Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Enfermera

Proceso de atencin de enfermera

Alumno: Francisco Daz Bravo Docente: E.U. Patricia Paredes Fecha: 08/04/2012

PAE Identificacin del usuario: M.H. Sexo: Femenino Edad: 23 aos Estado Civil: Soltera, vive con sus hermanas y padre. Ocupacin: Cesante (duea de casa) Previsin: Fonasa A Educacin: Cursando 4to Medio

Fecha y Motivo de Ingreso:

-El 12/03/12 ingresa al H.L.C. derivada de la posta del H.B.L.T. por presentar dolor lumbar, diarrea, dificultad para caminar y excesiva baja de peso (con 25-30 kg de peso ingresa aproximadamente). Diagnostico de ingreso: -Neumona sin especificar Hiptesis diagnostica: -Tuberculosis pulmonar Exmenes al ingreso Hemograma - HB - HTO - PLAQUETAS - VHS - VCM - HCM Perfil Bioqumico - FA - PCR - NA - K - CL

: 7,4 : 23,8% : 544 : 23 : 68,6 : 21,3 : 188 : 1,29 mg/L : 131 mEq/dl : 3,2 mEq/dl : 106,4 mEq/dl

[12-16] [36-47 %] [140-440] [1-20] [82-100] [28-33] [0-100] Rango normal inferior a 1 mg/L [136 - 146] [3,5 - 5,1] [98 - 108]

Test de Elisa - Negativo Urocultivo - Negativo. Nefrologa - Unc 11-20 por campo. Baciloscopia - Se le realizan 6 baciloscopias en el mes de marzo, las cuales resultan todas negativas. Examen medico Radiografa de trax. - Interpretado mixto, bilateral de predominio en 113 medio y basal.(masa en el pulmn derecho en la parte inferior)

Tratamiento mdico de ingreso

-Ceftriaxona 1 gr c/12 hras. -Fragmin 2500 UI SBC c/24 hras. -Ranitidina 300 mg/dia -Paracetamol 500 mg SOS. Ingreso de enfermera Femenino 23 aos, ingresa consciente, lucida, orientada temporoespacialmente. Con diarrea intermitente, Presenta tos no productiva. Piel y mucosas plidas, enflaquecida (prdida de peso de aprox. 25-30kg), lengua seca. La dejan hospitalizada por indicios de TBC. -Signos vitales: -PA 95/69 -FC 92 -T 36,7 -Oximetra 96% -FiO2 21%(ambiental)

Valoracin remota: Antecedentes mrbidos: -Durante el ao 2010 se le extrae un ovario. -Refiere cada cuando era ms joven (de alta energa), cuando viva en su casa, golpendose la espalda contra el piso, la cual refiere sinti que Se triso algo, fue uno de los dolores ms fuertes que he sentido, aunque no perd el conocimiento sent como que me dio la corriente. -Alergias (-) -OH (-) -Tabaquismo (-)

- Drogas (-) -HTA (-) -DM(-) Antecedentes psicosociales: Usuaria vive en la casa de su padre (OH+) con sus 3 hermanas. Mantiene un estado aburrimiento, verbalizndolo continuamente. Usuaria refiere que quiere que la llamen del HBLT para su operacin (neurociruga de la vertebra colapsada) para poder irse a su casa. Mantiene un alto grado de autonoma, en contra de las indicaciones mdicas (reposo absoluto), requiere ayuda para baarse y es autnoma con sus excretas. No presenta problemas de comunicacin. Expresa que cree en jesuscristo. Refiere que no tiene amistades desde que se cambio de casa y luego su posterior enfermedad, y que tampoco quiere hacer amig@s en su nuevo barrio, por ser flaites. Sus principales labores antes del ingreso al hospital, eran de duea de casa, refiere que ella sali del colegio por voluntad propia para hacerse cargo de la casa. Resea patolgica La tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. Los signos y sntomas ms frecuentes de la tuberculosis son: tos con esputo (flema) por ms de 15 das, a veces con sangre (hemoptisis) en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna, mareos momentneos, escalofros y prdida de peso. Si la infeccin afecta a otros rganos por volverse sistmica, aparecen otros sntomas. La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extra pulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extra pulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o extra pulmonares: Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o reactivacin, aunque la infeccin primaria suele causar pocos sntomas como fiebre y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos (sanguinolentos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de una osteoartritis

tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida (puerta de entrada). Diagnostico actual: -Tuberculosis pulmonar y osea (en vrtebra colapsada) Valoracin V.H. 22 de marzo de 2012 Respiracin: -Eupneica (22 rpm), movimiento torcico simtrico, sin uso musculatura accesoria costal. Sin presencia de tos. Normocardica, con tendencia a la hipotension. Saturacin de 97% con FIO2 ambiental. No presenta cianosis, mucosas rosadas y bien perfundidas. Llenado capilar de 3 segundos. -P/A 110/71 -F.C. 83 x min. -T 35.9 C -Oximetra 97% -FiO2 Ambiental. Alimentacin e hidratacin: -Rgimen hospitalario normal (2 comidas diarias), inapetente a ciertos intervalos, autovalente para hidratarse y alimentarse. Mucosa oral hidratada, denticin completa sin protesis, Alude que no siente sed y por eso toma alrededor de 1 vaso de agua (medida de vaso de hospital) diario. Eliminacin: -Paciente autovalente para defecar u orinar, presenta episodios de estreimiento fluctuantes, usualmente sus deposiciones son 1 vez cada dia y medio, episodios intermitentes de poliuria y anuria, la usuaria refiere que son por causa de los medicamentos de la TBC. Tiene programado baos en cama pero rechaza a las TENS y solo deja que su madre la bae. Termorregulacin: -Afebril 35,9C, piel tibia y seca, sabanas secas. Ropa del usuario y de la cama acorde a la temperatura ambiente. Refiere frio a ciertas horas del dia, en estos episodios ella se abriga y resuelve su sensacin de frio. Movilizacin y mantencin de la postura: -Paciente autovalente para movilizarse fuera de su cama, reposo total por indicacin mdica, la cual desobedece y deambula por el hospital repetidas veces (TIM, 2do piso, 4to piso, CDT del HBLT, etc) decbito supino. Realiza cambios de posicin por si misma. Sueo y descanso: -Paciente somnolienta durante gran parte del da, alude que duerme mal durante las noches por sus medicamentos contra la TBC y la falta de actividad fisica. Vestirse y desvestirse, vestimenta adecuada: -Usuario requiere ayuda para vestirse y desvestirse, la cual es ayudada por su madre cuando va a verla da por medio. Delantal de hospital limpio y seco, mantiene en su mesita de noche ropa de recambio propia.

Comunicacin: -Sin problemas de comunicacin. Orientada espaciotemporal. Expresa su estado de nimo, preocupaciones y dolor. Higiene y estado de tegumentos: -Piel limpia, tibia y seca. Cavidad oral presenta lengua saburral, nasal limpia, pabelln auditivo limpio. No Autovalente en su higiene personal, requiere ser asistida para su higiene personal, Mantiene tiles de aseo a su alcance. Piel continua y en buen estado. Presenta edema y signo de fvea + en extremidades inferiores (rodilla y zona maleolar). Escala Norton modificada puntaje: 13 (riesgo medio). Peligros del entorno: -Conciente, lucida, y orientada temporoespacialmente. Paciente con dismovilidad que requiere ayuda para movilizarse, Escala Downton puntaje: 3 (riesgo medio). Barandas siempre en alto. Se mantiene en el servicio las medidas de seguridad requeridas (barandas, asistencia en deposiciones, cambio de ropa y movilizacin.) Recreacin: -Paciente refiere que le gustaba tejer pero que todava no tiene ganas de volver a ello, durante su estada manifiesta aburrimiento pero no demuestra disposicin para poder solucionarlo. Refiere que le gustaba caminar con su burrito, ir a la feria y observar a la gente cuando pasaba la calle. Fe y creencias: -Catlica poco practicante, disfrutaba de ir a la iglesia. Expresa que est bien como esta y que no quiere ver a un cura, que no est murindose todava. Autorrealizacin: -En este instante su nica meta es volver a su burrito, y ella misma refiere que su vida mejorara sustancialmente. Esta conformo con su vida y con sus logros completados hasta este momento. Educacin: -Analfabeta, no fue al colegio nunca. Refiere que la PTI le quito la funcionalidad de moverse en su burrito.

Planificacin de enfermera
Necesidades insatisfechas: -Movilizacin y mantencin de la postura - Autorrealizacin - Sueo y descanso Problemas Reales: -Disminucin de la tonicidad muscular de las extremidades inferiores -Insomnio de mantencin -Edema -Falta de actividades de ocio

-Autorrealizacin -Deterioro de la habilidad de traslacin Problemas potenciales: -Riesgo de sndrome de desuso -Riesgo de cadas

Diagnsticos Reales
1) Insomnio m/p somnolencia r/c despertares nocturnos NOC: Recuperacin del patrn de sueo normal. NIC: Insomnio (00095): -Administracin de medicamentos: Diazepam -Terapia de actividad EVALUACION: -Aplicar la escala de Oviedo, en especfico la sub escala de insomnio obteniendo un valor menor a 9, as indicando que la usuaria ya no tiene un patrn irregular de sueo. Aplicando la escala cada da y solo dejar de aplicar la escala, en el momento cuando cumpla la recuperacin de su patrn de sueo normal. 2) Deterioro de la habilidad para la traslacin m/p dificultad para movilizarse r/c disminucin de la tonicidad muscular NOC: Recuperacin de la habilidad para la traslacin NIC: Deterioro de la habilidad para la traslacin (00090): -Ayuda con los autocuidados -Cambio de posicin -Enseanza: actividad/ejercicio prescrito -Fomento de ejercicios -Fomento de ejercicios: extensin -Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin -Terapia de ejercicios: control muscular -Terapia de ejercicios: movilidad articular EVALUACION: -Realizar una tabla con puntuacin de 4-20 (4= recuperacin nula de la traslacin, 20=recuperacin completa de la traslacin), la cual contendr varias subdivisiones (Fuerza de las extremidades, movilidad de las articulaciones, tonicidad muscular y confianza en sus propias capacidades, cada una con una puntuacin mnima de 1 y mxima de 5). En un intervalo de tiempo de 1 semana para realizar la 1era evaluacin y luego la 2da de un mes para evaluar la evolucin.

Diagnsticos de riesgo potencial

1) Riesgo de sndrome de desuso r/c disminucin de la movilidad NOC: Evitar el sndrome de desuso NIC: Riesgo de sndrome de desuso: -Fomento de ejercicios: extensin -Terapia de ejercicios: ambulacin -Terapia de ejercicios: control muscular -Terapia de ejercicios: equilibrio -Terapia de ejercicios: movilidad articular -Fomento del ejercicio Evaluacin: Valorar cada dos das todos los sistemas afectados en el sndrome de desuso de forma completa y evaluar cada sistema con una escala creada que asigne valores desde el 1-5 (1 No afectado por el sndrome de desuso y 5 Extremadamente afectado por el sndrome de desuso) dando un valor mximo de 35 puntos (todos los sistemas comprometidos) y mnimo de 7 (ningn sistema comprometido).

2) Riesgo de cadas r/c disminucin de la movilidad NOC: Evitar cadas NIC: Riesgo de cadas (00155) -Ayuda con los autocuidados: aseo -Ayuda con los autocuidados: transferencia -Cambio de posicin -Manejo ambiental: Seguridad Evaluacin: Constatar diariamente con la usuaria y el personal que no ocurrieron cadas en ningn momento, realizar examen fsico diario para supervisar posibles cadas no registradas tanto por el personal como la usuaria.