que duerme de 5 a 6 horas y que su sueo nos es reparador (manifestado por ella por pensar tanto en su hijos hospitalizado. Se puede apreciar un marcado cansancio y desgaste, debido a las diversas labores que debe realizar en la su vida. Equilibrio entre soledad y la comunicacin social: La usuaria se muestra muy conversadora, con ganas de contar sus cosas y de que alguien la escuche. Ella relata que es poco lo que se relaciona con amigos, debido a que no tiene tiempo para hacerlo. Su nica comunicacin lo representan el equipo de salud de Hospital Barros Luco, en el cual pasa gran parte del da. Prevencin de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano: La paciente no manifiesta problemas para realizar las labores domsticas. Su da consiste en ir de un lugar a otro a ver a su hijo y preocuparse por su hermana. Todo esto la ha sumergido en una depresin, que podra ser peligroso para una persona que tiene obesidad, pues puede descompensar su HTA. Promocin del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano:

Paciente no asiste a controles cardiovascular con enfermera y por ende, no puede ser evaluada y posiblemente derivada a psiclogo con el objetivo que le entregue el apoyo psicolgico que necesite. Su potencial humano est notablemente disminuido por las preocupaciones que tiene. Ella posee grandes habilidades para la pintura, la cual podran ser pulidos o tomarlo como forma de distraerse. 2. Requisitos de Autocuidado del Desarrollo: La usuaria segn su edad se encuentra en el estadio VIII del Adulto Mayor en la teora de desarrollo psicosocial, donde la tarea principal es lograr una integridad del yo con un mnimo de desesperanza. Esto quiere decir que la persona entra en una etapa en la cual evala lo que ha hecho en su vida, logrando determinar si ha sido productiva o no. Sin embargo, segn la evaluacin, estara en el estadio VII de dicha teora. Esto se debe a que esta todava cumpliendo objetivos de adulto medio. Entre estos objetivos esta la crianza, la cual es ejercida al cuidar (durante ya 64 aos) a su hermana con problemas neurolgicos. Otro punto importante presente en la usuaria, es su preocupacin sobre el futuro de sus seres querido (por hijo hospitalizado y hermana). Este es otro hito importante en el estadio VII. Y por ltimo, su vertiginosa vida diaria, marcada por muchas preocupaciones y agotadoras actividades. Esto es producido por tener que ir a ver a su hijo al hospital en la maana y en la tarde, sumado con todas las actividades necesarias para cuidar a su hermana (darle de comer, baarla, mudarla) y labores de aseo de su hogar. Sin duda, ste ltimo rasgo est muy marcado en la usuaria y es uno de los mas importante en el estadio VII (no tener tiempo para descansar y relajarse). Se observa un problema en su desarrollo psicosocial, pues no est realizando labores que debera hacer de acuerdo su edad. Ella ha tenido que alargar su estadio VII para cumplir con todas las labores que debe cumplir como madre y cuidadora.

A pesar de todos sus problemas, la usuaria se encuentra con ganas de seguir haciendo sus labores, apoyada en su fe en Dios. 3. Requisitos de Autocuidado de Desviaciones de la salud:

La usuaria fue diagnosticada con Hipertensin Arterial hace 10 aos y

posteriormente ingresada al programa cardiovascular. Ella refiere tratarla con medicamentos y rgimen hiposdico indicados por el mdico y no ha sufrido complicaciones derivadas de sta patologa.

La paciente fue diagnosticada de hipotiroidismo (fecha desconocida). La paciente fue diagnosticada con depresin y es tratada hace 10 aos. Se

tiene registro de que viene a control con psiclogo desde el 2 de junio del 2008. El 14 de enero del 2009 fue diagnosticada con dislipidemia. No existe

evolucin de esta enfermedad presente en la ficha. El 9 de enero del 2009 a la paciente de le deriva a sala ERA por tos

sostenida por un mes. No se tiene registro de su evolucin. Ha tenido un gran historial de ITU durante su vida, por lo cual se le realiza

un antibiograma (sin fecha presente). En este aparece una resistencia a la amikacina. El 10 de febrero del 2010, asisti a control con nutricionista, constatndose

una obesidad. La profesional recet dieta hiposdica e hipocalrica.

Diagnstico de Enfermera, objetivos e intervenciones. Diagnsticos reales. Diagnostico Cansancio del rol del cuidador r/c ser la nica cuidadora de su hermana y su hijo, cantidad de actividades m/p sentimientos de depresin, inquietud por la salud de su hijo y estrs. Interrupcin de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro de la familia (hijo) m/p incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas m/p Obesidad (IMC mayor a 30) Objetivos (NOC) Intervenciones (NIC) - Bienestar del - Establecer redes cuidador principal de apoyo aumentando la - Manejo del estrs satisfaccin de la - Aumentar los salud fsica y sistemas de emocional. apoyo - Que la familia - Fomentar la comparta implicacin responsabilidades familiar en los cuidados - Afrontamiento de - Apoyo emocional los problemas de al cuidador la familia principal - Resistencia - Estimulacin de la familiar integridad familiar - Aumentar los sistemas de apoyo Control de peso: mantenga una ingestin calrica adecuada, seleccin de comida nutritiva, planificar estrategias para Asesoramiento nutricional Ayuda para disminuir de peso Fomento de ejercicio Manejo de la nutricin

situaciones que afecten la ingesta alimentaria Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos (desconocimiento de alimentos altos en sodio) m/p ingesta de alimentos altos en sodio (en su mayora sopas instantneas) Estrs por sobre carga r/c agentes estresantes intensos (enfermedad crnica y la hospitalizacin de su hijo) m/p cansancio e insomnio. Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos m/p conductas expresivas, observacin directa de dolor Trastorno del patrn del sueo r/c responsabilidades como cuidador, hospitalizacin de pariente (Hijo) y estrs m/p cambio en el patrn normal de sueo, insatisfaccin del sueo, informes de haberse despertado durante la noche e informes de dificultad para conciliar el sueo -Disminucin del consumo de sodio - Reconozca los alimentos altos en sodio

Manejo de los trastornos de la alimentacin

- Consejera sobre alimentos altos y bajos en sodio, y la importancia de la dieta hiposdica en el tratamiento de la hipertensin arterial.

Disminuir y mantener el estrs a niveles que no sean dainos para la salud Control del dolor Nivel de comodidad

Manejo del estrs Tcnicas de relajacin Actividades recreativas Manejo del dolor Manejo ambiental Masaje simple

Que logre un patrn de sueo reparador Mantenga un sueo sin despertar en las noches Controlar factores estresantes.

Consejera sobre higiene del sueo Manejo del estrs Enseanza de tcnicas de relajacin Identificacin de factores estresantes

Diagnsticos de riesgo. Diagnsticos Objetivos (NOC) Riesgo de alza de la - Adherencia al presin arterial r/c no tratamiento y seguir rgimen rgimen

Intervenciones (NIC) - Consejera sobre la importancia del tratamiento y el

alimenticio, tratamiento farmacolgico (por visitar a su hijo hospitalizado) y sentimientos de depresin. Riesgo de infeccin r/c enfermedad crnica, ITU recurrente en el pasado Riesgo de cada r/c edad mayor a 65 y dolor en ambas rodillas.

rgimen Manejo de la depresin

Autocuidado: higiene Control de riesgo Conocimiento de prevencin de cadas Conducta de prevencin de cadas

Educacin sobre ITU y sus factores de riesgo Manejo ambiental: seguridad Prevencin de cadas

Diagnsticos de promocin de salud. Diagnsticos Objetivos (NOC) Disposicin para mejorar - Aumentar la la esperanza m/p conducta manifiesta deseos de mejorar la resolucin de problemas para alcanzar objetivos Diagnsticos de salud. Diagnsticos Gozo espiritual m/p expresin de esperanza, capacidad de participar en actividades religiosas. Objetivos (NOC) - Mantenga la conducta

Intervenciones (NIC) - Apoyo - Refuerzo positivo

Intervenciones (NIC) - Refuerzo positivo