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cerfa

N 11906*02

DEMANDE ADMINISTRATIVE PREPARATION PHYTOPHARMACEUTIQUE


Date de rception :
Dcret n94-359 du 5 mai 1994 Cadre rserv l'administration

MINISTRE de l'AGRICULTURE, de l'ALIMENTATION, de la PCHE et des AFFAIRES RURALES

N d'enregistrement :

Direction Gnrale de l'Alimentation Sous-Direction de la Qualit et de la Protection des Vgtaux 251 rue de Vaugirard 75732 PARIS CEDEX 15
Numro dautorisation :

1. IDENTIFICATION du DEMANDEUR :
11. Coordonne de la socit dtentrice de l'autorisation actuelle ou future 12. Nom, prnoms et coordonnes du responsable du dossier

2. IDENTIFICATION DE LA PREPARATION :
21. Dsignation commerciale du produit :

3. IDENTIFICATION DE LA PREPARATION DE REFERENCE :


31. Dsignation commerciale du produit : 32. Numro dhomologation du produit :

4. IDENTIFICATION DE LA DEMANDE :
Cocher la case correspondant la demande
410. Autorisation de mise sur le march d'une prparation contenant au moins une nouvelle substance active 411. Autorisation de mise sur le march d'une prparation ne contenant que des substances actives anciennes (sur le march au 25/7/1993) ou des substances actives inscrites sur liste positive communautaire
41A. Rodenticide

Se reporter au(x) notice(s) Cerfa suivantes

50851#02 50852#02
50859#02

42. Renouvellement dautorisation de mise sur le march d'une prparation dj autorise 43. Autorisation de mise sur le march d'une prparation gnrique (bis) 44. Extension dusage d'une prparation dj autorise
44A. Usage majeur 44B.Usage mineur

50856#02 50853#02 50854#02, 50861#02, 50862#02 50855#02 50856#02 50856#02 50856#02


50858#01, 50860#02

45. Changement mineur de composition d'une prparation dj autorise 46. Autorisation de mise sur le march d'une prparation identique (second nom commercial) 47. Changement de nom d'une prparation dj autorise 48. Transfert ou revente entre socits d'une prparation dj autorise ou en cours dautorisation 49. Demande de mention(s)
49A emploi autoris durant la floraison (abeilles) 49B emploi autoris dans les jardins 49C utilisable en agriculture biologique

Date, cachet de la socit, signature et nom du signataire en toutes lettres :

Fiche complmentaire une demande dautorisation de distribution pour exprimentation


La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux donnes nominatives portes dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour ces donnes auprs de la Sous-Direction de la Qualit et de la Protection des Vgtaux 1/4

Dsignation commerciale du produit

5. IDENTIFICATION DE LA PREPARATION :

51. COMPOSITION EN SUBSTANCES ACTIVES :


Substance active
1 2 3 4 5 6

Teneur en substance active pure gramme par litre ou Kg % poids/poids

52. Type de formulation (code GIFAP) 53. Fonctions


Herbicide Rgulateur de croissance Insecticide
Stimulateur des dfenses de la plante

Fongicide Autre (prciser)

Acaricide

6. DESCRIPTION DE LA PREPARATION :

61.Etat physique de la prparation 62. Couleur de la prparation 63. Odeur de la prparation 64. Valeur de pH 65. Densit relative Prparations liquides seulement

7. CARACTERISTIQUES DE LEMBALLAGE DORIGINE :

71. Type de conditionnement :


Cocher la case correspondant au type demballage

Bidon

Carton

Sac

Autre

Prciser le type de conditionnement en case 73 Taille de l'ouverture (en cm)

Nature du matriau d'emballage

72. Masse ou volume net :


73. Commentaires

Quantit et unit (kilogramme ou litre)

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Dsignation commerciale du produit

8. USAGES REVENDIQUES :
Le formulaire doit tre complt au moyen du catalogue des usages agricoles agrs. Si plusieurs pages sont ncessaires, utiliser le formulaire intercalaire CERFA 11909*02 en numrotant chaque intercalaire

81. Numro dusage

82. Intitul de lusage 83. Dose demploi

84. Nombre maximum d'applications

PROPOSITION

85.Dlai avant rcolte (en jours)

86. Mode d'emploi

87. Prcautions prendre

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Dsignation commerciale du produit

9. PROPOSITION DE CLASSIFICATION ET DETIQUETAGE :


91. Proprits Physiques
Mthode 911. Point d'clair (si requis) 912. Proprits explosives 913. Proprits oxydantes
914. Viscosit et tension de surface

Rsultat

Classification

92. Toxicit aigu (tudes exprimentales) Espce


921. DL50 orale 922. DL50 cutane 923. CL50 inhalation 924. Irritation oculaire 925. Irritation cutane 926. Sensibilisation cutane 927. Irritation voies respiratoires 928. Sensibilisation voies respiratoires

Sexe

Souche

Mthode

Rsultat

Classification

93. Ecotoxicit Espce


931. DL50 Oiseau 932. CL50 Poisson 493. CE50 Daphnie 934. CE50 Algue 935. DL50 Abeille Orale 936. DL50 Abeille cutane

Dure

Mthode

Rsultat

Classification

94. Rappel du classement de la ou des substances dangereuses (substances actives et formulants) Substance dangereuse Classement Source

95. PROPOSITION DE CLASSEMENT


951. Symbole de danger

Xi - Irritant C - Corrosif

Xn - Nocif

T - Toxique

T+ Trs toxique

O - Comburant E - Explosif
952. Phrases de risque (R ) et conseils de prudence (S) associs 953. Autres propositions

F Facilement inflammable N Dangereux pour lenvironnement

F+ - Extrmement inflammable

SSCL - Sans Classement

954. Commentaires

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